ULCERUL GASTRIC

I DUODENAL

Ulcerul gastric i
duodenal
Definiie:
- pierdere de substan parietal
gastric sau duodenal, depind
mucoasa, datorat aciunii
clorhidropeptice a secreiei gastrice,
cu evoluie n pusee

Etiopatogenie i factori
favorizani

UD (6-12%) > UG > 50 ani

UG F B
UD BF 3,51 UG 20-45 ani
grupa O
jAP
Factori favorizani:
UG alimentaia, dantura deficitar, infecia
cronic nazo-faringian, teren neuroendocrin,
stresul;
UD CH; HPT; IRC; uremia, excese alimentare,
medicamentele, stresul, factorii ereditari

Patogenie
ULCERUL GASTRIC
Alterarea barierei celulare gastrice prin modificri
cantitative i calitative ale mucoasei gastrice;
tulburri ale sintezei glico-proteice
Alterri directe noxe i medicamente:
Aspirina - leziuni de contact
- creterea retrodifuziunii ionilor de H
- scderea activitii prostaglandinelor
E1 i E2
Tulburri de irigaie - ateromatoz; tulburri
funcionale
Infecia cu H.B.P. gastrit eroziv antral
ulcer (20% din cazuri)

Patogenie
Ulcerul hepatogen la cirotici
- degradare proteic anormal;
- glicogenului n ficat;
- hipoproteinemia
- tulburarea circulaiei A-V-capilare
- staza venoas
Refluxul alcalin gastrite erozive,
retrodifuziunii H+ leziuni + secreie HCl +
gastrinei sub influena sarurilor biliare
Teoria stazei antrale - secreia de gastrin
HCl
Teoria hiperaciditii n ulcerele antro-pilorice.

Clasificarea Johnson a
UG

Tipul I
Pe versantul vertical al micii curburi
celulele parietale, HCl
Rol - tulburri motilitate + hipovascularizaie +
gastrit reflux gastro-duodenal
A-P-D - N
Tipul II
Poriunea vertical a corpului gastric i micii
curburi + UD; jen evacuatorie; stenoz
duodenal piloro bulbar
Staz antral + hipersecreie HCl
HCl - N

Clasificarea Johnson a
UG

Tipul III
Ulcer antral celule parietale HCl
Patologie i simptomatologie UD
Tipul IV
Ulcer pe mica curbur jonciune GE USA
A.S.; 10% din UG
HCl ; sngerare
Tipul V
UG AINS
sngerarea, perforaia
Orice localizare

UD - patogenie
Creterea activitii clorhidropeptice

Hipersecreie mas de celule parietale

Hipergastrinemie
Gastrinom
Tulburri de motilitate i evacuare gastric
Medicamente, noxe

Scderea factorilor de aprare a mucoasei

bulbului duodenal

secreia de mucus
regenerarea epitelial
Hipovascularizaia mucoasei
secreia bicarbonatat (pancreas duoden)
Medicamente (cortizon, AINS)
Noxe (fumat)

Anatomie patologic
Eroziunea
Exulceraia simplex (Dieulafoy)
submucoas
Ulcerul tipic (Cruveilher) muscular +
seroas
Ulcerul complet (complicat) perforat,
penetrant, angioterebrant
Localizri:
UG: m.C. 95%; FA 5%; FP 1%; A 44%

Diagnostic clinic
Durere
Vrsturi
Balonare
Nervozitate
Pirozis
Grea
Regurgitaii
Sialoree
Inapeten
Examenul fizic: - srac
Durere provocat; status hipotrofic (UG) i
hipertrofic (UD)

Diagnostic ul paraclinic
Studiul secreiei gastrice :

Valoare relativ despre:

Aciditatea bazal
Mecanismele secretorii
Gastrinemia

Testul cu histamin
Testul la insulin

Examenul radiologic
Semnul direct = NIA - absena nu exclude
ulcerul
Nia gastric:
Profil:
mic n afara conturului gastric
Nia pediculat diverticul al micii curburi (ulcer
penetrant)
Nia HAUDEC 3 straturi patognomonic dar
rar
> 5 cm suspiciunea de malignizare
Fa:
Nia n cocard pat suspendat ntre pliuri

Examenul radiologic
Semne indirecte
Convergena pliurilor, pliuri simple
Retracia micii curburi
Incizura marii curburi
Nia malign:
Nia ncastrat ntr-o mas tumoral
Pliurile mucoasei rigide, nodulare, fuzionate,
ntrerupte la distan
Marginile niei cu aspect neregulat

Examenul radiologic - UD
Semnul direct
Nia pat opac de bariu nconjurat de un inel
radiotransparent
50%
Semne indirecte
Convergena pliurilor ngroate
Deformarea i rigiditatea segmentar: trefl,
ciocan
Hipermotilitatea, hipersecreia gastric
Tranzit bulbar accentuat

Diagnosticul paraclinic
Examenul endoscopic Fiabilitate > 95%
Avantaje:

Vizualizarea direct a ulcerului

Prelevare de biopsie
Material pentru H.B.P.
Tratament al sngerrilor

Ecografia abdominal

Modificri parietale gastro-duodenale

Crater ulceros mai ales perforat

Teste de identificare ale H.B.P.

Testul respirator al ureei

Cultur bacterian
Testul ureazei (CLO)

Diagnosticul pozitiv
Anamnez
Examenul clinic
Examene de laborator
Examenul radiologic (+-)
Examenul endoscopic

Diagnosticul diferenial
Afeciuni gastrice:

Cancerul gastric
Gastroduodenita
Gastrita hipertrofic Menetrier
Polipoza gastric
Ptoza gastric
Periviscerita
Diverticulii stomacului
Diverticulii duodenului

Diagnosticul diferenial
Afeciuni extragastrice:

Afeciuni biliare
Pancreatita
Insuficiena circulatorie mezenteric
Hernia epigastric
Hernia diafragmatic
Colica saturnin
Criza gastric tabetic
Apendicita acut

Forme anatomo-clinice particulare

de ulcer
A. Ulcer gastric juxtapiloric

Fiziopatologie de ulcer duodenal + clinic

Diagnostic diferenial cu cancerul antral
Complicaii: stenoza, penetraia.

B. UD postbulbar

Localizat pe poriunea fix a bulbului i D2 pn la papil, pe

peretele postero-medial
Asociat adesea cu UG
Complicaii frecvente: penetraia (90%); stenoza (50%);
sngerarea este de 3 ori mai frecvent dect la ulcerele
obinuite; perforaia
Tratamentul medical ca i cel endoscopic i chirurgical
dificile i mai puin eficiente .

Forme anatomo-clinice particulare

de ulcer
C. Ulcerul duodenal gigant > 2,5cm

Penetraii n pancreas: durere continu, intens, iradiere

dorsal
Localizare bulbar, postbulbar.
Tratamentul chirurgical
Vrsturi, scdere ponderal
Complicaii: hemoragie-penetrare; hemoragie-perforaie.

D. Ulcerele multiple

Localizare duodenal anterioar i posterioar kissing

ulcer
Perforaie hemoragie
UG-UD Johnson II
UD precede i cauzeaz UG
Tratament chirurgical

Forme anatomo-clinice particulare

de ulcer
E. Ulcerul la copil i adolescent

N.N. absente- hemoragie-perforaie

N.N. 2 ani vrsturi, dureri, refuzul alimentaiei
2-9 ani UD frecvent
> 9 ani tabloul clinic ca la adult
Adolescent UD - complicaii

F. Ulcerelul la vrstnici

Patogenie: rezistenei mucoasei; modificri vasculare

aterosclerotice; tratamente medicamentoase; asocierea
altor boli: CH, BPOC, HTA, CI
La femei UG gigante
Frecvente complicaiile: hemoragia, perforaia, rar stenoza.

Forme anatomo-clinice particulare

de ulcer

G. Ulcerul de stres
Status postoperator
Politraumatizai, TCC: CUSHING
Transfuzii masive, arsuri, degerturi: CURLING

Patogenie

Stres, tonusului simpato-adrenergic vasoconstricia

mucoasei ischemia mucoasei retrodifuziunea H +
infarcte hemoragice n submucoas, edem alterarea
mucoasei
Hipervagotomie cu secreiei HCl
secreia de corticoizi
Hiperaldosteronism

Forme anatomo-clinice particulare

de ulcer

G. Ulcerul de stres

Anatomie patologic:

Abraziunea pn la m.m.
Eroziunea sau exulceraia - se ntinde n s.m.
Ulceraia muscular hemoragii pn la fistule
vasculare

Caracteristici:

UG > UD
S > - adncimea
Sngerarea > perforaia
Multiple

Diagnostic: GFS - lipsete durerea

Forme anatomo-clinice particulare

de ulcer
H. Sindromul Zollinger - Ellison
Patogenie:
Gastrinom (2-3mm 1-2cm) hipergastrinemie
hipersecreie, hiperaciditate
Localizare: G, D, UDj, j
Tablou clinic ulcer + diaree cu steatoree
Dozarea gastrinemiei valori de 800-12000pgml
Diagnostic: GFS, radiologic, CT RMN
Tratamentul chirurgical: extirparea tumorii sau
gastrectomie total

Tratamentul UG-D
UG chirurgical
UD medical

Regul
relativ

Tratamentul medical
Reguli preventive fr AINS sau corticoterapie
Reguli igieno-dietetice
Medicaie antiacid: Almagel, Epicogel, Gastrobent, Bismut
coloidal
Antisecretorii:
Inhibitori de receptori H2: Ranitidin, Famotidin
Blocani de pomp de protoni: Omeprazol
Vagolitice: Atropin, Scobutil
Protectoare ale mucoasei gastrice: Sucralfat, De-Nol
Terapia anti Helicobacter pylori: Helicocid
(Amoxicilin+Metronidazol+De-Nol)

Tratamentul medical
Tratamentul medical pentru eradicarea H. pylori
1 sptmn
Omeprazol 20mgx2/zi + Amoxicilin 1gx2/zi +
Claritromicin 500mgx2/zi
Omeprazol 40mgx1/zi + Amoxicilin 500mgx3/zi +
Metronidazol 400mgx3/zi
2 sptmni
Bismut subcitrat 120mgx4/zi + Tetraciclin 0,5gx4/zi +
Metronidazol 400mgx4/zi
Durata tratamentului medical pentru UD = 6-8
sptmni
n UG necomplicat, verificat GFS i bioptic durata
tratamentului medical este de 3-6 sptmni , cu

Tratamentul chirurgical indicaii

ABSOLUTE n complicaii
RELATIVE
Eecul terapiei medicale (3-6 sptmni n UG i 6-8
sptmni n UD)
Ulcerul dureros
Ulcerul la cei cu HTA sau HTP
UG la vrstnici
UG calos
UD postbulbar
Ulcerele multiple i combinate
Ulcerele cronice care scad capacitatea de munc
(marinari, pstori)

Tratamentul chirurgical indicaii

Indicaii n UD necomplicat
UD rezistent la tratamentul medical
Episoade hemoragice remise
Ulcerul calos la tineri
Ulcer perforat n antecedente, suturat
Ulcerul la vrstnici
Ulcerele postbulbare, penetrante n pancreas
Indicaii n ulcerul de stres
Hemoragii masive ce nu permit tratamentul medical
Continuarea hemoragiei sub tratament medical
Hemoragie minim transformat n una major
GFS fistul vascular
Insuficiena respiratorie indiferent de cantitatea de
snge pierdut

Tratamentul chirurgical

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Extirparea leziunii ulceroase
Reducerea aciditii gastrice
Asigurarea unui drenaj gastric eficient
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE

A. Scderea secreiei gastrice:

Vagotomia - troncular, selectiv, supradiafragmatic

Exereza zonei gastrinosecretoare sau a celulelor parietale
rezecie antral, rezecie gastric 23, rezecie subtotal
Vagotomie + exerez

B. Ridicarea leziunii ulceroase

Ulceroexcizie, rezecie cuneiform, n a

Mediogastric, bulbantrectomie
Hemigastrectomie, rezecie 23, rezecie subtotal, rezecie
total

Tratamentul chirurgical
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE
C. Refacerea continuitii digestive

Sutura exciziei
Gastroduodenoanastomoz Pean-Billroth I
Gastroenteroanastomoz Reichel Polya , HoffmeisterFinsterer, pe ans n Y a la Roux

D. Drenaj gastric prin piloroplastii

Heinecke Miculicz
Finney
Starr-Judd
Gastroenteroanastomoz

UG necomplicat rezecie 23
UD vagotomie + bulbantrectomie.

Evoluie i complicaii
Complicaii acute: hemoragia, perforaia
Complicaii cronice: penetraia, stenoza, malignizarea
UG
Ulcerul gastro-duodenal hemoragic

50% din HDS

Cea mai frecvent cauz de UD post UG post al micii
curburi, ulcerul recidivat postoperator, ulcerul endocrin
A.P. - sngerare capilar, fistul vascular
Manifestri clinice:
Hematemeza n za de cafea > 500ml
Melena scaun negru digerat ca pcura > 50ml; < 50 ml
hemoragii oculte
Sincop + paloare, transpiraii reci, sete = hemoragie
neexteriorizat
Durerea precede sngerarea care calmeaz durerea

Evoluie i complicaii
1. Ulcerul gastro-duodenal hemoragic

o
o

Paraclinic:
GFS= dg.+tratament
Radiografia gastro-duodenal
Arteriografia selectiv
Laborator: H-L, TGP, uree, creatinin, glicemie,
coagulogram
Echografia abdominal
RMN
Diagnosticul (+) : GFS i laborator
Forma clinic:
Uoar < 500ml (8-10% din V.S); melen; Ht>35%, AV, TA
normale
Medie 500-1500ml (10-20% din V.S.); hematemez +
melen; hipotensiune ortostatic; Hb 8-10g-dl; Ht 25-35% ;

Evoluie i complicaii
1. Ulcerul gastro-duodenal hemoragic

Forma clinic:
o Hemoragii grave : 1500-2000ml; 30-40% din V.S.;
paloare, sete, lipotimie in clinostatism; Hb 5-8g-dl
Ht<25%; TA 70-100mm Hg; P>120bmin
o Hemoragii foarte grave: > 2000ml; > 50% V.S.;
colaps, obnubilare, Hb<5g/dl, Ht<25%;
TA<70mmHg; P/TA>1,5 (indicele Allgower)
o Hemoragii cataclismice duc rapid la deces prin
tulburri cardiace

Diagnosticul diferenial
Ciroza hepatic, varice esofagiene
Esofag: ulcer, esofagite, diverticuli, tumori, sindromul
MALLORY-WEISS
Stomac: gastrite, tumori
Duoden: duodenite, diverticuli, tumori
H.B. : hemobilie, tumori Vater
Pancreatita acut, pseudochiste, boli vasculare,
coagulopatii, tratament cu anticoagulante, hemopatii
maligne
Diagnosticul: - GFS, ECHO, laborator, CT
- antecedente

Tratament
Medical
Pre, intra, postoperator
Obiective: combaterea strii de oc, oprirea sngerrii
Msuri: aspiraie gastric, cateter venos pentru PVC,
reechilibrare hidroelectrolitic i hemodinamic,
oxigenoterapie, transfuzii de snge izogrup izoRh,
hemostatice i.v., lichide reci pe sond, administrare de
vasopresin sau sandostatin, alimentaie parenteral

Endoscopic
Indicaii: sngerare activ
Metode: injectare de substane vasoconstrictoare,
fotocoagulare, sclerozare cu alcool

Tratamentul chirurgical
INDICAII ABSOLUTE:
Continuarea sngerrii dup 1500-2000ml snge
transfuzat cu agravarea strii generale
Continuarea sngerrii cu mai mult de 48-72 ore,
necesitnd mai mult de 1000ml snge/zi
Reapariia sngerrii iniial oprite prin tratament

INDICAII RELATIVE
Vrsta pacientului > 50 ani (ateroscleroza mpiedic
hemostaza)
Prezena unui ulcer vechi cu antecedente hemoragice
Pacient cu grup sanguin rar
Lipsa posibilitii transfuziilor
Insuccesul tratamentului endoscopic
Sngerarea arterial

Tratamentul chirurgical
UG hemoragic
Gastrotomie cu hemostaz n situ (tarai)
Gastrectomie 2/3, subtotal, cu ridicarea leziunii
ulceroase + GDA P.B. I
Vagotomie troncular + excizie sutur
Vagotomie cu piloroplastie (ulcer subcardial)

UD hemoragic
Vagotomie troncular cu excizie i piloroplastie (ulcer
unic, anterior)
Vagotomie troncular cu hemostaz in situ i
piloroplastie (ulcer posterior)
Rezecie gastric cu ridicarea leziunii ulceroase i GDA
P.B. I
Vagotomie troncular cu hemostaz n situ (ulcer

Ulcerul gastro-duodenal perforat

5% din ulcere; frecvent ntre 21-40 ani
Ulcerul anterior > ulcerul posterior
Perforaia peritonit chimic peritonit purulent

Simptomatologia
DURERE violent, brusc instalat, epigastric iniial api
difuz
VRSTURI de la debut sau apoi ulterior dar
inconstante
INSPECIE abdomen imobil
PALPARE durere, aprare muscular, contractur cu
abdomen de lemn
PERCUIA dispariia matitii hepatice
(pneumoperitoneu)
T.R. iptul Douglas-ului

Ulcerul gastro-duodenal perforat

Paraclinic
Pneumoperitoneu 75% din cazuri
Radiografie cu gastrografin (NU bariu)
Laborator: leucocitoz, Ht , amilazemie ,
hemoconcentraie

Dg (+) triada Mondor

Durere epigastric brusc instalat
Contractur
Antecedente ulceroase

Ulcerul gastro-duodenal perforat

Diagnosticul diferenial:
Peritonita apendicular, alt perforaie de tub
digestiv
Pancreatita
Colecistita acut
Infarctul entero-mezenteric
Ocluzia intestinal
Pelviperitonita
Torsiunea de ovar
I.M.A. EKG < 6 ore
Sarcina extrauterin rupt
Anevrismul disecant de aort
Ruptura de esofag

Ulcerul gastro-duodenal perforat

Forme clinice:
Ulcerul perforat acoperit (perforaii mici, stomac gol)
Sindromul hemoragie-perforaie hemoragia precede
perforaia cu cteva ore sau zile
Ulcerul recidivat postoperator perforat - rar
vagotomie sau rezecie incomplete, sindrom ZollingerEllison, pacient indisciplinat
Ulcer perforat medicamentos corticoterapie, AINS
Ulcer de stres perforat ari, TCC
EVOLUIE
Agravare chiar dac iniial este acoperit

Ulcerul gastro-duodenal perforat

Tratamentul = chirurgical

Medical pregtire preoperatorie

Aspiraie gastric
Reechilibrare H.E., C-R, A-B
A.B.
Metoda Taylor temporizare pn la tratamentul chirurgical
(marinari, alpiniti)

Tratamentul chirurgical
1) Sutura perforaiei (clasic sau laparoscopic) simpl sau cu
excizie, cu epiploonoplastie sau fr epiploonoplastie; 50%
recidiv stenoz
2) Operaie radical patogenic
o UG duodenogastrectomie larg cu ridicarea ulcerului i 23
din el
o UD - excizie a ulcerului i a pilorului cu piloroplastie Judd +

Ulcerul stenozant
Complicaie cronic a ulcerului gastro-duodenal
Localizare

Mediogastric
Antropiloric
Piloric
Duodenal bulbar
Postbulbar

Fiziopatologie
o Faz funcional dat de edem i spasm piloric dureri,
vrsturi saietate precoce, hiperperistaltism, spasm piloric
prelungit
o Faz organic
1) Faza tonic peristaltic pstrat; vrsturi abundente,
clapotaj intermitent, stomac dilatat cu hipersecreie

Ulcerul stenozant
2)Faz atonic

vrsturi acide, fetide;

radiologic stomac n chiuvet
absena peristalticii gastrice
Casexie, deshidratare, oligurie
Sindrom Darrow: alcaloz hipocloremic, hipoK +,
hipoCa++, hiperazotemie
Ocluzie nalt supravaterian
Tulburri hidroelectrolitice majore deshidratare
global hemoconcentraie volemiei
oligoanurie ureea proteinele

Ulcerul stenozant
TABLOU CLINIC

Vrsturi acide, cu resturi alimentare, staz

Distensie abdominal postprnadial urmat de vrsturi
Inapenten
Scdere ponderal

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecie semnul Kussmaul und peristaltic gastric de la

stnga la dreapta; se simte i la palpare
Percuie clapotaj
Tulburri psihomotorii

PARACLINIC

Radiologic stomac mare cu mult lichid de staz, n form de

chiuvet; la 24-48 de ore bariu n stomac
Aspiraie gastric - 300-1500ml-zi
Laborator alcaloz metabolic Cl -, K+ hiperazotemie, H +;
modificri urinare, diureza

Ulcerul stenozant
DIAGNOSTICUL POZITIV

Antecedentele ulceroase
Semnul Kussmaul
Casexie
Imaginea radiologic
Clapotaj
Vrsturi

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Cancerul gastric
Hipertrofia piloric la adult
Prolaps de mucoas gastric n duoden
Periduodenita stenozant
Neuropatia diabetic

EVOLUIA

Agravare deces

Ulcerul stenozant tratament

PREGTIREA PREOPERATORIE

Aspiraie gastric
Reechilibrare H-E, A-B
Alimentaie parenteral
Splturi gastrice
Antisecretorii
Prokinetice digestive (metoclopramid)

CHIRURGICAL
Rezecie larg 23 sau subtotal, cu ridicarea leziunii +
A. P.B. I sau R-P
GEA (tarai, vrstnici)
Vagotomia doar n stenozele compensate

Malignizarea UG
CONDIII DE MALIGNIZARE
Evoluie > 5 ani
Histologic zon neoplazic pe un ulcer cronic
Majoritatea autorilor ce ncepe ulcer evolueaz
ca un ulcer, ce debuteaz ca un cancer evolueaz
ca un cancer
DIAGNOSTICUL
GFS biopsie examen HP