You are on page 1of 25

www.referat.

ro

Infectia nozocomiala
Cadru general:
Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale
contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea,
precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator
asupra ofertantilor de servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile
ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu
obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale
infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul
populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cu
pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa,
etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de
insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C,
infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat,
in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de
sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate /
populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile,
perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante
de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea
preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o
serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau
eliminate teritorial (poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie
etiologica (sifilisul, holera, pesta) cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul,
hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de
infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti,
dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni
sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii
ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii,
pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite,
este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si
care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai
putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale,
proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea
unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din

mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt


'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.
Infectiile legate de actul de ingrijire medicala sunt cunoscute din secolul XVII,
dar la rangul de abordare stiintifica sunt semnalate sistematic doar din secolul XIX prin
observarea 'bolii de spital', respectiv din secolul XX, concomitent cu perfectionarea
cunostintelor de etiologie si patogenie infectioasa, respectiv clarificarea notiunilor de
asepsie, antisepsie, sterilizare, dezinfectie, etc.
Astfel, dupa notiunea de 'boala de spital' si 'febra puerperala' au urmat o serie de
modalitati de abordare ale infectiilor aparute in timpul spitalizarii pacientilor care au
vizat, uneori exclusivist, etiologia infectiei, mediul fizic al unitatii de ingrijiri sau
riscurile terenului biologic al ingrijitului. Definirea gnoseologica actuala a grupei de
'infectie nozocomiala' si strategia de supraveghere si control a infectiei de spital este de
data recenta, accentul fiind indreptat spre modul de abordare profesionala, de prevenirea
sau diminuarea riscului pentru infectie, intr-o colaborare pluridisciplinara (in echipa) si
prin cuprinderea tuturor componentelor si nivelelor de ingrijire medicala. Acest mod de
abordare permite definirea simpla a infectiei nozocomiale, ca infectia care nu a fost
prezenta (manifest sau in perioada de incubatie) la admiterea persoanei in unitatea
medicala cu paturi si care apare ca o consecinta a ingrijirilor acordate (hoteliera,
terapeutica sau interventionista) in timpul spitalizarii.
Infectia iatrogena, care include si infectia nozocomiala, cuprinde si infectiile care
apar ca o consecinta a ingrijirilor medicale autorizate si prestate in conditii ambulatorii
sau manoperele prevazute in activitatile de prevenire specifica (vaccinari), recoltare de
probe biologice, donare de sange, etc. Din motive practice, pentru prevenirea si controlul
infectiilor profesionale ale personalului medico-sanitar, contractate in relatie cu specificul
activitatilor de ingrijire sau investigare / recoltare, unele definitii includ si aceste entitati
ale morbiditatii porfesionale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din
2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia
nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se
refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau
microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor
primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar
datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana
respectiva se afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa
nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul
internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o
complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia
transplacentara la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a
tehnicilor de ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul
contractarii unei infectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului,

constatam o crestere semnificativa si continua a numarului de infectii, cu tot efortul


indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei. Sunt clasice si
unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri pentru infectia
nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei nozocomiale in cazul
supravegherii / controlului acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,
fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii
invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie,
respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau nasogastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind
utilizarea antibioticelor, etc.;
-pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor,
durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,
comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea /
decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor
conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea
economico- financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului
precautiunilor universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor
nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect
ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila,
insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin
supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament
preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile furnizate pe toata
durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul
respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si
cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si
material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o
tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.
In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa
considerabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale
recunoscute, diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de asistenta
medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.

La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta


in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate
publica care se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor
medicale si managementul serviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a
devenit o adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de
epidemiologie clinica.

Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:


- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale
sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot
avea loc in spectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase
observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza
aparitia unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau
frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la
bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale,
instrumente, etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile
concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame
infectioase clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduri
inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele
cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii
unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.
Pentru indeplinirea acestor obiective principale ale activitatii de supraveghere si
prevenire a infectiilor nozocomiale sunt necesare urmatoarele cunostiinte teoretice si
practice:
- incadrarea infectiei observate in conditiile generale ale definitiei de infectie
nozocomiala: ' Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati
sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi
recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in
spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie
personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in
timp ce persoana respectiva se afla in spital'. (Ord. MS nr.994/2004);
-definirea unor caracteristici specifice a infectiei, prin faptul ca:

-este legata / conditionata de mediul fizic si functional a unui spital / sectie de


ingrijiri,
- apare la o persoana asistata medical;
- pentru aparitia ei, sunt date o serie de cauze favorizante / riscuri prin:
- terenul biologic favorizant la o persoana ingrijita din motive medicale;
- un numar insemnat de persoane periclitante si periclitate in raspandirea
unor infectii coexista intr-un areal limitat si cu un profil de risc bine definit;
- conditiile de larga facilitare pentru transmiterea eficienta a infectiilor sunt
intrunite prin: surse de infectie potentiale variate, grad crescut de contaminare microbiana
a mediului (dotari, instrumente, aparate si suprafata corporala a pacientilor si
personalului) si, concomitenta unor persoane receptive la infectie, cu porti de intrare
naturale sau artificial 'deschise' prin manopere si proceduri terapeutice impuse de
ingrijirea bolnavului;
- cunoasterea definitiilor de caz pentru infectiile nozocomiale, bazate pe criterii clinice,
microbiologice, epidemiologice sau alte mijloace de observare / investigare:
- sindroame si simptome clinice infectioase observate si / sau consemnate;

- izolarea si identificarea unor microorganisme prin cultivare, decelarea unor antigene /


anticorpi specifici de faza acuta prin diferite tehnici de laborator sau observarea
microorganismelor prin examen microscopic direct in conditiile unei relevante pentru un
procesului infectios;
- observarea unui proces infectios sau a consecintelor sale prin alte tehnici de
investigare (radiologica, ultrasonografica, tehnici de imagistica, endoscopica, bioptica,
histologica, necroptica, etc.);
- observarea directa a unui proces infectios intraoperator sau necroptic.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii
nozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante,
prevazute in definitia de caz standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;

4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;


5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere
accidentala sau prin actiuni intentionale.
Fiecare grupa principala cuprinde mai multe entitati de manifestari clinice si / sau
etiologice, caracterizate prin elemente comune si specifice, cuprinse in definitiile de caz.
(anexa III. Ord. MS nr. 994/2004).
Caracterizarea generala ale unor entitati clinice de infectie nozocomiala, observate
frecvent in practica clinica:
a) infectia tractului urinar apare cel mai frecvent in timpul internarii, ca urmare a
abordului cavitar instrumental de la acest nivel (sonda uretrala / vezicala / ureterala,
cistoscopie, ureteroscopie, etc.). Poate fi identificata prin bacteriurie semnificativa, cu sau
fara simptomatologie clinica daca la internare nu a fost prezenta si nu are in
antecedentele recente o infectie urinara clinic manifesta sau daca se modifica, pe
parcursul internarii, agentul etiologic dominant al infectiei urinare (bacteriurie cu
microorganism identificat) concomitent cu accentuarea sindromului infectios urinar
preexistent. O mare parte a acestor infectii este pseudo-autoinfectia, prin exacerbarea
florei microbiene proprii, datorita interventiei instrumentare terapeutice sau de
investigare cavitara;
b) infectia postoperatorie a plagii chirurgicale: toate plagile postoperatorii ale unor
interventii chirurgicale aseptice care, in decurs de o luna, prezinta semnele clasice ale
unei inflamatii, timp de mai multe zile, secretie purulenta a plagii superficiale sau a
tesuturilor profunde adiacente, semnele unui hematom sau serom infectat, eventual
simptomatologia unei peritonite, pleurite, colectie purulenta in Douglas, etc. la nivel
endocavitar de abord. Tot in aceasta categorie este incadrat granulomul de fir, chiar daca
prin terapie precoce simptomatologia cedeaza in 24-48 ore de la debut. Infectia

postoperatorie a plagii chirurgicale poate fi confirmata prin identificarea unui


microorganism patogen la nivelul plagii sau al tesutului unde sunt prezente semnele unei
inflamatii si secretii, dar un rezultat microbiologic negativ sau neinvestigarea cazului nu
infirma infectia plagii diagnosticata clinic. Infectia plagii, in cazul interventiilor
chirurgicale considerate potential septice sau aseptice, necesita o abordare individuala de
la caz la caz. In situatia unei interventii potential septice (apendicita catarala sau
flegmonoasa dar neperforata, cholecistectomie, etc.), daca sunt intrunite posibilitatile
evitarii unei supuratii postoperatorii (prin chimioprofilaxie, tehnica operatorie, antisepsie
locala, etc.) si totusi apare infectia postoperatorie a plagii ea trebuie considerata infectie
nozocomiala. Infectia postoperatorie care apare in decurs de o luna este aproape
intotdeauna nozocomiala. Numai acele inflamatii purulente sau abcese nu pot fi
considerate nozocomiale, care apar relativ apropiate de actul operator si sunt identificate
etiologic cu acelasi microorganism care a fost identificat in etiologia procesului infectios
pentru care interventia chirurgicala a fost considerata septica sau cu potential septic.
Procesele purulente care apar tardiv (dupa luni sau ani) pe un teren operator din
antecedente si unde in primele luni de la manopera chirurgicala nu au existat semne de
inflamatie persistenta sau colectii, de cele mai multe ori sunt datorate unei diseminarii
dintr-un focar infectios endogen sau apar dupa interventii cu implant sau transplant;
c) septicemia, toxemia: poate fi primara, de obicei datorita inocularii directe a
microorganismului prin manopere medico-chirurgicale, cel mai frecvent prin proceduri
parenteral-intravasculare sau, poate fi secundara, fie prin diseminarea unui focar de
infectie aparuta in urma procedurilor de ingrijire sau investigare medico-chirurgicala
(abces dupa injectie, plaga postoperatorie supurata, infectie uro-genitala, etc.), fie prin
'deschiderea' unui focar de infectie in urma unor proceduri de ingrijire (prostatita
purulenta, pielo-nefrita, etc.).
In toate cazurile in care apar semnele clinice ale unei septicemii, la o persoana
spitalizata si supusa unor proceduri invazive terapeutice sau de investigare, chiar daca
simptomatologia, sub efectul unei antibiotico-terapii eficiente dispare in scurt timp, este
obligatorie investigarea etiologica (hemocultura, preferabil inaintea antibiotico-terapiei),
iar infectia trebuie considerata nozocomiala. Hemocultura pozitiva, tranzitorie si de
scurta durata, postoperator sau dupa o terapie invaziva, fara o simptomatologie clinic
manifesta, nu poate fi considerata infectie nozocomiala. In cazul in care aceste
bacteriemii tranzitorii devin frecvente la bolnavii operati, fenomenul constituie un semnal
de alarma in sensul unui potential epidemiologic crescut pentru aparitia unor infectii
nozocomiale sistemice, clinic manifeste. Starea toxico-septica la un bolnav ingrijit si
tratat in spital, in toate cazurile este nozocomiala, chiar si in absenta identificarii
agentului etiologic sau a toxinelor sale specifice. Caz aparte il constituie in cadrul grupei,
septicemia post-partum si post-abortum, infectie cu diseminare hematogena si punct de
plecare genital. Septicemia si starea toxico-septica a nou nascutului, indiferent de forma
dominanta a manifestarii sale clinice, daca nu exista dovezi sau argumente certe pentru
existenta unei infectii la gravida care a fost posibil de a fi transmisa in-utero sau in timpul
delivrentei (nasterii), sunt intotdeauna considerate infectii nozocomiale;

d) infiltratul granular, abcesul, flegmonul, necroza, flebita, periflebita si tromboflebita


aparute la nivelul unei interventii endovenoase (injectii sau recoltare de sange, cateterism,
shunt sau branula endovenoasa, cu sau fara prepararea venei) sunt infectii nozocomiale
cu potential crescut pentru diseminare sistemica;
e) infectia virala, o categorie aparte de diseminare sistemica (viremie) care pot sa apara
dupa manopere si proceduri invazive, acte parenterale, transfuzie, transplant de tesuturi /
organe, dializa, etc., Ele pot fi transmise prin instrumente / dotare tehnica contaminata cu
sange / produse biologice care contin agentul etiologic specific sau, prin administrarea
unor produse biologice sau sange contaminate viral. In functie de agentul etiologic, se pot
manifesta clinic ca infectii acute (hepatita virala B sau C, infectie citomegalica, infectie
herpetica, mai rar infectie HIV, mononucleoza, etc.), sau manifestarile clinice ale acestora
pot apare sau pot fi diagnosticate dupa luni sau ani, ca infectii persistente / cronice, greu
corelabile cu o manopera medico-chirurgicala posibil infectanta din antecedente;
f) infectiile pielii si / sau ale tesuturilor subcutane (sindrom inflamator cutanat, procese
purulente superficiale sau profunde ale pielii si tesutului subcutanat), care apar dupa cel
putin trei zile de la admiterea bolnavului in spital si nu au fost prezente la internare, sunt
considerate infectii nozocomiale. De asemenea, orice infectie a pielii, tesutului
subcutanat, a plagii ombilicale, a conjunctivei sau a mucoaselor aparute la nou nascut, in
timpul spitalizarii sau la o saptamana de la externare (piodermita, impetigo, sindrom
pemfigoid, candidoza bucala, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale. Tot infectie
nozocomiala este considerata mastita la lauza, daca ea apare ca o consecinta exclusiva al
alimentarii la san a nou-nascutului;
g) infectiile cu anaerobi sporulati (gangrena gazoasa, tetanosul) care apar dupa amputatia
chirurgicala a membrelor, dupa o nastere asistata in spital sau dupa acte parenterale
invazive si injectii intramusculare prestate de personal autorizat, sunt infectii
nozocomiale;
h) infectiile care apar la nivelul plagilor prin arsura sunt considerate infectii nozocomiale
daca germenele izolat este identic cu microorganismele identificate in mediul spitalicesc;
i) infectiile tractului digestiv (enterite, enterocolite, boala diareica acuta, cu sau fara
etiologie identificata) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 48
ore de la internare si nu au fost prezente la admiterea in spital sau daca apar concomitent
mai multe cazuri identificate cu aceeasi etiologie, intr-un areal / unitate de ingrijire;
j) infectiile cailor respiratorii inferioare (traheita, bronsita, bronsiolita, abces pulmonar,
empiem, pneumonie) sunt infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 3 zile de la
internarea bolnavului si daca nu au existat semne clinice sau radiologice pentru acest tip
de patologie la admiterea in unitate si bolnavul nu a fost supus unei investigatii prin
aspiratie endobronsica in ultimele zile care au precedat admiterea in spital. De cele mai
multe ori apar ca urmarea a unor manopere si proceduri de intubare, traheostomie si
aplicarea unei canule, bronchoscopie, etc.;

k) infectiile sistemului nervos central (meningococemie, meningite bacteriene, etc.), apar


de obicei ca urmare a unor interventii terapeutice sau de investigare (interventii neurochirurgicale, punctie lombara si epidurala, shunt atrio-ventricular, ventriculografie, etc.)
sau ca urmare a diseminarii infectiei din focare 'reactivate' prin proceduri invazive de
ingrijire. Daca apar la mai mult de trei zile de la internare si pot fi corelate cu prezenta
unor factori favorizanti ai infectiei (teren, transmitere, proceduri, etc.), sunt considerate
infectii nozocomiale;
l) boli infectioase 'clasice' /comunitare (rujeola, rubeola, parotidita, varicela, shigeloza,
salmonelloza, scarlatina, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar dupa un
numar de zile de spitalizare care depaseste perioada obisnuita de incubatie a bolii
respective, iar persoana, cazul de infectie, nu a fost considerata contact cu un caz similar
inainte de internare sau, daca sunt observate in unitate / sectie un cumul de cazuri
similare;
m) infectia care apare la personalul de ingrijire din unitatea sanitara cu paturi poate fi
considerata infectie nozocomiala profesionala in cazul in care sursa de infectie este
dovedit prezenta in unitate, personalul medico-sanitar a fost in contact cu sursa de
infectie in cadrul atributiunilor si competentei sale de serviciu si dovedeste respectarea
procedurilor si masurilor de protectie a muncii in timpul exercitarii atributiunilor de
serviciu. O categorie aparte sunt situatiile de risc la infectie prin expunere accidentala la
sange si produse biologice. Normativele de prevenire a accidentelor si strategia
postexpunerii accidentale la sange si produse biologice a personalului (AES) sunt
discutate intr-un capitol separat.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o
complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a
infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior
admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate
in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala,
citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero
sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV,
Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul
inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa
in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele
care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de
protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.

Aspecte privind formele de manifestare ale infectiilor nozocomiale


Infectiile nozocomiale contractate in spital sunt cele mai frecvente infectii
iatrogene (in legatura cu ingrijirile medicale autorizate) si apar sub cele mai variate forme
de manifestare clinica si epidemiologica ale unui proces infectios. Aceasta heterogenitate
a formelor de manifestare recunoaste insa un element comun: apar in legatura directa cu
internarea si ingrijirile medicale oferite intr-o unitate sanitara cu paturi, in consecinta,
prevenirea / eliminarea / controlul lor este atributul si obligatia personalului si unitatilor
ofertante ale serviciilor medicale specializate pentru ingrijirea pacientului in conditii de
spitalizare. Dupa modul de realizare a infectiei, infectiile nozocomiale pot fi:
1. Infectiile nozocomiale primare, importate in spital sau exportate din spital prin
transmiterea infectiei de la personalul de ingrijire la pacient, de la vizitatori la pacient, de
la pacient la pacient sau de la pacient sau vizitator la personalul medico-sanitar.
2. Infectiile nozocomiale secundare sunt infectii incrucisate, de la pacient la
pacient, prin mecanisme complexe de transmitere a infectiei in conditiile unor manopere /
proceduri si tehnici de ingrijire / investigare si tratament efectuate de catre personalul de
ingrijire.
Prima categorie este in mare masura sub influenta terenului biologic al bolnavului
ingrijit (susceptibilitate mai crescuta la infectii prin afectiunea de baza) si supravegherea /
controlul starii de sanatate a persoanelor din anturajul bolnavului din unitatea sanitara. A
doua categorie de infectii este conditionata de modul de comportament profesional al
personalului in timpul manoperelor si procedurilor de ingrijire, de corectitudinea
supravegherii si controlul decontaminarii mediului din spital (curatenie, dezinfectie si
sterilizare), al conditiilor de izolare fizica, functionala si morala a pacientului fata de
conditiile de risc stabilite si nu in ultimul rand, de complexitatea riscului infectios legat
de ingrijirea necesara si terapia / tratamentul aplicat bolnavului cu o patologie de fond
pentru care a fost solicitata si acceptata spitalizarea. In ambele situatii, comportamentul
comun conform principiului precautiunilor universale este obligatoriu (toti cei din spital
sunt potential infectiosi si toti bolnavii ingrijiti sunt susceptibili la realizarea unei infectii
de spital, motiv pentru care, indiferent de alte criterii, cu totii beneficieaza de ingrijiri
prin excelenta intr-o maniera de prevenire).
Aspecte privind etiologia infectiilor nozocomiale
Datorita unei patologii de fond pentru care bolnavul solicita ingrijiri prin
spitalizare precum si prin faptul ca mediul de spital si ingrijirile uneori deosebit de
complexe sau agresive intrunesc in timpul unei spitalizari o serie de conditii de risc
pentru infectie, in mod teoretic, orice microorganism patogen, facultativ patogen sau in
mod natural oportunist (bacterie, virus, parazit sau agent micotic), poate cauza o infectie
nozocomiala. Cel mai convingator argument in acest sens este faptul ca, de cele mai
multe ori in etiologia infectiei nozocomiale nu sunt identificate microorganisme consacrat
patogene, fiind incriminate insa, o gama variata de microorganimse facultativ patogene,
oportuniste, care in mod normal, intr-un organism sanatos (cu imunitate intacta) nu

produc boala clinic manifesta sau pot coloniza obisnuit, vreme indelungata organismul
uman fara impact negativ asupra starii de sanatate.
Caracteristicile acestor microorganisme in procesul de realizare a unei infectii
nozocomiale sunt:
- sunt ubicvitar prezente atat la persoane sanatoase cat si, pe durate diferite de timp, in
mediul fizic extern, sunt excretate de om in mediul extern si pot contamina / coloniza
organismul uman prin elementele mediului fizic extern;
- unele din aceste microorganisme pot supravietui vreme indelungata in conditiile
mediului extern, in prezenta unor cantitati infime de elemente nutritive pentru ele sau in
conditii putin favorabile de temperatura, umiditate, uscare, etc.;
- ele devin 'agresive' / patogene in contextul unor conditii / situatii favorizante:
contaminarea inalta (cantitativ) pe un teren biologic cu mijloace de aparare diminuate si
cai de abordare (poarta de intrare) larg deschise, existente prin excelenta in contextul unei
spitalizari si prin ingrijiri medico-chirurgicale;
- din motivele de mai sus, de cele mai multe ori reusita unui control eficient pentru
prevenirea infectiilor nozocomiale nu se afla in 'succesul' identificarii sursei de infectie /
de contaminare, in permanenta schimbare, dar cu certitudine, neutralizarea / controlul
cailor de transmitere a infectiei in prezenta portilor de abordare / intrare larg deschisa" la
un numar mare al receptorilor, va rezulta intr-o eficienta scontata / insemnata in
eliminarea infectiilor evitabile si reducerea numerica a infectiilor greu evitabile;
- investigarea si supravegherea de rutina a circulatiei germenilor patogeni si potential
patogeni (la bolnavi, personalul medico-sanitar si mediul fizic de spital) poate fi
importanta pentru evaluarea corelativa a riscului de moment, in prezenta unei infectii
nozocomiale diagnosticate sau, pentru riscul prognozabil de difuziune a unei infectii, dar
cunoasterea si supravegherea numai a acestor aspecte nu pot decide daca infectia este sau
nu nozocomiala primara sau secundara. In acest sens, supravegherea circulatiei
microorganismelor din mediul fizic, mai ales in conditiile dezvoltarii tehnicilor complexe
de ingrijire din ce in ce mai invazive, permit elaborarea unor strategii reale privind
nevoile de decontaminare, dupa caz sterilizare, pentru cresterea eficientei activitatii de
prevenire si control al infectiilor nozocomiale;
- identificarea etiologica a cazului de infectie nozocomiala este obligatorie atat in scopul
orientarii activitatii antiepidemice cat, mai ales, din motivele unei corecte abordari
terapeutice.
Sursa de infectie si calea de transmitere este sau nu identificata sub aspectul
corelarii etiologice cu cazul de infectie nozocomiala, incadrarea etiologica a cazului va
influenta decisiv modul de abordare si prelucrare a focarului, modul de supraveghere si
controlul riscului constituit, durata si modalitatea supravegherii receptivilor expusi
riscului in focar si evaluarea / controlul eficientei masurilor de combatere aplicate pentru

evitarea difuziunii infectiei, prevenirea endemicizarii situatiei de risc sau evitarea


manifestarii epidemice a focarului.
In etiologia infectiilor nozocomiale speciile de microorganisme cele mai frecvente
raman in continuare bacteriile Gram pozitive (Staphylococcus aureus) si bacteriile Gram
negative (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus si Acinetobacter
spp.), dar din ce in ce mai frecvent sunt prezente infectiile cu streptococi, enterococi,
candida albicans si virusurile hepatitei C, citomegalic, rotavirusul, adenovirusurile si
calicivirusul.
Antibioticoterapia si uneori abuzul de antibiotice in terapia infectiilor au
determinat, incepand din a doua jumatate a secolului trecut, aparitia unor microorganisme
de spital cu o rezistenta semnificativa, uneori incrucisata, la antibioticele si
chimioterapicele uzuale si larg accesibile. Astfel, din ce in ce mai frecvent este semnalata
prezenta in spital a Stafilococ-ului meticilino rezistent (MRSA), a unor tulpini de
Enterobacteriaceae, Stafilococ spp. si Pseudomonas spp., rezistente la fluorochinoleine,
prezente care creaza situatii dificile in terapie si uneori o evolutie nedorita in finalitatea
procesului infectios. Dupa unele date statistice recente, infectiile nozocomiale cauzate de
microorganismele din familia Enterobacteriacceae (E.coli, Klebsiella pn., Enteropbacter
spp., Proteus si Serratia spp) reprezinta 46 la suta din infectiile urinare, 24 la suta din
infectiile plagii postoperatorii, 30 la suta din pneumonii si 17 la suta din septicemii, iar
etiologia cu Stafilococ aureu meticilino-oxacilino rezistent a crescut in utimii douazeci
ani in toate spitalele lumii (ponderea infectiilor nozocomiale cu MRSA in SUA a crescut
de la 2 la suta la 35 la suta, a septicemiilor cu MRSA in Anglia de la 1,5 la suta la 13,5 la
suta). In Romania, unele estimari bazate pe cazuistica indica o prevalenta actuala de 3-5
la suta prin infectiile nozocomiale cu MRSA.
Stafilococii coagulazo-negativi (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemoliticus,
etc.), care pana nu de mult nu au fost considerati de importanta in patologia infectioasa si
nozocomiala, recunosc o crestere semnificativa in infectiile nozocomiale de la o pondere
medie de sub 1 la suta la 9-11 la suta.
Enterococcus spp. (de ex. E. faecalis, E. faecum, etc.), considerat ca flora
nevirulenta a tractusului intestinal, ridica din ce in ce mai multe probleme in patologia
nozocomiala, datorita rezistentei naturale la o serie de antibiotice uzuale, rezistenta
importanta fata de multe dezinfectante, respectiv prin capacitatea de colonizare
asimptomatica a tractusului intestinal, prin riscul greu controlabil de contaminare masiva
a mediului de spital.
Tulpinile de Acinetobacter, componenta a florei normale la om, sunt din ce in ce
mai mult prezente in infectii nozocomiale urinare, respiratorii, ale sistemului nervos
central si in septicemii, mai ales in cazul bolnavilor cu rezistenta imuna diminuata.
Dintre Gram negativi, Pseudomonas aeruginosa, cu factori de virulenta variata si
cu tulpini rezistente la o gama larga de antibiotice, este identificabil frecvent in
contaminarea aparaturii de terapie intensiva, de respiratie asistata, a distilatoarelor sau, in

conditiile de umiditate, a anexelor sanitare si instalatiilor de aer conditionat din spitale,


respectiv din ce in ce mai frecvent este prezent ca etiologie pentru infectii nozocomiale
grave, cu manifestari clinice variate si cu posibilitatea demonstrata a transmiterii directe,
interuman sau prin intermediul instrumentelor si al dotarii tehnice contaminate.
Virusurile hepatitei C si citomegalic (mai rar virusurile hepatitei B si herpes
simplex) se transmit exclusiv prin sange, produse de sange, tesuturi si organe, utilizate in
scop terapeutic, provenite de la persoane infectate si prin instrumente si dotari tehnice
contaminate cu sange, nesterile, folosite in manopere invazive. Infectarea accidentala a
personalului de ingrijire este posibila atat prin pacientul infectat cat si prin accidente in
cursul manipularii instrumentarului sau dotarii tehnice contaminate..
Aspecte privind procesul epidemiologic in infectiile nozocomiale
Prezenta obligatorie a triadei factorilor epidemiologi principali: sursa de infectie,
calea de transmitere si organism receptiv, este valabil si pentru cazul procesului
epidemiologic de constituire a infectiei nozocomiale.
In absenta oricareia din aceste trei componente ale realizarii procesului infectios
posibilitatea aparitiei infectiei nozocomiale este exclusa. De asemenea, subcomponentele
de continut ale acestora, rezervorul de infectie (identic sau nu cu sursa de infectie data),
calea de eliminare a microorganismului (naturala sau artificiala datorita conditiilor
specifice ale unitatii), poarta de intrare a microorganismului la receptiv (naturala sau
artificial creata prin natura ingrijirilor), sunt prezente si isi au importanta lor cuvenita, de
la caz la caz, in aparitia si raspandirea infectiei nozocomiale. In epidemiologia infectiilor
nozocomiale vor fi luate in considerare si urmatoarele aspecte specifice ale realizarii
procesului infectios si epidemiologic:
- mediul de spital: prin profilul sau de activitate, mediul de spital este incomparabil mai
contaminat fata de o locuinta, loc de munca, areal de invatamant, etc. 'Rezidentii
spitalului' se formeaza prin: bolnavii cu microorganismele lor extrem de variate, prin
colonizare sau infectie acuta, persistenta sau cronica, care de cele mai multe ori, datorita
terenului lor biologic precar, prin suferinta de fond sau manoperele de ingrijiri /
investigare, multiplica si elimina masiv aceste microorganisme; personalul medicosanitar, cu flora microbiana proprie din comunitate / familie si unitate sanitara si
rezidentii ocazionali cu o flora microbiana din comunitatea / familia din care fac parte;
- 'contactii' bolnavului internat sunt alti bolnavi ingrijiti in unitate, persoane cu o suferinta
de fond, frecvent imunodeprimati pe perioade de timp mai mult sau mai putin
indelungate, deci cu o susceptibilitate mai crescuta la infectie. Acestia se afla intr-o
situatie de risc suplimentar pentru contractarea unei infectii, prin etalarea larga a portilor
de intrare pentru infectie, prin situsuri naturale si cai de acces artificial create in urma
manoperelor / procedurilor si tehnicilor de ingrijire si investigare. Personalul de ingrijire,
expus zilnic si in permanenta la riscul contaminarii la locul de munca, poate deveni, fie o
sursa intermediara sau pasagera de infectie, fie contactul 'victima' al pacientilor ingrijiti;

- in mediul de spital, datorita multiplelor proceduri de antisepsie si asepsie aplicate,


terapia cu antibiotice si chimioterapice, etc., are loc o permanenta selectie de tulpini
microbiene care isi dobandesc o rezistenta remarcabila atat in vivo cat si in vitro. In acest
context pot sa apara adevarate tulpini de spital care pot circula si persista o perioada
insemnata de timp, ducand uneori la un cumul de cazuri de infectie sau stari endemice
prin infectii nozocomiale;
- calea de transmitere a infectiei este de cele mai multe ori o cale artificial creata prin
natura spitalizarii si a activitatii, prin tehnicile / procedurile si manoperele de ingrijire.
Aceste cai artificiale, pe de o parte sunt comune pentru activitatile desfasurate in toate
unitatile de ingrijire a bolnavului, pe de alta parte, sunt diferite si specifice in functie de
profilul de activitate medico-chirurgicala a unitatii / sectiei. In conditiile naturale ale
procesului epidemiologic rezervorul si sursa de infectie pot fi numai organisme vii (omul,
animalele, insectele sau uneori chiar microorganismele ).
In cazul spitalului, datorita unor microorganisme rezistente in mediul de spital si a
prezentei produselor biologice si patologice contaminate din mediul de spital, elementele
mediului fizic se pot constitui in pseudorezervoare temporare de infectie si / sau in false
surse de infectie, care pot genera focare sau stari endemice pe o perioda de timp limitat si
intr-un areal de actiune definit. De exemplu, unele bacterii care pot contamina mediul
apos al umidificatorului, al dotarilor tehnice de anestezie, intubare sau de ventilare a
incaperilor, pot crea situatii in care apa umidificatorului este considerata rezervor de
infectie, iar aceste dotari, surse de infectie, in cazul utilizarii lor fara o decontaminare
adecvata).
In cazul infectiilor nozocomiale sunt mai frecvente trei mecanisme semnificative
in transmiterea infectiei: prin contact direct sau indirect; aerogen si prin obiecte
contaminate, folosite de catre mai multe persoane sau reutilizate fara o sterilizare /
decontaminare eficienta sau printr-un mod de utilizare necontrolat / nesupravegheat.
Obiectele de unica utilizare, folosite in scopul si in conformitate cu indicatia lor de
utilizare, nu pot produce infectii nozocomiale.
Pe baza sursei de infectie si a mecanismelor de transmitere, pot fi diferentiate:
- infectii endogene, cand un microorganism propriu care colonizeaza organismul gazda
sau care este prezent intr-un proces infectios localizat, devine inoculat / vehiculat /
transmis intr-un alt situs (de obicei prin manopere de explorare invaziva) rezultand un
proces infectios secundar. Caracterul de nozocomialitate la acest tip de infectie este greu
de stabilit (inocularea endovezicala ascendenta a unei infectii uretrale in timpul unui
cateterism vezical, cistoscopie, etc. sau o peritonita postoperatorie dupa colecistectomie,
prin contaminarea cavitatii abdominale cu continutul veziculei biliare printr-o manopera
contaminanta);
- infectii exogene, cand infectia este produsa de un microorganism care provine de la un
alt bolnav, de la personalul de ingrijire sau din mediul de spital.

Infectiile nozocomiale profesionale ale personalului sunt intotdeauna exogene.


Din aceasta categorie fac parte toate infectiile realizate prin contact direct sau
indirect cu o sursa de infectie din afara organismului receptor al infectiei sau cele care
sunt transmise pe cale aerogena. Ele reprezinta una din cele mai mari ponderi din totalul
infectiilor de spital. Contactul infectant poate fi realizat prin mecanisme variate si
multiple. De ex. la sectia de neonatologie sau pediatrie sugari, persoana sau personalul
care elimina microorganismul (Klebsiella, Enterobacter, E.coli, etc.), transmite infectia pe
cale fecal orala, de cele mai multe ori prin intermediul mainilor contaminate, sau la sectia
de psihiatrie, bolnavul excretor de Salmonella transmite infectia la un alt bolnav, prin
mana murdara, aliment sau prin utilizarea in comun ale unor dotari sanitare, etc.
Riscul contaminarii mainilor personalului de ingrijire (cu sange, produse
patologice contaminate, etc.) este foarte crescut prin contactul mainii cu cavitatile
naturale ale bolnavului, in timpul ingrijirii / toaletei plagilor, la manoperele de recoltare a
sangelui sau produselor patologice, la manipularea instrumentelor si materialelor sanitare
contaminate etc.
In mod obisnuit, la o persoana care acorda ingrijiri intr-o unitate medicala cu
paturi si respecta procedura de decontaminare a mainilor, colonizarea mainii cu flora
microbiana prin gram negativi (E.coli, Proteus, Pseudomonas spp.) este prezenta in peste
18 la suta a cazurilor. Deasemenea, mana lauzelor care vin in contact cu nou nascutul,
este colonizat in peste 50 la suta a cazurilor cu Stafilococi coli, pseudomonas, klebsiella,
etc.
In cazul realizarii unei transmiteri complexe, in stafeta, prin contact indirect,
intermediat prin obiecte contaminate (instrumente, aparatura sau materiale sanitare),
pseudosursa de infectie (de cele mai multe ori tot mana murdara / contaminata /
colonizata) vine in contact cu o persoana receptiva care prezinta o poarta de intrare
adecvata pentru realizarea transmiterii infectiei. Acest mod de transmitere are loc frecvent
datorita lipsei de sterilizare a instrumentarului, prin deficiente tehnice privind
decontaminarea, in absenta sterilizarii unor componente / piese ale aparatelor si dotarilor
tehnice folosite in contact direct cu bolnavii, utilizarea neadecvata a dezinfectiei si
decontaminarii prin procedurile de dezinfectie / sterilizare chimica, etc. Astfel, dotarile
medicale complexe (cistoscopul, laparoscopul, bronchoscopul, gastrofibroscopul,
laringoscopul, aparatele din dializa, anestezie si terapie intensiva, microchirurgie,
neurochirurgie etc.), prin constructia lor tehnica, ridica o serie de dificultati de
sterilizare / decontaminare, motiv pentru care ele reprezinta un risc potential permanent
in transmiterea unor infectii exogene. Alteori, dotarile simple si instrumentele cotidiene
(ace de injectie si seringi, ace pentru punctie lombara, cateterele vasculare, tuburile de
dren sau de aspiratie, ata chirurgicala, pense, bisturie, foarfeci, etc.), daca nu sunt de
unica folosinta si sunt reutilizate fara o sterilizare corecta si sterilitate garantata, se pot
constitui in vehiculante ale unor microorganisme, prin transmitere indirecta, si realizarea
unor infectii nozocomiale.

Dotarile hoteliere din spital (cearceafurile, scutecele, mobilierul, etc.) prelucrate /


decontaminate incorect pot constitui cale de transmitere a infectiei de la bolnav la bolnav
din acelasi salon sau persoana ingrijita in acelasi areal de activitate medicala.
In multitudinea acestor posibilitati de transmitere a infectiei in timpul ingrijirilor
medicale acordate si in conditiile de spital, majoritatea cailor de transmitere trebuie
considerate ca factori de risc controlabili / evitabili printr-o activitate corecta si
comportament profesional adecvat, la nivelul tuturor componentelor unei asistente
medicale autorizate.
Principalele elemente de risc ce se pot constitui in cai de transmitere a infectiei:
Tegumente - tegumentele mainii, regiunea perianala, gluteala, axiala, etc.;
Aer - aerosoli, umiditate, particule uscate, praf, etc.;
Apa / solutii- dializor, hidroterapie, apa distilata si 'sterila', solutii de instilatii, apa de
baut, apa pentru igiena personala;
Aparate - respirator, aerosolizator, incubator, dializor, aparat de ventilare mecanica,
aparat de anestezie, etc.;
Aparatura - endoscop, cistoscop, gastrofibroscop, etc.,tuburi de aspiratie-drenaj,
tonometru, tensiometru, etc.;
Instrumentar - seringi si ace pentru injectii, punctie lombara, ace si fire de sutura
chirurgicala, instrumentar chirurgical si de explorare invaziva, perfuzoare, catetere,
sonde, canule, termometre, etc.;
Textile si materiale sanitare - cimpuri operatorii, pansamente, vata, manusi chirurgicale si
de protectie, obiecte de toaleta medico-chirurgicala, pansamente gipsate, etc.;
Obiecte si materiale de ingrijire - lenjerie de pat, halate bolnavi si personal, pantofi si
saboti, plosca, lavoar, irigator, solutie dezinfectanta, etc.;
Medicamente, solutii perfuzabile, sange si derivate, talc, ungvente, solutii pentru
instilatii;
Implanturi - implanturi din metale, materiale plastice, etc.;
Suprafete - podea, perete, suprafete orizontale, mobilier medical, etc.;
Dotare hoteliera - mobilier hotelier, dotare anexe sanitare, paturi, saltele, etc.;
Altele - alimente, lapte matern, rezidii medicale si nemedicale, apa si solutii utilizate,
aprovizionarea cu apa, aerisire, circuite, etc.

Alte elemente de risc pentru transmiterea infectiilor nozocomiale, comune pentru


toate tipurile si specialitatile de activitate medico-sanitara, cu risc semnificativ in
declansarea unor izbucniri epidemice nozocomiale sau in intretinerea unei stari endemice
de lunga durata in unitate, pot fi: alimentele contaminate, risc pentru toxiinfectie
alimentara si boli diareice acute de diferite etiologii; laptele matern recoltat, conservat si
contaminat, ca un risc pentru declansarea unor toxiinfectii sau enterite necrozante cu
Stafilococi; ungventele, cremele si unele solutii decontaminante folosite timp indelungat
si suprainfectate, cu riscul unor episoade de piodermite si micoze cutanate la sectiile de
nou nascuti si pediatrie; riscul infectiilor cu gram negativi in sectiile de chirurgie cardiovasculara, prin contaminarea mediului si aparaturii salii de operatie; riscul la diferite
etiologii bacteriene prin contaminarea si lipsa sterilitatii instrumentarului chirurgical din
salile de operatie; riscul infectiei virale cu virusurile hepatitei C, B, CMV, HSV sau chiar
HIV, in cazul utilizarii sangelui si produselor din sange, produse biologice de provenienta
umana, tesuturi si organe transplantate, provenind de la persoane nesupravegheate /
netestate pentru aceste etiologii, sau prin instrumentarul folosit in manopere invazive care
este nesteril si contaminat cu sange provenit de la o persoana infectata.
In contrast cu aceste elemente/componente ale mecanismului de transmitere cu
risc inalt, atat in forma de manifestare a procesului epidemiologic prin infectie
nozocomiala cat si prin urmarile ei (morbiditate acuta si cronica, letalitate, costurile
tratamentului si recuperarii, etc.), exista si alte elemente de risc in transmiterea infectiei,
dar mai rar intalnite in practica curenta si mai putin eficiente in rata de transmisibilitate
(podea, peretele, transmiterea aerogena intr-un mediu fizic controlat, deseurile medicale
si menajere, etc.) In acest sens trebuie accentuat ca starea de 'curatenie' investigata prin
probe microbiologice (incarcatura microbiana pe suprafete, aeromicroflora cantitativa,
etc.), in foarte putine situatii este un indicator fidel pentru riscul real de infectie sau o
dovada obiectiva pentru 'sursa' de infectie, intr-un caz de infectie nozocomiala observata.
Fara a nega importanta decontaminarii / dezinfectiei periodice ale acestor ultime
elemente de mediu, curatenia obisnuita si permanenta a acestora nu poate fi inlocuita
prin dezinfectie si falsa impresie a eliminarii riscului.
Susceptibilitatea la infectie in cazul bolnavilor ingrijiti in spital
Cele doua componente ale rezistentei naturale fata de infectie rezistenta
nespecifica la nivelul portii de intrare a microorganismului si ulterior, in cazul esecului la
acest nivel, raspunsul imun fata de infectie, la persoanele ingrijite pentru diferite tare,
stari biologice si afectiuni morbide, sunt semnificativ diminuate. Capacitatea de aparare a
organismului la nivel local, la poarta de intrare a infectiei poate fi diminuata prin
procedurile si tehnicile de ingrijire a bolnavului expus riscului (traumatisme, seroame,
hematoame, necroze, corpi straini la nivelul tesuturilor, tehnici chirurgicale invazive,
granulom de fir chirurgical, implante, medicatie locala iritanta care determina inflamatie,
etc.).
Capacitatea de aparare generala a organismului la persoane ingrijite in spital poate
fi diminuata prin conditii naturale (varste extreme), tare biologice de fond (sindroame si
boli ereditare cu disfunctii imunologice) sau conditiile patologice generate de boala de

fond pentru care necesita ingrijire (boli cronice consumptive, disproteinemii, infectii
cronice sau persistente, interventii chirurgicale agresive in antecedentele apropiate,
leziuni prin arsura, disfunctii temporare la nivelul unor organe sau ale sistemului
imunitar, prin afectiunea de fond sau instalata ca o consecinta secundara a terapiei
medicamentoase).
In aceste conditii biologice si prezenta permanenta a riscului de infectie generata
prin mediul de spital, cea de a treia componenta a realizarii procesului epidemiologic,
receptivitatea, poate fi influentata favorabil, in cele mai multe situatii, doar prin mijloace
nespecifice (majoritatea infectiilor nozocomiale sunt cu germeni facultativ patogeni fata
de care nu avem imunoprofilaxie specifica). Astfel susceptibilitatea la infectie poate fi
'diminuata' / controlata prin reducerea duratei de spitalizare la strictul necesar, reducerea
la minim necesar a perioadei de spitalizare inaintea unei interventii chirurgicale sau
investigare invaziva, incadrarea duratei interventiei intr-un timp optim atat pentru chirurg
cat si pentru pacient, reducerea timpului de mentinere a cateterelor, branulelor, sondelor,
drenurilor montate, la un timp minim necesar, administrarea individualizata a unei
chimioprofilaxii adecvate pre-, intra- sau post- operator, respecatarea conditiilor de
izolare functionala adecvata in functie de riscul evaluat pentru fiecare bolnav si in fiecare
etapa a ingrijirilor acordate.
Evaluarea corecta a factorilor de risc favorizanti pentru infectia nozocomiala
- permite delimitarea unor factori de risc intrinseci (endogeni) si factori de risc extrinseci
(exogeni). Primii sunt factori de risc care nu au legatura directa cu asistenta medicala
acordata in spital (bolnavi imunodeprimati prin conditiile biologice sau boala de fond)
dar, care obliga unitatea de ingrijire la diferentierea conditiilor de izolare pentru diferitele
etape ale serviciilor: mediu aseptic, facultativ septic, septic si inalt septic.
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
Infectia urinara:

Patologie de baza cronica si grava

Sexul feminin
Varsta inaintata
Retentie urinara sau disurie
Pneumonie:

Varsta inaintata
Alcoolism cronic
Boli cronice cardio-vasculare
Boli cronice pulmonare

Infectie virala respiratorie recenta


Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
Imunosupresie
Stare comatoasa
Infectie postoperatorie: Varsta inaintata
Obezitatea sau subponderalitatea
Traumatisme
Diabet
Afectiuni oncologice
Psoriazis
Focar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie): Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
Subnutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza hepatica
Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
Paralizii / pareze ale membrelor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si
pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin
politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si
evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.

In prima categorie pot fi incadrati:


- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe
igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;

- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;


- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat in
functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul
prevenirii infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia
nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.

Morbiditatea prin infectii nozocomiale in spitalele din Romania


Morbiditatea si formele de manifestare a procesului epidemiologic:
Sub aspectul supravegherii si evidentei infectiilor nozocomiale, conform
legislatiei din Romania, infectiile nozocomiale sunt clasificate in functie de cauze
(localizarea / afectarea organelor / sistemelor din organismul uman) si profile principale
de activitate medico-sanitara din spitale.
Astfel, diferentierea pe cauze cuprinde urmatoarele grupe de infectii, in fiecare
grupa fiind incluse diferite forme de manifestare clinica:
- Septicemie (infectii sistemice generalizate);
- Infectiile cailor respiratorii;
- Infectiile digestive;
- Infectiile cailor urinare;
- Infectiile genitale feminine;
- Infectiile cutanate;
- Infectiile parenterale dupa injectii si punctii;
- Infectiile de plaga chirurgicala (postoperatorii);
- Alte infectii cu alte localizari sau manifestare clinica.
Incadrarea pe grupe de cauze si forme de manifestare clinica a infectiei se
opereaza pe baza definitiei de caz prevazuta in normativele tehnice profesionale.
Clasificarea in functie de profilul activitati principale (pe sectii) cuprinde:
- Infectiile in sectiile de pediatrie;
- Infectiile in sectiile / compartimentele de neonatologie;
- Infectiile in sectiile de obstetrica;
- Infectiile in sectiile de ginecologie;
- Infectiile in sectiile de chirurgie;
- Infectiile in sectiile / compartimentele de ATI;

- Infectiile in sectiile / compartimentele de dializa;


- Infectiile din alte sectii / compartimente ale spitalului.
Incadrarea in functie de profilul activitatii se realizeaza prin aplicarea normelor
administrative de organizare a unitatii si stabilirea locului unde a avut loc infectia definita
ca nozocomiala.
La prelucrarea, evaluarea si interpretarea datelor, morbiditatea este defalcata
teritorial (pe judete si, in cadrul teritoriului administrativ judetean, pe spitale clinice,
judetene, municipale, orasenesti sau rurale), si pe tipuri de unitati (spitale de urgenta,
spitale de boli acute sau cronice, unitati spitalicesti medico-sociale cu ingrijiri de lunga
durata, sanatorii si preventorii, spitale publice si private, etc.).
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si
calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri
noi de infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare
(numar externati) in acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin
existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in
evolutie, raportate la o populatie analizata din spital / sectie (existenti in sectie).
Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate /
unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in
laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor
biologice pozitive in raport cu cele investrigate pentru identificare etiologica; numarul
probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata
incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe
tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea incidentei prin numarul
cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la numarul total de zile
de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp;
respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de
cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza
duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin
infectii nozocomiale.
In Romania, morbiditatea cunoscuta / raportata prin infectie nozocomiala este
extrem de scazuta in comparatie cu datele statistice ale morbiditatii din alte tari cu
sisteme de supraveghere si raportare functionale.
Media multianuala a infectiilor nozocomiale raportate in spitalele din Romania
oscileaza intre 0,5 si 1,5 la suta din totalul externarilor (media anilor 1980-2004). Desi,
impresionant ca numar (intre 20 si 25 mii cazuri / an), structura morbiditatii, cu
preponderenta semnificativa numai pentru infectiile respiratorii si digestive,
demonstreaza deficiente importante in supraveghere, evidenta, raportare si evaluare.
Intr-o serie de tari, ca SUA si cele din Comunitatea Europeana (34 studii
cuprinzand peste 2 milioane de bolnavi), prevalenta medie a infectiilor nozocomiale se

situeaza intre 5 si 12 la suta din asistati, cu incidente raportate la 100 bolnavi externati de
1-7 la suta in chirurgie, 5-6 la suta in serviciile de pediatrie, 10-15 la suta in profil de
activitate urologie si 20-30 la suta in serviciile de ATI.
Evaluarile efectuate in spitale santinela din Romania, contrar cu datele de
morbiditate raportate, demonstreaza faptul ca, peste 75 la suta din infectiile nozocomiale
apar ca urmare a utilizarii instrumentelor si aparaturii in manopere terapeutice / de
investigare sau de reanimare si doar 25 la suta din infectii sunt corelate cu factori de risc
de alte cauze (endogene, aerogene, alimentare, etc.). De asemenea, ponderea infectiilor
sistemice (septicemia) si ale plagilor chirurgicale au o pondere mult mai insemnata, in
contextul general al scaderii numarului de infectii nozocomiale observate in sectiile de
neonatologie, pediatrie si obstetrica-ginecologie.
Supravegherea epidemiologica tematica si consultarea unui numar mare de foi de
observatie clinica permit estimari in sensul unori ponderi de 3-5 la suta in sectiile de
interne, 5-17 la suta in sectiile de chirurgie, 2-6 la suta la obstetrica-ginecologie, 1-12 la
suta la neonatologie, 2-12 la suta la pediatrie, 10-28 la suta la urologie si 15-30 la suta in
serviciile de terapie intensiva si reanimare.
La ora actuala, in Romania, nu avem date convingatoare in privinta mortalitatii
reale prin infectii nozocomiale decat in cazurile de accidente regretabile si cu cumul de
cazuri. De asemenea, sunt disponibile numai informatii sporadice privind evaluarile
corelate cu numarul zilelor de spitalizare, zile instrumentale / operatorii precum, si cu
etiologiile persistente sau cu microorganisme multirezistente.
Pentru o buna cunoastere a posibilitatilor de prevenire si combatere / reducere a
infectiilor nozocomiale este nevoie in primul rand de cunoasterea realitatii acestui tip de
patologie, respectiv de eficientizarea in continuare a strategiilor de supraveghere, in toate
unitatile sanitare, in conformitate cu legislatia existenta si protocoalele profesionale de
prevenire si control.
Pentru o terapie eficienta in cazul unor infectii nozocomiale, inevitabile sau greu
evitabile, insotitoare accidental ale unor ingrijiri corecte, sunt obligatorii perfectionarea si
largirea sferei de preocupare pentru diagnosticul microbiologic, caracterizarea circulatiei
germenilor de spital, urmarirea dinamica a schimbarilor de sensibilitate la antibiotice a
florei rezidente (de spital), fiind necesare uneori, inclusiv studiile genetice pentru
microorganismele implicate in patologia infectioasa nozocomiala. In acest sens,
investigarea tuturor sindroamelor infectioase, dupa caz triajul bacteriologic al bolnavului,
la locul ingrijirilor acordate, colaborarea cu laboratoarele specializate de diagnostic
microbiologic, inclusiv prin centrele regionale si nationale de referinta, permit pasi
importanti si progrese in activitatea dificila de supraveghere si control a infectiilor
nozocomiale, reducerea impactului negativ asupra starii de sanatate a pacientilor si
evitarea unor accidente prin mortalitate specifica cauzata de aceasta patologie.
Toate aceste intentii profesionale si obligatii legislative nu pot fi realizate decat cu
conditia adoptarii unui comportament responsabil, la toate nivelele asistentei medicale si

in toate etapele ingrijirilor acordate, respectiv, prin pregatire si perfectionare profesionala


continua, inclusiv in acest domeniu al patologiei iatrogene, cu o raspandire universala si
cauza multor insuccese terapeutice, chiar si in prezenta celor mai bune intentii

Powered by http://www.referat.ro/
cel mai tare site cu referate