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FECHA

Valido Mximo 7 das


INICIO
TERMINO

ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)


NOMBRE DE LA TAREA / TRABAJO

Lugar de Trabajo:
Actividad de alto riesgo
Herramienta o equipo Critico
EPP adicional
Condiciones de Salud e Higiene
Esta actividad tiene PETS
SI es SI, esta disponible en lugar de trabajo

SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO

Secuencia / pasos de la tarea

Responsable / Lider del Trabajo

Requisitos Legales

Nombre:
DS 055 - 2010 / EM
DS 055 - 2012 / TR
Ley 29783

Nombre del PETS:


Cdigo del PETS:

Firma

Peligros

Riesgos

Controles o medidas preventivas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nombres y Apellidos

Cdigo Fotocheck

Cargo

J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J

Estado de nimo

K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K

L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

Cd. Centillate
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI -

Nombre y VB del Supervisor:


Obsevaciones / Paradas / Accidentes o Incidentes relacionados con la tarea:

Nombre y VB del EHS:

Firma

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