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I.

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II.

HISTORIA CLINICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES.


DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________


Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
______________________________________________________________________
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III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):

LUGAR: Centro de Desarrollo para la Mujer (URB.


Residencial Risso y Coop. De vivienda Benjamn Doing.
Altura de la Botica Carrin)

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Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anorexia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta
____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
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Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
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Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
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Qu le gusta mas de la escuela?: ______________________________
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Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
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Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
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Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
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Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
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3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

LUGAR: Centro de Desarrollo para la Mujer (URB.


Residencial Risso y Coop. De vivienda Benjamn Doing.
Altura de la Botica Carrin)

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,


participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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De que edad son los nios con los que se relaciona?
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Qu tipo de juegos realiza? ____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: __________________
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Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: _________________
________________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________
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Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?
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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y
pap?
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Qu programas de televisin mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete:
_____________
Qu
tipo
de
alimentos
prefiere?:
__________________________________________________________________
LUGAR: Centro de Desarrollo para la Mujer (URB.
Residencial Risso y Coop. De vivienda Benjamn Doing.
Altura de la Botica Carrin)

Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________


Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ tcnica: __________________________
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Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado,
desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?: _____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
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Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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LUGAR: Centro de Desarrollo para la Mujer (URB.


Residencial Risso y Coop. De vivienda Benjamn Doing.
Altura de la Botica Carrin)

Qu comportamientos le molestan del nio?


___________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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LUGAR: Centro de Desarrollo para la Mujer (URB.


Residencial Risso y Coop. De vivienda Benjamn Doing.
Altura de la Botica Carrin)