BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. ST

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Alamat

: KM.9, Palembang

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 03 Februari 2015

II. ANAMNESIS
Penderita datang berobat di poliklinik saraf RSMH karena sukar
mengunyah yang disebabkan mulut mengot yang terjadi secara tiba-tiba.
+ 1 hari yang lalu saat bangun tidur pagi hari tiba-tiba penderita merasa
mulut mengot ke kiri, kelopak mata kanan sukar dipejamkan, sehingga air mata
sering keluar dari mata kanan. Apabila makan, penderita menjadi sulit
mengunyah dan makanan cenderung berkumpul di sisi kanan, penderita tidak
mengalami gangguan pengecapan. Penderita tidak mengalami telinga kanan
berdenging dan tidak mengalami gangguan/kurang pendengaran pada telinga
kanan. Mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-), bicara pelo
(-), kelemahan sesisi tubuh (-) gangguan sensibilitas (-).
Penderita tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala sebelumnya.
Riwayat keluar cairan berbau dari telinga kanan dan bengkak pada bagian
belakang telinga kanan tidak ada. Riwayat demam, batuk dan pilek sebelumnya
tidak ada. Riwayat sakit darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada, stroke
tidak ada. Penderita tidak mengalami sakit cacar atau timbul ruam merah
berlepuh sebelumnya. Wajah sebelah kiri penderita tidak pernah terkena
semburan angin dari kipas angin. Penderita sering beraktivitas pada malam hari
dengan menggunakan motor tanpa menggunakan helm untuk berjualan
sehingga sering terpapar udara dingin.

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan

: 36,7 C

Nadi

: 81 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

VAS

:0

Tinggi badan

: 155cm

Berat badan

: 60 kg

Jantung

: HR = 81 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak : Lihat status neurologikus

Genitalia

: Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: Kooperatif

Perhatian : Ada

Ekspresi Muka : wajar

Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Normochepali

Deformitas

: (-)

Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)

Hematom

: (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor

: (-)

Pulsasi

LEHER

: (-)

Sikap

: lurus

Deformitas

: (-)

Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)

Kaku kuduk: (-)

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

N. Optikus
Visus

Kanan
6/6

Kiri
6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Oculi
- Papil edema
- Papil atrofi
- Perdarahan retina

N. Occulomotorius, Trochlearis, & Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

Celah mata

Ptosis

- Strabismus

(-)

- Exophtalmus

Sikap bola mata

(-)

Baik ke segala

Baik ke segala

arah

arah

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

Isokor

Isokor

- Enophtalmus
(-)
- Deviation conjugae
Gerakan bola mata
Pupil
-

Bentuk

Diameter

Isokor/anisokor

Midriasis/miosis

Refleks cahaya

Langsung
Konsensuil
Akomodasi
Argyl Robertson

N. Trigeminus
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu

N. Fasialis
Motorik
-

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Datar

Tidak ada kelainan

Lagophtalmus

Tidak ada kelainan

Datar

Tidak ada kelainan

- Bentuk muka

Datar

Tidak ada kelainan

Sensorik
- 2/3 depan lidah
- Otonom
Salivasi
Lakrimasi
Chvosteks sign

Asimetris
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Meningkat

Tidak ada kelainan

N. Cochlearis
Suara bisikan

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tes Weber

Tes Rinne

N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Kanan
-

Kiri
-

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Arcus pharingeus
Uvula

Kanan

Kiri
Simetris

Tidak ada kelainan

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung
Refleks

Tidak ada kelainan

Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Sensorik

Tidak ada kelainan

- 1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan
N. Accessorius
Mengangkat bahu

Kanan
Tidak ada kelainan

Memutar kepala
N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah

Kiri
Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
Simetris

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria
MOTORIK
LENGAN
Gerakan

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Kekuatan

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tonus
Refleks fisiologis
-

Biceps
Triceps
Radius
Ulnaris

Refleks patologis
- Hoffman Tromner
- Leri
- Meyer
Trofi

TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Klonus
- Paha
- Kaki
Refleks fisiologis
- KPR
- APR
Refleks patologis
- Babinsky
- Chaddock
- Oppenheim
- Gordon
- Schaeffer
- Rossolimo

FUNGSI SENSORIK

: Tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Tidak ada kelainan

Defekasi

: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: (-)

Lordosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Deformitas

: (-)

Tumor

: (-)

Meningocele

: (-)

Hematoma

: (-)

Nyeri ketok

: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: (-)

Kerniq

: (-)

Lasseque

: (-)

Brudzinsky
-

Neck

: (-)

Cheek

: (-)

Symphisis

Leg I

: (-)

Leg II

: (-)

: (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

:-

Romberg

:-

Hemiplegic

:-

Dysmetri

:-

Scissor

:-

- jari-jari

:-

Propulsion

:-

- jari hidung

:-

Histeric

:-

- tumit-tumit

:-

Limping

:-

Rebound phenomen

:-

Steppage

:-

Dysdiadochokinesis

:-

Trunk Ataxia

:-

Limb Ataxia

:-

Astasia-Abasia : -

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Athetosis

: (-)

Ballismus

: (-)

Dystoni

: (-)

Myocloni

: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasiamotorik

: (-)

Afasiasensorik

: (-)

Apraksia

: (-)

Agrafia

: (-)

Alexia

: (-)

Afasia nominal

: (-)

IV. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK :
Parese N.VII dextra perifer
DIAGNOSIS TOPIK

N.VII di luar foramen stilomastoideus

DIAGNOSIS ETIOLOGI:
Idiopatik (Bells Palsy)
DD:

- Ramsay Hunt Syndrome

-Tumor

V. PENGOBATAN
- Prednison 3 x 4 tab (60 mg/hari, 4-4-4 dalam waktu 2 minggu
-

selanjutnya tapering off )

Mecobalamin 3 x 500 mg
Cendo lyteers 4 x 2 gtt
Home program:
1. Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit
2. Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan
tangan dari sisi wajah yang sehat
3. Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang
sakit, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet.
4. Perawatan mata:
a) Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari

10

b) Memakai kacamata gelap sewaktu berpergian siang hari

c) Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur
VI.

Konsul ke bagian rehabilitasi medik

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Bonam