1

Numele: Cebanu
Prenumele: Daniel
Data naterii: 15.08.2003
Vrsta: 11 ani
Domiciliul: Raionul Singerei,satul Radoaia
Data internrii: 12.03.2015/ 10.40
Data externarii: 20.03.2015/ ora 12:00
nceputul i finisarea curaiei:(16.03.15-20.03.15)
Trimis de: CMP Singerei
Diagnosticul de trimitere: MCC.Valvulopatie
Diagnosticul la internare: MCC.Valvulopatie aortica.Valva aortica
bicuspida.Stenoza aortica valvulara
Diagnosticul clinic: MCC.Valvulopatie aortica.Valva aortica bicuspida.Stenoza
aortica valculara larga.Cordaj fals in cavitatea ventriculului sting.Cardiopatie
infectioasa.Insuficienta cardiaca calsa I NYHA.Amigdalita cronica decompensata

I.

Anamneza bolii

1.Acuzele:

De ordin principal:

Cardialgii periodice,de intensitate moderata,care iradiaza in regiunea axilara stinga;

Dispnee periodica,accentuata la efectuarea unui efort fizic;
Edeme gambiene;
Dureri periodice retrioculare,da intensitate scazuta;

De ordin general:
tegumente palide;
slbiciune general;
cefalee;
somnolen;
apatie;
2.Istoricul actualei boli:
Pacientul se considera bolnav de pe data de 16.10.14,cind s-a intoxicat cu substanta
gazoasa.Ca urmare starea pacientului s-a agravat,manifestinduse prin pierderea freceventa
a cunostintei si cardialgii.
Pacientul s-a adresat la Spitalul Centrul Mamei si Copilului pe data de 20.10.14.A stat
la spital timp de 12 zile,dintre care 7 in terapia intensiva.Dupa externare,a administrat
acasa tratament cu Augmentin(AB spectru larg de actiune),Timonil(derivat de
carbamazepina,antiepileptic)-care s-a dovedit a fi eficient.

2
In prezent starea s-a agravat dupa suportarea IRA,cu reaparitia
cardialgiilor,edemelor,cefaleei.
Pacientul s-a internat pentru evaluarea in dinamica.
II.Anamneza vieii
1.Anamneza obstetrical:
Sarcina mamei a decurs normal, fara toxicoza (voma, edeme, hipertonie, nefropatie,
eclampsie).
Mama a administrat preparate de fier si acid folic. Nasterea la 39 saptamni, natural,far
apariia complicatiilor ulterioare.
7 sarcin.patra nastere.
Copilul a strigat imediat dup natere i a fost imediat aplicat la sn.Copilul s-a nscut cu
greutatea 3900 grame, talia 54cm. Scorul APGAR 8. Plaga ombilical s-a cicatrizat la ziua
a 4-a dup natere.A fost alimentat natural pina la virsta de 1 ani.
2.Dezvoltarea fizica a copilului:

Virsta
6 luni
1 an
3 ani
11 ani

M(kg)
8,8
12,7
16
33

T(cm)
66
76
88
140

PC(cm)
44
47,5
49,8
56,3

PT(cm)
44
52
56
72,1

Concluzie: Toti parametrii se includ in percentilele P25-P75, deci dezvoltarea fizica pe

parcursul anilor a fost armonioas, nepatologica.
Examenul obiectiv actual:
m=33kg ( P25-75)
T=140cm( P25-75)
PC=56,3cm (P25-75)
PT=72,1 cm (P25-75)
Concluzie:Dezvoltarea fizica armonioasa, nepatologica.

3.Dezvoltarea neuropsihica a copilului:

Indicii de dezvoltare neuro psihic a copilului n primul an de viat ( AV acuitatea vizual)

Vrsta
Av reaciile de
orientare vizual

Aa reaciile de
orientare auditiv

Nou-nsc
Luminofobie moderat, Clipete la
surse de lumin evidente,
reacionnd cu ngust pupilei. La
atingerea genei, pleoapei-nchide
ochii. AV-2/30. Destinge persoana
la civa metri, faa la 30 cm.
Cel mai bine dezv. Tresare i
clipete la sunete puternice.
Percepe sunete de 12 Db.
Recunoate vocea mamei

E emoiile
Mge micrile
generale

Micri haotice, necoordonate,

dezorganizate, involuntare n
extremiti. Hipertonie fiziologic
n membre

1 lun
Pentru un timp scurt
fixeaz privirea
asupra obiectelor
sclipitoare, fixe i le
urmrete

3 luni
Ficseaz privirea asupra obiectelor
in micare n diferite poziii.
Descoper jucria atrnat-n fa.
Coordonarea pracsic mn-ochi,
mn-jucrie. Destinge 2 cul (ro,
verde)
Ascult. Reacioneaz Concentrarea perfecta a auzului.
la vocea mamei
Recunoate sunete ce se deosebesc
cu 17 tonuri

4 luni
O recunoate pe mama.
AV-1/30

5 luni
Deosebete
persoanele strine
de cele apropiate

6 luni
7 luni
Reacie la culori aprinse (ro, Vedere binocular
galben) Vede bine obiecte
mari, bine colorate. Fixeaz
privirea cu ambii ochi pe
obiecte. AV 1/10

8 luni
AV 1/10

ntoarce capul la sunete

Difereniaza tonul
vocii

Recunoate sunete ce se
deosebesc cu 4-5 tonuri

ntoarce
capul i
privete
pentru a
localiza
sunetul

Primul zmbet

Zimbeste ca raspuns
la vorba mamei

Rde tare cu toat faa

Emit mimica i
micrile capului

ncearc s in capul
cind este culcat pe
burta

Bine ine capul timp

de 1-2 minute, n
decubit ventral, n
poziie vertical

Apare complexul de nviorare(zmbete, gngurete, micri active

i energ n membre)
Bine ine capul,cind este culcat pe
burta i vertical. Apare sprginul n
picioare. Dispare hipertonus fiziol a
membr super. Aici copilul are
postura Ppuei

Se ntoarce, rostogolirea
de pe spate pe burt.
Dispare hipertonus fiziol
a membr inf.

Se intoarce de pe
Poate fi poziionat n ezut.
Se trte n 4 labe, de-a builea i
spate pe burta.
Se rostogolete complet. Se se aeaz. ade fr sprigin
Sustinut de subiori trte. Se ntinde spre jucrii
se sprigin pe
picioare. ede n
ezut cu susinere.

Se atinge ntmplt de jucriile

atrnate

Apare prehensiunea
primar. Sinergia mngur. Apuc obiectul

Prehens cubital

Apuc liber jucria atrnat

sau din diferite poziii

Prehens ntre police i faa lateral a

indicelui. Bate jucrie de jucrie.
Schimb juc dinrtro mn n alta

Gnguritul, vocale prelungite

Gngurit prelungit

Lalalizarea
(vocal+consoan)

Silabe la, ma. ncepe a lega

silabe: ba-ba, ma-ma

Lalalizeaz: ba-ba, ma-ma (silabe

repetat)

Reacioneaz cu ntoarcerea
capului dac-i chemat

Vorbirea sensorial. Rspunde cu

degetul la ntrebarea: unde este?

Tresare i clipete la
sunete puternice

2 luni
Urmareste obiectele
n micare. Reflex
opticopalpebral de
aprare

Mm micrile
miinilor i de la 6
luni lucrul cu
obiectele

Va vorbirea activa

Vn vorbirea
neleas

ncepe gnguritul (A,

G, U)

Etapa pregtitoare a
dezv limbaj

Recunoate sunete ce se deosebesc cu

0,5 tonuri

9 luni
AV 2/10

Se ridic
i se
aaz
singur.
Se ridic
n
picioare,
fiind
rezemat
(cu
sprigin).
Postura
pregtir
ea ctre
sritur.
Prehens
cu opozi
policelui.
Ocupaie
ndelung
at cu
jucriile
Lalalizea
z tare,
diverse
silabe baba, mama
(silabe
repetat)
Face
tpuele
, la
revedere
. Arat
unde-i
obiectul

Poate sta n pic

copcel ctev
minute

Micri comple
jucriile. n
dependen de
form: alunec,
sufl

ncepe stadiul
verbal. Unete
silabe: mama, t

Cunoate nume
su. La ntrebar
unde este? gs
o jucrie

D - deprinderi

Mnnc cu lingura, lund

mncarea cu buzele, i bea
din cana susinut de adult.
Apuc jucria din orice
poziie

Bea lichide din cana susinut de matur

Singur
ine o
coaj de
pine,
pesmete.
Face
tpuele
, la
revedere
. Arat
unde-i
obiectul

R - Reflexe

Bea lichide din

uor stpnindo
singur, susin. d
matur.

Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 2 ani

Vrsta
S dezvoltarea
senzorial

1,3 ani
n joac difereniaz 2
obiecte diferite de mrime

Mge micrile generale Merge mult, schimb

poziiz (aeaz, apleac)
J jocurile (ocupaia cu
obiectele)

Va vorbirea activa
Vn vorbirea neleas

D - deprinderi

Poate improviziona
activiti cunoscute
(hrnete ppua,
construiete piramida).
Prehens fin: police-indice
Poate lalaliza sau se
folosete de cuvinte uoare
(Cine: hau-hau...)
Se mrete numr
cuvintelor nelese
Mnnc sindur mncare
solid cu lingura

1,6 ani
Din 3-4 obiecte de form
diferit le apreciaz. Poate
repede aprecia obiectele de
aceai form (ex: cubic,
cubic)
Micri mai coordonate cu
pirea peste o barier
mic de pe podea (o bar,
cerc)
Poate improviziona
activiti des aplicate
(peaptn, spal ppua).

1,9 ani
Difereniaz 3 cuburi de
mrime diferit

2 ani
Gsete obiectul de aceai
culoare

Merge pe suprafee 15-20

cm, la nlimea de 15-20
cm

Pete, depete
obstacolul schimbnd pasul

Construiete csua,
piramida, portia, scunel

Poate improviziona un ir
de activiti ce urmeaz
logic (spal, hrnete,
terge ppua).

30-40 cuvinte. Le poate

rosti n situaii extrem de
satesfcute
Gsete din spuse 2
obiecte asemeni dup sens,
dar diferite dup culoare
sau mrime
Mnnc sindur mncare
lichid cu lingura

Formeaz propoziii din 2

cuvinte.

Formeaz propoziii din 2

-3 cuvinte. 200-300 cuvinte

Rspunde la ntrebri cnd

se analizeaz o imagine

ntrebarea cea mai

frecvent: ce-i asta?
nelege o istorioar scurt
cu aciuni cunoscute lui
Se mbrac cu ajutorul
maturului
Dispare Babinschi

Fracionat se dezbrac cu
ajutorul maturului

Reflexe

Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 3 ani

Vrsta
S dezvoltarea
senzorial

Mge micrile
generale

J - jocurile
Va vorbirea activa
D - deprinderi

2,6 ani
Poate selecta dup
model diferite
obiecte (ro,
albastru, galben,
verde)
Cu pas suplimentar
depete obiectele
de pe podea (bar,
cubic), care se afl la
distana de 20 cm
n jocuri acioneaz
logic (spal, culc
ppua)
Propoziii din 3-5
cuvinte
Se mbrac singur
dar cu ajutorul
maturului leag
iretul, nasturii

3 ani
Cunoate 4 culori

Cu pas continuu
depete bariere de
pe podea (bar,
cubic), care se afl la
nlimea de 10-15
cm
n jocuri
ndeplinete rolul de
doctor, mam, tat
ncepe a formula
propoziii complexe
Se mbrac singur
dar cu un mic ajutor
al maturului la
legarea iretului,
ncheerea nasturilor

4 ani
Vrsta ncheerii
majorit mieliniz
struct SNC. AV
10/10

5 ani

6 ani

ntrebarea cea mai

frecvent: de ce?

Examenul obiectiv actual:

Copilul frecventeaz scoala de la vrsta de 7,este eminent(notele de 8,9,10)
Concluzie:Dezvoltarea neuro-psihica medie,armonioas , fiziologic.

4.Alimentatia copilului: Alimentatie natural pn la virsta de 1 an. Diversificarea a inceput-o la

6 luni cu pireu de fructe,terci.
Examenul obiectiv actual:
La moment , regimul alimentar al copilului este respectat( mesele fractionate,de 4 ori pe zi,cu
consumului terciului la micul dejun si piine cu unt,felulu intii la prinz,mar si chifla la
gustare,pirjoala/peste cu piure/orez/hrisca la cina
Concluzie:Pacientul respect regimul alimentar corect.
5.Vaccinoprofilaxia:
Virsta

Hep-B

24 ore
2-5 zile

Hep-B0

2 luni
4 luni
6 luni
12 luni
22-24
luni
6-7 ani

Hep-B1
Hep-B2
Hep-B3

Tub Polioermielita
culo VPO
za
BC
G

Infectie Infectie
cu rota- Hib
virus RV

Infectie
cu
pneumococi
PC

Difterie
Tetanos
Tuse
conv.
DTP

RV1
RV2
RV3

PC1
PC2
PC3

DTP1
DTP2
DTP3

Difterie
Tetanos
DT

Rujeola
Oreion
Rubeola
ROR

BC
G1
VPO1
VPO2
VPO3

Hib1
Hib2
Hib3

ROR1
VPO4
BC
G2

DTP4

VPO5

DT

ROR2

15-16
ani
Adulti
20,25,
30,35,
40,50,
60 ani

6.Patologii suportate:
La Evidena:
-Anemie fierodeficitara gr.I- 02.06.10;
-Varicel- 24.12.12
-Rinofaringit acut, otit medie acut,bilateral -16.10.2013,,16.09.14;
7.Anamneza eredo-colaterala:
6

n anamnez eredocolateral parinii si rudele apropiate nu au suferit de boli sexualtransmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice.
Mama sufera de o boala a sistemului cardiovascular,pe care pacientul n-o tine minte.Mama nu
consum alcool, tatl consum n cantiti mici, nu fumeaz. Condi iile de munc a parintilor
sunt satisfacatoare.
Concluzie:Anamneza eredo-colaterala agravata.
8.Conditiile de trai:
Locuina e prevazut cu camer de baie, buctrie.Camera copilului este destul de luminoas,
nu este umed, se aerisete frecvent.Copilul frecventeaz scoala, de el ngrijesc prinii, starea
de sntate a lor este bun. Copilul doarme aparte, are suficiente haine.
Regimul zilei este respectat .
Concluzii: Conditiile de trai sunt satisfacatoare.
9.Anamneza epidemiologica:hepatite,TBC,boli sexual transmisibile absente.
10.Anamneza alergologica: neaga.
11.Deprinderi daunatoare: absente atit la copil cit si la parinti.
Concluzie privind anamneza vieii:
Dezvoltarea fizic si neuropsihic a copilului decurge satisfacator, cu toate particularit ile vrstei
respective .
Anamneza obstetrical-neagravata
Anamneza eredo-colateral agravat.
S-au efectuat toate vaccinurile corespunztor calendarului de vaccinari al RM. Conditiile de
trai satisfacatoare. Regimul alimentar al copilului este respectat.

I.

Examenul obiectiv al bolnavului.

(la momentul curaiei)

Starea generala:
gravitate medie, fiind prezent :
-sindromul algic(durere de intensitate moderata in regiunea precordiala),
asteno-vegetativ(somnolen,fatigabilitate);
Pozitia pacientului: activ regim liber;
Constiina: clar, raspunde adecvat la intrebri;
Dispoziia: bun,coopereaz liber cu ceilali copii,;
Somnul:
-nocturn -9 ore din 24h;
-diurn- 1-2 ore din 24h;
7

Pofta de mincare: pastrata ;

Tegumentele: palide,uscate,reci la periferie.Pielea cu elasticitatea i turgorul pastrat. Unghiile la
captul falangelor, puls capilar absent.
Mucoasele: vestibulul faringian hiperemiat,limba sabural.
esutul adipos subcutanat: repartizat uniform; induraii absente,edeme prezente in regiunea
gambelor.
Sistemul muscular: muchii reliefati, moderat dezvoltai,tonusul si forta in limitele normei.
Sistemul osteo-articular: craniul mezocefalic, fontanela mare, suturile, fontanela mic i cele
laterale nchise.
Cutia toracic fr deformaii globale i locale, coloana vertebral fr deformaii.
n toate articulaiile pstrat volumul deplin de micri, palpator edemaiere, temperatur local,
crepitaii nu se determin.
Sistemul ganglionar limfatic:nu se palpeaza
Sistemul Respirator
Inspecia:respiratie ritmica, FR:20/min aripile nazale nu particip n actul de respiratie,
vocea obisnuit. Cutia toracic simetric, proeminente sau deformri osoase nu se
vizualizeaz. Retracia spaiilor intercostale lipseste. Ambele hemitorace particip uniform n
actul de respiratie.
Palparea: elasticitatea pastrat, vibraia vocal se transmite simetric, omogen
pe intreaga aria pulmonar.
Percuia comparativ sunet clar pulmonar pe ambele cimpuri pulmonare.
Percutia topografica:
Limitele pulmonare inferioare dup
liniile topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal V
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
vertebra Th 11

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
vertebra Th 11

Auscultaia: murmur vezicular bilateral pe intreaga arie pulmonara. Raluri absente.

8

Aparatul Cardiovascular
Inspecia: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare,
bombarea regiunii precordiale absente.
Palparea : ocul apexian
Sediul:spaiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular
stng.
Suprafata ocului apexian:este aproximativ 1 cm2,
Amplitudinea :crescuta
Puterea: crescuta
Sincronicitatea:este sincron cu pulsul periferic pe arterele radiale
Mobilitatea:in decubit lateral sting se depisteaza la stinga cu 2 cm;in decubit
lateral drept se depisteaza cu 2 cm la dreapta
. ocul cardiac absent. Pulsul la ambele artere radiale 78 batai/min, ritmic,
regulat, amplitudinea si capacitatea obisnuite.
Percuia limitelor matitii relative: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV drept cu 1
cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5
cm lateral de linia medioclavicular stng; limita superioar se afl la nivelul spatiului
intercostal III.
Pediculul vascular: spatiul II intercostal cu o latime de 6 cm.
Auscultaia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; zgomotul 2 accentuat:suflu sistolic
de ejectie la apex.
TA=98/60 mmHg.
Examinarea vaselor
Caracteristica pulsului pe arterele radiale
La palpare pe ambele miini pulsatiile sunt sincrone dar cu amplitudine
redusa pe stinga
Ritm :regulat
Frecventa :78 b/min
9

Umplerea:nu este deplina

Tensiunea:scazuta
Amplitudinea:scazuta
Deficit de puls la membrele inferioare
Puls capilar nu a fost detectat

Aparatul Digestiv
Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.Limba
sabural.Abdomenul-simetric,de conformatie obisnuita.
Colaterale venoase (capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palparea superficial i profund a abdomenului: fara particularitati;semne de iritaie
peritoneal: absente , hernii (ale liniei albe,ombilicale) nu se determin.
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, indolor, mobil. Restul
portiunilor intestinale nepalpabile.
Percuia: n cavitatea abdominal lichid liber sau ncapsulat - nu se determin.
La auscultaie: garguimente intestinale atenuate. Frotaie peritoneal nu se ausculta.
Ficatul: palpator suprafata neted, moale, indolor, margine rotungit, dimensiunile dup
Kurlov: ntre punctul 1 i 2 :9 cm; ntre punctul 3 i 4 :8 cm; ntre punctul 3 i 5 :7cm.
Marginea ficatului 1 cm sub nivelul rebordului costal drept.
Splina: percutor -dimensiuni: longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 4
cm, marginea nu se palpeaz.
Scaun : o data pe zi, culoare galben-cafenie, consistena moale, miros fecaloid;
lipsesc sngele, mucusul i elementele nedigerate.

Aparatul reno-urinar
La inspectie: Edeme gambiene.
10

 La palpare bimanuala nu se determin polii inferiori ai rinichilor.

Percutia: semnul Giordani negative bilateral.
Auscultatia: sufluri patologice la arterele renale nu se determina.
Mictiuni libere, indolore.
Organele genital externe dezvoltate conform normei de vrst.

Sistemul Nervos
Orientare temporo-spatiala adecvat.
Reactie emotiv este adecvat.
Dereglari de memorie si somn - absente.
Scderea acuitatii vizuale absent.

Semnele meningeale negative.

Semnele de elongaie negative.

Sensibilitatea superficial i profund neafectat.

Reflexele osteotendinoase normale.

Examinarea sistemului nervos vegetativ - Crize vegetative suprasegmentare cu atac de

panic: neaga.

Semnul Chvostek negativ. Manifestri vasomotorii absente. Tulburri secretorii si trofice:

absente.

Examinarea funciei cerebeloase -

-proba indice-nas: normal;

-proba nas-ciocnas: normal;
-proba calci-genunchi: normal;
-Romberg: stabil.

Motilitatea globilor oculari - fr patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent.

Examinarea nervilor cranieni - fr particularitti.

11

Concluzie:In momentul vizitei copilul este activ, cooperant , colaboreaz, prezint interes viu
pentru mediul nconjurator,senzatia de teama neag,capacitatea de concentra ie si atentie
corespunzatoare momentului.

Sistemul Endocrin
La inspecie: modificari ale taliei si masei corporale nu se atest.
La palparea glandei tiroide: dimensiunile sunt normale, este elastic, indolor, deglutitia

este liber.
Dezvoltarea sexuala: Organele genitale externe dezvoltate conform virstei(lipsa

hiperemiei, eliminri patologice din uretr);

Diagnosticul prezumtiv:
In baza:
Acuzelor la momentul internarii
De ordin principal:

Cardialgii periodice,de intensitate moderata,care iradiaza in regiunea axilara stinga;

Dispnee periodica,accentuata la efectuarea unui efort fizic;
Edeme gambiene;
Dureri periodice retrioculare,da intensitate scazuta;

De ordin general:
tegumente palide;
slbiciune general;
cefalee;
somnolen;
apatie;
particularitailor anamezei vieii- anamneza eredocolaterala agravata(mama sufera de o
maladie cardiovasculara
examenului obiectiv: Auscultaia(SCV): zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore;
zgomotul 2 accentuat:suflu sistolic de ejectie la apex; Examinarea vaselor:

12

La palpare pe ambele miini pulsatiile sunt sincrone dar cu amplitudine

redusa pe stinga
Ritm :regulat
Frecventa :78 b/min
Umplerea:nu este deplina
Tensiunea:scazuta
Amplitudinea:scazuta
Deficit de puls la membrele inferioare
Puls capilar nu a fost detectat

diagnosticul prezumtiv de: Stenoza aortica valvularaq

II.

Planul de investigatii suplimentare

-Analiza generala a singelui;

-Analiza generala a urinei;
-Biochimia singelui (ALAT, ASAT, bilirubina,glucoza,creatinina,ureea);
-Coprocitologie;
- ECG;
-EcoCG si Doppler
-EEG
-Radiografia cutiei toracice
-Consultatia:ORL,oftalmolog,neurolog,stomatolog
III.

Rezultatele investigatiilor paraclinice si instrumentale

1.Analiza general a sngelui(13.03.15):

Hb

Rezultatul
128g/l

Norma
120,0-150,0 g/l

Eritrocite
IC
Leucocite
Trombocite
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile

4,12 x1012/l
0,96
6,3x 109/l
323 x 109/l
4
66%
3%
0,60%

4,0-5,0 x 1012 /l
0,86-1,05
4,0-9,0 x 109 / l
150,0-400,0x109 /l
1-6%
46-72%
1-5,0%
0,5-1,0%
13

Limfocite
Monocite
VSH

27,50%
6,30%
8mm/h

18-40%
3-11%
2-15 mm/h

Concluzie:Analiza generala a singelui se afla in limitele normei

2.Analiza generala a urinei(13.03.15):

Culoare
Galben

Dens.
rel.
1014

Reactie

Gluc.

Prot.

Epit.

Leuc.

Eritr.

neutra

abs

Abs

2-4
c/v

1-3 c/v

abs

Corpi
Cetonici
Abs

Mucozitati
abs

Concluzie: Analiza urinei in limitele normei.

3.Examenul biochimic(13.03.15):
Uree
Creatinina
Bilirubine totala
Bilirubina directa
B. indirecta
Glucoza
ALAT
ASAT

Rezultatul
3,4 mmol/l
55 mcmol/l
6,3mcmol/l
3,1 mcmol/l
6,3 mcmol/l
5,1mmol/l
0,13 mcmol/l
0,25 mcmol/l

Norma
3-6 mmol/l
44-88 mcmol/l
3,4-20,5 mcmol/l
0-3,4 mcmol/l
3,4-16,1 mcmol/l
2,78-5,6 mmol/l
0,1-0,68 mcmol/l
0,1-0,45 mcmol/l

Concluzie: Examenul biochimic in limitele normei

4.Examenul coprologic la helmini(11.02.15):
Helmini:negativ
5.Eco CG sI Doppler
Aorta ascendenta 27
Aorta descendenta
Atriul sting
28
PA VD
VD
15
SIV
9,0
DtD VS
42

(N=20-40 mm)
(N=20-30 mm)
(N=19-40 mm)
(N=2-5 mm)
(N=7-28 mm)
(N=6-11 mm)
(N=35-56)

DtS VS
PP VS
Atriul drept
VtD VS
VtS VS
FS VS
FS VS

26
8,0
77
26
36
66

(N=25-40mm)
(N=6-11 mm)
(N=20-40 mm)
(N=53-15 ml)
(N=23-76 ml)
(N=26% )
(N=50%)

14

Functia de contractie nu este afectata

Valva aortica
-valve indurate
-vegetatii usoare
-amplitudinea deschiderii 19mm (N=15-26 mm)

Valva mitrala
-valve intacte
-miscarea discordanta a valvelor
Valva tricuspida-intacta
Valva pulmonara-intacta

Doppler ECOCG
V mitrala
V tricuspida
V aortica
V pulmonara

Vmax(m/s)
1,0
0,8
1,8
1,0

Regurgitare
+

Gr.pr.max mm/Hg
13 mmHg

Concluzie:Cavitatile cordului nu-s dilatate.Functia de pompa a miocardului VSN.MCC-Valva aortica bicuspida.Insuficienta aortica gr.I.Cordaj fals in VS.Insuficienta
mitrala gr.I
VIII.Diagnosticul diferential:
Indicii
Caracterul
durerii
Localizarea
durerii
Sindro
m
dispepti
c

Alimentaia

Examen

Pancreatit
cronica
centura

Dispepsie
functionala
disconfort

Ulcer gastric

Gastrita acut

pumnal

moderat

Reg. epigastrica
sau sub rebordul
costal st/dr.
Micsorarea
apetitului, great,
vom
frecven,fr
ameliorarea strii
generale,
meteorism,
constipatii.
Accentueaza
durerea.

Linia medie a
regiunii epigastrale
superioare.
Accentuat:
senzatie de
supraumplere,
meteorism, greata.

Regiunea
epigastrica si
periombilical.
Greuri, eructaii cu
aer sau fetide.

Regiunea
epigastric si
periombilical.
Pirozis,
grea, vome
postprandialeaduc usurare.
inapeten

Accentueaza
durerea, apare
senzatie de
supraumplere
precoce.
FEGDS: lipsa

Suprima durerea

Durerea
diminueaz

FEGDS: ulceratie

FEGDS:

USG: dimensiunile

15

instrumental

marite ale
pancreasului;
majorarea
ecogenitatii.

schimarilor
morfologice.

rotunda sau ovala,

bine delimitata de
mucoasa, pe
curbura mica;
fundul acoperit cu
mucus, detritus
celular.

hiperemie in
sau difuza a
mucoasei
duodenale,
edem.

IX. Diagnosticul clinic definitiv:

In baza:
acuzelor pacientului la momentul internrii:
1.sindrom algic (durere de intensitate medie n regiunea epigastric i n regiunea
periombelical),
2.dispeptic (grea,vom(care induce ameliorarea durerii),inapeten ,eructa ii,meteorism);
3.asteno-vegetativ (fatigabilitate,somnolen ,mole eal);

particularitailor anamezei vieii- nerespectarea regimului alimentar;

examenului obiectiv: starea general de gravitate medie, limba sabural, dureri
moderate n regiunea epigastric ,grea, eructa ii, la ausculta ia abdomenului:
meteorism accentuat ;
tegumentele palide,uscate,reci la periferie,turgorul sczut,
Conform rezultatelor investigaiilor paraclinice ( anemie caren ial gr I, deviere spre
stnga a formulei leucocitare, creterea fraciei libere a bilirubinei, corpi cetonici in urina),
investigatiile instrumentale USG(- pancreatit),
FEGDS(Gastro-duodenit superficial) ;
stabilim diagnosticul clinic de:

Gastrit acut(K29.1)
Afectarea secundar a glandei pancreatice(K85).
Cetoacidoza nediabetica.
Deshidratare uoar(E86).
Grup de sntate IIB
Grup de supraveghere medical cu risc exprimat.
IX. Etiologia si patogenia bolii:
.Factorii etiologici ai gastritei acute la copii

Factorul infecios
1. Bacterii: Helicobacter pilory, Helicobacter heilmanii,
mycobacteriile, Treponema pallidum,
16

Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli.

2.Virui: Herpes simplex, citomegalovirus, rotavirus, HIV.
3. Fungii: Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes.
4.Infestaii: Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp.
Factorul chimic : hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;
sublimat; gastropatia uremic; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari
reprezint un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive n intestinul subire, n
cazul reflurii pot determina gastrit; .
Factorul medicamentos: AINS, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate de fier,
chimioterapice.
Factorul autoimun
Factotrul ischemic (vascular) gastrit ulcero-hemoragic secundar ischemiei.
Factorul mecanic : traumatisme directe.
Factorul iradiant .
Factorul alergic.
Patogenie
Mecanismul comun al lezrii este dezechilibrul dintre factorii de protectie si cei agresivi care
mentin integritatea mucoasei gastrice.
GA poate fi provocat att de factori endogeni ct i de
cei exogeni,microbii patogeni ,nimerind n mediul acid al
stomacului ,se distrug ,dar o invazie masiv a
acestora,provoac o inflamaie acut.
O afeciune local grav se depisteaz n gastritele
corozive(factori chimici).
Schimbrile morfologice n gastritele acute se
caracterizeaz prin inflamaie ,edem,hiperemie,uneorieroziuni.
X. Recomandari
1.Generale:
Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)
Somnul diurn: 2 ore
Perioada de veghe: 15 ore
Plimbari: dupa o sptamina de la externare(deoarece e timp rece), plimbari scurte de 15-20
min de 2-3 ori in zi
Igiena: respectarea igienei personale, meninerea temperaturii in camera copilei de 20-22
grade.
Alimentatia:
Consumul de lichide 1-1,5l pe zi( infuzii ceai de romanita,ap plat)
Mesele trebuie fracionate n 4-5 prize/zi.
Necesar de evitat alimentele care sporesc aciditatea gastric, cum ar fi:
Buturi rcoritoare care conin cofein;
17

 Ciocolata i menta;
Alimente picante, de genul pizza etc.;
Alimente prjite sau grase;
Fructe i legume cu gust acid, ca portocale i rosii;
Evitarea alimentaiei cu 2-3 ore nainte de culcare;
Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smntna;
Limitarea consumului de ceai, cafea, sare.
Produse

Permise

Interzise

Carne

de vac, viel, pasre, iepure

de cas,
fiart, fr grsime;

gras, srat, afumat, vnat

mezeluri;

Produse lactate si oua

lapte, smntn, fric, brnz gras, srat, afumat, conserve

proaspt
de vaci, ou fiert moale, omlet
dietetic (n baie de ap);

Cereale

pesmei de pine alb, supe

pine moale, pine prjit,
din crupe,
pine neagr, ;
terciuri pasate, gri, orez, fulgi
de
ovz, paste finoase, pine
(veche de o
zi), cozonac uscat;

Dulciuri

lapte de pasre, budinci de

gri sau de
orez, prjituri de cas cu aluat
uscat
sau aluat fiert (ecler), gelatin
de
fructe, spum de fructe,
zahrul permis
n cantitate mic;

marmelad, dulcea, miere,

ciocolat, cacao,
aluat dospit, foietaje, prjituri
cu crem;

Zarzavaturi si legume

fragede, cu celuloz moale:

morcovi,
dovlecei, spanac, salat verde,
cartofi
(fieri, copi, pireu, dar nu
prjii);

crude, zarzavaturi fibroase, cu

celuloz dur
(castravei, ridichi, sfecl,
varz alb, varz
roie, fasole uscat, mazre
uscat, ciuperci,
vinete, roii), legume picante
(ceap, usturoi,
ardei iute);

Fructe

coapte sau fierte (mere,

piersici,
banane, prune), sucuri de
fructe;

crude sau acre, fructele cu

smburi (nucile,
alunele, macul);
18

Bauturi

ceaiuri, ap mineral plat

orice butur foarte rece sau
(neacidulat), sucuri crude de fierbinte, buturi
morcovi,
acidulate, cafea, alcool;
piersici;

Lipide

unt proaspt, ulei;

untur, slnin, maionez;

Condimente

mrar, cimbru, ptrunjel,

leutean, foi
de dafin

piper, ardei iute, hrean,

mutar,dafin, oet

Tabelul 6. Produsele alimentare permise i interzise n maladiile gastroduodenale

- Se recomand alimente semilichide (terciuri pasate);

- Asigurarea unui aport alimentar echilibrat.
-Prepararea bucatelor mai mult prin fierbere, coacere.

2.Medicale:
.Tratamentul patologiei de baz:
1. IPP
II. Tratamentul complicaiilor:
Enzimoterapia de substituie pentru ameliorarea digestiei i absorbiei principiilor
alimentare, n special, lipide i proteine.
Echilibrarea hidroelectrolitic n dereglrile hidroelectrolitice, n funcie de gradul de
deshidratare i rezultatele examinrilor paraclinice (EAB, corpi cetonici).

1.Inhibitorii pompei de protoni:

-Omeprazol capsule 20 mg(20 mg, per os, de 2 ori/zi), cite o capsula de 2 ori pe zi, inainte
de masa, timp de 7 zile.
2.Enzimoterapie de substitutie: Pangrol caps. 10000 UI (500 UI/kg/zi), cite o 1/3 capsula de 3
ori in zi in timpul mesei, timp de 7 zile.
3.Antiflatulente: Espumizan, emulsie oral 40 mg;1 ml (25 picturi), n 3-5 prize.
4..Reechilibrarea hidro-electrolitic: sol. Rehidron: 1000ml per/os pe zi
durata: timp de 3-4 zile
(1 pliculet- se dizolv in 1 litru apa fiarta
19

doza- 30-60 ml /kg)

3.Dispensarizare:
-Recomandile neurologului: examinarea FO, EEG sau M-Eco;
-Evidena la gastrolog pe parcursul a 5 ani. In primul an se examineaza de 3 ori, in al doilea
an- de 2 ori;
-Metodele de baza ale controlului in dinamica ramin a fi FEGDS si determinarea Hp;
-Evidena la medicul de familie;

XI. Zilnicul de evidenta a bolnavului

07.02.2015
T=36,3gradeC
FR=26/min
FCC=98batai/min
Starea generala de gravitate medie.
Copilul prezint urmtoarele acuze:
slabiciune generala,inapetenta,greata
obictiv:tegumentele palide,uscate,reci la periferie,limba saburala
.Ausculativ murmur vezicular pe ambele arii pulmonare, raluri nu sunt. Zgomotele cardiace
ritmice, clare, sonore.Suflu sistoloc la apex. Abdomenul balonat, sensibil in epigastru la
palpare preponderent in regiunea epigastrica. Scaun o data in zi cu clister evacuator.
09.02.2015
t=36,6gradeC
FR=22/min
FCC=98batai/min
Starea generala a copilului de gravitate usoara, sindromul algic si astenic diminuaeaza.
Acuza un usor disconfort in regiunea epigastrica. Apare pofta de mincare.
Obiectiv:Tegumentele curate,palide. Limba saburala. Auscultativ: murmur vezicular pe toata
aria de auscultare; zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore.
Abdomenul balonat,sensibil la palpare in epigastru..Apare scaunul,o data in zi,este
oformat .Mictiunile libere,nedureroase.

12.02.2015:
T=36,6gradeC
FR=22/min
FCC=96batai/min
20

Starea generala a pacientului este stabila. Pofta de mincare prezenta.Acuza doar un

disconfort abdominal.
Obiectiv:tegumentele palide,curate.Auscultativ murmur vezicular pe ambele cimpuri
pulmonare; zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore.
Abdomenul moale la palpare, cu o usoara sensibilitate epigastrala. Scaunul oformat.Mictiuni
libere,nedureroase.
XII. Prognosticul
Este favorabil.
XIII. Epicriza
lapac Maia, 4 ani, internata pe 07.02.2015 la 20.15, transportat de AMU cu diagnosticul
de trimitere Pancreatit acut..
Diagnosticul la internare: Gastrita acut.Afectarea secundara a pancreasului.Cetoacidoz
nediabetic.
Datele clinico-paraclinice: acuze(sindrom algic,dispeptic ,asteno-neurotic), anamneza vietii
(nerespectarea regimului alimentar), examenul obiectiv (durere in regiunea epigastrica si
paraombelical,meteorism), investigaiile de laborator(devierea formulei leucocitare spre
stnga,anemie carenial gr I, prezena corpilor cetonici in urin), investigatiile instrumentale
USG(pancreatit),
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul de baza: Gastrit acut(K29.1)
Afectare secundar a pancreasului(K85)
Complicatii: Cetoacidoza nediabetica.
Deshidratare usoara.(E86)
Grup de sanatate- IIB
Grup de supraveghere medicala cu risc exprimat.
Tratament urmat :
1.Inhibitorii pompei de protoni:
-Omeprazol capsule 20 mg(20 mg, per os, de 2 ori/zi), cite o capsula de 2 ori pe zi, inainte
de masa, timp de 7 zile.
2.Enzimoterapie de substitutie: Pangrol caps. 10000 UI (500 UI/kg/zi), cite o 1/3 capsula de 3
ori in zi in timpul mesei, timp de 7 zile.
3.Antiflatulente: Espumizan, emulsie oral 40 mg;1 ml (25 picturi), n 3-5 prize.
4..Reechilibrarea hidro-electrolitic: sol. Rehidron: 1000ml per/os pe zi
durata: timp de 3-4 zile
(1 pliculet- se dizolv in 1 litru apa fiarta
doza- 30-60 ml /kg)
Recomandari:
21

Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)

Somnul diurn: 2 ore
Perioada de veghe: 15 ore
Plimbari: dupa o saptamina de la externare(deoarece e timp rece), plimbari scurte de 15-20
min de 2-3 ori in zi
Igiena: respectarea igienei personale, mentinerea temperaturii in camera copilei de 18-20
grade.
Alimentatia:
- consum de lichide -1-1,5 l pe zi
mese mici si frecvente de 5-6 ori in zi.Prepararea bucatelor prin fierbere, coacere:
-se permite carnea de vaca,viel,iepure de cas preparate corespunztor.
-Pete alb,slab
-produse lactate(brnz proaspt ,lapte)
-cereale(pesmei de piine alb)
-legume,fructe-preparate corespunztor.
-din bauturi ceai din plante, cafea slaba, sucuri.
Sa se evite grasimile,condimentele,.
Dispensarizare:
-Recomandarile neurologului: examinarea FO, EEG sau M-Eco; USG glandei tiroide,
determinarea nivelului hormonilor TSH, T3, T4 pentru confirmarea sau infirmarea tiroiditei
autoimune;
-Evidenta la gastrolog pe parcursul a 5 ani. In primul an se examineaza de 3 ori, in al doilea
an- de 2 ori;
-Metodele de baza ale controlului in dinamica ramin a fi FEGDS si determinarea Hp;
-Evidenta la medicul de familie;

22

23