Medicina, Ribeiro Preto,

2007; 40 (4): 493-9, out./dez.

Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA - 2 Parte

Captulo I

GANGRENA DE FOURNIER
FOURNIERS GANGRENE

Joo B Cardoso1, Omar Fres2

1
Mdico Assistente. Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. 2Docente. Disciplina de Proctologia. Departamento de Cirurgia e
Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
CORRESPONDNCIA: Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Rua Bernardino de Campos, 1000 - 2 andar. 14015-030 Ribeiro
Preto SP. e-mail: jobacar@yahoo.com

Cardoso JB, Fres O. Gangrena de Fournier. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.

RESUMO: A Gangrena de Fournier uma grave infeco polimicrobiana que evolui com fasciite
necrotizante, comprometendo principalmente as regies genital, perineal e perianal. Caracteriza-se por rpida evoluo e pode complicar com sepse, falncia de mltiplos rgos e bito. A
base do tratamento o diagnstico precoce e o desbridamento agressivo. Antibioticoterapia de
amplo espectro, oxigenoterapia hiperbrica e cuidados locais so medidas complementares.
Descritores: Gangrena de Fournier. Infeco. Fasciite Necrosante. Sepse.

1- INTRODUO
A Gangrena de Fournier uma infeco polimicrobiana causada por microorganismos aerbios e
anaerbios que, atuando de maneira sinrgica, determinam um fasciite necrotizante acometendo principalmente as regies genital, perineal e perianal.1
Esse processo infeccioso atravs de uma endarterite obliterante leva trombose dos vasos
cutneos e subcutneos e conseqente necrose da pele
da regio acometida.1,2,3
Sem tratamento, o processo pode no s estender-se rapidamente parede abdominal anterior,
regio dorsal, aos membros superiores e ao retroperitnio bem como induzir sepse, falncia de mltiplos rgos e morte.
Relatada pela primeira vez em 1764 por
Baurienne e referida na literatura com uma rica sinonmia recebeu o nome de Gangrena de Fournier em
homenagem ao urologista francs Jean Alfred Fournier
que a descreveu com detalhes em dois trabalhos publicados em 1863 e 1864.4,5,6

Considerada inicialmente um processo limitado

ao sexo masculino, idioptico e fulminante em sua descrio original hoje uma entidade bem conhecida,
mas que ainda persiste com ndices variveis, porm
elevados de mortalidade, alcanando em algumas sries 40% a 67%.3,7,8,9
2- EPIDEMIOLOGIA
Embora originariamente descrita como uma
doena que afeta o indivduo jovem do sexo masculino, teve esse perfil mudado em descries mais recentes.3
A doena, embora ocorra principalmente em
indivduos do sexo masculino na proporo de 10 para
1, no restrita aos indivduos jovens, afetando todas
as faixas etrias, com mdia das idades ao redor dos
50 anos. 3,10,11
uma doena relativamente incomum. At
1984 estimava-se em 300 o nmero de casos descritos na literatura.12
Contudo, tem sido motivo de publicaes cons-

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tantes quer em artigos de reviso11, quer como relato de casos13/16 quer como estudos de casusticas2,3,7,10,11,17/24 das quais, uma das maiores, foi publicada, em nosso meio, por Fres et al. que estudaram
88 casos em um perodo de 10 anos.17
Algumas doenas sistmicas parecem ser fatores de risco, para o desenvolvimento da gangrena,
entre estas o diabetes mellitus encontrado em 40 a
60 % dos pacientes, o alcoolismo encontrado em 25 a
50% dos casos, a hipertenso arterial, a obesidade, o
tabagismo e as doenas e condies imunossupressoras como infeco pelo HIV, radio e quimioterapia,
leucemias, dentre outras. 2,9,10,17
Face ao nmero crescente de casos de infeco pelo HIV na populao alguns autores tm sugerido que a Gangrena de Fournier possa ser a primeira
manifestao de infeco pelo HIV recomendando a
pesquisa dessa infeco em pacientes que desenvolvem a gangrena sem um fator causal aparente.2,24

dagem vesical de demora, abscesso escrotal, orquites,

epididimites, abscesso renal, cateterizao uretral traumtica, clculos uretrais, clculos vesicais, cncer vesical, cncer de pnis, massagem prosttica e bipsia
prosttica. 2,3,8,10,26
No trato digestrio foram relatados focos originrios em abscessos perianais, carcinomas do clon e
do reto, apendicites e diverticulites agudas, Doena
de Crohn, hrnias encarceradas, e perfurao do reto
por corpo estranho (osso de frango).11,19,25,27
Em artigo de reviso, abrangendo 1726 casos,
as afeces cutneas lideram a sede dos focos de
infeco respondendo por 24 % dos casos.11
Entre estas se destacam as bartolinites, abscessos subcutneos superficiais e complicaes de procedimentos cirrgicos comuns e de porte relativamente
pequeno como vasectomia, hemorroidectomia,
orquiectomia, herniorrafia, cirurgia para correo de
hidrocele e postectomia 3,16 (Tabela I).

3- ETIOLOGIA

4- MICROBIOLOGIA

Inicialmente descrita como uma doena de causa desconhecida, sabe-se hoje que um processo patolgico subjacente pode ser encontrado na maioria dos
casos de Gangrena de Fournier embora ainda em um
nmero expressivo dos pacientes a causa no possa
ser determinada.3,9,10,11,25
Portanto uma investigao cuidadosa pode demonstrar a porta de entrada que pode ser localizada,
sobretudo, no trato urogenital, no trato digestivo ou
em afeces cutneas.11,12, 25
Focos no trato urogenital, descritos na literatura, incluem causas diversas: estenoses uretrais, son-

Diversos estudos demonstram que a Gangrena

de Fournier uma infeco polimicrobiana, um verdadeiro caldo de cultura onde so encontradas bactrias aerbias e anaerbias que habitualmente no so
patognicas, mas que associadas, e em condies favorveis, so devastadoras. 2,3,7,8,10,11,25,28
As culturas realizadas demonstram, em mdia,
a presena de quatro microorganismos por paciente 2.
Os microrganismos mais freqentemente isolados entre os Gram negativos aerbios so Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa e Proteus mirabilis.2,3,7,8,10,11,20,25 En-

Tabela I: Principais etiologias e locais de origem da Gangrena de Fournier. 2,3,8,10,11,16, 25,26,27

Trato digestrio e anoretal
Abscesso perianal
Carcinoma colo-retal
Apendicite
Diverticulite
Perfurao retal
Hemorroidectomia
Doena de Crohn
Bipsia retal

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Urogenital
Infeco periuretral
Estenose uretral
Cncer de bexiga
Orquiepididimite
Bipsia de prstata
Clculo uretral
Cateterizao uretral
Extravasamento peri-uretral de urina

Cutneo
Trauma
Vasectomia
Orquiectomia
Correo de hidrocele
Abscesso superficial de pele
Herniorrafia
Abscessos de Bartholin
Circunciso
Implante de prtese peniana

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tre os aerbios Gram positivos destacam-se o Staphylococcus aureus, o Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus viridans e o Streptococcus fecalis.
2,3,7,8,10,11,20,25
Os anaerbios esto representados pelo
Bacterides fragilis, Bacterides melaninogenicus,
cocos Gram positivos e Clostridium species (no
perfringens).2,3,7,8,10,11,20,25
Atuando de maneira sinrgica essas bactrias
agem atravs de diferentes mecanismos contribuindo
no s para a gravidade mas tambm, para a rpida
disseminao do processo.
Assim, a ocluso vascular facilitada pela ao
de bactrias aerbicas por agregao plaquetria, de
bactrias anaerbias pela produo de heparinase e
pela ao indutora de trombose pela ao da endotoxina de bactrias Gram-negativas.2,25
Por outro lado a destruio tissular promovida pela ao direta da hialuronidase, produzida por
estreptococos, estafilococos e bacterides, sobre o
tecido conjuntivo.2,25
A ao de outras enzimas como estreptoquinases e estreptodornases produzidas por estreptococos
agravam ainda mais a destruio tissular.2,25
Ao inibir a fagocitose os bacterides impedem
a destruio de microrganismos aerbicos. A crepitao produzida pela produo de hidrognio e nitrognio por anaerbios.2
5- QUADRO CLNICO
As manifestaes mais freqentes so dor,
eritema, edema e necrose do escroto ou regio perianal
e perineal em associao com febre e calafrios 2,3,11.
Por outro lado, a doena pode manifestar-se de maneira insidiiosa ou como sepse.15
Outras manifestaes locais incluem flictenas,
crepitao, cianose e secreo com forte e repulsivo
odor ftido.2,3,11,20
Deve-se lembrar que as manifestaes cutneas constituem a ponta do iceberg uma vez que a
infeco alastra-se rpida e agressivamente ao longo
de planos fasciais profundos. 3
A falta de resposta ao tratamento adequado de
uma celulite forte indcio da presena da doena.2
A suspeita clnica deve ser levantada quando
essas manifestaes aparecem em pacientes portadores de condies predisponentes para instalao da
doena: diabetes, alcoolismo e imunodepresso lembrando que a Gangrena de Fournier pode ser a primeira manifestao da infeco pelo HIV ou quando

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as manifestaes sistmicas (febre, toxemia, prostrao, taquicardia, dentre outros ) so desproporcionais

s manifestaes locais.2,3,25 Pela localizao mais
freqente, so vrias as possibilidades no diagnstico
diferencial: celulite, hrnia estrangulada, abscesso de
escroto, fasciite estreptoccica necrotizante, herpes
simples, pioderma gangrenoso, necrose pelo warfarin,
dentre outros.2
Embora o diagnstico possa ser feito em bases
clnicas na maioria dos pacientes, nos casos de dvida, a radiografia e ultra-sonografia podem demonstrar a presena de gs e a tomografia til no s
para fechar o diagnstico e definir a causa, mas tambm para demonstrar a extenso da infeco.3
O tratamento precoce e agressivo a nica
chance de sobrevivncia para o paciente. No tratada ou tratada de maneira tmida e inadequada a Gangrena de Fournier leva falncia progressiva de rgos e sistemas e ao xito letal.
6- TRATAMENTO
O tratamento clssico da Gangrena de Fournier
consiste na imediata correo dos distrbios hidroeletrolticos, cido-base e hemodinmicos, antibioticoterapia de largo espectro e desbridamento cirrgico
de emergncia. O objetivo do tratamento cirrgico
remover todo o tecido necrtico, interromper a progresso do processo infeccioso e minimizar os efeitos
txicos sistmicos.20
A remoo de todo tecido necrtico nem sempre pode ser feita em apenas um procedimento cirrgico, exigindo em alguns casos, que o paciente seja
operado diversas vezes at o controle completo da
infeco. A literatura tem demonstrado que, em mdia, trs ou quatro procedimentos so necessrios,
porm em casos mais avanados este nmero pode
ultrapassar de 15 procedimentos. 2
A extenso da resseco do tecido necrtico,
at alcanar tecido vivel, deve nortear o cirurgio
como objetivo a ser alcanado durante a realizao
do ato cirrgico 3 (Figura 1).
Alguns pacientes iro necessitar procedimentos cirrgicos complementares ao desbridamento. A
colostomia est indicada nas situaes que facilitam a
contaminao fecal como incontinncia anal, destruio esfinctrica pelo processo infeccioso ou perfurao retal.3,29 Quando a urina for fator de contaminao est indicada o cateterismo vesical e quando este
no possvel, a cistostomia.3
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Figura 1: Extenso do desbridamento necessrio para o controle da infeco inicialmente localizada no perneo (bartolinite).
A foto mostra o paciente em posio de litotomia

Uma deciso crucial no tratamento cirrgico se

apresenta quando os testculos so comprometidos
exigindo a orquiectomia. Esse cenrio, devido a irrigao testicular independente, embora menos freqente, no raro, com incidncia de at 21% em algumas
casusticas2. Uma vez constatada a inviabilidade testicular pelo acometimento necrtico o momento e a
gravidade da situao no comportam hesitaes impondo-se a orquiectomia.
A antibioticoterapia medida, embora coadjuvante, de fundamental importncia no tratamento dos
portadores de Gangrena de Fournier. A indicao do
antimicrobiano deve responder s questes: qual (ou
quais) quando e como.
O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnstico for estabelecido e paralelamente s providncias para encaminhar o paciente ao centro cirrgico.
O esquema teraputico deve ser dirigido no
sentido de abranger uma flora polimicrobiana e iniciado em bases empricas, at obter dos resultados obtidos a partir de material enviado para cultura.
Essas circunstncias, considerando a gravidade da infeco, exigem a adoo de um esquema que
propicie cobertura adequada para aerbios Gram negativos, anaerbios e estreptococos. 9,25
496

Alm disso, deve-se considerar a possibilidade

da presena de Clostridium tetani e adotar as medidas necessrias para sua preveno e tambm a possibilidade de infeco por fungos. O esquema antibitico mais recomendado a combinao de penicilinas
(penicilina cristalina ou amoxacilina), metronidazol ou
clindamicina, e cefalosporina de terceira gerao ou
aminoglicosdeos. Outras opes, que podem ser utilizados na forma de monoterapia, so as penicilinas com
inibidor de 2-lactamase ou carbapenmicos.
Mesmo instituda a antibioticoterapia, o desbridamento cirrgico jamais deve ser retardado, devendo ser extenso e repetitivo at se debelar todo o tecido necrtico e ter como limite os tecidos viveis. Muitas vezes so necessrios vrios procedimentos cirrgicos para se controlar o processo de necrose. O sangramento intraoperatrio pode ser um fator limitante
para que se interrompa a cirurgia.
Os cuidados locais com a ferida, uma vez controlada a infeco tambm devem ser motivo de ateno. Entre os agentes propostos para esse fim a literatura tem suprido uma vasta relao que abrange substncias diversas como a colagenase liofilizada (enzima que digere tecido necrtico), carvo ativado, acar, mel, papana, hidrxido de magnsio entre outros.20

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Independente da substncia aplicada, a experincia

mostra que o principal aspecto relevante no curativo
a limpeza mecnica com soro fisiolgico e at com
gua e sabo neutro.
7- OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA
Pelo papel proeminente das bactrias anaerbicas na fisiopatologia, vrios autores recomendam a
utilizao de oxigenao hiperbrica como um tratamento coadjuvante para esse tipo de infeco. Sugere-se que o uso da terapia hiperbrica pode diminuir a
extenso da necrose e reduzir os ndices de mortalidade e morbidade.2,3,30 Essa terapia tem efeito facilitador na cicatrizao de feridas e acelera a recuperao aps desbridamento, reduzindo inclusive a necessidade de desbridamentos sucessivos.
A oxigenoterapia hiperbrica exerce um efeito
antibacteriano direto sobre os anaerbios e a atividade
de endotoxinas reduzida na presena de nveis teciduais elevados de oxignio. Benefcios atribudos a este
tratamento incluem a melhora na ao fagocitria dos
neutrfilos, aumento da proliferao dos fibroblastos
e da angiognese, reduo do edema devido vasoconstrico, aumento do transporte intracelular de
antibiticos e sntese de radicais livres de oxignio.
Assim, este tratamento est indicado nos pacientes
com Gangrena de Fournier que permaneam toxemia-

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dos apesar de extenso desbridamento e naqueles com

evidncia clnica e radiolgica de infeco por anaerbio (Figura 2).
As sesses de oxigenoterapia hiperbrica devem ser dirias com 2 horas de durao com presso
de 2,4 ATA por um perodo mdio de 10 a 15 sessses
dependendo da evoluo. Os casos crticos em sepse,
internados na UTI, mesmo na vigncia de ventilao
mecnica e uso de drogas vasoativas, podem ser pressurizados e apresentam benefcio com o tratamento.31
Com o uso da oxigenoterapia hiperbrica, alguns autores alegam que a mnima remoo de tecidos necrticos e pequenas incises para drenagem
seriam suficientes para controlar o processo, no alterando a sobrevida.32
8- FATORES PROGNSTICOS
Mesmo com desbridamento extenso e antibioticoterapia adequada os ndices de bitos permanecem elevados o que levou alguns autores a tentar identificar e validar fatores que possam predispor maior
mortalidade.8,17,19,22,28
Entretanto, as concluses desses trabalhos no
so consensuais.
Um estudo concluiu que o tempo decorrido entre o incio da doena e o tratamento cirrgico era o
fator mais importante na induo de mortalidade.19

Figura 2: Aspectos evolutivos do tratamento da Gangrena de Fournier mediante tratamento codjuvante com a oxigenioterapia
hiperbrica.

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Um outro estudo tambm conclui que a durao dos sintomas do incio do quadro at a internao
um fator contribuinte para a mortalidade e assinala
a localizao ano retal, a insuficincia renal e a extenso da gangrena como outros fatores importantes.10
Correlao entre a extenso da doena e os
ndices de mortalidade na Gangrena de Fournier foi
a concluso do trabalho de Fres et al. que propuseram uma classificao anatmica que abrange quatro
grupos cujas caractersticas esto especificada na Tabela II.17
Um outro trabalho, analisando vrios fatores,
pontuando alteraes fisiolgicas e baseando-se em
uma modificao do APACHE II, concluiu que o principal fator influindo na mortalidade era o conjunto de

alteraes fisiolgicas que podem ser agrupadas no

que os autores denominaram de ndice de Gravidade
da Gangrena de Fournier (IGGF).22
Confirmao da validade do IGGF foi estabelecida em dois estudos33,34 porm questionada em um
terceiro que concluiu que esse ndice pode no refletir
a gravidade da doena.22
Portanto, embora ainda no consensual, os principais fatores relacionados com a mortalidade na Gangrena de Fournier parecem ser: tempo decorrido entre o incio da doena e o tratamento cirrgico, uso
precoce da oxigenoterapia hiperbrica32 extenso da
necrose e repercusses sistmicas representadas por
alteraes fisiolgicas refletindo o impacto da doena
sobre o paciente.

Tabela II: Classificao anatmica da extenso da rea de necrose e correlao com mortalidade (Fres et al.
2001) 9
Grupos
Descrio
Mortalidade (%)
Grupo I
Necrose do perneo anterior, escroto e pnis ou vulva.
12,5
Grupo II
Grupo I + perneo posterior, regio perianal at 7 cm de dimetro,
reto e gordura periretal.
34
Grupo III
Grupo II + regio sacral, glteo, regio inguinal e necrose do pnis.
37
Grupo IV
Grupo III + parede abdominal, regio suprapbica, flanco, parede
torcica, regio axilar e retro peritnio.
68,75

Cardoso JB, Fres O. Fourniers Gangrene. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, oct./dec.

ABSTRACT: Fourniers gangrene is a serious infectious disease caused by multiple

microorganisms leading to a necrotizing fasciitis of the genitals and perineum. With a rapid and
progressive evolution can complicate with sepsis, multiple organ failure and death. Treatment is
mainly based in early diagnosis and aggressive and extensive debridment, broadspectrum
antibiotics, hyperbaric oxygen therapy, and local wound care are coadjuvants.
Keywords: Fournier Gangrene. Infection; Fasciitis, Necrotizing. Sepsis.

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Recebido em 29/06/2007
Aprovado em 31/08/2007

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