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CONFERINA NAIONAL A MEDICILOR REZIDENI

Specialitatea Dermatovenerologie
ReziDerma
Ediia a II-a
24 26 aprilie 2015
CRAIOVA, Hotel GREEN HOUSE
FORMULAR DE NREGISTRARE*

NUME ....................................... PRENUME .................................... CNP .............................................

REZIDENT DERMATO-VENEROLOGIE AN :

II

III

IV

UNITATEA MEDICAL .........................................................................................................................


ADRESA DE CORESPONDEN: ORA..........................

JUDE/SECTOR...................................

STRADA...........................................NR............BL................SC............AP................CP.......................
TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL..........................................

Solicit cazare:

DA

NU

Solicit transport:

DA

NU

Centru Universitar: ............................................


Formularul de nregistrare, completat i semnat va fi trimis pn la data de 01.04.2015 :
pe FAX: 0372-005.704 sau E-MAIL: scanat la office@srd.ro
*Absena formularului de nregistrare atrage dup sine imposibilitatea nregistrrii.

SEMNTURA _____________________ PARAFA _____________________ DATA: _ _/_ _/2015