CURSUL Nr2 -SEMIO

Examenul obiectiv n bolile aparatului cardiovascular

Examenul fizic general:
Atitudinea
Faciesul
Cianoza
Icterul
Edemul
Paloarea
Erupiile cutanate
Nodulii subcutanai
Modificrile fanerelor
Examenul aparatului respir n bolile c-vasc
Hepatomegalia de staz
Examenul fizic al Ap. cardio-vasc.

Examenul fizic al aparatului cv urmrete aceleai

etape ca i examenul fizic n general:
- inspecia
- palparea
- percuia
- ascultaia.
Inspecia ncepe cu inspecia general, pentru a
putea observa:
semnele i simptomele generale care nsoesc
afeciunile cordului
rsunetului bolii cardiace asupra ntregului
organism.

Examenul fizic general:

Atitudinea
sugestiv - indic prezena dispneei sau a durerii
Ortopneea
- poziia eznd
- caracteristic dispneei severe
- IVS sau staza pulmonar
Poziia de rugciune mahomedan
poziie cu toracele ridicat i aplecat nainte
- pericardita exudativ
Poziia pe vine poziie antidispneic
(Squatting)
- copii cu boli congenitale de cord cianogene
- dup un efort fizic
Atitudinea privitor de vitrin
- angina pectoral

Faciesul
Faciesul mitral -facies fardat
- cianoz: buze, pomei, nas, urechi, brbie
- SM
Faciesul poliglobulic
- intens cianotic, buhit
- transpirat, aspect unsuros al feei
- hiperemie conjunctival
- apare n CPC
Faciesul negroid
- cianoza neagr, vnt
- buze groase i albastre
- boli congenitale de cord cianogene

Faciesul aortic
- palid
- hippus pupilar
- dans arterial
- insuficiena aortic sever
Faciesul anxios
- speriat
- palid, cu discret cianoz perionazal
- cu tegumente reci, transpirate
- n IMA, EPA
Faciesul endocarditic
- paloare caracteristica cafea cu lapte
- apare n endocarditele subacute
Faciesul Satuck
- icter amestecat cu cianoz nuan oliv (secundar stazei
hepatice)
- apare n insuficiena tricuspidian

Examenul ochilor
Inegalitate pupilar lues
- aortita luetic
- insuficiena aortic luetic
Hippus pupilar
- modificrile pupilei sincron cu pulsul
- insuficiena aortic
Gerontoxonul
- inel subire cenuiu n jurul irisului
- apare n ateroscleroz
Xantelasma
- depunere de lipide n unghiul intern al ochiului
- apare n ateroscleroz

Cianoza
Generalizat
- la niv. extremit.: urechi, nas, pomei, subunghial
- la nivelul mucoaselor: buze, limb
apare n:
- b. c-v ce evolueaz cu staz venoas sistemic:
- IVD
- pericardit constrictiv
- b. c-v ce evol. cu staz venoas pulmonar:
- SM
- IVS
- boli congenitale cu unt dreapta-stnga
Localizat
obstacol pe o cale venoas:VCS, VCI
obstacol pe o cale arterial (embolie sau tromboz)
sindrom Raynaud
- cianoz simetric bilateral
- localizat la nivelul minilor, picioarelor

Icterul
este slab ca intensitate (subicter)
secundar
- hemolizei sngelui acumulat n zonele cu IP
- stazei hepatice n ICD
mecanism hemolitic n EBS - culoare cafea cu lapte
asociat cu cianoza d nuana oliv i apare la tricuspidieni
Paloarea
generalizat consecutiv:
- vasoconstriciei: oc, colaps
- hipoirigaiei periferice: IA, SA
- anemiei care nsoete valvulopatiile grave, endocarditele
infecioase, miocarditele
localizat
- permanent arteriopatii cronice
- intermitent sindrom Raynaud

Edemul
*generalizat - edemul cardiac
- apare n IVD
-iniial n prile declivela nivelul maleolelor la gambe
peretele abdomenului torace (ascita i hidrotoraxul) anasarc
- iniial apare searacedeaz pn dimineaa
- las godeu
- n timp devine permanent, cianotic, dureros
- se asociaz cu tulburri trofice: ulcer cronic de staz,
dermatit de staz

*localizat
- caracteristic suferinelor vaselor de tip venos sau limfatic

Erupiile cutanate
Eritem marginat
- culoare roie, cu centrul palid
- localizare periarticular
- apare n RAA
Eritem nodos
- mici noduli subcutanai
- eritem al tegumentelor supraiacente
- localizat pe faa anterioar a gambelor
- apare n: RAA, infecii bacilare
Erupii hemoragice (peteii, echimoze)
- apar n: RAA, EBS

Nodulii subcutanai
Nodulii Osler
- roietici, dureroi
- situai la:
- pulpa degetelor
- eminena tenar i hipotenar
- apar n EBS
Nodulii Meynet
- periarticular
- nedureroi
- n numr mic
- apar n RAA
Modificrile fanerelor
Hipocratismul digital apare n:
- EBS
- CPC
- boli congenitale de cord
Deformri unghiale i dispariia pilozitii MI
- n insuf. circulat cronic a MI
(Sindr. de ischemie periferic cr.)

Examenul ap.respirator n bolile c-vasc

legtur anatomic i funcional ntre plmni i inim
- semnele i simptomele bolilor cardio-vas au rsunet asupra
plmnilor
- b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii
(CPC).
Staza pulmonar este expresia clinic a:
- IVS
- stazei venoase din valvulopatiile mitrale
- insuficienei hipodiastolice din tahiaritmii i pericardita
constrictiv
Clinic staza pulmonar se manifest prin:
dispnee cu ortopnee
tuse seac
tuse cu expect. spumoas alb sau rozat
Obiectiv :
reducerea mobilitii bazelor pulmonare
submatitate decliv bilateral
ral. subcrep. cu localiz. bazal bilateral

Colecii lichidiene pleurale

hidrotorax n ICD
pleurezie exudativ n colagenoze, Inf.M
pleurezie hemoragic n IP

Examenul aparatului digestiv

Staza periferic din ICD se nsoete de staz a ntregului
perete al tubului digestiv
Clinic: inapeten, grea, scaune diareice.

Hepatomegalia de staz
Aspectul clinic depinde de vechimea instalrii.
1. Hepatomegalia de staz recent
- moderat, dureroas spontan i la palpare
- intereseaz mai ales lobul stng
-pe msurastazei venoaseficat n acordeon

2.Hepatomegalia de staz cronic

- ficat mare, dur
- suprafa neted
- margine ascuit
- sensibilitate redus

Se mai constat:
- reflux hepatojugular
- pulsatilitii sincrone cu btile cordului
- semnelor de HTP (ascit, circulaie colateral)

Examenul fizic al aparatului cardio-vascular

Inspecia regiunii precordiale
- b. n poziie eznd i decubit dorsal
- modificrile depind de:
- grosimea peretelui toracic
- de amploarea procesului patologic cardiac
Bombarea regiunii precordiale
- mrire important a cordului
- acumulare de lichid n cavitatea pericardic.
Retracia regiunii precordiale- rar
- simfiz pericardic strns i ntins.
ocul apexian
sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala
corespunde contraciei sistolice a vrfului inimii.
greu vizibil la: obezi, emfizematoi, atlei, femei
Pulsaii anormale
n sp VI-VII i.c. stg. pe lmc HVS
pulsaii n sp. IV-V i.c. stg n afara lmc HVD

Palparea regiunii precordiale

- cu toat faa palmar
- n decubit dorsal lateral stng i ortostatism.
Palparea vizeaz:
- regiunea apical
- baza cordului
- regiunea epigastric i xifoidian
Prin palpare se pot percepe:
- pulsaii normale/patologice
- freamt catar
- clacmente
- frectura pericardic

Palparea ocului apexian

- n spatiul V i.c. stng pe lmc, suprafa de 2 -2,5cm.
Se simte mai bine:
- n decubit lateral stng
- n apnee postexpir, sediul deplasndu-se cu 2-3 cm spre axil
(mobilitatea socului)

Modificrile sediului ocului apexian

- coborrea spaiul VI-VII pe lmc HVS
- sp. V dar pe linia axilar ant. HVD
- sp.VI-VII pe linia axilar ant. - global

Deplasarea
- n jos n emfizemul pulmonar
- n sus ascite, tumori, meteorism excesiv
- deplasat la dr. colecii pleurale lichidiene sau aerice stngi

Modificrile de intensitate ale ocului apexian

intensitii
- stri hiperkinetice: febr, anemii
- n afeciunile valvulare aortice insuficiena aortic (de oc en dme)
- hipertensiunea arterial
intensitii
- obezitate, emfizem pulmonar
- cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite
Palparea freamtului catar (cat, catus=pisic)
freamatul catar = este senzaia tactil a unor sufluri
perceperea unui freamt catar = suflul este sigur patologic
fcie de sediul i localiz. n ciclul cardiac exist:
- freamt catar sistolic
- n sp. II i.c. drept parasternal n StAo
- n sp. II i.c. stng parasternal n StP
- n sp. II-IV parasternal stng n DSV
- n sp. V i.c. stg mai ales n decubit lateral stng i apnee post
expir n IM
- freamt catar diastolic
- la vrf n decubit lateral stng i apnee postexpir: n SM

Palparea clacmentelor
Clacment ocul tactil perceput la palpare
Clacmentul de deschidere a mitralei
- se percepe la bolnavii cu SM
- la vrful inimii
- se simte ca o scurt vibraie, la nceputul diastolei dat de deschiderea
mitralei sclerozate.
Clacmentul diastolic
- n spaiul II i.c. stng HTP
- n spaiul II i.c. drept n HTA
Palparea frecturii pericardice
este rareori palpabil
perceput mai ales la persoanele cu perete toracic subire
n pericardita uscat
Palparea aortei i a ventriculului drept
Palparea aortei
- n furculia sternal
- anevrismul de aort
- aortita luetic
Palparea VD n epigastru
- se numete semnul Hartzer

Percuia cordului
rar utilizat astzi (ECHO, Rx)
influenat de factori extracardiaci
- obezitate
- emfizem
- sni voluminoi
evideniaz doar modificri mari ale cavitilor cardiace cu situaie
anterioar toracic.

Limitele normale ale ariei matitii relative a inimii obinute prin

percuie sunt:
limita inferioar linia ce unete limita superioar a ficatului cu
ocul apexian
limita dreapt marginea dreapt a sternului
limita superioar sp. II intercostal stg pe o distan de 2 cm de
marginea stng a sternului
limita stng o linie curb ce se obine prin percuie radiar
dinspre lateral spre stern
Percuia permite msurarea:
diametrului longitudinal ntre vrf i limita superioar dreapt (N
= 12-13 cm)
diametrului transversal (N = 10-11 cm)
ariei matit. card. n sens longitudinalHVS
ariei matit. card. n sens transversalHVD
ariei matit. card. n ambele sensuri:
- cardiomegalie
- prezena de lichid n pericard.

Ascultaia cordului
cea mai important metod de examinare a cordului,
aduce informaii despre:
- ritmul i frecvena zg. cardiace
- modificarea zg. cardiace
- atest prezena suflurilor
- atest prezenta zg. supraadugate.
Ascultaia se poate face n 2 moduri:
- imediat (direct) cu urechea aplicat pe zona precordial (foarte rar
ntlnit)
- mediat (cu ajutorul stetoscopului)
Ascultaia se efectueaz cu pacientul n:
- decubit dorsal
- decubit lateral stng (focarul mitralei)
- poziie ridicat cu toracele aplecat anterior (focarul aortic)
Focarele de ascultaie ale cordului
Focarul mitral
- la vrful cordului n spaiul V i.c. stg. pe lmc
- se ascult bine:
- ZI
- suflurile produse de valva mitral
- galopul ventricular stng

Focarul aortic
- n spaiul II i.c. drept, parasternal
- se ascult:
- ZII
- suflurile orificiale aortice
Focarul tricuspidian
- situat la baza apendicelui xifoid
- se ascult suflurile tricuspidiene i galopul ventricular drept
Focarul pulmonar
- n spaiul II i.c. stng, parasternal
- se ascult:
- ZII
- suflurile orificiale pulmonare
Focarul ERB
- n spaiul III i.c. stng, parasternal
- este focar aortic accesor
- se aud mai bine suflurile diastolice aortice
Focarul mezocardiac
- n spaiul IV i.c.stng, parasternal
- util pentru ascultaia orificiului mitral i suflului din defectul septal
ventricular (DSV)

Zgomotele cardiace normale

- sunt n numr de patru
- primele dou n totalitate fiziologice.
ZI (sistolic)
- zgomot grav, cu tonalitate joas, durat mai lung dect ZII
- marcheaz nceputul sistolei ventriculare
- este sincron cu ocul apexian
- este produs de nchiderea valvelor AV i contracia miocardului
ventricular
ZII (diastolic)
- mai intens la baza cordului
- are o tonalitate mai nalt i o durat mai scurt
- este format din dou componente: nchiderea sigmoidelor aortice i
pulmonare
- marcheaz sfritul sistolei i nceputul diastolei
- distana dintre componenta aortic i cea pulmonar este <0,04 ea
crescnd n inspir i scznd n expir
ZIII
- este fiziologic la copii i tineri
- este dat de umplerea rapid ventricular
- se aude la distana de ZII (0,16) i are semnificaie patologic de galop
protodiastolic

- este un sunet slab, cu tonalitate joas ce se aude la vrf n special la un ritm bradicardic
ZIV
- nu se aude n mod normal

- este produs de contracia atriului stng

- are semnificaie patologic de galop presistolic i traduce o hipertrofie
ventricular stng
Modificrile zgomotelor cardiace normale
Zgomotele cardiace fundamentale (I i II) pot fi modificate n sensul:
- asurzirii (diminuarea)
- ntririi
- dedublrii.
A. Asurzirea
asurzirea ambelor zgomote cardiace:
- obezitate
- emfizem pulmonar
- pleurezii
- pneumotorax stng
diminuarea ZI - cnd scade fora de contracie a miocardului:
- miocardite
- infarct miocardic
- insuficien ventricular
diminuarea ZII
- n leziunile stenozate aortice i pulmonare

B.Accentuarea
accentuarea ambelor zgomote
- n strile hiperkinetice
- anemie
- hipertiroidie
- sarcin
- febr
accentuarea ZI
n SM cnd aparatul valvular este indurat dar cu mobilitate pstrat
accentuarea ZII
- n focarul aortic (HTA)
- n focarul pulmonarei (HTP)
C.Dedublarea separarea componentelor care participa la producerea lui
dedublarea ZI
- este fiziologic la tineri
- patologic BRD
dedublarea ZII
- fiziologic la pulmonar (apare la tineri i n inspir)
- patologic
- n focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM
- n focarul aortei: BRS, HTA, StAo

Ritmul i frecvena zgomotelor cardiace normale

- ritmul cardiac normal este regulat
- frecven a zgomotelor cardiace 60-80 bti/min.
- AV <60 b/min bradicardie
- frecvenei cardiace tahicardie.

Zgomote anormale supraadugate

Clacmente i clicuri
- zgomote de scurt durat
- tonalitate mai nalt dect zgomotele normale, fiind percepute ca o
pocnitur.
Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)
- zgomot sec
- se aude la 0,10-0,12 dup ZII i este dat de zgomotul produs de valva
mitral scleroas care se deschide
Clicurile
- sunt sunete scurte
- frecven nalt
- se produc de obicei n sistol
- se datoresc modificrilor patologice ale sigmoidelor aortice i pulmonare.

Zgomote de galop
ritmuri patologice
se ascult n diastol
au semnificaia unei suferine miocardice severe.
Se descriu
galop protodistolic
- presupune ascultarea patologic a ZIII
- este produs de distensia ventriculului la ptrunderea
rapid a sngelui ntr-o cavitate dilatat, cu peretele modificat
- reprezint obiectivarea insuficienei ventriculare
galop presistolic
- este generat de prezena ZIV patologic
- semnific umplerea dificil a VS care determin o
contracie atrial puternic
- dispare odat cu instalarea FiA sau FlA, cnd atriile
nu se mai contract

SUFLURILE CARDIACE
Definiie
- fenomene ascultatorii supraadugate
- nregistrate n pauzele dintre zgomoten sistol sau
diastol.
Mecanisme de apariie
diametrului unui orificiu cardiac valvular sau lumenului
Ao sau AP(sufluri de stenoz)
diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve
incompetente (sufluri de regurgitare)
comunicri anormale ntre 2 caviti sau vase care au
presiuni diferite
accelerarea vitezei coloanei de snge care traverseaz un
orificiu normal

Clasificare
1. Sufluri organice
apar datorit deformrii aparatului valvular sau prezenei
unor comunicri anormale
2. Sufluri funcionale
apar datorit dilatrii inelului de inserie valvular sau
creterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (n
ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)
3. Sufluri inocente (anorganice)
sunt fr semnificaie patologic
sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate
fr iradiere
variaz cu poziia pacientului, cu respiraia i de obicei
dispar dup efort
la copii, adolesceni, gravide, hipertiroidie, anemie, febr

Caracterele semiologice ale suflurilor

Se urmresc mai muli parametrii.
Localizarea n ciclul cardiac
- sufluri sistolice ntre ZI i Z II
- sufluri diastolice ntre ZII i ZI
- sufluri sistolo-diastolice situate n ambele faze ale ciclului cardiac
Durata
- se refer la ntinderea sa n sistol sau diastol
- holosistolice sau holodiastolice
- protosistolice, mezodiastolice, telesistolice
- protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice)
Sediul i iradierea
- se precizeaz zona unde se aude cu maximum de intensitate pe aria
precordial precum i aria ctre care iradiaz
- suflul sistolic din IM se aude cel mai bine n focarul mitralei avnd o
iradiere lateral i axilar
- suflul sistolic din SA0 se aude bine n focarul aortic cu iradiere
ascendent pe vasele gtului (artere carotide)

Intensitatea
- variaz n funcie de viteza i debitul fluxului sanguin.
Se clasific n 6 grade:
Gradul I sufluri foarte slabe care se aud doar de ctre persoane foarte
bine antrenate
Gradul II sufluri slabe
Gradul III sufluri moderate, fr freamt
Gradul IV - sufluri tari cu freamt
Gradul V sufluri intense cu freamt
Gradul VI sufluri foarte intense cu freamt care se aud i cu stetoscopul
ridicat de pe torace

Tonalitate i timbru
- tonalitatea depinde de frecvena vibraiilor suflului
- rugoase (stenoz aortic i pulomnar)
- rulante (uruitura diastolic din SM)
- piolante muzicale (IM cu ruptur de cordaj)
- aspirative (suflul diastolic din IA0)
- jet de vapori (IM reumatismal)

Dup mecanismul de producere

Se mpart n:
Sufluri de ejecie (anterograde, de obstrucie)
Sufluri de regurgitare (de insuficien, retrograde)
Sufluri de ejecie
Sistolice
produse de prezena unui obstacol organic sau funcional
pe calea de ejecie ventricular
ncep la distan de ZI i sfresc nainte de ZII
aspect romboidal (crescendo-descrescendo)
timbru aspru, rugos
caracteristice stenozelor aortice i pulmonare
Diastolice
produse n timpul umplerii ventriculare datorit unor
leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare
sunt descrise n SM i cea tricuspidian
ncep dup ZII, sunt descrescendo
tonalitate joas
timbru rulant

Sufluri de regurgitare
Sistolice
date de trecerea anormal a sngelui dintr-un ventricul
spre o camer cu presiune mai sczut, din VA (IM sau IT), sau
din VS spre VD (DSV)
sunt holosistolice
ncep dup ZI, se termin odat cu ZII
Diastolice
se produc prin refluarea sngelui dintr-un vas ntr-o
cavitate cardiac
sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo
ncep imediat dup ZII
apar n IAo sau IP
Sufluri continui
se produc cnd ntre 2 vase care comunic se menine un
gradient presional pe toat durata ciclului cardiac
sunt crescendo-descrescendo
apar n persistena canalului arterial (PCA)

Frecturile pericardice
este produs prin frecarea celor doua foite pericardice dat.
depozitelor de fibrina de pe suprafata lor
zg. superficiale, se pot palpa, produse sub ureche
sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie)
nu se propag
nu sunt ritmate de btile cordului, ele plutesc peste zgomotele
cardiace
iniial frecturile pericardice sunt fine, ca fonetul mtsii, dar pe
msur ce procesul inflamator se organizeaz devin groase, aspre
(zgomot de piele nou)
se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau se ridic bolnavul
n poziie eznd cu toracele aplecat n fa i n apnee post expir
au semnificaie patologic (pericardita acut uscat)