Professional Documents
Culture Documents
Hub. Keluarga
Nama Peserta
Nomor KPK
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
Anamnesa :
Pemeriksaan fisik :
Diagnosa :
Terapi yang sudah dilakukan :
Diagnosa Sementara :
Anjuran :
PPK pengirim :
Salam sejawat
( ........................................... )
Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya :
PPK pengirim
Salam Sejawat,
[ 221 ]
J A M S O S T E K
/BLTH
No.
Formulir
JAMSOSTEK
6.a.1
JAWABAN RUJUKAN
SURAT RUJUKAN
( ........................................... )
Keterangan :
- Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
- Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang
Paraf Dokter