You are on page 1of 6

Lampiran A (BPDG42

)

PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN
PENDIDIKAN (PPP) GRED DG38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEHI IJAZAH
SEMASA DALAM PERKHIDMATAN URUSAN TAHUN 2015 DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI TERENGGANU

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
TERKINI

ARAHAN KEPADA PEMOHON
1.

Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara di dalam borang ini sebelum mengisinya

2.

Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR
menggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru.

3.

Sila tandakan ( X ) di petak yang berkenaan.

1

MAKLUMAT PERIBADI
1.1
NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)
W A N
A S H A A R I
B I N
W A N
M O H D
A R I F I N
1.2

NO. KAD PENGENALAN BARU

1.3

7 1 0 1 0 1 - 1 1 - 6 9 3 1
1.4
0

TARIKH LAHIR
1 -

Hari
1.6

0 1 Bulan

KETURUNAN

JANTINA
Lelaki

X

Perempuan

Tahun
1

1 – Melayu
5 – Bumiputera
Sabah

1.7

A 1 6 9 7 2 5 0
1.5

1 9 7 1

NO. KAD PENGENALAN LAMA

2 – Cina

3 – India

6 – Bumiputera
Sarawak

NO. FAIL PERKHIDMATAN : PPDD.200 / 18-01 / 2147

4 – Orang
Asli
7 – Lain-lain

2 0 2 8 Hari Bulan Tahun 2.8 Urusan OPSYEN PERSARAAN 55 tahun 2.1 9 9 5 Hari Bulan Tahun 2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN 2.1 9 9 8 Hari Bulan Tahun 2.2 0 0 7 Hari Bulan Tahun 2.1 2 .0 1 .4 Hari Bulan Hakiki TBBK Urusan Hakiki TBBK Tahun 56 tahun TARIKH BERSARA WAJIB 3 1 .6 Hakiki TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) 0 1 .3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) 0 1 .0 1 .2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29 (sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan) 0 1 .2.2 0 1 3 Hari Bulan Tahun 2.0 1 .5 Urusan UMUR 5 8 X 58 tahun 60 tahun .1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi) 0 1 .7 TBBK TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) - 2.0 1 .

9 NO. .mqa.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.gov.asp.2014 MAKTAB PERGURUAN 19.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIAN QUALIFICATIONS AGENCY (MQA) ATAU JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA) BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG ADA (sila lampirkan bersama permohonan) TIADA Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web : MQA : http://www.02.8 BIL.10 NO.jpa. MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN : NAMA KELAYAKAN AKADEMIK PERGURUAN DENGAN KEPUJIAN 2 ISLAM PENDIDIKAN PENDIDIKAN GURU RENDAH MALAYSIA PENGKHUSUSAN SARJANA MUDA 1 PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI INSTITUT SIJIL PERGURUAN PRNGAJIAN ASAS AGAMA ISLAM TARIKH IJAZAH DILULUSKAN OLEH SENAT 13.my/MQR/english/ecarianakr.gov.interactive. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG : KP (BPG)9131/600/17/2 (8215A000C/19/14) 2.12.1994 IPOH PERAK (*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran) 2. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR : KP(BPG)9026/600/D/SK/ 2.cfm JPA : http://www.2.

Saya akur sekiranya saya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah / tamat tempoh sah.12 OPSYEN MATAPELAJARAN P E N D I 3.3 4. TELEFON : 0 9 - 8 3 8 4 5 7 5 NO. Saya juga tidak berada di dalam sebarang pertuduhan atau hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj. 4. .BIMBIT: : 0 1 9 - 7 4 8 6 1 3 6 ALAMAT EMEL PERIBADI R I 4. TEL.4 Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji.2 x Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj. 4. E Z A 7 1 7 6 @ G M A I L . (Salinan surat kelulusan disertakan). D I K A N I S L A M ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG S E K O L A H K E B A N G S A A N L K T P J E R A N G A U POSKOD : 2 : TERENGGANU 1 8 2 0 NEGERI NO.1 x Saya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalah MASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 3/2002. C O M PENGAKUAN PEMOHON 4. pelepasan jawatan dengan izin/ peletakan jawatan * pada/ mulai __________ hingga ___________ x Saya adalah bukan Peminjam Tegar Pendidikan Institusi Pinjaman Pendidikan. permohonan saya akan dibatalkan.2.

8 Sekiranya saya menolak pemangkuan ke Gred DG42 yang akan ditawarkan. saya tidak layak dipertimbangkan urusan TBBK dan urusan TBBK saya akan dibatalkan.9.9. 4. LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakan bersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut. K/P Tarikh : : : 710101116931 24.6 x Saya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untuk menentukan tarikh pemangkuan saya.9 Saya MENGAKU dan AKUR bahawa: 4. 4. Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tidak akan diproses. (Salinan bukti pembayaran 3 bulan terkini disertakan).1 saya telah membaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini. Saya membayar pinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. 4. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian.2015 . 4. saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuan dan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikh saya layak TBBK. dan 4.02. 4.7 x Sekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikan pangkat TBBK pada tahun 2015.4 saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapati palsu. saya tidak akan dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedang berjalan.2 saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah benar dan tepat. Tandatangan Pemohon No.5 Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian Tajaan / Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. 4.9.4.5 permohonan yang dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan / Timbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengarah Bahagian / Rektor / Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan.9.3 sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan.9. permohonan saya akan dibatalkan. 4.

(GB / PENGETUA / PPD / KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas) telah meneliti permohonan PPP dan memutuskan permohonan beliau: DISOKONG TIDAK DISOKONG Ulasan : Tandatangan : Cop Rasmi Tarikh : UNTUK KEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA DOKUMEN LENGKAP DOKUMEN TIDAK LENGKAP (NYATAKAN) Disemak oleh : Tarikh __________________________ : ___________________ .5. ULASAN KETUA JABATAN Saya.