BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari ... melalui suratnya tanggal ... No Pol ... yang ditandatangani
oleh ..., pangkat ... , NRP ..., dan diterima tanggal ... pukul ..., maka dengan ini saya, dr.
Santosa, Sp.F, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 22 November 2011 pukul 11.15 WIB di Instalasi
Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah,
bernama Mahindah, berumur 42 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Jl. Panden Lamper,
orang tersebut dinyatakan meninggal pada hari Senin tanggal 21 November 2011 pukul 23.00
WIB di ruang C3B Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi. No CM
6772800----------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut,ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : -----------------------1. Identitas Umum Jenazah :---------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih empat puluh dua tahun---------------------------------------------c. Berat badan : tidak diukur------------------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus lima puluh lima sentimeter------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : rambut pendek, lurus, warna hitam, beruban---------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :--------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut :------------------------------------------------------------------------------ Terdapat sebuah jaringan parut pada siku kanan, bentuk bundar, diameter satu
sentimeter, ujung teratas terletak dua koma lima di bawah siku dan ujung
terbawah terletak tiga koma lima sentimeter di bawah siku, warna lebih pucat dari
kulit sekitar, perabaan kasar---------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kiri bagian atas sisi luar, terletak pada
lima sentimeter di bawah bahu, berbentuk lonjong, ukuran panjang tiga sentimeter
lebar satu sentimeter, perabaan lebih tinggi dari kulit sekitar, berwarna kecoklatan
------------------------------------------------------------------------------------ Terdapat tiga buah jaringan parut pada tungkai kanan. Jaringan parut pertama

c.

d.
e.
f.

g.
h.

terletak di lutut, tiga sentimeter di bawah lutut, berbentuk bundar dengan

diameter satu koma lima sentimeter, berwarna hitam, perabaan kasar. Jaringan
parut kedua terletak di punggung kaki, empat puluh satu sentimeter di bawah
lutut, berbentuk seperti huruf L, sisi pertama panjangnya tiga sentimeter dan
sisi kedua panjangnya dua koma lima sentimeter, berwarna putih dan di
sekitarnya terdapat daerah kehitaman, perabaan halus. Jaringan parut ketiga
terletak di punggung kaki, empat puluh enam sentimeter di bawah lutut, bentuk
tidak beraturan, ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu koma
lima
sentimeter,
berwarna
kehitaman,
perabaan
kasar
-----------------------------------------------------Tahi lalat : ----------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah tahi lalat pada daerah sekitar puting susu kanan bagian atas,
dua belas koma lima di kanan garis tengah tubuh dan tiga puluh koma lima di
atas garis mendatar yang melewati pusat. Bentuk tahi lalat bundar, diameter
tiga
millimeter,
warna
hitam,
tidak
berambut--------------------------------------------Cacat fisik : ---------------------------------------------------------------------------------- Jari kaki tidak lengkap, jari kelingking kaki kiri tidak ada------------------------Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------Penutup Jenazah : --------------------------------------------------------------------------- Terdapat kain berwarna putih ukuran panjang dua ratus tujuh puluh lima
sentimeter lebar sertus empat puluh tiga sentimeter bertuliskan RSUP Dr.
KARIADI 2011 berwarna biru dan C31 berwarna hitam, terdapat sebuah
bercak kuning kecoklatan di bagian tengah kain-----------------------------------Pakaian : tidak ada--------------------------------------------------------------------------Benda di samping jenazah : --------------------------------------------------------------- Terdapat tanda pengenal rumah sakit warna merah muda pada pergelangan
tangan kanan, terdapat kertas putih bertuliskan: Nama : Mahinda, Umur : 42
tahun/perempuan, Alamat : Peterongan (gelandangan) warna hitam -----------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:-------1. Lebam mayat : pada punggung, hilang dengan penekanan-------------------------------------2. Kaku mayat : ada diseluruh tubuh, sukar dilawan-----------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------a. Rambut : warna hitam, lurus, pendek, beruban-------------------------------b. Daerah berambut : tidak ada kelainan-------------------------------------------c. Wajah : terlihat pucat--------------------------------------------------------------d. Dahi : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Mata :-------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : tipis, warna hitam , tidak ada kelainan-------------------------- Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------- Kelopak mata : terdapat kaku mayat pada kelopak mata------------------ Selaput kelopak mata : terlihat pucat ----------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan------------------------------------------

 Selaput bening mata : keruh---------------------------------------------------- Pupil mata : sulit dinilai--------------------------------------------------------- Pelangi mata : hitam --------------------------------------------------------------

b.
c.
d.
e.
f.
g.

Pipi : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------Hidung :------------------------------------------------------------------------------ Bentuk hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------- Lubang hidung : ------------------------------------------------------------------ Kanan : terdapat cairan kental putih kekuningan bercampur
darah ------------------------------------------------------------------- Kiri : terdapat cairan kental putih kekuningan bercampur darah

Telinga :----------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Permukaan daun telinga : terdapat kotoran kering berwarna hitam seperti
kerak di kedua telinga--------------------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------

Mulut : Terdapat cairan kental berwarna putih susu berbau anyir ---------- Bibir atas : telihat pucat--------------------------------------------------------- Bibir bawah : terlihat pucat----------------------------------------------------- Selaput lendir mulut : terlihat pucat------------------------------------------ Lidah : sulit dinilai--------------------------------------------------------------- Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------Gigi rahang atas : lengkap , gigi geraham belakang tiga kanan
bawah sudah tumbuh------------------------------------------------------Gigi rahang bawah : gigi geraham belakang tiga kanan bawah
tidak ada -------------------------------------------------------------------- Langit langit mulut : sulit dinilai---------------------------------------------

Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------Punggung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Pinggang : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------Perut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------Bokong : --------------------------------------------------------------------------------------

Bokong kiri: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Bokong kanan: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------h. Dubur: ---------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur: tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Liang dubur: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat --------o Kanan: --------------------------------------------------------------------------------

 Terdapat dua buah luka memar pada siku. Luka pertama terletak pada siku,
bentuk tidak beraturan, ukuran panjang enam sentimeter lebar lima sentimeter,
warna kehitaman. Memar kedua terletak pada lipatan siku bagian depan,
berbentuk lonjong, ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu
koma
dua
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------- Telapak tangan, punggung tangan, dan jari-jari tangan tampak membengkak, jika
ditekan meninggalkan cekungan-----------------------------------------------------------o Kiri : --------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah luka berbentuk titik di lengan kiri bawah sisi dalam, terletak tiga
sentimeter di atas pergelangan tangan, diameter nol koma satu sentimeter,
berwarna merah. Garis batas luka tegas, tepi luka rata, tidak ada jembatan
jaringan. Daerah di sekitar luka tidak terdapat memar--------------------------------- Telapak tangan, punggung tangan, dan jari-jari tangan tampak membengkak, jika
ditekan meninggalkan cekungan ----------------------------------------------------------Anggota gerak bawah : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat -----o Kanan : ------------------------------------------------------------------------------ Terdapat luka puntung pada pangkal jari pertama dan kelima------------------------ Tungkai bawah, punggung kaki, dan jari-jari kaki tampak membengkak, jika
ditekan meninggalkan cekungan-----------------------------------------------------------o Kiri : --------------------------------------------------------------------------------- Terdapat dua buah luka terbuka pada punggung kaki. Luka pertama berbentuk
bundar, pusat luka lima belas sentimeter di bawah pergelangan kaki, diameter dua
koma lima sentimeter, pada luka terdapat cairan kental berwarna putih
kekuningan, daerah sekitar luka mengelupas dan berwarna kehitaman. Luka
kedua berbentuk bundar, pusat luka terletak tujuh belas sentimeter di bawah
pergelangan kaki, diameter lima koma lima sentimeter, pada luka terdapat cairan
kental berwarna putih kekuningan-------------------------------------------------------- Terdapat dua buah luka lecet pada tungkai kiri bagian depan. Luka pertama
berbentuk tidak teratur, pusat luka terletak tiga koma lima sentimeter di bawah
lutut, ukuran panjang lima sentimeter lebar tiga koma lima sentimeter, perabaan
kasar dan belum mengering. Daerah di sekitar luka tidak terdapat memar. Luka
kedua berbentuk bundar, pusat luka terletak empat koma lima sentimeter di bawah
lutut, diameter nol koma delapan sentimeter, pada perabaan kasar dan kering.
Daerah di sekitar luka tidak terdapat memar ----------------------------------- Tungkai bawah, punggung kaki, dan jari-jari kaki tampak membengkak, jika
ditekan meninggalkan cekungan-----------------------------------------------------------j. Alat kelamin : perempuan------------------------------------------------------------------o Bibir besar: tidak ada kelainan---------------------------------------------------o Bibir kecil: tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Liang senggama: Tampak cairan putih kental pada liang senggama--------FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:--------------------------------1. Rongga Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala dalam : tidak terdapat resapan darah--------------------------------------b. Tengkorak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

c. Selaput keras otak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------d. Selaput lunak otak: tidak ada kelainan---------------------------------------------------e. Otak besar : berat seribu lima puluh gram, panjang delapan belas koma lima
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter, irisan
penampang otak besar tidak tampak kelainan. Batas daerah putih dan abu-abu
jelas------------------------------------------------------------f. Otak kecil : berat seratus gram, panjang tujuh sentimeter, lebar sebelas sentimeter,
tinggi dua koma lima sentimeter. Irisan penampang otak kecil tidak tampak
kelainan-----------------------------------------------------------------------------g. Batang otak : berat lima puluh gram, panjang tujuh belas sentimeter, lebar tiga
koma lima sentimeter, tinggi satu sentimeter. Irisan penampang batang otak tidak
tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam :---------------------------------------------------------------------------------a. Kulit bagian dalam : tidak terdapat resapan darah di kulit dan otot bagian dalam.-b. Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------c. Kerongkongan : terdapat lendir, saluran kerongkongan tidak ada perdarahan,
tidak terdapat lebam------------------------------------------------------------------------d. Tenggorokan : terdapat buih halus banyak sampai ke percabangan batang
tenggorok-------------------------------------------------------------------------------------e. Tulang rawan lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------f. Tulang rawan gondok : tidak ada kelainan-----------------------------------------------g. Kelenjar gondok: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------h. Pembuluh darah : terdapat gumpalan darah berasal dari pembuluh darah nadi
leher kiri--------------------------------------------------------------------------------------i. Kelenjar getah bening : tidak ada kelainan----------------------------------------------3. Rongga dada: -----------------------------------------------------------------------------------------a. Bawah kulit daerah dada : tidak ada kelainan------------------------------------------b. Otot dinding dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------c. Tulang dada : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------d. Tulang rusuk : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------e. Paru-paru :------------------------------------------------------------------------------------ Paru-paru kanan terdiri dari tiga baga, permukaan licin, berwarna gelap,
tepinya tumpul. Pada perabaan kenyal, berat lima ratus lima puluh gram,
panjang dua puluh satu sentimeter, lebar tujuh belas senti meter, tinggi empat
senti meter. Terdapat perlengketan antara bagian tengah dan bawah. Pada
pengirisan bagian tengah terdapat buih halus berwarna putih dan darah
berwarna merah gelap dan encer ------------------------------------------------------ Paru-paru kiri terdiri dari dua baga, permukaan licin, berwarna merah gelap,
tepinya tumpul. Berat lima ratus gram, panjang dua puluh satu sentimeter,
lebar lima belas sentimeter, tinggi tiga koma lima belas sentimeter. Pada
pengirisan bagian atas ditemukan buih halus berwarna putih dan darah
berwarna merah gelap dan encer. Pada pengirisan bagian bawah ditemukan
buih halus berwarna putih dan darah berwarna merah gelap dan encer---------- Terdapat bercak kehitaman di sebagian lapang paru-------------------------------- Pada rongga dada terdapat cairan berwarna merah sebanyak seratus milliliter
pada bagian kanan dan sebanyak tujuh puluh lima milliliter pada bagian kiri---f. Jantung :--------------------------------------------------------------------------------------Berat empat ratus gram, panjang tiga belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter,
tinggi empat koma lima sentimeter. Terdapat gumpalan darah di dalam serambi

kanan------------------------------------------------- Jantung kanan: katup serambi bilik kanan berjumlah tiga buah katup dengan
ukuran lingkar katup sepuluh koma lima sentimeter. Ukuran katup pembuluh
nadi paru delapan sentimeter. Tebal otot bilik kanan jantung nol koma enam
sentimeter. Terdapat gumpalan darah di serambi kanan---------------------------- Jantung kiri: katup serambi bilik kiri jantung sejumlah dua katup dengan
ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter, ada kekakuan di salah satu katup.
Katup batang nadi enam koma lima sentimeter, ketiga katup kaku, tebal otot
dinding jantung dua koma lima sentimeter. Pembuluh nadi jantung tidak
tersumbat, sekat jantung tidak ada kelainan. Tidak ada resapan darah pada bilik
kiri, dan gumpalan darah pada serambi kiri------------------------------------------ Kandung jantung tempak tidak ada kelainan dan terdapat cairan kandung
jantung kurang lebih dua puluh mililiter.---------------------------------------------4. Rongga perut:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam: tidak ada kelainan-------------------------------------------b. Tirai usus: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------c. Rongga perut: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------d. Lambung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------e. Hati: permukaan licin, berwarna merah tua, perabaan kenyal, berat dua ribu dua
ratus lima puluh gram, panjang tiga puluh sentimeter, lebar dua puluh satu koma
lima sentimeter, tinggi enam sentimeter. Pada pengirisan keluar darah berwarna
gelap dan encer-------------------------------------------------------------------------------f. Limpa: permukaan keriput, berwarna merah kecoklatan, berat seratus gram,
panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada
perabaan padat dan lunak. Pada pengirisan keluar darah berwarna gelap dan
encer-------------------------------------------------------------------------------------------g. Empedu: berat seratus lima puluh gram, permukaan rata, pada pengirisan terlihat
gambaran limpa jelas berwarna coklat merah-------------------------------------------h. Ginjal :---------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan: berat dua ratus lima puluh gram, panjang sepuluh
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan
keluar darah berwarna merah gelap---------------------------------------------- Ginjal kiri: berat dua ratus lima puluh gram, panjang sepuluh sentimeter,
lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan keluar darah
berwarna merah gelap--------------------------------------------------------------i. Usus: berat usus dua belas jari, usus kecil, dan usus besar seribu sembilan ratus
gram-------------------------------------------------------------------------------------------j. Rongga panggul: ---------------------------------------------------------------------------- Kandung kemih dan saluran kencing tidak ada kelainan----------------------E.PEMERIKSAAN PENUNJANG:----------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pengambilan sampel untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi pada
organ-organ dalam yaitu :------------------------------------------------------------------------------------a. Paru-----------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Ginjal kanan dan kiri---------------------------------------------------------------------------------------c. Hati-----------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Limpa--------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur kurang lebih empat puluh
dua tahun, warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda
kekerasan tumpul berupa luka memar pada siku kanan dan luka lecet pada tungkai kiri, bekas
suntikan pada lengan kiri, dan tanda-tanda mati lemas. Ditemukan tanda-tanda penyakit lama
berupa luka terbuka di kaki yang bernanah, luka puntung pada jari pertama dan kelima kaki
kanan, serta perlengketan pada paru kanan. Terdapat pembengkakan pada keempat anggota
gerak. Pada pemeriksaan dalam ditemukan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah
penyakit
lama----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 22 November 2011

Dokter Yang Memeriksa,

(dr. Santosa, Sp.F.)