You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

FOTO BERJILBAB DALAM IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: DELVYA LAZRIANTY

Tempat dan Tanggal Lahir

: Bengkulu, 23 Desember 1990

Nomor Induk Mahasiswa

: 0920009

Program Studi

: DIII. Farmasi

Alamat

: Desa Bintang Selatan
Kecamatan Pondok Kelapa
Kabupaten Bengkulu Tengah
Provinsi Bengkulu

Nomor HP

: 08561818059

Menyatakan bahwa saya menyerahkan pas foto diri dengan mengenakan jilbab untuk
dipasang pada ijazah saya. Atas segala konsekuensi yang timbul di kemudian hari
sehubungan dengan pemasangan pas foto berjilbab pada ijazah saya tersebut adalah
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dan saya tidak akan menuntut Akademi
Farmasi Al-Fatah Bengkulu di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan ijazah saya.

Bengkulu,

Agustus 2012

Yang Menyatakan

Delvya Lazrianty