LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A.

DEFINISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat
dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B.
1.

KLASIFIKASI
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008)
a.

Stroke Hemoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh

pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)

Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2)

Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b.

Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya
baik.
2.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a.
TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.
Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.
Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.

ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1.

Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.

Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).

Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b.

Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan

aliran darah serebral.
c.

Arteritis( radang pada arteri )

d.

Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a.

Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b.

Myokard infark

c.
Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d.
Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
2.

Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,
sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.

3.

Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a.

Hipertensi yang parah.

b.

Cardiac Pulmonary Arrest

c.

Cardiac output turun akibat aritmia

4.

Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a.

Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.

Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.

PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis
diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang
otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh
anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka
resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway

E.

MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke
akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1.

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.
Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3.

Tonus otot lemah atau kaku

4.

Menurun atau hilangnya rasa

5.

Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia

6.

Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7.

Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.

Gangguan persepsi

9.

Gangguan status mental

10.

Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.

KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1.
Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.
Berhubungan dengan paralisis
deformitas dan terjatuh

nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

3.

Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.

4.

Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau
kardiovaskuler dapat meninggal.

G.
1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.

CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.

MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.

EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.

Pemeriksaan laboratorium

a.
Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
b.

Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.

Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e.

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.

PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a.
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b.

Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c.
Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d.
Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a.
Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b.
Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d.

Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.
1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2.

Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3.

Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.

Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5.

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A.

Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
B.

Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C.

Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

D.

Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.

Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

F.

Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
G.

Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

H.

Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.

Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J.

Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler

4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

7.

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

8.

Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K.

RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

1.

Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah keotak lancar dengan kriteria
hasil:

NIC :

NOC :

v Berikan informasi kepada keluarga

Circulation status

v Set alarm

Tissue Prefusion : cerebral

v Monitor tekanan perfusi serebral

Kriteria Hasil :

v Catat respon pasien terhadap stimuli

1.
mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :

v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas

v Tekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan

v Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

v Tidak ada ortostatikhipertensi

v Restrain pasien jika perlu

v Tidk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)

v Monitor suhu dan angka WBC

2.

mendemonstrasikan kemampuan

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor

tekanan intrakranial)

v Monitor intake dan output cairan

v Kolaborasi pemberian antibiotik

kognitif yang ditandai dengan:

v Posisikan pasien pada posisi semifowler

v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

dengan kemampuan

v Minimalkan stimuli dari lingkungan

Terapi oksigen

v menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan orientasi

1.

Bersihkan jalan nafas dari sekret

v memproses informasi

2.

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

v membuat keputusan dengan benar

3.

Berikan oksigen sesuai intruksi

3.
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem

humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6.

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7. Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
2

Kerusakan komunikasi verbal

b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat

1. Libatkan keluarga untuk membantu

memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
3.

Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam

dapat mengerti dan memahami

pesan-pesan melalui gambar
dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal maupun
nonverbal

komunikasi dengan klien

4.

Dorong klien untuk mengulang kata-kata

5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

interaksi dengan klien
6.

Programkan speech-language teraphy

7. Lakukan speech-language teraphy setiap

interaksi dengan klien
3

Defisit perawatan diri;

mandi,berpakaian, makan,
toileting b.d kerusakan
neurovaskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
NOC :
v Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :

NIC :
Self Care assistance : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.

v Klien terbebas dari bau badan

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care.

v Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs

Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

v Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika

pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4

Kerusakan mobilitas fisik b.d

kerusakan neurovaskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
v Joint Movement : Active
v Mobility Level
v Self care : ADLs
v Transfer performance
Kriteria Hasil :
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik
v Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
v Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

1
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
5

Pola nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
kesadaran
pasien efektif dengan kriteria hasil :

NIC :
Airway Management

- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak

merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

- NOC :
v Respiratory status : Ventilation

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

v Respiratory status : Airway patency

Pasang mayo bila perlu

v Vital sign Status

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Kriteria Hasil :

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

v Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
6

Resiko kerusakan integritas

kulit b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan

selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :

NIC : Pressure Management

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Kriteria Hasil :

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

jam sekali

v Integritas kulit yang baik bisa

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Monitor kulit akan adanya kemerahan

v Tidak ada luka/lesi pada kulit

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

yang tertekan

v Perfusi jaringan baik

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

v Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat

v Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
7

Resiko Aspirasi berhubungan

dengan penurunan tingkat
kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan

NIC:
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria Aspiration precaution
hasil :
v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
NOC :
v Respiratory Status : Ventilation

v Monitor status paru

v Aspiration control

v Pelihara jalan nafas

v Swallowing Status

v Lakukan suction jika diperlukan

Kriteria Hasil :

v Cek nasogastrik sebelum makan

v Klien dapat bernafas dengan mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v Hindari makan kalau residu masih banyak

v Pasien mampu menelan, mengunyah

v Potong makanan kecil kecil

tanpa terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral hygiene

v Haluskan obat sebelumpemberian

v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak

merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal
8

Resiko Injury berhubungan

dengan penurunan tingkat
kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan

selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
terjadi trauma pada pasien dengan kriteria
hasil:

NIC : Environment Management (Manajemen

lingkungan)

NOC : Risk Kontrol

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien

Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari cedera
v Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan
status kesehatan

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo