You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Judul

: “Parkis Gummy Candy”

2. Sub-Tema

: Business Idea Challenge (product)

3. Ketua Kelompok
a. Nama Lengkap
b. NIS
c. SMA/SMK
d. Alamat Rumah
e. No. Tel/HP
f. Alamat Email

: Nugie Ramadhan
: 13620
: SMAN 2 Lamongan
: Jl.Karya Husada RT 5 RW 1. Desa Maduran,
Kec.Maduran, Lamongan
: 085645053786
: nugie7753@gmail.com

4. Anggota 1
a. Nama Lengkap
b. NIS
c. SMA/SMK
d. Alamat Rumah
e. No. Tel/HP
f. Alamat Email

: Zuariska Ayu Puspita Chayani
:
: SMAN 2 Lamongan
: Jl. HOS COKRO AMINOTO NO.20 Lamongan
: 085606042628
: zuariska_riska@yahoo.co.id

5. Guru Pembina
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIP
c. Alamat Rumah
d. No. Tel/HP

: Henik Yulia, M.Pd
: 19690415 200003 2010
:: 081330788751

Lamongan, 27 January 2015
Ketua Kelompok

(Nugie Ramadhan)