Edwinda Desy Ratu

11 2014 021
RSUD Koja

Presentasi Kasus
Demam Berdarah
Dengue

Identitas
Nama

: Tn. S
Umur
: 27 tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Plumpang
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir: SMA
Suku
: Betawi

Anamnesis
Keluhan utama :
Demam sejak lima hari sebelum
masuk rumah sakit.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa suhu
tubuhnya naik mendadak disertai dengan rasa pusing dan mual.
Pasien kemudian beristirahat di rumahnya.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih merasa
demamnya belum turun. Pasien mencoba minum obat warung.
Demam pasien sempat turun tapi kemudian naik kembali.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih merasa
demam dan lemas. Pasien mulai merasa mual kemudian muntah 5
kali dan nyeri otot. Pasien masih mengkonsumsi obat warung tapi
hanya mengurangi demam pasien untuk beberapa saat. Nafsu
makan pasien berkurang. Keluhan yang sama berlanjut sampai
pasien masuk rumah sakit.
Riwayat gejala demam serupa disangkal oleh pasien. Keluarga
yang tinggal bersama pasien tidak ada yang memiliki gejala serupa.
Riwayat bepergian ke daerah tertentu disangkal pasien. Pasien tidak
sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu sebelum gejala muncul.

Anamnesis Sistem
Kulit (-)
Kepala

(+) Mual
(+) Muntah

(+) Sakit kepala

Mata (-)
Telinga (-)
Hidung (-)
Mulut (-)
Tenggorokan (-)
Leher (-)
Dada ( Jantung /
Paru paru ) (-)

Abdomen

Saluran kemih /
Alat Kelamin (-)
Katamenia (-)
Saraf dan Otot

(+) nyeri otot

Ekstremitas (-)

Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
: 170 cm
Berat Badan
: 60 kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 24x/menit
Suhu
: 38,5oC
Keadaan gizi
: baik
Kesadaran
: compos mentis

Pemeriksaan Umum
Perut
Palpasi
Lambung

: nyeri epigastrium (+)

Uji Bendung (+)

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Maret 2015,
pukul 19.30 (UGD)
Hematologi:
Hemoglogbin: 14,7 gr/dl
Leukosit : 5670 u/dl
Trombosit : 91.000 u/dl
Hematokrit : 43%
Widal
Salmonella Typhii O: (-)
Salmonella Typhii A: (-)
Salmonella Paratyphii O: (-)
Salmonella Paratyphii A: (-)

Ringkasan
Pasien Tn. S, usia 27 tahun, datang dengan
keluhan demam yang mendadak tinggi dan
sepanjang hari sejak 5 hari SMRS, nyeri perut ulu
hati, nyeri kepala, lemas, nafsu makan menurun,
mual dan muntah dengan frekuensi lebih dari 5
kali, berisi makanan dan air, tidak ada lendir
maupun darah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
epigastrium dan Rumple Leed +. Pemerikasaan
laboratorium: Hb 14,7 g/dL, Leukosit 5.670/L,
Hematokrit 43%, Trombosit 91.000/L.

 MASALAH
1.

Trombositopenia

Pengkajian masalah
Trombostiopenia
Dipikirkan gejala dari hasil pemeriksaan
laboratorium. Masalah disebabkan oleh
infeksi virus dengue terhadap trombosit.
Kriteria diagnosis DBD
pemeriksaan fisik didapatkan pasien demam

tinggi mendadak
Rumple Leed (+), nyeri tekan epigastrium (+),
hepar tidak membesar.
Pada pemeriksaan darah didapatkan
trobositopenia.

Pengkajian masalah
Rencana Diagnostik:
Pemeriksaan serologi IgM dan IgG dengue
Pemeriksaan Widal atau serologi IgM dan IgG Salmonella
Hb, Leukosit, Ht dan trombosit tiap 24 jam
Rencana terapi:
ivfd RA 20 tpm
Paracetamol 3x500 mg p.o.
omeprazole 2x 1 ampul i.v
ondansentron 2x 1 ampul iv
Rencana edukasi
tirah baring
perbanyak minum air putih
observasi TTV dan tanda-tanda perdarahan

Prognosis
Ad

vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
AD sanantionam : dubia ad bonam

Catatan Perkembangan
16 Oktober 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah trombositopeni
S: Demam berkurang,
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Maret 2015, pukul 19.30
Hematologi:
Hemoglogbin : 14,7 gr/dl
Leukosit : 4320 u/dl
Trombosit : 59.000 u/dl
Hematokrit : 43,8%

A : DBD derajat I.
Saran: USG abdomen untuk melihat tanda plasma leakage.
P : Lanjutkan terapi, terus observasi TTV dan tanda perdarahan,
dan cek H2TL tiap 24 jam

Catatan Perkembangan
17 Oktober 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah trombositopeni
S: Keluhan [-]
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Maret 2015, pukul 11.30
Hematologi:
Hemoglogbin : 14,7 gr/dl
Leukosit : 4350 u/dl
Trombosit : 33.000 u/dl
Hematokrit : 43%

Pemeriksaan USG tanggal 17 maret 2015, pukul 11.30

Hasil: - Fatty liver
Penebalan dinding Gall Blader

A : DBD derajat I.
P : Terapi cairan dilanjutkan, terus observasi TTV dan tanda perdarahan,
dan cek H2TL tiap 24 jam
Lesikol 3x300mg

Catatan Perkembangan
18 Oktober 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah trombositopeni
S: Keluhan [-]
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Maret 2015, pukul 11.30
Hematologi:
Hemoglogbin : 14,7 gr/dl
Leukosit : 5230 u/dl
Trombosit : 41.000 u/dl
Hematokrit : 43%

Pemeriksaan SGOT/SGPT tanggal 18 maret 2015, pukul 11.30

Hasil: SGOT: 73, SGPT: 81

A : DBD derajat I perbaikan.

P : Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV dan tanda perdarahan, dan
cek H2TL tiap 24 jam

Catatan Perkembangan
19 Oktober 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah trombositopeni
S: Keluhan [-]
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos
mentis
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Maret 2015, pukul
11.30
Hematologi:
Hemoglogbin : 14,7 gr/dl
Leukosit : 5230 u/dl
Trombosit : 52.000 u/dl
Hematokrit : 43%

A : DBD derajat I perbaikan.

P : Pasien boleh pulang