You are on page 1of 1

5/14/2015

NBI Online Application
 

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES 
DEPARTMENT OF JUSTICE 
NATIONAL BUREAU OF INVESTIGATION 


MB5HTQV9
()
REFERENCE NUMBER 

NBI CLEARANCE APPLICATION
FORM

Friday, May 15, 2015 (AM) 
Valid Until May 30, 2015
APPLICANT TYPE 
RENEW

1. ID PRESENTED
TIN n

2. PURPOSE TYPE 
LOCAL

3. PURPOSE APPLICATION
LOCAL EMPLOYMENT

BASIC INFORMATION
5. FAMILY NAME 
BACAL

6. HUSBAND FAMILY NAME (FOR MARRIED WOMAN ONLY)

7. GIVEN NAME 
LITA

8. MIDDLE NAME 
MENGOTE

9. NICKNAME 
LITA

10. OTHER NAME/ALSO KNOW AS 

11. DATE OF BIRTH 
02/06/1968

12. BIRTH PLACE 
OMAWAS MAYDOLONG EASTERN SAMAR

13. CITIZENSHIP 
FILIPINO

14. GENDER 
FEMALE

16. SPOUSE

17. BIRTH PLACE 

15. CIVIL STATUS
SINGLE

18. PRESENT ADDRESS 
OMAWAS MAYDOLONG EASTERN SAMAR
19. CONTACT NUMBER 
09355865034

20. EMAIL ADDRESS 
catherinebacal1995@gmail.com

21. IDENTIFYING MARKS
NUNAL

24. COMPLEXION
BROWN

25. RELIGION
ROMAN CATHOLIC

ADDITIONAL INFORMATION
22. HEIGHT
156

23. WEIGHT
58

26. EDUCATIONAL ATTAINMENT 
COLLEGE GRADUATE

27. OCCUPATION
DAY CARE WORKER

PARENTS INFORMATION
28. NAME OF FATHER 
EUSENSIO B BACAL

29. FATHER BIRTH PLACE
OMAWAS MAYDOLONG EASTERN SAMAR

30. NAME OF MOTHER 
CRISPINA M BACAL

31. MOTHER BIRTH PLACE
ORAS EASTERN SAMAR

I certify that I have read and understood all the questions set forth in this application and answer I have furnished on this form are true and correct to the best acknowledge and belief. I understand that
any false or misleading statement is FALSIFICATION PUNISHABLE UNDER ARTICLE 171 & 172 OR REVISED PENAL CODE 

________________________________

________________________________

36. DATE

37. SIGNATURE

© 2015 All Rights Reserved

http://clearance.nbi.gov.ph/printout?id=B2407246937&refno=MB5HTQV9

1/1