You are on page 1of 4

Anexa Chestionar Date personale: Sex: (F/M) ....... Varsta: .......Ani..........

...Statut ................... 1. Situatia familiei de provenienta: - constituita
legal - concubinaj - dezorganizat - fara familie - alta situatie. Mentionati: .
........................................ 2. Relatia de cuplu a parintilor: - int
elegere - indiferenta - conflicte ocazionale - despartire 3. Care erau/ sunt sur
sele de venit ale familiei d-voastra? - munca in gospodarie - salariu - comert diverse afaceri - altele 4. Cat de mult ati fost influentat in viata de atmosfe
ra din cadrul familiei ? Puteti aprecia aceasta influenta pe urmatoarea axa :
Min.
deloc
Max.
5. Care sunt hobby-urile d-voastra sau modalitatile de petrecere a timpului libe
r? .............................................................................
................................................................................
....... ........................................................................
................................................................................
............ .. 6. Aveti prieteni? - da, am prieteni -nu, nu am prieteni
Daca da, cat de des iesiti impreuna? - o data pe luna - odata pe saptamana - oda
ta la 3 zile - in fiecare zi - niciodata

... Credeti ca lipsa prietenilor se datoreaza faptelor d-voastr a din trecut? ....constrans de autoritati ..sunt linistit..... ..... (coloana A) A B Valori Prietenie Job A B Valor i Profesori Hrana ...... ce ati schimba la felul in care sunteti tratat de ceilalti? ..... In ce fel sunteti sprijinit in incercarea d-voastra de a va reabilita? De c atre cine? 11..... de a va schimb a comportamentul? .....Va rugam sa acordat i cate un calificativ ( de la 1 la 5) pentru fiecare dintre valorile pe care leam mentionat in tabelul alaturat.de revoltata .......deloc increzator .......da....frica ......foarte increzator .obligat prin lege 14... Ce va propuneti sa schimbati la d-voastra ? 16.. ignorat sau exclus de catre anumiti oameni? Ce credeti ca ii impiedi ca sa va trateze intr-un mod normal? ........... Cat de increzator sunteti in capacitatea d-voastra de au tocorectare ? ..... sa dovediti ca meritati un prieten si ca puteti fii unul? . Daca ati putea...nu 10.....putin increz ator .. cu siguranta .da .......singur .....increzator ....Urmatoarele intrebari sunt destinate persoanelor care au raspuns negativ la intr ebarea numarul 6.... specificati: .. Cum ati ajuns la aceasta decizie.... 9...influentat de autoritati ..indiferenta ... stiu ca pot schimba asta ...egoismul nepasarea ..........nu... 13..destul de increzator 15. Credeti ca asta va schimba imaginea distorsionata pe care v-ati creat-o in trecu t? Sau va doriti aceasta schimbare doar pentru d-voastra? 17. in niciun caz 8..resemnata/ de acceptare ............ 7..alta atitu dine. Care este ati tudinea d-voastra cu privire la lipsa prietenilor? . 12............ Ati simtit vreodata ca sunte ti respins..probabil ....anumite prejudecati . Ati incercat vreodata sa schimbati aceas ta situatie...

de la 1 la 5 ) calificativele care sa reflecte importanta fiecarei valori pentru oamenii care va inconjoara. va rugam sa completati (acelasi sistem de notare.Masina Respect Familie Libertate Suflet Imbracaminte Studii Unitate Pentru coloana B. .