BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama

: An. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 16 Tahun

Anak ke

: Satu

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn. MA

Nama Ibu

: Ny. W

Pekerjaan Ayah

:-

Pekerjaan Ibu

: Pelayan Restaurant

Pendidikan Ayah : SMP

Pendidikan Ibu

: SMA

Alamat

: Gunung Sahari Kemayoran

Tanggal Berobat

: 18 April 2015

B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada pasien pada tanggal 18 April 2015
a. Keluhan Utama
Lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu
b. Keluhan Tambahan
Mual, muntah, dan mudah lelah
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu,
awalnya gejala terasa ringan, namun semakin lama, makin memberat, dan
lemas dirasakan pada seluruh tubuh, sehingga memutuskan untuk ke
pusling.
Pusing yang dirasakan seperti berputar apabila lama baring ditempat tidur
dan kemudian bangun. Badan terasa pegal dan mudah lelah, pasien juga
mengeluh adanya mual dan terkadang muntah saat makan. Saat belajar di
rumah maupun di sekolah pasien mengaku sulit untuk berkonsentrasi.

Pasien mengaku sudah menstruasi, dan menstruasi sudah selesai sejak 10

hari yang lalu, menstruasi terjadi selama 7 hari, mengganti pembalut dalam
sehari 3 4 kali / hari.
Dalam sehari hari pasien makan 1 2 kali / hari, pasien lebih sering makan
mie instant, jarang makan sayuran dan daging, karena merasa kurang nafsu
makan.
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit atau
gejala serupa dengan pasien, pasien menyangkal pernah menerima transfusi
darah.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah pernah 1 kali mengalami gejala serupa dan dokter mengatakan
bahwa pasien menderita anemia.
Pasien sering mengalami nyeri ulu hati jika terlambat makan
a. Riwayat hipertensi

: disangkal

b. Riwayat DM

: disangkal

c. Riwayat penyakit TBC

: disangkal

d. Riwayat penyakit Ginjal

: disangkal

e. Riwayat asma

: disangkal

f. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

g. Riwayat alergi obat

: disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keadaan
pasien. Orangtua pasien tidak memiliki penyakit DM, TBC ataupun
penyakit lain yang berhubungan dengan keadaan pasien.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang remaja berusia 16 tahun, tinggal bersama nenek.
Status ekonomi mereka adalah menengah kebawah. Kebutuhan pasien dan
keluarga dicukupi dari pendapatan nenek yang bekerja sebagai asisten
rumah tangga dan ibu yang bekerja sebagai pelayan restaurant, sebesar
kurang lebih Rp. 700.000,-/bulan.
g. Riwayat Kebiasaan

Dalam keseharian, pasien sangat jarang untuk sarapan pagi, dalam sehari
pasien makan 1-2 kali sehari. Pada siang dan malam hari biasanya
mengkonsumsi nasi, ayam, jarang mengkosumsi sayuran, buah, dan daging,
karena pasien kurang menyukai sayuran dan lebih sering mengkonsumsi
mie goreng.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran

: Baik
: Compos Mentis

2. Vital Sign
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi

: 78 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 0 C

3. Status Generalis
Berat badan

: 35 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Kepala

: normocephal

Rambut

: Hitam, tumbuh lebat

Mata

: Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil

bulat, isokor

Hidung

: Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

Telinga

: tidak terdapat sekret

Mulut

: Bibir pucat dan pecah-pecah, lidah tidak kotor, tonsil T1-

T1
Leher

: tidak teraba pembesaran KGB

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
: Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)
: Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
: Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran
jantung
: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat
Murmur dan gallop

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran

vena (-)
: Bising usus normal
: Hepar dan Lien tidak teraba

Genitalia

: Tidak diperiksa

Ekstrimitas

: Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)

BB

: 35 kg

TB

: 155 cm

BB ideal
BM

: 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (154-100) = 48,6 kg

: BB / (TB) = 14,58

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hb setelah 1 bulan pengobatan ferrousulfat Hb meningkat,
maka pasien didiagnosis anemia defisiensi besi, bila Hb rendah dilakukan
pemeriksaan MCV, MCH, MCHC, SI, feritin, TIBC, pemeriksaan darah tepi

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas kepala keluarga :
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status

: Ny. I
: Perempuan
: 65 tahun
: Menikah

Alamat

: Kemayoran

Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Islam
: Tidak sekolah
: Asisten Rumah Tangga

b. Identitas pasangan : c. Struktur komposisi keluarga : Blended family

Keluarga terdiri atas Ny. I sebagai kepala keluarga dan 2 orang cucu,
yang bernama An. Y dan An. N (pasien) yang saat ini memiliki
masalah kurang gizi. Nenek dari pasien masih belum mengerti
mengenai pola makan serta pertumbuhan dan perkembangan yang
sesuai usianya. Penghasilan Ny. I sebesar Rp. 700.000 / bulan yang

digunakan untuk kebutuhan makan dan kebutuhan rumah tangga

sehari-hari.
No

Nama

Kedudukan

Jenis

dalam

Kel

Umur

Pendi-

Pekerjaan

Keterang

dikan

an

Keluarga

Tambaha
n

Ny. I

Kepala

65 thn

keluarga

Asisten

kepala

rumah

keluarga

tangga

dan
pencari
nafkah

An. N

Cucu

16 thn

SMA

Pelajar

An. Y

Cucu

15 thn

SMP

Pelajar

d. Fungsi keluarga
Biologis

1) Untuk meneruskan keturunan

2) Memelihara dan membesarkan anak
3) Memenuhi kebutuhan gizi kleuarga
4) Memelihara dan merawat anggota keluarga
Psikologis

1) Memberikan kasih saying dan rasa aman

2) Memberikan perhatian kepada anggota keluarga
3) Membina pendewasaan kepribadian anggota keluarga
4) Memberikan identitas keluarga
Sosial:
1) Membina sosialisasi pada anak
2) Membina

norma-norma

tingkah

laku

sesuai

tingkat

perkembangan anak
3) Meneruskan nilai-nilai keluarga (kasih sayang, budi pekerti,
tolong menolong)
Ekonomi

1) Mencari sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan

keluarga

2) Pengaturan dan penggunaan penghasilan keluarga

3) Menabung untuk memenuhi kebutuhan keluarga di masa yang
akan datang misalnya pendidikan anak, jaminan hari tua.
Pendidikan :
1) Menyekolahkan

anak

untuk

memberikan

pengetahuan,

ketrampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat

dan minat yang dimiliki.
2) Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan
datang dalam memenuhi perannya sebagai orang dewasa.
3) Mendidik

anak

sesuai

dengan

tingkat-tingkat

perkembangannya.
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah: Kontrakan
Daerah perumahan: Padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Luas rumah : 6x 4 m2
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang

Kesimpulan
Keluarga tinggal di sebuah
rumah kontrakan di lingkungan
padat penduduk. Rumah

Luas halaman rumah : tidak ada

tersebut kurang cukup nyaman

Bertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkat

untuk ditempati oleh anggota

keluarga serta tidak memenuhi

Lantai rumah terbuat dari : ubin

Dinding rumah terbuat dari : tembok
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 100 watt
Air bersih : ada (PAM)

syarat - syarat rumah sehat.

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga

Ny. I memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain satu
buah televisi, satu buah kipas angin, satu buah penanak nasi, satu buah
kompor gas.
c. Denah Rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Perilaku terhadap sakit dan penyakit
Jika ada salah

satu anggota keluarga Ny. I yang sakit, maka akan

membeli obat warung terlebih dahulu. Jika belum ada perubahan maka
akan berobat ke puskesmas terdekat
b. Perilaku terhadap pelayanan kesehatan
Keluarga Ny. I memiliki jaminan kesehatan

c. Perilaku terhadap makanan

Keluarga Ny. I mempunyai kebiasaan makan sebanyak satu sampai dua
kali sehari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. I didapatkan dari
membeli lauk di warung, terkadang dimasak sendiri oleh Ny. I
d. Perilaku terhadap lingkungan kesehatan
Apabila tidak membaik, maka Tn. I akan membawa keluarganya yang
sakit tersebut ke Puskesmas.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Faktor
Keterangan
Cara mencapai pusat pelayanan Dengan menggunakan

Kesimpulan
Pasien jika mengalami sakit

kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan
Kualitas pelayanan kesehatan

dirinya langsung berobat ke

ojeg
Gratis
Memuaskan

Puskesmas. Karena biayanya

yang murah dan jarak yang tidak
terlalu jauh dari rumah pasien.
Dan pasien juga merasa cukup
puas dengan pelayanan yang ada
di Puskesmas Kecamatan
Kemayoran.

5. Pola kosumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:
Keluarga pasien memiliki kebiasaan makan satu sampai dua kali sehari.
Menu makanan biasanya terdiri dari satu lauk dan sayur. Karena Ny. I
bekerja di luar rumah, sehingga jarang memasak, biasanya membeli
makanan di warung nasi. Pasien lebih senang mengkonsumsi mie instant
Menurut pengakuan pasien pola makan yang tidak teratur karena nafsu
makan pasien yang kurang
b. Menerapkan pola gizi seimbang:
Keluarga pasien tidak menerapkan pola gizi seimbang. Jenis makanan
yang dikonsumsi tergantung pada selera makan saja, tidak tergantung
pada pola gizi.

Hari
15 April

Waktu
Pagi

Menu
Bubur Ayam

Jumlah Kalori
Karbohidrat :
194 g
Protein:

2015
Siang

32 g
Lemak:

Malam

Mie instant

10 g
Kalori Total :
kalori 994
Karbohidrat:

Pagi
16 April

Siang

Nasi, sayur asam, ikan asin

140 g

2015

Malam

Nasi, sayur asam, ikan asin

Protein:
50 g
Lemak:
Kalori Total:
760kalori
Karbohidrat:
140

17 April

Pagi

2015

Siang

Nasi, tempe, sayur lodeh

Protein:

Malam

Nasi, usus ayam, telur dadar, sayur

61,87

lodeh

Lemak:
65,94 g
Kalori Total:
1400Kalori

Perhitungan Kebutuhan Asupan Gizi :

BB Ideal : 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (154-100) = 48,6 kg
Kebutuhan Kalori Basal (perempuan) :
BB Ideal x 25 Kkal = 48,6kg x 25 Kkal = 1215 Kkal
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Hubungan dalam keluarga pasien cukup baik. Kerukunan terjalin baik
antar anggota keluarga.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Penghasilan Ny. I yang pas-pasan seringkali menjadi kendala bagi
keluarga. Hal ini memberi pengaruh kepada pola makanan yang

disediakan oleh nenek pasien. Kurangnya pengetahuan nenek pasien

tentang penyakit yang dialami pasien.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga
Keluarga terdiri atas kepala keluarga (KK) bernama Ny. I berusia 65 tahun
dan kedua cucunya bernama An. N berumur 16 tahun dan An. Y berumur 15
tahun. Bentuk keluarga pasien adalah blended family (keluarga campur)
2. Tahapan siklus keluarga
Tahapan siklus keluarga Ny. I termasuk dalam tahapan dengan anak remaja.
Ny. I adalah kepala keluarga mempunyai 2 orang cucu bernama An. N
berusia 16 tahun dan An. Y berusia 15 tahun
3. Family map (gambar)

C. Identifikasi Permasalahan Yang Didapat Dalam Keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga :
Keluarga padien termasuk dalam status ekonomi menengah ke bawah.
Beberapa kebutuhan sulit terpenuhi. Sehingga kebutuhan gizi seimbang
untuk pasien sulit terpenuhi
2. Masalah dalam fungsi biologis :
Secara umum nenek pasien dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala
terjadinya penyakit menular maupun penyakit lainnya pada keluarga
tersebut, kecuali An. N (pasien) yang diketahui menderita anemia akibat gizi
kurang. Pola makan pasien yang menunjang faktor resiko terjadinya kurang
gizi dan berlanjut pada anemia
3. Masalah dalam fungsi psikologis:
Hubungan kekeluargaan di antara anggota keluarga Ny. I terjalin baik,
begitu juga dengan hubungan Ny. I dengan pasien. Masalah dalam fungsi.
4. Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan :
Sumber penghasilan utama keluarga pasien adalah gaji Ny. I yang bekerja
sebagai asisten rumah tangga dengan gaji rata-rata Rp. 700.000 / bulan,
selain itu anak dari Ny. I atau orang tua dari An. N setiap bulannya
memberikan uang Rp. 300.000 Rp. 500.000 / bulan. Uang tersebut
dirasakan sangat kurang untuk membayar sewa kontrakan dan untuk
kebutuhan lainnya.
5. Masalah lingkungan :
Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan cukup padat
penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya.
Kebersihan lingkungan sekitar tempat tinggal tergolong cukup bersih.
Terdapat selokan yang masih mengalir dengan baik di sekitar tempat tinggal.
Pembuangan sampah dikumpulkam pada tempat pembuangan sementara
yang ada disekitar tempat tinggal keluarga. Sumber air bersih keluarga
berasal dari air PAM. Pasien tinggal dirumah kontrakan yang terdiri dari 10
kamar kontrakan.
6. Masalah perilaku kesehatan :
Nenek cukup mengerti dan sadar akan sakit yang dialami cucunya. Namun
usaha dalam merubah pola makan masih kurang karena nenek pasien
sendiri kurang mengetahui pola makan seimbang dan keadaan ekonomi yang
mempengaruhi jenis makanan yang dikonsumsi.

D. Diagnosis Holistik
1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Kedatangan pasien dan neneknya ke puskesmas adalah untuk berobat karena
pasien merasa lemas dan pusing. Namun setelah ditimbang berat badan
pasien dan di ukur tinggi badan pasien, terhitung tidak sesuai. Menurut
pengakuan pasien penyakit yang dialaminya sebelumnya sudah pernah
dirasakan. Pasien dan nenek pasien berharap setelah dari puskesmas berat
badan pasien naik dan tidak kekurangan gizi lagi. Nenek pasien khawatir
jika cucunya tidak dipantau gizinya akan mengganggu pertumbuhan dan
perkembangan.
2. Aspek klinik
Berdasarkan autoanamnesa dengan pada pasien didapatkan adanya keluhan
pusing dan badan lemas, yang mengarah pada penyakit anemia defisinsi besi
dan di dapatkan berat badan yang kuran, yang tidak sesuai dengan berat
badan. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksan fisik
didapatkan :
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada status generalis di dapatkan
tampak pucat dan konjungtiva anemis. Sedangkan untuk status gizi
didapatkan:
BB

: 35 Kg

TB

: 155 cm

BMI = BB / (TB) = 14,58

Kesan

: Gizi kurang

3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)
Pada pola makana pasien, pasien sulit diingatkan untuk makan, karena
kurang memiliki nafsu makan. Pasien lebih senang mengkonsumsi mie
instant. Penghasilan pas-pasan dari kepala keluarga merupakan masalah
yang dirasakan oleh keluarga. Sebelum datang ke Puskesmas nenek pasien
menganggap anaknya kurus merupakan keturunan. Kurangnya pengetahuan
menyebabkan nenek pasien tidak khawatir dengan kondisi cucunya.

4. Aspek psikososial keluarg : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)
Hubungan keluarga pasien cukup baik. Tidak ada masalah dalam keluarga.
Jika ada anggota keluarga yang sakit, keluarga ini memeriksakan dirinya
ke Puskesmas, hanya jika sakit dianggap cukup parah. Jika merasa tidak
parah mereka mengatasi keluhannya dengan meminum obat warung saja.
Tempat tinggal pasien berada di lingkungan padat penduduk. Pasien
tinggal di bangunan kontrakan bersama 10 kepala keluarga lainnya,
5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas seharihari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala 5, yaitu dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan.
E. Rencana Pelaksanaan

Aspek

Kegiatan

Sasar

Waktu

Hasil diharapkan

Aspek

Memberikan edukasi pada

an
Nenek

Pada saat

personal

nenek pasien serta motivasi

pasien

kunjungan

Nenek tahu keadaan pasien

Nenek pasien tidak khawatitr terhadap penyakitnya
Pasien dapat sembuh

terhadap pentingnya

ke

pengawasan pertumbuhan

puskesmas

dan perkembangan anak

remaja, menjaga pola makan
sesuai dengan kebutuhan
dan gizi

Aspek

Gizi kurang : Memberikan

Nenek

Pada saat

berat badan pasien bisa bertambah, sehingga status

klinik

edukasi menu

pasien

kunjungan

gizi pasien berubah dengan cara mengubah pola

ke

makannya.

Pagi : nasi + telur ayam

+ sayur bayam + susu

Menjelang siang
makanan selingan :
bubur kacang hijau

Siang : nasi + ayam

potongan sedang + sayur
+ sayur bayam / sayur
daun singkong

Menjelang sore,
makanan selingan : buah
pisang

Malam : nasi + sayur

saun singkong + ayam
potongan sedang + susu

puskesmas

Memberikan pengobatan
ferrousulfat : 2 x 60 mg 6
12 bulan
Aspek
risiko
internal

Pola makan :
Memberikan edukasi kepada

Nenek

Saat

Pasien bisa mendapatkan pola makan seimbang

Pasien

kunjungan

sehingga kebutuhan gizi pasien terpenuhi. Nenek

ke rumah

bisa mendapatkan penghasilan sampingan.

nenek untuk merubah pola

makan:
Atur waktu pemberian

pasien

makanan
Buat suasana makan yang
menyenangkan
Ekonomi :
Memotivasi nenek pasien
untuk mencari sumber
Aspek

pendapatan lain.
Memberikan edukasi

Nenen

Saat

Nenek pasien mengerti mengenai rumah yang

psikososial

mengenai rumah yang sehat

kunjungan

sehat

pasien

ke rumah

keluarga
Aspek

Menyarankan Nenek pasien

Nenek

pasien
Saat

fungsional

untuk dapat

Pasien

kunjungan

memepertahankan kesehatan

ke

rumah

pasien, seperti mengikuti

pasien

Kondisi tubuh pasien lebih sehat.

pola makan seimbang

F. Prognosis
1. Ad Vitam

: Ad bonam

2. Ad Sanasionam

: Dubia ad bonam

3. Ad Fungsionam

: Ad bonam