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I N F O R M E

NOMBRE
:
REG. No.
:
FECHA DE NAC. :
EDAD
:
GRADO ESCOLAR:
PRUEBAS ADMINISTRADAS:

FECHA:
DETALLE:

CONCLUSIONES:

RECOMENDACIONES:

P S I C O L G I C O

HISTORIA DEL DESARROLLLO PSICOLGICO


NOMBRE DEL(A) BENEFICIARIO(A):___________________________________________ COLEGIO:______________________________________
NIVEL_______________________________TURNO ( ) (
) FECHA DE NAC.: ________________________ EDAD________________________

FAMILIA:
NOMBRE

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

ENFERMEDAD

OBSERVACIONES

PADRE
MADRE
HIJO 1
HIJO 2
HIJO 3
HIJO 4
HIJO 5
HIJO 6
HIJO 7
HIJO 8
HIJO 9
HIJO 10
PADRASTRO
MADRASTRA
OTROS MIEMBROS QUE VIVEN EN LA FAMILIA_________________________________________________________
EMBARAZO
1. Duracin del embarazo_____meses
2. Enfermedades durante el embarazo SI ( ) NO ( )
Seale:_______________________________________
_____________________________________________
3. Fue un embarazo deseado?
SI ( ) NO ( )
4. Que esperaba que sea el bebe?
Varn ( ) Mujer ( ) Indiferente ( )
5. Golpes y cadas durante el embarazo. SI ( ) NO( )
6. Ha tenido una alimentacin
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
7. Estado emocional de la madre y la familia
Estable ( ) Regular ( ) Inestable ( )
8. La madre realizo un seguimiento medico prenatal
SI ( ) NO ( )
PARIO
1.
Donde fue atendida?
Maternolgico ( ) Casa( ) Otro ( )________________
2.
Quin lo atendio?
Mdico( )
familiar ( )
Partera ( )
Otro ( )________________
3.
La duracin del trabajo de parto fue:
Muy largo ( )
Normal ( )
Largo ( )
Rpido ( )
4.
El parto fue: Normal ( )
Complicado ( )
5.
Que complicaciones se presentaron:
______________________________________________________
________________________________
6.
Drante el parto se empleo:
Frceps ( )
Natural ( )
Anestecisa ( )
Otros ( ) ________________
Cesarea ( )

3. El nio llor inmediatamente de haber nacido?


SI ( ) NO ( ) Que tiempo tardo?
4. Fue necesario el uso de incubadora? SI () NO ( )
5. Cerraba la manito cuando se colocaba en ella un objeto o el dedo?
SI ( )
NO ( )
6. Lloraba o se sobresaltaba ante ruidos o movimientos muy fuertes?
SI ( )
NO ( )
PRIMERA INFANCIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

A que edad sostuvo la cabeza por si mismo?


A que edad se sent slo?
Gateo?
SI( ) NO ( )
A que edad empez a caminar?
A que edad dijo sus primeras palabras?
A que edad dijo sus primeras frases?
A que edad controlo sus esfnteres?
Hasta que edad lacto?
Tuvo golpes fuertes en la cabeza, y despus del mismo vomito, o se
desmayo, o tuvo sangrado por los odos, o tuvo olvidos?
SI( ) NO ( )
A que edad? _______________ Como Ocurrio?__________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
10.
Tuvo enfermedades graves durante el primer ao de vida?
SI ( )
NO ( )
_________________________________________________________
_________________________________________________________
11.

Tubo alguna vez fiebre con temperatura alta, durante la cual sufri
ataques y delirios ?
SI ( )
NO ( )

RECIEN NACIDO

12.

Su nio fue sometido a una operacin qyuirurgica?


SI ( )
NO ( )
A que edad? _________, de que lo operaron?_______________________

1. Peso del nio al nacer:___________ Tamao al nacer:_____________


2. Al nacer el nio tenia color aproximado al:
Morado ( ) Amarillo
( )
Negruzco ( ) Azul rosado ( )
Otro___________________________

DESARROLLO ACTUAL
1. Tiene alguna enfermedad?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________