You are on page 1of 2

DXN INTERNATIONAL

SAUDI ARABIA OFFICES


RIYADH (Main) – JEDDAH – DAMMAM – AL KHOBAR – AL HASA AL JUBAIL – AL
JIZAN - YANBU
Riyadh Tel.: (+ 966) 508488941 Fax: (+ 966 1) 215-2041
Email: mohammedfazleelahi@gmail.com Website: http://geocities.com/dxnbangla/

MEMBERSHIP FORM
‫طلب انتساب عضوية‬
1. NAME OF APPLICANT
‫ال حسب الجواز‬ ُ ‫المسم مماث ح‬
Mr. / Mrs. / Miss
‫ السادة‬/‫السيدة‬/‫لسيد‬

2. NATIONALITY 3. DATE OF BIRTH ‫تاريخ الميل د‬ 4. SEX ‫الجنس‬


‫الجنسية‬ DD ‫اليوم‬ MM ‫ الشهر‬YY ‫السنة‬ MALE ‫ذكر‬ FEMALE ‫انتى‬

5. PRESENT ADDRESS: POST BOX NO. / CITY (Please mention clearly) ‫العنوان الحالي‬

6. PERMANENT ADDRESS: HOUSE NO. /STREET/TOWN/STATE/COUNTRY/POSTAL CODE ‫العنوان الدائم‬

7. CONTACT NUMBERS WITH CODE ‫رقم التصال‬

OFFICE GSM
‫مكتب‬ ‫جوال‬
RESIDENCE EMAIL
‫منزل‬ ‫اللكتروني‬

8. REFERENCE NAME ‫اسم المرجع‬ 9. REFERENCE / ID NUMBER ‫رقم المرجع‬

Mohammed Fazle Elahi 144023718

10. NAME OF BENEFICIARY ‫اسم المستفيد‬ 11. RELATIONSHIP ‫ درجة القرابة‬

APPLICANT'S DECLARATION ‫ملظحظات الطلب‬

i. I hereby declare that the above particulars are true and complete ‫جميع المعلومات الوار دة هنا صحيحة وكاملة‬
ii. I shall be abound by the rules and regulations of DXN Marketing SDN BHD ‫سوف اتبع قوانين تسويق دي اكس ان‬

Signature: ‫_____________________________________ التوقيع‬ Date:‫__________________ التاريخ‬

FOR OFFICE USE ‫لستعمال المكتب‬ MEMBERSHIP NUMBER ‫رقم النتساب‬

144______________
APPROVED BY: ‫______________________________الموافقة‬
BRANCH/STOCKIST:___________________