You are on page 1of 7

Responsabilidad profesional

Monografa

Hemorragia subaracnoidea
Caso CONAMED
Dra. Mara del Carmen Dubn Penichea, Flor Ivonne
Castro Hernndezb, Jenny Mara del Carmen Prez Prezb

Archivo

La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico ha sido precursora de


la solucin de conflictos derivados de la prestacin de servicios de
atencin mdica a travs de los medios alternos.

Sntesis de la queja
La queja ndica que la paciente ingres al hospital demandado por presentar hemorragia subaracnoidea
y fue intervenida quirrgicamente. Despus, tuvo
complicaciones que no fueron tratadas de manera
correcta, la dieron de alta prematuramente del servicio de Terapia Intensiva, y le provocaron neumotrax debido a un catter mal colocado.
Resumen
El 3 de octubre de 2010 la paciente de 53 aos
de edad ingres al hospital demandado con diagnstico de hemorragia subaracnoidea. Se le realiz
una angiografa que mostr aneurisma de cartida
izquierda en segmento comunicante posterior con
hemorragia subaracnoidea Fisher-IV e hidrocefalia
secundaria; se consult a los servicios de Terapia
Endovascular y Neurociruga. El 5 de octubre se
realiz clipaje de aneurismas de arteria cartida
interna izquierda segmento comunicante y arteria
cerebral media izquierda en la bifurcacin. Durante
el postoperatorio present deterioro neurolgico,
Directora de la Sala Arbitral. Direccin General de Arbitraje. CONAMED.
Servicio Social. Licenciatura en Enfermera. Facultad de Estudios
Superiores. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Iztacala.

como consecuencia de infarto cerebral; los hallazgos


tomogrficos mostraron datos de edema cerebral y
se instauraron medidas antiedema.
El 7 de octubre de 2010 se report edema cerebral importante, deterioro rostrocaudal y midriasis
pupilar bilateral, por lo que se efectu de manera
urgente el retiro de colgajo seo y la ampliacin de
craniectoma. La evolucin fue trpida, curs con
inestabilidad hemodinmica y neurolgica, requiri
intubacin endotraqueal y asistencia mecnica ventilatoria por tiempo prolongado. Desarroll neumona,
por lo que permaneci en el servicio de Terapia Intensiva donde se le coloc una sonda de derivacin
ventrculo-peritoneal, y una sonda de gastrostoma.
El 23 de diciembre, present paro cardiaco irreversible a maniobras de reanimacin.
Anlisis del caso
Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes
precisiones:
En trminos de la literatura especializada, la
hemorragia subaracnoidea consiste en la presencia
de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula lquido cefalorraqudeo; se trata
de una patologa grave, con mortalidad del 20 al
40% de los pacientes internados.

Vol. 56, N.o 3. Mayo-Junio 2013

37

Hemorragia subaracnoidea

La causa ms frecuente es ruptura espontnea


de aneurismas intracraneales, que suelen ser asintomtica antes del sangrado, que se distribuye en las
grandes arterias, la mayora en la circulacin anterior
(80-90%), comnmente en la unin de la arteria
cartida interna con la arteria comunicante posterior,
en la arteria comunicante anterior y en la trifurcacin
de la arteria cerebral media. Del 10 al 20% restante
se ubica en la circulacin posterior, principalmente
en la bifurcacin de la arteria basilar. En 10 a 20%
de los casos se encuentran mltiples aneurismas.
El desarrollo de este tipo de patologa es ms frecuente en los vasos intracraneanos que en los extracraneanos, pues en los primeros la tnica media se encuentra adelgazada y no existe lmina elstica externa. Los
factores de riesgo genticos son fundamentales; otros
factores son: tabaquismo, hipertensin arterial, deficiencia de estrgenos, enolismo, coartacin de aorta.
Cuando se produce ruptura aneurismtica irrumpe
sangre a presin arterial en el espacio subaracnoideo
y provoca un aumento brusco de la presin intracraneana, que tiende a igualar a la presin arterial media
con la consiguiente cada de la presin de perfusin
cerebral, que en ocasiones puede llegar a cero.
La cefalea es el sntoma ms frecuente, es de
inicio brusco, intenso e inusual. Por lo regular se
acompaa de nusea y vmito, puede ser localizada
o generalizada y resolverse espontneamente, o bien,
aliviarse con analgsicos no narcticos. Los pacientes
pueden referir vrtigo, paresia o parlisis, parestesias,
diplopa, defectos en el campo visual, convulsiones
y otros sntomas neurolgicos. En la mayora de los
casos hay prdida transitoria de la conciencia al inicio
del cuadro. Tambin puede presentarse rigidez de
nuca, hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia, fiebre, parlisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea identificada mediante
estudio de fondo de ojo, as como edema de papila.
El diagnstico debe establecerse atendiendo al
cuadro clnico y a la presencia de sangre en espacio
el subaracnoideo. El estudio de eleccin es la tomografa computarizada de crneo. El segundo aspecto
es la localizacin del sitio de sangrado, cuyo estudio
es la angiografa. Existen otros mtodos, como la angiorresonancia magntica nuclear, que sobre todo es
til cuando existen trombos en el saco aneurismtico.

38

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Entre las complicaciones de la hemorragia subaracnoidea, la literatura mdica refiere las siguientes:
Neurolgicas
Resangrado: la mortalidad va de 50 a 80% a los
3 meses, el riesgo mayor es en las primeras 24 h.
Clnicamente se manifiesta por cefalea de aumento brusco, disminucin del nivel de conciencia,
nuevo dficit neurolgico, convulsiones, coma,
respiracin atxica o fibrilacin ventricular.
Vasoespasmo: estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Es una complicacin tarda
en la cual la cantidad de sangre y su distribucin
en el sistema nervioso central, se relacionan con la
localizacin y gravedad del vasoespasmo. Clnicamente se manifiesta segn el territorio comprometido, y puede existir indiferencia al medio, deterioro
del sensorio, aparicin de nuevo dficit, aumento
inexplicable de la tensin arterial o poliuria perdedora de sal y fiebre. El comienzo es gradual, en
ocasiones fluctuante, suele durar algunos das pero
puede extenderse por ms de una semana.
Hidrocefalia: puede ser de causa obstructiva, la
cual se produce en fases tempranas y se identifica
debido al aumento del tamao de los ventrculos
laterales y del tercer ventrculo, o bien, puede ser
de tipo comunicante, con una alteracin en la
reabsorcin del lquido cfaloraqudeo.
Hipertensin endocraneana: se produce en 25%
de los casos, es debida a hidrocefalia, hemorragias
intraparenquimatosas o edema cerebral.
Convulsiones: se presentan con una frecuencia de
4 a 26%. Su incidencia aumenta en los casos de
hematomas crticosubcorticales; tambin son comunes en aneurismas de la arteria cerebral media.
Infarto cerebral: es un riesgo inherente al procedimiento quirrgico y tiene una incidencia del 19%.
Extraneurolgicas
Cardiovasculares: se dan en cerca del 90% de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea. Presentan arritmias, hipertensin o hipotensin arterial,
insuficiencia cardaca, necrosis de las fibras miocrdicas, alteraciones electrocardiogrficas (ondas
T negativas, supra o infradesnivel del segmento
ST, aparicin de ondas Q, ondas U prominentes).

M.C. Dubn Peniche, F.I. Castro Hernndez, J.M.C. Prez Prez

Entre las medidas teraputicas para la hemorragia


subaracnoidea se encuentran la estabilizacin cardiorrespiratoria (asegurar la va area permeable y considerar la necesidad de ventilacin asistida); si el paciente
est inquieto o excitado se pueden emplear analgsicos
u opioides. El plan de hidratacin debe ser amplio
con gran aporte de sodio para prevenir la aparicin de
hiponatremia o hipovolemia. Debe brindarse sostn
nutricional, pues se desarrolla un estado hipercatablico. La nimodipina disminuye en forma significativa
el dficit, debido a alteraciones isqumicas tardas.
El objetivo final del tratamiento es la exclusin
del saco aneurismtico de la circulacin cerebral,
conservando la arteria que le dio origen. El manejo
de eleccin de la mayora de los aneurismases la colocacin de un clip alrededor del cuello del aneurisma.
En lo que se refiere a la neumona asociada a
ventilacin mecnica, sta se desarrolla despus de
48 h de la conexin al ventilador mediante una
cnula orotraqueal o de traqueostoma.
La literatura mdica seala que para que se desarrolle neumona nosocomial, se requiere de la invasin
de la va area inferior y del parnquima pulmonar
por microorganismos. La intubacin altera la integridad de la orofaringe y de la trquea, y permite que
las secreciones orales y gstricas entren a la va area
inferior. La neumona asociada a ventilacin mecnica
complica al 28% de los pacientes, y la incidencia se
incrementa con la duracin de dicha ventilacin.
Tiene una mortalidad del 27 a 76%, y la presencia de Pseudomonas o Acinetobacter se asocia con una
mayor mortalidad que con otros organismos. Las
neumonas que se presentan despus del quinto da

Archivo

Respiratorias: edema agudo de pulmn, atelectasia, neumona, sndrome de distress respiratorio


del adulto, alteraciones de la mecnica ventilatoria, tromboembolismo de pulmn.
Alteraciones del medio interno: las ms frecuentes son hiperglucemia e hiponatremia.
Infecciosas: son frecuentes en las vas urinarias
y respiratorias, as como sepsis.
Disfuncin orgnica mltiple: el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica asociado con
sndrome de disfuncin orgnica mltiple es una
de las principales causas de muerte.

La hemorragia subaracnoidea consiste


en la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo donde normalmente
circula lquido cefalorraqudeo; se trata de
una patologa grave, con mortalidad del
20 al 40% de los pacientes internados.
de soporte mecnico ventilatorio se asocian a patgenos resistentes a la mayora de antimicrobianos.
Se consideran factores de riesgo la hospitalizacin igual o mayor a 5 das, la hospitalizacin previa, el uso de antibiticos en los ltimos 90 das, y
estar inmunocomprometido, entre otros.
La triada diagnstica para neumona, asociada
a ventilacin mecnica, consiste en: a) infeccin
pulmonar: fiebre, secrecin bronquial purulenta y
leucocitosis; b) evidencia bacteriolgica de infeccin pulmonar: cultivo de va area inferior, cultivo de lquido pleural, 2 hemocultivos positivos,
y c) evidencia radiolgica sugestiva de infeccin
pulmonar: infiltrados pulmonares persistentes y
derrame pleural.
En pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica y factores de riesgo para patgenos
resistentes o despus de 5 das de hospitalizacin
deben emplearse los antibiticos como los siguientes: cefalosporinas antipseudomonas (cefepime,
ceftazidima), carbapenems antipseudomonas (imipenem o meropenem), inhibidores de la betalactamasa (piperailina-tazobactam) con fluoroquinolona
antipseudomona (ciprofloxacino) o aminoglucsido
ms linezolid o vancomicina (si existe riesgo para
Stafilococo aureus resistente a meticilina).

Vol. 56, N.o 3. Mayo-Junio 2013

39

Hemorragia subaracnoidea

La causa ms frecuente de las hemorragias


subaracnoideas es la ruptura espontnea de
aneurismas intracraneales, que suelen ser
asintomtica antes del sangrado.
En lo que se refiere al colapso pulmonar o neumotrax, ste ocasiona presin sobre el pulmn, de
manera que no se puede expandir tanto como lo
hace normalmente durante la inspiracin. El neumotrax traumtico resulta de una alteracin debida
a trauma contuso o penetrante, frecuentemente por
aspiracin transtorcica con aguja fina, toracocentesis teraputica, biopsia pleural, colocacin de catter
central, biopsia transbronquial, ventilacin mecnica, entre otros, y es un riesgo inherente a dichos
procedimientos.
Entre los datos clnicos se encuentran: cianosis,
hipoxemia, taquipnea, taquicardia, enfisema subcutneo. El diagnstico generalmente se integra clnica
o radiolgicamente. Si hay estabilidad del neumotrax sin repercusin clnica, la resolucin generalmente es espontnea. Cuando es mayor de 3 centmetros
o se presenta repercusin clnica, debe drenarse el
espacio pleural mediante vlvula unidireccional o
colocacin de sonda pleural, que debe conectarse
a succin continua si existe fuga area persistente.
Una vez controlada la fuga y que los pulmones se
expandan al 100%, debe pinzarse la sonda, y de no
existir colapso pulmonar, se debe retirar.
En el presente caso, el 3 de octubre de 2010 la
paciente ingres al hospital demandado debido a
que el da anterior, al realizar un esfuerzo, present prdida del estado de alerta y, posteriormente,
vmito de contenido alimentario.
La nota del Servicio de Urgencias fechada el 3
de octubre de 2010 refiere que durante el examen
neurolgico se encontr alerta con falta de atencin,
desorientada en tiempo y espacio, nervios craneales
en parmetros normales, signo de Chaddock positivo y rigidez de nuca. La tomografa axial computarizada de crneo simple mostr hidrocefalia y
sangre en el tercero y cuarto ventrculos, por lo que
la paciente ingres con diagnstico de hemorragia
subaracnoidea HH II, Fisher IV. No se observan
elementos de mala prctica, pues qued demostra-

40

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

do que el ingreso estaba justificado, atendiendo al


cuadro clnico y a los hallazgos tomogrficos.
A las 13:45 h del 3 de octubre, el Servicio de
Urgencias report una angiografa que mostraba
aneurisma de cartida izquierda en segmento comunicante posterior, con hemorragia subaracnoidea
Fisher-IV e hidrocefalia secundaria, por ello interconsult a los Servicios de Terapia Endovascular y
Neurociruga, a fin de establecer el plan de manejo
de la paciente, pues sus condiciones de salud eran
graves, debido a la patologa que presentaba.
El 5 de octubre de 2010 fue intervenida quirrgicamente, se realiz clipaje de aneurismas de
la arteria cartida interna izquierda en el segmento
comunicante y de arteria cerebral media izquierda
bifurcacin, mediante abordaje peritoneal izquierdo
y tercer ventriculostoma.
La nota postoperatoria refiere que se realiz una
tercer ventriculostoma en la arteria cartida interna
izquierda; se identific el cuello del aneurisma en el
segmento comunicante posterior dirigido caudoventral, se coloc clip definitivo de 9 milmetros recto;
se recoloc un clip transitorio previo en la arteria
cartida interna izquierda y posteriormente un clip
definitivo recto de 9 milmetros, se retir el transitorio y se corrobor la adecuada posicin, as como
la arteria comunicante posterior libre, se identific
el aneurisma en la bifurcacin de la arteria cerebral
media izquierda, encontrada detrs de arteria cerebral
media (ventromedial), por lo cual no se apreciaba
hasta desplazar la arteria hacia un lado, se coloc un
clip semicurvo de 9 milmetros, se coagul el domo, y
se identific un bleb en la M2 izquierda, rama dorsal,
que se manej con un miniclip.
Lo anterior acredita que el personal mdico cumpli las obligaciones de medios de diagnstico y
tratamiento en la atencin de la paciente al realizar
el procedimiento apegado a los principios cientficos
y ticos de la prctica mdica.
La literatura de la especialidad establece que la
hemorragia subaracnoidea es una patologa grave
con una mortalidad de 20 a 40%, y que el tratamiento de eleccin es quirrgico, mediante colocacin de un clip alrededor del cuello del aneurisma,
procedimiento que en este caso fue efectuado sin
complicaciones.

M.C. Dubn Peniche, F.I. Castro Hernndez, J.M.C. Prez Prez

Ahora bien, ese mismo da (5 de octubre de


2010) la paciente present somnolencia y bradicardia, por lo que fue ingresada a la Unidad de Terapia
Intensiva. La nota de ese servicio, seala deterioro
neurolgico; que se efectu intubacin orotraqueal,
se inici sedacin, apoyo aminrgico y se realiz
tomografa axial computarizada, con lo que se estableci diagnstico de hemorragia subaracnoidea
HH 3 Fisher 3, postoperada de clipaje aneurisma
arteria cartida izquierda, segmento C7 y arteria
cerebral media; probable infarto frontal bilateral y
temporoparietooccipital izquierdo. La nota, puntualiza que durante el postoperatorio la paciente
present deterioro neurolgico como consecuencia
del evento isqumico (infarto), con lo que se condicionan los datos de edema cerebral; que se continuaron medidas antiedema cerebral al presentar
dilatacin del tercer, el cuarto ventrculo y el asta
temporal izquierda, causados por la hemorragia. Su
estado de salud era muy grave.
La nota de evolucin de la Unidad de Terapia
Intensiva del 6 de octubre de 2010 acredita que se
efectu angiografa, la cual mostr datos de vasoespasmo. La tomografa computarizada confirm las
alteraciones ya referidas, adems de un gran edema
cerebral. Por lo anterior, el Servicio de Neurociruga
estim necesario efectuar una craniectoma.
Sobre el particular, hay que sealar en trminos
de lo que establece la literatura especializada, que
una de las complicaciones inherentes a la ciruga para
clipaje de aneurismas es la oclusin de arterias ubicadas cerca del aneurisma, o bien, que emergen del
domo del mismo aneurisma y que, al ser clipado se
compromete su flujo, con lo que se ocasiona una hipoperfusin del territorio irrigado, isquemia (infarto)
y edema cerebral perilesional que incrementa la ya
elevada presin intracraneal, lo cual clnicamente se
manifiesta por un deterioro de la condicin neurolgica, tal como sucedi en este caso.
El infarto cerebral inmediato a la ciruga (durante el postoperatorio) se encuentra descrito en la
literatura especializada como riesgo inherente al
procedimiento quirrgico, con incidencia estimada
del 19% de los casos, y que en esta paciente, fue
favorecido por el desarrollo de vasoespasmo y condicionado por la hemorragia subaracnoidea.

En ese sentido, las constancias mdicas acreditan que la atencin brindada fue en apego a la lex
artis especializada, y las complicaciones presentadas
no son atribuibles a mala prctica del personal mdico del demandado.
La nota preoperatoria del 7 de octubre de 2010,
establece que la paciente presentaba infarto hemisfrico izquierdo, edema cerebral importante que condicionaba el deterioro rostrocaudal y midriasis pupilar
bilateral, por ello se indic retirar el colgajo seo de
manera urgente, la ampliacin de craniectoma, y explicar a los familiares las posibles complicaciones del
procedimiento, as como el pronstico desfavorable.
La nota postoperatoria refiri como hallazgos: retiro
de colgajo seo con duramadre a tensin, sumamente
adelgazada, apertura dural con herniacin enceflica
de 3 centmetros sobre la brecha dural.
Lo expuesto acredita que ante el estado de salud de
la enferma, el personal mdico instaur el tratamiento
quirrgico que el caso ameritaba, y no se observan
irregularidades por cuanto a esta atencin se refiere.
La paciente reingres a la Unidad de Terapia Intensiva; las notas mdicas del 8 al 10 de octubre demuestran
que present evolucin trpida, curs con inestabilidad
hemodinmica y neurolgica, y amerit ventilacin
mecnica con modalidad asistido-controlada. La nota
del 10 de octubre refiere que se realiz una tomografa
computarizada que mostr datos de vasoespasmo leve.
Y la nota de evolucin del 12 de octubre report que se
encontraba en estado de coma y descerebracin. Del
13 al 15 del mismo mes su estado de salud fue grave,
segn lo establecido por las notas mdicas.
El 16 de octubre la nota de evolucin de Terapia
Intensiva report datos de congestin pulmonar
con expectoracin asalmonada a travs de tubo
endotraqueal; se efectu radiografa de trax que
mostr infiltrados bilaterales con broncograma areo compatible con proceso neumnico asociado a
ventilacin, por lo que se suspendi la ceftriaxona
y se indic cefepime, vancomicina y gentamicina.
La paciente evolucion en forma trpida, requiri
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica por
tiempo prolongado. De las notas mdicas se desprende que present neumona, por ello el Servicio de
Infectologa ajust el esquema antimicrobiano para
brindar el tratamiento que requera; no se observaron

Vol. 56, N.o 3. Mayo-Junio 2013

41

Hemorragia subaracnoidea

irregularidades en esta atencin. La literatura especializada refiere que la ventilacin mecnica aumenta
el riesgo de adquirir neumona, y que las neumonas
que se presentan despus del quinto da de soporte
mecnico ventilatorio se asocian a patgenos resistentes a la mayora de antimicrobianos. Si bien es
cierto que la ventilacin mecnica aumenta el riesgo
de adquirir neumona, tambin es cierto que en este
caso era indispensable brindar el soporte ventilatorio
debido al gran deterioro del estado neurolgico. La
neumona fue favorecida por el edema pulmonar
neurgeno que present la paciente debido a la hemorragia subaracnoidea.
As las cosas, no puede atribuirse la neumona
al actuar del personal mdico. Por el contrario, las
constancias mdicas demuestran que, ante el estado
de que presentaba la paciente, el personal mdico
cumpli sus obligaciones de diligencia y se apeg a
lo establecido por la lex artis especializada.
En la Unidad de Terapia Intensiva se dio la atencin que el caso ameritaba, segn lo acreditan las notas
mdicas de los das 19 al 30 de octubre de 2010. Cabe
mencionar, que debido a la intubacin prolongada, el
26 de octubre personal de otorrinolaringologa le realiz una traqueostoma que no tuvo complicaciones.
La paciente permaneci en Terapia Intensiva hasta el 19 de noviembre de 2010, durante esta atencin
se coloc una sonda de derivacin ventrculo-peritoneal, as como una sonda de gastrostoma, ambos
procedimientos se efectuaron sin complicaciones. La
nota de evolucin del 17 de noviembre refiere que
toler de manera progresiva el retiro de la ventilacin
mecnica y se estim su egreso de Terapia Intensiva.
La nota de evolucin del 18 de noviembre, refiere mejora pulmonar y hemodinmica, tolerancia
fuera del ventilador mecnico por ms de 72 h, debido a lo cual el 19 de noviembre fue egresada. Por
su parte, la nota de ingreso a Neurociruga establece
que la paciente tena 96 horas sin apoyo ventilatorio.
Esto justifica su egreso de Terapia Intensiva.
Por lo anterior no se encuentra sustento en lo
afirmado en la queja, donde se alega que la paciente
fue dada de alta de Terapia Intensiva de manera
prematura.
El 20 de noviembre de 2010 present un cuadro
de broncoespasmo, por lo que ingres a la Unidad

42

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

de Terapia Intermedia y fue manejada con hidrocortisona y micronebulizaciones; se obtuvo una mejora
parcial y se estim necesario brindar apoyo mediante ventilacin mecnica, segn lo demuestra la
nota de la Unidad. Las notas de evolucin del 21 de
noviembre al 6 de diciembre de 2010, acreditan que
la enferma permaneci en la Unidad de Terapia Intermedia y que durante dichas atenciones ajustaron
el esquema antibitico atendiendo al resultado de
cultivos, as como a su cuadro clnico, y que pese al
manejo instaurado evolucion con deterioro respiratorio, por lo que se incrementaron los parmetros de
ventilacin mecnica. La nota de evolucin del 3 de
diciembre establece que radiogrficamente present
una zona de condensacin basal bilateral de predominio derecho y se consider necesario su traslado
a la Unidad de Terapia Intensiva, pues se reportaba
cuadro de neumona con cultivos positivos para
Pseudomona multirresistente. Esto qued acreditado mediante la nota de ingreso a dicho servicio.
Lo anterior confirma que la atencin fue en apego
a lo establecido por la lex artis mdica. Se demostr
que ante el cuadro clnico se instauraron las medidas
diagnstico-teraputicas que el caso requera. La paciente permaneci en la Unidad de Terapia Intensiva,
segn las notas mdicas del 4 al 16 de diciembre de
2010, que tambin acreditan que los mdicos cumplieron sus obligaciones de diligencia.
El 17 de diciembre la nota de evolucin nocturna de las 00:50 horas, report disfuncin del
catter subclavio izquierdo, que era imposible de
permeabilizar; por ello, se estim necesario colocar
un catter subclavio derecho. Durante dicho procedimiento la paciente present neumotrax de 90%
segn mostr la radiografa de control, por lo que se
coloc sonda de pleurostoma, sin complicaciones,
y se logr la reexpansin pulmonar al 100%, como
lo acredit la nota del 19 de diciembre, que tambin
registra que los familiares fueron informados sobre
esta situacin. A dicho efecto result concluyente la
prueba de imagen de la radiografa de trax del 21
de diciembre, que muestra sonda pleural derecha
y expansin pulmonar al 100%. No se observan
elementos de mala prctica atribuibles al personal
mdico, pues la colocacin de catter central estaba
indicada ante las condiciones clnicas de la paciente.

M.C. Dubn Peniche, F.I. Castro Hernndez, J.M.C. Prez Prez

Ms an, conforme a lo establecido por la literatura


mdica, la complicacin presentada (neumotrax
secundario a colocacin de catter subclavio derecho) se encuentra descrita como riesgo inherente a
la cateterizacin de arteria subclavia, y no puede
atribuirse a mala prctica; adems, dicha complicacin fue diagnosticada y resuelta oportunamente.
Del expediente clnico se desprende que la
paciente no evolucion satisfactoriamente y permaneci en estado vegetativo persistente, con sndrome piramidal bilateral y siempre bajo efectos
de sedacin y en ventilacin mecnica con presin
controlada. Present paro cardiaco irreversible a
maniobras de reanimacin el 23 de diciembre de
2010. El acta estableci como causas de la defuncin: neumona nosocomial, evento vascular cerebral y hemorragia subaracnoidea aneurismtica.
Apreciaciones finales
En este arbitraje se demostr que la paciente fue
estudiada, diagnosticada y tratada en trminos de la
lex artis especializada, y que durante su atencin no
se observaron irregularidades atribuibles al personal
mdico. Falleci a consecuencia de la patologa que
presentaba (hemorragia subaracnoidea aneurismtica, as como complicaciones inherentes a dicho
padecimiento, entre ellas infarto cerebral y alteraciones pulmonares) y no a causa de mala prctica.
Atendiendo a la naturaleza civil que caracteriza
a la Institucin, en los casos en que no se logra
la conciliacin, se plantea continuar el proceso al
juicio arbitral, en el cual las partes facultan a CONAMED para que resuelva el asunto conforme a
lo probado, al cumplimiento de los principios cientficos y ticos de la prctica mdica, as como a las
reglas del derecho aplicable. Dicho procedimiento
concluye con la emisin del laudo, resolucin que
una vez que causa estado tiene el carcter y fuerza
de cosa juzgada.
Recomendaciones
En la hemorragia subaracnoidea la mortalidad
inicial alcanza el 40% y la morbilidad al final el
primer mes del ictus se aproxima al 40% de los
pacientes que sobreviven la crisis inicial.
Para modificar el impacto que la enfermedad pro-

duce se deben reconocer las manifestaciones clnicas, precisar el diagnstico y utilizar las estrategias
teraputicas reconocidas en forma oportuna, para
evitar en lo posible las complicaciones.
Se debe considerar que los parientes en primer
grado de pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un riesgo mayor de presentarla que
la poblacin general.
En familias con poliquistosis renal autosmica
dominante se ha reportado mayor incidencia de
aneurismas intracraneanos.
Bibliografa
Amanullah S. Ventilator Associated Pneumoniae. Medicine.
2008;Sep 4.
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Management of Adults with Hospital
Acquired, Ventilator Associated and Health Care Associated
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
Bascom R. Pneumothorax. Medicine. 2009;Feb 10.
Brown JR, Slomski C, Saxe AW. Is routine postoperative chest
x-ray necessary after fluoroscopic-guided subclavian central
venous port placement? J Am Coll Surg. 2009;208(4):517-9.
Celik B, Sahin E, Nadir A, Kaptanoglu M. Iatrogenic pneumothorax: etiology, incidence and risk factors. Thorac Cardiovasc
Surg. 2009 Aug;57(5):286-90. doi: 10.1055/s-0029-1185365.
Friedman JA, Pichelmann MA, Piepgras DG, McIver JI, Toussaint LG 3rd, McClelland RL, et al. Neurosurgery. Pulmonary complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
2003 May;52(5):1025-31; discussion 1031-2. [Consultado 25
de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/12699543.
Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, Behnke M, Rden H. Risk factors for death due to nosocomial infection in intensive care
unit patients: findings from the Krankenhaus Infections
Surveillance System. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;
28(4):466-72 [Consultado 25 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15205775.
Harman E. Acute respiratory Distress Syndrome. Medicine.
2008;May 29.
Mark SG. Handbook of neurosurgery. Postoperative Angiography.
Quinta Edicin. Editorial Greenberg Grafics Incs. p. 778.
Ponce de Len-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Domnguez-Cherit G, Rangel-Frausto Ms, Vsquez-Ramos VG. Prevalence
of infections in intensive care units in Mexico: a multicenter
study. Division of Hospital Epidemiology, Nacional de la
Nutricin Salvador Zubirn, Mexico City, Mxico. Crit
Care Med. 2000 May; 28(5):1316-21.
Zolldann D, Spitzer C, Hfner H, Waitschies B, Klein W, Sohr
D, et al. Surveillance of nosocomial infections in a neurologic intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol.
2005;26(8):726-31.

Vol. 56, N.o 3. Mayo-Junio 2013

43