Laporan Jaga

Koass Paru
6 Mei 2015

Pasien datang dengan keluhan nyeri

saat menelan (6/5/15)

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 41 tahun
Alamat
: Sandai

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 6 hari
SMRS. Pasien tidak dapat makan
Nafsu makan pasien menurun sejak sebulan
yang lalu
Batuk (+) sejak sebulan yl, dahak (+), warna
kuning kemudian putih
Demam hilang timbul sejak 5 bulan yl
BB (5 kg/bulan terakhir)
Malaise, mual (+)
Nyeri telinga (-), pilek (-), muntah (-), batuk
darah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah diopname dengan
penyakit malaria dan demam tifoid

Riwayat Sosial
Pasien seorang perokok, konsumsi
rokok >2 bungkus/hari selama 24
tahun perokok berat

Pemeriksaan General
Tampilan umum: pasien tampak sakit
sedang
GCS 15
Vital sign:
RR: 24
HR: 102 bpm
BP: 110/70
Temp: 36,2 C
BB 43 kg

Pemeriksaan Fisik
KL-THT:
(K) Normosefali, trauma (-)
(L) Massa (-), pembesaran KGB (-), distensi
vena (-)
(T) dbn
(H) dbn
(T) Tonsil (-), T1/T1, hiperemis (-), benda
asing (-)

Pemeriksaan Fisik
Mata:
CA (-/-) SI (-/-)
Cor: Ictus cordis tidak teraba, S1/S2 normal
Paru:
Ekspansi simetris
Fremitus normal
Sonor pada kedua lapang paru
Suara dasar vesikuler, Wh (-/-), Rhonki basah
halus di paru kiri dan basal paru kanan

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Bentuk scapoid, terdapat ruam berbentuk
anuler berkelompok dengan central healing
BU 12x/menit
Liver dan spleen tidak teraba
Nyeri tekan (-), Bruit (-)
Ekstrimitas:
Hangat, CRT >2 s
Ruam berbentuk anuler berkelompok yang
hiperemis

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
LED
Foto Rontgen Thorax PA
Sputum BTA
(Billirubin, SGOT/SGPT)

Darah Lengkap

Hb
13.0
Eri
5.12
Leu 12.610
Trom 594.000
Ht
38.6%
Diff count: 0/2/1/66/28/3

LED
118

Liver Function Test

Billiribin Total1.1
Direct
0.5
Indirect
0.6
SGPT
24

Blood Chemical
Ureum 35
Creatinin 1.2
GDS 119

Imunoserologi
HBsAg : Non reaktif

CXR

Diagnosis
Sups TB Paru BTA ? Lesi Luas Kasus
Baru
Sups PPOK
Sups epiglotitis

Plan
Periksa sputum S-P-S
Terapi diet: Cukup karbohidrat, tinggi
protein
Terapi awal:
IVFD Dextrose 5% drip 25 tpm
Ondansentrone amp 4 mg/12 jam bolus
Ambroxol 30 mg tab 3dd P.O
GG 100 mg tab 3dd P.O