You are on page 1of 5

PORTOFOLIO

Kasus-1
Topik: Bronkopneumonia
Tanggal (Kasus) : 4 November 2014
Presenter : dr. Gerry Irawan
Tanggal Presentasi : 12 November 2014
Pendamping : dr. Asep Zainudin, SpPk
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Neonatus
Deskripsi : Anak Perempuan, 2 tahun, Bronkopneumonia
Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Bronkopneumonia
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data
Pasien :

Nama : An. V Umur : 2 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja


No. Reg :
Alamat : Mangsang, Muba Agama : Islam
195290
Suku Bangsa : Batak, Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1 Diagnosis / Gambaran Klinis: Bronkopneumonia, Batuk yang disertai Sesak dan Demam
2. Riwayat Pengobatan : Pasien telah berobat ke Bidan, namun tidak membaik
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama
Sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : Os belum bekerja
6. Lain-lain : Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap
Daftar Pustaka:
a Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822overview. (10 November 2014)
b Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: Penerbit IDAI
c Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Respirologi Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: Penerbit IDAI
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Bronkopneumonia
2. Penatalaksanaan Bronkopneumonia

Subjektif
Alloanamnesis (Orang Tua Pasien)

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam yang tidak
terlalu tinggi, naik turun, dan tidak disertai kejang. Selanjutnya, penderita mengalami
batuk dan pilek, mual tidak ada, muntah tidak ada, dan penderita mengalami sesak nafas.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi maupun aktivitas. Buang air besar dan buang air
kecil biasa, penderita dibawa berobat ke bidan dan mendapat sirup racikan (isi tak
diketahui), namun tak ada perubahan.
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak yang semakin
hebat, sesak tak dipengaruhi cuaca, posisi dan aktivitas. Penderita juga mengalami demam,
naik turun, tidak disertai menggigil dan tidak kejang, pilek ada, mual tidak ada, muntah
tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa, lalu penderita dibawa berobat ke RS
Sekayu dan dirawat untuk pertama kalinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sering gatal dan sering pilek disangkal
Riwayat pernah sesak sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
GPAL
: G3P2A 0L2
Kehamilan
: Aterm
Partus
: Spontan
Penolong
: Bidan
Berat badan : 2600 gr
Keadaan lahir : Langsung menangis
Riwayat Makanan
Lahir 6 Bulan
: ASI
6 Bulan 9 Bulan
: ASI + Susu Formula
9 Bulan 12 Bulan : Susu Formula + Bubur Campur
12 Bulan Sekarang : Nasi Biasa
Riwayat Vaksinasi
BCG
:I
Polio
: 0, I, II, III
DPT
: I, II, III
Hepatitis B
: I, II, III
Campak
:I
Kesan : imunisasi dasar lengkap
Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak ke tiga. Ayah penderita bekerja
sebagai petani. Ibu penderita seorang ibu rumah tangga. Kesan: Sosioekonomi menengah
2

Objektif
Dari hasil anamnesis pasien yang mengarah ke Bronkopneumonia, lalu di lakukan
pemeriksaan fisik lengkap atas pasien

Keadaan Umum:
Kesadaran Compos mentis
Nadi 112 kali/ menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Pernapasan 42 kali/ menit
Suhu 37,8 oC
Berat badan 10 kg
Tinggi badan 82 cm
Lingkar Kepala 48 cm, normo chepali
Keadaan Spesifik:
Kulit: Turgor kulit normal, Anemis (-), Jaundice (-)
Kepala: UUB rata, tertutup, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata: Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3 mm
Hidung: Sekret tidak ada, NCH ada, Septum Deviasi (-)
Telinga: Sekret tidak ada
Mulut: Mukosa mulut kering (-), Stomatitis (-)
Tenggorok: Dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis
Leher: Perbesaran KGB tidak ada
Thorax
Paru-paru
Inspeksi: statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC)
Palpasi: stremfremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler (+) menguat, ronkhi basah halus nyaring di kedua
basal paru, wheezing (-).
Jantung
Inspeksi: pulsasi, iktus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat
Palpasi: thrill tidak teraba
Perkusi: jantung dalam batas normal
Auskultasi: HR=112 kali/ menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak
ada Bunyi Jantung I dan II normal
Abdomen
Inspeksi: datar
Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+) normal
Lipat paha dan genitalia: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Ekstremitas: Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Fungsi Motorik: dbn
Fungsi Sensorik: dbn
Fungsi nervi kraniales: dbn
GRM: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

Assessment
Untuk menegakan diagnosis Bronkopneumonia diperlukan setidaknya 3 dari 5 gejala
berikut ini:
Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
Temperatur meningkat > 37,5oC
Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)
Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difuse
Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)
Hasil anamnesis dengan orang pasien ini didapatkan seorang anak perempuan
berusia 2 tahun, berat 10 kg, datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari anamnesis
didapatkan adanya riwayat batuk dan pilek disertai demam yang tidak terlalu tinggi dan
tidak disertai kejang sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit keadaan penderita semakin berat. Sesak nafas ada tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, posisi, dan cuaca, wajah pucat tidak ada, bibir biru tidak ada, mengi tidak
ada. Dari anamnesis, didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis
bronkopneumonia yaitu didapatkan adanya sesak nafas untuk pertama kali yang timbul
tiba-tiba setelah adanya demam disertai batuk dan pilek.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, nadi 112 kali/menit,
pernafasan 42 kali/menit, suhu 37,80C. Pada pemeriksaan khusus didapatkan nafas cuping
hidung; pada inspeksi thorak terlihat adanya retraksi pada subclavicula dan intercostal;
pada palpasi didapatkan stemfremitus normal pada kedua lapangan paru; pada perkusi
didapatkan sonor pada kedua lapangan paru; pada auskultasi vesikuler menguat di kedua
lapangan paru dan didapatkan ronki basah halus nyaring dan wheezing tidak ada.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit hingga 41.300/mm 3
angka tersebut menunjukan kenaikan yang kemungkinan besar terjadinya infeksi dari
bakteri (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan
bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Plan

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi:
HB: 12,2 gr/dl
HT: 37 %
Leukosit: 41.300/mm3

Trombosit: 249.000/mm3
Hitung Jenis Sel: 0/2/1/44/51/2
Apusan Darah Malaria: negative
Sero-Imunologi Widal
Salmonela Paratyphi H/A: negative
Salmonela Paratyphi O/A: negative
Salmonela Typhi H: negative
Salmonela Typhi O: negative
Rontgent Thorax PA:

Tatalaksana
Non Farmakologi:
MRS Bangsal Sungkai
Bedrest
O2 nasal 2 liter/menit
Diet NB TKTP
Farmakologi:
IVFD D5% +1/4 NS gtt X (mikro)
Ampicillin 3x350 mg i.v
Gentamicin 2x 15 mg i.v
Paracetamol Syr 3 x 1 cth. K/P p.o
Ambroksol Syr 3 x 1/2 cth. p.o

You might also like