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RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
La radiografa simple estndar del abdomen
es una vista anteroposterior en decbito
supino (AP) (Fig. 5.1).
Las placas en
posicin parada ofrecen un poco ms de
informacin para el diagnstico a expensas
del aumento de exposicin al paciente a la
radiacin. El aire intraperitoneal libre puede
ser visto en una radiografa de trax erecto
(CXR), que es generalmente realizado en el
momento de la radiografa abdominal. En
raras ocasiones, en pacientes que son
incapaces de sentarse o pararse, en decbito
lateral (es decir, una pelcula de AP con el
paciente acostado en su lateral) se realiza
utilizando un haz de rayos X horizontal como
un medio de deteccin de aire libre
intraperitoneal.
Hay una serie de puntos a tener en cuenta
cuando se mira una radiografa simple de
abdomen:

Analizar el patrn de los gases


intestinales e identificar cualquier
porcin
dilatada
del
tracto
gastrointestinal.
Busque gas fuera de la luz del
intestino.
Busque ascitis y masas de tejido
blando en el abdomen y la pelvis
Si hay algunas calcificaciones, tratar
de localizar exactamente dnde se
encuentran
Evaluar el tamao del hgado y el
bazo.

PATRN DE LOS GASES INTESTINALES


Cantidades relativamente grandes de gas
estn normalmente presentes en el
estmago y el colon en un paciente normal.
El estmago se puede identificar fcilmente
por su ubicacin por encima del colon
transverso, por las sombras de tipo banda de
las rugosidades gstrica en decbito supino.
El duodeno a menudo contiene aire y puede
haber algo de gas en el intestino delgado

normal, pero rara vez es suficiente para


describir la totalidad de un bucle.
Si se dilata el intestino es importante tratar de
decidir qu parte est implicada
LA DILATACIN DEL INTESTINO
El diagnstico inicial de la obstruccin
intestinal se hace generalmente en el
examen clnico con la ayuda de las placas de
abdomen.
La dilatacin del intestino es el signo
radiolgico cardenal de obstruccin intestinal,
y el patrn de la dilatacin es la clave para la
distincin radiolgica entre la obstruccin del
intestino delgado y grueso. En la obstruccin
del intestino delgado, el intestino delgado se
dilata hasta el punto de obstruccin y
despus de este punto est vaco o de
calibre reducido.
En obstruccin del intestino grueso, el
intestino grueso se dilata hasta el nivel de la
obstruccin. Si la vlvula ileocecal, donde el
leon se une al colon, es incompetente,
tambin habr pequea dilatacin del
intestino. Hacer la distincin entre la
obstruccin del intestino delgado y grueso
depende de la capacidad para reconocer que
porciones del intestino se dilatan. El intestino
delgado dilatado por lo general se encuentra
en el centro del abdomen dentro del "marco"
del intestino grueso (pero el sigmoides y el
colon transversal pueden ser redundante y
tambin puede estar en el centro del
abdomen, particularmente cuando se dilata).
El intestino delgado dilatado por lo general se
encuentra en el centro del abdomen dentro
del "marco" del intestino grueso (pero el
sigmoides y el colon transversal pueden ser
redundante y tambin puede estar en el
centro del abdomen, particularmente cuando
se dilata). Cuando los extremos proximal y
medio del intestino delgado se dilatan, las
vlvulas conniventes (pliegues circulares) se
pueden identificar.

Fig. 5.1 radiografa simple de abdomen normal. (a)

abdomen Normal. Las flechas apuntan


a los bordes laterales de los msculos psoas.
Los contornos renales estn oscurecidos por
encima del colon. (b) Raya normal de grasa
extraperitoneal. Parte del flanco derecho que
muestra la capa de grasa extraperitoneal
(flechas), que indica la posicin del
peritoneo.

(a)

(b)

Fig. 5.2 obstruccin del intestino delgado por adherencias. (a) Las asas yeyunales son marcadamente
dilatados y muestran niveles hidroareos en la placa. El yeyuno se reconoce por la presencia de
vlvulas conniventes. (b) El 'pila de monedas' apariencia est bien demostrado en la placa en posicin
supina. Nota del intestino grueso contiene menos gas de lo normal.

Las vlvulas conniventes son siempre ms


cerradas y cruzan la anchura del intestino
(las austras del colon no lo hacen), a menudo
dando lugar a una apariencia conocido como
una "pila de monedas (Fig. 5.2). El intestino
delgado
distal
tiene
un
contorno
relativamente liso y puede ser difcil distinguir
el leon inferior y el colon sigmoides porque
tambin puede ser lisa en su contorno. El
radio de curvatura de los bucles a veces es
til: Cuanto ms apretado de la curva, ms
probable es que el bucle este dilatado en el
intestino delgado.
El colon es reconocido por sus austras, que
suelen formar bandas incompletas a travs
de las sombras de gases del colon. Las
austras estn siempre presentes en el colon
ascendente y transversal, pero distal al
ngulo esplnico pueden estar ausentes. La
presencia de heces slidas es una indicacin
til y fiable de la posicin del colon. El

nmero de bucles dilatados es otro rasgo


valioso distintivo entre pequeos y grandes
dilatacin del intestino, porque incluso con
dos puntos muy redundantes los numerosos
lazos de capas que tan a menudo se ven con
una pequea dilatacin del intestino no estn
presentes. Si la causa o el sitio de la
obstruccin no es evidente a partir de las
radiografas simples, y no se indica de
inmediato una ciruga exploratoria, a
continuacin, la tomografa computarizada
(TC) o un estudio de contraste (ya sea un
seguimiento a travs de la obstruccin del
intestino delgado o enema instantnea para
obstruccin del intestino grueso) es til. La
TC puede demostrar el sitio de la obstruccin
al mostrar la ubicacin de la transicin de la
dilatacin del intestino colapsado, y puede
confirmar o descartar una masa en el sitio de
la obstruccin (Fig. 5.3). Con el aumento de
disponibilidad de la TC, el seguimiento a
travs de contrastes ya no es muy frecuente.

Fig. 5.3 obstruccin del intestino grueso


debido a carcinoma en el ngulo esplnico.
Hay marcada dilatacin del intestino grueso
desde el ciego al ngulo esplnico.

En la dilatacin del intestino se produce en


una serie de condiciones. Recordando las
causas de obstruccin intestinal mecnica a
menudo es ms fcil pensar en las
condiciones de que: (i) pueda obstaculizar la
luz (por ejemplo, leo biliar piedra); (ii) afectar
a la pared del intestino y provocar un
(existencia de la enfermedad, por ejemplo
estrechamiento de Crohn, o (iii) causar la
compresin extrnseca del intestino (por
ejemplo, adherencias) Intestino dilatacin, sin
embargo, se produce en condiciones
distintas de obstruccin intestinal mecnica,
en particular: leo paraltico, isquemia aguda
y la enfermedad inflamatoria intestinal. el
diagnstico radiolgico de estos fenmenos
depende principalmente del patrn de
distribucin de las asas dilatadas (Tabla 5.1).
NEUMOPERITONEO
El diagnstico radiolgico de perforacin del
tracto gastrointestinal se basa en el
reconocimiento de gas libre en la cavidad
peritoneal (neumoperitoneo) (Fig. 5.7). La
causa ms comn de neumoperitoneo
espontneo es una lcera pptica perforada
y dos tercios de estos casos son
reconocibles radiolgicamente. Las mayores
cantidades de gas libre se ven despus de la
perforacin del colon, y las cantidades ms
pequeas con fugas del intestino delgado. Un

neumoperitoneo es muy raro en la apendicitis


aguda, incluso si el apndice se ha
perforado. El aire intraperitoneal libre es un
hallazgo normal despus de una laparotoma
o laparoscopia. En los adultos, todo el aire es
generalmente absorbido dentro de los 7 das.
En los nios, el aire se absorbe mucho ms
rpido, por lo general dentro de las 24 horas.
Un aumento en la cantidad de aire en placas
sucesivas indica fuga continua de aire. El
neumoperitoneo bajo el hemidiafragma
derecho suele ser fcil de reconocer en una
radiografa de trax erguido como una
coleccin curvilnea de gas entre la lnea del
diafragma y la opacidad del hgado. El gas
libre bajo el hemidiafragma izquierdo es ms
difcil de identificar debido a las sombras de
gas superpuestas del estmago y el ngulo
esplnico del colon. El gas en estos rganos
puede imitar al aire intraperitoneal libre
cuando ninguno est presente.
GAS EN UN ABSCESO
Gas abdominal (Fig. 5.8) o un absceso
plvico produce un patrn muy variable en
las radiografas simples. Se puede formar
tanto las pequeas burbujas o las
colecciones ms grandes de aire, las cuales
pueden confundirse con gas dentro del
intestino. Los niveles del lquido en los
abscesos se pueden observar en una placa
de rayos X horizontal. Los abscesos son
lesiones como masas, que desplazan a las
estructuras adyacentes; Por ejemplo, el
diafragma se eleva con un absceso
subfrnico, y el intestino es desplazado por
abscesos periclicos y pancreticas. Un
derrame pleural o pulmonar colapso /
consolidacin son muy comunes en
asociacin con el absceso subfrnico. La
ecografa y la TC se utilizan ampliamente
para evaluar abscesos abdominales (vase
el Captulo 10).
GAS EN LA PARED DEL INTESTINO
Se ven en la pared del intestino grueso
numerosas burbujas esfricas u ovales de
gas en los adultos de la condicin benigna
conocida como neumatosis coli. Rayas
lineales de gas intramural tienen un
significado ms siniestro, ya que por lo
general indican infarto de la pared intestinal.
El gas en la pared del intestino en perodo
neonatal, cualquiera que sea su forma, es
diagnstico de

Tabla 5.1 Patrones de la dilatacin del intestino en condiciones gastrointestinales.


DIAGNOSTICO

PATRN DE LA DILATACIN DEL INTESTINO

La obstruccin
Dilatacin del intestino delgado, el colon, pero es normal o reducido calibre. La tomografa
mecnica del intestino computarizada puede tambin mostrar cualquier tumor o masa inflamatoria responsable.
delgado (Fig. 5.2).
La obstruccin
La dilatacin del colon hasta el punto de la obstruccin. Puede estar acompaada de intestino
mecnica del intestino delgado dilatacin si la vlvula ileocecal se vuelve incompetente
grueso (Fig. 5.3).
leo paraltico
Generalizado (Fig.
5.4).

Tanto el grande y el intestino delgado se dilatan. La dilatacin a menudo se extiende hacia


abajo en el colon sigmoides y gas pueden estar presentes en el recto. Puede ser difcil de
diferenciar de bajo grande obstruccin intestinal

Peritonitis localizada.

A menudo provoca la dilatacin del intestino bucles adyacentes al proceso inflamatorio (que
puede ser especficamente visible en la tomografa computarizada), dando lugar a los llamados
bucles centinela visto, por ejemplo, en la apendicitis y la pancreatitis.

Gastroenteritis.

Patrn variable. Algunos pacientes tienen una pelcula normal y algunos muestran el exceso de
los niveles de lquido sin dilatacin, mientras que algunos leos paralticos mmicos y otros
imitan obstruccin del intestino delgado.

Infarto del
delgado.

intestino Puede imitar la obstruccin del intestino delgado o la obstruccin del intestino grueso,
dependiendo de la distribucin de la isquemia.

Obstruccin de lazo El diagnstico depende de si el bucle en cuestin contiene aire. Si lo hace, como por ejemplo
cerrado (Fig. 5.5).
en una cecal o vlvulo sigmoideo, el bucle de dilatacin se ve lleno de gas en una forma
caracterstica. Si el bucle cerrado se llena con fluido - la situacin comn en hernias ms
obstruidas - puede que no sea visible.
Dilatacin txica del Por lo general, la dilatacin es mxima en el colon transverso; de hecho, el colon descendente
colon (Fig. 5.6)
puede ser ms estrecho de lo normal. Las austras se pierden o son muy anormales y las islas
de hinchadas mucosa entre las lceras pueden ser reconocidas como sombras polipoides. Si el
colon transverso es ms de 6 cm de dimetro en un paciente con colitis, la dilatacin txica
deben fuertes sospechas

Fig. 5.4 El leo paraltico. Existe una considerable


dilatacin de la totalidad del intestino grueso que se
extiende bien hacia abajo en la pelvis. Dilatacin del
intestino delgado tambin se observa.

Fig. 5.5. El vlvulo del ciego. El ciego obstruido


torcido y colon ascendente se encuentran ahora en el
lado izquierdo del abdomen y aparecen como una
gran sombra gaseosa. Tambin se ha hecho extensiva
una pequea dilatacin del intestino por el vlvulo.

Fig. 5.6 Dilatacin txica del intestino grueso por


colitis ulcerosa. La dilatacin es mxima en el colon
transverso. Ntese la prdida de haustra e islas de la
mucosa hipertrofiada. Dos de estos pseudoplipos se
sealan con flechas.

Fig. 5.7 Gas libre en la cavidad peritoneal. En esta


radiografa de pecho, el aire puede ser visto bajo las
cpulas de ambos hemidiafragmas. La flecha curva
apunta al hemidiafragma izquierdo y la cabeza de
flecha a la pared del estmago. Las dos flechas
verticales indican el diafragma y el borde superior del
hgado.

Fig. 5.8 Gas en un absceso subfrnico derecho. Hay


varias colecciones de gas dentro del absceso. El
mayor de ellos contiene un nivel de fluido (puntas de
flecha). El nivel hidro- areo bajo el hemidiafragma
izquierdo es normal. Se encuentra en el estmago.

Fig. 5.10 Gas en el rbol biliar. La vescula biliar


(flechas curvas) y el sistema de conductos (flechas
rectas) se han esbozado con aire. El paciente tena
una anastomosis del conducto biliar comn con el
intestino

Fig. 5.11 Ascitis. Nota como el gas en el colon


ascendente y descendente (flechas) es desplazado
por el fluido lejos de las paredes laterales del
abdomen.

Fig. 5.9 Enterocolitis necrotizante en un recin


nacido. Existe gas intramural en todo el colon.

enterocolitis
necrotizante
(Fig.
5.9),
una
enfermedad que es bastante comn en los bebs
prematuros con problemas respiratorios
GAS EN EL SISTEMA BILIAR

El gas en el sistema biliar se ve en las


radiografas
simples
siguiendo
esfinterectomas o anastomosis del conducto
biliar comn al intestino (Fig. 5.10). Tambin
se ve con una fstula producto de la erosin
de una piedra biliar en el duodeno o colon, o
despus de la penetracin de una lcera
duodenal en el conducto biliar comn.

El gas puede ser visto, ocasionalmente, en la


pared o el lumen de la vescula biliar en la
colecistitis aguda a partir de organismos
formadores de gas.
ASCITIS
Pequeas cantidades de ascitis no pueden
ser detectadas en las radiografas simples.
Las cantidades ms grandes separan las asas
del intestino uno de otro y desplazan el colon
ascendente y descendente de las rayas de
grasa, que indican la posicin del peritoneo a
lo largo de las paredes abdominales laterales
(vase la Fig. 5.1). Las curvas de los
intestinos pequeos se deslizan al centro del
abdomen (Fig. 5.11)
En la prctica, las radiografas simples son de
valor muy limitado en el diagnstico de la
ascitis ya que los signos son tan difciles de
interpretar con confianza, excepto cuando una
gran cantidad de ascitis est presente. La
ascitis es fcilmente reconocida con
ultrasonido o CT. (Ver cap. 10).

CALCIFICACIN ABDOMINAL
Un intento siempre debe hacerse para
determinar la naturaleza de cualquier
calcificacin abdominal. Lo primordial es
localizar la calcificacin, una vez que el
rgano de origen se conoce el patrn o forma
de la calcificacin limitar el diagnstico a
slo una o dos opciones (Recuadro 5.1).
Las calcificaciones ms comunes son de poca
o ninguna importancia para el paciente; la
mayora son flebolitos, ganglios linfticos
calcificados, cartlagos costales y calcificacin
arterial.
Las
calcificaciones
en
el
abdomen
probablemente sean una de las siguientes:
Flebolito venoso plvico (Fig.5.12) son muy
comunes; ellos puede causar confusin

diagnstica ya que pueden confundirse con


los clculos urinarios y fecalitos.
Ganglios linfticos mesentricos calcificados
(Fig. 5.13) causado por tuberculosis pasada,
son importantes slo en que pueden ser
difciles de diferenciar de otras calcificaciones.
Su patrn es a menudo especfico: son
irregulares en su contorno y muy densos, ya
que se hallan en el mesenterio a menudo son
mviles. Por lo general, es posible ver que se
componen
de
un
conglomerado
de
calcificaciones redondeadas ms pequeas.
La calcificacin vascular se produce en
asociacin con ateroma, y generalmente tiene
una apariencia curvilnea. No existe una
correlacin
til
con
la
severidad
hemodinmica de la enfermedad vascular. La
calcificacin esta frecuentemente presente en
las paredes de los aneurismas de aorta
abdominal (Fig. 5.14) y, si se sospecha, una
mayor evaluacin debe realizarse con
ultrasonido.

Fig. 5.12 flebolitos calcificados en la pelvis. La flecha


seala uno de los flebolitos.

Recuadro 5.1 Causas de calcificacin abdominal

Flebolito venoso plvico


Calcificacin vascular
Fibromas uterinos
Calcificacin de tejidos blandos
Masas ovricas
Calcificacin suprarrenal
Calcificacin heptica
Clculos biliares
Calcificacin esplnica
Calcificacin pancretica
Fecalitos
Clculos renales y otras calcificaciones de
vas urinarias

las
Fig.
5.13
Ganglios
linfticos
mesentricos
calcificados por tuberculosis pasada (flechas).

Fig. 5.14 Aneurisma artico abdominal calcificado


(flechas). El aneurisma mide 8 cm de dimetro en la
proyeccin lateral.

Fig. 5.15 La calcificacin en un fibroma uterino


grande.

Fig. 5.16 calcificacin suprarrenal (flecha).

Fibroma uterino (fig. 5.15) puede contener


numerosas formas irregulares, calcificaciones
bien definidas conforme al contorno esfrico
del fibroma. Vale recalcar que la calcificacin
por s misma no es de importancia para el
paciente.
Calcificacin de tejido blando en las nalgas
puede ser visto despus de administrar
inyecciones de ciertos medicamentos. Estas
manchas a veces pueden ser confundidas con
calcificaciones intraabdominales.
Masas ovricas malignas ocasionalmente
contienen calcio visible. La nica lesin
ovrica benigna que es visible en forma
calcificada es el quiste dermoide, el cual
puede
contener
varios
componentes
calcificados, de los cuales los dientes son los
ms comunes. (ver fig. 9.10b).
Calcificacin suprarrenal (fig. 5.16) ocurre
despus de una hemorragia suprarrenal,
despus
de
una
tuberculosis
y
ocasionalmente en tumores suprarrenales. De
todas formas la mayora de pacientes con
calcificaciones
suprarrenales
son

asintomticos y saludables, en quienes la


causa de la calcificacin no es clara. Solo una
minora de pacientes con la enfermedad de
Addison tiene calcificacin suprarrenal.

apendicitis tienen estos depsitos calcificados


en el apndice visibles a la radiologa.
HIGADO Y BAZO
Tiene que ocurrir un significativo crecimiento
del hgado antes de que sea reconocido en
una simple imagen abdominal. A medida que
el hgado crece ste se extiende bien debajo
del margen costal, desplazando la flexura
heptica, el colon transverso, hacia abajo del
rin derecho y desplazando al estomago a la
derecha. El diafragma puede tambin estar
elevado.

Fig. 5.17 calcificacin pancretico.

La calcificacin del hgado ocurre en


hepatomas y raramente en otros tumores
hepticos. Los quistes hidtides, abscesos y
tuberculosis pueden tambin calcificar con el
tiempo.
Piedras biliares son discutidas en el Capitulo
7.
Calcificacin del bazo son raramente de
importancia clnica. Es visto en quistes,
infartos, hematomas pasados y seguidos por
tuberculosis.
Calcificacin
pancretica
ocurre
en
pancreatitis crnica. Las calcificaciones son
principalmente clculos pequeos dentro del
pncreas. La posicin en la que se encuentra
la calcificacin usualmente permite el
diagnstico para ser hecho sin dificultad (fig.
5.17).
Fecalomas. Los fecalomas calcificados
pueden ser vistos en la diverticula del colon o
el apndice (fig. 5.18). los fecalomas
apendiculares
son
una
importante
observacin radiolgica, as como la
presencia de depsitos calcificados en el
apndice es un fuerte indicador de que el
paciente tiene apendicitis, frecuentemente con
gangrena y perforacin. Pero, solo una
pequea proporcin de pacientes con

5.18 Deposito calcificado en el apndice. La mancha


oval calcificada (la punta de la flecha) es un fecaloma
en el apndice. El paciente tuvo el apndice
perforado. Note las curvas dilatadas del intestino
pequeo en el centro del abdomen debido a
peritonitis, las conocidas curvas centinelas.

Ocasionalmente, hay una extensin en forma


de lengua del lbulo derecho hacia la fosa
iliaca derecha. Esta es una variante conocida

como un lbulo de Reidl y no debe ser


confundido con un crecimiento generalizado
del hgado.
A medida que el bazo crece, la punta se
vuelve visible en cuadrante superior izquierdo
debajo
de
las
costillas
inferiores.
Eventualmente, este debe llenar el lado
izquierdo del abdomen e incluso extenderse
por la lnea media dentro del cuadrante
inferior derecho. La flexura esplnica del
colon y el rin izquierdo son desplazados
hacia abajo y medialmente, y el estomago es
desplazado a la derecha.

MASAS ABDOMINALES Y
PELVICAS
Tratar de diagnosticar la naturaleza de una
masa abdominal en una simple imagen es
notoriamente difcil, y el ultrasonido, CT o
imgenes por resonancia magntica (MRI)
son las modalidades mas apropiadas de
diagnostico. El sitio de la masa, el
desplazamiento de las estructuras

Fig. 5.19 Masa saliendo de la pelvis (flechas)


desplazando a los intestinos a los lados del abdomen.
La masa fue un gran quiste adenocarcinomatico del
ovario.

adyacentes y la presencia de calcificaciones


son importantes signos de diagnsticos pero
las imgenes simples no permiten distinguir
entre una masa solida y otra qustica.
Una vejiga acrecentada puede ser vista como
una masa proveniente de la pelvis,
desplazando las curvas del intestino. En
mujeres, los crecimientos uterinos y ovricos
tambin aparecen como masas provenientes
de la pelvis. Los quistes ovricos pueden
volverse muy grandes, casi llenando el
abdomen (fig 5.19). Un quiste dermoide
ovrico puede ser fcilmente identificado en
una imagen simple debido a su contenido de
baja grasa atenuada y frecuente presencia de
otras estructuras mesenquimales dentro de
sta, como dientes.
Los tumores retroperitoneales y los ganglios
linfticos, cuando son grandes, se vuelven
visibles en imgenes simples. Masas renales,
especialmente quistes e hidronefrosis, pueden
volverse grandes y aparecer como masas en
el flanco. Con las masas retroperitoneales los
contornos del musculo psoas puede volverse
invisible.