URGENE MEDICALE curs 7

HIPOTERMIA
ELECTROCUIA
NECUL
URGENE ALERGICE
HIPOTERMIA

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Definiie
Clasificare
Etiologie
Manifestri clinice
Diagnostic
Tratament: prespital, departamentul de urgen
Complicaii

I. Definiie
temperatura central < 35 C (esofagian sau rectal)
II. Clasificare:

uoar
35-32o C

medie
32-28o C

grav
< 28o C
III. Etiologie:
factori care
Accidental (factori de
impiedic
risc: imersie, vnt, ploaie)
generarea de

Metabolic: hipotiroidie,
cldur
hipoadrenalism, hipopituitarism,
hipoglicemie

Disfuncie hipotalamic sau

SNC (trauma, tumori, AVC, B.
Wernicke)

Sepsis, oc, malnutriie, insuficien hepatic sau renal

Boli dermatologice exfoliative, arsuri

Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme

Vrste extreme (nou-nscui, vrstnici)

Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice)

factori care
accelereaz
pierderea
cldurii

IV. Manifestri clinice:

Cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie, tulburri de ritm i conducere

(expunerea acut la frig produce tahicardie, creterea debitului cardiac, vasoconstricie periferic i
creterea rezistenei vasculare periferice; dac t < 320 C conducerea cardiac este afectat iar frecvena i
debitul cardiac scad rezultnd hipotensiune arterial);

Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. i volumul respirator, diminuarea reflexelor
(pneumonie de aspiraie), bronhospasm;
1

Metabolism: scderea utilizrii O2 i producerea CO2;

SNC: depresie, confuzie, letargie, com;
Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, rabdomioliz, necroz tubular ac., insuficien
renal (mioglobinurie, hipoperfuzie);

CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine risc de tromboze, modificarea testelor de

coagulare);

Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz.

V. Diagnostic
Msurarea temperaturii centrale de preferat n dou locuri. Termometrele folosite trebuie s
msoare i temperaturi sub 34,4 grade C (limita inferioar a termometrelor orale). Ideal termocuplu
intrarectal inserat la mai mult de 15 cm.
VI. Tratament
Hipotermia uoar:

nclzire extern pasiv: mediu cald permite generarea endogen de cldur.

Const din nvelirea pacientului cu pturi i pstrarea lui n mediu ambiant cald. Acest tip de
renclzire se folosete pentru pacienii cu hipotermii uoare sau eventual medii cu temperatura central
de peste 32 grade C.
Hipotermia moderat sau sever:

nclzire extern activ: imersie n ap cald, pturi electrice, mpachetri calde, radiator, aer cald.
Aceasta tehnic este potrivit pentru pacienii aflai n hipotermie medie cu o temperatur central
pna la 31 grade C sau cel mult 30 grade C. Imersia n ap cald se folose te atunci cnd dorim s
rencalzim pacientul rapid, acest lucru fiind aplicabil la cei care au pierdut temperatura n mod
rapid.

nclzire intern activ

activ:

ventila
ventilaie cu O2 cald,

fluide i.v. calde,

lavaj gastric, colonic,peritoneal,

colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar,
cardio-pulmonar, circula
circulaie
extracorporeal
extracorporeal
nclzirea extern poate duce la scderea tensiunii arteriale prin nlturarea vasoconstriciei periferice.
Volumul intravascular va fi readus la normal cu soluii izotone nclzite.

Resuscitare cardio-respiratorie n special atunci cnd sunt aritmii ventriculare (fibrilaia

ventricular).

VII. Complicaii:
Bradicardie sinusal, ritm
ritm jonc
joncional
Extrasistole, bloc AV
Fibrilaie sau flutter atrial
Fibrila
Fibrilaie ventricular,
ventricular, asistol

ELECTROCUIA
Electrocuia poate fi definit ca un sindrom de disfuncie multiorganic ca urmare a afectrii a mai
multor viscere n timpul formrii arcului electric, implicnd un tratament multidisciplinar.
Arsurile electrice se produc prin conversia energiei electrice n cldur.

Gravitatea leziunilor depinde de:

Intensitate (A)

Tensiune (V)

Tipul curentului (ca sau cc)

Rezistena la punctul de contact i de ieire (rezistena electric a corpului uman)

Durata contactului

Traseul curentului n corp

Factori de mediu asociai

Exist o strns interdependen ntre variabilele enunate.
Astfel curentul continuu i cel alternativ produc efecte diferite. La joas tensiune (< 1000 V), c.a. cu
frecven joas (40-150Hz) este de trei ori mai periculos dect c.c. La nalt tensiune att c.a. de frecven
nalt ct i c.c. sunt la fel de letale. Exist supravieuitori ai unor ocuri electrice mari (peste 100.000 V)
i decese la mai puin de 50V.
Decesul prin c.a. de joas tensiune survine imediat prin fibrilaie ventricular, stop respirator de cauz
central sau asfixie consecutiv contraciei tetanice a muchilor respiratori. Arsurile cutanate pot fi
absente sau minime. Curentul de nalt tensiune produce necroz tisular.
Extinderea distrugerilor tisulare se poate explica prin rezistenele diferite ale esuturilor ( n ordinea
creterii rezistenei avem: nervi, vase sanguine, muchi, piele, tendoane, esut adipos i os). Toate
esuturile i organele pot suferi leziuni electrice. Unele efecte, cum ar fi cele aprute n urma lezrii
esutului nervos, pot deveni evidente chiar i la cteva luni de la accident. Unele se rezolv spontan, altele
au caracter permanent (encefalopatie cortical, hemiplegie, afazie).
Clinic:
Local: marc electric, leziune de gradul IV
General: FV, asistol, alte tulburri de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare,
mioglobinurie

Tratament

Scoaterea pacientului din cmpul electric

Resuscitare cardiorespiratorie

Tratamentul aritmiilor cardiace

Repleie volemic (Ringer sau SF 20-40 ml/kg n prima or)

Tratamentul rabdominolizei (50 mEq bicarbonat/l)

Tratament local: excizie, necrectomii, amputaii, grefe

Imunizarea antitetanic

Prevenirea infeciei cu anaerobi

Victimele electrocutrii prin curent de nalt tensiune pot fi resuscitate cu succes, fr sechele
neurologice permanente, chiar la mult timp dup ntreruperea funciilor vitale.
Hipovolemia este rezultatul pierderii rapide de lichid la nivelul esuturilor afectate.

NECUL
I.
II.
III.
IV.
V.

necul: definiie, epidemiologie

Fiziopatologie
Diagnostic
Complicaii
Tratament de urgen:
prespital
departamentul de urgen
Spital

I. Definiie

necat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia n ap

Aproape necat (near drowning) - situaia de supravieuire dup imersia n ap

Hipotermie asociat imersie n ap rece (<

(<20 C) sau f. rece (<
(<5 C)

Mai frecvent la copii < 4 ani i 15-19 ani

II. Fiziopatologie

Aspirarea apei (nec umed);

Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime;

Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC);

Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica
volumul i 22 ml/kg pentru a modifica electroliii; acest lucru nu se ntmpl la o persoan care
supravieuiete.

Hipovolemie - modif. permeabilitii capilare;

Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare
Complian
pulmonar

Producie
surfactant
--------------------------
Atelectazie

Difuzie

unt intrapulmonar

Hipoxemie

Leziuni alveolare
Scderea capacitii funcionale pulmonare
Edem pulmonar noncardiogenic
Mediatori ai inflamaiei
Vasoconstricie
Sindrom de detres respiratorie
4

Alte efecte ale necului

Efecte cardiovasculare:

Creterea permeabilitii capilare

Hipovolemie

Disfuncie contractil miocardic

Hipotensiune sever

Tulburri de ritm
Efecte SNC:
leziuni de hipoxie- n relaie cu prognosticul pe termen lung
Alte efecte:

CID

Insuficien renal

Insuficien hepatic

Acidoz metabolic

Disfuncie multipl de organ (MSOF)

III. Diagnostic

Contextul anamnestic,
Durata imersiei n ap,
Posibile traumatisme asociate,
Posibila intoxicaie cu alcool sau droguri,
Temperatura apei,
Gradul de contaminare al apei,
Antecedente: convulsii, afeciuni cronice,
tentativ de suicid etc.

Examen fizic

Asimptomatic;

Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea

strii de contien;

Stop cardio-respirator;

Decedat.
IV. Complicaii

Prognostic

Tulburri de ritm;
Pneumonie de aspiraie sau chimic;
Sepsis;
Sechele neurologice;
Depinde de durata i severitatea hipoxiei;
SCR - deces 35 - 60 %;
Sechele neurologice
60 100 %;
5

Tratament n prespital

Scoaterea victimei din ap;

Imobilizarea capului I gtului dac se suspecteaz un traumatism;

Strigarea dup ajutor;

Eliberarea cilor aeriene extracia corpilor strini vizibili;

Resuscitare cardio-respiratorie de baz;

Manevra Heimlich (controversat

(controversat n prezent datorit riscului de aspiraie a coninutului gastric);

Salvarea efectuat de ctre echipe specializate;

Ventilaie cu masc i balon cu O2 100 %;

Transport la spital.
Printre factorii care influeneaz negativ supravieuirea se numr submersia prelungit, ntrzierea
iniierii resuscitrii cardiopulmonare eficiente, acidoza metabolic sever (ph<7,1), asistolia pn la
iniierea actului terapeutic, midriaz fix i scor Glasgow < 5.
Hipotermia pare a avea un rol protector (prelungete tolerana la hipoxie), dar numai dac survine
precoce n momentul accidentului. Deasemenea, hipoxia poate precipita aritmii cardiace fatale.
Intervenia n departamentul de urgen

Imobilizarea coloanei cervicale control radiologic;

Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diurez, temp.;

Pacieni asimptomatici - observaie 6 ore;

Oxigenoterapie pentru hipoxie i acidoz;

IOT i ventilaie mecanic;

Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);

Reechilibrare volemic cu cristaloide i coloide;

Medicaie inotrop pozitiv;

Monitorizare gaze arteriale (acidoz bicarbonat de sodiu);

Tratamentul hipotermiei;
Tratament n spital

Obiectiv: meninerea integritii SNC;

Monitorizarea invaziv a PIC (risc HIC);

Tratamentul sdr. de detres respiratorie;

Ventilaie cu PEEP;

ATB terapie profilactic nerecomandat;

Corticoterapie opinii divergente;

Monitorizarea funciilor vitale

URGENE ALERGICE
ocul anafilactic

Anafilaxia- o reacie sistemic, sever de hipersensibilizare nsoit de hipotensiune i

compromiterea cilor aeriene cu risc vital, determinat de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din
mastocite).

Sindromul anafilactoid- aceeai reacie fr IgE

Incidena: n SUA variaz ntre 5/1000 i 2/10000

ocul anafilactic: cauze

Medicamente

Alimente i aditivi
Produse biologice umane
Intepaturi de insecte
Latex
Stimuli fizici
Idiopatica
Medicamentele
Printre medicamentele care pot da reactii anafilactice se numara penicilina, aspirina, AINS si insulina.
Potenta acestora creste prin administrare parenterala. Excipientii medicamentosi pot fi, de asemenea,
alergeni; de exemplu, lactoza, un ingredient comun al pulberilor inhalatorii uscate.
Produsele biologice umane
Produsele derivate din sange, inclusiv plasma si imunoglobulinele, pot produce reactii anafilactice. Sau
citat cazuri de soc anafilactic produs de lichidul seminal, in timpul actului sexual.
Intepaturile de insecte
In Regatul Unit, intepatura de viespe sau albina se soldeaza cu 910 morti anual.
Alimentele
Arahidele, ouale, laptele si molustele sunt alergeni alimentari comuni. Prevalenta reala este necunoscuta,
dar un studiu recent a relevat ca 1/80 dintre copiii testati prin scarificare au alergie la arahide.
Latexul
Alergia IgEmediata la latexul natural din care sunt confectionate manusile constituie o cauza importanta
de soc anafilactic la personalul medical. Se citeaza reactii si la pacientii operati, prin expunere la manusile
chirurgului.
Stimulii fizici
Pacientii care sufera de urticarie indusa de frig si sar direct in apa rece pot face o reactie anafilactica
letala. Colapsul vascular poate aparea si la pacientii cu prurit sau urticarie induse de efortul fizic.
Manifestarea idiopatica
7

La unii pacienti, reactiile anafilactice se pot produce repetitiv, fara a avea o cauza evidenta. Pentru a pune
diagnosticul de anafilaxie idiopatica trebuie excluse mastocitoza si sindromul carcinoid
ocul anafilactic- semnele i simptomele unei reacii anafilactice:
Simptomele apar la cateva minute dupa expunerea la alergen si cu cat reactia este mai rapida cu
atat este mai grava.
O buna definitie clinica a reactiei anafilactice tine cont de prezenta a doua manifestari severe:
dificultatea respiratorie (prin edem laringian sau criza de astm) si hipotensiunea. Doua treimi dintre
decesele prin soc anafilactic sunt produse prin sufocare, in urma edemului laringian sau a crizei majore de
astm. De mentionat ca acestea apar la tineri. In restul cazurilor este vorba de varstnici hipotensiunea si
aritmiile duc la colaps cardiovascular.
SIMPTOME
- Prurit la nivelul buzelor, palatului, ochilor, mainilor si picioarelor
- Disfonie
- Dispnee (bronhospasm)
- Palpitatii
- Disfagie
- Crampe abdominale si greata
SEMNE
- Urticarie
- Rinoree, conjunctivit
- Flushing
- Angioedem
- Edem laringian
- Wheezing
- Tahicardie
- Hipotensiune
- Colaps
- Voma si diaree
Evoluia semnelor clinice

Prurit
Eritem
Urticarie
Dispnee, anxietate, lipotimie, sincop
sincop
Apariie n 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de deces
Recurena simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacieni

Diagnostic pozitiv i diferenial

Pozitiv= istoric i examen fizic
Diferenial:

Reacii vasovagale
8

Ischemia miocardic
Status astmaticus
Convulsii
Epiglotit
Angioedem congenital
Obstrucie de ci aeriene prin corpi strini
Laborator: histamin, triptaz crescute

Complicatii posibile
Imediate:
- hipoxemia;
- stop cardiac;
- moarte.
ntrziate (peste 24 - 48 ore):
- glomerulonefrite;
- hepatite;
- necroze hepatice;
- miocardite;
- hemoragii digestive severe;
- infarct - pneumonii;
- hemipareze etc.
Tratament

A- angioedem, eliberarea cii aeriene

B- IOT sau oxigenoterapie

S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000

C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie

Adrenalin- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop respirator, oc: i.v. bolus 100 mcg
(1:100000)

Perfuzie 1-4 mcg/min

Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg
Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.
Blocani H1- difenhidramin 25-50 mg i.v., i.m., p.o.
Blocani H2- ranitidin 50 mg i.v.
Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v.
Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/min
Aminofilin 5-6 mg/kg i.v.

Socul anafilactic este o urgenta medicala. Adrenalina trebuie administrata intramuscular, cat mai
curand de la aparitia primelor semne de reactie alergica grava.
- In caz de manifestari mai putin severe se poate administra un antihistaminic, iar pacientul va fi
supravegheat indeaproape. Pacientii care au astm trebuie sa primeasca, de asemenea, un beta2 agonist pe
cale inhalatorie.
- Pacientilor cu teren anafilactic dovedit li se prescrie adrenalina autoinjectabila. Stiloul autoinjector
trebuie sa le fie in permanenta la indemana.

10