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EL EXAMEN MEDICO

TEXTO DE ENSEANZA
ERRNVPHGLFRVRUJ

SEMIOTECNIA INTEGRADA
GENERAL Y ESPECIAL

CARLOS GUARDERAS R.
WILSON PE A FIEL R.
VICTOR ALBERTO ARIAS CASTILLO +
HERNAN DAVALOS VALDIVIESO
GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS

PLIEGO:

PRIMERA
PRIMER

EDICION
PREMIO

UNIVERSIDAD
DEL

CENTRAL

ECUADOR

1982

TEXTO BASICO DE ENSEANZA DE LA


SEMIOLOGIA
H. Consejo Directivo de ia F acultad de M edicina de la
Universidad Central. (7 E nero 1983).
******

TEXTO DE CONSULTA PARA LOS ESTUDIANTES


DE LA CATEDRA D SEMIOLOGIA
H. Consejo D irectivo de la F acultad de M edicina de la
Universidad E statal de G uayaquil (25 O ctubre 1982).
$ %jjejjc* $

PRIMERA EDICION
PRIMERA REIMPRESION
SEGUNDA EDICION
PRIMERA REIMPRESION
TERCERA EDICION

1982
1983
1988
1990
1995

Dr. CARLOS GUARDERAS F;.


D irector de la O bra
Profesor Principa! de Semiologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la
Universidad Central del Ecuador. Director del Departamento de Clnica del
Hospital Pablo Arturo Surez, de Quito. Ex Director del Departamento de
Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas. Ex Presidente de la So
ciedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Ncleo de Quito. Miembro del N
cleo de Ciencias Biolgicas y Naturales de la Casa de Cultura Ecuatoriana.
Ex Subdecano de la Facultad de Ciencias Mdicas de Quito. Aos de docen
cia universitaria : 32.
Dr. WILSON PE A FIEL R.
Profesor Principal de Neumologa (Area de Clnica Mdica) de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador; ex-Director del
Area de Clnica Mdica de la misma Facultad; mdico de Escuela Politc
nica Nacional; Miembro Titular de la Asociacin de Medicina Interna de
Mxico; Miembro de las Sociedades Ecuatorianas de Medicina Interna y
Neumologa. Aos de docencia universitaria: 29.
Dr. VICTOR A LBERTO ARIA S CASTILLO +

Profesor Principal del Areai de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias


Mdicas de la Universidad Central del Ecuador. Jefe del Servicio de Cardio
loga del Hospital Eugenio Espejo, Quito. Presidente de la Sociedad Ecuato
riana de Cardiologa: 1.979 1.981. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana
de Reumatologa. Miembro del H. Consejo Directivo de la Facultad de Cien
cias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador: 1.980 1.983. Aos
de docencia Universitaria: 23.
Dr. HERNAN DAVALOS VALDIVIESO
Profesor Agregado de Ginecologa y Obstetricia en la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Central delfEcuador. Mdico GnecoObstetra del
Hospital Pablo Arturo Surez, Quito. Vocal del Directorio de la Sociedad
Ecuatoriana de Ginecologa y Obstetricia. Aos de docencia universitaria:!7.
Dr. GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS
Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas
de la Universidad Central del Ecuador. Mdico Tratante del Hospital Eugenio
Espejo y de! Hospital Vozandes. Miembro de as Sociedades Ecuatorianas de
Medicina Interna y de Ateroesdefosis. Aos de docencia universitaria: 4.
Q uito Ecuador

DERECHOS DE AUTOR
N o.001575
1982 - 1990

Copyright: Guarderas, Peafiel,


Arias, Dvalos, 1982 -1990 -1995

PROLOGO DE LA TERCERA EDICIO N

El continuo adelanto cientfico de la


medicina nos estimula a mantener actua
lizado "EL EXAMEN MEDICO".
Aunque todo el libro ha sido revisado,
sin embargo, destacamos los captulos
relacionados con la patologa digestiva,
cardiolgica, hematolgica, renal y neurolgica, con lo cual esperamos poner en ma
nos de los estudiantes los contenidos que
les permitan, mantenerse al da compren
dindolos mejor. Sin embargo, gracias a
nuestra propia tcnica de correccin y
con el fin de no encarecer los costos, he
mos mantenido el mismo formato.
Deseamos resaltar el hecho relacionado
con la incorporacin a este texto de los
mltiples consejos y recomendaciones que
nos han hecho profesores y estudiantes
del pas y del extranjero, reconociendo
en ellos su buen deseo de unirse a noso
tros en nuestra intencin primaria, es decir,
la de servir a los estudiantes ecuatoria
nos, para lo cual no hemos escatimado
esfuerzo algupo. .
De igual manera, a la vez que lamenta
mos con profundo dolor la definitiva au
sencia de nuestro amigo Vctor A. Arias,
damos la bien venida al distinguido pro
fesor Dr. Gavino Vsquez.
Los Autores.

PROLOGO DE LA PRIMERA EDICION


Desde hace muchos aos, quizs desde que ramos estudiantes, comprendimos la ne
cesidad de disponer de un libro que prolongue las horas de docencia, especialmente las de
contenido prctico, indispensables, pero siempre escasas para un aprendizaje completo.
Ms tarde, ya profesores universitarios, comprobamos que ni multiplicando las horas de
trabajo del profesor, era posible dejar en los alumnos una formacin integral que garan
tice su xito en el examen de un enfermo.
La primera idea fue, por tanto, encontrar la forma de que la accin del profesor
se extienda ms all de la hora de clase, y acompae al estudiante en todos los momen
tos de su esfuerzo privado.
Por otra parte, la lectura de las opiniones de algunos autores y profesores de medi
cina de diversos pases, y nuestra propia experiencia como mdicos y como profesores,
nos llevaron a constatar que la mayora de los estudiantes de medicina eran capaces de razo
nar bien y obtener conclusiones acertadas cuando partan de una historia clnica de archivo
o dictada por el profesor o leda en cualquier revista; pero, cuando ellos mismos tenan
que tomar los datos del paciente y luego analizarlos, los resultados eran significativamen
te menos halagadores. Esto nos llev a concluir que era necesario hacer nfasis en la reco
leccin de los datos.
La segunda idea fue, por tanto, encontrar una forma gil para que el estudiante pueda
tener la informacin til y oportuna sobre cmo actuar a la hora de examinar a un paciente.
A l fusionar estas ideas bsicas, nos vimos ante el gran desafio de proporcionar a los
alumnos un instrumento de aprendizaje que les sirva de consejero al preguntarse cmo
aprender; de fuente de informacin al averiguar qu es sto o qu es aquello; y de punto de
referencia y de comparacin, al preguntarse tambin: estoy haciendo bien o estoy'fiaciendo
mal?. Es decir, era necesario escribir un texto de enseanza acerca del examen mdico.
Concebida la idea, el siguiente paso fue llevarla a la prctica, y rpidamente nos di
mos cuenta que la tarea demandaba un conjunto de conocimientos pedaggicos comple
mentarios que nos obligaron, por un buen tiempo, a dilatar la misin; hasta que finalmen
te nos decidimos realizarla, basados en los siguientes criterios que caracterizan a esta obra:
Uso de un lenguaje sencillo que permita al estudiante comprender con facilidad los
diversos problemas mdicos, a los cuales debe hacerles frente cotidianamente.
Altamente cientfica, es decir, no solamente poseedora de los conocimienos cientficos
actualizados, sino adems, y sobre todo, orientadora en la accin del estudiante, para
qu istt aprenda a asumir una actitud cientfica, no solamente repetitiva, frente a
lu divinos tomas de la medicina.

Integradora de los conocimientos cientficos que sobre los diversos sistemas y apara
tos se dan, hasta el nivel que este libro pretende, con el fin de formar en el alumno la
idea de que el organismo humano es uno solo tanto en la salud como en la enferme
dad; y al mismo tiempo, de que tambin el proces del conocimiento es uno solo,
de que todo antecedente tiene su consecuente y de que a medicina, igual que cual
quier otra ciencia, tiene sus normas y sus reglas, a las cuales debemos sujetamos sino
queremos dar paso a a subjetividad, a la intuicin, al sofisma o a la anarqua de
pensamiento, que slo dan como fruto el acertijo y no la conclusin como resultado
de un proceso analtico y deductivo.
Liberadora, tanto en cuanto le permite al estudiante formarse sus propios criterios
cientficos, cotejarlos con los de las personas que ms saben y sacar sus propias con
clusiones.
Unica, a pesar de ser escrita por varios autores. Su unidad interior ha merecido un es
pecial cuidado. Los conocimientos cientficos han sido expuestos dentro de un mismo
criterio pedaggico, de manera tal que el estudiante, al leer cualquier parte del libro y
al ponerlo en prctica, siempre tenga por delante los mismos puntos de referencia y
las mismas reglas de accin. Todo sto con el fin, de que al trmino del proceso de en
seanza-aprendizaje, el alumno se haya formado con buenos hbitos de examen
mdico.
Profusamente ilustrada. Es verdad que gran parte del conocimiento se lo obtiene de las
expresiones orales o escritas, pero tambin es cierto que una fotografa o un esquema
bien logrados, facilitan la adquisicin de esos conocimientos. No hemos escatimado es
fuerzo en ello, y adems hemos procurado que la correlacin entre la literatura y la
ilustracin sea tan estrecha, que no rompa la continuidad de la lectura que tantos in
convenientes acarrea. Con este fin, no reparamos en armar nosotros mismos cada p
gina del libro.
Ampliamente bibliografada, pero con aquellas referencias que, a la vez que garantizan
la veracidad de los conocimientos cientficos, estn al alcance de los estudiantes en sus
libros de consulta o en las revistas que pueden leerlas para profundizar los conocimien
tos. Y, finalmente,
Rica en Planes de Aprendizaje. Su intencin es orientar a los estudiantes en la forma de
cmo elaborar su propio plan de estudio. A l comienzo del libro son ms frecuentes, pa-o
ra luego disminuir, en la seguridad de que por si solos, los alumnos ya podrn hacerlos. '
para cualquier tema.
.c ' ,
6
O
En fin, las metas han sido altas, y nosotros hemos hecho todo el esfuerzo para
alcanzarlas; slo el tiempo nos dir si lo hemos logrado. En todo caso, estamos abiertos a a
crtica inteligente de los colegas mdicos, profesores y estudiantes. Nuestro afn solo ha sido
servir, y confiamos que nuestros aos de sacrificio sean tiles para el progreso de los estu
diantes universitarios, y se conviertan en un grano de arena en el adelanto de nuestras facul
tades de medicina ecuatorianas.
_

Finalmente, deseamos expresar nuestra admiracin y respeto a quienes han sido nues
tro permanente ejemplo, los maestros doctores Arsenio de la Torre, Juan Francisco Orellana
y Guillermo Azanza,y a sus obras de Semiologa, que sirvieron para la formacin de muchas
generaciones de mdicos.
LOS AUTORES

C O M E N T A R I O
He ledo con todo detenimiento EL EXAMEN MEDICO", Texto de Enseanza,
escrito por los Profesores Doctores: Carlos Guarderas R., Mdico Internista, Vctor Alber
to Arias Castillo, Internista-Cardilogo, Wilson Peafiel R., Mdico-Internista y Hernn
Dnalos Valdivieso, Mdico Gineclogo. Los tres primeros con una larga, entusiasta, efi
ciente y convencida carrera docente universitaria; y el ltimo, joven mdico con clara
vocacin para la enseanza mdica. Este distinguido grupo de mdicos ha llevado a tr
mino una obra digna de todo elogio: han escrito un Texto de Enseanza Mdica con la
mente y el corazn saturado de un ideal: la formacin cientfica mdica a los jvenes
estudiantes de medicina. Con este libro desean convertirse en el permanente compaero y
en el irremplazable maestro del estudiante. Desean que este libro sea revisado, ledo y
teleido por los estudiantes que inician el aprendizaje de Semiologa y tambin por todos
os jvenes mdicos para mantener en ellos siempre viviente y revitalizada una gran ver
dad, a menudo oculta por negligencia: ningn diagnstico clnico es posible ni verdade
ro sin una Historia Clnica autntica y veraz"y ninguna historia clnica llenar estas cua
lidades sin una prctica seria y constante. Y este Texto de Enseanza, que debemos abrir
con cario y con el nimo constante de perfeccionarnos, recordando aquello casi olvidado
y aprendiendo lo que pas desapercibido.
En la actualidad se escriben muy pocos textos de Enseanza Mdica y de manera
especial de Semiologa Mdica y de Tcnica de Examen Clnico. La inmensa fenomenolo
ga acumulada, las maravillosas tcnicas instrumentales sobre diagnstico y tratamiento,
nos han hecho perder la justa perspectiva humana sobre lo pequeo y humilde, pero muy
veraz e inmutable. La investigacin avanza, se salvan ms vidas humanas, pero a costa
de una esclavizacin, de una forma de dependencia, de gastos cuantiosos, y siempre con
algo de temor a lo imprevisto. La eterna e invariable tcnica de examen mdico, interroga
torio (anamnesis o entrevista), el uso de nuestros propios sentidos para la Inspeccin,
la Palpacin, la Percusin y la Auscultacin no han podido ser reemplazados. Cada da se
valoran ms los clsicos mtodos del examen mdico. De all la necesidad deliaprendizaje y
enseanza del Examen Clnico para obtener los signos y los sntomas, que son verdades
que nos esperan para ofrecemos el sendero autntico que nos conduce al diagnstico.
El libro que comento llena un gran vacio en la enseanza mdica. En un futuro
prximo deber ser completado.
La Semiologa y Propedutica Mdica, Ctedra fundada en el ao 1936 por el que
sto escribe, va a cumplir despus de 4 aos sus bodas de oro de existencia. Un grupo
de jvenes mdicos de ese entonces guiados por un ideal y un amor, dirigidos por m.

organizamos y planificamos a enseanza de Semiologa. Escribimos un libro - texto


all por los aos 1950: Lecciones de Semiologa. Mis compaeros en tan ardua labor
fueron, el Dr. Juan Francisco Orellana, ya fallecido y el Dr. Guillermo Azanza que con
tinua de Profesor en la Facultad de Medicina. La obra constaba de 4 tomos, y todava no
ha sido olvidada.
Ahora, despus de tantos aos, otro grupo de mdicos, profesores de la Facultad
de Medicina, madurados por la experiencia, escriben otro texto de Semiologa, fruto de
una vida compartida con alumnos junto al enfermo sintiendo a imperiosa necesidad de
ensear constantemente y ensear bien, prefiriendo siempre la prctica a la teora. El
libro que comento cumple el anhelo de sus autores. En sus pginas estn depositadas
largas horas de estudio, horas de amoroso sacrificio; y para todo lo que significa y ex
presa amor y ciencia al servicio de nuestros semejantes, cabe un solo humano y noble
sentimiento: Gratitud.
f) Dr. Arsenio de la Torre.
Profesor Honorario de la Facultad de Medicina.
Fundador de la Ctedra de Sem iologa y Clnica Propedutica de la
Facultad de Medicina de la Universidad Central

C O M E N T A R I O
La edicin de un libro nuevo sobre todo si se trata de un texto, no slo de ensean
za sino de formacin mdica, constituye, sobre todo entre nosotros los ecuatorianos, un
fenmeno poco frecuente que suscita la necesidad de juzgarlo no slo enfocando sus va
lores intrnsecos sino ubicndolo en el contexto de la tradicin cultural mdica, tanto
universal como nacional y local.
Tres de los cuatro autores del texto de Semiologa, los Doctores Carlos Guarderas
R., Vctor Alberto Arias Castillo y Hernn Dvalos Valdivieso en gentil actitud deferen
te que me honra y agradezco, tuvieron la bondad de visitarme en mi consulta y solicitar
mi modesta opinin sobre su obra prxima a editarse.
Ellos son profesores de Semiologa de nuestra Universidad Central de Quito y ade
ms ejercen la profesin de la Medicina con xito reconocido, como internista, cardi
logo y gineco-obstetra, respectivamente, el otro coautor de la obra, el Dr. Wilson Peafiel, tambin profesor universitario, es un internista.
Les ha tocado a los mencionados colegas tomar la antorcha (no olmpica sino cul
tural y pedaggica) que llevara con capacidad, integridad y total entrega el Maestro Arsenio de la Torre quien no solo organiz la ctedra de Semiologa rodendose de magn
ficos colaboradores sino que leg a sus alumnos y a la posteridad los textos de Semiologa
cuyo Tomo I: Lecciones de Semiologa (General), se edit en la Imprenta de la Univer
sidad en Quito el 26 de Enero de 1950, es decir, hace ms de 32 aos (consta de 244
pginas).
El Tomo II, 319 pginas, fue editado en la misma imprenta, saliendo a circulacin
el 22 de Marzo del mismo ao 1950 (Semiologa Especial).
Estos dos volmenes fueron escritos en colaboracin con el Dr. Guillermo Azanza,
entonces profesor agregado ad-honorem de Semiologa, y actualmente profesor titular
de la Clnica Cardiolgica de la Escuela de'Medicina de la Universidad Central.
Luego apareci el Tomo III el ao de 1952, editado en la Imprenta de la Casa de la
Cultura de Quito, (488 pginas) que se llam Manual de Semiologa del Aparato Diges
tivo", escrito ntegramente por el siempre recordado Maestro, Dr. Juan Francisco Orellana. La segunda edicin apareci en 1955.
El Tomo I V tuvo como autor nico al Profesor Arsenio de la Torre y se titul Lec
ciones de Semiologa Renal y Urinaria. Su primera edicin fue del mismo ao de 1952
y la segunda en 1955. Tambin editado por la Casa de la Cultura de Quito, y consta de
324 pginas.

Sin lugar a duda, desde el ao de 1950 hasta el presente, han sido las obras del
Dr. Arsenio de la Torre y sus colaboradores los textos semiolgicos de consulta de los es
tudiantes de nuestra Facultad, aunque cada vez menos accesibles a sus manos, porque se
han ido agotando las ediciones mencionadas.
El Profesor de la Torre escribi su obra a los dieciocho aos de iniciarse en la c
tedra. Estudioso, observador y trabajador tenaz, acumul conocimientos y experien
cias que las vierte en sus obras. No hay lugar a duda que su formacin es de fuente emi
nente europea (Mtodos de Exploracin Clnica del Profesor Sahli de Berna, Suiza).
El cita a Jimnez Daz, el gran clnico espaol y a los profesores argentinos Antonio
Navarro de la Universidad de Crdova, autor de una obra de Semiologa, lo mismo que
al Nefrlogo Varela Fuentes. Desde luego estaba al tanto de las publicaciones de Hans
Seyle, Autor de las teoras del STRESS y la teora general de adaptacin. Su biblioteca
mdica posiblemente era una de las mejores y ms actualizadas de la Repblica. De to
das maneras.es una lstima que sus publicaciones no tengan la bibliografa que nos demos
trara su conocida y extraordinaria erudicin y cultura mdica.
Oportuno era que a los 32 aos de la publicacin de los textos de Semiologa del
Profesor Arsenio de la Torre se emprendiera en la publicacin de una obra Semiolgica
de envergadura.
Debemos recibir alborozados la publicacin de un texto ecuatoriano de Semiolo
ga por varias razones: la primera porque se han agotado las ediciones de la obra del
Maestro Arsenio de la Torre y sus asociados, la segunda porque los textos extranjeros tie
nen un muy alto costo lo cual no permite el acceso de los estudiantes a los mismos y
nuestras bibliotecas no mantienen un suficiente nmero de ejemplares de sus ediciones
recientes renovadas -o como se suele decir- actualizadas, revisadas y corregidas y, ade
ms, hay que tener en cuenta que siendo editados algunos textos en idioma extranjeros,
particularmente en ingls, no pueden ser debidamente aprovechados por la gran masa
de estudiantes que no dominan dicho idioma, que se ha constituido en idioma univer
sal de la ciencia y la tecnologa, pues a l se vierten an publicaciones escandinavas, ale
manas, francesas, italianas, suizas, japonesas y rusas y an las espaolas cuando aspiran
a ser tomadas en cuenta por la comunidad cientfica internacional
Cuando sto no sucede, las traducciones de las ediciones originales al idioma caste
llano toman mucho tiempo, no menos de uno o dos aos, en la generalidad de los casos.
Pero la razn mayor de alborozo es que el texto sea ecuatoriano, es decir proyec
tado, programado y realizado por cuatro colegas ecuatorianos que demuestran, con su
logrado esfuerzo, conocimientos tericos, la sabidura que da la experiencia aprovecha
da y, sobre todo, una gran vocacin de servicio: su gran anhelo de contribuir a la docen
cia, enseando a sus alumnos a aprender la talvez ms importante disciplina mdica, cual
es la Semiologa, base y fundamento de la Clnica que constituye la parte utilitaria de
la Medicina, ya que permite al Mdico diagnosticar las dolencias para poder orientar
el manejo y tratamiento de sus pacientes en orden a la, en lo posible completa,recupe
racin de su salud y bienestar personal, sin las cuales se quebranta el equilibrio familiar
y comunitario o social.

La Semiologa (interrogatorio y examen fsico) fueron las armas suficientes para


que diagnosticaran acertadamente clnicos de a talla de Trousseau y Dieulafoy y Sir
Wliam Osler.
Fundamentalmente los mismos medios utilizaban mdicos famosos de nuestra
tierra como Enrique Gallegos Anda y Aurelio Mosquera Narvez as como Izquieta
Prez y Valenzuela para no citar sino pocos ejemplos.
Una vez sentada la base de la Medicina Moderna con el conocimiento que del
cuerpo humano y de sus funciones nos diera Vesalio y con los aportes de Morgagni,
Bichat, Virchow, Auenbrugger, Corvisart, Laennec, y Skoda, se siguieron una serie de
descubrimientos y maniobras diagnsticas, desde la intubacin gstrica realizada por
Kussmaul y Rosenbach (1867 y 1869Jmasta la tomografa axial computarizada, la ultrasonografa, el scanning sotpicd'f doppler, la termografa y las endoscopios, pasando
por los fundamentales inventomle la radiografa, (Roentgen, 1895), la electrocardio
grafa (Einthoven, 1924), los descubrimientos de Madame Curie, la fonocardiografa
as como los fabulosos y variados aportes que ayudan al diagnstico y que son propor
cionados por el laboratorio y la anatoma patolgica.
Pero ni la ms sofisticada de las computadoras puede sustituir al mdico, al cl
nico, que interrogando y examinando al paciente fundamentan el diagnstico clnico.

Y
ste es el propsito de los autores de este tratado de Semiologa: ensear a
alumnos, futuros mdicos, a aprender a interrogar y a examinar bien a los pacientes.
El esfuerzo es bien logrado. La obra tiene unidad. Hay un adecuado equilibrio
entre lo que constituye la Semiologa General y la Especial. Las ilustraciones son nume
rosas y demostrativas y la bibliografa adecuada.
Los estudiantes van a reconocer en sus pginas los familiares rostros de los hroes
ignotos de su formacin profesional: a nuestros pacientes propios de los hospitales que
ofrendan sus cuerpos, su intimidad y su dolor, para que los que van a ser mdicos apren
dan a reconocer en ellos las huellas profundas, aunque a veces esquivas y silenciosas,
que marcan en sus cuerpos y en sus almas las enfermedades causadas por la miseria, la
ignorancia, la desnutricin, la privacin econmica y emocional y las carencias de todo
gnero hasta de la Justicia! y tambin las provocadas por las bacterias, parsitos, hongos,
y vims que tan a gusto disfrutan de nuestro primitivo saneamiento ambiental
Las sucesivas ediciones de la obra de los cuatro autores irn mejorndola cada vez
ms. Creo que tendrn una semiologa especial dedicada al nio, que no es un adulto pe
queo sino una biologa peculiar con procesos especiales y tal vez una semiologa propia
del adolescente que no es adulto ni nio. Esto se impone porque en la pirmide poblacional de nuestro pas hay un importante predominio de nios y adolescentes.
Merece destacar los resmenes o cuadros sinpticos y aquellos dedicados a racio
nalizar y guiar los esfuerzos de autoaprendizaje.

Esta obra puede ser la base de una de ms atiento d Medicina r^dq c0o.la de
Passmore y Robson (Editorial Cientfica Mdica, Barcelona, 1971-9W ~ en cuatro
tomos o como la de don Pedro Cossio y colaboradores. Medicina, Semwgia, fywtogia
Mdica, Qinicay Tratamiento (Editor Medicina, B.A. 1970}.
-v'1Bien por ios autores y que las prximas ediciones continen lletmgftos Jqjfabres
de los gestores de la obra que comentamos, que significa una gran contribucin a h for
macin de nuestros alumnos.
v^
'tv "'5? ,
Dr. Eduardo Luna Yepes
\
PROFESOR PRINCIPAL DE CLINICA MDICA
. . "
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
*

Extracto del original con la aprobacin del Autor

PRIMERA PARTE: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO GENERAL


Dr. Carlos Guarderas R.

LA HISTORIA CLINICA
CAPITULO I : GENERALIDADES
Introduccin
Nomenclatura preliminar
Semiologa
Sntomas
Signos
Semiotecnia
Sndrome
Fisiopatologa
Enfermedad
Diagnstico
Partes de la Historia Clnica
CAPITULO %: ANAMNESIS
Anamnesis
Plan para el aprendizaje de la anam
nesis
Partes de la anamnesis:
Datos de filiacin
Motivo de consulta
CAPITULO 3: ENFERMEDAD
ACTUAL Y DOLOR
Enfermedad actual
El dolor
Algunas consideraciones sobre la
anamnesis del dolor
Fecha aparente de comienzo
Fecha real de comienzo

Pg.
1
1
1
2
2

2
2

2
2
2
2

3
3
3
4
5
5
5

8
8
8

8
9

Intensidad
Causa aparente
Sitio del dolor
- Regionalizacin del trax y ab
domen
Irradiacin
Dolor localizado
Dolor irradiado
Dolor referido
Tipo de dolor
- Dolor clico
Dolor continuo
Sntomas acompaantes
Relacin con el tipo de alimen
tos
Horario
Periodicidad
Relacin con el vmito
Relacin con la deposicin
Relacin con las actitudes y
decbitos
Relacin con los medicamentos
Evolucin
Estado actual
Algunos ejemplos de los resultados
de la anamnesis del dolor. Ejerci
cios
Recomendaciones para analizar el
dolor visceral
Los dolores viscerales ms frecuen
tes de acuerdo con el sitio

- n

r APITULO 4: REVISION DE
SISTEMAS
Revisin de sistemas
Preguntas generales
1Aparatos respiratorio y circu
latorio
Aparato digestivo
Aparato uro-genital. Urinario
Genital masculino y femenino
Mamas
Sistema endocrino, nervioso y
locomotor
Organos de los sentidos

CAPITULO 5. HISTORIA PASA


DA
Historia pasada
Historia pasada patolgica
,i Historia pasada no patolgica.
Hbitos
*

[CAPITULO 6: HISTORIA FAMI\ LIAR Y SOCIAL


Historia familiar y social
i. Antecedentes patolgicos famij liares
> Historia Social
{Consideraciones finales sobre la
| . anamnesis
EXAMEN FISICO GENERAL
Principios Generales

[CAPITULO 7. EL PULSO
Definicin
|Qu examinar:
? La frecuencia
_E1 ritmo
|;U amplitud
I |as caractersticas de la pared
|C6mo examinar
[Variaciones ms frecuentes

27
27
28
29
30
32
33
34
34
36

37
37
37
37

42
42
44
45
46
48
49
50
50
50
50
50
50
50
50
51

CAPITULO 8: LA TENSION AR
TERIAL (T ,A.)
Definicin
Factores que determinan la T.A.
Qu examinar
Cmo examinar
Mtodo auscultarorio
Mtodo palpatorio
Mtodo visual
Otros mtodos: Mtodo directo
Medida de la T.A. en las arritmias
Fibrilacin auricular
Insuficiencia artica
Pulso alternante
Bigeminismo
Para qu examinar la T.A.

53
53
53
55
56
58
59
59
59
60
60
60
60
60
60

CAPITULO 9: LA TEMPERATU
RA, LA FIEBRE, LA FRECUEN
CIA RESPIRATORIA
Recuento fisiolgico
Produccin
Eliminacin
Regulacin
Qu examinar
Temperatura normal
Hipertermia
Fiebre
Hipertermia simple
j7

61
61
61
61
63
63
63
64
64
64

Sntomas y signos de la fiebre


Perodo de escalofro
Perodo febril
Perodo de defervescencia
Hipotermia
Cmo examinar la temperatura
Anamnesis
Tcnica
Curvas de temperatura:
Curvas normales
Fiebre continua
Fiebre intermitente
Fiebre remitente

1 64
64
65
66
66
66
66
66
68
68
68
69
69

-IIIFrecuencia respiratoria
CAPITULO 10: EL PESO CORPO
RAL Y LA TALLA
Cmo examinar
Para qu examinar
Obesidad
Cmo examinar
Qu examinar
Obesidad endcrina
Delgadez
Cmo examinar la delgadez
La Talla
Tcnica del examan
CAPITULO 11: EL BIOTEPO
MORFOLOGICO O ESTADO
CONSTITUCIONAL
Atltico
Pcnico
Displsico
Astnico o leptosomtico
CAPITULO 12: LOS TIEMPOS
CLASICOS DEL EXAMEN FI
SICO
Inspeccin
Qu ver y cmo ver
Palpacin
Qu palpar y cmo palpar
Percusin
Caractersticas de los sonidos
Intensidad
Tono
Timbre
Duracin
Qu percutir
Sonido mate
Sonido claro
Sonido timpnico
Cmo percutir

69

Percusin dgito-digital
Percusin directa
Auscultacin
Qu auscultar
Cmo auscultar

70
71
71
CAPITULO 13: ACTITUDES Y
:7i
DECUBITOS
72
74 . Actitudes
Decbitos
74
Decbito dorsal
75
77
Decbito lateral
77
Decbito ventral
77
CAPITULO 14: EXAMEN DE LA
PIEL
Color
79
Palidez
79
Rubicundez
79
Cianosis
80
Ictericia
80
Melanosis
Despigmentaciones
Temperatura
Humedad
Qu examinar y cmo examinar
81
Hiperhidrosis
81
Anhidrosis
81
Bromhidrosis
82
Elasticidad
84
Lesiones cutneas de causas inter
84
nas
84
Mcula
84
Ppulas
84
Vesculas
85
Pstulas
85
Ndulos
85
Estras
8f
Ulceras
87
87
Pelo
87
lirias

-IV -

SEGUNDA PARTE: EXAMEN DE LA CABEZA Y CUELLO.


LA CEFALALGIA
Dr. Carlos Guardaras R.

CAPITULO 15; LA CEFALALGIA


Introduccin
Definicin
Estructuras dolorosas
Fisiopatologa general
Examen de la cefalalgia
Anamnesis
Qu preguntar y cmo preguntar:
- Fecha de comienzo
- Intensidad
! - Causa aparente
- Sitio del dolor
- Irradiacin
Tipo de dolor
- Sntomas acompaantes
- Relacin con los alimentos
Horario
" - Periodicidad
Relacin con el vmito y la
miccin
J - Relacin con la deposicin
- Relacin con las actitudes,
. decbitos y ejercicios fsico
Relacin con los medicamentos
Evolucin
Tiempo de duracin
m- Forma de presentacin
7 Sntomas prodrmicos
Edad
filtesis sobre las cefalalgias ms
^cuentes
'^ u eca
ill

Pg.
102
102
102
102
103
103
104
104
104
104
104
104
105
105
105
105
106
106
106
106

106
106
106
106
106
106
107
107
107

Cefalalgias vasculares
Cefalalgia peridica acumulada
o de Horton
Tumor intracraneal
Glaucoma aguda y esfuerzos vi
suales
Sinusitis
Contraccin muscular y espondilosis cervical
Cefalalgias psicgenas
CAPITULO 16: EXAMEN FISI
CO DE LA CABEZA, EXAMEN
EN CONJUNTO, EL CUERO CA
BELLUDO, LA FRENTE
Examen de la cabeza en conjunto
Posicin
Volumen y forma
Movimientos
Examen de la cabeza por regiones
El cuero cabelludo
La frente
CAPITULO 17: EXAMEN DE
LOS OJOS
Ojos
Anamnesis
Algunas consideraciones sobre la
anamnesis
- Dolor
- Agudeza o acuidad visual
- Escotomas
- Visin de colores o cromatopsias
- Nictalopa

107
108
108
108
108
108
109

110
110
110
111
112
112
112
112

113
113
113
113
113
114
115
115
115

ixamen fsico
Prpados
Qu-examinar y cmo examinar
Posicin
Volumen
Color
Movilidad
Pestaas
La Conjuntiva
Qu examinar
El color
La humedad
La lisura
21 globo ocular en conjunto
Tensin ocular
Situacin: Exoftalmus, Enoftal
ma
Estrabismos
Movimientos oculares
La esclertica
La crnea
El iris y la pupila
^a pupila
~ El color
Forma
Tamao
Situacin
Nmero
Hippus fisiolgico
Reflejos a la luz
El cristalino
El fondo del ojo
Qu examinar:
La papila ptica
Las arterias y venas
La mcula
La retina
La periferie del fondo del ojo
Examen funcional
Agudeza visual
Sentido cromtico
Campo visual

115
115
115
116
116
116
116
117
117
118
118
118
119
119
119

120
121
121

122
122
123
124
124
124
126
126
126
126
126
127
127
128
128
128
129
129
129
129
129
129
130

CAPITULO 18: LA NARIZ Y LOS


SENOS PARANASALES
Anamnesis
El dolor
Obstruccin
Secreciones
Epistaxis
Trastornos de la olfacin
Examen fsico:
La nariz
Las fosas nasales
Los senos paranasales
Exmenes complementarios
CAPITULO 19: EXAMEN DE LA
BOCA
Labios
Color
Forma
Tamao
Queilitis
Mucosa de los carrillos y encas:
Cmo examinar
Estomatitis catarral o simple
La estomatitis aftosa o aftas
La estomatitis ulcerosa
El noma de la boca o estoma
titis gangrenosa
El muget . o estomatitis fri
ca
La Blastomicosis sudamericana
Gingivitis hipertrfica
Dientes:
Lengua:
Humedad
Tamao
Color
Aspecto
Movilidad
El aliento
Paladar:
Cmo examinar
Qu examinar
Glndulas salivales

-V ICAPITULO 20: EXAMEN DE LA


FARINGE Y LARINGE
Anamnesis
- Dolor
- Trastornos fonatorios
- Trastornos respiratorios
- Hemorragias locales
Examen fsico:
-Velo del paladar
- Amgdalas
- Pared posterior
Examenes complementarios
Laringe
- La anamnesiS
140 - Examen fsico
140 - Exmenes complementarios
140
140
141 CAPITULO 21: EXAMEN DEL
141 APARATO AUDITIVO
Aparato auditivo
141 - Anamnesis:
- Dolor
142
143
Secreciones
143
- Trastornos de la audicin
Zumbidos de odo
143
- Vrtigo y mareo
Examen fsico:
143 - Examen de la oreja
143 - Examen del conducto auditi
144
vo externo y de la membra
144
na timpnica
144 - Examen de la mastoides
145 - Examen de los ganglios pe*
145
riauriculares

132
132
132
132
134
134
136
136
136
136
138
138

145
145

146
147
147
147

148
149

151
151
151
152
152
152
152
152
153
153
154
154
154
156
156

157
157
157
157
157
159
159
159
160
160

160
163
163

CAPITULO 22: EXAMEN DE LA


FACIES EN CONJUNTO
La facies en conjunto
- Facies febril
Facies renal
- Facies acromeglica
- Facies hipertiroidea
Facies mixedematosa
Facies del Sndrome de Cu
shing
Facies alcohlica
- Facies leonina
Facies tetnica
- Facies gravdica
Facies mongoloide
- Facies parkinsoniana
CAPITULO 23: EXAMEN DEL
CUELLO
Examen del cuello en conjunto
Forma
Movimientos
- Fosas supraclaviculares y supraestemales
- Piel
Examen del cuello por estructuras
Msculos
El cartlago tiroides
- Ganglios cervicales
Las venas cervicales
- Latidos
- Glndula tiroides
- Inspeccin
- Palpacin
- Percusin

- Auscultacin

164
164
164
164
164
164
164
166
166
166
166
166
167
167

167
168
168
168
168
169
169
169
169
170
171
173
174
174
175
177
177

va TERCERA PARTE: EXAMEN DEL TORAX:


APARATO RESPIRATORIO y
GLANDULAS MAMARIAS
APARATO CARDIOVASCULAR

Pg.
CAPITULO 24: APARATO RES
PIRATORIO
Introduccin
CAPITULO 25: ANAMNESIS DE
SINTOMAS Y SIGNOS
Tos:
-Intensidad
Frecuencia
Horario
Humedad
Fecha aparente y real de co
mienzo
- Forma de comienzo
- Causa aparente
- Sntomas acompaantes
- Evolucin y relacin con los
medicamentos
- Estado actual
Expectoracin
- Cantidad
- Color
~ Olor
Viscosidad
Horario
Dolor torcico:
Fecha aparente y real de co
mienzo
Intensidad
Causa aparente
- Sitio del dolor
Irradiacin
- Tipo de dolor
Sntomas acompaantes

179
179

179
179
180
180
181
181
181
181
181
181
182
182
182
182
182
183
183
183
183
184
184
184
184
184
185
185

Dr. Wilson Peafiel


Dr. Vctor Alberto Arias Castillo
Dr. Gavino A . Vdsquez Villegas

Relacin con las actitudes y


decbitos
Relacin con los medicamen
tos
- Evolucin y estado actual
Disnea:
Disnea de esfuerzo
Disnea de decbito
- Ortopnea
Disnea paroxstica
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Hemoptisis:
- Franca hemoptisis
Cantidad
Frecuencia
- Color
Aspecto
- Sntomas acompaantes
Esputo hemoptoico
Cianosis:
Fecha aparente y real de co
mienzo
Fecha de comienzo
Causa aparente
Sntomas acompaantes
Evolucin
- Relacin con los medicamen
tos
Estado actual
Vmica:
- Origen broncopulmonar
- Origen pleural
Origen mediastnico
- Extratorcico

185
185
185
185
18?
187
187
187
187
188
188
189
189
190
190
190
190
190
190
191
191
191
191
191
191
191
191
192
193
193
193

-V IH _ Cantidad
Color
- Olor
_ Horario
CAPITULO 26: EXAMEN FISI
CO DEL TORAX:
Topografa torcica

_ Trax anterior
- Trax posterior
Lneas convencionales
Regiones topogrficas
Recuento antmico y fisiolgico
Segmentos pulmonares

CAPITULO 27: INSPECCION


DEL TORAX
Exploracin general del paciente
en relacin con signos del apa
rato respiratorio.
- Actitud
Estado de nutricin
- Tegumentos
Facies
- Extremidades
Pared torcica
- Piel
- Tejido celular subcutneo y
msculos
Forma, volumen y tamao del t
rax
Trax normal
- Trax anormal. Tipos ms ca
ractersticos
Deformaciones unilaterales
- Deformaciones regionales
Amplitud, ritmo y frecuencia de
los movimientos respiratorios
- Respiracin superficial
- Respiracin profunda
Respiracin de Cheine Stockes
- Respiracin de Biot

193
193
193
193

194
194
194
195
195
195
197
198

200

200
200
200
200
200
200
200
200
201
202
202
203
204
205
205
205
205
206
206

- Respiracin acelerada o taquipnea


- Respiracin lenta o bradipnea ,
Tipos respiratorios
Expansin torcica respiratoria
Retracciones torcicas inspiratorias. Tiraje
CAPITULO 28: PALPACION
DEL TORAX
Examen de partes blandas
- Atrofia de la piel y disminu
cin del tejido celular sub
cutneo
- Edema de pared
Enfisema subcutneo
Exploracin de cadenas ganglionares
Expansin respiratoria:
Expansin de los vrtices pul
monares
Expansin de las bases pul
monares

Alteraciones de la expansin
torcica
Sensibilidad torcica
Vibraciones vocales o frmito
- Origen y transmisin
- Tcnica
Vibraciones vocales norma
les
Variaciones patolgicas
CAPITULO 29: PERCUSION
DEL TORAX
Definicin
Sonidos obtenidos al percutir el
trax
Normas generales sobre percusin
del trax
Sonoridad pulmonar normal
Matidez y Submatidez
Sonido timpnico o timpanismo

206

206
206
207

207

20?
208
208
208
208
208
209
209
210
210
210
210
211
211

213
213
213
216
216
217
218

-X ICAPITULO 52: EXAMENES


COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Rayos X:
Fluoroscopia
Teleradiografa
Cuadros radiolgicos de carc
ter diagnsticos por s mis
mos
Secuencia de lectura de las te
leradiografas
Otros mtodos radiolgicos:
Angiografas selectivas
Angiocrdiografas
Coronariografas
Fonomecanocardiografa
Flebograma
Ecocardiograma
Radioistopos
Ecocardiograma
-Doppler en imgenes
CAPITULO 53: COMO TOMAR
UN ELECTROCARDIOGRAMA
Normas para tomar un electrocar
diograma basal
Generalidades previas a la lectura
del E.C.G.

CAPITULO 54: NOMENCLATURA DEL ELECTROCARDIO


GRAMA
Correlacin entre la electrofisiologa y la nomenclatura del E.C.G.

CAPITULO 55: VECTORES


ELECTRICOS ORIGINADOS EN
EL CORAZON
Generalidades
Secuencia de la actitud elctrica de
las aurculas y ventrculos
Tringulo de Einthoveo

322
322
325
325
325

326
328
330
330
330
330
332
332
333
334
334
335

336
336
339

341
342

346
346
348
349

Ejemplos de extraccin del eje de


P y del eje de QRS
{gemplos de extraccin del eje de T
Teora vectorial
CAPITULO 56: SECUENCIA DE
LA LECTURA DEL E.C.G.
Ritmo-FrecuenciaIntervalossegmentosejesconduccin
Repolarizacin ventricular
Reconocimiento de la onda de
necrosis
Sobrecargas ventriculares

CAPITULO 57: SINDROMES:


ARRITMIAS ACTIVAS
Clasificacin de las arritmias
Electrocardiograma en las arritmias
activas
CAPITULO 58: ARRITMIAS PA
SIVAS
Bradicardia SinusalParada sinusal
Ritmos pasivos
Bloqueos A.V.
Bloqueos de rama

CAPITULO 59: SINDROMES


CARDIACOS MAS FRECUENTES
Sndromes coronarios
Insuficiencia Coronaria Crnica
Insuficiencia Coronaria Aguda
Hernia Diafragmtica
Insuficiencia cardaca
Teora retrgrada
Teora antergrada
Diagnstico diferencial sindrmatico
Clasificacin funcional del de te
ro progresivo de la Insuficiencia
Cardaca

353
354
353

357
358
359
360
361

361
362
362

366
367
368
369

371
371
371
372
373
373
375
376
378

380

-xn CAPITLO 60: DESTREZAS


SADAS EN LA PATOLOGIA
CARDIACA
presin venosa
Puncin de ven? femoral
puncin de la arteria femoral
Flebotoma
Puncin subclavia y yugular
Puncin pericrdica
Respiracin boca a boca
Masaje cardaco

CAPITULO 61: SINTOMATOLOGIA VASCULAR PERIFERICA


Factores predisponentes
Insuficiencia arterial aguda
Angiodinografa
Angiografa por Resonancia
Magntica

CAPITULO 62: INSUFICIENCIA


ARTERIAL CRONICA
Exmenes complementarios para
las enfermedades arteriales
Pruebas a la cabecera del
paciente
Prueba para descubrir el sn
drome de Raynaud
Termografa
Angiodinografa

380
380
382
383
384
385
386
388
389

391
391
392
394
394

395
395
395
395
397
397

Angiografa por Resonancia


Magntica
Arteriografa
CAPITULO 63: INSUFICIENCIA
VENOSA PERIFERICA
Sintomatologa de la insuficiencia
venosa crnica
Insuficiencia circulatoria linftica
Exmenes complementarios para
las enfermedades venosas
Prueba de Ochsner Mahomer
Prueba para investigar trom
bosis profunda
Signo de Homans

397
398

398
399
399
400
400
400
401

CAPITULO 64: SINDROMES Y


ENFERMEDADES VASCU
LARES

401

CAPITULO 65: EXAMEN DE LA


GLANDULA MAMARIA
Interrogatorio
Inpeccin de la glndula mamaria
Aspecto general de la mama
Piel
Pezn
Palpacin de la glndula mamaria
Examenes complementarios
Sndromes:
Sndrome inflamatorio
Sndrome tumoral

405
405
406
406
406
406
406
408
409
409
409

-X IIICUARTA PARTE: EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS


Dr. Cortos Guarderas R.
Pg.
EXAMEN DEL ABDOMEN EN
CONJUNTO
CAPITULO 66: CONSIDERACIO
NES GENERALES
Topografa abdominal
Proyeccin de las visceras abdomi
nales en la pared
CAPITULO 67: INSPECCION DEL
ABDOMEN
Qu examinar
El abdomen normal
Abombamientos difusos
Abombamientos circunscritos
Excavaciones
Trastornos de la piel
Redes venosas
Movimientos de reptacin
Cambios respiratorios
CAPITULO 68: LA PALPACION
DEL ABDOMEN
Qu examinar y cmo examinar
Tensin abdominal:
Normal
''Hipertona abdominal
Hipotona abdominal
Sensibilidad
Espesor de la pared
Abovedamientos
Soluciones de continuidad:
Hernias epigstricas
Hernias umbilicales
Hernias inguinales. Examen del
Conducto inguinal
Bernias ciurales
CSastasis
Eventractones
J ta le s tforosos

411
411
411
412

414
414
414
416
417
418
41&
420
421
421

421
422
422
423
423
424
424
424
425
426
427
427
427
428
429
429
430

Solar
Vesicular
Apendiculaies
Renales y ureterales
Vesical
De Centeno
Ovlicos
CAPITULO 69: LA PERCUSION
Y LA AUSCULTACION DEL
ABDOMEN
Percusin del abdomen
Meteorismo
La ascitis libre
La matitez en media luna
El signo del desnivel
La onda asctica
Auscultacin del abdomen
Borborigmos
Silencio abdominal
Chapoteo en ayunas
La onda asctica
CAPITULO 70: EXAMENES
COMPLEMENTAROS DEL
ABDOMEN EN CONJUNTO
Radiografas simples de abdomen
Paracentesis |
Cmo hacer
Valor diagnstico del lquido asctico
CAPITULO 71: EXAMEN FISICO
DEL CONTENIDO ABDOMINAL
Generalidades
Examen fsico del estmago y duo
deno
Inspeccin

430
431
432
432
432
432
432

434
434
435
435
435
436
436
437
437
438
438
439

440
440
443
443
445

445
445
446
446

-X IV Palpacin
Auscultacin
Examen fsico del yeyuno-ileon
Examen fsico del apndice
Examen fsico del ciego
Examen fsico del colon
Examen fsico del recto y ano
Inspeccin
Palpacin. Tacto rectal
Endoscopia rectal
Examen fsico del mesenterio

446
447
448
448
449
451
453
453
455
458
459

CAPITULO 72: EXAMEN FISICO


DEL HIGADO Y LA VESICULA
BILIAR
Examen fsico del hgado
Inspeccin
Palpacin:
Mtodo de Brugsch
Mtodo de Mathieu
Mtodo de Devoto
Mtodo de Chauffard
Percusin
Examen fsico de la vescula biliar

460
460
460
460
461
641
462
462
463
465

CAPITULO 73: EXAMEN FISICO


DEL BAZO Y PANCREAS
Examen fsico del bazo
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Examen fsico del pncreas
Inspeccin
Palpacin

466
466
466
467
469
469
469
469

CAPITULO 74: EXAMEN FISICO


DE: APARATO URINARIO,
MUSCULO PSOAS Y AORTA
ABDOMINAL
Examen fsico del aparato urinario
Inspeccin
Palpacin
Percusin y auscultacin
Ureteres

472
472
472
472
475
477

Vejiga
Examen fsico de los msculos
psoas
Examen fsico de la aorta abdo
minal

477
477
478

SEMIOTECNIA DEL APARATO


DIGESTIVO
CAPITULO 75: ESOFAGO
Anamnesis:
Disfagia
Odinofagia
Pirosis
Regurgitacin
Tialismo
Examen fsico
Exmenes complementarios
Principales sndromes esofgicos
CAPITULO 76: ESTOMAGO Y
DUODENO
Anamnesis
El dolor gstrico
Nusea y vmito
Hematemesis
Acidismo
Trastornos del apetito
Aerofagia
Eructos
Hipo
Mericismo y rumiacin
Examen fsico, ver pgina 446
Exmenes complementarios
Examen radiolgico
Examen del jugo gstrico
Sondaje nasogstrico: Procedi
miento
Gastroscopia y biopsia
Sndromes gastroduodenales ms
importantes
Sndrome ulceroso
Sndrome neoplsico
Sndrome pilrico
Estmago irritable

480
480
480
483
483
484
484
484
485
485

487
487
487
491
493
495
495
496
4?6
496
496
496
496
497
498
500
500
500
503
503
504

- AV

CAPITULO 77: YEYUNO-ILEON,


COLON, APENDICE
Yeyuno-ileon y Colon
Dolor
Diarrea
Estreimiento
Meteorismo
Examen fsico, ver pg. 448 y
siguientes
Apndice vermicular:
Anamnesis. Dolor
Examen fsico. Ver tambin pg.
448
Exmenes complementarios
CAPITULO 78: SIGMA, RECTO
Y ANO
Tenesmo
Pujo
Dolor ano-rectal
Prurito anal
Melenas:
Cmo actuar frente a un sangrado
digestivo
Exmenes complementarios para
intestino, recto y ano
Examen coprolgico
Examen radiolgico
Examen endoscpico
Sntesis, de algunos sndromes in
testinales frecuentes
Sndrome obstructivo crnico
Sndrome obstructivo agudo
leo paraltico
Sndrome disentrico
Apendicitis aguda
Sndrome tumoral
CAPITULO 79: HIGADO, VE
SICULA Y VIAS BILIARES
Hgado
Dolor heptico
Ictericia
Prurito
Hemorragias

506
506
506
508
510
512

512
512

514

516
516
616
517
517
517
520
523
523
525
526
527
527
528
529
529
529
530

531
531
531
532
532
532

Trastornos mentales y neurolgicos


Halitosis
Fiebre
Examen fsico.Ver pgina 462
Exmenes complementarios
Examen qumico de sangre
Otras pruebas sanguneas
Exmenes radiolgicos. Radiogra
fa simple
Esplenoportografa
Arteriografa heptica
Gammagrafa heptica
Ecograma
Biopsia heptica
Laparoscopia
Vescula y vas biliares
Dolor
Dispepsia gstrica
Ardor epigstrico
Ictericia:
Anamnesis
Examen fsico. Ver pg. 465
Exmenes complementarios
Exmenes radiolgicos
Sntesis de los principales sndro
mes hepato-biliares
Insuficiencia hepatocelular
Encefalopata heptica
Hepatitis viral aguda
Cirrosis heptica
Hipertensin portal
Colestasis
Colecistitis aguda
Colelitiasis

548
548
549
549
549
550
551
552
552

CAPITULO 80: PANCREAS


Anamnesis
Dolor
Diarrea
Hemorragias
Prdida de peso
Ictericia

554
554
554
557
557
557
557

532
532
533
533
533
534
535
537
537
537
537
537
539
539
539
542
542
542
543
546
546

- XVI Examen fsico. Ver tambin pg.


469
Exmenes complementarios:
Sangre
Orina
Heces
Electrocardiograma
Estudios radiolgicos

557
558
558
558
558
558

Otros exmenes
Sntesis de los principales sndro
mes pancreticos
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Tumor pancretico. Ga.
Quiste, pseudo quiste de pn
creas

560
560
560
561
561
562

APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO


Dr. Vctor Alberto Arias Castillo
Dr. Gavmo A. Vdsquez Villegas

Prueba de los 3 vasos


Prueba de la concentracin

CAPITULO 81: ANATOMIA Y FI


SIOLOGIA DEL RION Y VIAS
URINARIAS
Anatoma
Visin interior de los riones
Revisin fisiolgica

564
564
566
568

CAPITULO 82: SINTOMAS DEL


APARATO URINARIO
Patologa y sintomatoioga
Sntomas: Dolor
Dolor lumbar
Clico ureteral
Door perineal e hipogstrico
Sntomas nefrourinarios altos
Sntomas vsico- uretrales

570
570
570
570
571
572
574
575

CAPITULO 83: SIGNOS DEL


APARATO URINARIO
Recuento de los signos de la pato
loga renal y urinaria
Examen macroscpico de la orina
CAPITULO 84: EXAMENES COM
PLEMENTARIOS AL ALCANCE
DEL MEDICO GENERAL
Prueba de la dilucin

576
576
578

579
579

CAPITULO 85: EXAMENES DE


LABORATORIO
Examen de orina
Examen elemental
Datos qumicos fundamentales
Examen microscpico del sedi
mento
CAPITULO 86: PRUEBAS FUN
CIONALES
Prueba del Addis
El examen de sangre en las pruebas
renales
Pruebas funcionales
De la creatinina endgena
Reaccin xantoproteica
Prueba de la fenolsulfonftaleina
Urografa descendente
Arteriografa renal
Renograma isotpico
Tomografa axial computarizada
Eco renal
Biopsia renal
Cistoscopia

580
581

582
582
583
584
586

587
587
589
589
590
590
590
591
592
593
593
593
593
594

f
-X V I I CAPITULO 87: SINDROMES Y
DESTREZAS
Insuficiencia renal
Insuficiencia aguda prerrenal
Insuficiencia aguda renal
Insuficiencia aguda postrenal
Insuficiencia renal crnica
Resumen de la sintomatologa renal
y de las vas urinarias
Destrezas
Sondaje vesical
CAPITULO 88: APARATO GENI
TAL MASCULINO
Introduccin
Caracteres sexuales masculinos

595
595
595
595
596
596
597
598
598

600
600
602

CAPITULO 89: SINTOMATOLOGIA SEXUAL


Sntomas dependientes de la fisio
patologa sexual

605

CAPITULO 90: SIGNOS DEL


APARATO SEXUAL MASCULI
NO

606

604

CAPITULO 91: EXAMENES ES


PECIALES DEL SEXO MASCU
LINO
Cariotipo
Prueba de la cromatina de Barr
Determinacin de los 17 cetosteroides
Biopsia testicular
Espermatograma
Otros exmenes relacionados con
el estudio de la esperma
Examen de la prstata
Masaje prosttico
CAPITULO 92: SINDROMES GE
NITALES MASCULINOS
Sndrome de Klinefelter
Supermacho (XYY)
Sndrome de testculos feminizantes
Hipogonadismo secundario
Precocidad sexual
Climaterio masculino
Sndromes tumorales
Neoplasias

611
611
612
612
612
612
612
612
.613

614
614
614
614
615
615
615
615
616

APARATO GENITAL FEMENINO


Dr. Hernn Davalas. Valdivieso

CAPITULO 93: INTRODUCCION

617

CAPITULO 94: ANAMNESIS Y


DOLOR GINECOLOGICO
Menstruacin
Menarqua
Ritmo menstrual
Volumen
Duracin

618
618
618
618
620
620

Fecha de la ltima menstruacin

620

Color
Fluidez
Sntomas acompaantes
Hemorragia intermenstrual
Cambios inesperados en la mens
truacin
Leucorrea
Fecha real y aparente de comien
zo
Forma de comienzo
Causa aparente

620
620
620
621
621
621
621
622
622

- XVIII 622
622
622
623
623
624
624
624
624
624
625
625
625
625

Prurito
Evolucin
Aspecto fsico
Prurito vulvar
Dolor Ginecolgico
Fecha aparente de comienzo
Fecha real de comienzo
Intensidad
Causa aparente
Sitio del dolor
Irradiacin
Tipo de dolor
Sntomas acompaantes
Relacin con la miccin
Relacin con. las actitudes y dec
bitos
Relacin con los medicamentos
Evolucin
Estado actual
Relacin con el ciclo menstrual
Historia Obsttrica

625
625
625
625
625
626

Sntomas Urinarios
Sntomas Digestivos
Trastornos del acto sexual
Vaginismo y Dispareunia
Frigidez
Nerviosidad Postcoito
Frecuencia

627
627
627
628
628
629
629

CAPITULO 95: EXAMEN FISICO


Introduccin
Posicin del examen ginecolgico
Examen de los genitales externos
Examen en conjunto
Examen del vello
Anomalas anatmicas
Lesiones de la piel o mucosa vul
var
Examen del cltoris
Examen del himen
Examen de la uretra
Examen de las glndulas de Bartholin
Exploracin funcional

630
630
630
630
631
631
631
631
632
632
633
634
634

Exploracin con espejo


Tacto Vaginal

635
638

CAPITULO 96: PROCEDIMIEN


TOS AUXILIARES DE DIAG
NOSTICO EN GINECOLOGIA
Exploracin del contenido vaginal
Examen en fresco
Investigacin del pH
Frotis del exudado

642
642
642
642
642

Cultivos
Colpocitologa
Funcional
Neoplsica
Investigacin del moco cervical
Filancia
Cristalizacin
Colposcopia y Colpomicroscopa
Biopsia de Crvix
Biopsia de En dome trio
Curva de Temperatura basal
Puncin del Douglas
Laparoscopia
Insuflacin tubaria
Hsterosalpingografa
Urografa
Determinaciones hormonales
Puncin abdominal
Histerometra

643
643
643
643
643
644
644
644
645
645
645
645
646
646
646
646
647
647
647

CAPITULO 97: AMENORREA


Introduccin

649
649

CAPITULO 98: MENOPAUSIA


Introduccin
Alteraciones premenopusicas
Alteraciones postmenopusicas

652
652
652
652

CAPITULO 99: EXAMEN OBSTE


TRICO
Procedimientos y Exmenes de uso
comn en Obstetricia
Estudios radiolgicos

654
660
660

-XIXQ U INTA PA R TE

SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO


SISTEM A ENDOCRINO
SISTEMA HEM ATOPOYETICO Y LINFATICO
Dr. Wilson Peafiel R.

Pg.
CAPITULO 100: SISTEMA MUSCULO 663
ESQUELETICO
663
Sntomas y signos generales:
663
Dolor
663
Calor
663
Rubor
663
Edema
Deformacin e impotencia funcio
664
nal

CAPITULO 101: COLUMNA


VERTEBRAL
Columna vertebral en conjunto:
Alteraciones en la forma
Alteraciones en la movilidad
Alteraciones de la estructura
Columna vertebral por segmentos:
Columna cervical
Columna dorso-lumbar
Puntos dolorosos vertebrales

667
667
667
668
668
668
670
671
672

CAPITULO 102: EXAMEN DEL


MIEMBRO SUPERIOR
Articulacin del hombro
Articulacin del codo
Articulacin de la mueca
Examen de la mano:
Posicin
Movimientos

672
672
675
677
678
679
679

CAPITULO 103: EXAMEN DEL


MIEMBRO INFERIOR
Articulacin de la cadera
Articulacin de la rodilla

681
681
684

Articulacin del tobillo y pie

688

CAPITULO 104: EXAMEN DE


LOS MUSCULOS
Forma y tamao
Volumen
Tono
Fuerza
Sensibilidad

690
690
690
691
691
692

CAPITULO 105: EXAMENES


COMPLEMENTARIOS
Exmenes complementarios ms
tiles:
Sangre:
Entrse dimentacin
Factor reumatoide
Antiestreptolisinas
P.C.R.
Anticuerpos antinucleares
Clulas L.E.
Complemento srico
Enzimas sricas
Rayos X
Lquido sinovial
Electromiografa

692
692
692
692
693
693
693
693
693
693
693.
694
694

CAPITULO 106: SINDROMES


ARTICULARES
Sndrome traumtico:
Esguince
Luxacin
Fractura
Sndrome inflamatorio:
Artritis
Osteoartritis

695
695
695
696
696
697
697
697

692

CAPnULO 107: SISTEMA EN

DOCRINO
introduccin
CAPITULO 108: GLANDULA TI
ROIDES
Sntomas
Signos
Exmenes complementarios
Pruebas funcionales:
Laboratorio
Gabinete
Clasificacin del bocio
Caractersticas de los bocios
Sndromes

CAPITULO 109: PARATIROIDES


Sntomas
Signos
Exmenes complementarios
Pruebas de laboratorio
Pruebas de gabinete
Sndromes

CAPITULO 110: LAS SUPRA


RRENALES
Resumen anatomo-fisiolgico
Anomalas de la secrecin crtico
suprarrenal
Enfermedad de Addison:
Sntomas y signos
Enfermedad de Cushing:
Sntomas,y signos
Hipersecrecin de hormonas aisla
das:
.Aldosteronismo primario
Diabetes suprarrenal
Sndrome suprarrenogenital
Mdula suprarrenal
Signos del feocromocitoma
Exmenes complementarios:
Exploracin funcional de la cor
teza

698
698

698
699
702
703
704
704
704
704
705
707
-708
710
711
711

712
712

713
713
716
716
717
718
718
719
719
720
720
720
720
721
721

Exploracin funcional de la m
dula
Sndromes
CAPITULO 111: HIPOFISIS
Recuento anatomo-fisiolgico
Insuficiencia de hipfisis anterior
Sntomas y signos
Insuficiencia pre-hipofisaria en la
infancia
Exmenes complementarios tiles
Hiperfuncin antehipofisaria:
Acromegalia
Sntomas y signos
Exmenes complementarios ti
les
Posthipfisis
Insuficiencia posthipofisarias: dia
bes inspida
Sntomas
Exmenes complementarios
tiles
CAPITULO 112: PANCREAS
ENDOCRINO
Recuento anatomo-fisiolgico
' Sntomas de la diabetes sacarina
Sndrome hipoglucmico: sntomas
y signos
Sndromes
CAPITULO 113: GONADAS
Testculos
Recuento anatomo-fisiolgico
Hipogonadismo
Signos del eunucoidismo
Hipergonadismo y tumores testiculares
Ovarios:
Recuento anatomo-fisiolgico
Hipogonadismo ovlico
Hipergonadismo ovlico

722
722
725
725
727
728
729
729
729
730
731
732
732
732
732

733
733
73 S
735
736
737
737
737
738
739
739
739
739
740
741

CAPITULO 114: EXAMEN DE


LOS SISTEMAS HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Hematopoyesis medular
Origen de los elementos sangu
neos
Leucopoyesis
Los linfocitos
El sistema reticuloendotelial
CAPITULO 115: SEMIOLOGIA
DE LOS ELEMENTOS CELU
LARES
Serie roja o eritroctica
Sndrome anmico
Grados de anemia i
Sntomas y signos de la anemia
CAPITULO 116: CLASIFICA
CION ETIOLOGICA Y MORFO
LOGICA DE LAS ANEMIAS
Volumen globular medio
Concentracin media de hemoglo
bina globular
Anemias macrocticas
Diagnstico diferencial de las ane
mias macrocticas
Anemias hipocrmicas
Anemia hipocrmica ferropriva
Anemias normocticas normocrmicas

CAPITULO 117: ANEMIAS H E MOLITICAS


Causas de los estados hemolticos
Sintomatologa de los estados
hemolticos
CAPITULO 118: ANEMIAS
APLASTICAS O PANCITOPENICAS
Sintomatologa

742
742
743
745
745
745

746
746
747
747
748

749
749
749
752
753
754
755
756

7S6
758
759

759
760

CAPITULO 119: POLIGLOBULIASOPOUCITEMIAS


Caracteres diferenciales de las polidtemias

763

CAPITULO 120: SERIE BLANCA


O LEUCOCITARIA
Frmula leucocitaria
Granulocitopenia y agranulocitosis
Reacciones leucemoides

764
765
766
768

CAPITULO 121: LEUCEMIAS


Concepto
Clasificacin
Leucemias agudas
Leucemias crnicas
CAPITULO 122: NEOPLASIAS
DEL SISTEMA INMUNITARIO
Clasificacin
Sntomas y signos
Clasificacin de los Linfomas
no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
CAPITULO 123: TRASTORNOS
HEMORRAGIC OS
Sintomatologa
Diferencias entre trastornos purpricos y trastornos de la coagula
cin
Clasificacin de las enfermedades
hemorrgicas ms frecuentes:
Hemorragias de causa vascular
Anomalas cuantitativas de plaquetas.Trombocitopenias
Prpura trombocitopnica idioptica
Enfermedades hemorrgicas de
bidas a alteraciones de la coa
gulacin
Nomenclatura, origen y natura
leza de los factores que inter
vienen en la coagulacin
Hemofilia clsica
Valores hematolgicos normales
(adultos)

762

768
768
769
769
770
772
772
773
773
775 ;
776
777

778
779
779
780
781

781

782
783
785

XXIISEXTA PA RTE: EXAM EN D E L SISTEM A NERVIOSO

Dr. Carlos Guarieras R.

Pg.
CAPITLO 124: GENERALIDA
DES, FACIES, ACTITUD, MAR
CHA
Facies:

En la parlisis facial perifrica


En la corea menor
En la hemorragia cerebral
En la enfermedad de Parkinson
En el ttanos
En los tumores cerebrales
En la hidrocefalia congnita
Actitud:

En las meningitis
En el ttanos
En la crea
En las hemiplejas
En la enfermedad de Parkinson
En la tabes
En la parapleja espstica
La actitud vestibular
En las intoxicaciones satumnicas
Mano de simio
Mano en gana
Lesin del citico poplteo ex
terno
Marcha:
En la enfermedad de Parkinson
En la corea menor y en la mayor
En el cerebeloso
Marcha tabtica
En la parapleja espstica
En la hemipleja capsular
En|la parlisis del citico poplteo
externo

MOTILIDAD: GENERALIDADES

787
788
788
788
788
788
789
789
789
789
789
789
790
790
790
790
790
792
792
792
792
793
793
794
794
794
794
796
796
796

797

CAPITULO 125: MOTILIDAD


VOLUNTARIA
Va piramidal
Semiotecnia de la motilidad volun
taria
Anamnesis
Examen de la motilidad voluntaria
Cabeza y cara
Hombro y codo
Mueca
Mano y dedos
Cadera
Rodilla
Pie
Trax, abdomen y msculos paravertebrales
Examen de las paresias
La corteza motora y las parlisis
segmentarias
La neurona motora perifrica y las
parlisis flcidas
Nomenclatura de los trasttmos de
la motilidad voluntaria
CAPITULO 126. MOTILIDAD IN
VOLUNTARIA. EL SISTEMA EXJTRAPIRAMIDAL
Anatoma:
La corteza cerebral extrapiraxnidal
Los centros extrapiramidales
Vas extrapiramidales
Funciones extrapiramidales
Trastornos funcionales del sistema
extrapiramidal en conjunto
Trastornos funcionales del sistema
extrapiramidal por estructuras

798
798
799
800
801
801
802
804
805

807
809
910
812
813
813
814
815

815
815
815
816
817
817

818
819

XXIII Algunas consideraciones sobre los


sistemas piramidal y extrapiramidal

821

CAPITULO 127: MOVIMIENTOS


EWOLUNTARIOS
Templor
Tics
Movimientos coreicos
Balismo
Atetosis
Mioclonas
Espasmos musculares y calambres
Convulsiones
Clasificacin de las Epilepsias
Examen de las Epilepsias
examen fsico
Epilepsia Jacksoniana
Crisis mioclnicas
Crisis parciales con sintomatologa
elemental
Crisis parciales con sintomatologa
compleja
Crisis con sintomatologa predomi
nantemente squica
Etiologa

833
833

CAPITULO 128: TONO MUSCU


LAR
Recuento anatomo-fisiolgico
Nomenclatura
Semiotecnia del tono
Hipertona
Hipotona
Distona

833
834
835
835
836
838
838

CAPITULO 129: MOTILIDAD


REFLEJA
Recuento anatomo-fisiolgico
Examen de los reflejos
Reflejos de la cabeza
Reflejo del orbicular de los prpa
dos
Reflejo corneal
Reflejo conjuntival

823
823
825
825
826
826
826
826
827
828
829
832
832
833
833
833

838
839
840
841
841
841
841

Reflejos pupilares
Reflejo maseterino
Reflejo del velo palatino p farn
geo
Reflejos de tronco
Reflejo medio esternal
Reflejos cutneo-abdominales
Reflejo medio pubiano o de los
aductores
Regin ano perineal
Reflejo cremasteriano
Reflejo bulbocavemoso
Reflejo anal
Reflejos de los miembros superiores
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo | olecraneano
Reflejo estiloradial
Reflejo cubitopronador
Reflejo palmomentoneano
Reflejos de los miembros inferiores
Reflejo rotuliano o patelar
Reflejo Aquleo
Reflejo contralateral de los aduc
tores
Reflejo del flexor plantar
Reflejo cuboideo
Reflejo medio plantar
Reflejo cutneo plantar
Signo de Babinsky
Sucedneos de Babinsky
Los reflejos y sus centros
Clonus
Sincinesias
Valor semiolgico de los reflejos
Arreflexia osteotendinosa
La arreflexia superficial o cutneomucosa
Hiperreflexia osteotendinosa
La hiperreflexia superficial
Inversin de los reflejos
CAPITULO 130: LA NEURONA
MOTRIZ PERIFERICA
Lesin de la neurona motriz perif
rica:

84 J
843
843
843
843
843
844
844
844
844
844
844
844
844
845
845
845
845
846
846
846
846
847
847
847
847
848
848
849
850
851
853
853
854
854
854
854
855
856

-XXIV-

Desde el punto de vista motriz


- Desde el punto de vista trfico
lis, atrofias por'lesin de la va pi
ramidal
Las atrofias por lesin de las neuro
na; perifricas
Las atrofias por lesin de los mscu
los
Hipertrofias musculares
Trastornos trficos por lesin de los
nervios sensitivos:
La lcera de decbito
La lcera perforante
Las lesiones ampollosas
El panadizo nalgsico
En los huesos
CAPITULO 131: COORDINACION
OTAXIA
Recuento anatomo funcional
Las vas aferentes
,La va eferente
Funcionalmente hablando
Semiotecnia de la Taxia
Prueba del taln-rodilla
Prueba del dedo-nariz
Prueba de los dedos ndices
Marcha
La coordinacin esttica:
Posicin firmes
Signo de Romberg
Sitio de origen de la ataxia
Lesin de la corteza cerebral.
Ataxia cortical
Lesin en el tlamo. Ataxia talmica
Lesin en el tronco cerebral.
Ataxia bulbo-ponto(-peduncular
Lesin del laberinto. Ataxia labe
rntica
Lesin del cerebelo. Ataxia cerebelosa:
Actitud de pie
i.'/, Marcha

856
856
857
857
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864
864
684
864
864
865
865

Hipermetra o dismetra:
Prueba de la prehensin del
vaso
Prueba de la lnea horizontal
Prueba de la inversin de la
mano
Asinergia:
Prueba de la flexin del tronco
Prueba de sentarse en una silla
Prueba del arrodillamiento
Adiadococinesia:
Pmeba de las marionetas
Catalepsia cerebelosa o pseudocatalepsia
Hipotona muscular:
Pruebas de pasividad muscular
de Andr Thomas
Prueba de las pesas
Nistagmus
Temblor esttico y cintico.
Otros sntomas
Lesin medular. Ataxia medular
Lesin de los nervios perifricos.
Ataxia perifrica
CAPITULO 132: PRAXIA
Cmo examinar

865
865
865
866
866
866
866
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867
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868
868
868
868
869
870

RESUMEN DEL EXAMEN DE LA


MOTILIDAD

871

CAPITULO 133: SENSIBILIDAD


Vas de la sensibilidad superficial o
de la piel
Vas de la sensibilidad profunda o
muscular y sea
Centros sensitivos de la corteza
La sensibilidad superficial consciente
o de la piel:
La sensibilidad protoptica
La sensibilidad epicrtica
La sensibilidad profunda consciente
o muscular y sea:
Barestesia, barognosia, palestesia,
batiestesia, estereognosia

871
872
873
873
874
874
874

875

-X X V sensibilidad visceraT
CAPITULO 134: TECNICA DE
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
Examen de la sensibilidad objetiva
La sensibilidad dolorosa:
Parestesias o disestesias
Neuralgias: Intercostales, crvicobraquiales, del citico
Radiculalgia
Raquialgia
La sensibilidad trmica
La sensibilidad tctil
Disociacin) de la sensibilidad.
Diagnstico de la altura de la lesin:
Lesin perifrica
Lesin de las races posteriores
Lesiones medulares:
Lesin del cono medular y de la
cola de caballo
Lesin de los cordones posteriores
Lesin de los cordones anterolaterales
Lesin de un solo lado de la m
dula. Sndrome de BrownSquard
Lesin por seccin medular com
pleta
Hemianestesias:
Hemianestesia bulbar
Hemianestesia protuberancial
Hemianestesia peduncular
Hemianestesia talmica
CAPITULO 135:1 PAR U OLFATO
RIO, II PAR U OFTALMICO
I Par u olfatorio: cmo examinar
Anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia: causas frecuentes
II Par u oftlmico:
Qu examinar
CAPITULO 136: III, IV, V PARES
El III Par o Motor Ocular Comn

875

. 875
876
878
878
879
881
881
882
S82
882
882
882
883
883
883
883
883

883
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885
885

886
886
886
887
887
888
888

Correlacin entre la fisiologa y


la parlisis del MOC
El IV Par o Pattico
El VI Par o Motor Ocular Externo
Oftalmopleja
Nistagmus
Examen pupilar:
Reflejo foto-motor
Reflejo a la acomodacin
Signo de Argyll Robertson
Reflejo conserisual
Hippus patolgico
Miosis
Midriasis
Anisocoria
CAPITULO 137: V PAR 0 TRI
GEMINO
La rama oftlmica
La rama maxilar superior
La rama maxilar inferior
La neuralgia del trigmino
Tcnica de examen del nervio trig
mino
CAPITULO 138: VII PAR 0
FACIAL
Recuento anatmico y fisiolfico
Parlisis facial perifrica
CAPITULO 139: VIII PAR 0
AUDITIVO
Rama coclear o auditiva:
Tcnica de examen:
Anamnesis
Examen fsico
Examen de la acuidad auditiva:
Pruebas al alcance del m,dico
general
Sordera nerviosa
Sordera por prdida de la conduc
cin
Sordera senil. Simulacin de sor
dera

-XX VI y $ L a vestibular
''Anamnesis
""Examen fsico:
Nistagmus; Pruebas del equilibrio
esttico y dinmico
Vrtigo de Meniere

903
903
903

CAPITULO 140: IX, X, XI, XII PAR


Par o Glosofarngeo
Tcnica de examen del IX Par
X Par o Neumogstrico:
E x a m e n d e l nervio neumogstrico
XI Par o Espinal
XII Par o Hipogloso Mayor

904
904
905
905
906
907
908

CAPITULO 141: ELtOMA

908
909
909

Conciencia

del coma
Tcnica de examen de un enfermo
en coma:
Anamnesis
Examen de los ojos:
Prpadeo
Las pupilas
El reflejo corneal
El reflejo culo-ceflico
El reflejo culo-vestibular
Movimientos oculares
El f o n d o de ojo
La respiracin
Los exmenes de la sensibilidad y
la motilidad
La puncin lumbar
Los exmenes de laboratorio
Los comas ms frecuentes
Causas orgnicas
Trastornos metablicos

P ro fu n d id a d

CAPITULO 142: EXAMENES COM


PLEMENTARIOS EN EL SISTE
MA NERVIOSO
El lquido cefaloraqudeo y la pun
cin lumbar
Recuento anatomo-fisiolgico

903
904

909
910
911
911
912
912
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914
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915
915
915
918
918
919
919
919

921
921
921

El lquido cefaloraqudeo
La Puncin lumbar
Equipo
Procedimiento
Examen del lquido cefaloraqu
deo: Tensin, aspecto, recuen
to citolgico
Examen qmmico. Examen
bacteriolgico
Reacciones serolgicas
Estudios radiolgicos:
Radiografas de crneo
Radiografa de la columna
vertebral
Mielografa
Neumoencfalografa, Angiografa
Centellografa cerebral
Electroencefalograma
Electromiograma
Ecoencefalograma
Tomografa computarizada
CAPITULO 143: OTROS SINDRO
MES NEUROLOGICOS FRECUETES
Sndrome de hipertensin endocraneal
Sndrome menngeo
Sndromes cerebrovasculares:
Trombosis y embolia cerebral:
Isquemia cerebrovascular inter
mitente
Isquemia de todo un hemisferio;
isquemia del territorio de la ce
rebral anterior, por estenosis de
cartida interna
Isquemia por insuficiencia vertebro-basilar
Sndrome del robo de la subclavia
Ataque de apopleja en evolucin
Ataque apopltico completado. In
farto cerebral
Embolia cerebral
Hemorragias intracraneales:

921
921
923
923

927
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929
929
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940
940

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942
942
943
943
943
944

Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Algunos sndromes motores
Hemipleja capsular
Paraplejas flcidas
Paraplejas espsticas
Cuadripleja
Monoplejas
Sndromes extrapiramidales:

944
944
944
944
944
944
946
946
947
947
947

Enfermedad de Parkinson
Sndromes sensitivos
Hemanestesias
Trastornos medulares de la sensibi
lidad:
Seccin completa
Hemiseccin medular
Sndrome de los cordones poste
riores
Sndrome del cono medular
Sndrome de la cola de caballo

INDICE DE PLA NES DE A PREN DIZAJE


No.
Plan para el aprendizaje de la
anamnesis
I
Plan para el aprendizaje del
dolor
II
Plan para el aprendizaje del
examen fsico general
III
Plan para el aprendizaje del
examen del pulso
IV
Plan para el aprendizaje de la
tensin arterial
V
Plan para el aprendizaje del
examen de la temperatura
VI
Plan para el aprendizaje del
examen fsico especfico
VII
Plan para el aprendizaje de la
percusin del trax
VIII
Plan para el aprendizaje de la
auscultacin pulmonar
IX
Plan para el aprendizaje de la
Toracentesis
IX
Plan para el aprendizaje de la
auscultacin del corazn
X
Plan |para el aprendizaje de la
paracentesis
XI
Plan para el aprendizaje del
examen ginecolgico
XII
Plan para el aprendizaje del
examen del lquido
cfalorragufdeo___________ XIII

Pg.
4
12
48
50
54
62
82
214
221
235
298
442
648
. 922

PRIMERA PARTE

ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO GENERAL

Dr. Carlos Guarderas R.

- 1*f LA HISTORIA CLINICA


CAPITULO 1:

GENERALIDADES

P R O D U C C IO N : En un ambiente cmo

do y agradable, tanto para el mdico como


ara el enfermo, la entrevista mdico-paciente debe hacerse guardando las normas no s
lo de la buena educacin sino tambin del
afect y la comprensin para quien se en
cuentra en ese momento sufriendo una en
fermedad. El ambiente fsico no tiene que
ser necesariamente lujoso, pero s debe ser
siempre aseado, -bien iluminado, preferible
mente con luz natural, abrigado y con una
atmsfera de serenidad, de manera tal que el
paciente se sienta siempre tratado con dig
nidad y afecto. Si la consulta se hace en el
domicilio del enfermo se debe tener buen
cuidado de no herir su dignidad, y las re
comendaciones que pudiera o debiera hacer
se para mejorar el ambiente deben decirse
cuidando las proporciones que la percep
cin del nivel econmico le sean factibles de
realizar. Cuando las condiciones domicilia
rias no permiten una buena atencin, es
mejor recomendar el traslado del enfermo a
una casa de salud. Si la visita se hace en el
hospital las condiciones tcnicas pueden ser
mejores, pero hay la tendencia a no dar a este
paciente una atencin personal y, especial
mente el principiante, corre el riesgo de des
personalizar su atencin para convertir al se
or o seora pacientes en el caso tal o cual.
Tngase presente, que especialmente la prime
ra consulta sienta las bases para el estableci
miento de buenas relaciones mdico-paciente,
y, si el mdico no brinda una buena acogida,
ese paciente puede sentirse incmodo y re
sistente a las recomendaciones del mdico.
Por otra parte, obsrvese que muchas per
sonas ven en el mdico al nico profesional
con capacidad para aliviar su dolor y llegan

a l con la firme esperanza de que vern


satisfecho su anhelo. Tan buena disposicin
no debe ser defraudada jams? y, aun hacien
do mucfio sacrificio personal,'.el mdico ^de
be procurar brindar a sus enfermos no sola
mente toda su sabidura sino tambin todo
su buen nimo y afecto, en forma tal, que
el enfermo sienta que la Ciencia de su m
dico, le llega baada con el perfume del
amor.
Es seguro que con las palabras de
Gregorio Maran, podemos decir a nues
tros alumnos todo lo que en este momento
nuestros recursos literarios no nos permiten
hacerlo: Slo se es dignamente mdico
con la idea clavada en el corazn de que
trabajamos con instrumentos imperfecto y
con medios de utilidad insegura, pero con la
conciencia cierta de que hasta donde no
puede llegar el saber llega siempre el amor.
Por otra parte, la Historia Clnica ;es
el documento fundamental para el estable
cimiento del diagnstico mdico; su tcnica
nos permite extraer del paciente toda la ga
ma de sntomas y signos que son necesa
rios para el diagnstico. Pero adquirir esa
tcnica demanda del estudiante la ms fir
me paciencia y constancia hasta que su ejer
cicio pase a ser del dominio de los campos
cognositivo, psicomotriz y afectivo, y pue
dan luego convertirse en buenos hbitos de
examen mdico.
Nosotros compartimos con la opinin
de que la mayora de los errores del m
dico se deben, no a un mal razonamiento
sobre los sntomas bien recogidos, sino a un
buen razonamiento sobre los sntomas mal
recogidos. (Pascal). En consecuencia, el
estudiante debe saber desde ya, que el apren
der a hacer la Historia Clnica debe ser mo
tivo de su ms sincera preocupacin,y que el
tiempo que hoy gastoser compensado con
el xito diagnstico. Tambin debe sber

P[ue la nica forma de aprender es hacin


d o la, es decir, entrando en contacto con el
"nferm o y poniendo en prctica todos los
Jtansejos que tanto este texto como el de
^>s profesores le irn dando oportunamente.
_
Nosotros, y como un recurso pedaggi
c o adicional, iremos sealando en cada parte
fee la Historia Clnica, los objetivos, conte
nidos, mtodos, actividades, recursos, medios
de evaluacin y posibilidades de aplicacin,
on el fin de que el estudiante sea capaz de
p edirse a s mismo si ha alcanzado ya la ca
pacidad necesaria para hacer una buena His^>ria Clnica. Sepa desde ya el estudiante,
Que esto no puede alcanzarse ni despus de
g^ia clase terica ni despus de una sola
nrctica. Tiene que repetir y repetir hasta
^ u e se haya logrado un alto ndice de efi0 icia.
N

o m e n c l a t u r a p r e l im in a r .-

JpMIOLOGIA: Procede de las palabras grie

dimientos utilizados para reconocer la sinto


matologa del paciente para con ella formu
lar un diagnstico.
SINDROME: Es el conjunto de sntomas y
signos que proceden de la misma Fisiopato
loga. Por ejemplo: El sndrome de obstruc
cin de las vas biliares est compuesto por:
Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia
derecha.

F1SIOLOPATOLOGIA: Es la ciencia que es


tudia las alteraciones funcionales en el esta
do de enfermedad, y explica la razn de ser
de todos los sntomas y signos.

CUADRO No. 1.1

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA


1 .-

gas: Semeion, que significa sntoma; y de


ogos, que significa tratado. Es decir, es
^ ciencia que estudia la sintomatologa de
^ s enfermedades. La sintomatologa est
rompuesta por sntomas y por signos.
^NTOMAS: Son las manifestaciones subjefcras sentidas nicamente poT el paciente y
^ los cuales el mdico slo puede tener
onocimiento a travs de la informacin que
f da el paciente o de algunas manifestacio s indirectas; por ejemplo, el dolor.

2 .-

^pNOS: Son las expresiones objetivas, tan'bles y an medibles de la enfermedad; por


emplo: un tumor; la deformacin que
^oduce una luxacin; el color amarillo de la
p e ric ia etc.

^
Desde luego que mltiples datos de la
mstoria Clnica, comparten por igual las
^tectersticas de los sntomas y los signos,
^ r ejemplo, la disnea, el vrtigo.
||MIOTECNIA:

Es el conjunto de proce

3 .-

ANAMNESIS
1.1

Datos de Filiacin

1.2

Motivo de Consulta

1.3

Enfermedad Actual

1.4

Revisin de Sistemas

1.5

Historia Pasada

1.6

Historia Familiar

1.7

Historia Social

EXAMEN FISICO
2.1

Examen general

2.2

Examen regional

2.3

Examen especial

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ENFERMEDAD:
Es el conjunto de signos y
sntomas que tienen la misma evolucin y
proceden de una causa especfica de origen
no siempre conocido.
DIAGNOSTICO:
Es la determinacin de la
naturaleza de una enfermedad o de un caso.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No


existe un acuerdo general ni sobre la forma
de dividir a la Historia Clnica ni sobre el or
den en que debe ser obtenida; depende mu
cho de las escuelas o de las costumbres insti
tucionales y aun individuales. Sin embargo,
nosotros nos atendremos al orden ms usado.
El cuadro No. 1.1, seala las partes de
la Historia Clnica.

CAPITULO 2

ANAMNESIS
- PRINCIPIOS GENERALES
- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS: Rist, seala que nunca se


aprecia mejor la experiencia clnica, la cien
cia, la penetracin psicolgica y la autoridad
moral de un mdico que cuando se le es
cucha mientras interroga a un enfermo.
Algunos consideran que la anamnesis
por si sola puede dar el diagnstico del 50
por ciento de las enfermedades de la clnica
interna; (3) otros consideran que sin la anam
nesis ningn diagnstico es posible. Noso
tros, luego de estos comentarios, slo quere
mos aadir que para adquirir un alto nivel
de eficacia anamnstica se necesita: saber
qu debe interrogarse, cmo debe hacerse,
y aadirse una alta dosis de paciencia y cons
tancia.

La mayora de veces el interrogatorio


se puede hacer directamente al paciente,
sin embargo, en los nios esto no es posible
y debe hacerse a la madre; en las personas
inconscientes, a los familiares o amigos ms
ntimos. Muchas veces acuden a la consulta
a ms del enfermo, uno o ms acompaantes,
especialmente cuando el paciente es indge
na, y son ellos, los acompaantes, los que
toman la iniciativa para exponer al mdico
los males del enfermo. Aunque esta cos
tumbre alguna vez sirve de ayuda, la mayo
ra estorba al interrogatorio, y con tino hay
que frenarlo.
Hay enfermos con una tendencia des
proporcionada para hablar, y otros a los que
es muy difcil extraerles unas pocas palabras.
Aunque en trminos generales es convenien
te dejarle hablar libremente al paciente has
ta que agote su deseo de informar, sin em
bargo, en los muy expresivos hay que diri
gir la exposicin con el objeto de que las
ideas que se viertan sean ordenadas y con
duzcan a un fin concreto. En los enfermos
callados, no queda ms remedio que acu
dir a la fuente de los conocimientos sobre lo
que hay que' preguntar para que as logremos
extraer de ellos un conjunto de informes
tiles para el diagnstico.
La anamnesis es un segmento de la
Historia Clnica que demanda tiempo; el es
tudiante puede demorarse tina hora o ms.
Requiere por tanto, por parte del mdico la
mayor atencin, orden y paciencia; y por
parte del paciente el mejor estado de nimo
posible para responder con claridad y con
verdad a las preguntas del mdico.
Un requisito fundamental de la buena
anamnesis es la correcta comunicacin con
el enfenno. Tngase en cuenta que ningn
enfermo, por culto que sea, interpreta co
rrectamente los trminos mdicos (salvo que
est ligado a la medicina de alguna manera),

- 4-

CUADRO No.

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS:


1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el alumno debe
r ser capaz de:
1.1:

Enumerar lo que hay que preguntar y cmo hay que preguntar.

1.2:

Preguntar correctamente a los pacientes.

1.3:

Tradudr la terminologa popular a la terminologa mdica.

1.4:

Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis.

2 Contenidos:

Corresponden al qu y cmo preguntar.

Claro que un elemento altamente motivador es el para qu preguntar, pero


sto supone el conocimiento de la Fisiopatologa y de la Semiologa com
pletas de cada sntoma, lo cual no es el objetivo de este texto, y adems,
constituye justamente el motivo de estudio de todo el curso de Semiologa.
3 .-

Metodologa y Actividades: Se recomienda:


3.1.:
3.2:
3.3:
3.4:
3.5:
3.6:

Frecuente repeticin individual del qu y cmo preguntar.


Trabajando en grupos, que todos y cada uno de los miembros del
grupo repitan el qu y cmo preguntar.
Preguntar a compaeros que pueden simularse enfermos.
Preguntar, a los enfermos.
Anotar en un papel en blanco las preguntas y las respuestas obtenidas.
Anotar, en trminos mdicos, slo las respuestas positivas.

4. Recursos: Pacientes. Personas dispuestas a simular ser pacientes. Papel y lpiz.


5 Evaluacin: Cada alumno puede evaluarse continuadamente y demostrarse a si
mismo si ya ha conquistado o no los objetivos propuestos, contando el nme
ro de aciertos que ha tenido en el ejercicio del qu y cmo preguntar. Para el
efecto, los cuadros correspondientes que se marcan, enumeran ordinalmente
los contenidos.

y que el mdico no siempre conoce el ver


dadero significado de la terminologa popu
lar que usa el enfermo. Es por tanto indis
p e n sa b le que el mdico formule sus pregun
tas en forma clara y empleando el lxico ms
sencillo posible, de manera tal, que el enfer
mo comprenda con precisin la pregunta.
Por otra parte, el mdico no debe contentar
se con la respuesta que le da el enfermo si
ella no satisface plenamente el objetivo que
persigue la pregunta. Mil veces sucede que el
estudiante pregunta una cosa y el enfermo
contesta otra, y as, equivocadamente, se
anota en el formulario de la Historia.
El cuadro No. 1, recomienda una for
ma de aprender a interrogar.
I
PARTES DE LA ANAMNESIS: 1 .- Datos
de filiacin del enfermo. 2. Motivo de
consulta. 3. Enfermedad actual. 4 .- Re
visin de Sistemas. 5. Historia Pasada.
6. - Historia Familiar. 7. Historia Social.
Como ya hemos dicho antes, el orden
propuesto es slo una sugerencia. No impor
ta tanto el orden, cuanto que la anamnesis
sea completa.
Con el objeto de facilitar el aprendiza
je, nosotros, a ms de enumerar lo que hay
que preguntar, sealaremos el cmo hay que
hacerlo, usando la terminologa popular ms
usada en el Ecuador. Con este motivo, reco
mendamos a los alumnos aprender mejor el
significado del lxico popular, las frases idiomticas que se usan, las costumbres locales
que para comunicarse se acostumbran tpica
mente en nuestro pueblo.
1.- DATOS DE FILIACION.El cuadro
No. 2-1, seala lo que hay que preguntar y
cmo hacerlo. Pretende, a ms de identificar
al paciente, recoger informacin que ya pue
de tener significativo valor para el diagnsti

-5 co, segn le ensear la Semiologa y la Cl


nica.
Sin embargo, a manera de ejemplo,
nosotros resaltaremos algunos detalles:
La edad permite oriental la atencin hacia
las enfermedades ms propias de la niez y
juventud (Sarampin, Varicela, Paperas, He
patitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis bi
liar, Litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.);
de la vejez (La Arterioesclerosis, los tu
mores malignos, etc.}. El sexo masculi
no adolece ms frecuentemente de Dia
betes Mellitus, de la enfermedad lcerapptica, (1, 6, 8, 9) de las enfermeda
des coronarias; ( 10, 11) el sexo femenino es
ms frecuentemente afectado de Hiperten
sin Arterial Esencial, Hipertiroidismo, (4)
Infecciones de las vas Urinarias. (2, 5,7,9).
La profesin es causa frecuente de enferme
dad: el calambre del telegrafista; el clico
saturnino de los pintores y obreros que ma
nejan plomo; los dolores de la columna dorso
lumbar de los choferes; las enfermedades de
las vas respiratorias, de las personas que tra
bajan a la intemperie; los desgarres muscula
res o rotura de los meniscos, de los futbolis
tas; las afecciones coronarias en los mdicos
por la tensin emocional, etc. El lugar de na
cimiento. Dero sobre todo el de residencia,
nos orienta hacia algunas afecciones: los pa
cientes que viven en la costa y oriente estn
expuestos a las parasitosis intestinales (Ascaridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludis
mo); los que viven en zonas donde los alimen
tos no contienen suficiente yodo, sufren ms
frecuentemente de Bocio; los que viven sobre
los 3.000 metros del nivel del mar estn ms
propensos a las enfermedades Cardiopulmonares. El estado civil puede definir la pre
sentacin de trastornos psicosomticos como
en las solteronas y en la viudez masculina o
femenina; las enfermedades venreas en los
solteros, etc.

CUADRO No. 2-1

ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACION


Qu preguntar

Cmo Preguntar

1.1: Nombre

1.1: Cmo se llama Ud.


nombre?

12: Edad

1.2: Cuntos aos tiene?

13: Sexo

1.3:

1.4: Raza

1.4:

1.5: Estado Civil

1.5: Es Ud. casado, soltero, viudo,


divorciado, unin libre? (3)

1.6: Profesin

1.6: En qu se ocupa. En qu traba

Cul es su

W
(2)

j
1.7: Lugar de Nacimiento

1.7: En dnde naci?

1.8 : Residencias ocasionales

1.8: En qu lugares ha vivido antes?

1.9: Residencia habitual (4)

1.9: En dnde vive habitualmente?

1.10: Direccin, Telfono

1.10: Cul es su direccin y su telfono?

1.11: Instruccin

1.11: Hasta qu grado o hasta qu cur


so estudi?

(O

Es de observacin.

(2)

Es de observacin.

(3)

En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refirindose a los


hijos: Cuntos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es
soltera, ahora nos resulta ms difcil preguntarle cuntos hijos tiene.

(4)

Se puede complementar con residencia actual.

l
2 _ MOTIVO DE CONSULTA- Es el mo
mento en que el paciente explica la razn
que tuvo para acudir al mdico. Es conve
niente dejarle que se exprese libremente y sin
interrumpirle mayormente. Mientras el en
ferm o habla, acompaando a sus palabras
una mmica muy expresiva, el mdico obser
va y escucha atentamente y toma nota de
las quejas del paciente, usando para ello las
propias palabras del enfenno o dndoles de
una vez la traduccin tcnica.
La pregunta que suele desencadenar
la respuesta del pacientes es: Cules son sus
molestias? ; o. .. qu molestias tiene? ; o . ..
por qu vino al hospital? .
La respuesta que ms frecuentemente
se escucha est ligada con el dolor y suele
ser de este estilo: Vengo porque me duele
la cabeza. Vengo porque me duele la boca
del estmago y tengo vmito . Vengo
porque me duele el pecho y se me pasa a la
espalda, pero tambin estoy encendido en
calentura, sudo mucho y tengo tos . Ven
go porque anoche tuve un terrible clico en
este costado derecho, que me oblig a acos
tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom
bro, me di escalofro y vomit verde va
rias veces, y hoy de maana me doy cuenta
que he amanecido con los ojos amarillos y
estoy orinando como agua de canela .
En fin, los ejemplos pueden multipli
carse, pero la mejor manera de que el estu
diante adquiera su propia experiencia es ha
ciendo l mismo la pregunta a varios pacien
tes; y como a partir de este momento empie
za a escuchar trminos populares que deman
dan la traduccin tcnica, remitimos al estu
diante a los cuadros de la Revisin de Siste

-7 mas, y si adems desea conocer la defini


cin de dichos trminos, la encontrar en la
seccin correspondiente al aparato o sistema
en cuestin.

BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 3

dolor, ste suele ser el que ms interesa al


enfermo, entonces se puede empezar por l..

o?
EN FERM ED AD ACTUAL Y D O LO R

EL DOLOR. Nos decidimos estudiar la


anamnesis del dolor en este momento por va- '
ras razones: 1 Porque es el sntoma ms
consultado; (6) 2 .- Porque el dominio de su
tcnica es ms laborioso; y 3.Porque de su
anlisis se puede obtener conclusiones muy
valiosas para el diagnstico de muchas enfer
medades. Adems nos parece muy conve
niente que desde muy temprano el estudian
te encuentre elementos motivadores para se
guir adelante. Por esta razn es que en rela
cin a este sntoma vamos a estudiar no sola
mente el qu y el cmo preguntar, sino tam
bin el para qu preguntar relacionado con
los dolores ms frecuentes.

3 .- ENFERMEDAD ACTUAL.- Es la par


te de la Historia Clnica que efectivamente
recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante,
pero con un criterio tcnico y con la inter
vencin directa del mdico. Es decir: si en
el Motivo de Consulta dejbamos que el pa
ciente hablar todo lo que quisiera, ahora es
el mdico el que dirige el interrogatorio. Se
necesita por tanto el conocimiento correcto
de la Fisiopatologa y de la Semiologa de
todos los sntomas o signos que se hubieran
presentado en el Motivo de Consulta. Como
al inicio del proceso de aprendizaje de la
anamnesis esto es imposible, puesto que se re
quiere cursar todo el ciclo de Semiologa, es
conveniente hacer slo unas pocas preguntas
que son iguales para casi todos los sntomas.
(Preguntas aplicables a todos los sntomas).
Cuadro No. 3-1. Pero como el sntoma ms
consultado es el dolor, haremos inmediata
mente despus un estudio especial sobre este,
con el objeto de que el estudiante se familia
rice desde ahora con l. La anamnesis espe
cial de los dems sntomas se la estudiar en
los captulos correspondientes a cada aparato
o Sistema.
Cuando en el Motivo de Consulta, son
varios los sntomas y signos enunciados, el es
tudiante se ve en el dilema de no saber por
cual de ellos empezar la anamnesis de la
enfermedad actual. La recomendacin es
hacerlo por el ms importante, pero, para
discernir cual es, se necesita ms conocimien
tos y ms experiencia que ya los adquirir un
poco ms tarde. Hasta tanto es bueno saber,
que se puede empezar por el que ms impor
tancia le da el paciente. Como cuando hay

El cuadro No. 3-2,nos seala el qu y


cmo preguntar, pero desde ya es necesario
advertir que no siempre se encuentra mucho
sentido al uso de algunas preguntas en el es
tudio de un dolor determinado; sin embargo,
como antes de analizar, primero hay que pre
guntar, es que hay que estar capacitado para
hacerlo de cualquier dolor. El Cuadro II, le
recomienda como aprender sobre el dolor.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS DEL DOLOR.PARA
QUE PREGUNTAR. Seguiremos para el
efecto el mismo orden propuesto en el cua
dro.
En trminos generales diremos que si la
pregunta no est dirigida a obtener datos ti
les para el diagnstico no debe hacerse pues
to que ms bien confunde. Por esto es, que
slo la experiencia le permitir al estudiante
seleccionar adecuadamente las preguntas de
acuerdo con el caso.
1 .FECHA APARENTE DE COM IENZO.- Ca
si todos los pacientes se refieren al dolor que
estn sufriendo en el momento de la consulta
o que les molest poco tiempo atrs. Esto es

- 9 -

CUADRO No.

3-1

ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SINTOMA


Qu preguntar
3.1: Fecha aparente de comienzo

3.1: Cundo empez? (el dolor, el


vmito de sangre, etc.).

3.2: Fecha real de comienzo

3.2: Nunca antes tuvo esta molestia?

3.3: Forma de comienzo

3.3: Cnio empez?

3.4: Causa aparente

3.4: Cul cree que fue la causa para


que apareciera esta molestia?

3.5: Sntomas acompaantes

3.5: Y junto con sta, qu otras mo


lestias se presentaron?

3.6: Evolucin

3.6: Y en las horas (o das) que si


guieron, cambio' la forma de ser
de la molestia?

3.7: Relacin con los medicamentos

3.7: Qu medicamentos ha tomado


para aliviarse?

3.8: Estado actual

3.8: En este momento, cmo se sien


te?

bueno para el diagnstico puesto que, al es


tar fresco en la memoria el recuerdo doloro
so, permite confiar ms en los datos obteni
dos. De ah que se recomienda en los dolo
res de larga fecha de duracin, iniciar la
anamnesis con el ltimo perodo doloroso.
2 .- FECHA REAL DE COMIENZO: Sin em
bargo de lo anterior, es absolutamente nece
sario definir la fecha real de comienzo del
dolor, puesto que esto permite el estableci
miento de la duracin del mismo, que casi
siempre corre paralelo con el tiempo de
duracin de la enfermedad.

Cmo preguntar

Muchas enfermedades, por evolucionar


en accesos dolorosos, tienen una fecha real
de comienzo muy anterior; as: la Enferme

dad ulcero pptica, puede haber iniciado su


epigastralgia muchos meses y an aos atrs
(28); igual que la hipocondralgia derecha de
la Litiasis vesicular,
la poliartralgia de la
Artritis reumatoidea (5); la cefalea de la Hi
pertensin arterial esencial; (1,13,22,26,29)
la precordialgia de la Angina de pecho, (7); la
epigastralgia de la Pancreatitis crnica (15);
etc.
Claro que hay muchas excepciones,
y no siempre la aparicin del dolor indica
inicio de la enfermedad. Por ejemplo, el cn
cer (Ca.) del estmago y el de otras visceral
pueden dar dolor slo muy tardamente, (3)
cuando el tumor ya ha invadido amplias re
giones.

- 10 -

CUADRO No. 3-2

ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR


Qu preguntar

Cmo preguntar

1. Fecha aparente de comienzo

1. Cundo empez el Dolor?

2. Fecha real de comienzo

2. Nunca antes tuvo este dolor?

3 .-

3. Es muy intenso? . Le duele mu


cho?

Intensidad

4. Causa aparente

4. Cul cree que fue la causa para


que apareciera este dolor':

5 .-

Sitio del dolor

5 .-

6 .-

Irradiacin

6. Hacia donde se le va el dolor?

Dnde nace el dolor?

7. Tipo de dolor

7 .-

Cmo es el dolor?

8. Sntomas acompaantes

8 .-

Junto con el dolor, qu otras


molestias se presentaron?

9 .-

9. Ha notado si algn amento en


particular le alivia o le aumenta
el dolor, o no cambia el dolor?

Relacin con el tipo de alimentos

10.Horario

10. Qu le pasa al dolor antes o des


pus de la comida?
A qu hora del da aparece el
dolor?

11.- Periodicidad

11. El dolor le ha venido a das se


guidos? .......... Cuntos das se
guidos ha tenido el dolor?........
Cuntos das o meses o aos ha
permanecido sin dolor?

12. Relacin con el vmito

12. Cuando vomita, qu le pasa al do


lor?

13.- Relacin con la orina

13. Cuando orina, qu le pasa al do


lor?
contina..

-1 1 -

..viene
14. Relacin con la deposicin

14. Cuando hace la deposicin qu le


pasa al dolor?

15. Relacin con las actitudes o de


cbitos

15. Hay alguna posicin en que le


alivie o aumente el dolor?

16. Relacin con los medicamentos

16. Qu medicamentos ha tomado


para este dolor? . Y qu le suce
di al dolor?

17. Evolucin

17. En las horas (o das) que siguie


ron al inicio, cambi la forma de
ser del dolor?

18. Estado actual

18. Actualmente, cmo se encuentra


el dolor?

Talvez ste sea el momento para hacer


notar, que muchos pacientes no se conside
ran enfermos mientras no sienten algn do
lor. Este es un grave defecto de la rudimen
taria educacin para la salud del pueblo ecua
toriano, y que el estudiante desde ya debe
contribuir a corregirla.
3 .- INTENSIDAD: Aunque el grado de per
cepcin dolorosa es muy variable con las per
sonas, sin embargo, muchos autores estn de
acuerdo en que ante un mismo dolor los pa
cientes reaccionan de manera diferente, de
acuerdo con su edad, sexo, grado de educa
cin, etc; siendo ms sensibles a los estmu
los dolorosos los nios, mujeres, personas de
cultura superior; pero esto admite muchas
excepciones.

No es posible hasta este momento me


dir la intensidad dolorosa. El mdico slo
puede percibirlo a travs de las reacciones
que demuestra el enfermo frente a un est
mulo doloroso.
De todas maneras, hay un acuerdo ge

neral en aceptar que los dolores ms inten


sos son los que se ven en la neuralgia del
trigmino, Infarto de Miocardio, Pancreati
tis Aguda, Clico nefrtico, Perforacin de
una lcera gstrica, Neumotorax valvulado,
etc. Sin embargo, en muchos de estos mis
mos casos las excepciones son frecuentes.
En otras ocasiones los dolores pueden
ser poco intensos, tolerables y no llaman la
atencin del paciente.
Todo lo que antecede no tiene tanto
inters diagnstico cuanto teraputico. El
escaso valor diagnstico se debe a que la in
tensidad por si sola no orienta mucho hacia
la causa que lo motiva ni nos dice mucho de
la gravedad del caso, puesto que hay muchas
enfermedades graves que evolucionan duran
te un largo tiempo sin dolor o con dolor muy
escaso. Por ejemplo, el Ca. de muchas vis
ceras, la Hipertensin Arterial Esencial; la
cirrosis heptica, etc.; pero ofrece la ventaja
de que obliga al paciente a buscar rpida
mente la atencin mdica para que el profe
sional lo alivie. En cambio, cuando su inten
sidad es escasa o la enfermedad evoluciona

-12C U A D R O N o. II

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL DOLOR


1. OBJETIVOS:
1. -

Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estu


diante debe ser capaz de:

Hacer una anamnesis completa del dolor; y

2. Analizar la anamnesis obtenida y plantear hiptesis diagnsticas sobre el


origen del dolor.
2 CONTENIDOS: Corresponde al qu, cmo y para qu preguntar, que cons
tan en este texto.
3. METODOLOGIA:

A ms de lo recomendado en el Cuadro I, se debe:

- Analizar los datos obtenidos a la luz de los contenidos.


4. RECURSOS:
5 .-

Los mismos que los del Cuadro I

EVALUACION: A ms de lo recomendado en el Cuadro I, debe comparar su


anlisis con el de su Profesor, o el de este texto o el de sus
compaeros de cursos ms avanzados.

sin dolor, el paciente se descuida (y alguna


vez el mdico tambin), y deja que su enfer
medad progrese hasta que quiz ya no sea
tratable.
Creemos oportuno mencionar aqu que
no es recomendable, y alguna vez puede ser
un grave error, aliviar el dolor rpidamente
sin antes haberse formado una idea orienta
dora sobre la causa, especialmente cuando
se trata de los dolores abdominales, pues su
alivio precoz puede esconder una evolucin
grave de la enfermedad, razn por la cual el
mdico se ve ms exigido para plantear una
hiptesis diagnstica en un tiempo ms
corto.
4 . - CAUSA APARENTE: Las personas tie
nen una tendencia natural a acusar a uno de

sus ltimos incidentes como el causante de


su dolor o enfermedad. Algunas ocasiones
tienen razn, pero otras no. El anlisis de
esto le compete al mdico, pero en todo ca
so, esta informacin es conveniente obtener
la. As por ejemplo: la ingesta de comidas
grasas, unas horas antes de la hipocondralgia
derecha, orienta hacia una colecistopata;
(19) la epigastralgia del ulcus gstrico, puede
desencadenarse despus de la ingesta de
comidas muy condimentadas (aj, pimienta,
ajo), o de frutas ctricas (limn, naranja,
mandarina, pia, etc), o de bebidas alcoh
licas, o de caf o t (10) o de simples sobre
cargas emocionales; el dolor precordial de la
angina de pecho suele aparecer luego de es
fuerzos fsicos, o comidas abundantes, o
emociones intensas; (7) la lumbalgia del c-

- 13 jico renal (clico nefrtico) puede presentar


se despus de ejercicios fsicos violentos co
mo saltar, correr, o de viajar a caballo o en
bicicleta; (21) es muy frecuente que la ja
queca o Hemicrnea aparezca en los das de
la menstruacin o se desencadene despus de
emociones violentas; (8, 14,31) muchos do
lores de cabeza son atribuidos por el pa
ciente al trabajo intelectual excesivo o a los
desajustes emocionales; el dolor de las arti
culaciones frecuentemente es atribuido al
fro.
En muchos de los casos anotados hay
una justificacin fisiopatolgica muy clara
que el estudiante la conocer ms tarde,
pero en otros no la hay puesto que son sim
ples creencias de los enfermos. Tambin es
necesario saber que en muchos casos no hay
una causa aparente claramente relacionada
por el enfermo.

-HIPOCONDRIO

Fig.

3-1A

1. L nea m edio esternal. 2. L


nea esternal o paraesternal. 3 L
nea clavicular. 5. Lnea de la
sexta costilla.

Fig.

3-1B

1. Lnea vertebral. 2. Ln>


escapular. 3. Lnea escapulo*teraal. 4. Lnea infraescapulu.
5. Lnea de la duodcima aoatl11a. A. Regin supramen-'il,
B Regin escapular. C .~ Regin
IntraescapulovertebraL

5. SITIO DEL DOLOR: La mayora de ve


ces, empleando una expresin oral y mmica
muy tpicas el paciente suele decir: me
duele aqu, sealando con sus manos el si
tio del dolor. Unas veces precisa reas muy
concretas, y otras veces seala amplias regio
nes aadiendo que el dolor le invade o le
corresponde a otras zonas. En todo caso es
muy conveniente tratar de precisar el sitio
en el cual, segn el paciente nace el dolor,
puesto que este es un dato bsico para
fundamentar un anlisis sobre el origen real
del dolor y localizar la probable viscera o
estructura enferma. Como para esto es ne
cesario tener algunos conocimientos pre
vios, vamos a revisarlos:
Regionalizacin del trax y abdomen: En los
captulos correspondientes encontrar una
descripcin al respecto, y las Fig. 3-1 y 3-2,
le darn una clara idea de las regiones.
Cuando nos referimos al dolor de una re
gin debemos utilizar la contraccin de su
nombre aadido la terminacin algia; as:

- 1 4 -

epigastralgia, iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia derecha; o simplemente:


dolor epigstrico, dolor de la regin escapular; etc.
En los mismos captulos antes anotados
encontrar la traduccin tcnica del lengua
je popular que usa el enfermo al referirse a
las regiones; por ejemplo: boca del est
mago = epigastrio; bajo vientre = hipo
gastrio; los vacos = flancos; etc.
Cuando el rea dolorosa es muy amplia
casi siempre hay un sitio de mayor intensi
dad que ayuda a definir el sitio del dolor. Al
gunas veces, refirindose al dolor abdominal
el paciente suele decir que le camina
porque unas veces nace en el flanco derecho
otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio
etc. La mayora de veces este singular como
frecuente dolor nace en el intestino. (18)

F ig .

3-2 A

vista an terio r.

Pero el anlisis se suele hacer en uni


dad de accin con la irradiacin del dolor,
razn por la cual lo estudiamos inmediata
mente.
6 . - IRRADIACION: Probablemente el da
to ms importante para identificar la visce
ra o estructura en la cual se origina el dolor
es la irradiacin, y como sta se hace siguien
do algunos principios de la inervacin es
necesario que anotemos lo que tiene inme
diata aplicacin para el efecto:

1.
H ip o co n d rio
derecho.
2. F lan co d erech o . 3. F osa
ilaca derecha.
4 . E pigastrio.
5. M esogastrio. 6. H ipogastrio.
7.
H ip o co n d rio
izquierdo.
8. F lan co izq u ierd o . 9 . F o
sa ilaca izquierda.

D ivisin reg io n al d el ab d o m en .

Dolor localizado: Suele ser superficial y se


manifiesta exactamente en el sitio donde
se origina el estmulo doloroso. Calma con
anestsicos locales. Este tipo de dolor suele
originarse en las estructuras superficiales
como la piel, msculos, articulaciones, hue
sos (Periostio).
Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor
asienta en una raz o tronco nervioso, suele
producirse una sensacin dolorosa superficial
y profunda, ms o menos intensa que recorre
el camino del nervio en cuestin. Fig. 3-3;

Fig.

3-2 B: vista p o ste rio r

- 15 -

Fi*.

3-3

Irra d ia c i n d el d o lo r en la neuralgia
in te rc o sta l y del citico: A y B res
p ectiv am en te

son las llamadas neuralgias, como las inter


costales, del citico, del trigmino, etc.
Dolor referido: es aquel que el enfermo lo

siente superficial o profundamente, pero


a distancia de su lugar de origen. Generalmentenace en rganos profundos y se mani
fiesta en la superficie del cuerpo inervada
por el mismo dermatoma, es decir, que ha
seguido las vas de la organizacin segmen
taria (Zonas de Head, Fig. 34).
En el estudio especial de la Semiotec
nia de cada aparato o sistema, el lector
encontrar un pormenorizado anlisis de la
inervacin de dicho rgano y las zonas del
dolor referido que le corresponde. Sin em
bargo, y a manera de ejemplo, por el momen
to, vase la Fig. 3-5, que seala las reas del
dolor referido de algunos rganos. Cabe ano
tar eso s, que el sitio del dolor que locali-

Fig.

3 4

Z onas de H ead. A: V ista an te


rior. B: V ista posterior*

-16-

Fig.

3-5

D olores refe rid o s. A: d el in far


to d e m io card io , B: d el clico
vesicular. C: de la p an creatitis
aguda.

za el paciente suele corresponder en la ma


yora de casos, a la zona de proyeccin del
rgano en la superficie del cuerpo el cual
se extiende al rea referida. Por ejemplo:
El corazn produce una precordialgia que se
refiere al hombro y cara interna del brazo iz
quierdos. La vescula produce una Hipocondralgia derecha que se refiere a la parte baja
del hemitrax y regin interescpulo verte
bral del mismo lado. Los riones producen
lumbalgia de su lado que se refiere a la parte
baja de la espalda, y si hay compromiso de
los ureteres se refiere adems hacia el flanco,
regin inguinal y genitales del mismo lado.
El estmago produce una epigastralgia que
se refiere a la parte baja de la columna dor
sal.
Sin embargo de lo antes anotado, mu
chas ocasiones el dolor se localiza y refiere

a regiones muy distantes que pueden hacer


nos confundir, por ejemplo: algunos dolo
res de la neumona apical, el paciente lo sien
te en el hipocondrio correspondiente; o los
dolores de la pleura basal que pueden refe
rirse al hombro y cuello del mismo lado .
Fig. 3-6. La apendicitis aguda puede ini
ciarse como una epigastralgia.
Las particularidades de los dolores vis
cerales los encontrar en la parte especial de
cada rgano.
Un defecto de uso muy difundido es
emplear las palabras doloi irradiado, para
referirse indistintamente al dolor irradiado
propiamente dicho como a las proyecciones
del dolor referido. Como ya conocemos la
diferencia no creemos que sto tenga mayor
importancia.

- 17 -

rebral, (Siento que se me abre la cabeza);


pulsante o en latidos, como en algunas cefa
leas vasculares; lanzinante, como en las neu
ralgias; urente, o sea quemante, como en
algunas neuralgias, traumatismos o lesiones
de algunas mucosas, como en las faringitis,
traqueitis, (Me duele como si estuviera una
llaga ; (al momento que desgarro, me duele
como que me quemara).
Desde un punto de vista prctico, y
para efectos del anlisis, conviene, resaltar
el significado de dolor continuo y dolor tipo
clico.

Fig.

3-6

D o lo r
refe rid o
a
distancia.
A: N e u m o n a apical. B: N eu m o
n a b asal en los n ios. C: P leu
re s a basal.

7 .- TIPO DE DOLOR: Se refiere a la forma


como siente el paciente el dolor. Es una
sensacin personal que algunas veces est
ligado a la causa que lo origina. Puede ser en
pualada o punzada, como el de la Neumo
na; con sensacin de pesantez, como en al
gunas dispepsias gstricas o intestinales (co
mo, que le siento al estmago pesado); tipo
ardor, como en las gastritis hipersecretantes,
(me arde la boca del estmago); en forma
de opresin o gravativo, como en las cefaleas
emocionales o en algunas precordialgias de
origen coronario. (Me duele la cabeza co
mo que me aplastan^), (Me duele el pecho
como que me ajustan con la mano); expan
sivo, ,como en algunas cefaleas por edema ce

Dolor clico: Tambin conocido como re


tortijn. El enfermo suele decir que siente
como que se le retuerce dentro de la barriga.
Se caracteriza por iniciarse de una manera
ms o menos violenta e ir intensificndose
hasta llegar a un climax que puede ser brutal,
para luego ir disminuyendo paulatinamente
hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo
que ya pas todo, pero a los pocos segundos
o minutos despus, vuelve a aparecer, y as
sucesivamente. Fig. 3-7.

AAAAf
Fig.

3-7

D o lo r clico

Este dolor que se llama as porque es


muy caracterstico del colon, debido a las
contracciones violentas de sus fibras con dila:
taciones supraestenticas de sus paredes,
(Mackensie Jones) Fig. 3-8, puede ori
ginarse no solamente en l, sino adems en
cualquier otra viscera hueca: vescula y
vas biliares (clico heptico o biliar); pelvis
renal y ureteres (clico nefrtico); tero
(clico menstrual); intestino (clico intesti
nal); etc. Suele aliviarse con los antiespasmdicos. Pero, un'detalle que debemos tener

-18-

SINTOMAS ACOMPAANTES:
Mu
chas veces son inespecficos debido a la fre
cuencia con que se presentan en dolores de
diversa etiologa. Sin embargo, en varias oca
siones ayudan a establecer verdaderos sndro
mes tiles a la hora del anlisis. Por ejemplo:
En el clico biliar, a ms de la nusea y vmi
to que casi no suelen faltar, se encuentra,
luego de varias horas y si el coldoco se ha
obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir,
pigmentacin amarilla de las esclerticas,
piel y mucosas, despigmentacin de las
heces fecales, y orinas de color amarillo
obscuro, como de agua de canela.
8 .-

A /W V
F ig.

3-8

D o lo r clico que n ace e n el in te stin o


p o r d ilataci n su p ra e ste n tic a

muy. en cuenta es, que, cuando la causa que


est produciendo el dolor clico invade a las
capas musculares o serosas, se vuelve de tipo
continuo. Por esto es, que un dolor que pue
de iniciarse como clico puede seguir como
continuo, aunque esta sucesin no es obli
gatoria y el dolor puede empezar como con
tinuo. Por ejemplo: el clico apendicular
puede iniciarse como tal y terminar como
continuo; igual que el vesicular.
Dolor continuo: Se caracteriza por iniciarse
en forma ms o menos violenta, y una vez
que llega al climax se mantiene en l con
pequeas oscilaciones que no llegan a la cal
ma total.' Fig. 3-9. La mayora de veces na
ce en las visceras macizas o, como hemos di
cho antes, en las visceras huecas cuando la
enfermedad invade sus paredes o envolturas.
Tambin suele nacer en las estructuras su
perficiales.
Al estudiar especficamente el dolor de
cada rgano veremos cules son los elemen
tos que en l causan dolor, pero desde ya po
demos afirmar que, en trminos generales,
los parnquimas no duelen, sino sus envol
turas serosas cuando se distienden o se in
flaman, y sus vasos arteriales, incluyendo en
este criterio general a las estructuras intra
craneales. (23)

En las cefalalgias por hemorragia sub


aracnoidea, se suma vmito, somnolencia,
rigidez de la nuca y aun convulsiones. El
dolor de la lcera de estmago se acompaa
frecuentemente de ardor epigstrico y retroestrnal, anorexia (falta de apetito); nusea
y vmito. La precordialgia de la angina de
pecho puede acompaarse de espasmo mus
cular del brazo izquierdo, de sensacin de
muerte inminente (17). El dolor torico de
las pleuritis, puede ir acompaado de difi
cultad respiratoria, tos seca y fiebre.
9 - RELACION CON EL TIPO DE ALI
MENTOS.- Aunque esta relacin puede ha
cernos pensar que su inters est acorde so
lamente con el aparato digestivo, sin embar
go, pondremos tambin algunos ejemplos
relacionados con otros aparatos. Tiene por
objeto saber si algn alimento en particular
es factor desencadenante o de alivio del do
lor, y su conocimiento tiene valor tambin
teraputico.

La acidez de algunos alimentos desen


cadenan los ardores y dolores de las gastritis
hipersecretantes y de la lcera pptica. El
aj y las bebidas alcohlicas pueden desenca
denar los sndromes disentricos, en los que
el dolor del sigma y recto son importantes.
Los alimentos que contienen Tiramina (ami
na presora), puede desencadenar los dolores
de la jaqueca. (25) El aumento de la sal en
un hipertenso puede agravar las cefaleas. (2)
Las comidas ricas en grasas pueden desenca
denar los clicos biliares. Las comidas abun
dantes y ricas en bebidas alcohlicas pueden
ser la causa que desencadene un dolor pan
cretico (4,16) (Pancreatitis aguda). La
ingesta de leche o de otros alimentos, puede
ser motivo para la aparicin de dolores intes
tinales, en personas con alergia intestinal a
ellos. (9)

pus de la ingesta de comidas grasas, es decir,


despus de que el estmago ha iniciado su
vaciamiento en el duodeno y ellas han esti
mulado la contraccin de la vescula. En la
lcera del estmago suele producirse el llama
do dolor en cuatro tiempos, Fig. 3-10; se
inicia con la ingesta que calma el dolor,
tardamente reaparece el dolor, pero vuelve
a aliviarse espontneamente. En la lcera
duodenal en cambio suele producirse el do
lor a tres tiempos, Fig. 3-11; se inicia con
la ingesta que calma el dolor, pero vuelve
a aparecer tardamente.
Claro que las excepciones son mlti
ples, pero en todo caso, cuando existe es un
dato muy orientador. El dolor puede ser en
cambio post-prandial precoz, en las gastritis
y en el ulcus de la porcin alta del estmago.

Las dietas alcalinas utilizadas en el tra


tamiento de la lcera de estmago pueden
propender .a la nefropatia por hipercalcemia
(Sndrome de Burnett) o sndrome de lechealcalino.
Al contrario, algunos alimentos pueden
ser causa de alivio de un dolor, como tpi
camente sucede con el de la lcera de est
mago ante la ingesta de leche.
Por razones muy ligadas
a su Fisiopatologa, algunos dolores suelen
presentarse a determinadas horas del da o
de la noche. Por ejemplo: En la hiperten
sin arterial esencial, la cefalea es ms bien
matutina y traduce aumento de la tensin
intracraneal; l que se presenta al final del
da, sugiere ms bien tensin emocional o
tensin muscular en el cuello. (32)
10. HORARIO

El establecimiento de una relacin en


tre la hora de presentacin del dolor y la
ingesta de alimentos tiene particular inters
para algunas enfermedades del aparato diges
tivo. As: En las colecistopatas, el dolor
suele presentarse unas dos o tres horas des

Fig.

3-10

D olor a c u a tro tie m p o s e n la lcera de


estm ago

(D
IN G E STA

< D

d>
Fig.

3-11

(D (D

D o lo r a tre s tie m p o s en la lcera


d u o d en al

11. PERIODICIDAD.Es probablemente


uno de los detalles ms valiosos para el diag
nstico del ulcus gastroduodenal. Se carac
teriza porque el dolor se presenta a das se

- 2 0 -

guidos, durante no menos de 8, y va seguido


de una calma que dura por lo menos un mes,
pero puede durar uno o ms aos. (28)
Fig. 3-12. Otros dolores tambin pueden
presentarse por perodos, pero varan mu
cho en la duracin del perodo doloroso o
de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesicu
lares, los dolores pueden presentarse durante
dos o tres das y la calma durar pocos das,
meses o aos. En algunas gastritis, el pero
do de calma no suele ser total como en la
lcera, pues siempre el enfermo suele quejar
se de algunas molestias- frente a la ingesta de
algunos alimentos.

ENE

MAR.

MAV.

Fig.

3-12

WL

SSfi

UOY.

D o lo r p erid ico

12 - RELACION CON EL VOMITO.- El v


mito es de tan frecuente presentacin en ca que las de origen neuro-musculo-esqueletico,
si todos los dolores dependientes del aparato
no se relacionan con la miccin.
digestivo que casi pierd su valor semiolgico
14.- RELACION CON LA DEPOSICION.para el anlisis del dolor. Sin embargo, es
Obviamente
tambin en este caso ser fcil
til para el reconocimiento del origen gstri
relacionar
los
dolores intestinales con la eva
co del dolor, puesto que la mayora de veces
suele aliviarlo. Por esto es que suele decirse, cuacin intestinal. En efecto, muchos dolo
que vmito que alivia la epigastralgia, es res del colon o del intestino delgado, como
los que se ven en las enteritis y colitis suelen
porque e'sta es de origen gstrico (27).
aliviarse luego de la deposicin. En los cuaObviamente que el estudio del vmito como
tal es de mucho significado para el diagnsti , dros semi-oclusivos, el climax del dolor va
seguido de la produccin de ruidos hidroaeco, pero ste no es el momento.
reos y a veces de expulsin de gases y heces
que alivian el dolor intestinal, aunque el epi
1 3 .- RELACION CON LA MICCION- Con to
sodio
pueda repetirse una y otra vez tradu
da seguridad que al llegar aqu, el estudiante
ciendo
simplemente el esfuerzo que el intes
ya intuir que si el dolor se modifica con la
miccin, ser porque su origen est en el apa tino hace para vencer el obstculo. Otras
rato urinario. En efecto, muchos clicjDs ne ocasiones el acto de la defecacin ms bien
desencadena el dolor, como en el caso de las
frticos suelen terminar con las llamadas
afecciones anales (fisuras,1hemorroides in
crisis de Deiter , es decir, con la miccin de
flamadas), que al dilatar el esfnter desenca
abundante cantidad de orina. En cambio en
el sndrome de reflujo ureteral, el dolor lum denan intensos dolores que vuelven al Enfer
mo muy temeroso de la deposicin.
bar se presenta o intensifica en el momento
de la miccin. (11, 12) Muchas cistitis y
1 5 - RE1ACION CON LAS ACTITUDES Y
tumores vesicales duelen al momento tjs la
DECUBITOS: Prcticamente todos los dolo
miccin.
res del sistema! msculo-esqueltico, especialUn detalle til desde ahora es, que las mente lps que provienen de los msculos y
articulaciones, suelen aliviarse con el reposo
lumbalgias de origen renal se acompaan
e intensificarse con, el' ejercicio mientras
muchas veces de sntomas urinarios, mientras

-21 hay un proceso inflamatorio activo; de ah


que el enfermo tienda de manera instintiva
^inmovilizar el miembro o regin afectados.
Pero lo interesante es que tambin en mu
chas afecciones de los rganos internos el
enfermo opta por posiciones antilgicas que
pueden ayudar al diagnstico. Algunos ejem
plos nos demostrarn lo anotado:
En las afecciones pleurales que cursan
con dolor, el enfermo prefiere el medio de
cbito lateral del lado afectado, con el ob
jeto de impedir que se distienda en el mo
mento de la inspiracin. Tambin en las afec
ciones de la pared costal, el paciente prefiere
presionarla un poco con el brazo con el mis
mo fin. Fig. 3-13. El decbito dorsal suele
aliviar el dolor gstrico dependiente del ulcus
pptico, pero lo ms caracterstico es el
alivio en el decbito ventral, cuando la
lcera asienta en la cara posterior de la
viscera. En los clicos abdominales son
tpicas las actitudes del enfermo, Fig. 3-14,
que trata de comprimirse la. zona adolo
rida, y acompaa a esta actitud de gran
agitacin psicomotriz. Algunas personas
con vescula pndula, enferma; con cl
culos, al pasar del decbito dorsal al la
teral izquierdo, se quejan de una sensacin
de peso que cae desde el hipocondrio de
recho hacia la izquierda. Durante el clico
vesicular, el enfermo busca el decbito, y
procura no moverse (clico aptico). En
cambio, en el clico nefrtico el paciente pre
fiere el decbito dorsal, pero se mantiene en
constante movimiento (clico frentico). Una
forma til de reconocer el origen de las
lumbalgias es analizando su comportamien
to con los movimientos y decbito; as: las
de origen neuro msculo-esqueltico, se in
tensifican con los movimientos de flexin y
extensin del tronco y calman con el reposo
en cama dura, mientras que los que se origi
nan en el aparato renal no se modifican ni
con el reposo ni con los movimientos.

Fig. 3-13

F ig.

3-14

P osicin an tilg ica e n las afecciones


de la p a re d co stal

P osicin antilgica e n los clicos ab


d om inales

1 6 .- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.-

E1 reconocimiento de esta relacin ayuda sig


nificativamente para establecer la naturaleza
del dolor y es un auxiliar para precisar la vis
cera enferma. En efecto, la mayora de ve
ces, los dolores originados en las visceras hue
cas calman con los antiespasmdicos, mien
tras que los que hacen en estructuras macizas
calman con los analgsicos. Sin embargo, mu
chas veces tambin, para aliviar el dolor que
nace en una viscera hueca se requiere de la
asociacin de un antiespasmdico con un
analgsico. Los dolores leves requieren para
su alivio de analgsicos suaves, mientras que
los dolores intensos slo ceden a los analg
sicos potentes. Los dolores emocionales
(cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes
y psicoterapia. Las cefaleas por defectos en
la acuidad visual, slo se alivian con el uso de
los lentes adecuados. Los dolores dependien
tes de espasmos musculares, calman con re

- 2 2 -

lajantes. Los de origen vascular, se alivian


con medicamentos vasoactivos. La angina de
pecho calma con coronariodilatadores. El
dolor del ulcus gstrico calma con los anti
cidos y los anticolinrgicos.
17.- EVOLUCION.- La mayora de veces la
evolucin de la enfermedad corre paralela con
la del dolor, es decir, si la enfermedad se agra
va, el dolor se alarga y se intensifica;mientras
que si la enfermedad mejora, el dolor se acor
ta y disminuye de intensidad. Sin em
bargo, el alivio del dolor no siempre signi
fica mejora de la enfermedad, por ejemplo,
en la apendicitis aguda perforada, el dolor
espontneo puede aliviarse y an desapare
cer, (24) pero la enfermedad es ahora una
peritonitis. El cambio que puede sufrir un
dolor clico a continuo, ya hemos dicho
antes, significa que la causa de la enfermedad
est invadiendo a las paredes del rgano en
fermo: En la lcera gastroduo denal los cam
bios en el tipo de dolor o en el horario o en
la periodicidad, casi siempre traducen una
complicacin en la evolucin, (28) (perfora
cin, hemorragias, estenosis, instalacin de
un Ca.); claro que en un buen porcentaje la
hemorragia, por ejemplo, puede presentarse
an sin dolor ninguno. (20)
1 8 . - ESTADO ACTUAL.- Interesa por de
ms al enfermo y al mdico, pero si su
anlisis no es correcto puede ser motivo de
equivocaciones. Ante todo, tngase presente
ora vez, que la ausencia de dolor no siempre
significa mejora de la enfermedad.

As: en el estado de peritonitis secun


daria a la perforacin de una viscera hueca,
el dolor abdominal espontneo puede ya no
existir. En el Infarto de miocardio, el dolor
precordial puede haberse ya aliviado y, sin
embargo, los trastornos hemodinmicos o
arrtmicos continuar hasta el fallecimiento del
paciente. En la embolia pulmonar puede su
ceder algo semejante. En las roturas viscera

les post-traumticas,el dolor inicial puede ya


haber desaparecido y, sin embargo, la hemo
rragia interna puede poner en peligro la vida
del paciente.
Por otra parte, si al momento de la en
trevista el dolor se ha vuelto ms intenso,
puede significar que la enfermedad que lo
causa se agrava.
En todo caso, es el estado actual del do
lor, el que define la conducta teraputica
correspondiente, en la cual, el mdico debe
ser gil, pero prudente.
ALGUNOS EJEMPLOS DE LOS RESULTA
DOS DE LA ANAMNESIS DEL DCLOR.EJERCICIOS. Al trmino de la anamnesis
del dolor, el estudiante puede encontrarse
con unos resultados como los que a continua
cin se indican:
EJEMPLO No. 1. Una mujer de 30 aos,
casada, con dos hijos, dice: En la noche de
ayer me di un terrible dolor aqu, en el
costado derecho, debajo de las costillas; que
me corresponda a la boca del estmago, a la
parte baja de la espalda y a la paleta derecha;
sumamente intenso, y, aunque ya pareca
que me pasaba, sin embargo, otra vez me vena
con ms fuerza. Claro que hace tres aos cuan
do estuve embarazada de mi primer hijo, ya me
di el clico por primera vez, y otra vez cuan
do estuve de vacaciones, hace unos 8 meses.
Siempre me ha venido despus que he comi
do fritada, pero esta vez no com nada, o s
lo que sea una taza de chocolate que tom
en la merienda. Vomit verde toda la no
che, pero me sigui el dolor hasta que una
enfermera que vive en la casa, me puso una
inyeccin en la vena que no se como se lla
maba; con eso me alivi, pero todava le
tengo tiernito a este costado. Hoy de
maana que fui al bao vi que la orina esta
ba como agua de canela, y mi marido me di
ce que mis ojos estn medio amarillos, aun
que yo no les noto nada. Pero fue terrible

-23 Dr., y hasta me pareca que, cuando me acos


taba del lado izquierdo, algo como pesado
se me vena del un costado al otro
No. 1 . - Ahora, trate de probarse
a s mismo contestando el siguiente cuestio

E je rc ic io

nario:

me recet unos jarabes blancos, como leche,


y otros medicamentos, con los cuales, des
pus de unas dos semanas de tratamiento, me
alivi y no me volvi ms hasta hace quince
das. Creo que fue a raz de unas copas
que tuve que beber. Hoy da ya me decid
a consultarle porque ya no le soporto .

1.1: Estn las respuestas a todas las pre


guntas de la anamnesis del dolor? Si faltan,
cules son?

Ejercicio No. 2. Ahora conteste a las si


guientes preguntas:

1.2: Ud. hubiera hecho otras preguntas ms?


Cules?

2.1: Se ha hecho toda la anamnesis del do


lor? Falta algo?

1.3: Puede traducir toda la terminologa po


pular usada, a la terminologa tcnica? Si ya
puede, escrbala'.

2.2: Puede traducir a la terminologa tcni


ca? Hgalo.

1.4: Aventrese con una o ms hiptesis


sobre el origen del dolor. Si aun no puede,
pase a las secciones especiales, donde se es
tudia el dolor y luego vuelva aqu nueva
mente.

Un hombre de 35 aos,
empresario, d educacin superior, nos cuen
ta lo siguiente:

EJEMPLO No. 2 . -

Vengo Dr., porque desde hace unos


15 das, tengo un dolor en la boca del es
tmago, que, aunque no es muy intenso, sin
embargo, me preocupa porque se presenta
todos los das en la maana, cuando ya estoy
en mi trabajo que es duro y lleno de preocu
paciones. Algunas ocasiones me parece que
se me paga a la espalda, pero a la columna,
cerca de la cintura. Al mismo tiempo me da
un ardor y a veces siento como que me
sube una bola de fuego, por el pecho ha
cia la boca. Unas veces que puedo to
mar leche, me alivia, y sijno, tengo que co
mer algo; pero el otro da que, no teniendo
otra cosa, tuve que tomar un vaso de jugo de
naranja, fue peor, porque me ardi y me do
li ms, y hasta me hizo vomitar con lo que
me alivi. Hace diez aos, cuando estaba
para graduarme en la Universidad, ya me di
algo parecido, y el mdico que me atendi

2.3: Qu hiptesis sobre el origen del dolor


tiene?
RECOMENDACIONES PARA ANALIZAR
EL DOLOR VISCERAL.- Si Ud. ya se ha
probado que es capaz de hacer una buena
anamnesis, y ya ha estudiado la descripcin
de los dolores viscerales en los respectivos
captulos, entonces ya est en condiciones de
analizar la anamnesis que ha hecho.
Para esto, es muy conveniente empezar
con el sitio del dolor, pero en unidad de acto
se debe tomar en cuenta tambin a la irra
diacin y al tipo de dolor. El cuadro No.
3-3, se, refier a la clasificacin de los dolores
viscerales ms frecuentes, de acuerdo con el
sitio. Para el estudio de las cefaleas dedica
mos un captulo aparte.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 3-3
1. De ninguna manera es un cuadro com
pleto, pero s es prctico puesto que ayuda a
una orientacin rpida.
2. Se habr notado que algunos dolores
estn constando en diversos sitios. Es que
as lo hacen segn el momento de su evo
lucin. Lo ms tpico es lo de la apendicitis
que empieza siendo una epigastralgia y luego
se convierte en una iliacalgia derecha. (24)

-243. Ntese una vez ms, que el sitio del


dolor corresponde en la mayora de casos, a
la proyeccin que la viscera hace en la pared.
4. Sin embargo de lo anterior, debe to
marse muy en cuenta, que algunas veces el
sitio de mayor intensidad corresponde al lu
gar de la irradiacin o referencia del dolor.
Por ejemplo, los antes mencionados dolores
pleurales; ios clicos menstruales que duelen
ms en la regin sacra; las colecistopatas
que duelen ms en el epigastrio.
5 .- Las epigastralgias por tener que ver con
tantas visceras, segn nos demuestra la cons
titucin del plexo solar, pg. No. 555 , son
muy inespecficas puesto que slo nos ha
blan de que un rgano que tiene contacto
directo o indirecto con l, est enfermo. De
todas maneras, las sealadas en el cuadro son
muy frecuentes.
Desde un punto de vista prctico, la
regla de Ortner sigue siendo til, y dice lo
siguiente: La epigastralgia en mujer vir
gen, debe hacer sospechar en apendicitis

aguda; si es en mujer con hijos, debe hacer


pensar en colecistopata o en anexopata;
si se produce en mujer no virgen, pero sin hi
jos, debe hacer pensar en anexopata; si afec
ta a un hombre, hay que pensar primero en
ulcus gastroduodenal y luego en colecisto
pata.
6 .- Si luego de haber localizado el sitio del
dolor, Ud., analiza la irradiacin del mismo,
observar como el crculo de las posibilidades
sobre el origen del dolor se estrecha; y si
ahora analiza el tipo de dolor ver que se
estrecha ms an. Luego debe tomar en cuen
ta todos los dems elementos encontrados
en la anamnesis y al final comprobar que
Ud. s ha podido llegar a conclusiones
tiles.
7. Antese que, alguna vez, el paciente
puede sufrir de dos dolores a la vez; enton
ces hay que tener ms cuidado para diferen
ciar el uno del otro, respecto de todas y cada
una de sus caractersticas. En estos casos es
necesario solicitar al paciente el mximo de
colaboracin para poder hacerlo bien.

CUADRO No. 3-3

LOS DOLORES VISCERALES MAS FRE< :UENTES DE ACUERDO CON EL SITIO


1. Dolor torcico de cualquier lado

Angina de pecho

Neuralgias intercostales
Infarto de miocardio
Condritis y artritis
Neumonas
Pleuresas
Embolia pulmonar
Mastalgias
2 .-

Precordialgias. (A ms de las an
teriores)
Psicgenas

3. Hipocondralgia derecha
Clico biliar o heptico
Hepatalgias
Dolor del ngulo heptico del
colon
Neumonas y pleuresas hasales
contina...

-25 .4 .-

Hipocondralgia izquierda

'

Dolor esplnico

- Dolor del ngulo esplnico del


colon
5. Iliacalgia derecha
- Apendicitis
- Afecciones del ciego y ascen
dente

- Ileitis terminal

8 .-

Hipogastralgias
Vejiga: cistitis. Tumores
Utero: Clicos menstruales.
Tumores
Pelviperitonitis

Prstata: Infecciones. Tumo


res
9 Dolor de los flancos:
Dolor del segmento colnico
correspondiente

Tumores ganglionares de la re
gin

Pielo-ureterales
En el lado derecho un apndi
ce ascendente
10. Abdominalgias difusas:

Afecciones del ovario derecho


(quiste)

Ileo mecnico (oclusiones in


testinales)

- Afecciones de la trompa (Rup


tura), y dems anexos derechos
(Anexitis)

Ileo Paraltico
Peritonitis difusa

Adenitis mesentrica.

Afecciones pielo-ureterales de
rechas
6. Iliacalgia izquierda

- Afecciones del colon descen


dente y sigma.
- Afecciones del ovario izquier
do (Quiste)
Afecciones de la trompa (Rup
tura), dems anexos (anexitis)
Afecciones pielo-ureterales iz
quierdas

Perforaciones viscerales
Vlvulos del mesenterio
~ Afecciones vasculares: Trom
bosis de la mesentrica. Aneu
rismas de la aorta
Clicos saturninos
11.- Lumbalgias:
Neuro-msculo-esquelticas
Nefrgenas. (Rin, Clico ne
frtico)
12. Ep gastralgias:

Hernias umbilicales y de la
lnea alba

Cualquiera de las causas antes


anotadas, incluso algunas naci
das en visceras tor deas (Co
razn, bases pulmonares y
pleurales, diafragmticas)

Dolor del colon transverso

Apendicitis aguda.

- Afecciones del intestino delga


do

Colecistopatas

Dolores mesentricos

Ulcus gastro-duodenal

- Aorta abdominal (Aneurismas)

Anexo pa tas__________

7. Mesogastralgias

Pancreatitis aguda
,t

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F o r d tr a m , J .S . (e d s ),: G a s tr o in te s tin a l d isease.
P h ila d e lp h ia , W .B . S a u d e rs C o m p a n y ,
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E d ito ria l.

1 6 .

1 8 .

M a th , G ., R ic h e t, G . S e m io lo g a M d ic a y
P r o p e d u tic a C ln ic a . J IM S , B a r c e lo n a , la ,
e d ., c a p . I I I , p a r te V II, p g . 4 1 3 , 1 9 6 9

1 9 . W av. L .W .:
E n f e r m e d a d e s d e la v e sc u la
b ilia r y lo s c o n d u c to s b ilia re s . E n C c il y
L o e b . T r a ta d o d e M e d ic in a in te r n a . In te ia m e ric a n a , M x ic o , 1 4 a . e d ., c a p . 6 8 3 , pgT
1 5 6 1 1 5 6 3 . 1 9 7 7
2 0 . M e y e r, J .H .: C o m p lic a c io n e s y tra ta m ie n to
q u ir r g ic o d e la lc e ra p p tic a . E n C c il y
L o e b . T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m e ric a n a , M x ic o . 1 4 a . e d ., c a p . 6 4 3 ., p .p .
1 4 4 1 1 4 4 7 , 1 9 7 7
2 1 . P a d illa T .: S e m io lo g a d e l R i n , d e l b a z o y
d e la S a n g re . E d i to r ia l E l A te n e o , B u en o s
A ire s. 6 a . e d ., C a p . X I, p g . 2 9 , 1 9 5 6
2 2 . P ic k e rin g . G .: H ig h B lo o d P re s su re .
d o n , C h u rc h ill, 1 9 6 8

Lon

2 3 . R a y , B .S ., a n d W o lff, H .G .: E x p e rim e n ta l
S tu d ie s o n H e a d a c h e . P a in - s e n s itiv e stru c tu r e s o f t h e h e a d a n d t h e i r s ig n ific a n c e in
h e a d a c h e . A c h , S u rg ., 4 1 : 8 1 3 , 1 9 4 0
2 4 . S le ise n g e r, M .H .: A p e n d ic itis a g u d a (I n c lu
y e n d o e l A b d o m e n a g u d o ). C c il y L o e b .
T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m ric a n a , M x ic o . 1 4 a . e d ., c a p . 6 5 3 , p .p . 1 5 1 6
1521, 1977
2 5 . S m ith , I., K e llo w , A .H ., H a m in g to n , E .A .:
C lin ic a l a n d B io c h e m ic a l c o r r e la tio n B e tw e e n
ty r a m in e a n d m ig ra in e h e a d a c h e . H e a d a c h e ,
10: 4 3 ,1 9 7 0
2 6 . S te w a r t, I.: H e a d a c h e a n d b lo o d p re ssu re .
L e tte r . L a n c e t, 1: 1 0 2 4 , 1 9 7 6
2 7 . S u ro s , J .: S e m io lo g a m d ic a y t c n ic a e x
p lo ra to r ia . S a lv a t E d ito re s . S .A . B a rc e lo n a .
5 a . e d ., p. 4 4 2 . 1 9 7 3
2 8 . W alsh, J .H .: A s p e c to s c ln ic o s y e n d c rin c s
d e la Cdcera p p tic a . E n C c il L o e b . T ra ta d o
d e M e d ic in a I n te r n a . I n te r a m e r ic a n a , M x i
co. 1 4 a . e d ., p .p . 1 4 3 9 , 1 9 7 7

'29 W aters, W .E .: H e a d a c h e a n d b lo o d p re s s u re
in th e c o m m u n ity . B rit. M ed ., J ., 1 : 1 4 2 ,

l:

rv

1971
m

O -- W o lff, H .G .:
H e a d a c h e a n d o th e r P a in .
**
N ew Y o rk , O x f o r d U n iv e rs ity P ress, 1 9 6 3
31 W o lff, H .C .: P e rs o n a lity f a c to r s a n d re a c tio n s o f s u b je c ts w ith m ig ra in e . A rc h . N e u roL P s y c h ia t., 3 7 : 8 9 5 , 1 9 3 7

32 Ziegler,

D .K .: C e fa la lg ia de tensin. C ln ic a s
M ed. d e N o r te A m ric a , V o l 3 /1 9 7 8 , p .p .
5 1 0 5 2 0 , 1 9 7 8

CAPITULO 4

REVISION DE SISTEMAS
y - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene
como finalidad reconocer en el enfermo una
patologa adicional que no aflor, ni en el
Motivo de Consulta ni en la Enfermedad
Actual.
i
Varias son las causas por las cuales mu
cha sintomatologa puede quedar oculta:
ya sea porque el paciente no le da importan
cia o lo olvida o simplemente no desea decir
lo espontneamente. Pero si se toma en
cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus
males, sigue enfermo, entonces se compren
de por qu el mdico tiene la obligacin
de tratar de extraer de su paciente toda la
informacin posible.
Algunas ocasiones es til para comple
tar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abar
ca un perodo de tiempo variable; pero, sin
que haya para sto un acuerdo general, es
recomendable limitarse al tiempo de dura
cin de la enfermedad actual. Es decir, si la
fecha real de comienzo es de hace ocho das,
entonces la Revisin de Sistemas se limita
a ese tiempo; si es de tres meses, entonces
ser de tres meses; etc.

.Es importante tener presente que en


este momento de la Historia se debe recoger
nueva sintomatologa y no los nombres de
enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas pertenecen a la Historia Pasada.
Por todo lo que antecede es que se
recomienda empezar esta larga lista de pre
guntas, con una muy general, como la si
guiente: Durante el tiempo de esta enfer
medad, qu otras molestias ha tenido? Si la
respuesta es positiva, es decir, si se informa
de nueva sintomatologa, entonces debe ha
cerse la anamnesis propia de ese sntoma;
pero, si la respuesta es negativa, entonces el
mdico debe preguntar ordenadamente sobre
la posible existencia de molestias que afec
ten a todos y cada uno de los rganos o sis
temas, detenindose a precisar la anamnesis
del sntoma que hubiere sido descubierto.
Cuando el estudiante no tiene una idea
clara sobre lo que hay qu preguntar ni sobre
cmo calificar la calidad de la respues
ta obtenida, entonces es fcilmente con
fundido por el enfermo y llevado de re
greso a la Enfermedad Actual o trasla
dado a la Historia Pasada o Familiar o
a donde el paciente guste. Claro que
sto lo hace sin querer, pero si el estudiante
no conduce delicada y ordenadamente el in
terrogatorio, al final tendr una increble
mezcla de informacin, difcil de analizar.
Se puede empezar por cualquier apara
to o sistema, pero ms importante que em
pezar por uno u otro aparato es saber que la
Revisin de Sistemas tiene que ser completa.
No vaya a suceder que hoy diagnosticamos
bien una Neumona, pero dejamos en el ca
mino sin reconocerlo, a un Ca. de estmago
que al mismo paciente an no le ha dolido.
Aun^que en todo momento, segn ya
hemos dicho, debemos utilizar el lenguaje del
enfermo, sin embargo, este es el momento en
que el estudiante se ve exigido a traducir con

-28precisin todo el lenguaje tcnico al popular


y viceversa, con el fin de que exista una cla
ra comprensin entre el mdico y el paciente.
Por sto es que nosotros, una vez ms, pasa
mos a describir lo que hay que' preguntar y
cmo hay que hacerlo, en los cuadros siguien
tes.

Hay unos pocos sntomas generales que


pueden presentarse no importa cual sea el
rgano afectado, por eso los sealamos en un
cuadro aparte, No. 4-1. No se olvide que la
anamnesis especial de cada sntoma la encon
trar en cada captulo.

C U A D R O N o. 4-1

REVISION DE SISTEMAS
PR EG U N TA S G EN ER A LES

1 .-

Durante el tiempo de esta enfermedad, qu otras molestias ha tenido?


Qu preguntar

Cmo preguntar

2 .-

Dolor

2. Ha tenido algn dolor?

3 .-

Fiebre

3. Ha tenido calentura?

4 .-

Astenia

4. Se cansa con facilidad?

5 .-

Anorexia Apetito

5. Su apetito es normal?

6 .-

Peso

6. Ha perdido o ganado peso? (Se


ha enflaquecido o se ha engorda
do)?

CUADRO No. 4-2

REVISION DE SISTEMAS
APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO

lo. RESPIRATORIO
Cmo preguntar

Qu preguntar

1.1: Disnea .

1.1

Tiene dificultad para respirar?


Tiene sed de aire?

1.2: Cianosis

1.2

Se han puesto morados los labios


o las uas?

1.3: Tos

1.3

Ha tosido?

1.4: Expectoracin

1.4

Ha escupido?

1.5: Hemoptisis

1.5

Ha escupido con sangre?

2o. CIRCULATORIO

Ha sentido latir su corazn?


Como que se le sale?

2.1: Palpitaciones

2.1

2.2: EdemaAscitis

2.2. Se le han hinchado los pies?


Se le ha hinchado la barriga?

2.3: Sncopes y Lipotimias

2.3

Se ha desmayado? ; Ha perdido d
conocimiento?

2.4: Palidez o rubicundez segmentarias

2.4

Ha cambiado el color de su piel


en alguna parte del cuerpo?

2.5: Dolor de esfuerzo en las piernas

2.5

Al caminar, siente dolor en las


piernas?

C U A D R O N o. 4-3

REVISION DE SISTEMAS

3o. APARATO DIGESTIVO


3.1:

BOCA

Cmo preguntar

Qu preguntar
3.1.4:

Trastornos de la masticacin

3.1.1:

Tiene alguna dificultad


para masticar?

3.1.2:

Secrecin salival

3.1.2:

Es normal la cantidad
de saliva?

3.1.3:

Halitosis

3.1.3:

Tiene mal aliento?

3.2:

ESOFAGO

3.2.1:

Disfagia

3.2.1:

Siente alguna dificultad


al paso de los alimentos
de la boca al estmago?

3.2.2:

Odinofagia

3.2.2:

Le duele a lo que pasan


los alimentos? Le duele
al tragar?

3.2.3:

Pirosis

3.2.3:

Siente ardor en el pecho?

3.2.4:

Regurgitacin

3.2.4:

Se le regresan los ali


mentos a la boca? *
Ya estaban descompues
tos?

* 3.2.4:

Es importante hacer notar que, para ser calificado de regurgitacin, el


alimento no debe haber llegado al estmago; es decir, se regres a la bo
ca desde el esfago.

contina.

..viene

3.3:

ESTOMAGO Y DUODENO

3.3.1:

Nusea

3.3.1:

Ha tenido deseos de vo
mitar?

3.3.2:

Vmito

3.3.2:;

Ha vomitado?

3.3.3:

Hematemesis

3.3.3:

Ha vomitado con sangre


o como concho de caf?

3.3.4:

Acidismo

3.3.4:

Ha tenido la sensacin
de que est acida (amar
ga), la boca y por el pe
cho?

3.3.5:

Aerofagia

3.3.5:

Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a ca
da momento?

3.3.6:

Eructos

3.3.6:

Eructa Ud.?

3.3.7:

Hipo

3.3.7:

Tiene hipo?

3.4:

YEYUNO, ILEON Y COLON

3.4.1:

Diarrea

3.4.1:

Cmo han sido las depo


siciones (orinas mayo
res-campo grande). Y
cuntas veces al da ha
hecho?

3.4.2:

Estreimiento

3.4.2:

Idem.

3.4.3:

Melenas

3.4.3:

Ha hecho deposiciones
con sangre? o negras co
mo el carbn o la brea?

3.4.4:

Meteorismo (Distensin abdo


minal)

3.4.4:

Se le ha hinchado el es
tmago? Ha tenido mu
chos gases?

3.4.5:

Caractersticas fsicas de las


heces

3.4.5;

Las deposiciones, de qu
color han sido? ; y el
olor? ; y la cantidad?

3.5:

3.5.1:

Tenesmo

SIGMA, RECTO Y ANO

3.5.1:

A pesar de que ya ter


mina de hacer la deposi
cin, sigue con deseos
de volver a hacer?
contina.

-32...viene
3.6:

HIGADO Y VIAS BILIARES

3.6.1:

Ictericia

3.6.1:

Se han puesto lo ojos o


la piel amarillos? Como
qu?

3.6.2:

Acolia

3.6.2:

La defecacin ha perdi
do el color? Se ha he
cho blanca?

3.6.3:

Coluria

3.6.3:

De qu color se ha he
cho la orina? Como qu?

3.7.1:

Alguna molestia en el
costado izquierdo?

3.7:

3.7.1:

BAZO

Pesantez en Hipocondrio iz
quierdo

CUADRO No. 4-4

REVISION DE SISTEMAS
4 .-

APARATO UROGENITAL
4.1:

URINARIO

Cmo preguntar

Qu preguntar
4.1.1:

Volumen urinario

4.4.1:

Cunto ha orinado en las 24


horas?

4.1.2:

Ritmo y Frecuencia urinarios

4.1.2:

Cuntas veces orina durante el


da? y durante la noche?

4.1.3:

Disuria

4.1.3:

Tiene alguna dificultad para


orinar? Tiene ardor?

4.1.4:

Tenesmo vesical

4.1.4:

Despus que ha orinado le que


da todava el deseo de seguir
orinando?

4.1.5:

Incontinencia

4.1.5:

Se le va la orina?

4.1.6:

Enuresis

4.1.6:

Se le va la orina estando dor


mido?
contina...

-33
ne

4.1.7

Caractersticas del chorro

4.1.7:

El chorro es normal?, grueso?;


fuerte? y continuo?

4.1.8

Caractersticas fsicas de la
orina

4.1.8:

La orina es normal?. El color?.


Es transparente? . El olor ? .
Deja sedimento (concho)? Man
cha el recipiente o la ropa?

4.2:

GENITAL MASCULINO

La libido

4.2.1:

El apetito sexual es normal?

4.2.2

La potencia

4.2.2:

La ereccin es normal?

4.2.3

Trastornos del acto sexual

4.2.3:

Durante el acto sexual hay al


guna molestia?

4.2.4

Eyaculacin

4.2.4:

La eyaculacin es normal?

4.2.1

4.3:

GENITAL FEMENINO *

4.3.1

Menarquia

4.3.1:

A qu edad se enferm la
lera. vez?.

4.3.2

Ritmo menstrual

4.3.2:

Cada cuntos das se enfer. ma? Cuntos ,das Je dura?

4.3.3

Volumen

4.3.3:

Qu cantidad se enferma.
Cuntos paos moja?

4.3.4

Otros caracteres fsicos de la


menstruacin

4.3.4:

De qu color es la sangre?Tiene cogulos?

4.3.5

Secreciones

4.3.5:

Le baja alguna secrecin?

4.3.6

Plurito Vulvar

4.3.6:

Tiene comezn en las partes?

4.3.7

Dismenorrea

4.3.7:

Tiene dolores durante la regla?

4.3.8

Trastornos en el acto sexual

4.3.8:

Durante el acto sexual, hay al


guna molestia? El orgasmo es
normal?

4.3.9

Embarazos

4.3.9:

Cuntos embarazos ha tenido?

4.3.10: Abortos

4.3.10: Ha tenido abortos (arrojos) ?


Cuntos?

4.3.11: Nmero de hijos

4.3.11: Cuntos hijos tiene? Hijos


muertos?

4.3.12: Menopausia

4.3.12: Menopausia (A qu edad dej


de enfermarse)?
contina,

-34..viene
4.4:

MAMAS

4.4.1:

Nudosidades

4.4.1:

Le han salido bolas en los


senos?

4.4.2:

Secreciones

4.4.2:

Ha notado si le sale alguna se


crecin por los pezones?

* La historia gineco-obsttrica es de difcil separacin entre la Revisin de Sistemas


y la Historia Pasada, razn por la cual, se la puede incluir en uno u otro acpite.
Nosotros lo hemos hecho en la Revisin de Sistemas.

CUADRO N. 4-5

REVISION DE SISTEMAS
5 .-

SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR


5.1:

ENDOCRINO

Cmo preguntar

Qu preguntar
5.1.1:

Cambios en el aspecto de la
cara y cuerpo.

5.1.1:

Ha notado algn cambio en su


cara o cuerpo?

5.1.2:

Cambios en el color de la piel


y mucosas

5.1.2:

Ha notado si su piel o su boca


han cambiado de color o si se
han presentado manchas?

5.1.3:

Pelo: Cantidad y disposicin

5.1.3:

Ha notado algn cambio en el


pelo o barba o vellos del cuer
po?

5.1.4:

Sudor

5.1.4:

Ha notado algn cambio en la


cantidad de sudor?

5.1.5:

Percepcin de la temperatura
ambiental

5.1.5:

Siente mucho fro o mucho


calor? Tolera bien el calor o
el fro
contina..

-3 5 .viene

5.1.6:

Temblores

5.1.6:

Ha sentido temblor de alguna


parte de su cuerpo?

5.1.7:

Contracturas musculares

5.1.7:

Ha notado si algunos msculos


se le contraen?

5.1.8:

Fuerza muscular

5.1.8:

La fuerza de sus msculos si


gue siendo normal?

5.1.9:

Sed

5.1.9:

Tiene mucha sed?

5.1.10: Cambios cualitativos y cuan


titativos en la dieta
5.2:

5.1.10: Est comiendo igual que siem


pre?

NERVIOSO

5.2.1:

Disestesias o Parestesias

5.2.1:

En alguna parte de su cuerpo


ha sentido hormigueos o amor
tiguamiento o como que le que
mara o como que le cogiera la
corriente o como que se que
dara dormido?

5.2.2:

Convulsiones

5.2.2:

Ha tenido ataques?

5.2.3:

Parlisis (Paresias)

5.2.3:

Se ha paralizado alguna parte


de su cuerpo?

5.2.4:

Trastornos de la conciencia

5.2.4:

Ha perdido el conocimiento?

5.2.5:

Sueo.

5.2.5:

Duerme bien?

5.2.6:

Memoria

5.2.6:

Su memoria es normal?
Se acuerda bien de las cosas?

5.2.7:

Cambios de Carcter
(Temperamento)

5.2.7:

Cmo es su temperamento?
Ha cambiado su manera de ser?

5.3:

LOCOMOTOR

5.3.1:

Tumefaccin articular

5.3.1:

Se le han hinchado las coyun


turas?

5.3.2:

Motilidad articular

5.3.2:

Mueve bien todas las coyun


turas?

5.3.3:

Ruidos articulares

5.3.3:

Ha notado que al mover algu


na coyuntura le suena?

36 -

CUADRO No. 4-6

REVISION DE SISTEMAS
6 .-

ORGANOS DE LOS SENTIDOS


6.1: APARATO OCULAR
Cm o preguntar

Qu preguntar

6.1.1:

Acuidad visual

6.1.1:

Ve bien? Tanto de cerca co


mo de lejos?

6.1.2:

Escotomas

6.1.2:

En algn momento ve man


chas o luces?

6.1.3:

Visin de colores

6.1.3:

Distingue bien los colores?

6.1.4:

Nictalopa

6.1.4:

A qn hora del da ve mejor?


Qu tan bien ve ai atardecer o
al amanecer?

6.1.5:

Ardor ocular

6.1.5:

Le arde los ojos?

Lagrimeo

6.1.6:

Le lagrimean mucho los ojos?

6.1.6:

6.2:

FARINGE

6.2.1:

Ardor

6.2.1:

Le arde la garganta?

6.2.2:

Respiracin bucal.

6.2.2:

Ud. respira bien por la nariz?

6.3:

LARINGE

6.3.1:

Cambios en la voz-Disfona

6.3.1:

Ha cambiado su voz?

6.3.2:

Carraspeo

6.3.2:

Carraspea? Tiene alguna difi


cultad al hablar?

6.4:

FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

Obstruccin

6.4.1:

Respira bien por la nariz?

6.4.2:

Secreciones

6.4.2:

Le sale algo por la nariz?

6.4.3:

Epistaxis

6.4.3:

Le. sale sngre por la nariz?

Olfacin

6.4.4:

Percibe bien los olores?

6.4.1:

6.4.4:

6.5:

APARATO AUDITIVO

6.5.1:

Secreciones

6.5.1:

Le sale alguna secrecin


por los odos?

6.5.2:

Audicin

6.5.2:

Oye bien?

6.5.3:

Acfenos

6.5.3:

Tiene zumbido de odos o al


gn otro ruido?

6.5.4:

Vrtigo

6.5.4:

Tiene mareos?

-3 7 pero su causa slo se puede intuir.

CAPITULO 5

HISTORIA PASADA

5.- HISTORIA PASADA.- Se llama tam


bin Antecedentes personales, e incluye un
perodo de tiempo que va desde el naci
miento hasta la presente fecha; y en el caso
de los nios se extiende ms aun, es decir,
a las condiciones de vida desde la concepcin.
Pretende obtener una visin completa de
toda la vida del paciente, tanto de sus en
fermedades, cuanto de sus condiciones de
vida normal; por eso se le suele dividir en
Historia Pasada Patolgica y en Historia
Pasada no Patolgica.
5.1: HISTORIA PASADA PATOLOGICA: Pre
tende extraer toda la informacin relaciona
da con las enfermedades del paciente. Pro
bablemente la mayora de ellas no tengan na
da que ver con la enfermedad actual, pero un
buen nmero talvez s. Por ejemplo: una
tosferina, sufrida a los dos aos de edad, qui
z nada tenga que ver en el joven que ahora
tiene 15 aos; pero un perodo de Fiebre
Reumtica sufrido a los 12 aos, tal vez sea la
causa primera que explica la Insuficiencia
Mitral que hoy, a los 22 aos, aqueja al pa
ciente en el cual est ya determinando una
Insuficiencia Cardaca.

Se debe preguntar en ella los nombres


de las enfermedades y no los nombres de
los sntomas. Claro que algunas veces el pa
ciente recuerda ms los sntomas o signos
que caracterizaron a la enfermedad, que el
nombre de ella; por ejemplo: recuerda bien
que estuvo amarillo (ictericia), pero ni si
quiera sabe que lo que tuvo fue una Hepa
titis viral; recuerda bien que orin con san
gre, pero no sabe que fue por Glomrulo
, Nefritis Aguda; etc. En estos casos no queda
: -ms remedio que aceptar el dato signolgico,

Como en todos los casos anteriores, la


anamnesis debe ser completa y ordenada.
Muchas ocasiones, el paciente n puede
identificar el nombre de la enfermedad y
pregunta Qu es eso? . Entonces el Mdico
se ve tentado a explicar los sntomas de esa
enfermedad con el objeto de obtener una
informacin adecuada, pero esto, creemos,
es un esfuerzo intil, pues dado el tiempo
transcurrido el resultado no es confiable.
Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal
o cual enfermedad no siempre se encuentra
un sinnimo de uso popular, razn por la
cual hay que emplear el propio nombre
tcnico de la enfermedad. Por esta razn es
que, en esta parte de la Historia, no vamos a
usar en los cuadros la parte relacionada al
cmo preguntar, sino que al haber un sin
nimo popular, lo pondremos entre parntesis.
El cuadro No. 5^ 2, nos indica qu preguntar.
5.2:

HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA.

Se refiere ms bien a datos relacionados con


algunos hbitos que si bien pueden no ser
causa de enfermedad inmediata, sin embargo,
por su uso prolongado pueden llegar a serlo.
El cuadro No. 5-1, nos seala el qu y cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS Nros. 5-1 y 5-2.
1. Aunque hemos anotado las ms im
portantes preguntas que hacer, sin embargo,
no estn todas. De acuerdo con el caso,
habr que ahondar en uno u otro aspecto.
2 .- Es probable que el enfermo, sobre to
do adolorido, no colabore bien, porque no
encuentra mucha relacin entre lo que ya
pas y su situacin actual. El estudiante
debe en estos casos explicar al paciente la
razn de ser de dichas preguntas.
3. Los ejemplos que a continuacin va
mos a anotar, le permitirn comprender

CUADRO No. 5-

5.2.-

HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA-HABITOS

Qu preguntar

Cmo preguntar

5.2.1:

Alimentos.

5.2.1:

Cmo es su comida ordinaria?


Descrbala. A qu horas co
me? Qu cantidad? Come aj,
muchos condimentos, cunto
de caf o t? .

5.2.2:

Alcohol.

5.2.2:

Bebe?. Cunto? Cada qu


tiempo? . Qu tipo de bebida
toma ms? . Desde hace qu
tiempo.

5.2.3:

Tabaco.

5.2.3:

Fuma?. Cuntos cigarrillos


diarios? . Cigarros? . Pipa?.
Desde hace qu tiempo?

5.2.4:

Sedantes y otros medicamen


tos.

5.2.4:

Toma medicamentos para los


nervios? . Para dormir? .
Qu tipo de sedantes? Cun
to diariamente? Toma algn
otro tipo de medicamentos?

5.2.5:

Drogas.

5.2.5:

Consume alguna droga? Qu


tipo? Cunto? Cada qu tiem
po?

5.2.6:

Sueo.

5.2.6:

Duerme bien? Cuntas horas?.

desde ahora la razn que existe para recoger


dicha informacin:
La rubola sufrida por una mujer du
rante los dos primeros meses de embarazo,
puede dar origen a la embriopatia rubeolar , (7,12, 23) que tiene diversas manifesta
ciones, desde el aborto hasta las malforma
ciones congnitas como la catarata congnita, la sordera, algunas malformaciones carda
cas, retraso en el desarrollo funcional y or
gnico del feto. La difteria, puede ser ori
gen de cardiopatas. (2, 18, 37). Las pape

ras, en el pber o adulto, puede originar una


orquitis con raros casos de esterilidad.
(15, 25) Una hepatitis viral sufrida hace
aos y no bien curada, puede ser la causa
de una cirrosis heptica actual. (4, 35, 36).
Una ulcera pptica anterior, puede ex
plicar la obstruccin gstrica actual. Una di
sentera amebiana de hace varios meses pue
de explicar el abceso heptico de hoy. (5,17)
La glomrulo nefritis sufrida a los 8 aos de edad, puede explicar la Insuficiencia
renal a los 15 aos. La administracin de

CUADRO No. 5-1

5.1: HISTORIA PASADA PATOLOGICA


QUE PREGUNTAR

5.1.1:

Qu enfermedades ha tenido
antes?
a)
b)
c)
d)

5.1.2:

5.1.3:

5.1.4:

5.1.6:

Urinario
a) Glomrulo Nefritis.
b) Pielonefritis.
c) Litiasis (clico renal).
d) Cistitis.
e) Hematuria.
f) Infecciones agudas focales.
g) Ha tomado medicamentos
para los riones? (Fenacetina, sulfas, Nitrofuranos).

5.1.7:

Genital Masculino
a) Sfilis (Chancro).
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
Genital Femenino
a) Sfilis.
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
d) Micosis (Hongos)
f) Medicamentos en Embarazo.
g) Anticonceptivos.

En la infancia.
En la escuela.
En el colegio.
En el trabajo.

Infancia
a) Sarampin.
b) >Viruela.
c) Varicela.
d) Escarlatina.
e) Rubola.
f) Tosferina.
g) Difteria.
h) Paperas.
i) Hepatitis.
j) Fiebre tifoidea,
k) Fiebre Reumtica.
1) Vacunas recibidas.
Respiratorio
a) Gripes frecuentes.
b) Epistaxis repetidas.
c) Amigdalitis aguda.
d) Bronquitis.
e) Neumonas. (Pulmonas)
f) Tuberculosis.
g) Hemoptisis.
h) Asma Bronquial.
Circulatorio
a) Angina de Pecho.
b) Infarto de Miocardio.
(Ataque al corazn).
c) Hipertensin Arterial.
(Tensin arterial alta).
d) Sfilis,
e) Tom alguna vez medica-

5.1.8:

5.1.9:

Sistema Nervioso
a) Embarazos accidentados.
b) Corea.
c) Meningitis.
d) Encefalitis.
e) Convulsiones.
f) Prdidas del conocimiento.

5.1.10: Aparato Locomotor y Metabo


lismo
a) Focos spticos.
b) Enfermedad de las coyun
turas.
c) Colitis crnica.
d) Gota.
e) Diabetes Mellitus.
contina..

-40-

...viene
mentos para el corazn,
(coronario dilatadores, Digitlicos, diurticos, etc.).
5.1.5:

Digestivo
a) Gastritis.
b) Ulcera pptica.
c) Hematemesis Melenas.
d) Entero-colitis (Disenteras
Diarreas).
e) Parasitosis (Bichos)
f) Alergias a alimentos o me
dicamentos.
g) Ictericia.

Fenacetina para calmar los dolores padecidos


hace un mes, explican el dao renal de hoy.
La sfilis adquirida a los 18 aos, es la
causa de la tabes dorsal del paciente a los 45
aos de edad. Los medicamentos tomados
durante los primeros meses de embarazo taivez son la causa de las malformaciones congnitas del nio.
La tuberculosis pulmonar de hace diez
aos, puede ser la causa del cor pulmonale
crnico actual. El asma bronquial sufrido du
rante muchos aos es la causa del enfisema
pulmonar actual. La hipertensin arterial que
ya dura aos, puede determinar la cardiopa
ta hipertensiva y la insuficiencia cardaca
de este momento.
Las convulsiones actuales son la con
secuencia del traumatismo craneal de hace
varios meses. La fiebre reumtica de hoy,
es la consecuencia de la amigdalitis aguda
sufrida hace 4 semanas. Los dolores neurl
gicos actuales son la consecuencia de la dia
betes mellitus que viene sufriendo desde ha
ce varios aos. (30) Un tomador cr

f)
g)
h)
j)
k)

Hipertiroidismo.
Climaterio.
Neuropatas,
Hemofilia.
Traumatismos: Fracturas.
Luxaciones.
5.1.11: Sangre y Organos Hemato Poyticos
a) Ingesta de Medicamentos.
b) Administracin de produc
tos radioactivos.
c) Tumores malignos.
5.1.12: Ha sido Ud. operado alguna
vez? De qu? Cundo?

nico de aspirina puede adolecer hoy de san


grado del estmago. (6, 10) Al paciente
que se le trat su hipertiroidismo con yodo
radioactivo, puede producirle al cabo de un
tiempo, hipotiroidismo. (19, 24) El enfer
mo que, intervenido quirrgicamente en el
abdomen, hace varios aos, puede hoy pre
sentar una oclusin intestinal. (29).
Los hbitos de una persona pueden
causar mucho dao en determinado momen
to; por ejemplo: Una dieta rica en grasas
animales, facilita el aumento del coleste
rol sanguneo, y ste la ateroesclerosis.
El exceso de aporte calrico conduce a la
obesidad. (1,28) El caf, bebidas de cola y
cigarrillo aumentan la frecuencia de la lcera
duodenal. (9,11) Es muy conocido que el
alcoholismo crnico puede conducir a la
cirrosis (22, 26, 31); y el alcoholismo agu
do a un estado de coma. El tabaco, cada
vez ms es acusado de ser causante del Ca.
broncgeno (13), pero tambin de ser un
coadyuvante importante para la presenta
cin de la cardiopata coronaria ateroesclertica. (14, 20, 32, 33) Los sedantes

pueden producir estados depresivos severos,


(21) y casi todos los medicamentos produ
cen efectos secundarios desagradables, ms
o menos importantes; todo el mundo sabe
que los anticonceptivos pueden causar nu
seas, vmitos, desarreglos intestinales, tenden
cia a engordar, importantes cambios de ca
rcter, cloasma, trastornos vasculares y de la
coagulacin de la sangre. (3, 8,16,27, 34).
En fin, los ejemplos pueden mul
tiplicarse mucho ms, pero, por el momen
to, basta para que el alumno encuentre al
gn significado a este acpite de la anamne
sis. Ya llegar el instante, en la clnica,
cuando al estudiar las enfermedades encon
trar ms razones de til aplicacin.
4. Claro que cuando ya tenga una im
presin diagnstica, el interrogatorio de es
ta parte debe centrarse ms en los aparatos
o sistemas que ms interesen al caso.
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CAPITULO 6
>
HISTORIA FAM ILIAR Y SOCIAL
6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . Tiene por objeto recoger informacin so
bre la Historia patolgica de la familia y
sobre el ambiente socio econmico en que
se sita el paciente. Segn analizaremos
a su tiempo, observaremos como de las
conclusiones que se obtengan saldr va
liosa informacin para explicar muchas co
sas de la enfermedad actual, para definir
sobre la aplicabilidad de determinadas con
ductas teraputicas, y aun para ajustar de
terminados pronsticos.
Esta es una parte del interrogatorio
en el que la intencin del mdico puede
estar muy dirigida a extraer del paciente
slo la informacin necesaria para el caso
concreto que tiene entre manos, es decir,
se supone que ya ha habido un proceso
de anlisis previo sobre los datos anterior
mente obtenidos y ha. elaborado alguna
hiptesis, aunque sea muy preliminar, so
bre la enfermedad; por eso es que una
pregunta general muy valiosa puede ser:
Algn familiar suyo ha tenido la enferme
dad que Ud. tiene?. Sin embargo, en

-4 3 muchos casos no es posible establecer es


to tan directamente y el mdico tiene
que preguntar concretamente sobre algunas
enfermedades. Por otra parte, cierto es
que interesan ms las enfermedades de los
familiares en primero y segundo grado de
c o n sa n g u in id a d , pero para muchas enfer
m ed a d es hereditarias quizs sea necesario
extenderse a varias generaciones atrs.
En todo caso, para el estudiante que
empieza a conocer la anamnesis, creemos
que le es til tener desde ya una idea clara
y ms o menos completa sobre lo que
hay que' preguntar y el cmo hacerlo.
A dem s nos parece muy conveniente se
parar esta parte de la Historia Clnica en
dos subtemas, a saber: 6.1: Historia o
Antecedentes Patolgicos Familiares; y
^6.2: Historia Social, que buscar espec
ficamente datos sobre las condiciones so
cio-econmicas del paciente.
Como en
el primero la mayora de veces tendremos
que usar los nombres tcnicos, haremos
un listado slo de lo que hay que' pregun
tar, y, cuando sea necesario, el cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS No. 6-1 y 6-2
1.- Insistimos en que los Antecedentes
Patolgicos Familiares pueden no pregun
tarse todos, sino los dirigidos al caso.
2. El cuadro slo rene los anteceden
tes que se usan ms frecuentemente. De
hecho, la clnica le ensear muchas otras
cosas que preguntar.
3. Hemos sealado casos en que la trans
misin hereditaria es reconocida, como:
La ceguera a los colores (2), la diabetes
meliitus (6, 9), la epilepsia esencial (15,16),
la jaqueca (5, 8).
Otras en las cua
les la herencia no es un hecho compro
bado, pero se demuestra cierta disposi
cin familiar, como: la hipertensin ar

terial (10, 17), la cardiopata isqumica


(19, 20) (angina de pecho, infarto de mio
cardio), el Ca. y el ulcus gstrico (5, 12 ,
14), la litiasis biliar (4, 11), los acciden
tes cerebrovasculares (hemorragia cerebral ,
trombosis cerebral) , la gota (18) y la
fiebre reumtica (13). Hemos menciona
do otras que aunque son congnitas, sin
embargo, no son hereditarias, como: las
producidas por infecciones maternas; to
ma de drogas, uso de hormonas sexuales
(3, 22) o exposicin a las radiaciones ioni
zantes de la madre durante el embarazo
que explican muchas malformaciones con
gnitas (21). Cuenta mucho tambin la
edad de la madre al nacimiento del hijo,
para explicar dichas malformaciones. En
otros casos cuenta el antecedente pato
lgico familiar para explicar algunas infec
ciones directas, como la Tb. pulmonar.
4. En relacin a la Historia Social es con
veniente tener presente que siendo una eta
pa que analiza datos que suelen ser consi
derados como personales para el enfermo
y de poco uso para la medicina, el paciente
puede mostrarse un tanto renuente, razn
por la cual es conveniente ser delicado y
tal vez diferir para otro momento ms
oportuno.
5. En todo caso, tngase .en cuenta que
todos los datos son importantes, por ejem
plo: Las relaciones ntrafamiliares pueden
explicar la patologa psicosomtica (neuro
sis, depresiones, cefaleas, algunas disneas o
trastornos circulatorios o cuadros diarreicos,
etc.). Igual sucede con los desajustes eco
nmicos o en el trabajo o con las amista
des.
Los trastornos econmicos que pro
duce la enfermedad puede afectar incluso
al tratamiento de la misma enfermedad;
hecho muy frecuente que explica que mu
chos pacientes se agraven y aun fallezcan

-44-

CUADRO No. 6 - 1

6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL


6.1: ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Qu preguntar
6.1.1:

Son sanos sus padres, herma


nos, abuelos, tos, primos, es
posa (> hijos? . Si alguno de
ellos ha fallecido, hay que
preguntar de qu muri? .

6.1.2: . Alguno de sus familiares ha


tenido la enfermedad que Ud.
tiene?.
6.1.3:

Alguno de sus familiares ha


estado enfermo de:

6.1.3.1 Respiratorio
a)
Tuberculosis (Tratado
en ex. LEA? ).
b)
Ca. Broncgeno.
c)
Asma-Alergias.
6.1.3.2: Circulatorio
a)
Infecciones maternas:
(Rubola, Gripe).
b)
Drogas durante el emba
razo o lactancia.
c)
Hormonas sexuales o foliculnicas.
d)
Rx. Durante el 1er. tri
mestre de embarazo.
e)
Cardiopata isqumica
(Angina de pecho Infarto de Miocardio).
0
Hipertensin Arterial.
6.1.3.3: Digestivo
a)
Ca.
b)
Ulcus.
c)
Litiasis biliar.

6.1.3.4: Urinario
a)
Glomrulonefritis.
b)
Pielonefritis.
c)
Litiasis Urinaria.
d)
Rifn Poliqustico.
6.1.3.5: Aparato Genital
a)
Sfilis de los padres.
b)
Fibromas uterinos enla
madre.
6.1.3.6: Aparato Ocular
a)
Miopa Presbicia.
b)
Ceguera a colores.
c)
Embriopas.
d)
Colobomas.
e)
Queratocono.
6.1.3.7: Endocrino
a)
Diabetes Mellitus.
b)
Ca. de Tiroides.
c)
Edad de la madre al na
cer el hijo.
6.1.3.8: Nervioso
a)
Accidentes cerebrovasculares:
(Trombosis, embolia ce
rebral).
b)
Ateroesclerosis Cerebral.
c)
Epilepsia esencial.
d)
Ataxia cerebelosa here
ditaria.
e)
Jaqueca.
f)
Afecciones psiquitricas
hereditarias.
6.1.3.9: Aparato Locomotor
a)
Gota.
b)
Poliartritis Crnica.
c)
Fiebre Reumtica.

-45 -

CUADRO No. 6-2

6 .-

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL


6.2:

HISTORIA SOCIAL

Cmo preguntar

Qu preguntar
6.2.1:

Aos de matrimonio.

6.2.1:

Cuntos aos de casado?

6.2.2:

Nmero de hijos.

6.2.2:

Cuntos hijos tiene?

6.2.3:

Relaciones intrafamiliares.

6.2.3:

Se lleva bien con su esposo/a,


hijos, parientes polticos?

6.2.4:

Habitacin.

6.2.4:

Cunteme de la casa en que


vive.
a)
Es suya?
b)
Pe qu est hecha?
Adobe?, cemento arma
do?
c)
Cuntos cuartos ocu
pa y cuantas personas vi
ven all.
d)
Tiene cuarto de bao?
luz, agua, alcantarillado?
e)
Tiene animales que vi
ven en la casa?

a)
b)

Propiedad.
Tipo de construccin.

c)

Nmero de habitaciones.

d)

Servicios bsicos.

e)

Animales domsticos.

6.2.5:

Ingresos econmicos familiares.

6.2.5:

Con cunto de dinero se man


tiene la familia? Cunto gana
Ud. y su familia.
Estando Ud. enfermo qu su
cede con los ingresos de la
familia?

6.2.6:

Trabajo u ocupacin,
Tipo de trabajo.
a)

6.2.6:

Ahora cunteme de su trabajo.


Descrbalo como es, que'
a)
hace?
Se lleva bien con sus com
b)
paeros de trabajo?
Le gusta su trabajo?
c)

b)
c)
d)

Relaciones con los com


paeros.
Grado de adaptacin al
trabajo.
Trabajos anteriores.

d)

Ha trabajado en otras partes?

-46-

al no poder disponer de los recursos ne


cesarios para satisfacer las exigencias te
raputicas. Esto en muchos casos obli
ga al mdico a replantear sus conductas
diagnsticas y de tratamiento.

en accin de prctica de la Educaci|-'


para la Salud que todo mdico debe reald
zarla, y para muchos otros fines que el con
tacto directo con el paciente le ir ofre.;
ciendo al estudiante.

Por estas razones debe conocer el es


tado econmico de su paciente para saber
si su receta va a surtir el efecto deseado o
slo se va a quedar como papel escri
to, aunque su contendio fuera muy sabio.

CONSIDERACIONES FINALES SOBRELA


ANAMNESIS:

La existencia de servicios higinicos


bsicos salta a la vista:
es fundamen
tal para el mantenimiento de su buena
salud, y su falta puede explicar mucho
del estado patolgico del paciente, y por
sencillo no vamos a insistir en ello. Las
piezas de la habitacin pueden tener espe
cial significado en cuanto se refiere, por
ejemplo: a la humedad, temperatura, aire
ambiental, corrientes de viento, etc. que son
los factores que inciden en la presenta
cin y evolucin de muchas enfermedades
respiratorias (bronquitis, asma bronquial,
neumonas, gripes frecuentes, sinusitis, etc.),
o de las articulaciones, como la artritis
reumatoidea, osteoartritis, etc.
La presencia de animales domsticos,
aparte de que pueden dar una idea del
nivel higinico en que vive el enfermo,
puede explicar la presencia de muchas afecciones parasitarias como las pediculosis
capitis y corporis, o hasta las infestacio
nes intestinales por toxocara canis; y otras de otro tipo como las reacciones alrgicas
a la lana de algunos animales.
En fin, el conocimiento de la Historia
Social del enfermo nos da mucho margen
para conocerle mejor y para ofrecerle un
trato ms humano, para considerarle una
persona y no un caso ; para procurarle me
dios teraputicos y diagnsticos ajustados a
su realidad; para consejos especiales rela
cionados con su enfermedad, y generales

1. Luego de la lectura de toda esta


parte del libro es muy probable que en Ud.
haya quedado la inquietud de si todava
hay algo ms qu preguntar. En efecto,
nosotros le contestamos que s; que hay
mucho ms. Por esto es que todos los
semilogos estn de acuerdo en que la imam,
nesis no se acaba de aprender nunca y que
cada da pueden aparecer nuevas cosas que
preguntar a los pacientes. Pero no se preo
cupe mucho por ello, ya ir aprendiendo mu
cho ms, pero poco a poco; y si Ud. ya es
capaz de hacer una anamnesis como la que
le ha recomendado este texto, entonces
ya puede estar seguro de que lo que falta
le ser mucho ms accesible.
f

*i

2. No se olvide, insistimos otra vez, que I


la anamnesis especial de cada sntoma o sig- j
no lo encuentra en el captulo correspon- >
diente.
j

3. Hasta ahora no hemos dicho que hay j


que anotar en el expediente clnico, ni
como hay que hacerlo.
\
Pues bien, en primer lugar, Ud. slo
debe anotar los datos positivos. Es una
lstima que las Historias Clnicas de los alum
nos estn cuajadas de datos intiles que lo
nico que hacen es quitar el tiempo y
dificultar el anlisis. En segundo lugar, el
lenguaje que usa debe ser tcnico-mdico y
el menos abundante posible, es decir, Ud.
debe reportar mucha informacin en pocas
palabras.
4. Es muy conveniente, para facilitar el
anlisis, terminar con un resumen en el que

-47 -

slo constarn los datos tiles para el diag


nstico. Per est0 supone ya una seleccin
a luz de la Fisiopatologia y de la Semiolo
ga, lo cual ir aprendiendo a lo largo del
p ero d o lectivo correspondiente.
5 _ Es Ud. ya capaz de hacer una buena
anamnesis en base a los objetivos propues
tos en el Plan para el aprendizaje de la
Anamnesis, de la pg. No. 4 ?.
Si aun no es capaz, entonces regrese
a la parte que le hace falta y perfeccinela ;
y cada vez que quiera evaluarse as mismo,
hgalo en relacin a los objetivos.

BIBLIOGRAFIA
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Chicago. Year Book Medical Publishers. 1971

-48-

EXAMEN FISICO GENERAL

CUADRO n i

PLAN GENERAL PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO


1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el alumno de
ber' ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qu examinar y describir cmo hacerlo, en rela
cin a todos y cada uno de los sistemas, aparatos y rganos y refirindose a los
cuatro tiempos clsicos del examen fsico.
1.2: Examinar correctamente al paciente, de acuerdo con las tcnicas acep
tadas para cada uno de los cuatro tiempos clsicos.
1.3: Describir correctamente, usando terminologa tcnica, lo percibido en
los tiempos clsicos del examen fsico.
2. Contenidos. Corresponden al qu examinar y cmo examinar (Semiotecnia)
Claro que tambin aqu, igual que en la anamnesis, el para qu examinar es la
razn de ser de todo el estudio, pero para sto se necesita el conocimiento de
la Fisiopatologa y la Semiologa lo cual rebasa las intenciones de esta obra.
Obviamente que para aclarar los conceptos, abundaremos en ejemplos en los
cuales las disciplinas mdicas antes anotadas se dejarn "entrever".
3 .-

Metodologa y Actividades.-

Se recomienda:

3.1: Repeticin individual del qu examinar y del cmo examinar (Soporte


terico)
3.2: Trabajando en gruposvolver a hacer lo de 3.1.
3.3: Practicar el cmo examinar, (La tcnica del examen), en personas sanas;
por ejemplo, en los propios compaeros, naturalmente lo que es posible.
3.4: Examinar a los enfermos.
3.5: Anotar en trminos tcnicos, slo los datos positivos.
4. Recursos:
4.1: Personas sanas dispuestas a dejarse examinar.
4.2: Enfermos portadores de la patologa en cuestin.
4.3: Equipo mdico necesario para cada caso.
4.4: Elementos audiovisuales.
4.5:

Bibliografa.

contina..

- 4 9 -

..viene
5 .-

Evaluacin: Proponemos nicamente sugerencias para la Autoevaluadn del


alumno, puesto que el respectivo profesor disear las pruebas que considere
necesarias para evaluar a sus discpulos.
El estudiante puede evaluarse a si mismo a la luz de los objetivos propuestos y
ajustndose a las tcnicas descritas en los contenidos. Si luego de autoevaluarse considera que aun no es capaz de realizar lo que los objetivos le han seala
do, el nico camino que le queda es repetir la experiencia de aprendizaje, pero
tomando conciencia de todos y cada uno de los pasos que 1a tcnica le ha da
do. Tenga presente que para muchos aspectos del examen fsico es necesario,
que junto al conocimiento terico, se desarrllen aptitudes psicomotrices y
afectivas que le permitirn perfeccionar el mtodo; pero esto no lo va a conse
guir de la noche a la maana, necesitar repetir varias veces y matizar el nuevo
intentp con paciencia y constancia. Al final, Ud. podr hacerlo, igual que ha
podido cualquier otro mdico. Slo le pedimos tomar en cuenta que debe
llegar a desarrollar BUENOS HABITOS de examen, para lo cual es indispen
sable repetir las experiencias de aprendizaje una y otra vez y sin defectos.

Nota:

A lo largo de la descripcin del examen fsico, iremos precisando detalles


del Plan para el Aprendizaje, adaptado a cada ckcunstancia.

PRINCIPIOS G E N E R A L E S.- Una vez


que hemos realizado la anamnesis debemos
pasar a hacer*, el Examen Fsico total del
enfermo, para lo cual es recomendable ha
cerlo regin por regin (cabeza, cuello,
trax, abdomen y miembros). Pero, como
las visceras de muchos sistemas se encuen
tran ubicados en diferentes regiones, es con
veniente luego hacer el examen fsico es
pecial de todos los sistemas, detenindose
3
ms en el que se supone es el afectado.
Por esto es que nosotros describimos el
examen fsico de un sistema cuando llega
mos a la regin ms representativa de dicho
sistema. Por ejemplo: En el examen de
trax lo haremos tambin de los aparatos res
piratorio y circulatorio; en el abdomen, lo
haremos del aparato digestivo; etc.
Por otra parte, creemos muy til re
cordar en cada sistema y aparato, la anam
nesis especial de cada sntoma, y as lo ha

remos segn hemos venido anuncindolo


antes. Con lo cual habremos integrado en
una unidad funcional a los dos grandes
tiempos del Examen Mdico, es decir: la
anamnesis y el examen fsico.
En relacin al examen fsico, nos
atendremos a los cuatro tiempos clsicos,
es decir: Inspeccin, Palpacin, Percusin y
Auscultacin.
J
Pero antes de realizar el examen regio
nal es indispensable tomar conciencia del
Estado General del enfermo, examinando el
Pulso, la Tensin Arterial, la Temperatura y
el nmero de respiraciones, que son partes
fundamentales de un examen completo,
ms todava si se trata de un caso de
urgencia en el cual, lo ms importante, es la
vida del paciente. Adems debe determinar
se tambin la Talla, el Peso, el Estado Cons
titucional, que junto con lo anteriormente
anotado entra en el Examen Fsico General.

-50-

CAPITULO 7

EL PULSO
Fig.

DEFINICION: Es la sensacin de expan


sin de la arteria que se siente al presionarla
ligeramente con los pulpejos de los dedos.
QUE EXAMINAR: El mdico debe ir ms
all de la frecuencia y poner atencin
adems en el ritmo, amplitud y en las ca
ractersticas de la pared arterial.
La frecuencia, es decir, el.nmero de latidos
que- percibe en un minuto, y que normal
mente vara entre 60 y 100.
El ritmo, o sea, el espacio de tiempo que
separa un latido de otro. Normalmente es
regular. Fig. 7-1.
La amplitud, es la magnitud y fuerza con
que se expande la pared arterial. Si bien
grficamente es fcil identificar muchas va
riaciones de lo normal, sin embargo, la

7-1

Pulso de ritm o regular

amplitud normal slo se la reconoce despus


de palpar a varias personas normales, y su
apreciacin es subjetiva.
Las caractersticas de la pared arterial, es
decir, su consistencia y regularidad. Normal
mente son de consistencia elstica y sin irre
gularidades ni en su forma ni consistencia,
en las personas jvenes y en los nios.
COMO EXAMINAR. La tcnica clsica
puede observarse en la Fig. 7-2. Sin embargo,
debe tomarse en cuenta que la palpacin
adecuada es suave y con los tres dedos me
dios simultneamente; esto permite adems
reconocer como recorre el pulso desde el
dedo que est en situacin proximal y el
distal, es decir, sirve para detectar la velo
cidad del pulso.

CUADRO IV

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL PULSO


1. Objetivos: Luego del estudio, el alumno deber ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qu examinar en el pulso.
1.2: Palpar los latidos en las arterias superficiales del cuerpo.
1.3: Describir las caractersticas encontradas.
1.4: Interpretar los datos obtenidos.
2. Contenidos: Corresponde a lo que hay que examinar y al cmo hacerlo.
Para interpretar los datos acudiremos a las variaciones ms frecuentes.
3 .-

Actividades: Examinar el pulso en personas sanas y enfermas, aplicando las


tcnicas adecuadas.

4. Recursos: Personas sanas y enfermas.

-5 1 -

Aunque el sitio ms usado es el de la


arteria radial (Pulso radial), sin embargo, se
debe examinar tambin el pulso carotideo,
femoral, poplteo, tibial posterior y pedio,
de acuerdo a lo que nos ensea la Fig. 7-3.
Claro que si Ud. quiere puede buscarlos tam
bin en la temporal, facial, subclavia, hu
meral, etc., pero los ms estudiados son los
anotados en primer lugar. Adems siempre
debe examinarse el pulso en las arterias si
mtricas con el objeto de establecer si hay
o no diferencias que a la hora del anlisis
pueden ser muy valiosas.
Desde ahora queremos hacer notar que
alguna vez el examinador puede percibir sus
propios latidos y atribuirlos al paciente; pa
ra diferenciarlos debe, con la otra mano,
examinar su propio latido radial. Este fen
meno puede observarse cuando el latido del
examinado no es muy accesible por el gro
sor de las paredes que cubren a la arteria,
o porque es muy dbil, segn veremos ms
adelante.
Si se tie
ne en cuenta que el pulso se debe a las on
das sonoras producidas por el choque de la
sangre que sale del ventrculo izquierdo con
tra la que ya estaba antes en la aorta y trans
mitidas por sta a lo largo de sus paredes, (13)
se comprender que en el pulso intervienen
varios factores, a saber: el corazn, e | vo
lumen sanguneo y las condiciones de la paVARIACIONES MAS FRECUENTES.-

Fig.

7-3

Toma del pulso: A )'C arotideo.


B) Poplteo. C) Pedio

-52red arterial.' Cualquier variacin en la fisio


loga de estos factores es capaz de modificar
las caractersticas del pulso.
Frecuencia. Depende de la contraccin
ventricular y casi siempre es igual a la del
corazn, excepto en aquellos casos de arrit
mia con contracciones ventriculares debiles
que no alcanzan a expulsar su contenido,
como en la Fibrilacin Auricular. (6).
Su aumento, cuando es ms de 100 se
llama taquiesfigmia, y su disminucin, bradiesfigmia. Las causas que las determinan
estn ntimamente ligadas a la taquicardia y
a la bradicardia respectivamente, y a ellas
nos referiremos en el captulo correspon
diente al corazn. Sin embargo, desde hoy
anotaremos algunos ejemplos clsicos causan
tes de taquiesfigmia, como las emociones,
el ejercicio y en general todas las hipersimpaticotonas; en la mayora de las fiebres, en
las anemias agudas y durante la inspiracin.
Suelen ser causa de bradiesfigmia (7): el re
poso, los bloqueos cardacos, la hiperestimulacin del Vago, la Hipertensin endocraneal,
la espiracin.
Ritmo. Igual que la frecuencia, depende
totalmente del corazn, al cual suele seguir
en sus variaciones, y por eso lo estudiaremos
con detalle en el captulo de las arritmias.
Sin embargo, hoy sealaremos que el pulso
irregular ms frecuente-es el de Fibrilacin
Auricular (8) en la que es completamente
arrtmico, Fig. 74, y que el estudiante lo
puede reconocer fcilmente. Otra arritmia
frecuente es la producida por los extrasstoles, o contracciones prematuras, Fig. 7-5,
en las que a un latido normal le sigue luego
de breve pausa, un latido, prematuro, luego
una pausa ms prolongada (pausa compensa
dora) y por ltimo un latido^eijraco. La
figura nos demuestra que laLsifl4 de las
dos pausas es igual & 405 pausas normales,
es decir, que entre^M t*> w 0ttpr latidos

existe la misma diferencia de tiempo que


entre el primero y tercer latidos normales.
Otra arritmia frecuente en los enfermos
que estn tomando demasiado digital es el
del pulso bigeminado (10, 14), Fig. 7-6, en
el cual se suceden dos latidos seguidos, luego
una pausa larga y otra vez dos latidos segui
dos.
Amplitud. Depende de la magnitud de la
tensin arterial diferencial (9). Por esto es
que en la insuficiencia artica suele ser muy
amplio (2), Fig. 7-7, mientras que en la
estenosis artica es de amplitud reducida

Fig.

Fig.

7-7

7-6

Pulso bigeminado

Pulso amplio o de Corrigan en la Insu


ficiencia Artica

-53 -

(3 11, 15); igual que en la estenosis mitral


T a m b i n se palpan pulsos amplios en
todos los casos de eretismo cardiovascular,
com o en la hipertensin arterial sistlica, en
el hipertiroidismo, en la anemia y en las
em o cio n es. Disminuciones notables se obser
van en el shock, en las hipovolemias.
Caractersticas de la pared arterial: lo
ms frecuente dentro de la patologa es
observar una pared arterial dura, sinuosa e
irregular en la arterioesclerosis (12) y en
la hipertensin arterial esencial, que muchas
veces van asociadas; en algunas ocasiones, la
dureza del pulso depende ms del aumento
de la T.A. que de las caractersticas de la
pared. (1,4).
Muchos otros cambios de las caracte
rsticas del pulso, iremos conocindoles a lo
largo del texto.

( 5).

B IB L IO G R A F IA
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Bello, C.T., Sevy, R.W., y Harakal, C.:


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CAPITULO 8

LA T E N SIO N A R T E R IA L (T .A .)

Edinburgh M.J., 37: 225,

DEFINICION: La Fisiologa nos dice que


la Tensin Arterial es la consecuencia de la
fuerza ejercida por la sangre contra cualquier
rea de la pared vascular. Cuando .decimos
que la presin en un vaso es de 50 mm. de
Hg., ello significa que la fuerza ejercida
bastara para elevar una columna standar de
mercurio a 50 mm.; si la presin fuera de
100 m.m. Hg., bastara para elevar la colum
na de mercurio a 100 m.m. (Guyton).
FACTORES QUE DETERMINAN LA T.A.:
Es indispensable tenerlos presentes para
poder explicar su comportamiento fisiolgi
co y sus modificaciones fisiopatolgicas.
Sabemos por la Fisiologa, que la T. A.
es el producto del Gasto Cardaco por la Re
sistencia Perifrica:

-5 4 -

CUADRO V
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA T.A.
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante
deber ser capaz de:
1.1: Definir lo que es la T.A.
1.2: Enumerar los factores que determinan la T.A.
1.3: Describk las tcnicas ms usadas en clnica, para tomar la T.A
1.4: Tomar la T.A. en miembros superiores e inferiores.
1.5: Reconocer si las cifras encontradas corresponden a un estado de Normotensin, Hipertensin o Hipotensin Arterial.
2. Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar. Sobre el
para qu examinar (Variaciones patolgicas de la T.A.), daremos por el mo
mento slo unos ejemplos, luego, en el captulo del aparato Cardiovascular se
completar el estudio.
3. Metodologay Actividades.
3.1.: Repetir varias veces la definicin, los factores que la determinan y as tc
nicas para tomar la Tensin Arterial.
3.2: Tomar la T.A. en personas sanas de diferente edad, en los miembros su
periores e inferiores, en reposo y en ejercicio, acostadas, sentadas y de
pie.
3.3: Tomar la T.A. en personas con patologa de la T.A. y del ritmo cardiaco
3.4: Interpretar las cifras encontradas.
4. Recursos:
4.1: Tensimetro.
4.2: Fonendoscopio.
4.3: Personas sanas y enfermas.
4.4: Bibliografa.

T. A. = GC x R.P.
Pues bien, todo lo que haga variar
cualquiera de los factores del segundo miem
bro de la ecuacin, modificar las cifras de la
T.A. Si se tiene en cuenta que el gasto

cardaco es el producto del volumen sistlico


por la frecuencia cardaca (GC VS x FC),
entonces se comprender que el corazn es
uno de los responsables fundamentales. Por
otra parte, en la resistencia perifrica inter-

-55-

vienen diversos factores, como: el estado de


constriccin o dilatacin de los vasos arte
riales y el grosor y elasticidad de sus paredes;
el volumen sanguneo circulante y la visco
sidad de la sangre. En consecuencia, cuan
do tomamos la T.A., estamos efectuando un
examen que se constituye en una especie
de sntesis del estado funcional del aparato
cardiovascular, puesto que la T.A. mxima
nos habla de la intervencin del corazn, y
la T.A. mnima nos refleja el estado de la
resistencia perifrica.
QUE EXAMINAR: Para tomar la T.A., el
mdico debe tener la suficiente informacin
terica sobre ef significado de las cifras de
la T.A. y de sus variaciones fisiolgicas y pa
tolgicas, con el objeto de que pueda dife
renciarlas unas de otras y evitar de esta ma
nera falsas interpretaciones que puedan lle
var a conclusiones equivocadas.
La T.A. normal: no existe un acuerdo
general sobre las cifras normales de la T.A.
en el adulto, pero desde un punto de vista
prctico es bueno tener las cifras de 110/70
como normales, y que todo lo que est
encima de 140/90 ya es patolgico, en los
nios suele encontrarse tensiones arterialesms bajas, pero ya a los 12 aos alcanzan
las del adulto. La regla antigua de que la
T.A. normal de una persona es igual a
100 + su edad, debe desecharse, pues muchas
personas normales, an de ms de 70 aos,
tienen tensiones inferiores a 140/90.
Las tensiones registradas en los dos
brazos o las dos piernas suelen ser iguales
entre los miembros simtricos o las diferen
cias no deben sobrepasar de 20 m.m. Hg.,
para la sistlica y 10 m.m. Hg., para la diastlica (3).
En los miembros inferiores
suelen ser ligeramente ms alta que en
los superiores, pero debido al grosor de las
partes blandas.
Las emociones y el esfuerzo fsico ha

cen subir especialmente la sistlica. (2) Es


ms baja en la maana, antes de levantarse;
en el decbito dorsal y en el reposo en gene
ral. Sube de 10 a 20 m.m. Hg., en la po
sicin sentada y de pie. Las variaciones fi
siolgicas de la diastlica suelen seguir de
manera ms o menos proporcional a la sist
lica, de manera que la T.A. diferencial
mantiene tambin variaciones escasas.
Moos (6), sostiene que mientras el
fro hace bajar la T. A. el calor la hace subir.
Una forma de demostrar la influencia
de las cargas emocionales sobre la tensin
arterial es sometindole al examinado a un
estimulo psicgeno, por ejemplo, anuncin
dole de pronto que se le va a poner una
inyeccin. Naturalmente, el control de la
T.A. se har ajites y despus del estmulo,
incluso 3 - 5 y 10 minutos despus. El re
sultado constatable es que luego del est
mulo la cifra sube ms o menos unos 30 mm
de Hg., y si se demora ms de 10 minutos
en volver a la cifra basal, se puede conside
rar que el paciente es un hiperreactor (9).
Los estudios de Naugthton, han per
mitido establecer una relacin directa'entre
el esfuerzo fsico y elaumento de la T.A.;
en efecto, afirma que por cada unidad metablica (MET), en la prueba de esfuerzo
graduada, debe subir la sistlica en 15 mm.
de Hg., pero que no debe subir la diastlica.
En caso de que la sistlica subiera ms de lo
anotado o subiera la diastlica se tratara de
un hipertenso reactivo, es decir, de un can
didato a ser un hipertenso definitivo. Debe
tenerse presente que luego de unos 10 mi
nutos de realizado el esfuerzo, la T.A., pue
de bajar a cifras inferiores a las registradas
antes de l; por ejemplo:
Presin basal: 120/90;
Presin despus de 4 Mets. de carga: 180/90;
Presin despus de 10 minutos de reposo:
110/70.

-56En todo caso, se debe establecer que


la T.A., de una persona jams es fija y que
est variando en todo momento. De hecho,
en el momento del examen mdico, por
efecto de la emocin, puede ser ms alta,
por lo que debe registrarse al comienzo y fin
de la Consulta Mdica.
Las causas que modifican patolgica
mente la T.A., sern estudiadas en el aparato
Cardiovascular.
COMO EXAMINAR: Segn las recomenda
ciones de la American Heart Association, la
T.A. debe ser examinada preferiblemente
en condiciones basales, es decir: en ayunas,
antes de levantarse y, naturalmente, en de
cbito dorsal. Si este no es el caso, se pue
de tomar en posicin sentada y de pie,
pero siempre luego de un perodo de reposo
emocional y fsico. Las Figs. Nros. 8-1,
nos relevan de describir verbalmente la po
sicin del paciente y del mdico para tomar
la T.A.
Los tensimetros de mercurio y los
aneroides vienen acoplados a un brazalete

de dimensiones standarizadas para el uso en


adultos y nios; mientras que para la toma |
en los miembros inferiores de los adultos
se recomiendan que sean de dimensiones ma
yores. (Ver cuadro No. 8-1). Antes haba
mos anotado que el grosor de las partes
blandas que cubren a la arteria pueden ha
cer subir falsamente la cifra de la T A ., por
esto es que en las personas obesas debe usar
se un brazalete ms ancho y largo (5, 7, 8).
Los miembros superiores e inferiores infiltrados con edema dan cifras ms altas.
El brazalete se colocar de tal manera
que la porcin que se infla cubra perfecta
mente a la arteria sobre la que se va a rea
lizar la medicin y luego debe ser bien sujeto
por la porcin de tela que no se infla.
El acoplamiento al miembro del paciente
debe ser correcto, sin prendas de vestir in
termedias, y no debe hacer arrugas. Cuando
se va a tomar en el brazo se debe colocar so
bre la arteria humeral, pero a unos cuatro
centmetros por encima del pliegue del
codo. Para el miembro inferior se puede co
locar sobre el tercio inferior del muslo o de
la pierna Fig. No. 8-2.

CUADRO No. 8-1


DIMENSIONES RECOMENDADAS DEL BRAZALETE (*)
Edad en aftos

Largo

Ancho

Menor de 5 aos

5 centmetros

Mitad de la circunferen
cia del miembro en que
se toma.

5 8 aos

7 centmetros

Idem.

8 -1 4 aos

9,5 centmetros

Idem.

Adultos normales

12 centmetros.

23 centmetros

Obesos

14 centmetros

35 centmetros

(*)

De acuerdo con la American Heart Association.

-57 -

Fig.

8-2

Toma de la tensin arterial en los


miembros inferiores.

Un requisito indispensable,, que el es


tudiante suele descuidarlo, es el de palpar
previamente la arteria sobre la cual se va a
colocar la membrana del estetoscopio que
permitir or los latidos arteriales cuando
se usa el mtodo ausculatorio o, por lo me
nos, determinar la T.A. sistlica por el m
todo palpatorio.

Fig.

8-1

Diferentes posiciones del paciente pa


ra la toma de la tensin arterial.

METODO AUSCULTATORIO: Una vez cum


plidos los pasos anteriores, se colocar el
estetoscopio sobre la arteria palpada y lue
go se insuflar el brazalete hasta que la
columna de mercurio o la aguja del tensimetro aneroide hayan llegado lo ms alto
posible; tambin es recomendable insuflar
hasta cuando desaparece el pulso que se
palpa simultneamente; se deja entonces
escapar el aire poco a poco, de manera que
el descenso de la columna de mercurio no
sea Ms de 5 m.m. por vez, mientras se

-5 8 -

pone atencin en los ruidos que pudieran


escucharse. Los verdaderos latidos arteriales
no aparecern sino en el momento en que la
Tensin Arterial logre vencer a la presin del
brazalete, momento en que se marcar la T.A.
sistlica. Antes es muy probable que escu
che ruidos parsitos producidos por el afloja
miento del brazalete o del roce del estetos
copio con la piel o los vestidos.
Korotkoff, 1905, describi los ruidos
que se auscultan mientras se descomprime
la arteria, y los dividi en cinco fases, Fig.
No. 8-3: Luego del silencio inicial o de
los ruidos parsitos, se inicia la fase 1, en la
que se oye francos, pero dbiles latidos arte
riales; en la fase 2, los ruidos son ms inten
sos; en la fase 3, los ruidos pueden semejarse
a soplos o estar substituidos por un silencio;
en la fase 4, los ruidos de latido vuelven a
ser intensos; y finalmente la fase 5 se inicia
cuando los ruidos disminuyen francamente
de intensidad, pero se puede seguir oyndo
los durante un corto tiempo en que desapa
recen.
La T.A. sistlica se marca al comienzo
de la fase 1, y la diastlica al final de la
quinta. (Steele).
En la insuficiencia artica, en que los
latidos pueden oirse hasta cero, es convenien
te marcar la diastlica al momento en que
se inicia y termina la quinta fase, por ejem
plo 160/60 0. Algo semejante puede ser
necesario en la Persistencia del Conducto
Arterioso (PCA), Hipertiroidismo, fiebre y
embarazo en que aumenta la velocidad cir
culatoria y la volemia.
En algunas personas la tercera fase
puede no presentarse como soplos sino como
latidos, lo cual no es motivo de dificultad
para la interpretacin correcta; mas otras
ocasiones puede no oirse absolutamente
ningn ruido, es decir, hay un silencio, para
luego de l reaparecer los latidos que ya

UOi

lid------------------------------------------K t jUU ?0N0 DEBILES

Hlillll tonos fuertes


;lij!;l;l soplos
Fig.

8-3

Escala de Korotkoff

corresponden a la cuarta fase. Este cambio


se lo debe tener en cuenta puesto que mu
chos estudiantes suelen confundirlo con el
silencio final de la escala de Korotkoff, y
marcar la T.A. diastlica muy arriba.
Con el objeto de volver ms audibles los
fenmenos acsticos de la escala de Korotkoff,
se aconseja realizar las siguientes maniobras:
1. Elevar el brazo en el que se va a tomar
la presin arterial. Poner el brazalete del
tensimetro.
2 .que
que
jeto

Insuflar rpidamente (lo ms pronto


se pueda) hasta una cifra que se estime
es superior a la presin arterial del su
en estudi-o.

3. Una vez insuflado el mango, se ordena


al paciente que abra y cierre los dedos de la
mano del miembro examinado. Debe hacer
los movimientos haciendo un poco de fuerza.

4 .- Se baja el brazo a nivel del corazn y


se toma la presin arterial con el mtodo auscultatorio, desinsuflando el mango con lenti
tud. Se puede aumentar la velocidad de la
descompresin, si la frecuencia es elevada

(taquicardia). Se desinsuflar con mayor len


titud, si la frecuencia es baja (bradicardia) o
si hay arritmias con dficit del pulso.
METODO PALPATORIO: Sirve nicamente pa

ra el registro de la T.A. sistlica. Es muy


til en los casos en que por cualquier razn
no es posible utilizar el estetoscopio, pero
no es posible con ella determinar la T.A.
diastlica.
La tcnica de colocacin del brazalete
del tensimetro es la misma que para el
mtodo auscultatorio, y una vez palpada la
arteria, se insufla lo ms posible, de tal ma
nera que desaparece el latido arterial; luego
se va dejando escapar el aire lentamente, has
ta que en un momento determinado se vuel
ve a sentir los latidos; en este instante se re
gistra la TA. sistlica.
Ordinariamente el mtodo auscultato
rio permite la deteccin de la T.A. sistlica
unos 10 a 15 m.m. Hg., antes que el palpatorio; sin embargo, cuando el caso es inverso,
se debe marcar la cifra de la T.A. sistlica en
lo que determina el mtodo palpatorio.
De paso recordemos que la T.A. dife
rencial es aquella que se encuentra restando
la mnima de la mxima. Aumenta porque
sube slo la mxima o porque baja slo
la mnima o porque sucede ambas cosas a la
vez. Se acorta cuando baja solo la mxima,
cuando sube slo la mnima, y cuando suce
de ambas cosas, segn veremos ms adelante.

METODO VISUAL.- (Del cambio de color).


Este es un mtodo que tiene vigencia para
tomar la presin en lactantes y en general en
nios de corta edad en los que se dificulta
la toma de presin por otros mtodos:

1. Se pone el manguito en una de las


extremidades, cerca de la mueca, si es el
miembro superior; cerca del tobillo, si es el
miembro inferior.

2 .- Se vaca de sangre la extremidad que


queda libre por debajo del manguito, desde
la punta de los dedos hacia arriba, mediante
una venda elstica.
3. Se insufla el mango por sobre la cifra
de presin que se estima.
4 .- Se libera el vendaje de la extremidad,
la cual queda plida por estar exange.
5. Se va soltando la presin y se observa
el cambio de color. Cuando hay un cambio
neto del plido al rosado o rojo, se trata de
la cifra que hay que tomar en cuenta como
Presin Media. La velocidad a la que se debe
desinsuflar el manguito es de 5 mm. por se
gundo.
Este mtodo exige por lo menos dos
observadores: uno para ejecutar las manio
bras, el otro para observar el cambio de
coloracin.
OTROS METODOS.- El mtodo directo que

se realiza puncionando una arteria y conec


tando la aguja o el cate'ter que la substituye
al manmetro de Hamilton, o al Estrain
Gauge, permite la medicin exacta de la
T.A., pero su uso no es para la clnica si
no para los estudios hemodinmicos especia
les, razn por la que nosotros slo lo men
cionamos. Pero s nos detenemos para decir
que, aparte de permitir la medicin de la
T.A. sistlica, diastlica y diferencial, sirve
fundamentalmente para el control de la T.A.
media, que no debe ser confundida con la
anterior. Sucede, que durante un ciclo car
daco, la T.A. est variando permanentemen
te; pues bien, la T.A. media, es justamente
la media de todas las tensiones arteriales
habidas durante un ciclo cardaco. La Fig.
No. 8-4, nos muestra las curvas de la T.A.
media. Depende del grado de la resistencia
perifrica y sta a su vez del estado de lasarterias especialmente, razn por la cual al
producirse un estado de constriccin arte
rial sube la T.A. Me,, y la diferencial, mien-

-60que tomar en cuenta que en esta lesin valvu


lar la T.A. diferencial siempre es amplia, ma
yor que la normal. (4)

Fig.

8-4

Curva de la Tensin Arterial Media

tras que la vasodilatacin las hace disminuir.


Por ltimo, los modernos equipos de
monitoreo permanente de la T.A., substitu
yen el estetoscopio por seales acsticas u
pticas y son utilizados en las unidades
de terapia intensiva, en salas de operaciones,
etc.

En el pulso alternante, Fig. No. 8-5, o


sea cuando el latido fuerte alterna con uno
dbil, es posible que se oigan slo los latidos
fuertes, lo que hace que se reduzcan a la
mitad la cantidad de latidos auscultables (3).
En todo caso, cuando ya se llega a la 4ta. fa
se de la escala de Korotkoff, pueden aparecer
auscultatoriamente los latidos dbiles y facili
tar el control de la T.A.
En el bigeminismo, o sea cuando un la
tido normal va seguido de un extrasstole,
puede suceder lo- mismo que en el pul
so alternante, correspondiendo el iatido fuer
te al normal post. extrasistlico (3).

MEDIDA DE LA T.A. EN LAS ARRITMIAS.

Aunque las arritmias sern estudiadas en el


captulo de la Cardiologa, sin embargo, hoy
sealaremos algunas particularidades que pue
den constituir para el principiante un moti
vo de dificultad para precisar las cifras, as:
En la fibrilacin auricular, en la que
el pulso arterial es completamente arrtmico,
es posible que antes de entrar directamente
en la primera fase de la escala de Korotkoff,
ya se escuche algn latido, pero ste debe
ser desechado y se debe esperar que los
latidos sean continuos para fijar la T.A.
sistlica. Un fenmeno semejante puede dar
se al llegar a la diastlica, por lo que debe
esperarse a escuchar varios ruidos disminui
dos de intensidad para registrarla.
En la insuficiencia artica, alguna vez
puede ser difcil precisar la T.A. mnima,
porque los latidos arteriales pueden con
tinuar oyndose hasta cero. Sin embargo,
en estos casos hay que poner ms atencin
para distinguir el momento en que la inten
sidad del latido disminuye. En todo caso hay

Fig.

8-5

Pulso alternante

PARA QUE EXAMINAR LA T...- Una vez to


mada la T.A. queda por determinar si se
trata de una hipertensin o de una hipoten
sin o de una Normotensin. Para esto tene
mos que comparar las cifras del paciente con
las reconocidas como anormales que hemos
anotado antes. Pero luego viene necesaria
mente la pregunta, por qu este cambio pato
lgico? , es decir, entramos en el campo de la
Fisiopatologa, la Semiologa y la Etiologa.
Nos referiremos a algo de esto en el captulo
de Cardiologa.

BIBLIOGRAFIA
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Bordley, J., III, Conor, C.A.R. y Col.: Circulation, 4: 503, 1951.

-6 1 -

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Zelenin.- El temple del corazn. Ediciones
en lengua extranjera, Mosc. 1969.

CAPITULO 9

- LA TEMPERATURA - LA FIEBRE
- LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La temperatura se refiere al calor del
cuerpo humano medible por diferentes ti
pos de termmetros clnicos, y de enorme
aplicacin en la prctica de la medicina.
RECUENTO FISIOLOGICO.- 1 .- PRO
DUCCION: El calor del cuerpo humano es el
producto del que se genera en su interior por
efecto del metabolismo de los Hidratos de
Carbono, Grasas y Protenas, pero especial
mente de los dos primeros que producen 4 y
9 caloras, respectivamente. Las reacciones
exotrmicas que le dan origen se hacen en

todas las clulas del organismo, a nivel de


sus mitocondrias, pero especialmente en el
hgado y en los msculos. (9, 12)ES en
definitiva producto de la respiracin celular
en la que toman parte el 02 como combu
rente y los alimentos energticos como
combustibles, dando como resultado ener
ga, y parte de ella manifestada como ca
lor. Pero el calor se genera permanente
mente puesto que las reacciones qumi
cas que le dan origen tambin son per
manentes ya que son inherentes a la propia
vida; y si el calor producido no se despren
diera al exterior del organismo, entonces se
acumulara en el interior del cuerpo y su
temperatura subira hasta niveles incompati
bles con la vida.
2. ELIMINACION: Pero el ser humano
mantiene una temperatura casi estable y sus
variaciones son poco significativas en condi
ciones normales, lo cual garantiza una tem
peratura ptima para el funcionamiento de
todas sus clulas. Esto lo hace gracias a un
conjunto de factores que intervienen en la
dispersin del calor producido y que los va
mos a enumerar a continuacin:
2.1: La sangre, que permite la difusin del
calor, distribuyndole por todo el cuerpo, sin
embargo de lo cual, la temperatura no es
uniforme en todos los rganos. De hecho
son ms calientes el hgado, los msculos, y
las estructuras internas en general, en rela
cin a los tejidos superficiales (7).
2.2: La piel, que es probablemente el emuntorio ms importante del calor, al permitir
que ste se pierda en el exterior por irra
diacin, conduccin, conveccin, transpira
cin y sudoracin. (2).
2.3: Pulmones, que durante la espiracin
permiten la expulsin de vapor de agua,
2.4: Riones, que eliminan calor con la
orina, y
i

-62 -

CUADRO VI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TEMPERATURA


1. Objetivos. Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudian
te deber ser capaz de:
1.1: Repetir lo que es la temperatura corporal.
1.2: Enumerar los factores que intervienen en la determinacin de la
temperatura-normal.
1.3: Enumerar los factores que pueden modificar patolgicamente la tem
peratura corporal.
1.4: Hacer una buena anamnesis de la Fiebre y de la Hipotermia.
1.5: Tomar la temperatura usando los mtodos clsicos.
1.6: Interpretar los resultados de la temperatura encontrada.
1.7: Reconocer algunas curvas trmicas.
2. Contenidos. Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu
examinar, en base a un pequeo recuento fisiolgico y fisiopatolgico.
3 .-

Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces lo que es y cules son los factores que intervienen
en la temperatura corporal.
3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la produccin de
la Hipertermia.
3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes.
3.4: Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.
3.5: Anotar la temperatura en Jas hojas correspondientes del expediente
clnico.
3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas trmicas.

4. Recursos.
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos febriles.
4.3: Termmetros bucales y rectales, y medios de desinfeccin.
4.4: Bibliografa.

2.5: Intestino, que elimina calor con las


heces fecales.
3. - REGULACION.- Pero el equilibrio en
tre la produccin y la eliminacin se hace
gracias a diversos mecanismos que tambin
los vamos a enumerar.
Ante todo tengamos en cuenta que si
la produccin superara a la eliminacin, la
temperatura subira por encima de lo nor
mal; si la eliminacin fuera mayor que la
produccin, la temperatura corporal descen
dera. Ambas circunstancias son capaces de
producir trastornos funcionales y orgnicos.
3.1: Sistema Nervioso Central: (8) A ni
vel del Hipotlajmo, segn Myers, se encuen
tra el termostato del organismo, compuesto
por el centro del calor y el centro del fro.
El centro del calor, estimula la genera
cin del calor, se activa al disminuir el calor
corporal, y restringe la accin de los factores
termodifusores. El centro del fro, que esti
mula la prdida del calor, se activa al aumen
tar la cantidad de calor corporal y deprime
la termognesis.
3.2: Sistema Nervioso Neurovegetativo: (7)
Las rdenes impartidas por los centros son
transmitidas a los rganos efectores por el
Sistema Nervioso Neurovegetativo, que ac
tuando sobre los mecanismos difusores de
termina el comportamiento regulador, as:
Cuando hay exceso de calor, produce

vasodilatacin perifrica lo cual permite que


llegue mayor cantidad de sangre a la piel y
sta determine eliminacin de calor por los
mecanismos antes anotados. De all que en
estas circunstancias, la piel se muestra calien
te, rubicunda, hmeda y sudorosa. Los
pulmones aumentan la ventilacin que hace
que se pierda mayor cantidad de agua.
Cuando hay disminucin de calor o
exposicin al fro, (14) se produce en cam
bio, vasoconstriccin perifrica intensa lo que
hace disminuir el flujo sanguneo por la piel
para evitar la prdida. Esto explica que en
estas circunstancias, la piel est fra, plida
seca, y aun pueda presentar por la accin
simptica ereccin de los vellos corporales.
Adems disminuye la ventilacin pulmonar.
QUE EXAMINAR.- Obviamente, la tempe
ratura corporal en los lugares accesibles co
mo son: la boca, el recto y las axilas ms
frecuentemente; ocasionalmente en la vagina,
el conducto auditivo externo, el pliegue in
guinal y la piel. De este examen se .podr
determinar si se trata de una temperatura
normal o anormal.
TEMPERATURA NORMAL.- El cuadro No.
9-1, nos seala las cifras medias de las tempe
raturas ms usadas.

Como puede observarse, las tempera


turas normales ms altas suelen registrarse a
la tarde, pero tambin despus del ejercicio

CUADRO No. 9-1


TEMPERATURAS MEDIAS NORMALES C.
HORA
8 h
18 h

AXILA

BOCA

RECTO

36,6

36,8

37,2

37

37,3

37,5

- 6 4 -

fsico,(5, 12) de la digestin, de las emocio


nes intensas, del trabajo de parto, durante la
segunda mitad del ciclo menstrual. En los
nios es algo ms alta que en los adultos,
y en stos que en los viejos. Ntese adems
que, entre la axila y el recto hay 0,5C.de
diferencia aproximadamente y que en la bo
ca es mayor que en la axila, pero menos que
en el recto.
La temperatura en el pliegue inguinal
es ms o menos igual que en la axila; la de la
vagina suele ser de 38C, es decir, ms alta
que en el recto. Se considera que la del fon
do del conducto auditivo externo es la ms
estable. La de la piel vara de acuerdo con
la regin. En todo caso, como ninguna de s
tas es de frecuente aplicacin, nosotros sola
mente las nombramos.
HIPERTERMIA. Se llama Hipertermia a to

do aumento de la temperatura corporal que


supera las cifras normales, y puede ser pro
ducida por la Fiebre o por causas externas
que determinan la Hipertermia Simple.
FIEBRE.- Cuando el termostato que nor
malmente permanece regulado a 37C, como
trmino medio, es estimulado anormalmente,
desplaza su punto de regulacin a un nivel
ms alto, producindose la fiebre, (4, 7). Es
decir, la fiebre propiamente dicha es la con
secuencia de una agresin sufrida por el Sis
tema Nervioso Central a nivel hipotalmico,
actuando como agresores diversos agentes
piretogenos fsicos, qumicos y bacterianos
que a continuacin vamos a enumerar (13);

Agentes fsicos: Cualquier cuerpo que


sea capaz de comprimir el hipotlamo a ni
vel de los centros termorreguladores es ca
paz de producir fiebre, por ejemplo, las he
morragias o los tumores.
Agentes qumicos: por ejemplo, subs
tancias producidas en los tejidos quemados
como polipptidos, aminobases; el CI Na; al
gunos antibiticos y otras substancias ( 11), y

naturalmente las producidas por las bacte


rias en las fiebres spticas; algunos alergenos
de naturaleza proteica.
Agentes bacterianos:
producen la
fiebre sptica. Actan de dos maneras: la
una consiste en la liberacin de un pirgeno
exgeno, de naturaleza lipopolisacrida, termostable, produce fiebre poco tiempo des
pus de inyectado y estimula directamente
el termostato, elevndolo. La segunda for
ma de actuar consiste en que el mismo piretgeno acta sobre los leucocitos polinuclea
res y las clulas agredidas por las bacterias
y libera de ellos el piretgeno endogeno que
es termolbi y que tambin estimula al
termostato, pero ms tardamente que lo que
hace el piretgeno exogeno. (1)
HIPERTERMIA SIMPLE: No se debe a unahi-

perestimulacin de los centros hipotalmicos,


sino a la accin de agentes externos, como el
calor y la humedad, que impiden que se pon
gan enjuego los factores dispersores de la piel
especialmente. El exceso de humedad par
ticularmente impide la sudoracin y determi
na el aumento del calor en el interior del
cuerpo (7).
SINTOMAS Y SIGNOS DE LA FIEBRE.- En el

proceso evolutivo de la fiebre suele descu


brirse tres perodos: 1. El del escalofro;
2 .- el febril propiamente dicho; y 3 .- el de
defervescencia. Estos detalles son dignos de
tomarlos muy en cuenta, porque el estudian
te suele pensar equivocadamente que la fiebre
es slo el aumento de la temperatura registra
da por el termmetro, pero vamos a ver a
continuacin cmo es capaz de producir por
s misma abundante sintomatologa que se
superpone a la de la enfermedad causal.
1. Perodo de escalofro: Al elevarse el
termostato por cualquier causa se produce
una falsa necesidad de guardar calor, con lo
cual el centro del calor enva sus rdenes por
va simptica, produciendo marcada vaso

- 6 5 -

constriccin de las arteriolas perifricas, lo


que impide dispersin del calor, paraliza la
sudoracin, la piel se vuelve fra, seca, erec
cin de los pelos del cuerpo, intensa sensa
cin de fro y temblor muscular, todo lo
cual pretende aumentar la produccin y rete
ner el calor, con lo que se consigue aumen
tar la temperatura corporal.
El ejemplo ms tpico de estas mani
festaciones lo vemos en el Paludismo, lo cual
ha permitido que, popularmente, se le conoz
ca como los fros.
En este primer perodo, la fiebre pue
de subir bruscamente o lentamente de acuer
do a la etiologa de la misma, segn veremos
al estudiar algunas curvas trmicas.
2 .- Perodo Febril Propiamente Dicho.Una vez que el ascenso ha terminado, la fie
bre se mantiene en un acm que puede du
rar das, semanas o meses de acuerdo con la
causa que adems determina el nivel al que
puede subir. Cuando la fiebre es leve,
38C 38,5C, los sntomas pueden ser
escasos; pero si sube a 39C (Fiebre mo

derada), o ms, entonces pueden ser nu


merosos y graves. A la fiebre de 39C40C, se llama alta ; e hiperpirexia a la
de ms de 41 C (6).
La sintomatologa de este perodo se la
puede encontrar en casi todos los sistemas o
aparatos del cuerpo, as: la piel suele estar
seca, caliente, algunas veces rubicunda es
pecialmente en las mejillas. Las mucosas
estn secas y el enfermo suele quejarse de
sed. Algunas ocasiones se presenta Herpes
labial, como en las fiebres por la neumona
neumoccica.
En el aparato cardiovascular se cons
tata un aumento de los latidos cardacos
y del pulso en una proporcin de ms o me
nos 10 latidos por cada grado de tempera
tura que aumenta. Fig. No. 9-1. Sin embargo,
en la Fiebre. Tifoidea, tan frecuente en nues
tro medio, los latidos que aumentan son
menos numerosos, lo que produce una bradicardia relativa, por ejemplo, a una tempera
tura de 39C, puede corresponder una fre
cuencia de 80 latidos por minuto. Como aU

66

menta la velocidad circulatoria y por tanto


la turbulencia dentro del corazn, pueden
aparecer soplos que, en todo caso, no indican
dao del corazn.
En el aparato respiratorio se observa
aumento de la frecuencia respiratoria; y el
digestivo suele producir anorexia.
En el Sistema Nervioso pueden pro
ducirse los sntomas ms espectaculares,
sobre todo en los nios y en los ancianos y
cuando la fiebre es alta. As, pueden presen
tar estados de delirio, sueo intranquilo, ce
falea, obnubilacin (3) o exitacin mental y
convulsiones. ( 10).
En las fiebres prolongadas, debido al
aumento del catabolismo, de la anorexia,
y de la mala digestin de los alimentos,
puede haber notables bajas de peso.
Los riones producen poca cantidad
de orina, muy concentrada y de densidad
elevada si estn sanos, y aun en algunos casos
el examen elemental y microscpico puede
revelar ligeras albuminuria y hematuria.
3. Perodo de Defervescencia o Diaforesis.La cada de la fiebre puede hacerse brusca
mente, en crisis, es decir, en pocas horas; de
la maana a la tarde puede bajar a niveles nor
males o subnormales, pero a costa de una
gran sudoracin que puede empapar hasta
la ropa de cama. En el Paludismo, e las
supuraciones, en la Tb. pulmonar y en el uso
de los antitrmicos suele ser caracterstico.
Aunque al bajar la fiebre la mayora de los
enfermos suele sentirse bien, sin embargo,
muchos se sienten astnicos, sedientos y pue
den emitir abundante orina.
Otras ocasiones, la fiebre cae lentamen
te, en lisis, que dura varios das, mientras el
paciente va sintindose progresivamente me
jor.
HIPOTERMIA.- En los estados de choque,
en el Mixedema, en las hipoglicemias, en las

exposiciones al fro y congelamientos, en al


gunas hemorragias, en algunas intoxicaciones
alcohlicas puede haber hipotermia, ya sea
por la mala produccin o exceso de elimina
cin.
Se considera hipotermia cuando la
temperatura baja de 36C, y de acuerdo con
el nivel de descenso puede ser moderada o
profunda. En todo caso, cualquier descenso
menor que 28C, debe ser considerado crti
co y demanda cuidados especiales.
COMO EXAMINAR: El control simple de la
temperatura exige la colocacin adecuada
del termmetro; pero la fiebre y la hipo
termia demandan adems la anamnesis..
ANAMNESIS: Por ser un hecho constatable,

la anamnesis puede ocupar un segundo plano,


pero cuando la fiebre es el motivo de consul
ta o el nico sntoma que describe el pacien
te, entonces es indispensable recoger su his
toria por el interrogatorio.
La mayora de veces basta para el efecto
la anamnesis aplicable a cualquier sntoma.
Tal vez convendra aadir una pregunta rela
cionada con el comportamiento horario de la
fiebre: A qu hora del da es ms alta la
temperatura? .
TECNICA: Se describir nicamente para la

toma en la boca, la axila y el recto, para las


que se emplea el termmetro clnico de mer
curio, Fig. No. 9-2, en el cual el calor dilata
el metal liquido y permite que la columna
ascienda, lo cual es medido gracias a la esca
la graduada que se encuentra sealada en las
paredes de cristal. Como slo son termme
tros de mxima, la graduacin va desde los
35C, hasta los 42C., en la mayora de los
modelos que se encuentra en el comercio.
La columna de mercurio suele ser visi
ble como una fina cinta que se dibuja en la
arista que constituyen, por un lado, l pared
que tiene marcados los nmeros; y por otro,

-67 quisitos antes anotados hace que los resulta


dos sean poco confiables. El defecto ms
frecuente que observamos es que el pa
ciente habla mientras est con el termme
tro. No debe hacerlo, y debe permanecer
con la boca cerrada un tiempo mnimo de
2 minutos, pero no ms de cinco, porque no
es necesario.
La boca es un buen sitio para los
controles frecuentes en pacientes que cola
boran conscientemente; pero no debe usarse
en los nios muy pequeos ni en las personas
inconscientes ni en los deshidratados ni en
ningn enfermo que no colabore.
Fig.

9-2

Termmetros de mercurio. A: Bucal.


B: rectal

la pared que seala la escala dividida en gra


dos centgrados y en milmetros.
Antes de usar el termmetro debe ser
bien desinfectado, para lo cual recomenda
mos cualquiera de las siguientes medidas:
lavado con agua fra y jabn; desinfeccin
cuidadosa con alcohol; y desinfeccin con
solucin de yodo en agua al 1 0,5/o.
En los hospitales o el consultorio es aconse
jable mantenerlos, luego de haberlos lavado
con agua y jabn, en la solucin antes men
cionada o en alcohol. Debe tenerse presen
te, que el riesgo de contagio de una infec
cin siempre es probable si no se ha tenido
cuidado de desinfectar bien los termmetros.
Un requisito indispensable, previo a la
colocacin del termmetro, es la constata
cin de que su columna de mercurio se
encuentre por debajo de 35C., de lo con
trario los resultados pueden ser falsos.
Para tomar la temperatura bucal se de
be asegurar previamente que el paciente pue
de respirar por la nariz, que tiene la lengua
y mucosas hmedas y que puede mantener
la boca cerrada sosteniendo al termmetro en
el sitio que lo deja el mdico, es decir, deba
jo de la lengua. Cualquier falta en los re

La axila es un buen lugar para tomar la


temperatura en los nios, pero exige que la
madre o persona que lo cuida mantenga el
brazo bien adosado al trax, Fig. No. 9-3,
con el objeto de que impida la penetracin
de aire en el hueco axilar. En las personas
mayores exige adems alguna humedad para
que el calor se distribuya uniformemente.
En los nios y adultos muy delgados es poco
confiable porque el hueco axilar no es her
mtico.
El recto es el mejor lugar para los nios
y todos aquellas personas en que ni la boca
ni la axila permiten un buen control; sin em
bargo, requiere la lubricacin previa del
termmetro con vaselina o una crema, y la
penetracin suave por el ano, previa apertura
del surco interglteo de manera tal que el ano
quede perfectamente visible. Fig. 9-4. Una
vez introducido el termmetro, la madre de
be sujetarlo, cerrando el pliegue interglteo
como demuestra la Fig. 9-5, y mantenindo
lo as por 2 5 minutos. Luego se lo
extrae cuidadosamente, se lo limpia bien y se
procede a la lectura. Las personas mayores
pueden introducirse ellas mismas, pero, en
las que por cualquier razn no lo pueden
hacer, entonces debe hacerlo el mdico o la
enfermera, de acuerdo con la tcnica arriba
descrita.

El descuido en la tcnica para colocar


el termmetro puede producir dolor y even
tualmente lesiones ano-rectales muy moles
tosas.

Fig.

9-3

Toma, de la Temperatura axilar en los


nios

Se utiliza frecuentemente el control


simultneo de las temperaturas bucal y rectal.
Ya sabemos que la rectal suele ser ms alta
con 0,5C., por trmino medio. Pero en los
procesos infecciosos o inflamatorios de la
pelvis o de la cavidad intraperitoneal sube
ms, hasta un grado, lo cual le hace de mu
cho valor para el diagnstico. Un ejemplo
tpico de esta diferencia bucorrectal se ve
en la apendicitis aguda y en las pelviperitonitis.
Una vez que se ha tomado la tempera
tura, se la debe anotar en los cuadros que
para el efecto tiene todo expediente clnico.
1 cabo de unos das se obtiene una curva
de temperatura, cuya forma y comportamien
to tambin tiene valor para el diagnstico y
para el control de la evolucin de la enferme
dad causal.

Fig.

9-4

Toma de la Temperatura rectal en los


nios.

CURVAS DE TEMPERATURA- Slo nos re


feriremos a las ms frecuentes y tpicas, pero
haciendo previamente una consideracin im
portante: El uso de antibiticos y antitr
micos puede modificar profundamente la
curva de temperatura, lo cual ha limitado
su uso actual para diagnstico aun que no
para la evolucin.

Curva Normal.- Fig. No. 9-6. Sigue un


trazo horizontal, con oscilaciones entre la
maana y tarde de no ms de 0,5C., y siem
pre al rededor de 37C.
Ya sabemos que durante la segunda
mitad del ciclo menstrual puede ser 0,5C.,
ms alta.

Fig.

9-5

Sujecin del termmetro colocado en


el recto

Fiebre continua.- Fig. No. 9-7. Propia de


la fiebre tifoidea no tratada y sin compli
caciones, del sarampin, de la neumona, de
la tosferina.

- 6 9 -

Se caracteriza porque tanto en su


etapa de ascenso, como de acm y de descen
so, las oscilaciones diarias no son de ms de
un grado. Cae, por tanto, en lisis.

Fig.

9-6

Curva normal de la temperatura

grado como la anterior, pero no descienden


ni a lo normal.
Varias otras .curvas se han descrito,
como las de la fiebre ondulante y del linfogranuloma de Hodkin, que se le parece, pero
nosotros no las hemos registrado.
FRECUENCIA RESPIRATORIA

Fiebre Intermitente. Fig. No. 9-8. En


nuestro medio es tpica del paludismo, pero
tambin se ve en los procesos abscedados,
3S decir, que contienen pus, no importa el
;1 sitio en que asienten. Se caracteriza por
gue luego de que n intenso escalofro hace
ubir bruscamente la temperatura, cae tam
bin a las pocas horas por debajo de lo
normal y se mantiene en cifras que bordean
lo normal por uno, dos o ms das, de
icuerdo con la causa. El descenso es en
:risis y acompaado de gran sudoracin.
Fiebre Remitente. Fig. No. 9-9. Tam
bin se encuentra en los procesos supurados
/ abscesos. Se caracteriza porque sus oscilaones diarias son tambin de ms de un

De simple constatacin, lo anotamos


aqu por ser parte del examen del Estado Ge
neral del enfermo.
Colocando la mano sobre el epigastrio
del paciente se cuenta el nmero de Ciclos
respiratorios que se suceden en un minuto.
Fig. No. 9-10.
La' frecuencia normal oscila.entre 12 y
16 respiraciones por minuto. Se llama
Taquipnea a todo lo que pasa de 16, y
Bradipnea a todo lo que es menos de 12.
Su significado lo estudiaremos en el
aparato respiratorio, pero aqu indicaremos
que, para que la frecuencia sea bien recogida,
la atencin del paciente debe estar en otra
cosa porque de lo contrario controla la res
piracin y la modifica.

-707.

Guyton, A.C. Tratado de Fisiologa Mdica.


Interamericana. Madrid. 5a. ed., cap. 72,
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Fig.

9-10

Tcnica para determinar la frecuencia


respiratoria.

Una vez que se ha terminado el exa


men del pulso, la tensin arterial, la tempe
ratura y la frecuencia respiratoria, debe ano
tarse los resultados en la hoja del expedien
te clnico, hecho bsico que sirve de con
trol no slo para establecer el estado actual
sino tambin la evolucin del estado general
del paciente.

11- Newsholme, E.A., Crabtree, B.: Substrate


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CAPITULO 10

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1691-2, 18 Apr 77.

EL PESO CORPORAL Y LA TALLA

Varios son los factores que inciden


en el peso corporal de una persona nor
mal: la edad, el sexo, la raza, la estatura,
el estado constitucional; por tanto es difcil
' establecer patrones que sirvan de claros pun
tos de referencia para compararlos. Sin
embargo, para el hombre adulto, la ms usa
da es la frmula de BROCA-QUETELET,
que dice que l peso es igual a la talla en
centmetros, menos 100, en Kilogramos, o
sea:
P = T 100
lo que significa que si una persona mide 160
centmetros, su peso terico sera de 60 ki
logramos, con una variante de - 3 kg. Para

-71 -

las mujeres no hay frmula segura indicndo


se que el peso de ellas es un poco menor
que el del hombre de igual talla. En los
nios, la frmula antes anotada no es apli
cable.
Existen diversas tablas del peso de las
personas que correlacionan el peso core la
talla (15), o el peso con la edad, o los tres
factores a la vez; el peso con la superficie
corporal. A ellas nos remitimos para los
efectos consiguientes.
COMO EXAMINAR. (Tcnica). La nica
manera segura de precisar el peso corporal de
una persona es en la bscula. Se recomienda
que sea en ayunas, despus de la miccin y
deposicin, y desnudo o slo con la ropa in
terior. Como esto muchas veces no es posi
ble, entonces se puede hacer por lo menos en
la misma balanza y si es posible con la mis
ma ropa, cuyo peso debe ser descontado na
turalmente. Este control debe hacerse fre
cuentemente y, cuando se hace todos los
das, se encuentra con la notable sorpresa de
que el peso puede variar en 1 kg. en 24
horas.
Como puede verse, el peso no nos da
una cifra fija sino que vara, por ejemplo, a
lo largo del da, o despus de ejercicios in
tensos en que puede bajar varios kilos.
Es importante tener en cuenta estos detalles
a la hora de la interpretacin para evitar erro
res, especialmente con aquellas personas in
tensamente preocupadas por su peso.
PARA QUE EXAMINAR: Aparte de permitir
nos conocer las variaciones fisiolgicas, el
control del peso es muy til en la prctica
mdica para muchos casos como:

plo, de los cardacos y renales que son los


ms frecuentes.
Si se toma en cuenta que un c.c. de
agua pura a 4C de temperatura, a nivel del
mar pesa un gramo, se comprender que
1000 c.c. de prdida harn bajar 1000
gramos de peso. Claro que 1 c.c. de
lquido de edema pesa un poco ms de
1 g. por las substancias disueltas que con
tiene, pero para la prctica es suficiente
tener en cuenta el dato antes referido. Por
otra parte, si se tiene en cuenta que la pr
dida de un litro de lquido por el sudor o la
orina por ejemplo, no es perceptible a sim
ple vista ni tampoco con mediciones de otro
orden, se comprender que slo el control del
peso permitir objetivar variaciones aun muy
reducidas.
Cuando los edemas son muy notables,
al trmino de su absorcin y eliminacin las
diferencias de peso pueden ser grandes, su
mando Mncluso varios kilos, pero en el con
trol diario pueden encontrarse descensos pro
gresivos de unos gramos hasta 1-2 kilos, lo
cual permite adems, medir la eficacia de la
teraputica.
Cuando los edemas empiezan a hacerse,
es decir, cuando se inicia la retencin de
lquidos, el peso es el nico capaz de reco
nocerlo, pues el edema suh-clnico no es cuantificable; por otros medios clnicos. En es
tas condiciones, el peso sube progresivamen
te todos los das.
3. Para el conocimiento y control de la
obesidad y delgadez.

1. El clculo adecuado de las dosis de los


medicamentos cuando stos se los adminis
tra por kilo de peso.

OBESIDAD: Es el aumento de peso por en


cima de lo normal, debido a la acumulacin
de grasa en los sitios normales o en otros
anormales que confieren a las personas obe
sas un aspecto caracterstico. Fig. 10-1.

2 .- Para el control clnico de la evolucin


de los edemas de cualquier origen; por ejem

Ante todo conviene tener en cuenta


que la distribucin de la grasa es una carac

-72 -

Fig.

10-1

Persona Obesa

terstica propia de cada sexo. En efecto, en


el hombre se acumula ms en la extremidad
cefalotoracica, es decir, en la cara, cuello,
hombros, espalda, parte superior del trax,
y conforme se avanza en edad en todo el
abdomen.
En la mujer en cambio se encuentra
ms en el hipogastrio , caderas, nalgas, mus
los y regin retromamaria; pero luego de la
menopausia lo hace tambin en el cuello, ca
ra (barbilla), epigastrio y nalgas ms an.
No es slo cuestin del
examen fsico, demanda tambin de una
anamnesis cuidadosa, en la cual, aparte de las
preguntas generales de cualquier sntoma, es
conveniente hacer nfasis en los aspectos
relacionados con la alimentacin, el ejercicio
fsico, el estado emocional y los anteceden
tes familiares como nos seala el Cuadro No.
10-1, cuando se trata de la obesidad exogena
que es la ms frecuente, o sea de la que pro
viene del aumento de la ingesta de alimentos.
COMO EXAMINAR:

Cuando se sospecha que la obesidad es


endgena, o sea, dependiente de trastornos

Fig.

10-1

glandulares endocrinos, entonces hay que ha


cer la anamnesis relacionada con esas glndu
las, lo cual veremos en la endocrinologa.
El examen fsico: Por la inspeccin ya po
demos intuir que se trata de una obesidad
debido al aumento del volumen de las regio
nes del cuerpo en los que normalmente se

- 7 3 -

C U A D R O N o . 10-1

ANAMNESIS DE LA OBESIDAD EXOGENA

Cmo preguntar

Qu preguntar
1. -

Preguntas generales de los snto


mas

1. -

Cuadro No. 3-1

2 .-

Tipo de alimentos

2 .-

Qu alimentos come en un da
cualquiera?

3 .-

Cantidad de alimentos

3 .-

Cunto come en el da, de los


alimentos que ha enumerado?

4 .-

Nmero de veces que ingiere ali


mentos en el da.

4 .-

Cuntas veces y a qu hora ingie


re alimentos?

5-

Actividad fsica

5 .-

Cmo es su actividad en el da?


Practica algn deporte?

6. -

Relacin con el estado emocional

6. -

Cuando est nervioso o deprimi


do, come ms?

7 .-

Obesidad en los padres o parien


tes cercanos.

7 .-

Sus padres u otros parientes, son


gordos?

acumulan las grasas y en regiones anormales.


Pero, con la intencin de cuantificar la can
tidad de grasa subcutnea que tiene el indivi
duo, se puede proceder de diversas maneras
a saber:
1. Midiendo el pliegue subcutneo con un
comps especial o pinzando entre los dedos
de la mano y luego midiendo, Fig. 10-2.
Los sitios ms adecuados para el efecto son
el abdomen, el trax y la regin escapular.
Todava no se han establecido stndares del tamao normal del pliegue de piel,
pero el que se encuentra a los 25 aos de
edad sobre la escpula, parece ser el ms es
table y corresponde a 12,5 m.m. (16).
2. Midiendo el tamao de las partes
blandas con Rx. Fig. 10-3.

Fig.

10-2

Medida del pliegue subcutneo

3. Comparando el peso real del individuo


con el peso ideal que se encuentra en las
tablas a las que hemos hecho referencia, y

-74En el aparato cardiovascular es frecuen


te encontrar hipertensin arterial (2, 3, 14);
crecimiento del ventrculo izquierdo como
consecuencia del aumento del gasto cardaco
( 11), y probable aumento del volumen total
circulante.

Fig.

10-3

Medida de las partes blandas con


radiografas

empleando el criterio de que ya pesa dema


siado si sobrepasa el lmite superior estable
cido en la tabla; y si pesa de 8 - 10 Kg.
ms que el mximo ideal, ya es obeso.
4 .- Con la intencin de medir el peso de la
cantidad de grasa de todo el cuerpo se
utiliza el Potasio radioactivo, (1) procedi
miento que nosotros slo lo mencionamos.
5 .- Midiendo el nmero y el tamao de las
clulas adiposas conforme lo han hecho
Hirsch, Salans y Knittle y Col., previa
biopsia con aguja del tejido adiposo. Ellos,
han comprobado que hasta los 20 aos, au
menta el nmero de clulas adiposas; ms
tarde slo se expanden al dar cabida a una
mayor cantidad de grasa.
En todo caso, la medida del pliegue
cutneo y la comparacin con las tablas del
peso, son las ms sencillas y suficientes.
QUE EXAMINAR: Obviamente el peso cor

poral y la cantidad de grasa subcutnea que


constituyen la base para el diagnstico de la
Obesidad. Pero, para desgracia del paciente,
este problema no es solamente cuestin de
exceso de peso y de falta de esttica, sino
que prcticamente todos los sistemas se ven
afectados de una u otra manera, hasta el
punto que puede sumarse una florida y mo
lesta sintomatologa, as:

En el aparato respiratorio, debido al


aumento de la masa de las paredes torcicas,
disminuye la expansin y ventilacin pulmo
nar, lo que puede determinar una retencin
de C02 e hipoxia. Hay disminucin del
volumen de reserva espiratorio, de la capa
cidad respiratoria mxima y de la intensidad
mxima de flujo (4, 8).
El sistema seo, debido al exceso de pe
so que debe soportar, puede presentar osteoartritis y pie plano.
En los miembros inferiores pueden
encontrarse vrices; en el abdomen, hernias;
en la piel, intertrigo.
El sistema endocrino responde en for
ma mltiple: hay disminucin de la sensi
bilidad a la insulina (17,19), con aumento de
la insulinemia en ayunas. (9, 10).
Bray, (6) ha demostrado un aumento
de las cifras basales de triyodotironina que
pretende corregir la disminucin de la oxi
dacin mitocondrial del glicerefosfato del
que adolecen los obesos. Disminuye la ele
vacin nocturna y la provocada por la hipoglicemia de la hormona de crecimiento (1).
Adems son personas muy propensas
a los accidentes cerebro-vasculares ( 12) y las
coronariopatas cuando est asociada a la
hipertensin arterial (18,13) o a la diabetes
Mellitus (7).
OBESIDAD ENDOCRINA: Se refiere a aque
lla que es producida por alteraciones glan
dulares, as: En el mixedematoso, por hipotiroidismo, el aumento de peso se debe al
acumulo de grasa, pero tambin a la reten
cin del lquido del mixedema, Fig. 10-4.

Fig.

10-4

Obesidad hipotiroidea. Ntese el


mixedema pretbial.

En la enfermedad de Cushing, la
obesidad discreta afecta especialmente ala
cara, cuello, trax, abdomen y parte alta de
la espalda, dando la giba de bufalo,Fig..lO-5.
En el sndrome de SteinLeventhal,
en el que la obesidad est acompaada
de insuficiencia ovrica, con ovarios con
quistes grandes, esterilidad e hirsutismo.
Fig. 10-6.
Existen otras endocrinopatas ms,ca
paces de producir obesidad, pero las vere
mos en el captulo correspondiente, igual
que las razones que motivan la obesidad en
los casos antes descritos.
DELGADEZ. Debe tenerse cuidado de no
confundir una baja de peso por reabsorcin
de los edemas, segn hemos anotado antes,
con una delgadez verdadera que no es sino
una escasez de msculos y tejidos blandos
en general.
Se llama delgadez constitucional a
aquella que puede verse en algunas personas
delgadas, pero sanas e incluso con buen ape
tito, que comen bien, pero no suben de peso.
Sin embargo, segn Pende, estos individuos
seran ligeramente hipertiroideos e hiperhipofsarios, a la vez que hiposuprarrenales e hiposexuales. Fig. 10-7.
Una forma de delgadez frecuente es la

Fig.

10-5

Cushing iatrognico. A: Giba


de bfalo. B: Facies de luna lle
na.

producida por alimentacin incorrecta, en la


cual se destaca un desequilibrio entre la in
gesta y la prdida calrica. Ante una ac
tividad fsica standar, la disminucin de la
ingesta hace bajar de peso y puede llevar a
la delgadez. De la misma manera opera e!
aumento de la actividad fsica frente a una
dieta standar.

Fig.

10-6 Sndrome de Stein Leventhal


Cortesa del Dr. Gustavo Paz.

Fig.

10-8

Fig.

10-7

Delgadez Constitucional.

Delgadez por anorexia nerviosa

Pero lo que ms incide en la delgadez


patolgica es la anorexia. Muchos procesos
orgnicos como: el Cncer, la Tb. las en
fermedades febriles, las intoxicaciones, las
que cursan con nuseas y vmitos; las que

dependen de trastornos psquicos, especial


mente las que se acompaan de depresin, y
la Anorexia Nerviosa (5) propiamente dicha,
son capaces de producir importantes pr
didas de peso. Fig. 10-8.

Fig.

10-8A

Delgadez por desnutricin.

En algunas de ellas, como en el Cncer


y los procesos febriles, a la anorexia se
suma un aumento del consumo, con metabo
lismo basal alto, lo cual determina que la ba
ja de peso sea an de muchos kilos en
pocas semanas.
Las causas endocrinas ms frecuentes,
capaces de producir enflaquecimiento son las
del hipertiroidismo, de la insuficiencia supra
rrenal, de la Diabetes juvenil, del Hipogonadismo, del Sheehan - Simmonds, que
hoy sdlo nos limitamos a enumerarlas, por
que en el captulo de endocrinologa las
volveremos a encontrar.

TALLA

TECNICA DE EXAMEN: Fig. 10-9. El exa


minado debe estar descalzo, de pie sobre un
piso plano, de espaldas a una cinta mtrica,
con la barbilla horizontal o como recomien
da Broca, de manera tal que el odo est
en la misma horizontal que las ventanas de a
nariz, y sobre la cabeza descansa una regla
que hace escuadra con la cinta mtrica.

COMO EXAMINAR LA DELGADEZ.- Igual que

para la obesidad debemos hacer la anamnesis


y el examen fsico. Para la anamnesis po
demos utilizar las mismas preguntas que las
del cuadro 10-1, de este mismo captulo,
por lo que no volveremos a insistir. Para el
examen fsico tambin usamos semejantes
procedimientos como: el control de peso,
el examen del pliegue cutneo, que en este
caso es insignificante, y la comparacin con
las tablas de peso terico, en relacin a las
que se encontrar una cifra por debajo del
mnimo normal.

Fig.

10-9

Examen de la Talla

Contrariamente a lo que podra creer


se, la talla no es estable, en efecto, a la no
che puede ser hasta dos centmetros menos
que en la maana, especialmente en las per
sonas que pasan mucho tiempo de pie, y ms
si son jvenes y longilneas. Tambin suele
disminuir con la vejez.
Se denomina gigantismo cuando los
hombres miden ms de 190 centmetros, y
las mujeres ms de 178.
En cambio se llama enanismo cuando
los hombres miden menos de 130 centme
tros, y las mujeres menos de 120.
En la talla normal de las personas inci
den varios factores como son: la raza, el sexo,
el estado nutricional, la herencia; siendo ms
altos los de raza blanca que los amarillos y
negros,- los hombres que las mujeres; los
bien nutridos que los desnutridos y los hijos
de padres de talla alta que los de baja,
respectivamente.
Sobre las causas de gigantismo y ena
nismo hablaremos en la endocrinologa.

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- 7 9 -

CAPITULO 11

el
BIOTIPO M O RFOLO G ICO
ESTADO C O N STITU C IO N A L

Se refiere a la forma general del cuerpo


dependiente de la distribucin de sus diferen
tes estructuras.
Pero el estado constitucional total es
el producto de la combinacin de factores
fsicos, psicolgicos y funcionales en los
cuales han intervenido la herencia y el medio
ambiente. Los factores fsicos constituyen
el hbito corporal o biotipo morfolgico; los
psicolgicos, el temperamento o nimo; y los
fisiolgicos, la capacidad reactiva.

Fig.

11-1

Estado constitucional atltico

Diversas escuelas han clasificado al fe


notipo, pero nosotros seguiremos nicamen
te la de Krestchmer, que reconoce cua
tro tipos, a saber: Atltico, Pcnico, Astnico
y Displsico.
ATLETICO: Fig. 11-1. Corresponde al indi

viduo alto, con desarrollo armnico y pro


porcional de todas sus partes, en las que el
tfax se destaca por el desarrollo de la
cintura escapular, mientras que la plvica es
ms bien estrecha; la cabeza y la cara son
alargadas con rasgos faciales bien definidos;
el desarrollo seo impresiona como muy
slido, y el muscular muy bien desarrollado
lo cual permite que los diferentes grupos mus
culares se dibujen claramente bajo la piel
pues, adems, tienen escasa grasa subcut
nea. Psicolgicamente responden al tem
peramento viscoso es decir, son constantes,
tenaces, y minuciosos; pero fisiolgicamente
son ms lentos aunque ms vigorosos.
Fig. 11-2. El dimetro anteroposterior es superior al transverso. Facies re
donda con papada, cuello corto, trax ancho,
miembros superiores cortos y piernas delga
das. Se parecen a Sancho Panza. En los hom-

PICNICO:

PLIEGO: 4

Fig.

11-2

Estado constitucional Pcnico

Fig.

11-3

Estado constitucional Astnico

-80bres, hay buen desarrollo genital y piloso.


En las mujeres la menstruacin es precoz.
Psicolgicamente son ciclotmicos, muy afectivos y alternan entre la alegra fcil y la
depresin; son realistas, viven ms y mejor
el presente, sin mucha preocupacin por el
futuro, y son grandes comedores. Destacan
en algunos deportes como la lucha y alza
miento de pesas.
Son propensos a la diabetes mellitus, a
la gota; a la hipertensin arterial, la cardioesclerosis y sus consecuencias; a algunas enfer
medades crnicas pulmonares.
ASTENICO O LEPTQSOMATICO: Fig.
11-3Altos, muy delgados, cuello largo, trax es
trecho, abdomen y pelvis tambin estrechos,
brazos y piernas largas; facies alargada y p
lida, corazn en gota, msculos delgados.

Su arquetipo es don Quijote. Psicol


gicamente son esquizotmicos, astnicos; son
idealistas, menos apegados a las cosas mate
riales, tienen tendencia a la depresin, pero
pueden ser tambin impulsivos. .
Son propensos a las viscero-ptosis,
las hernias, la tuberculosis pulmonar.
DISPLASICO: Fig. 114. Son aquellos que

no pertenecen a ninguno de los anteriores.


Su morfologa sale completamente de lo
normal. Kretschmer, mismo reconoce a
las siguientes variedades; 1. Hipoplsicos
o infantiles; 2. Gigantes Eunucoides; y
3.Eunucoides obesos.

Fig.

11-4

Fig.

11*4

Estado constitucional displsico

Manos de la misma paciente.

-81 -

CAPITULO 12

LOS TIEM POS C LASICO S


EXAM EN FISICO

DEL

Con el objeto de ubicar al estudiante


dentro del marco de referencia que la Medi
cina tiene para examinar a los enfermos, y
evitar posteriormente repeticiones intiles so
bre las generalidades de las tcnicas del
examen fsico, vamos a describirlas hoy, de
jando para cada rgano o regin del cuerpo
la descripcin de la aplicacin especfica de
la tcnica.
Ante todo conviene tener en cuenta
que se trata de desarrollar un conjunto de
habilidades que, teniendo como medios re
ceptores de informacin a los sentidos, pre
tenden extraer del paciente el mayor nmero
de datos que nos permitan usarlos en el anlisis para el diagnstico. En consecuencia,
su aprendizaje y dominio, luego de su cono
cimiento y comprensin tericos, tiene que
ser eminentemente prctico y repetido las
veces que sean necesarias, hasta que el estu
diante se sienta seguro de haber conquistado
los objetivos propuestos para cada tiempo del
examen fsico. Por tanto, pensar que esto
se puede alcanzar leyendo un texto o escu
chando la descripcin en una clase terica es
cometer una grave equivocacin. Tampoco
es algo que se puede alcanzar con realizar
una vez, la vspera del examen; supone un
verdadero proceso educativo de todos los
sentidos, y esto slo se puede adquirir luego
de un tiempo ms o menos largo empleado
sistemticamente.
Sin embargo de lo dicho, de ninguna
manera es algo imposible y ni siquiera dif
cil. Como comprobar el estudiante, slo re
quiere del conocimiento terico,ms constan
cia y paciencia.

Es verdad que muchos procedimientos


de gabinete completan muy bien el examen
de un paciente, pero pensar que ellos son
capaces de substituir ai examen que realiza el
mdico con sus sentidos es otra grave equi
vocacin; y si esto es verdad para un medio
en el cual se puede disponer de todos los
equipos, que' se puede decir de un pas como
el Ecuador, en el que aun en las grandes ciu
dades se padece de un dficit notable de
equipamiento tcnico? . De hecho, en las
reas rurales, el mdico slo dispone de las
tcnicas clsicas que, aunque sencillas, bien
utilizadas son altamente eficaces.
y Las tcnicas clsicas son: Inspeccin,
Palpacin, Percusin y Auscultacin.
IN SPE C C IO N : Es la parte del examen m

dico que usando el sentido de la vista extrae


del paciente un gran nmero de datos. Es un
tiempo esencialmente activo que demanda
una gran concentracin por parte del mdico,
pues debe tener un esquema mental claro y
completo de qu es lo que hay que ver,
de cmo ver bien, e ir al mismo tiempo
asociando los hallazgos de la inspeccin con
la anamnesis que precedi. Si no cumple
con estos requisitos previos, la inspeccin se
r deficiente y dejar pasar por alto muchos
datos que, aunque estn frente a sus ojos
no los ver.
QUE VER Y COMO VER: A lo largo del
texto iremos sealando lo que hay que ver
en todds y cada und de las estructuras del
cuerpo, pero hoy vamos a enumerar los da
tos generales en los cuales encajan todas las
descripciones de la observacin, a las cuales
debe aadirse algunos detalles ms propios
de la estructura examinada o de la fisiopatologa del signo. El cuadro No. 12-1, resume
lo que hay qu ver y cmo verlo.
Es conveniente anotar que la inspec
cin del enfermo debe ser total aunque ms
tarde nos detengamos en la regin u rgano

CUADRO No. VII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO


1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante de
be ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que examinar.
1.2: Describir la tcnica para descubrir, con el sentido adecuado, los signes
susceptibles de ello.
1.3: Describir los signos encontrados.
1.4: Anotar correctamente os datos positivos en el expediente clnico.
2 .-

Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar, usando


todas y cada una de las tcnicas clsicas.

3. Metodologa y Actividades.
3.1: Frecuente repeticin individual y en grupo de lo que hay que examinar.
3.2: Frecuente repeticin de como hay que examinar un signo determinado.
3.3: Examinar a personas sanas.
3.4: Examinar a personas enfermas.
3.5: Describir los signos encontrados y anotarlos.
4. Recursos: Personas sanas. Pacientes de la patologa a estudiarse. Instrumen
tal mnimo e indispensable. Papel y lpiz.
5. Evaluacin: El propio alumno puede evaluarse a si mismo a la luz de los
objetivos propuestos. Si Ud., aun no es capaz de demostrar que ya ha alcan
zado los objetivos, debe repetir una y otra vez as actividades hasta lograrlo.

que ms nos interese por la gua que ya he


mos recibido de la anamnesis; respetando el
natural recelo de las personas, se les debe des
cubrir totalmente, aunque por partes; pero
para esto es indispensable que la temperatura
ambiental sea agradable y. la luz natural
incida claramente sobre el enfermo, evi
tando sombras que pudieran encubrir algu
nos detalles; claro que en algunos casos es
preferible la luz tangencial, por ejemplo, para
descubir los movimientos peristlticos en el

abdomen.
Adems, la inspeccin debe
empezar en el momento mismo en que se co
noce al enfermo, debe continuar durante el
interrogatorio y entrar al detalle durante
el examen fsico.

PALPACION: Tiene por objeto reconocer


los signos sirvindose del tacto. Confirma
lo encontrado en la inspeccin, pero no la
substituye, y puede descubrir otros datos.

- 8 3 -

CUADRO No. 12-1

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES


INSPECCION

Cmo ver

Qu ver
1. Forma

1. Comparndolo con objetos co


nocidos o la anatoma normal.

2 .-

Tamao

2 .-

3 .-

Situacin

3. Reparando en la regin en la
cual se sita el problema.

Midindolo en cada una de sus


dimensiones.

4 .- Posicin espacial

4 .-

5. Distribucin

5. Buscando si se encuentra tam


bin en otras regiones a ms de la
descubierta en primer lugar.

6. -

Color

6. -

Con la luz natural o artificial,;


con rayos laterales, oblicuos o
directos; con transiluminacin, se
gn el caso.

7 .-

Movimientos:
7.1: Propios de la estructura
(Respiratorios, latidos, peristlti
cos, voluntarios).
7.2: Transmitidos de estructu
ras vecinas.
7.3: Patolgicos
Simetra de todo lo antes anota
do.

7 .-

Procurando que no estn impedi


dos por la posicin del enfermo,
es decir, hay que poner al pacien
te en la posicin correcta. Esti
mulndolos intencionalmente.

8. -

Comparando conellado opuesto.

8. -

Comparndola con la regin afectada o sus estructuras vecinas.


(Delante, detrs, junto a, encima,
debajo); o con los ejes del cuerpo
(Dirigido haca adentro, afuera,
abajo, arriba, atrs, adelante).

- 8 4 -

Con ella se puede estudiar la superficie del


cuerpo, muchas estructuras internas y las
cavidades bucal, anal y vaginal. A la pal
pacin de estas cavidades se la llama tacto.
En trminos generales debe sealarse
que, para palpar bien, el enfermo debe estar
en la posicin adecuada, reposado fsica y
mentalmente y con una actitud colaboradora,
mientras el mdico le va dirigiendo, tinosa
mente en la toma de las posiciones necesa
rias; debe descubrirle la regin a examinarse.
Tambin el mdico debe estar absolutamen
te cmodo para realizar las maniobras sin
obstculos que puedan impedir una buena
percepcin; debe estar con las uas cortadas
y con las manos calientes. El enfermo se
siente muy incmodo cuando se le palpa con
las manos fras, y adems el fro estimula la
contraccin muscular que dificulta la palpa
cin de los rganos internos, especialmente
abdominospelvianos.
Por otra parte, la maniobra propiamen
te dicha debe hacerse en forma suave, pero
sostenida, de tal manera que no vaya a des
pertar dolor o contracturas musculares que
motiven el rechazo de la mano del mdico,
y en cambio dure todo el tiempo que sea ne
cesario para que la percepcin sea total. Es
preferible palpar una vez bien, aunque sea
demorndose un poco, antes que palpar
muchas veces en forma incompleta y causan
do las consiguientes molestias.
QUE PALPAR Y COMO PALPAR: Cual
quiera que sea la estructura normal o pato
lgica que se palpe, al hacerlo, el mdico de
be estar pensando en qu detalles buscar in,tencionalmente, con el objeto de no dejar es
capar nada; es decir, debe tener un esquema
mental de que debe buscar con la palpacin.
Claro que cuando lleguemos al captulo co
rrespondiente, haremos una descripcin deta
llada de qu palpar y como palpar en esa es
tructura, pero desde hoy es necesario que el

estudiante se adapte a los principios generalef


de la palpacin que, adems, son aplicable!
para la palpacin de cualquier estructura. Ef
Cuadro No. 12-2, nos seala los datos adicionales que descubre la palpacin, a ms de'
confirmar los de la inspeccin.
La colocacin de las manos para palpar correctamente las visceras internas y las
maniobras que deben hacerse para el efecto
se describirn en los captulos correspon
dientes; y aunque para las estructuras su
perficiales tambin existen maniobras espe
ciales, sin embargo, todas estn basadas en el
sentido comn y en la Fisiopatologa-Fig.
12 - 1.

-,?

PERCUSION: Es el procedimiento mdi


co que permite reconocer diferentes tipos de
sonidos al dar pequeos golpecitos con la
punta de los dedos en diferentes partes del
cuerpo.
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS: Como
tanto la percusin como la auscultacin tie
nen que ver con los sonidos o ruidos, vamos
a hacer un pequeo parntesis para recordar
hoy, y tenerhs presente siempre, las carac
tersticas de los sonidos en general, que son
los elementos que nos servirn para estudiar
los ruidos del cuerpo. Estas caractersticas
son: Intensidad, Tono, Timbre y Duracin.

Intensidad: Tiene que ver con la amplitud


de la onda producida. Fig. 12-2. Los ruidos
ms intensos producen ondas ms amplias;
mientras que los menos intensos, producen
ondas menos amplias. Para el caso de la
percusin depende directamente de la fuerza
con. que produce el golpe percutor.
Tono: Depende del nmero de veces que
por segundo vibra el instrumento que pro
duce el sonido, es decir, del nmero de on
das sonoras que se dan en un segundo. Los
tonos bajos vibran con una frecuencia ms
baja, y los altos con frecuencias altas, Fig.
12-3.

-85-

Fig.

Fig.

12-1

Algunos ejemplos de palpacin

Timbre: Depende directamente del material


instrumental que vibra. As, se puede dis
tinguir si lo que produce un sonido es un
piano o un violn, a pesar de que ambos es
tuvieran dando un sonido de igual intensidad
y de igual tono.

12*2

Intensidad del sonido

Fig.

12-3.

Sonidos de diverso tono: A, Soni


do bajo, B, Tono alto

Fig.

12-4

Sonidos de diferente duracin:


A, Sonido Largo. B, Sonido cor
to

Duracin: es el tiempo que efectivamente


dura el sonido, lo cual es medible a travs
del odo humano o de instrumentos que
grafican las ondas sonoras. Fig. No. 12-4.
QUE PERCUTIR: En realidad se puede per
cutir cualquier parte del cuerpo, pero en la
prctica se lo hace ms en el trax y el ab
domen, que es en donde se puede describir
la mayor gama de sonidos, dependiendo esto
de la diversidad de rganos que en ellos se
encuentran. As, los pulmones, el corazn,

86-

CUADRO No. 12-2

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES


PALPACION

Cmo Palpar

Qu Palpar

1.-

Los datos de la Inspeccin.

2. Consistencia.

1-

Haciendo con el tacto lo mismo


que hicimos con la vista.

2.-

Presionando suavemente entre los


dedos y comparndola con ele
mentos conocidos:
Heptica, carnosa, sea, leosa;
normal; blanda, renitente.

3 .-

Presionando para ver si cambia


de forma o volumen y luego se
recobra.

4. Regularidad de su superficie
o bordes.

4 .-

Reparando en la lisura o irregula


ridad.

5. Sensibilidad.

5 .-

Ligeras presiones o . la suave pal


pacin pueden despertar dolor.
Si hay dolor espontneo, lo con
firma.

6. -

6. -

Tratando de moverle de su sitio


y comparando su desplazamiento
con lo normal.

7. Relacin con los decbitos.

7 .-

Cambiando de posicin al pacien


te para ver si se desplaza o no.

8. Relacin con la respiracin.

8.-

Hacindole inspirar y espirar pro


fundamente y midiendo el des
plazamiento.

9 .-

9 .-

Al tocar la estructura se compro


bar si el latido nace de ella o
es trasmitido por una vecina.

3 .-

Elasticidad.

Adherencia a las superficies ve


cinas.

Relacin con los latidos.

f
l hgad0 el traube y el intestino producen
Unidos tan distintos que hacen fcil su iden
tificacin.
P f Los sonidos bsicos son: El mate,
l claro y el timpnico.
jbNIDO MATE: ' Es el que se encuentra al
lrcutir los msculos o sobre una viscera ma2a o hueca, pero llena de lquido; El ejem
plo ms tpico es el que se da en-plena masa
heptica, y se caracteriza por ser de intensi
dad dbil, tono alto y duracin breve.
SONIDO CLARO: Se lo llama tambin s o n o ro
y es el que caracteriza a los pulmones, lo
que ha servido para hablar de la s o n o r id a d
p ulm o n a r normal. Se trata de un ruido de
intensidad fuerte, resonante, de tono bajo
y de duracin larga. Perctase en un am
biente cerrado y de buena acstica y se apre
ciar aun a distancia las caractersticas ano
tadas. Ntese que este ruido se ha pro
ducido en una viscera de gran masa, pero
que tambin contiene aire.

Es el sonido tpico
de la cavidad abdominal, se origina en las
visceras huecas que estn llenas de aire, como
el intestino y la cmara area del estmago.
Se caracteriza por ser muy intenso, de tono
ms alto que el claro y de duracin larga.
SONIDO TIMPANICO:

En el rea de superposicin de las


visceras puede encontrarse ruidos de ca
ractersticas intermedias como son: el so n i
do sub-mate, que se observa en el trax, en
los sitios de interposicin del pulmn con el
hgado. Sus caractersticas son una mezcla
de la sonoridad pulmonar y de la matitez
heptica. Igual sonido se encuentra en las
reas de superposicin entre el corazn y las
lengetas pulmonares.
Se habla tambin de la hipersonoridad,
es decir, de un ruido fuerte, de tono ms ba
jo, y de mayor duracin que el sonido claro
de los pulmones, y que puede encontrarse

-87 cuando ellos contienen ms aire que lo nor


mal, como en el Enfisema Pulmonar.
Nosotros creemos que la nica forma
de identificar a todos y cada u de estos
sonidos es oyndolos, antes que leyendo
cualquier descripcin; de manera que, vaya
el estudiante a percutir en las zonas indica
das y se satisfar; pero tenga en cuenta que
slo podr sentirse plenamente satisfecho,
cuando reconozca dichos ruidos como lo ha
ce con la voz de una persona conocida, de
quien sabe que est en un lugar determinado
con slo orla.
COMO PERCUTIR: Aunque desde que
Auenbrugger, en 1761, aplic la percu
sin para el examen mdico se han ido su
cediendo diversos mtodos percutorios, sin
embargo, en la actualidad slo se usan dos:
el dgito digital de Gerhardt, (1, 3) y
el directo del propio Auenbrugger.
Pero antes de describir estos mtodos
conviene que anotemos que para obtener
buenos resultados debe percutirse en un am-.
biente de silencio, poniendo al paciente en la .
posicin adecuada para cada viscera, (La per
cusin de cada viscera se describe- en el ca
ptulo correspondiente); empleando correcta
mente las tcnicas generales que vamos a des
cribir y tomando en cuenta que la percusin
tiene que hacerse con golpes suaves que
provoquen la vibracin solamente de las es
tructuras cercanas al sitio de la percusin; de
lo contrario, si la percusin es demasiado
fuerte, las vibraciones pueden provenir de
rganos lejanos que podran dar sonidos pa
rsitos y deformar el sonido que debe ob
tenerse. Fig. 12-5.
Percusin Dgito-Digital- Fig. 12-6. Es la
ms usada y se procede de la siguiente ma
nera: El dedo medio de la mano izquierda
(dedo plesmetro) se aplica suavemente sobre
la zona que se va a percutir, mientras que el
dedo medio de la mano derecha, flexionado

-88-

Fig.
Fig.

12-5

12-6

Percusin dgitodigital

Vibraciones originadas a diferen


te profundidad de acuerdo con la
intensidad de la percusin

parcialmente, (dedo martillo), golpea sobre


el plesmetro por detrs de la ua. Los
golpes deben ser suaves y pueden sucederse
varias veces hasta lograr identificar con clari
dad el sonido que produce antes de pasar a
otro sitio.
Los errores ms frecuentes que detec
tamos en los estudiantes son: el primero,
que asientan a la vez varios dedos, con lo
cual ahogan el sonido que se produce y la
percusin se dificulta; y el segundo, que gol
pean con el pulpejo del dedo martillo con lo
cual la direccin del golpe es oblicua y la
calidad del sonido es deficiente; lo correcto
es que la ltima falange caiga perpendicular
mente, para lo cual es requisito indispensable
que la ua est perfectamente cortada.
Adems es conveniente que el movi
miento percutor nazca en la mueca o en la
articulacin metacarpo falngica del dedo
martillo, y no en el codo ni en el hombro,
para evitar que el golpe sea demasiado fuerte.
Cuando la tcnica es conecta, aparte
de obtener sonidos de buena calidad, el dedo
plesmetro puede percibir una vibracin que
hace de la percusin una tcnica tambin pal-

patoria, es decir, se puede aprovechar al i


mismo tiempo el sentido del odo y del tac-,
to.
jj
Percusin Directa. Fig. 12-7. Se emplead
para percutir sobre las clavculas, el esternn-;
y en general sobre los huesos, pero tambin?
para la bsqueda de la Onda Asctica. Fig.'
12-7, segn veremos ms tarde. Consiste en'
la aplicacin directa sobre la piel de la zona
escogida, del golpe percutor.
AUSCULTACION: Es el procedimiento
mdico que tambin utiliza el sentido del
odo para el descubrimiento de algunos
signos muy valiosos. Como debe reconocer
sonidos, su anlisis debe hacerse tambin
basndose en las caractersticas generales de
los mismos, es decir, en la intensidad, el to
no, el timbre y la duracin que ya fueron
antes descritos.
QUE AUSCULTAR: En general sirve para
or los ruidos que se pueden producir nor
mal o patolgicamente en cualquier parte
del cuerpo; pero en la prctica sirve para or
los ruidos que se producen en los pulmones,
el corazn, el intestino y los vasos arteriales

89

Fig.

Fig.

12-7
,

Percusin dilecta. A: Sobre los


huesos. B:- Para buscar la onda
asctica

Fig.

12-8

12*9

Estetoscopia biauricular

Campana monoauricular

y venosos de cualquier parte del cuerpo. Se


gn veremos a su tiempo, el reconocimiento
de los ruidos patolgicos o los cambios de
caractersticas de los ruidos normales tienen
inigualable valor para el diagnstico.
COMO AUSCULTAR: Desde que Laennec,
(2) en el siglo XVIII, invent el estetoscopio
para mejorar la auscultacin que ya la emjpleaba Hipcrates, los procedimientos b
sicos no han cambiado mucho. En la actuali
dad lo que ms se usa es la auscultacin con
,el fonendoscopio o estetoscopio biauricular,
Fig. 12-8; pero tambin se usa mucho en la
obstetricia, la campana mono aurcula*, Fig.

Fig.

12-10

Auscultacin directa

12-9. La auscultacin directa, aplicando la


oreja al cuerpo del paciente, se usa poco o
nada, Fig. 12-10.

-90Los fonendoscopios del comercio co


mn, en su mayora, estn fabricados de
acuerdo con las normas internacionales y no
es necesario aqu que entremos en detalles,
pero s queremos aconsejar a los estudiantes
que inician su aprendizaje, que lo hagan con
un buen aparato, que transmita con fidelidad
los sonidos, y no con uno que ms bien los
amortige. Es conveniente que el extremo
que se aplica al paciente tenga acoplados la
campana y la membrana, (Dplex) y que los
extremos auriculares que se acoplan al mdi
co, sean movibles con el objeto de que las
olivas que entran en el orificio auricular ex
terno sigan la direccin del conducto auditi
vo y permitan la llegada, sin interrupciones,
de las vibraciones sonoras, a la membrana del
tmpano. Fig. No. 12-11.
El ambiente en que se ausculta debe
ser de silencio, lo que no siempre es posible
conseguir; el fonendoscopio, especialmente
la campana, debe estar perfectamente acopla
do al cuerpo del paciente, puesto que lo con
trario permite el ingreso de ruidos parsitos
y no recoge bien las ondas sonoras produci
das en el rgano que estamos auscultando.
Esto sucede con frecuencia en los tora* del
gados en los que los arcos costales sobresa
lientes impiden que la circunferencia de la
campana se aplique totalmente a la piel. En
stos, es mejor usar la membrana. Pero,
cualquier instrumento que se utilice, la cam
pana o la membrana, debe aplicarse muy sua
vemente, porque lo contrario impide una
buena transmisin de las vibraciones porque
las amortigua, salvo en contados casos que
sern expresamente indicados en su opor
tunidad, la aplicacin suave del fonendosco
pio es una norma obligatoria.
Por otra parte, mientras se ausculta, el
mdico debe concentrar su atencin y man
tener presente un esquema mental de que' es
lo que hay que or, pues si no lo piensa no lo

Fig.

12*11

Correcta colocacin del fonendos


copio en relacin al conducto au
ditivo externo.

oir. Por tanto durante el proceso de apren


dizaje, el estudiante debe hacer incapi en
practicar hasta dominar lo que hay que aus
cultar, y hasta educar su odo para percibir
sonidos cuya intensidad bordea los lmites de
la audibilidad. Cuando alguna vez se tenga
que auscultar directamente, debe interponer
se entre la piel del enfermo y la oreja del
mdico, un pao fino; esto, por obvias razo
nes.
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Pathology and Treatment of the Diseases
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2.

Laennec, R.T.H.: De V Auscultation Mediate. Pars, Brosson et Chaud, 1819.

3.

Skoda, J.: Abhandlung ber Perkusson und


Auskultation. Vienna, Mosle y Braumller,
1839.

&

c a p itu lo 13
ACTITUDES

DECUBITOS

Se refiere a las diferentes


posiciones que puede adoptar el individuo sa
no o enfermo. Como todos sabemos, fisiolgi
camente, una persona puede estar en posicin
de pie, sentada o acostada. La posicin acos
tada toma tambin el nombre genrico de
decbito. Como estas actitudes son por de
ms conocidas slo las revisaremos ligera
mente, dejando ms bien la posibilidad de
hacer incapi eri la patologa.
ACTITUDES:

Actitud de pie: Supone una absoluta


'coordinacin de funciones entre los sistemas
nervioso , muscular y seo; cualquier altera
cin en uno de ellos puede suponer impor
tantes cambios en relacin a lo normal. Se
reconocen tres formas bsicas de esta actitud,
ig. No. 13-1: Normal, de descanso y firmes,
siendo la ms estable y reposada la de des
canso pues aumenta la base de sustentacin.
La ms inestable es la de firmes ya que la
lnea de gravedad del cuerpo pasa muy por
delante de las rodillas y malolos debido
l necesario desplazamiento que hacia adelan
te hace el trax. La actitud normal permite
que la lnea de gravedad pase por la mitad
de la cabeza, el hombro, la rodilla y el ma
lelo externo.
Fig.

13-1

Actitudes normales

Sobre la descripcin de la posicin


sentada no insistiremos, slo anotaremos
que al asumrtela presin intraafodominal au
menta significativamente, lo cual determina
importantes posibilidades de alteraciones fi
siolgicas que las iremos conociendo poco a
poco n cada captulo.

molesta su dolencia. Son pasivos, los dec


bitos en que quedan los enfermos comatosos
que se dejan dominar totalmente por la gra
vedad. Algunoi autores llaman decbitos
forzados a los que toman los pacientes obli
gados por su enfermedad.

DECUBITOS: Se los clasifica en Activos y


Pasivos. Son decbitos activos los que to
man las personas sanas o los enfermos que se
acuestan de la manera que les hace menos

Los decbitos normales w n: dorsal,


laterales derecho e izquierdo, y ventral; estos
mismos decbitos pueden ser activos, forza
dos y pasivos.

-92 Decbito dorsal: Es la posicin en la que la


persona se encuentra acostada sobre su espal
da. Voluntariamente no es tolerado por
mucho tiempo ni siquiera durante el sueo.
Las personas con hernias del hiato rpida
mente sufren de molestias esofgicas por el
reflujo del contenido gstrico (-1), debido a
que aumenta el ngulo gastro>esofagico y se
transmite ms la presin intraabdominal
Fig. No. 13-2.
Decbito lateral: El del lado derecho es el
mejor tolerado , pues permite que el peso
del hgado descanse directamente sobre la
cama y que el estmago se vace ms fcil
mente en el duodeno, Fig. 13-3; sin em
bargo, en la hernia del hiato no puede tole
rarse pues tambin abre el ngulo gastro-esofgico y facilita el reflujo. El lateral izquier
do es el menos fisiolgico porque debe
soportar tanto el peso del hgado como el del
estmago y ms an si est lleno.
En las ocupaciones pleurales, los pa
cientes prefieren estar semLsentados y ade
ms inclinados sobre el lado afectado, puesto
que as permiten que el lado opuesto, sano,
realice una respiracin vicariante, Fig. No.
13-4. Los enfermos con cardiomegalia en
cambio, si bien prefieren la posicin semisentada, sin embargo, no toleran los decbi
tos laterales, sobre todo el izquierdo, pues al
favorecer el contacto del corazn con la pa
red costal, lo sienten ms y pueden sufrir de
sensaciones desagradables como palpitaciones,
ahogos y dolores opresivos, aparte de que
pueden oirse sus propios latidos cardacos, lo
cual les impide el sueo. Los enfermos con
crecimiento de las cmaras derechas, pueden
no tolerar el decbito lateral derecho.
Decbito ventral: Es aquel en el que se en
cuentra una persona cuando se acuesta boca
abajo. Puede ser considerado fisiolgico por
las mismas razones que se dieron para el la
teral derecho. Los enfermos cardacos no lo

Fig.

13-2

Accin de la presin intraabdominal


sobre las hernias del hiato

Fig.

13-3

Vaciamiento del estmago en el duo


deno en el decbito lateral derecho

toleran, pero s en cambio los enfisematosos, a los que la presin intraabdominal les
ayuda en la espiracin. Varios ejemplos ms
pondremos sobre los decbitos en los cap
tulos que lo ameriten, pero haciendo notar
su correlacin fisiopatolgica con la Semiolgjca.

-93 -

Fig.

13-4

Actitud del paciente con derrame


pleural

B IB L IO G R A F IA
1

Johnson, L.F., and Demeester, T.R.: Twentyfour hour pH monitoring o the distal
esophagusa cuantitative measuie of gastroecophageal reflux. Amer. J. Gastroenterol.
62: 325332, 1974.

CAPITULO 14

EXAM EN D E L A PIEL

Es un tiempo importante del examen


mdico en el cual juega papel preponderante
la inspeccin, pero tambin la palpacin.
Son muchos los detalles que debemos tomar
en cuenta en el examen de la piel, y nosotros
lo vamos a hacer, pero sin entrar en los deta
lles de la Dermatologa, sino ms bien en los
que tienen que ver con los procesos genera
les, como son: lo. color, 2o. temperatura,
3o. humedad, 4o. elasticidad, 5o. lesiones
cutneas de causas internas, 6o. el pelo y
7o. las uas.

1. COLOR: Sabemos por la fisiologa,


que el color de la piel depende de la con
fluencia de varios, factores como son: el
grosor de la epidermis y dermis, del grado de
vasodilatacin o constriccin de los vasos,
la cantidad de sangre que circula por ellos,
igual que de la cantidad y calidad de hemo
globina que contienen los glbulos rojos, y
de la cantidad de pigmento melnico que
contienen los melanocitos y melanforos.
Cualquier variacin en uno de estos factores
es capaz de producir cambios generalizados o
localizados del color de la piel. El cuadro
No. 14-1, nos seala que examinar y como
examinar, pero teniendo en cuenta que para
hacerlo, es requisito bsico el disponer de luz
natural.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 14-1
1.1: LA PALIDEZ se presenta siempre que
haya modificaciones en los vasos drmicos o
en la sangre. En efecto, todo lo que sea capaz
de producir vasoconstriccin parifrica pro
duce palidez generalizada o localizada. As
vemos por ejemplo en el fro, en el miedo,
en el shock, en algunos dolores intensos, en
las crisis hipertensivas de algunos pacientes.
La mayora de stas tienen como causa una
descarga adrenalnica que, actuando sobre los
receptores alfa adrenrgicos, producen vaso
constriccin (2, 3,4) casi todos son de dura
cin transitoria.
La calidad y cantidad de sangre tam
bin son factores que pueden dar palidez.
As: en las anemias, causa ms frecuente de
palidez duradera, se debe a la disminucin de
glbulos rojos y del pigmento hemoglobina.
En las hemorragias abundantes, sobre todo
en las internas, la palidez progresiva es uno
de los signos valiosos para el diagnstico de
hemorragia interna. En los pacientes con
Ca., a la palidez generalizada por la anemia
se suma un color amarillo terroso. La Fiebre
reumtica, la Endocarditis bacteriana subaguda, la insuficiencia artica, son causas
frecuentes.

-94-

CADRO No. 14-1'

EXAMEN DEL COLOR DE LA PIEL


Qu examinar
1.1: Palidez. Fig. 14-1

1.2: Rubicundez (Rojizo)


Fig. 14-2
1.3: Cianosis (Morado)
Fig. 14-3

1.4: Ictericia (Amarillo)


Fig. 14-5

1.5: Melanosis (Hiperpigmentacin


raelnica). Fig. 14-6

1.6: Despigmentacin(Leucodermias).
Fig. 14-7

Cmo examinar
1.1: Suficiente con la inspeccin, pe
ro con la luz natural. Debe bus
carse en toda la piel y adems en
las conjuntivas palpebrales, cavi
dad bucal, palmas de las manos y
plantas de los pies.
1.2: Observacin.
1.3: Observando los labios, lengua,
mucosa bucal, lbulos de la nariz,
orejas, uas de las manos y pies,
pulpejos de los dedos, resto de to
da la piel.
Transiluminando las uas o len
gua, u oreja. (Fig. 14-4)
1.4: Observando: La esclertica, piel
de todo el cuerpo, especialmente
trax, abdomen y cara interna,
de los brazos, y la mucosa bucal.
Comprimiendo la piel con una
placa de vidrio, con lo cual, al
vaciarse la sangre, se nota ms el
color amarillo.
Inyectando subdrmicamente una
gota de suero fisiolgico, con lo
que se observa una ampolla ama
rillenta por la disolucin de la
bilirrubina que produce la icte
ricia.
1.5: Simple observacin de toda la
piel, y mucosas de la cavidad bu
cal y vaginal, si es necesario.
Se pondr especial atencin en
los sitios expuestos a los roces y
a la luz.
1.6: Simple observacin de toda la
piel y mucosas. Cuando es cir
cunscrita hay que buscar en sitios
simtricos.

Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lm. II. Fig. 14-5A, B y C: Lm . II. Fig. 14-6A y B: Lm. II. Fig. 14-7 Lm. III

-95La palidez segmentaria debe ser motivo


de especial anlisis: en esencia significa di
ficultad segmentaria de la circulacin pe
rifrica, como se ve en las obstrucciones
arteriales (Trombosis) de las piernas por ejem
plo. En estos casos, a la palidez se suma
la frialdad del miembro y la ausencia del
pulso arterial de la arteria comprometida.
En la enfermedad de Raynaud, se presen
ta una palidez de dedos de manos y pies
que va seguida de cianosis.
1.2: LA RUBICUNDEZ. Tambin es un fen
meno vascular o hemtico que puede ser
localizado o generalizado. La vasodilatacin perifrica que permite mayor aflujo
de sangre a la piel explica el fenmeno. El
excesivo calor ambiental, la fiebre, el ejerci
cio, los colores que suben a la cara por reac
ciones emocionales, las llamaradas de ca
lor de la menopausia, son unas pocas de las
causas ms frecuentes de rubicundez transito
ria.
Muchas intoxicaciones o reacciones
alrgicas producen rubicundez generalizada
o segmentaria. En las poliglobulinas, como
en la primaria de Vaquez Osler, es lo
ms tpico.
1.3: LA CIANOSIS, supone un aumento de
la cantidad de hemoglobina reducida de la
sangre, y por tener que ver con el funcio
namiento de los aparatos Cardiovascular y
pulmonar especialmente, la estudiaremos en
ellos.

de roce (cuello, cintura, codos, rodillas); en la


boca, la lengua y los carrillos en los que se
presenta como manchas de colorcaf obs
curo; los pezones, la lnea alba y los geni
tales externos; las lneas de la palma de las
manos.
Por hoy slo mencionaremos adems
a las hiperpigmentaciones en la cara, como el
cloasma del embarazo y de algunas hepatopatas e insuficiencia ovricas. Otras hiper
pigmentaciones por metales son muy raras
en nuestro medio. Las manchas azuladas en
los sitios de la inyeccin de hierro adminis
trado parenteralmente son en cambio fre
cuentes.
1.6: DESPIGMENTACIONESNo deben
ser confundidos con la palidez. El albinismo
es la despigmentacin total de la piel, cabello,
cejas, pestaas y vellos del cuerpo, del iris
y de la coroides de los ojos. El vitligo,
demuestra manchas leucodrmicas dispues
tas simtricamente, que pueden progresar has
ta despigmentar amplias extensiones.
2. TEMPERATURA. Se examina con
el dorso de los dedos de la mano, Fig. 14-8,
comparando siempre en los lados simtricos
del enfermo. Tambin "pueden usarse los
termmetros drmicos, pero e n . la clnica
basta lo antes anotado. Con este procedi
miento se pueden apreciar variaciones cuali
tativas del calor, es decir"!os aumentos y dis
minuciones.

1.4: ICTERICIA.- Su estudio muy deteni


do del qu y cmo examinarla lo haremos
en el captulo que se refiere al hgado y
vas biliares, aunque su causa no dependa
slo de ellos. .
1.5: MELANOSIS- La Hiperpigmentacin
generalizada ms caracterstica es la de la
Enfermedad de Addison, que afecta a toda
la piel, pero especialmente a la cara, sitios

Fig.

14-8

Examen de la Temperatura de la
piel

-96Cuando no son producto de la fiebre,


los aumentos locales obedecen a procesos
inflamatorios de cualquier etiologa: trau
mticos, infecciosos, alrgicos,etc.
La frialdad de la piel que no es pro
ducto de la temperatura ambienta] ni de
las hipotermias generalizadas, casi siempre
traducen trastornos vasculares funcionales u
orgnicos. De estos, el ms grave es la oclu
sin arterial que puede conducir a la gan
grena de los tejidos afectados, y que se acom
paa de la desaparicin del pulso corres
pondiente, segn hemos dicho antes.
3. HUMEDAD. La humedad de la piel
depende de la perspiracin insensible y del
sudor. La primera es la que se hace por los
poros de la piel y que sirve para eliminar va
por de agua, C02 y calor. Se debe a la eva
poracin del lquido intersticial que aflora
hacia la periferie ( 1).
El sudor es la perspiracin sensible,
objetivada por las gotitas caractersticas que
se depositan sobre la piel.
.x
Como sabemos por la fisiologa, el
sudor interviene en los mecanismos termoreguladores ya que al expulsar agua est tam
bin expulsando calor; pero tambin sirve
como emuntrio accesorio del cloruro de so
dio, urea,' creatinina, cido lctico y otras.
En su regulacin intervienen varios factores
como son: Las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas, que son las encargadas de
secretar el sudor; el centro del sudor y de la
termoregulacin situados en el hipotlamo;
el sistema nervioso neurovegetativo que
transmite las rdenes centrales a las glndulas
sudorparas para estimular o frenar su secre
cin. Por tanto, cualquier causa que sea ca
paz de estimular o inhibir a estos factores
producir aumento o disminucin del sudor,
pero obviamente, el estimulante ms frecuen
te del sudor es el calor ya sea producido en
el cuerpo o el proveniente del medio ambien
te.

QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Se de


be examinar la cantidad, el olor y la distri
bucin. Como puede deducirse, slo se
requiere de la inspeccin, ocasionalmente
de la palpacin para confirmar un sudor muy
fino, y del olfato. Pero, una autntica cuantificacin de la cantidad de sudor es muy
difcil, sin embargo de lo cual, cuando es
muy abundante, puede registrarse aproxima
damente, pesando al paciente. Tambin tie
nen valor, pero clnico, los sntomas de aste
nia notable y aup de deshidratacin con
desequilibrio electroltico que puede pre
sentar una persona despus de grandes sudoraciones.
Se llama Hiperhidrosis al aumento del
sudor; Anhidrosis a su disminucin notable
o desaparicin; Bromhidrosis, al mal olor;
se cita adems la Cromhidrosis, sudor de co
lor, que nosotros no hemos visto.

Hiperhidrosis: Sus causas son mltiples y


todas 'relacionadas con los trastornos de al
guno de los factores que regulan el sudor,
as: El calor del medio ambiente, como'en
los climas clidos, habitaciones muy calien
tes, baos turcos etc. La fiebre, producto del
calor interno del cuerpo, al momento de la
'defervescencia produce intensa sudoracin
generalizada. Algunas afecciones nerviosas,
como: el histerismo, en el que la sudoracin
puede ser generalizada o localizada a u si
tio determinado del cuerpo; en las lesiones
que exitan al simptico cervical, la sudoracin
puede ser localizada al lado afectado; las
nuseas' y el dolor de cualquier origen y elvrtigo pueden producir intenso sudor; de
cimos lo mismo de las endocrinopatas, co
mo: el hipertiroidismo, la menopausia, la
hipoglicernale los trastornos de la nutricin,
como:
los mal alimentados, anmicos,
los convalecientes. (En nuestro medio, al
convaleciente que suda inmediatamente des
pus de la ingesta, le suelen decir, popular

- 9 7 -

mente que le ha cogido el alimento). En al


gunos trastornos circulatorios como: en el
shock, en el que suele ser fro y en la in
suficiencia cardaca. En algunas afecciones
como la fiebre reumtica y la Tb. pulmonar,
en las que suele ser nocturno; y no pode
mos dejar de indicar a las causas psiccgenas o
emocionales, de las cuales, las que afectan a
las manos y pies pueden convertirse en autn
ticos problemas de timidez y desajuste social.
La causa ms frecuente de piel
seca es la deshidratacin; pero adems al
gunas dermatopatas como la esclerodermia
y la ictiosis. El mixedema 'se acompaa de
piel seca, igual que algunas colagenopatas
como las Dermatomiositis y el sndrome de

A n h id ro s :

Fig.

14-9

Examen de la elasticidad de la
piel

Sjgren.

El sudor proveniente de las


glndulas ecrinas no aportan para el olor.
Las apocrinas pueden ser emuntorios de algu
nos condimentos alimenticios y de algunos
medicamentos. Las variaciones raciales del
olor del sudor deben ser tomados como
normales; la; dependiente, de la contamina
cin bacteriana produce mal olor, igual que
la que es producto del desaseo. En la clnica
importa el olor urmico del sudor de los en
fermos con uremia, que suele acompaar al
aliento de igual caracterstica.
B ro m h ld ro s is .

4 .- ELASTICIDAD.- Se examina pinzando entre dos dedos un pliegue de piel


Fig. 14-9. Normalmente, gn los nios y j
venes es sumamente elstica pues, luego del
pinzamiento, vuelve inmediatamente a su
condicin normal.' Conforme se avanza en
edad va perdiendo poco a poco su elastici
dad hasta que en los viejos pierde su grosor,
se hace ms transparente, especialmente en
las zonas descubiertas, se pliega fcilmente
y su poca elasticidad determina que se des
pliegue lentamente. En las mujeres que han
tenido hijos, la piel del abdomen demuestra,
a ms de los viviceps, una piel poco elstica
F ig . 1 4 -1

y laxa. Algo semejante puede verse en per


sonas que han sufrido de grandes ascitis o
tumores abdominales. Tambin es muy laxa
en los emaciados.
Suele ser tensa la piel infiltrada por
edema o enfisema subcutneo, adems pue
de tener una apariencia fina y brillante.
Es gruesa y rgida en el mixedema, en
el Cushing y la acromegalia.
5 - LESIONES CUTANEAS DE CAUSAS
INTERNAS:
5.1 MACULA, es una mancha de la piel
que ni se eleva ni se deprime del nivel de la
piel. Entre stas tenemos a:
El eritema, que puede ser generalizado o
circunscrito y que se caracteriza por ser de
color rojizo, producto de la congestin vas
cular y que desaparece al presionarlo, lo
cual se evidencia ms al hacerlo con una
placa de vidrio. Podemos destacar al eritema
de las emociones; de los rozamientos y pre
siones sobre la piel; al dermografismo rojo
que se ve en el hipertiroidismo, Fig. 14-10, y
que se lo busca haciendo unas rayas sobre la
espalda con un objeto romo, se espera unos
l, Lm. III

-98 segundos y entonces aparecen las lneas tra. zadas de un color rojo que demora mucho en
desaparecer; tambin se las ve en algunas
neuropatas. Los eritemas de muchas enfer
medades que afectan a la niez, como el sa
rampin, la escarlatina, la rubola, la varice
la, y otras que afectan tambin a los adultos
como la fiebre tifoidea y la erisipela. Fig.
14-11. Mencionamos tambin a los de las
alergias e intoxicaciones. Muchos otros
eritemas los conoceremos en otros captulos.
Manchas hemorrgicas: Equimosis y Petequias: Las primeras, que pueden ser secun
darias a traumatismos o a trastornos de la
coagulacin, suponen ruptura vascular y fuga
de la sangre al intersticio; su color vara de
acuerdo con el paso de los das y la degrada
cin de la hemoglobina, desde el azul-morado
hasta el amarillento; ocupan una superficie
amplia y pueden distribuirse en variadas zo-.
as del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias,
Fig. 14-13, propias de las prpuras, son
manchitas rojizas, de forma redondeada que,
igual que las equimosis, no desaparecen con
la presin, son del tamao de lentejas o ms
pequeas como de la cabeza de un alfiler, sue
len presentarse en grupos a veces muy nume
rosos y asientan en diversas partes del cuerpo,
pero se las ve con ms frecuencia en el abdo
men y miembros inferiores; son microhemorragias, producto de trastornos capilares y
plaquetarios, pero tambin de los trastornos
de la coagulacin.
5.2: PAPULAS: Son slidas, del tamao
de una lenteja o arveja, sobresalen en la piel
y son patolgicas. Pueden verse en la sfilis,
lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.0, B.jC.

Debe diferenciarse de los nodulos


que son elevaciones de tejido duro loca
lizado en la dermis o en el tejido celular
subcutneo. Pueden estar provocados por
procesos inflamatorios o tumorales.
Fig. 14D - Fig. 14E.

Fig.

14-14E

Nodulos. Enfermedad de Von S<>


cklighousen

5.3: VESICULAS: bolsitas que asientan en


la: epidermis, llenas de lquido seroso que
cuando se infecta se convierte en pus y da a
la formacin el nombre de pstula. Fig.
14-15. En la medicina general interesa las de
la varicela, que son el siguiente paso de las
manchas eritematosas con las que se inicia la
erupcin cutnea de la enfermedad. En la
vacuna de la viruela es tpico que el eritema
del sitio de la vacuna, se convierta luego en
vescula, ms tarde en pstula y por fin en
costra, que al caer deja una cicatriz indele
ble. Mencionaremos tambin a las vesculas
del herpes simple, que asientan sobre todo al
rededor de la boca, en los labios y comisuras,
pero alguna vez tambin al rededor del ano
y genitales. Fig. 19-4 .
El herpes de las
enfermedades febriles tambin asienta al re
dedor de la boca. El ms caracterstico es el
de la neumona neumoccica. El herpes
zoster, en cambio, produce vesculas que
asientan a lo largo- de los nervios perifricos,
evolucionan a pstulas, luego a costras que
cuando caen dejan cicatrices indelebles; son
infecciosas, producen fiebre e intensos dolo
res de la zona afectada. Fig. 14-17. Slo
por su frecuencia mencionamos alas vesculas
de las quemaduras de la piel y de los roces
frecuentes de la misma.

Fig. 14-11, 12, 13: Lm. III. Fig. 14-14A, B ,C ,D y E: Lm . IV . Fig. 14-5: Lm. V. Fig, 14-17A y B: Lm. V.

-99-

5 4 : PUSTULAS- Llamamos la atencin


las del acn que asientan sobre todo
en la cara y espalda y pueden ser responsa
bles d e importantes cambios psicolgicos,
sobre todo en los jvenes.
5 5: NODULOS: Son formaciones patolgi
cas de la piel, de consistencia slida y de un
tamao variable entre 0,3 y 3 centmetros de
dimetro, son redondeados u ovalados y
binariam ente lisos. Por hoy slo mencio
naremos a los de la fiebre reumtica, que
son raros, subcutneos, duros, inconstantes
y que asientan en las superficies de extensin
de las articulaciones y sobre los huesos pla
nos. Tambin mencionaremos a los nodulos
del eritema nudoso, que asientan bajo el eri
tema correspondiente, son duros, muy dolo
rosos, de tamao variable, asientan sobre to
da la cresta tibial, dorso del pie y cara exter
na de los antebrazos, pero puede encontrarse
tambin sobre los muslos; su etiologa es
mltiple, y no nos corresponde revisarla
aqu.
sob re

piel o a las capas ms profundas. Una de las


ms frecuentes es la lcera varicosa. Fig. 14-19,
que asienta en la mitad inferior dla pierna,
nica o varias, la mayora de veces unilateral,
de bordes festoneados, y rojizos y que pueden
estar rodeados de una zona ms amplia de
piel ciantica. Se ve en las piernas con vrices
muy evidentes o no, pero que en todo caso,
en el examen, demuestran severo dao en el
retorno venoso.
Otras lceras frecuentes son las de
decbito o escaras, Fig. 14-20, que asientan
en la regin sacro-coxgea, gltea, y rara vez
en la escapular y en los talones. Se ve en los
enfermos muy debilitados y encamados largo
tiempo en decbitos ms o menos fijos.
Muchas otras causas, como las infeccio
nes, traumatismos, trastornos neurolgicos,
y el cncer de la piel pueden producir lceras,
pero las enunciadas ms arriba son las ms
frecuentes.

Las lesiones hasta aqu descritas, es de


cir, a las mculas, ppulas, vesculas, ps
tulas y nodulos pertenecen al grupo de las
llamadas lesiones primarias de la piel; tam
bin pertenecen a stas los tumores drmicos.
5.6: ESTRIAS: Fig. 14-18. Son el produc
to de la hiperdistensin de la piel con ruptu
ra de sus fibras elsticas. Las ms tpicas son
las del embarazo que asientan en la parte ba
ja del abdomen. Muy semejantes son las de
la ascitis y de los quistes gigantes de ovarios.
En el sndrome de Cushing, asientan en la
parte baja del abdomen y muslos, y son de
color amoratado. En los anasarcas pueden
verse adems en el abdomen y miembros in
feriores, en las regiones glteas, lumbar y
aun en los senos. Los obesos tambin pue
den presentarlas en las zonas ms distendidas.
5.7: ULCERAS.- Son prdidas circunscrip
tas de substancia que puede afectar slo a la
Fig. 14-18: Lm. V. .

Fig.

14-20

Ulceras de decbito

6. - PELO: Como todos* "iobservamos,7 los


nios, sin relacin con su sexo, tienen el
pelo del cuero cabelludo, pestaas y cejas.
En la pubertad, tambin en ambos sexos,
se presentan los pelos de las axilas, del pubis
en su disposicin triangular, y un poco en las
extremidades superiores e inferiores. Pero
en el hombre, conforme van subiendo los
niveles andrognicos, van tambin aparecien
do los pelos de la barba, bigote, de la pro
longacin umbilical del pelo pubiano y perineal hasta cubrir los bordes del ano, y los
?. 14-19: Lm. V y VII.

100

de otras regiones como los del pecho, espal


da y de los miembros, aumentando los que
antes ya existan. Estas observaciones lleva
ron a Gam y Rook, a clasificar el pelo en:
no sexuado, al de la infancia; ambisexuado, al que es comn para el hombre y la
mujer; y sexuado, al que es exclusivamente
del hombre. Cabe notar que la implatacin
frontal del pelo en el hombre es convexa ha
cia adelante, y en la mujer es cncava (Marafln). Fig. No. 14-21.
Se llama hipertricosis al exceso de pelo.
Algunos autores usan la palabra hirsutismo
para describir a la aparicin de pelo en sitios
anormales, por ejemplo, barba y pelo en el
pecho de la mujer. Fig. 14-22.
En la patologa de las enfermedades in
ternas, sobre todo endocrinas, tiene inters
el estudio del pelo, pues, en forma relativa
mente pronta se afecta y aporta con algunos
signos; as: los acromeglicos pueden ser hipertricdsicos; en el hipercorticalismo masculino
hay aumento del pelo, pero en la mujer, ade
ms, si hay hipersecrecin andrognica supra
rrenal puede haber una distribucin masculi
na, con cada del cabello e implantacin
frontal convexa, prolongacin umbilical del
vello pubiano, barba, etc. Esto puede verse
tambin en la virilizacin climatrica.

La cada del cabello en el' hombre es


una caracterstica propia de su sexo y est
relacionada con la testosterona; pero en los
mixedematosos de ambos sexos puede ser
precoz. La disposicin femenina del vello
pubiano en el hombre est relacionada con
las lpofunciones gonadales e hipofisarias.
La cada del pelo axilar suele verse en el hipotiroidismo, adems de los hipogonadismos
testiculares o hipofisarios. En nuestra raza
indgena, la escasez del pelo pubiano y axilar
es frecuente. Fig. No. 14-23.

Fig.

14-22

Hirsutismo

-101 -

Fig.

Fig.

14*23.

Distribucin feminoide del pelo


pubiano.

7._ UAS: Las uas en vidrio de reloj,


Fig. No. 14-24, son convexas en todas las
direcciones, suelen acompaar a los dedos en
palillo de tambor, que se presentan en las
m a n o s y ocasionalmente en los pies; son pro
pias de las enfermedades cianticas crni
cas y por esto es que tienen un color morado.
En la endocarditis bacteriana subaguda pue
den verse hemorragias puntiformes que se ha
cen ms evidentes al presionar suavemente la
punta de la ua. En las anemias son plidas,
sin brillo y quebradizas.

14*24

Uas en vidrio de reloj

BIB L IO G R A FIA

1-'

Guytoa, A.C.: Temperatura corporal, regu


lacin trmica y fiebre. Tratado de F ito
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SEGUNDA PARTE

EXAMEN DE
CABEZA Y CUELLO
LA CEFALALGIA

Dr. Carlos Guarderas R.

- 102 CAPITULO 15

LA C E F A L A L G IA

INTRODUCCION.- Injertamos, el estudio


de este sntoma en medio del estudio del
examen fsico de la cabeza, porque mil veces
la cefalalgia es la consecuencia de un tras
torno funcional u orgnico de cualquiera de
las estructuras de esta regin del cuerpo hu
mano, y porque para la precisin diagnstica
no es posible separar ia anamnesis de su exa
men fsico. Si se tiene en cuenta adems
que, como Motivo de Consulta, es uno de
los sntomas ms frecuentes, y que su anam
nesis rinde el ms alto porcentaje para el xi
to en su diagnstico, creemos prudente que
el alumno se introduzca precozmente en el
estudio de este sntoma, cuyo dominio ade
ms le producir muchas satisfacciones a cor
to plazo.

Fig .

15-1

Zona de referencia, del dolor de las

estructuras situadas encima de la tien


da del cerebelo.

DEFINICION.- Es el dolor de cabeza conoci

do ms comunmente como cefalea.


ESTRUCTURAS DOLOROSAS: Como sabemos

desde 1940, por los estudios de Ray y


Wolff (20), las estructuras capaces de pro
ducir dolor son: todos los tejidos pericraneales; las arterias extracraneales y las cere
brales de la base del encfalo; las venas de la
superficie cerebral y los grandes senos veno
sos en los que van a desembocar; las partes de
la dura madre que rodean a la base de las
arterias durales.
Las estructuras que no son sensibles al
dolor son: el crneo; el parnquima encef
lico, casi toda la. superficie de las membranas
que cubren al sistema Nervioso Central, las
cubiertas ependimarias de los ventrculos, los
plexos coroideos, y las venas diploicas y
emisarias de las superficie del crneo.
Las estructuras situadas encima de la
tienda del cerebelo producen dolor referido

Fig.

15-2

Zonas de referencia del dolor de las


estructuras situadas debajo de la tien
da del cerebelo.

a la frente y regiones parietal y temporal del


crneo, Fig. 5-1, siendo que los estmulos
dolorosos viajan por el trigmino.
Las estructuras situadas debajo de la
tienda del cerebelo refieren su dolor a la re
gin occipital, y las vas conductoras de los
estmulos dolorosos viajan por el glosofarngeo, vago y races raqudeas cervicales (5).
Fig. 5-2.

103 _

FISIOPATOLOGIA GENERAL.- Los meca


nismos bsicos a travs de los cuales puede
producirse dolor son: lo .X a distensin, tor
sin o dilatacin de los vasos intra y extracraneales; 2o._la inflamacin de cualquiera
de las estructuras capaces de percibir los
estmulos dolorosos; y 3o..la contraccin
muscular exagerada y sostenida. Las causas
capaces de determinar estas alteraciones son
mltiples, y aunque en este texto no nos
toca analizarlas, sin embargo, a lo largo del
estudio de la tcnica de examen de la cefalea,
iremos apuntando las ms frecuentes.

Algunos ejemplos nos aclaran el pro


blema: en la hemorragia subaracnoidea, la
cefalea se produce por ruptura y distensin
de los vasos de la aracnoides o de la piamadre 'as zonas sensibles al dolor.

En la jaqueca, un perodo de vasocons


triccin inicial determina hipoxia de los teji
dos correspondientes al vaso, lo cual explica
los sntomas prodrmicos; pero ms tarde
hay una vasodilatacin intensa de las arterias
intra y extraeraneales, Fig. 15-3, que deter
mina el dolor caracterstico. Los investiga
dores sealan que la arteria estara afectada
por un proceso de inflamacin estril (6), en
la que tendran que ver mediadores vasoactivos (3), y trastornos en la sntesis de Tiramina por razones genticas (21).
La cefalalgia peridica acumulada o de
Horton, se debera a la vasodilatacin de
la cartida externa, cuando el dolor se irradia
hacia las regiones supraorbitarias; y cuando
lo hace hacia abajo, o sea, hacia las zonas infraorbitarias, la dilatacin sera de la cartida
interna (9); adems, se asocia intensa vasodilaticin de las arterias intraoculares.
La cefalalgia por contraccin muscular,
se presenta cuando los tejidos perifricos
de la cabeza, cara y cuello, especialmente los
msculos, se contraen intensa y persistente
mente, los cuales adems estaran con un

Fig.

15*3

Comportamiento de las arterias afec


tadas diarante la jaqueca.

flujo sanguneo aumentado. De esta manera


se tendra los elementos que, operando en
crculo vicioso , (espasmo muscular, doloi;
ansiedad), explicaran la persistencia de esta
cefalalgia (7).
Los tumores producen cefalalgia por
la traccin que ejercen sobre los vasos intra
craneales; mientras que los procesos inflama
torios lo hacen estimulando directamente a
las zonas sensibles al dolor.
La inflamacin directa de los vasos
arteriales produce cefalalgia, como en la arteritis de clulas gigantes y en la periarteritis
nudosa; mientras que algunos procesos inmunolgicos tambin pueden producir dolor,
como en la arteritis temporal (19).
La neuralgia del trigmino parece de
berse a una excitacin por sumadn tempo
ral de impulsos aferentes.
EXAMEN DE LA CEFALALGIA: Incluye
la anamnesis, el examen fsico y los exme
nes complementarios. Pero, para su co
rrecta comprensin e interpretacin es in
dispensable tener en cuenta que, a pe
sar de que se trata de un sntoma, sin
embargo, el examen mdico debe ser com
pleto, considerando al paciente como un
todo y no como algo que depende exclusiva
mente de la cabeza. Por esto es que, aunque

nosotros vamos, en este momento a analizar


el sntoma, sin embargo, para obtener conclu
siones definitivas y llegar a plantear un diag
nstico etiolgico, es indispensable hacer to
da la anamnesis y examen fsico del paciente.
ANAMNESIS. Para la mayora de las cefa
leas es el tiempo de examen ms importante,
no solamente porque en muchas de ellas el
examen fsico puede ser negativo, sino ade
ms porque, para todas, si el interrogatorio
no orienta definitivamente sobre su etiologa,
es muy difcil que despus con slo los otros
tiempos del examen mdico podamos estable
cer sus caractersticas completas.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que, como casi todo el mundo alguna vez
ha sufrido de dolor de cabeza banal que ha
desaparecido con un simple analgsico, mu
chos pacientes y desgraciadamente tambin
algunos mdicos enfocan con cierta ligereza
este sntoma y dejan pasar casos cuya natu
raleza puede ser muy grave y aun fatal. Pero
nosotros, con el objeto de habituar desde el
comienzo al estudiante a hacer frente a este
sntoma, vamos a ser un tanto minuciosos
en el interrogatorio.
QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR:

Ventajosamente para el estudiante, la tcni


ca de la anamnesis de la cefalea es la misma
de cualquier dolor, que ya fue estudiada en el
cuadro No. 3-2, ms algunas preguntas que
le son propias, como:
1. Sntomas prodrmicos: Tiene alguna
molestia, antes de que se presente el dolor de
cabeza?
2. Forma de presentacin: Cmo empe
z el dolor?
CONSIDERACIONES A LA ANAMNESIS
DE LA CEFALEA: De las preguntas hechas
casi todas tienen una buena razn para hacer
la?,en efecto:
1.- y 2. Fecha de comienzo: En la jaque

ca es frecuente encontrar que el motivo de


consulta es el ltimo acceso que se inici ha
ce pocas horas, pero en realidad es una
afeccin que puede haberse iniciado meses
o aos atrs. En cambio, en la carcinomatosis menngea, el dolor es siempre de reciente
aparicin, igual que en la meningitis.
3 .- Intensidad. No tiene mucho valor pa
ra el establecimiento de la causa, pero s es
conveniente reconocer que, por su intensidad,
el paciente acude ms pronto al mdico. Son
dolores muy intensos los de las neuralgias,
del glaucoma agudo y de las hemorragias
subaracnoideas.
4 .- Causa aparente: En la jaqueca, cual
quier tipo de estmulo fsico, psquico o bio
lgico es capaz de desencadenar el dolor, y
es frecuente su asociacin con la menstrua
cin y la menopausia. Los trastornos emo
cionales y los vicios de posicin desencade
nan las cefalalgias por contraccin muscular.
Las neuralgias del trigmino pueden iniciarse
por pequeos roces en la cara o ligeras pre
siones en los puntos de emergencia a la su
perficie de sus ramas. Fig. 154. El ejercicio
fsico y el coito (8) pueden desencadenar
cefalalgias de tipo vascular; tambin pueden
hacerlo las infecciones, intoxicaciones, la
fiebre, la hipoxia de altura, la ingesta de al
cohol y algunos alimentos que producen
vasodilatacin parecida a la de la inyeccin
de Histamina. Los cambios de presin baro
mtrica aumentan las de la sinusitis. Los mo
vimientos del cuello desencadenan o intensi
fican los de las espondilosis cervical. Los es
fuerzos de la vista (lectura, cine, T.V., etc.)
producen cefalalgias frecuentes. La que se
origina por la tos, sugiere tumor intracra
neal.
5 .- Sitio del dolor.- Occipital, en la he
morragia subaracnoidea ( 10) y en la hiper
tensin arterial. En la jaqueca, puede ser
ocular, frontal o de todo un lado de la cabe
za y adems puede alternar un lado con otro;

fraorbitarias (9). Los tumores cerebrales lo ha


cen hacia las zonas vecinas en el 30 por cien
to de casos. Las de las enfermedades de los
ojos, senos paranasales, odos, vrtebras cer
vicales superiores, se refieren a una zona
contigua.

N. MAXILAR SUPERIOR
M. MAXILAR INFERIOR

tag.

X5-4 Puntos de emergencia del trigmino.

mientras que en la cefalalgia peridica acu


mulada, asienta, siempre en el mismo lado y
puede afectar al ojo, frente y sien. Los tu
mores que se encuentran por encima de la
tienda del cerebelo, producen dolor en la
frente y vrtice de la cabeza; cuando se en
cuentran debajo de la tienda del cerebelo,
el dolor es occipital y puede acompaarse de
espamo de los msculos del cuello. Cuando
el tumor es de un hemisferio, el dolor es del
mismo lado de la cabeza; si procede del quias
ma, se refleja al vrtice. Bn las sinusitis se
localiza en la zona correspondiente, igual
que en las oculares, nasales, dentales, del
odo y de la mastoides. En los adolescentes,
la cefalea frontal procede ms frecuentemen
te de la depresin y ansiedad. Las malforma
ciones arterio-venosas producen dolor en el
mismo lado de la lesin. El glaucoma da do
lor en la profundidad de la rbita. El aneu
risma de la cartida interna o de la comuni
cante posterior produce compresin en el
3er. par craneal y produce un dolor ocular o
frontal.
6.- Irradiacin.- En la cefalalgia acumula
da lo hace hacia las regiones supraorbitarias,
frente y sien, pero tambin a las regiones inPLIEGO: 5

7.~ Tipo de dolor.- En forma de latido


en las cefalalgias vasculares y en la jaqueca.
En banda o en forma de casco en las debidas
a contraccin muscular. En la insuficiencia
de la arteria basilar dura meses y suele ser
constante. En las agrupadas es uniforme,
intenso, taladrante y profundo. Es lanzinante en las neuralgias. Continuo o intermiten
te en los tumores. En la arteritis temporal
es de tipo quemadura.
8. - Sntomas acompaantes.En la hemo
rragia subaracnoidea: vmito, somnolencia y
rigidez de la nuca. Nusea y vmito en la ja
queca. La cefalalgia agrupada se acompaa
de congestin nasal, inyeccin conjuntival,
lagrimeo y sndrome de Horner. Dolor y
contraccin muscular junto con limitacin
de los movimientos, en la que es por con
traccin muscular. Dolor a la palpacin de la
arteria temporal, en la arteritis del mismo
nombre. En las lesiones intracraneales hay
trastornos neurolgicos, convulsiones, desa
rreglos intelectuales, confusin mental, co
ma, aunque a veces primero aparecen stos
y luego la Cefalalgia. En las malformaciones
arteriovenosas, pueden producirse hemorra
gias, convulsiones, alteraciones neurolgicas
(10). El dolor del glaucoma se acompaa de
prdida del campo visual, visin de halos
coloreados al rededor de luces, aumento del
tono ocular. La cefalea orbitaria o frontal
del aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante anterior, puede acompaarse de
paresia extraocular por compresin en el ter
cer par craneal. Prdida de la visin en el
aneurisma subaracnoideo hipofisario.
9. Relacin con los alimentos: El alcohol
puede desencadenar las cefaleas agrupadas.

- 106
Los quesos que contienen tiramina (17), los
nitritos, el glutamato monosdico y el cho
colate, pueden provocar la jaqueca. La ce
falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia

do la cefalea es previa a un ejercicio y


sta persiste o progresa luego de l, de
be hacer pensar en una masa ocupativa
intracraneal.

( 11).

16.- Relacin con los medicamentos.- La


jaqueca puede aliviarse con la presin exter
na de la arteria extracraneal afectada, y desa
parecer con los antagonistas de la serotonina
e histamina (2). La cefalea de Horton, desa
parece con la seccin del nervio petroso (16);
y puede aliviarse con los vasoconstrictores
y antagonistas de los aminas. La cefalalgia
por contraccin muscular calma con los rela
jantes musculares, los masajes, el caior local,
los analgsicos, los anestsicos locales, los
sedantes y antidepresores. La de la neural
gia del trigmino calma con la carbamacepina
o la Difenilhidantoina (14), o la clorofenacina. Los anticonceptivos pueden ser causa
de cefalalgia y aliviarse con su supresin (18),
en cambio en las cefalalgias de la menopausia
precoz, los estrgenos las alivian (4).
17. Evolucin. En general debe recono
cerse que un dolor que dura mucho tiempo
debe ser objeto del ms cuidadoso estudio y
ya que puede tener como causa un dao or
gnico o un trastorno funcional, como la ja
queca crnica, ser causa de una alteracin
estructural. En efecto, la jaqueca puede pro
ducir atrofia de la zona afectada.

10. Horario.- La cefalalgia de la hiper


tensin arterial suele ser matutina. Los tu
mores y en general los procesos ocupativos
intracraneales, producen dolor a la madruga
da y en la maana. Las agrupadas son noc
turnas. Las de las sinusitis frontal son por
la maana, las de los senos maxilares son ves
pertinas. Las cefaleas por tensin emocional
no tienen horario y aparecen en cualquier
momento del da (12).
11. Periodicidad.- La cefalalgia acumu
lada se presenta en perodos que duran sema
nas o meses alternando con temporadas de
calma de hasta
varios aos. El dolor que
recurre regularmente, sugiere cefalalgia de
origen vascular.
1 2 .- y 13.- Relacin con el vmito y la
miccin: no tiene importancia.
14.- Relacin con la deposicin. El es
fuerzo defecatorio puede desencadenar las
cefaleas vasculares intracraneales y las causa
das por la fiebre, tumor e ingesta de alcohol.
15.- Relacin con las actitudes, decbitos y
ejercicio fsico .- Los movimientos de la ca
beza, el ejercicio y el Coito aumentan las
cefalalgias vasculares, la jaqueca y la que si
gue a la Ingesta de alcohol. La de la hiper
tensin urterlal calma en la actitud de pie.
La dificultad de la flexin de la nuca acom
paa a las cefalalgia* de la hemorragia suboccipital, tumores de la fosa posterior y me
ningitis. Si al pasar de la posicin acostada
a la actitud sentada o de pie, se presenta
cefalalgia acompaada de paresias de las
extremidades, se debe sospechar bloqueo
del lquido cefalorraqudeo por quisto co
loidales del tercer ventrculo (15). Cuan

18.- Tiempo de duracin.- La hemorragia


subaracnoidea puede durar pocos das. La
de la peridica acumulada es muy breve.
Largo tiempo, la de la contraccin muscular;
pero de meses a un ao las de tumor cerebral,
absceso y hematoma subdural.
19.- Forma de presentacin. Precedida
de aura, la jaqueca. Sbitamente, la de la he
morragia subaracnoidea. Insidiosamente la
del tumor cerebral.
20. - Sntomas Prodrmicos. La jaqueca
va precedida, tpicamente, de aura, caracte
rizada por trastornos visuales como escoto-

maS) visin borrosa; rara vez paresias y pa


restesias casi siempre unilaterales (1); cam
bios de carcter. Cuando en una persona de
mediana edad el aura visual va seguida de ce
falalgia, no debe descartarse la posibilidad
de un tumor cerebral Si los sntomas del
aura persisten aun despus de haberse inicia
do el dolor debe sospecharse en una malfor
macin arteriovenosa.
. Edad. Cuando la cefalalgia dura va
rios das en una persona de edad avanzada
debe pensarse en arteritis temporal, sin em
bargo, si es el primer acceso doloroso debe
pensarse antes en insuficiencia vascular o en
fermedad de la arteria basilar, y en el glauco
ma. El adolescente suele sufrir de cefaleas
frontales diarias, por ansiedad. El adulto con
cefalalgia durante el da debe hacer pensaren
depresin e hipocondra (13).
21

Como puede verse por todo lo-que an


tecede, a anamnesis es capaz de orientamos
definitivamente sobre la causa de la cefalal
gia, sin embargo de lo cual, y a pesar de que
tayez pudiera no encontrarse nada, debe
continuarse con un examen fsico completo,
poniendo especial atencin a los sistemas
cardiovasculares, renal, ojos, senos paranasales, sistema nervioso central y pares craneales,
y acudiendo a los exmenes complementarios
que se consideren ms adecuados para el caso,
sin olvidar las radiografas anteroposterior y
lateral de crneo, funcionales de columna
cervical; Electroencefalograma, termogramas
para las cefalalgias agrupadas (22); tomagrafa axial computarizada, examen del l
quido Cefaloraqudeo y otros exmenes que
competen ya al campo de la neurologa.
Pero tngase en cuenta que nada es capaz
de reemplazar a una historia clnica bien he
cha y a un juicio clnico bien constituido.
Finalmente, haremos una sntesis sobre
las caractersticas de las cefalalgias ms
frecuentes.

107

SINTESIS SOPRE LAS CEFALALGIAS


MAS FRECUENTES.- JAQUECA: Si bien
el paciente puede consultar por su ltimo
acceso iniciado hace pocos minutos u horas,
sin embargo, el dolor puede venir presentn
dose desde hace mucho tiempo, aun aos
atrs. A veces es muy intenso y puede ser
desencadenado por cualquier tipo de est
mulo fsico, psquico o biolgico, y aun
asociarse a la menstruacin y menopausia.
Clsicamente es unilateral, asentando en to
da la mitad de la cabeza o slo en un ojo
o en la mitad de la frente; pero ocasional
mente puede alternar el un lado con el
otro. Puede tener una sensacin de latido y
estar acompaado de nusea y vmito. Al
gunos alimentos como el chocolate, los qu
contienen nitritos, glutamato monosdico,
y los quesos con tiramina pueden desencade
narlo, igual que el ejercicio fsico, algunos
movimientos de la cabeza y el coito. Puede
aliviarse con la presin externa de la cabeza
sobre la arteria comprometida y con la ad
ministracin de los antagonistas de la histaniina y de la serotonina. La mayora de veces
evoluciona sin dejar secuelas, peto la forma
crnica puede terminar causando daos es
tructurales en la zona afectada.
Queremos resaltar el hecho de que es
t precedida de aura cuyas expresiones ms
frecuentes son los trastornos visuales o audi
tivos; las paresias o parestesis unilaterales;
los cambios de carcter; la nusea y vmito.
CEFALALGIAS VASCULARES- Pueden apa
recer en cualquier poca de la vida, y el pa
ciente suele acusarlas al ejercicio fsico, al
coito, al alcohol, a algunos alimentos espe
cialmente a los que producen vasodilatacin
parecida a la de la histamina, y tambin a la
fiebre, infecciones o intoxicaciones, _ la
defecacin. Tienen alguna periodicidad si
se toma en cuenta que recurren con alguna
frecuencia.

108

Las malfonnaciones arteriovenosas producen


un dolor que asienta en el mismo lado y sue
len ser la causa de hemorragias, convulsiones
y alteraciones neurolgicas; constantemente
estn precedidas de aura que no desaparece
aun mientras dura el dolor.
En el aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante posterior que comprime el ter
cer par, el dolor puede asentar en el ojo y la
frente del mismo lado y adems puede causar
paresias extraoculares.
En la arteritis temporal hay dolor a la palpa
cin de la arteria, y puede durar varios das
en las personas de edad avanzada.
En la insuficiencia de la arteria basilar, el do
lor es de tipo latido, pero constante y puede
durar varios das seguidos.
CEFALALGIA PERIODICA ACUMULADA O DE
HORTON. Se localiza en el ojo, frente o

sien, siempre en el mismo lado y puede irra


diarse a las regiones supra e infraorbitarias.
El dolor suele ser intenso, taladrante y pro
fundo; se acompaa de sndrome de Homer,
congestin nasa2, lagrimeo e inyeccin conjuntival; puede presentarse luego de la ingesta
de alcohol en accesos tpicamente nocamos;
dura poco tiempo y luego puede desaparecer
por largos perodos que alternan con otros
menos largos de calma. Se alivia coa vaso
constrictores y antagonistas de las aminas, y
desaparece con la seccin del nervio petroso.
El dolor puede
haberse iniciado dentro del ltimo ao en
forma insidiosa; es desencadenado por la tos
y los esfuerzos defecatorios. Los tumores
originados sobre la tienda del cerebelo pro
ducen dolor en la frente y el vrtice de la ca
beza, mientras que los que nacen debajo due
len en el cuello; si asientan en un hemisferio,
el dolor es en el mismo lado; y en el vrtice
de la cabeza si proceden del quiasma. Es de
tipo continuo o intermitente y se irradian a
TUMOR INTRACRANEAL-

las zonas vecinas. Se acompaa de tras,


tornos neurolgicos, convulsiones, desarre:
glos intelecutales, confusin mental o coma5
puede haber prdida de la visin si el tumor
se localiza en la zona subaracnoidea hipo;
fisaria; los de la fosa posterior pueden di
ficultar la flexin de la nuca. Puede estn
precedida de aura visual y presentarse especialmente en las primeras horas de la ma
drugada o de la maana.
GLAUCOMA AGUDO Y ESFUERZOS VISUALES.

En el primer caso el dolor suele ser muy


intenso, localizado en el ojo correspondien
te e irradiado a las zonas vecinas y a la pro
fundidad de la rbita; se acompaa de aument del tono ocular, visin de halos colo
reados cuando el paciente mira a las luces,y
de prdida progresiva del campo visual:
dura varios das y afecta ms a personas de
edad avanzada.
La cefalalgia de los esfuerzos visuales
suele presentarse luego de lecturas prolon
gadas, del cine o la T.V.; localizarse en la
regin occipital y ocasionalmente irradiarse
a toda la cabeza. Tpicamente se acompaa
de trastornos de la acuidad visual y se alivia
con el uso de los lentes correctivos corres
pondientes.
SINUSITIS.- El dolor puede haberse origi
nado hace mucho tiempo si el proceso es
crnico; puede desencadenarse o intensificar
se con el fro y el aumento de la presin
baromtrica; se localiza en la frente si son los
senos frontales los afectados, y en los pmu
los si se origina en los maxilares, pero si se
produce en los etmoidales'o esfenoidales.
puede localizarse en el vrtice de la cabeza
se irradia a las zonas contiguas, se acompaa
de catarro constante y puede ser ms intense
en la maana si procede de los frontales,
y en la tarde si es de los maxilares.
CONTRACCION MUSCULAR Y ESPONDILOSIS
CERVICAL.- Puede tener un inicio reciente

:'o antiguo; es ms o menos intenso y suele


desencadenarse por vicios de posicin o mo
vimientos bruscos de la cabeza; se localiza en
et cuello y regin occipital y puede irradiarse
cia los hombros, brazos y parte alta de la
espalda; es continuo, intensificado por los
movimientos del cuello a los cuales al mismo
tiempo los dificulta; calma con el calor local,
los analgsicos, los relajantes musculares y
con la gimnasia del cuello, la cual a la vez
previene que vuelva a presentarse muy se
guido.
En la actuali
dad es una de las ms frecuentes. Es fron
tal y diaria en los adolescentes que sufren de
depresin y ansiedad; en los adultos tambin
puede ser frontal o global y con sensacin
de opresin, como que se hubieran puesto un
casco; se presenta en cualquier momento del
da, pero suele coincidir con los momentos
de mayor tensin psicgena; en los adultos
los sntomas de la depresin e hipocondra
son los acompaantes ms frecuentes.
CEFALALGIA PSICOGENA.-

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- 110

CAPrruLO 16
EXAMEN FISICO DE LA CABEZA
EXAMEN EN CONJUNTO - EL
CUERO CABELLUDO - LA
FRENTE
Demanda de todos los tiempos clsicos
del examen mdico, es decir, de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin, aunque
estas dos ltimas tengan un uso restringido
a determinados hechos que los anotaremos
a su tiempo.

F ig.

16-1

P osicin de la cabeza en la m enin


gitis.

Para su estudio dividiremos el examen


de la cabeza en dos tiempos: Uno para el
examen en conjunto, y otro para el examen
por regiones.
EXAMEN DE LA CABEZA EN CONJUNTO.Tomaremos en cuenta a los siguientes fac
tores: lo..Posicin; 2o..Volumen y forma;
y 3o..Movimientos. El pelo de la cabeza y
cara ya fue estudiado anteriormente.
1. POSICION: La cabeza puede estar in
clinada hacia atrs como en las meningitis,
Fig. 16-1. En estos casos, tpicamente, se
acompaa de rigidez de la nuca, lo cual
impide la flexin de la cabeza hacia adelante,
de manera tal que, cuando la mano del
examinador colocada en la nuca del paciente
intenta flexionar la cabeza del enfermo, ste
no lo hace y se puede casi sentar al paciente
como en una sola pieza. Fig. 16-2; si sto
se acompaa al mismo tiempo de flexin de
las dos piernas, constituye en conjunto el
signo de Brudzindki, propio de las meningitis.
En el ttanos, la rigidez de la nuca puede
ser parte de la posicin de opistdtonos,
Fig. 16-3, que por contraccin notable de los
msculos paravertebrales puede determinar
que la columna vertebral haga una curva de
concavidad posterior.

Fig.

16-2

Fig.

R igidez de la nuca. Paciente


con m eningitis T b.

16-3

Q p ist to n o s

Las inclinaciones estables hacia adelan


te tienen que ver ms con las afecciones
de la columna cervical en las que puede ha
ber disminucin de los espacios intervertebra
les y aun fusin de las vrtebras. Fig. 164.

Las cicatrices viciosas de las quemaduras de


la piel del cuello pueden fijar la cabeza en
ufia inclinacin haca adelante.
Las inclinaciones hacia los costados
son tpicas de las tortcolis por contractura
olorosa de los msculos de un lado del cue
llo especialmente del estemocleidomastoideo.
2 - VOLUMEN y FORMA.- El aumento del
volumen suele verse en la hidrocefalia, Fig.
16-5, en la cual la cantidad de lquido cefaloraqudeo intracraneal aumenta debido a una
hipersecrecin, obstculo a la circulacin o
dficit de absorcin. La cabeza es despro
porcionadamente ms grande, la cara es rela
tivamente pequea, la frente ampa (olm
pica), y como afecta a los nios tiernos, las
uniones seas de los huesos del crneo tar
dan, mientras que las fontanelas no se cierran
y se vuelven hipertensas y prominentes, lo
cual se puede comprobar simplemente ejer
ciendo una ligera presin sobre ellas con los
pulpejos de los dedos.

Fig.

16*4

-1 1 1 En el raquitismo, la megalocefalia tie


ne una forma cuadrada, Fig. 16-8, por
ensanchamiento de los huesos frontal y pa
rietales. Cuando se fusionan precozmente
los huesos craneales (Sinostosis), especial
mente los parietales entre s, se produce un
crneo deformado como una torre (Pirgocefalia). Fig. 16-9.

D esviacin lateral del cuello p o r


la m ala fo rm aci n de la co lu m n a

FU*

16*5

H idrocefalia

C o rtesa d el P ro f. D r. C arlos V alencia.

Fig.

16-9

Pixgocefaa

= -4 1 2 -

Puede haber deformaciones localiza


das con aumento de volumen segmentario
en los hematonas del cuero cabelludo o fren
te, en los quistes sebceos y otros tumores.
Fig. 16-10.

Fig.

16-10

D efo rm aci n lo calizad a de la fre n


te . P aciente co n m ielo m a m ltip le

La microcefalia
idiotas.

puede verse en los

3 - MOVIMIENTOS: En la corea, puede


verse movimientos desproporcionados de la
cabeza, sin que cumplan ningn papel in
tencional, por tanto son involuntarios y arrt
micos. Los tics, que pueden afectar a toda la
cabeza o slo a un segmento de ella, se ca
racterizan por ser ms o menos rtmicos
estereotipados, de muy corta duracin e in
voluntarios. En la enfermedad de Parkinson,
hay un ligero temblor de toda la cabeza. Ra
ra vez, en la insuficiencia artica, puede ver
se un movimiento de la cabeza como si el
paciente estuviera diciendo s, rtmicamente
con el pulso (signo de Musset); se debe a la
gran presin arterial diferencial que suele
producirse en estos casos.
EXAMEN DE LA CABEZA POR
REGIONES. Examinaremos progresiva
mente: 1. El cuero cabelludo. 2. La
frente. 3 . - Los ojos. 4.La nariz. 5. La
boca. 6. - La faringe y laringe. 7.El apara
to Auditivo. 8. - La Facies en conjunto.

Naturalmente que todo lo haremos con


miras a la aplicacin en la medicina general,^
sin entrar en los detalles especializados,
que el alumno tal vez los conozca en otras
ctedras.
I - EL CUERO CABELLUDO: Aparte de los
hematomas y quistes sebceos de los que ya
hemos hablado antes, conviene tener presen
te que el cuero cabelludo puede presentar
en condiciones patolgicas las alopecias, es
decir, la falta de cabello. La ms frecuente
es la calvicie de la que tambin ya hemos
hablado antes. Pero ahora aadiremos que
tambin las cicatrices, la accin de los rayos
X, las infecciones por hongos como las
tias, pueden causar cadas circunscritas del
cabello.

No dejaremos de mencionar a las der


matitis seborreicas y a la caspa, Fig. 16-12,.
que tantos problemas sociales y emocionales
pueden traer a los que la sufren. Por otra
parte, es sumamente frecuente la ectoparasitosis por pediculis capitis (Piojos), en las
personas desaseadas.

F ig.

16-12

Caspa

2. LA FRENTE: Las arrugas de la fren


te, son parte de la expresin psicolgica de
la facies y son muy propias de cada persona,
Fig. 16-13.Cuando la altura y la convexidad
de la frente aumentan suele hablarse de la
frente olmpica, propia de la hidrocefalia
y la heredolues. En la parlisis facial peri
frica o de Bell, el enfermo no puede arru
gar la frente del lado afectado, ei cual per
manece. ms bien liso. Fjg. 16-14.

Fig.

16-13

L as arrugas de la fre n te q u e de
m u e stra n diversas exp resio n es psi
colgicas.

CAPITULO 17
EXAMEN DE LOSOJOS
3. OJOS: Su examen incluye natural

Fig.

1 6 -1 4

P a r lisis d e B ell:
Im p o s ib ilid a d
p a ra a r r u g a r la r e n t e e n e l a fe c ta
do.

Las cejas limitan la frente en su extre


mo inferior y son parte importante de la es
ttica facial. En la lepra y en el hipotiroidismo pueden amputarse sus colas. Es frecuen
te la presencia de heridas traumticas y cica
trices debido a que el reborde supraorbitario
es muy filo. Normalmente las cejas pueden
elevarse, pero en la parlisis de Bell, la del
lado afectado no puede hacerlo. Fig. 16-15.

Fig. 16-5

Parlisis d e Bell: El p acien te no


p u ed e elevar la ceja del lad o enfer-

mente la anamnesis y el examen fsico.

ANAMNESIS: Debe hacerse sobre los si


guientes sntomas: 1: Dolor; 2: Acuidad
visual; 3: Escotomas; 4: Visin de colores;
y 5: Nictalopa. Sobre el cmo pregun
tar iio insistiremos, puesto que ya sabemos
que a la anamnesis general de todo sntoma
debe sumarse lo que es especial para cada
uno de ellos,pero que, en relacin a los sn
tomas oculares no hace falta aadir ms a lo
dicho en el cuadro No. 3-1.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS.
1. DOLOR: Al hablar de las cefalalgias ya
os hemos referido suficientemente al dolor
ocular. Ahora slo queremos recalcar que
suele desencadenarse por el trabajo ocular;
se localiza en las regiones periorbitarias y
puede irradiarse hacia la profundidad del cr
neo ; se acompaa de trastornos de la visin
como falta de nitidez, visin de colores, y
alguna vez de mareo, nusea y vmito; calma
durante el sueo excepto si se trata de
glaucoma, puesto que la dilatacin de la pu
pila puede agravarlo.

114
Las causas que ms frecuentemente
producen dolor ocular son: los trastornos
de la visin, la queratitis, iritis e iridociclitis,
el glaucoma y las neuritis pticas.
Otras ocasiones el dolor es referido a
los ojos como en la jaqueca, la arteritis
temporal, las afecciones de los senos paranasales y la neuralgia del trigmino.
2 .- AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las
causas ms frecuentes de falta de nitidez en
la visin son la miopa, la hipermetropa, la
presbicia y el astigmatismo.
El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de
cir, permite que los rayos luminosos, para
lelos, que llegan a la crnea, confluyan luego
en un solo punto de la superficie posterior
de la retina llamado foco retiniano. O sea
que el fenmeno de la refraccin es normal.
La miopa es un defecto de la refraccin que
determina que la confluencia de los rayos se
haga en un foco situado delante de la retina
Fig. 17-2, lo cual impide la visin ntida de
los objetos situados a la distancia. Para ver
con claridad, estas personas se acercan dema
siado a los objetos y aun arrugan la frente,
los prpados y la nariz. Su forma congnita
afecta desde la niez; la adquirida puede
presentarse a cualquier edad. Se debe a un
alargamiento del globo ocular en sentido antero-posterior, o al de la curvatura de la cr
nea o el cristalino.
La hipermetropa es un defecto de 1 refrac
cin que determina que la confluencia de los
rayos se haga en un foco situado detrs de
la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visin
de los objetos situados cerca del observador.
Es tpica la actitud dei hipermtrope cuando
para leer coloca el escrito a distancia. Se de
be a que el dimetro anteroposterior del ojo
es demasiado corto. Se corrige con lentes
convexos.
La presbicia tambin es un defecto de re

fraccin que produce dificultad para la visin


cercana de los objetos, es decir, permite la
visin buena de los objetos situados a distan
cia como la hipermetropa, pero no debe ser
confundida con sta, puesto que la causa de
la presbicia es la prdida de la elasticidad del
cristalino que impide la funcin de acomoda
cin a la visin cercana. Es un defecto propi de los ancianos y suele iniciarse despus
de los 45 aos. Tambin se corrige con len
tes convexos.
El astigmatismo en cambio es un defecto de
la refraccin que depende de la mala conformacin de la crnea. En efecto, si su superficie no es perfectamente esfrica la conver-

j
j
!
!

gencia de los rayos ser irregular; es decir,


que en los segmentos corneales en los que la
curvatura sea mayor tambin ser la con
vergencia, mientras que en los sitios en que
la crnea sea aplnada o presente cicatrices,
la convergencia ser menor, lo que en conse
cuencia producir una visin defectuosa
caracterizada porque los objetos Se ven
alargados. Esta alteracin adems puede es. tar acompaada de miopa o hipermtropa.
3 - ESCOTOMAS: Son espacios ciegos per
fectamente circunscritos, situados unas veces
en el centro y otras en la periferie del campo
visual ; a veces son fijos y otras mvi
les que pasan por delante del ojo como
moscas volantes puesto que son de color ne
gro. Se deben, unas veces a la presencia de
cuerpos extraos (11, 3) (Cristales de colesterol o jabones de calcio) en el humor vitreo
visibles en el examen de fondo de ojo; y otras
neuritis pticas o' al glaucoma en el que to
ma el nombre de escotoma de Bjerrum. Al
gunas ocasiones en lugar de ser negros tienen
el aspecto de luces, entonces se llaman es-,
cotoms centellantes, y. pueden verse en la
jaqueca oftlmica y otras cefalalgias vascula
res.
'
}
4 .- . VISI.ON DE COLORES O CROMATOPSIAS:

-1 1 5 cotomas. En el glaucoma agudo, por edema


de la crnea, puede presentarse intermiten
temente la visin como de un arco iris que
rodea a las luces.
5 . - NICTALOPIA: Es la dificultad para ver
con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se
debe a defectos en las estructuras refringetes
del ojo, a dficit de Vitamina A y a trastor
nos de la retina (13,16).

EXAMEN FISICOSistem ticam ente exa


minaremos: 1. Los prpados y las pes
taas. 2 .- La conjuntiva. 3 .- El globo
ocular en conjunto. 4 .- La esclertica.
5 .- La crnea. 6. La pupila y el iris.
7. El cristalino. 8 .- El fondo de ojo, y
9.El examen funcional.
1. PARPADOS: Normalmente los prpa
dos son de color que guarda armona con el
resto de la piel de la cara; cuando se cierran
cubren completamente el globo ocular, sin
dejar espacios ntre los bordes del prpado
superior e inferior, y, cuando estn abiertos
dejan un espacio llamado hendidura palpebral, que deja ver parcialmente el globo ocu
lar. Esta hendidura palpebral est limitada
por el borde del prpado superior que
cubre el polo superior de la crnea, por el
borde, del prpado inferior que limita casi
exactamente al polo inferior de la crnea; y
por los ngulos externo e interno que for
man los prpados al unirse en sus extremos
externo e interno respectivamente.

La visin de los objetos matizados d un co


lor rojo (eritropsia), puede verse luego de la
accin prolongada de luces cegadoras o de la
exposicin a la nieve sin la debida proteccin
de gafas (12); tambin puede verse en hemo
El ngulo externo es agudo, mientras
rragias infraoculares.- Si l color que matiza
que el interno es redondeado. Los prpados
el campo visual es amarillo, se llama xantopsia, y puede vers$ en los escotomas centellan se encuentran activados por un movimiento
rtmico bilateral y sincrnico que es el parpates de la jaqueca, -.alguna vez en la ictericia
y en las intoxicaciones por CO (14). La in ' deo, el cual se produce con una frecuencia
toxicacin digitlica puede producir la visin variable entre 2 - 4 veces por minuto. Las
de bordes blancos en los objetos obscuros, y pestaas asientan en el extremo anterior del
la dificultad para la percepcin de los colo borde palpebral, y ste se presenta liso y
res amarillo y verde (2, 4, 7, 15, 20). Estas rosado.
cromatopsias de la digital pueden estar acom- QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Debe
padas de visin borrosa, diplopia y es- pensarse siempre en la posicin, volumen,

116

color, movilidad y pestaas. Para sto basta


la inspeccin y ocasionalmente la palpacin.
La patologa produce por tanto, cambios en
una o ms de las caractersticas anotadas.
Por ejemplo?
Posicin: Si el prpado est invertido, de
modo que las pestaas rozan con la conjun
tiva, se llama entropion, y puede deberse a
snfisis entre las conjuntivas palpebrales y
oculares. Si el prpado est evertido, Fig.
17-4, de modo que la conjuntiva queda des
cubierta, se llama ectropion, y puede ver
se en la hipotona o parlisis del orbicular de
los prpados, y en las cicatrices de la piel
correspondiente.
Volumen: La piel laxa y fina de los prpa
dos permite fcilmente la infiltracin ede
matosa, Fig. 17-5; o enfisematosa, que los
deforman hinchndolos.
Los edemas ms frecuentes son los pro
ducidos por el sueo prolongado; la gripe y
resfriados* comunes cuando inflaman toda
la zona; los traumticos de la frente, prpa
dos o cara; y los renales que suelen presen
tarse especialmente en las maanas y desapa
recer a lo largo del da, pero hay que tener en
cuenta que slo son una manifestacin ocu
lar de los edemas generalizados que acompa
an a muchas afecciones renales. Se com
prueba la existencia del edema presionando
ligeramente sobre los prpados y constatando
que deja fbea. Tambin puede verse ede
ma palpebral en algunas reacciones alrgicas
como en el edema angioneurtico de Quinke,
en la enfermedad de Chagas/ en que puede
ser unilateral y bipalpebral.
De
ms est decir que muchas afecciones propias
de los ojos se acompaan de edema palpe
bral, como las conjuntivitis agudas y orzuelos.
El enfisema palpebral, producto de la
infiltracin de aire en el tejido celular subpalpebral es raro, y es la consecuencia de una
fractura sea de los senos paranasales vecinos.

Fig.

17-4

A : E n tro p io n . B: E c tro p io n

O bservacin del P rof. D r. Jorge C aldern.

Fig.

17-5

E d em a p alp eb ral

Al presionar suavemente sobre los parpados


se constata la crepitacin tpica producto de
la ruptura de las burbujas de aire,Fig- 17-6.
Color: El ms conocido es el morado por
equimosis posUtraumtica. directa sobre el
ojo, Fig. 17-7; pero debe tenerse en cuenta
que algunas veces el sitio de la hemorragia
puede situarse a distancia, y la sangre ex
travasada slo emigra hacia los prpados. Es
te hecho tiene singular significado en las
fracturas de la base del crneo. La rubicun
dez de los prpados puede verse despus del
llanto prolongado, de las afecciones inflama
torias, infecciosas o alrgicas de la piel o de
las conjuntivas.
Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo
que en condiciones patolgicas puede es
tar aumentado o disminuido en su frecuencia,
as: aumenta siempre que hay la sensacin
de cuerpo extrao o inflamacin de la con
juntiva y la crnea; tambin lo hace en los
tics y por trastornos emotivos. Disminuye y
aun desaparece en los pacientes que estando

Fig. 17-6 y 17-7: L m . V I.

-1 1 7 en schock o en cama permanecen con los


ojos abiertos; en la anestesia general y en la
local de la crnea; cuando hay snfisis conjuntival; en la parlisis de Bell. En este l
timo caso se ve adems que el prpado in
ferior del lado afectado, est cado, lo cual
deforma el ngulo interno del ojo e impide
que las lgrimas continen su circulacin
normal por los conductos lacrimales, lo cual
produce a su vez un lagrimeo constante y
molestoso (epfora).
Otra consecuencia de la parlisis pal
pebral en la parlisis de Bell, es que, al cerrar
los ojos, en el lado enfermo no se produce
la oclusin total de los prpados, dejando
ver una franja de esclertica, signo de Bell,
Fig. 17-8. En la parlisis del motor ocular
comn, el prpado superior est completa
mente cado, sin que sea posible la apertura
voluntaria del ojo afectado; ms, al elevar el
prpado se descubre el ojo desviado hacia
afuera por el predominio del recto externo.
Fig. 17-9. Los edemas de los prpados, por
el peso de los mismos, pueden impedir el par
padeo y mantener los ojos cerrados dando
una falsa idea de parlisis. Los prpados pue
den ofrecer movimientos lentos y perezosos
en los estados de somnolencia, mixedema y
miastenia.
Pestaas: Pueden estar implantadas muy
atrs en el borde palpebral e introducirse
en el ojo, causando las molestias de cuerpo
extrao y aun ulceraciones de la crnea. Se
llama triquiasis, al cambio de direccin de las
pestaas. Pueden disminuir de nmero en
todos los casos de blefaritis crnica, y en las
mujeres por el uso de pinturas. El tracoma
es una conjuntivitis crnica granulosa que
produce cada de las pestaas y es la conse
cuencia de una infeccin viral (1,6).
2 .- LA CONJUNTIVA: La Fig. 17-10, nos
ilustra como examinar la conjuntiva y sus
fondos de saco. Para descubrir la conjun
tiva inferior, basta con que el mdico trac-

F ig .

1 7 -8

P a r lisis fa c ia l:
S ig n o d e B ell.
F r a n ja d e e s c le r tic a v isib le

17-9

Parlisis d e l M o to r o cu lar com n.

3
Fig.

A:
P rp a d o
s u p e r io r c a d o .
B : D e sv ia c i n d e l o jo h a d a a fu e rra .

cione hacia abajo el prpado correspondien


te con el pulpejo de su dedo pulgar, mien
tras pide al enfermo que permanezca miran
do hacia arriba. Para descubrir la conjuntiva
superior la maniobra es un tanto ms com
pleja y debe seguirse sistemticamente, as:
1.Se pide al paciente que mire hacia abajo,
mientras el mdico, tomando de las pesta
as del prpado superior con los dedos de la
una mano, tracciona suavemente el prpado
hacia abajo y adelante; 2.Con la otra ma
no, coloca un aplicador sobre el prpado,
por encima del cartlago tarso, con el cual
ejerce una ligera presin para que sirva de
punto de apoyo, y al mismo tiempo el
prpado que estaba traccionado es evertido
con un rpido, pero delicado movimiento
hacia arriba; 3. Se lo mantiene en esa

- 118

F ig .

1 7 -1 0

E x a m e n d e la c o n ju n tiv a . A : D e l
p r p a d o in fe rio r. B : D e l p r p a d o
s u p e r io r.

posicin presionando con el pulgar las pes


taas contra la piel que queda detrs de
ellas.
QUE EXAMINAR: Pondremos atencin en el

color, la humedad y la lisura. Normalmente,


sabemos, es de color rosado la que cubre
a la cara interna de los prpados; est hu
medecida por las lgrimas lo que facilita tam
bin su desplazamiento sobre la conjuntiva
que cubre a la esclertica; ambas son lisas y
brillantes.
La patologa modifica estas
caractersticas; as:
i
El color: Se vuelven rojas en las conjuntivitis,
Fig. 17-11, es decir, en las inflamaciones de
la conjuntiva, que pueden ser motivo adems
de escosor conjuntival, ardor, eventualmente
dolor, sensacin de cuerpo extrao, parpa
deo, lagrimeo y aun presencia de secreciones
,

purulentas, dependiendo de la etiologa. Mu


chas ocasiones el enrojecimiento slo se pro
duce por congestin vascular, Fig. 17-12, de
bido a la accin local de irritantes como el
polvo, la luz intensa, pequeos cuerpos ex
traos, esfuerzos visuales de la lectura, la
falta de sueo, la ingesta de alcohol, A veces
es una manifestacin de las infecciones
generales, especialmente del sarampin, vari
cela, escarlatina y rubola. Algunas ocasio
nes, como en las iridociclitis, puede observar
se el enrojecimiento de los vasos que rodean
a la crnea, pero que no son de la conjuntiva
sino de la esclertica y proceden de los vasos
que riegan el iris y msculo ciliar.
El color rojo tambin puede deberse a he
morragias subconjuntivales que a veces se
hacen espontneamente tras un esfuerzo fsi
co o un golpe de tos, y otras por traumatis
mos directos.
Cuando hay acumulo sanguneo o ede
matoso subconjuntival, puede producirse pro
lapso de la conjuntiva a travs de los prpa
dos. Fig. 17-14. Sobre las conjuntivas pli
das de las anemias ya hemos hablado en otra
parte y no volveremos a repetir.
La humedad: Normalmente las conjuntivas
estn lubricadas por las lgrimas que circulan
desde el ngulo superoextemo del ojo, en
donde se encuentra la glndula lagrimal, hasta
el ngulo interno en donde se encuentran los
orificios y conductos lacrimonasales que con
ducen las lgrimas a las fosas nasales para
su expulsin. El exceso de lgrimas se ve en
el llanto y en muchas inflamaciones conjuntivales y corneales, pero su aparente
exceso de produccin se ve en las obstruc
ciones del conducto lacrimonasal, que impi
de la salida a las fosas nasales, y se fuga por
los ngulos de la hendidura palpebral. La
hiposecrecin o la falta total de lgrimas,
puede verse en el sndrome de Sjgren, lo
cual determina la sequedad de las con
juntivas; la xeroftalmia que tambin pro-

Fig, 17-11,1 7-12: Lm. VI. Fig. 17-14: Lm. V il.

- 119
uce sequedad puede determinar ulceraciones
e la crnea (19); lo que puede observarse
tambin en la parlisis de Bell, por evapora
cin y prdida excesiva de lgrimas que im
pide la lubricacin adecuada de la crnea.
Las conjuntivitis producen hipersecrecin de lquidos patolgicos; por ejemplo,
jas que son de etiologa bacteriana producen
secrecin purulenta, en la cual por cultivo o
tincin pueden ser reconocidas las bacterias
causantes; las afecciones virales o alrgicas
slo producen una secrecin serosa y casi
nunca se acompaan de adenomegalia satli
te, en cambio s las bacterianas, atacando
especialmente a los ganglios preauriculares
del lado afectado.
La lisura: Es requisito indispensable para
el normal desplazamiento palpebral. En las
conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias conjuntivales que deforman los
prpados, impiden sus movimientos y oclu
yen los conductos lagrimales. En las per
sonas mayores y de edad avanzada, suele
presentarse un repliegue membranoso, de
forma triangular, de base hacia el ngulo in
terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva
bulbar, y con vrtice que se exitende hacia
la crnea y que puede invadirla hasta cubrirla
totalmente, se llama ptrigion, Fig. 17-15; es
de color amarillento, vascularizado, y cuando
se inflama puede volverse rojo.
3.- EL GLOBO OCULAR EN CON
JUNTO. Reconoceremos la tensin ocular,
la situacin y los movimientos oculares.
TENSION OCULAR: Depende fundamental
mente de la cantidad de humor acuoso que
se encuentra en el ojo. Como sabemos, este
lquido se secreta a travs de los vasos de la
superficie interna de los procesos ciliares;
pasa baando al cristalino y cara posterior
del iris; y, por la pupila, pasa a la cmara
anterior del ojo; sale luego por el ngulo
iridocomeaU por los espacios de Fontana,

para ir.a desaguar en las venas de la esclerti


ca, en la unin en que los espacios de Fon
tana, se unen al conducto de Schlemm. La
presin intraocular producida normalmente
vara entre 12 y 25 mm de mercurio; consi
derndose como hipotenso al ojo que registra
menos de 10 mm Hg.; e hipertenso o glaucomatoso al que registra presiones de ms de
30 mm. Hg.
Cmo Examinar: Varios son los mtodos
especializados para medir la tensin ocular,
como la tonometra por depresin, que
usa el tonmetro de Schiotz; la tonometra
por aplanamiento, que usa el tonmetro d
Goldmann; y actualmente la tonometra sin
contacto, que aplana la crnea mediante una
corriente de aire (9,18). Todos son procedi
mientos al alcance de los especialistas en of
talmologa, pero en la clnica general el
procedimiento manual, que aunque no es
cuantitativo, por lo menos permite el re
conocimiento cualitativo suficiente para las
aplicaciones clnicas que ms tarde anotare
mos. El procedimiento consiste en hacer
cerrar los ojos al enfermo, luego con los pul
pejos de los dedos ndice y medio se ejerce
una ligera presin con uno y otro dedo alter
nadamente; de esta manera, el examinador
sentir en sus dedos una sensacin de Peni
tencia que refleja la tensin ocular. Luego
de examinar a varias personas normales,, el
estudiante se quedar con una sensacin palpatona propia de dicha condicin y le ser
fcil reconocer los cambios cualitativos de
hipertensin o hipotensin ocular. Obvia
mente que el reconocimiento de la hiperten
sin debe ser motivo de una inmediata refe
rencia al oftalmlogo para que precise a me
dida y la causa.
En la prctica general de la m edirla,
la causa ms frecuente de hipertensin ocu
lar suele ser el glaucoma crnico y primario
con ngulo abierto que, evolucionando sin
tratamiento, puede conducir a la ceguera de-

Fig. i 7-5.* Lm. Vil.

- 120
finitiva. Todo trastorn de la visin, espe
cialmente el relacionado con la disminu
cin del campo visual, dolor ocular y aumen
to de la tensin del ojo, debe hacer pensar en
glaucoma, y, el mdico general debe remitir
inmediatamente al especialista.
La hipotona es menos grave por si mis
ma y suele ser signo que acompaa al
shock, al coma diabtico, a diversos cuadros
de deshidratacin importante, al uso de diu
rticos especialmente a los bloqueantes de
la anhidrasa carbnica, y a los que contie
nen acetazolamida.
SITUACION: Tiene que ver con el lugar
que ocupa el ojo en relacin con la cavidad
orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori
zontal y oblicuos. Por la simple inspeccin
puede examinarse el exoftalmus, enoftalmus,
y los estrabismos.
Exoftalmus: Fig. 17-16. Significa que el ojo
est proyectado hacia adelante, tiene los
ojos saltones, suele afumar el nefito.
La inspeccin de frente deja ver unos ojos
-grandes, con la hendidura palpebral muy
abierta, de modo que, tanto el prpado su
perior como el inferior dejan al descubier
to una franja de esclertica (Signos de
Dalyrimple y de Von Koller, respectivamente),
debido a que los prpados estn retrados.
Una visin de perfil de la cara del paciente
deja ver que el polo anterior de la crnea su
pera la mitad de la altura del dorso de la
nariz en su porcin sea.
La causa ms frecuente de esta altera
cin suele ser el Hipertiroidismo, en su varie
dad de Basedow,en el cual puede presentarse
la substancia SPO (Substancia productora
de exoftalmus), causante de la afeccin.
Otras causas menos frecuentes para producir
exoftalmus uni o bilateral son los tumores o
procesos infecciosos o inflamatorios retrooculares que empujan el ojo hacia adelante.
No debe confundirse con la buftalmia, ojos

F ig .

1 7 -1 6

E x o f ta lm u s

de buey, producto de un aumento notable


de la tensin ocular que puede verse en el
glaucoma congnito.
Enoftalmia: Fig. 17-18. Significa que los
ojos estn situados muy dentro de la rbita,
tiene los ojos hundidos. Suele verse en
los pacientes muy deshidratados y en aque
llos que han sufrido fracturas de los huesos
de la rbita con desplazamiento posterior del
ojo. Se puede tener una falsa impresin de
enoftalmus en los casos que la hendidura
palpebral se estrecha, por ejemplo, en la
ptosis palpebral de la miastenia, y en la con
traccin voluntaria de los prpados por
inflamacin conjuntival y luz muy intensa.
El epicanto, que es un repliegue membranoso
que, cubriendo el ngulo interno del ojo cae
desde el prpado superior al inferior, Fig.
17-19, puede estrechar la hendidura palpebral
y dar la impresin de enoftalma.

- 121 MOVIMIENTOS OCULARES- Cmo exami


nar: Se pide al paciente que mantenga la ca
beza fija, o el mdico puede sostener del

F ig .

'

F ig .

F ig .

1 7 -1 8

1 7 -1 9

1 7 -2 0

E n o f ta lm a

E p ic a n to

E s tra b is m o

Estrabismos: Uno o ambos ojos pueden es


tar desviados hacia adentro, afuera, arriba,
abajo. Fig. 17-20. La inspeccin inicia el
examen que en1un buen nmero de veces
es suficiente, y el examen de los movimientos
oculares confirma la asimetra de los mismos
y aun la imposibilidad de un movimiento
normal al lado opuesto de la desviacin.
Aparte del profundo trastorno estti
co que produce , puede haber dolores ocula
res, cefalalgias y trastornos de la visin co
mo la diplopia (Visin doble).

mentn la cabeza del paciente, Fig. 17-21,


impidiendo que la mueva mientras se realiza
el examen; luego se coloca frente a la mira
da del paciente, pero por lo menos a 30 cen
tmetros de distancia de sus ojos, un objeto
que' le sea fcilmente visible, por ejemplo,
un lpiz; se le ordena entonces que le siga
con la mirada, mientras el mdico desplaza
el objeto hacia un lado, despus a otro;
luego hacia arriba y abajo; y por ltimo obli
cuamente. 'Fig. 17-22. Mientras se realiza
esto, el mdico va observando cuidadosamen
te si los movimientos son simtricos, con
tinuos, completos hasta los respectivos ex
tremos, y deteniendo en ellos el objeto que
mira el paciente, observa si los ojos son capa
ces'de detenerce por unos instantes o tienden
a regresar a su sitio natural. Se-te rm in a *1
examen, acercando el objeto hacia la regin
interciliar del paciente, para observar el
grado de convergencia de los ojos.
Los trastornos ms frecuentes de la
mtilidad ocular tienen que ver con las afec
ciones de los msculos externos del ojo y los
nervios correspondientes, por ejemplo, los
estrabismos y las parlisis o paresias. As:
en la parlisis del motor ocular comn, ya he
mos dicho, el ojo est desviado hacia afuera
y no podr realizar prcticamente ningn
movimiento; en la parlisis del motor ocular
externo, el ojo est desviado hacia adentro
y no podr moverse hacia afuera.
Cuando despus de haber llegado con el
movimiento a uno de los extremos y soste
niendo ah la mirada, se observa que los
ojos hacen movimientos de temblor como
que quieren regresar a su sitio natural, se
habla de nistagmus, cuyo valor semiolgico
lo mencionaremos en el examen del Sis
tema nervioso Central.

- 122
4, 1LA ESCLEROTICA: Desde el punto
de vista clnico nos interesa el color amarillo
que, como antes hemos anotado, depende de
la impregnacin de bilirrubina (ictericia)^
los individuos de raza negra y los anciano?
pueden tambin tener una coloracin ama
rillenta, pero es por acumulo graso. En la
enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escle
rticas son de color azul debido a .que son
sus capas muy delgadas y transparentan el
color de la uvea; suele, acompaarse de
fragilidad de los huesos y sordera; es de ori
gen congnito.
F ig .

1 7 -2 1

P o s ic i n d e l m d ic o y p a c ie n te
p a r a e l e x a m e n d e lo s m o v im ie n
to s o c u la re s.

La* esclertica normal es una capa


muy poco elstica que resiste la tensin
infraocular y permite la conservacin de la
morfologa del ojo, pero cuando se adelgaza
mucho o la tensin ocular sube demasiado,
puede permitir la hernia de la coroides
dando lugar al estafiloma.
La inflamacin de esta capa se llama
escleritis; afecta a ambos ojos y se mani
fiesta como manchas rojo-violceas que
asientan cerca de la crnea o en otras regio
nes; pueden curar sin dejar huellas o producir
cicatrices que suponen un debilitamiento fo
cal de la esclertica, lo cual favorece las
hernias antes mencionadas. La artritis reumatoidea y la poliarteritis nodosa (8,10), pue
den producir escleritis. Cuando la inflama
cin afecta slo a las capas superficiales se
habla de episcleritis, cuya variedad caracte
rizada por nodulos circunscritos, acompaa a
la arteritis craneal, causa de cefalalgias.
5. LA CORNEA: Redondeada, lisa, bri
llante y transparente, constituye el extremo
anterior del ojo y est unida a la esclertica
en el limbo esclerocorneal.

F ig .

1 7 -2 2

D ife re n te s d e s p la z a m ie n to s d e lo s
o jo s e n 1 x a m e n d e l o i m o v i
m ie n to s o c u la re s .

Su inflamacin se llama queratitis y


suele producir un cortejo sintomtico carac
terizado por intenso dolor, lagrimeo, cierre
espasmdico de los ojos, dificultades para la
visin normal e intolerancia a la luz. Ade-

-123 -

ffls origina un proceso de vascularizacin


superficial o profunda que inicialmente pro
duce enrojecimiento y edema de la crnea
lo que le hace perder transparencia, apare
ciendo ms bien opaca. Fig. 17-24. Si la
vascularizacin depende de los vasos ciliares,
puede verse un anillo de finos vasos rojizos
que rodean profundamente a la crnea
Fig. 17-25. Si la vascularizacin depende
de los vasos de la conjuntiva entonces sta
tambin se presenta enrojecida y vascularizada, demostrando la queratoconjuntivitis.
F ig.

Fig.

1 7-26

O pacidades d e la c rn ea. N u b es

F ig .

1 7 -2 7

O p a c id a d t o t a l d e la c r n e a p o r
q u e m a d u ra

17-25A .

Por traumatismos o secundariamente


a las queratitis, pueden presentarse lceras
corneales que suponen prdidas de substan
cia superficial que al cicatrizar pueden pro
ducir opacidades o nubes, que de estar
colocadas delante de la pupila pueden im
pedir la visin. Fig. 17-26. Una causa im
portante de ulceracin de la crnea es la
desecacin de la misma por falta de lubrica
cin lagrimal como ya hemos dicho antes.
Las opacidades totales de la crnea
producen ceguera. Hemos visto casos de
queratitis con opacidad total debido a que
maduras con cal, en nios y en trabajadores
de la construccin. Fig. 17-27. Tambin la
sfilis produce la llamada queratitis intersti
cial con ceguera total. La Tb. tambin pro
duce queratitis y ulceraciones.
La deformacin de la crnea que au
menta la convexidad anterior de la misma, se
llama queratocono. Fig. 17-28. Se lo reco
noce observando al enfermo tangencialmen
te. Produce trastornos en la visin y suele
acompaar al astigmatismo avanzado.
En un buen nmero de personas de
edad avanzada se observa un anillo muy fino,
de 1 m.m. de ancho que rodea a la crnea,
de color grisceo. Se llama arco senil, Fig.
17-29, y se debe al acmulo de grasa en dicha
zona.

F ig .

1 7 -2 8

Q u e ra to c o n o

6. EL IRIS Y LA PUPILA. Como sabe


mos por la Anatoma, el iris es un msculo
circular que, como un teln cae delante del
cristalino, pero detrs de la crnea. Est
pigmentado, lo que da el color de los ojos, y
perforado en el centro por un orificio circular

Fig. 17-24: Lm. VIL Fig. 1 7-25: Lm. V II y V III. Fig. 1 7-28 y 29: L m . V III.

llamado pupila, que permite el paso d la


luz a las estructuras posteriores del ojo re
gulando su cantidad, es decir, haciendo
las veces de un diafragma. Est inervado por
fibras del vago y del motor ocular comn
que cierran las pupilas, y por el simpti
co que las dilatan. La circunferencia exter
na del iris est unida al cuerpo ciliar.
La inflamacin del iris se llama iritis,
pero como casi siempre se compromete el
cuerpo ciliar, entonces se habla de iridociclitis. En estas condiciones suele ser causa
de intenso dolor ocular, profundo, irradia
do a la frente y regiones infraorbitarias, lo
cal puede hacer confundir con una odontal
gia superior; se acompaa de fotofobia,
lagrimeo y visin borrosa; el iris suele estar
rubicundo y puede haber vascularizacin
del anillo pericomeal profundo dependiente
de los vasos ciliares; la reaccin a la luz pue
de provocar dolor, mientras que la pupila
puede estar mitica (cerrada) o deformada
si ya se han hecho adherencias entre sus fi
bras musculares o a las estructuras vecinas,
por ejemplo, a la cara anterior del cristalino.
Fig. 17-13 Si la inflamacin es de origen
bacteriano puede formarse pus (Hipopin),
que se deposita en el extremo inferior de
la cmara anterior a manera de grumos,
visibles con una simple lmpara de bolsillo.
Algunas ocasiones la iritis puede acompaar
algunas enfermedades del colgeno (5,17)
como el lupus eritematoso, o de las articu
laciones como la enfermedad de Still y la espondiloartritis anquilopoytica.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.


17-1
1 .- El color: Normalmente la pupila es
negra, pero puede verse blanquecina gris
cea en las cataratas; Fig. 17-31; rosadas en los
albinos, pues la falta de pigmento permite
ver el color de las estructuras internas del
ojo.

F ig .

1 7 -3 1

C a t a r a ta

2. Forma: Los procesos infecciosos o in


flamatorios, iridociclitis, producen deforma
ciones de la pupila con angulaciones agudas.
Fig. 17-32; mientras que en las afecciones
del sistema nervioso las angulaciones son
redondeadas. Fig. 17-33.

F ig .

1 7 -3 2

D e fo rm a c io n e s d e la p u p ila p o r
irid o c ic litis

F ig .

1 7 -3 3

A n g u la c io n e s re d o n d e a d a s d e la
p u p ila e n la s a fe c c io n e s d e l S is te
m a N e rv io s o

Alguna vez, por razones congnitas, los


iris pueden ser de distinto color entre ambos
ojos; tambin pueden serlo por atrofia neuroptica de uno de ellos.
LA PUPILA: El cuadro No. 17-1, nos seala

el qu examinar y el cmo examinar.


Fig, 17-31: Lm . VIH.

125

CUADRO No. 17-1


E X A M E N D E L A P U P IL A

Qu examinar

Cm o exam inar

1.- Color

1. Inspeccin, haciendo incidir un


haz de luz en la pupila.

2 .- Forma

2. Inspeccin.

3. Tamao

3. Inspeccin con la luz de mediana


intensidad e igual para ambos ojos

4 .- Situacin

4. Inspeccin.

5. Nmero

5. Inspeccin.

6.- Hippus fisiolgico

6.- Iluminando tangencialmente el


ojo con una lmpara, se observa
como la pupila se contrae y se di
lata tenuemente como si latiera.

7.- Reflejo a la luz

7. Se pide al paciente que cierre los


ojos, luego de unos instantes se le
ordena que los abra e inme
diatamente se hace incidir una
luz sobre la pupila. Se observar
como se contrae enrgicamente.
8. Al iluminar el ojo como en 7, se
observa que la pupila del otro ojo
tambin se contrae aunque ms
lentamente.

8 .- Reflejo consensual

9.- Reflejo a la acomodacin

9. Se coloca un lpiz a 30 centme


tros de distancia para que lo vea
el paciente y se observa el tama
o de las pupilas, luego se le pide
que mire a la distancia mnima
de 5 metros; se observar que las
pupilas se dilatan. Se coloca nue
vamente el lpiz a 30 centmetros
y se observar como se contraen
nuevamente las pupilas.

10. Acomodacin convergencia.

10.- Haciendo la maniobra para exa


minar la convergencia ocular, se
observar como, simultneamen
te, las pupilas se contraen.

-1 2 6 3. Tamao: Por cuanto el msculo iris


acta como un diafragma que regula la canti
dad de luz que debe ingresar al ojo, el
tamao de la pupila normal es variable: pe
quea cuando la luz es intensa y grande cuan
do es tenue o hay obscuridad. Segn Temen,
el tamao vara entre 2 y 5 m.m. de dime
tro. Cuando la pupila se mantiene de mane
ra ms o menos estable y por un perodo
ms o menos largo, con dimetro menor que
2 m.m. se habla de miosis, Fig. 17-34; si es
mayor que 5 m.m. se habla de midiiasis,
Fig. 17-35; y, si la una es pequea y la otra
grande, se habla de anisocoria, Fig. 17-36.
Sobre el valor semiolgico de estas al
teraciones hacemos un detenido relato en el
captulo que se refiere al Sistema Ner
vioso Central, debido a que sus alteraciones
ms frecuentes estn ligadas a la patologa
de este sistema. Claro que tambin pueden
deberse a afecciones locales de los ojos
y generales del organismo, pero en todo
caso preferimos estudiarlas en conjunto.

F ig.

17-36

A nisocoria

4 .- Situacin:
Normalmente estn en
el centro del iris. Algunas ocasiones por ra
zones congmtas o quirrgicas, pueden estar
en situacin exntrica. Fig. 17-37.
5 .- Nmero: Algunas ocasiones puede
verse ms de una pupila en el mismo iris ,
fenmeno que se llama policom. Fig. 17-38;
puede producir algn trastorno en relacin
a la luz y la acomodacin.
6 .- Hippus fisiolgico: Se debe a la accin
constante de la luz y al antagonismo perma
nente entre las funciones constrictoras y dilatadoras.
Cuando se exagera se habla
de Hippus patolgico que puede verse en
las meningitis y paresias del III Par. En
cambio la desaparicin de estos movimien
tos del iris puede verse en la Sf. del Sistema
nervioso central.
7 .-

Reflejos a la luz:

8 .- consensual;

Fig.

17-37

Fig.

P upilas exntricas

17-38

P olicoria

9 .- a la acomodacin, y 10.- Acomodacin


Convergencia, sern analizados en el sstema nervioso por las mismas consideraciones
hechas para la miosis y midriasis. (Captulo
136).

I
I

-1 2 7 7a-t"EL CRISTALINO. N o s referimos


a l slo para decir, de acuerdo con Santer,
q u e toda falta de homogenidad del crista
lino es llamada Catarata . Muchas veces
el mdico general es consultado por visin
borrosa especialmente para ver de cerca.
C u a n d o se trata de un adulto, lo ms pro
bable es que se trate de una catarata senil
o de una catarata diabtica. En los nios,
lo ms frecuente es que sea congnita.
Se examina el cristalino haciendo in
cidir un haz de rayos luminosos con una
linterna simple o con el oftalmoscopio, y
cuando se trata de una catarata se ver a
travs de la pupila, una zona de color gris
ceo que corresponde al cristalino opaco. Fig.
17-31. Todos los casos de catarata deben
ser remitidos al especialista para su tra
tamiento.
8. EL FONDO DEL OJO: Cmo exami
nar: Se utiliza para el efecto el oftalmosco
pio, Fig. 17-40, que debe figurar en el con
tenido del equipo mdico bsico. Es conve
niente realizarlo en un cuarto obscuro de
modo que la pupila se dilate espontnea
mente, pero tambin puede hacerse previa
la dilatacin de ella con frmacos. Se uti
liza soluciones de simpticomimeticos, por
ejemplo, la Neosynefrina, al 2,5 por 100.
en gotas que se aplican en el fondo de saco
conjuntiva!, y al cabo de unos 30 minutos la
pupila ya est dilatada.
El paciente debe estar cmodamente
sentado, el mdico puede estar de pie frente
a l, y con su ojo derecho debe examinar el
ojo derecho del paciente, mientras que con
su ojo izquierdo, debe hacerlo el izquierdo
del examinado. Fig. 1741. (Se supone que
el mdico ve bien con ambos ojos, de lo
contrario lo har coa el ojo norma1). Es
til que el ojo examinado est dirigido hacia
adentro y arriba, todo el tiempo que sea
necesario; adems se recomendar al pacien-

Fig.

F ig.

17-41

17-40

O ftalm oscopio

P osicin ad ecu a d a p ara el exam en


del fo n d o del ojo

te que procure pestaar lo menos posible.


El mdico debe acostumbrarse a examinar
con ambos ojos abiertos, de tal manera que,
mientras el uno mira a travs del lente del
oftalmoscopio, el otro controla que la luz
incida correctamente en la pupila y no fuera
de ella. La distancia a la que debe estar el
paciente es variable, pero en general es reco
mendable no acercarse mucho y peor contac
tar el oftalmoscopio con el ojo del enfermo.

- 128 Para corregir la falta de nitidez de la imagen


observada se debe interponer el lente que sea
ms conveniente; para el efecto, los aparatos
traen un juego de lentes que corrigen peque
os defectos de hipermetropa y miopa. La
luz que sale del aparato debe ser relativamen
te intensa y se usa la que da la forma de un
crculo lleno.
As preparados el enfermo, el mdico
y el equipo, se inicia el examen. En este mo
mento vale la pena un consejo para el prin
cipiante: rmese de mucha paciencia y ten
ga en su mente un esquema claro de qu es
lo que debe examinar. Al comienzo, aun
con persons que colaboran muy bien, puede
no descubrirse la imagen que debe verse oya enfocada se la puede perder con facilidad,
debido a que pequeos movimientos de los
Ojos o el parpadeo desacomodan la imagen y
hay que volver a empezar; otras veces, cuan
do el examinador no se ha preparado pre
viamente para reconocer el fondo del ojo,
puede ho identificarlo completamente y de*
jar vacos que pueden ser importantes para
el diagnstico.
Lo primero que suele reconocerse a
travs de la pupila negra es una zona de co
lor rosado-rojizo; ya estamos en el fondo del
ojo; es el momento de buscar el lente que
mejor nos permita ver con nitidez;cuando ya
lo hemos conseguido, entonces iniciamos un
examen sistemtico de.todas las estructuras.
QUE EXAMINAR: Puede seguirse el siguiente
orden:

1. La papila ptica. 2 .- Las arterias y


venas. 3. La mcula. 4. La retina, y
^5 .- La periferie del fondo del ojo. Fig. 17-42.
1. La papila ptica: Una forma cmoda
de localizar la papila es la de seguir a los
vasos en direccin hacia donde van hacin
dose ms gruesos; de pronto se nota que,
rodeando al sitio en el que ellos confluyen, se
presenta una zona redondeada o ligeramente

ARTERIA. CENTRAL

PAPILA
[l a m in a )
[ cribosa J

MACULA
LADO E X T E R M O
Fifi.

17-42

H
jL _
fe j^ p A V E N A

CENTRAL

'^ J P ^ E .X T . A U ASTERIA)

F o n d o de ojo n o rm al

ovalada, de color rosado plido que se dife


rencia claramente del resto de ia superficie
observada porque est adems separad?, de
ella por un crculo bien ntido que la bordea.
Corresponde a la entrada del nervio ptico.
Est situada un poco hacia el extremo na
sal de la retina y no en el polo posterior del
globo ocular. La Fig. 17-42, nos ensea
adems que su centro est excavado, lo que
en la visin frontal se presenta como una
concavidad de color blanquecino, llamada
depresin fisiolgica, y corresponde al sitio
en que las fibras del nervio ptico se separan.
2 .- Las arterias y venas: Al poner atencin
sobre los vasos lo primero que debemos ha
cer es diferenciar las arterias de las venas;
el cuadro No. 17-2, nos facilita la tarea.
Cuando se entrecruzan los vasos, las
arterias pasan por encima de las venas, pero
lo hacen de tal manera que ni la vena ni la
arteria modifican su calibre ni su forma ni su
direccin, y el ngulo que forman entre s
es ms bien agudo.
Luego de salir de la papila los vasos pa
san exntricamente, por el segmento interno
de la misma, para repartirse en la retina en
tres bloques ramificados: uno superior, otro
inferior, y un tercero interno compuesto
por ramificaciones menos numerosas. Por
tanto, las regiones anotadas son mucho
ms vascularizadas que la zona temporal o
externa, especialmente en la regin macular.

-Fig. 17 42: L m . I X .

- 129 CUADRO No. 17-2

CARACTERISTICAS DE LOS VASOS DEL FONDO DEL OJO


Arterias

Venas

1.-

Ms delgadas, relacin 2:1.

1.-

Ms gruesas, relacin

2.1.

2-

Rojo ms claro y brillante.

2 .-

Rojo obscuro.

3-

Trayecto ms rectilneo.

3 .-

Trayecto ms sinuoso.

4-

Se dividen despus de salir de la


lmina cribosa de la esclertica.

4 .-

Se dividen antes de salir de la


lmina cribosa de la esclertica.

5 .-

Pasan por encima de las venas.

5 .-

Pasan por debajo de las arterias.

3 .- La mcula: Siguiendo horizontalmente


hacia afuera, a unos dos dimetros papilares
de distancia de la papila, se descubre una zo
na obscura, ovalada, sin vasos, que correspon
de a la mancha amarilla o mcula. Es la parte
ms sensible de la retina a la accin de la luz.
4. La retina. Normalmente es transpa
rente y el color rosado se debe a los vasos
coroides. No se la ve roja debido a que la
capa pigmentosa de la retina y el pigmento
coroideo la vuelven rosada. Algunas ocasio
nes y sin significado patolgico, puede obser
varse manchas melnicas distribuidas en di
versas regiones de la retina.
5. La periferie del fondo del ojo: Slo
se puede ver despus de que se ha dila
tado la pupila, para lo cual, repetimos, se
deber estar seguros de que el paciente
no sufre de glaucoma. Tiene inters la
observacin de esta zona porque en ella sue
len aparecer las primeras manifestaciones de
las retinopatas causadas por varias enferme
dades generales.
La patologa observable en la retina
la conoceremos en los captulos correspon
dientes. Por el momento es conveniente que

el alumno se dedique a observar varios


fondos de ojos, hasta que se familiarice
con la tcnica y la anatoma normalxmina xx
9 - EXAMEN FUNCIONAL: Nos referi
remos, 1 .- A la agudeza visual; 2 .- Al sen
tido cromtico; y 3.Al campo visual. Cla
ro que lo haremos con un criterio general,
puesto que las precisiones especializadas son
para los oftalmlogos.
1 AGUDEZA VISUAL: Tiene por objeto
identificar el grado de nitidez que cada ojo
tiene para ver un objeto de lejos y de cerca.
Para el examen que se realiza rutinariamente
se usa, por ejemplo, el optotipo deSnellen,
Fig. 17-43, cuyo modelo original debe ser
colocado a 5 metros de distancia. Una per
sona normal debe ser capaz de leer todas las
letras. Para la visin de cerca puede usarse
el optotipo de Casanovas. Fig. 17-44. En
todo caso, si una medicin inicial demuestra
algn trastorno, conviene reportar al oftal
mlogo para un examen ms completo. A
nosotros nos interesa ms por el momento de
bido a las cefalalgias que puede producir.

2 .-

SENTIDO CROMATICO: Se lo hace per-

- 130
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Fig.

1 7-43

O p to tip o d e S nellen. A ) P a ia al
fab eto s. B) P ara an alfab eto s.

mitiendo que el paciente escoja papeles de


diferente color y tonalidad.
CAMPO VISUAL: Para el examen clni
co general basta el procedimiento llamado
Perimetra por confrontacin, que consiste
en comparar la visin perifrica del paciente
con la del mdico, supuesto que ste la ten
ga normal.
3 .-

F ig.

17-44

O p to tip o de C asanovas

Nido*

El procedimiento es el siguiente: Fig.


17-45. Colocados frente a frente el mdico
y el paciente a una distancia de 50 70
centmetros, se ordena al paciente que tape
su ojo derecho con su mano homnima,
mientras que el mdico tapar su ojo iz
quierdo con su mano correspondiente. Pe
dir entonces al paciente que mire perma
nentemente el ojo del mdico. En estas
condiciones, con un lpiz colocado equidistantemente entre los dos, desde la periferie
hacia el centro' del campo lo iraltcercando,
primero siguiendo un plano horizontal, luego
vertical y por fin oblicuo, y cada vez
preguntar al enfermo en que momento ve
el lpiz; si lo hace al mismo tiempo que el
mdico, entonces se considerar normal.
Existen otros procedimientos como la
Perimetra de Contomo de Kestenbaum, y
la Autoperimetra Especular de Palomar
Petit, que tambin pueden utilizarse, pero
para un examen clnico general nos parece
suficiente el antes descrito.
En todo caso, la visin perifrica avan-

Fig.

17-45

P o sici n d e l m d ico y e l paciente


p ara el ex am en del cam p o visual

za hacia afuera hasta 110, hacia arriba y


adentro, hasta 60, y hacia abajo hasta 75.
La disminucin del campo visual que
progresa desde la periferie hacia el centro,
de manera que parecera que estuviera vien
do a travs de un tubo, Fig. 17-46, es uno
de los signos precoces de glaucoma.
Existen tambin cegueras que pueden
afectar a la mitad del campo visual de cada
ojo, dando lugar a las hemianopsias, las que
estudiaremos en el captulo de neurologa
por tener mucho que ver con afecciones del
Sistema Nervioso Central, cuando no son
dependientes de enfermedades locales de los
ojos, que el estudiante las aprender en la
ctedra de oftalmologa.

Fig.

17-46

V isi n tu b u la r en el glaucom a

Fig.

17-47

T o n o m e tra ocular en u n caso de


glaucom a.

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4.~ NARIZ Y SENOS PARANASALES:


Como en todos los casos, su examen mdico
incluye la anamnesis y el examen Fsico.

1 5 . R o b e rtso n , D.M ., H o llen h o rst, R.W ., an d


C allaham , J.A .: O cular M an ifestatio n s o f
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1966.

4.1: ANAMNESIS: Slo haremos incapi


en los sntomas, puesto que la tcnica para
interrogar los otros datos de la Historia
Clnica ya fue expuesta en la primera pere
de este libro. Por otra parte aosotros consi
deramos a la nariz y fosas nasales como un
todo.

1 6 . Scrixnshaw, W .S., T ay lo r, C .E ., a n d G o rd o n ,
J.E .: In te ra c tio n s o N u tritio n a n d Infectio n . W orld Health. O R g ai zatio n . Mono*
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19. V au g h an , D .G ., J r.: C o rn eal ulcers. S urvey


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2 0 . W ithering, W.: W ith practica! rem arles on
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m o lo g a G eneral. 3o. edc. E l M anual M oder
n o , M ejdco 1973.

Siempre debe tomarse en cuenta al


dolor, la obstruccin de las fosas nasales, las
secreciones, la epistaxis y los trastornos de la
olfacin.
El cuadro No. 18-1 resume el qu y el
cmo preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 18-1
1. - EL DOLOR: Tiene que ver con el origi
nado en los senos paranasales y ya ha sido su
ficientemente estudiado a propsito de la
anamnesis general del dolor y de las cefalal
gias, de manera que no insistiremos ms.
2. OBSTRUCCION:
Frecuentemente es
el motivo de consulta: Dr., tengo tapada la
nariz . La tcnica de la anamnesis es la
general para cualquier sntoma, debiendo
quizs aadirse una pregunta para averiguar
cul de las dos o si ambas fosas nasales estn
obstruidas: Cul de las dos ternillas est
tapada? ; y otra relacionada con la actitud
y decbito: Sentado o acostado, qu pasa
con la obstruccin.
Este sntoma, caracterizado por la difi
cultad ai paso del aire, obliga, cuando es bi

- 133 CUADRO

No. 18-1

ANAMNESIS
ESPECIAL DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES
4
Qu preguntar
Cmo preguntar
1 -

Dolor

Corresponde a la anamnesis gene


ral del dolor, ya estudiado.

2 .-

Obstruccin

2. Cul de las dos ternillas est tapa


da? Sentado o acostado, qu .
pasa con la obstruccin?

3 .-

Secreciones
Cantidad
- Color
- Olor
Viscosidad
Horario

3.~

4 .-

Epistaxis
Cantidad
- Deglucin
- Otros lugares de sangrado

4. Le sale sangre por la nariz?


- Cunto?
- Se ha tragado la sangre?
- Por dnde ms le ha salido
sangre?

5 .-

Trastornos de la olfacin

5. Percibe bien los olores? Recono


ce bien los olores.

Le sale mucosidad por la nariz?


Cunto?
De qu color?
Tiene algn olor?
Es fluida, viscosa, costrosa?
A qu hora del da es ms abun
dante?

NOTA: Se supone que para cada uno de estos sntomas debe aadirse todo lo correspondiente a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma: Cuadro No. 3-1.

lateral, a la respiracin bucal, evitando as


el calentamiento y el filtrado del aire que las
fosas nasales realizan fisiolgicamente; ade
ms impide el reconocimiento de los olores
y dificulta la identificacin adecuada de los
sabores, aparte de modificar las caracters
ticas de la voz.
Muchas son las causas de la obstruccin,
perc nosotros, a manera de ejemplo, slo
. mencionaremos a las ms frecuentes: en los
nios, la flogosis de las vegetaciones adenoi
des; la introduccin de cuerpos extraos: es
P L IE G O : 6

increble la cantidad y variedad de objetos


que puede extraerse de los nios: bolas de
cristal, trozos de ladrillo, granos vegetales,
tiras de madera,etc. Cuando no se los extrae
pronto dan origen a la reaccin inflamatoria
con edema que obstruye ms y a la produc
cin de secreciones purulentas. En los jve
nes, son causa frecuente las deformaciones
postraumticas que se producen por fractu
ra de los huesos nasales y desviaciones uel
tabique. En cualquier edad pueden descu
brirse tumoraciones; plipos que producen

- 134 obstruccin unilateral. Pero tal vez la causa


ms frecuente sea la obstruccin infltnatoria, o sea las rinitis de origen viral y alrgicas
que producen adems secreciones abundan
tes de aspecto seroso. A propsito de las
cefalalgias hemos mencionado que algunas
de ellas, de origen vascular, producen obstruc
cin del lado afectado y rinorrea. Las sinu
sitis, al determinar inflamacin secundaria
de los cornetes tambin producen obstruc
cin del lado afectado. En general pode
mos afirmar que las afecciones inflamatorias
producen obstruccin bilateral, pero que con
el decbito lateral mientras permanece obs
truida la del lado afectado, la del opuesto se
despeja. La obstruccin producida por cuer
pos extraos o tumores, en cualquier decbi
to son permanentes y del mismo lado.
3. SECRECIONES: Normalmente es esca
sa y acuosa, pero patolgicmente puede mo
dificarse en relacin a su cantidad, color, vis
cosidad y horario. As:
Cantidad: lo ms frecuente es que aumente
hasta obligar al uso constante del pauelo
en todo caso de rinitis comn, gripe, accin
de alergenos, gases irritantes de la mucosa
nasal y trastornos vasculares. Casi siempre
se acompaa de estornudos frecuentes. Dis
minuye en las rinitis atrficas.
Color: Casi todas las afecciones se inician
produciendo una secrecin serosa e incolora,
especialmente las producidas por el resfriado
comn, por los alergenos y los irritantes loca
les; pero ms tarde pueden tomar un color
amarillo o amarillo verdoso, purulento. En
las sinusitis sta suele ser tambin la evolu
cin del color de las secreciones. En las frac
turas de la base del crneo que afecta a la
pared correspondiente de uno de los senos
paranasales, puede observarse la fuga de l
quido cefaloraqudeo, es decir, de un lqui
do muy fluido, incoloro y transparente (1)
como agua de roca.

Viscosidad: Las secreciones serosas suelen


ser muy fluidas, algo menos las purulentas,
pero cuando el proceso que las origin va ce
diendo, pueden convertirse en muy viscosas,
costrosas y aun adherentes, lo cual puede
producir obstruccin de las fosas nasales.
Estas secreciones al desprenderse pueden
lastimar a la mucosa nasal y determinar un li
gero sangrado en forma de-puntos que man
chan la secrecin. Estas secreciones pueden
ser de mal olor. La ocena, enfermedad de
etiologa desconocida, sfe caracteriza por pro
ducir secreciones costrosas, de muy mal olor,
originadas por la destruccin de la mucosa y
an sea de la fosa nasal que afecta.
Horario: Casitodos los procesos inflamato
rios o tumorales o de cuerpo extrao pro
ducen secrecin permanente, pero en las
sinusitis frontales suele ser ms abundante
en la maana, despus cjue el enfermo se le
vanta de su cama; esto se debe a que durante
la noche se acumulan las secreciones en los
senos, pero al levantarse, debido a que el
orificio de desage est situado en la pared
inferior, Fig. 18-1, las secreciones fluyen
hacia el meato medio con ms facilidad. En
las sinusitis maxilares en cambio, la secrecin
aumenta durante la noche, en el decbito
contralateral al del lado afectado, puesto que
el orificio de desage est situado en la
cara interna del seno maxilar, por encima de
su eara inferior, Fig. 18-2,10 cual determina
que durante l da se recojan las secreciones,
mientras que en el decbito, por accin de la
gravedad se facilita el vaciado.
4 .- EPISTAXIS: Es la prdida de sangre por
las fosas nasales. Signo frecuente y de se
miologa compleja, obliga al mdico a que la
estudie con bastante ms cuidado del que le
suele poner. Lastimosamente, la mayora
de los pacientes no suelen darle mayor im
portancia, salvo cuando la cantidad es abun
dante, y muchas veces puedendejar evolu
cionar causas graves, de las cuales la epis-

- 135

taxis slo es una manifestacin visible.


La cantidad puede ser desde unas gotas
hasta un gran volumen que puede poner en
peligro la vida del paciente. En este ltimo
caso, a la sintomatologa propia de la enfer
medad causal, se suma la del sndrome hemorrgico, es decir, palidez de la piel, pulso
rpido y filiforme, baja de la tensin arterial,
hematocrito y hemoglobina bajos, y otros.
Son particularmente abundantes las epistaxis
de los viejos hipertensos y arterioesclerosos
(2), las de las discracias sanguneas (2) y las
de las malformaciones de las paredes vascula
res de los vasos locales (3). Sin embargo, la
cantidad no es un dato que nos hable mucho
de la etiologa. En todo caso, siempre que
sea posible, su volumen debe ser medido.
La sangre procedent de las fosas nasa
les, en lugar de fluir hacia adelante y ser ex
pulsada al exterior, puede dirigirse hacia atrs
y ser ms bien deglutida. En este caso pue
de ser ms tarde vomitada y ser confundida
con una hematemesis o expulsada en la de
posicin como si fuera una melena.
Fig.

18-1

D esage m a tu tin o de los senos


fro n tales. A: E n ferm o aco stad o .
B: E n ferm o d e pie.

SENO MAXILAR

Fig.

18-2

D esage d el seno m ax ilar e n el


d e c b ito co n tralatera l

Cuando a la epistaxis se acompaa de


hemorragias por otras partes, (hematemesis,
melenas, hematurias, hematomas, equimosis),
hay que pensar en trastornos de la coagula
cin de cualquier etiologa.
Las causas ae las epistaxis pueden ser
divididas en locales y generales. En las locales
cuentan los traumatismos directos y lesio
nes de l mucosa nasal por urgarse la nariz
con los dedos o cuerpos extraos; los estor
nudos y esfuerzos fsicos intensos; los tumo
res como los plipos,
las telangiectasias
(3) y otras afecciones locales. En todos es
tos casos tanto la anamnesis como el examen
fsico local son suficientes para diagnosticar
la causa y localizar el sitio del sangrado.
Entre las causas generales estn las ms
variadas, y la epistaxis es en estos casos slo
un signo ms de la enfermedad. Menciona-

- 136 remos algunas: Infecciones, como la gripe,


fiebre tifoidea, fiebre reumtica; vasculares,
como la hipertensin arterial; sanguneas,
como trastornos de la coagulacin de la san
gre y leucemias. En estos casos, la anamne
sis tiene que ser total, igual que el examen
fsico, puesto que el examen local lo nico
que proporcionar es el sitio del sangrado.
5 .- TRASTORNOS DE LA OLFACION:
Se
llama anosmia a la prdida del sentido del
olfato; hiposmia a la disminucin de la capa
cidad de percibir los olores; e hiperosmia al
aumento de la capacidad de percepcin.
Se llama parosmia a la percepcin errnea
de los olores. Cacosmia es la sensibilidad
para percibir mejor-los malos olores. Un
dato curioso es el que puede verse en la ocena, en la cual el paciente no percibe el mal
olor que produce su propia enfermedad, el
cual es reconocido aun a distancia por las
personas sanas, lo que hace que esta enfer
medad sea socialmente mal tolerada: las per
sonas huyen del enfermo. Prcticamente
todas ellas tienen que ver con afecciones
de la mucosa olfatoria, de las terminaciones
nerviosas perceptoras de los estmulos, de las
vas olfatorias o de los centros receptores o
analizadores de los olores, y su estudio sobre
pasa las intenciones de ste texto. Sin em
bargo, algunas mujeres, durante los primeros
meses de embarazo pueden sufrir de parosmia
y cacosmias sin que se demuestre ningn
dao orgnico.
EXAMEN FISICO:
LA NARIZ.- Se lo realiza mediante la ins
peccin. Sobre la variedad racial de la forma
y tamao de la nariz no insistiremos, slo nos
referiremos a algunas variaciones patolgicas
que tienen inters, As: Los traumatismos
suelen deformarla desviando el tabique o
los huesos propios de la nariz. Fig. 18-3,
como en los boxeadores. La sfilis puede
producir la nariz en silla de montar, en la

cual se observa un hundimiento del dorso.


En los alcoholices crnicos la nariz suele ser
roja y con un lbulo abultado. Fig. 18-4,lla
mada rmofima. Es frecuente la observacin
en ella de acn, lo que en los jvenes puede
ser motivo de molestias psicgenas. En el
Lupus eritematoso, el dorso suele estar ro
jizo como el cuerpo de una mariposa que
adems extiende sus alas sobre los pmulos,
Fig. 18-5. Las deformaciones que acompaan
a algunas alteraciones congnitas son de f
cil observacin, Fig. 18-6. Las ventanas na
sales pueden estar agitadas por el aleteo na
sal, en las taquipneas o disneas de cualquier
etiologa.
Las fosas nasales se examinan por la inspe^
cin, mediante el procedimiento llamado
rinoscopia que puede ser anterior o poste
rior.
La rinoscopia anterior se hace expo
niendo las ventanas nasales como nos de
muestra la Fig. 18-7, y luego introduciendo
el espejo o rinoscopio, Fig. 18-8, lo cual de
be hacerse con las valvas cerradas y cuidando
que no se tope el tabique nasal puesto que
despierta, de manera refleja, movimientos
bruscos de la cabeza que impiden el examen
y puede lastimar la mucosa. Una vez que se
ha colocado el espejo se abre sus valvas, se
ilumina bien y luego se procede a inspec
cionar la mucosa, los cornetes, el tabique, la
luz nasal y las secreciones.
La mucosa puede verse roja, congestio
nada y edematosa en'todos los procesos in
flamatorios agudos; puede ser plida en la
anemia, rinitis crnica y en las de etiologa
alrgica.
Los cometes pueden verse agrandados
por edema o verdadera hiperplasia. En el pri
mer caso la causa puede ser una rinitis crni
ca. El tabique puede verse deformado por
hematomas o pequeas tumoracones. Las
desviaciones determinan que del lado de la

Fig. 18-3, 4, 5: Lm. IX .

Fig.

Fig-

18-3

18-7

E x p o sici n de las ventanas nasa


les para la rinoscopia anterior.

D efo rm a ci n d e la n ariz p o r des


viacin d e los hu esos p ro p io s.

Hendidura Facial
o b licu a

Labio Leporino
Bilateral

Fig.

18-8

R inoscopio

convexidad obstruya la luz. La hipervascularizacin de la zona de Kiesselbach, puede


volverla sangrante.

Labio Leporino
m edio y nariz
h en d id a
Fig.

18-6

M acrostom ia
u n ila tera l

A lgunas d efo rm aciones congnitas


d e la nariz

La luz de las fosas nasales puede estar


obstruida por edema de la mucosa como en
las rinitis, por hiperplasia de los cornetes,
por desviaciones del tabique, por tumores,
por cuerpos extraos y por secreciones
costrosas. Sobre el examen de las secrecio
nes no vamos a insistir.
La rinoscopia posterior se hace median
te la introduccin por la boca de un espejo,

- 138 Fig. 18-9, que se coloca profundamente de


tras del velo del paladar mientras se mantiene
deprimida la lengua con un baja lenguas. Es
to permite la visualizacin de las coanas, los
cornetes, y meatos medios y el tabique.
LOS SENOS PARANASALES se examinan me
diante la inspeccin y la palpacin. La ins
peccin permite ocasionalmente observar
rubicundez y ligeros abombamientos por
edema sobre los senos frontales y maxilares,
cuando stos adolecen de sinusitis; tumores
de los senos tambin pueden deformar la re
gin. Por la palpacin puede descubrir
se enfisema regional si ha habido frac
tura de una de sus paredes seas; pe
ro lo ms importante es el reconocimien
to del dolor despertado por la presin
ejercida con el pulpejo del dedo pulgar
sobre determinados puntos que son: Fig.
18-10, para el seno frontal, el ngulo spero
interno de la rbita; para el etmoidal, la zo
na del ungis situado en el ngulo interno
del ojo; y para el maxilar, un punto situado
por encima de la raz de los caninos.

Si recordamos que los senos frontales,


maxilares y las celdillas etmoidales anterio
res desaguan en el meato medio, se compren
der que en las sinusitis de estos senos, tan
to el cornete como el-meato correspondien
tes presenten signos de inflamacin y aun
presencia de secreciones purulentas.
4.3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Para el estudio de la nariz basta con solicitar
radiografas anteroposterior y lateral de los
huesos propios, cuyas imgenes normales
pueden verse en la Fig. 18-11.
Para el estudio de las fosas nasales pue
de solicitarse: el cultivo y antibiograma de
las secreciones nasales.
Para los senos, aparte del anterior, es
til el estudio radiolgico que debe solicitar
se en las siguientes posiciones: fronto-nasoplaca, para los senos frontales; mento-naso-

- 139placa, para los maxilares; y submenta-vertex,


para los senos etmoidales y esfenoidales.
La Fig. 18-12, nos deja ver las radiogra
fas normales.

Al analizar las radiografas debe poner


se atencin en la forma, tamao, caracters
ticas de las paredes y del contenido de los
senos. Recurdese que su forma y tamao
corresponden casi exactamente a lo aprendi
do en la Anatoma; las paredes suelen verse
como lneas muy finas, continuas y de gro
sor uniforme; mientras que, como el conteni
do normal es de aire, se observa una zona
uniformemente clara que ocupa toda la ca
vidad del seno. La Fig. 18-13, nos demues
tra algunos casos patolgicos.
Tambin puede solicitarse radiografas
contrastadas y tomografas.

Fig.

18-6A

N ariz en silla de m o n ta r.
E n ferm a lep rosa.
C o rtesa del
P ro f, D r. H olguer G arzn.

Fig.
Fig.

18-11

H uesos p ro p io s de la nariz:
frac tu ra

18-12

R adiografas norm ales de los se


nos paranasales, A : S enos fro n
tales. B: S enos m axilares. C: Se
nos etm oidales y esfenoidales

-1 4 0 CAPITULO 19

EX A M EN D E L A BOCA
5 .-

EX A M EN D E LA BOCA:

Lo ha-

remos sistemticamente de los labios; la mu


cosa de los carrillos y encas; los dientes; la
lengua; el paladar; y las glndulas salivales.
LABIOS: La tcnica de examen es simple
pues se reduce a la inspeccin; la palpacin se
usa slo ocasionalmente. Cuando se desea
examinar la cara posterior del labio inferioi;
se everciona pinzando su borde entre dos
dedos, igual se hace el labio superior. Fio
19-1. En estas condiciones se repara en el
color, forma, tamao, y en los procesos in
flamatorios llamados Queilitis.

F ig.

18-13

D iversas R a d io g rafas d e sinusitis.

B IB L IO G R A FIA

1.-

D rayer, B. P., W ilkins, R . H ., B o ehnke, M.,


et. a l : C e re b ro sp in a lflu id rh in o rre a dem ostra te d b y m etrizam id e CT ciste m o g rap h y ,
A m er. J. R o en tg en !., 129: 1 4 9 -1 5 1 ,1 9 7 7 .

2.

H ark er, L . A. (ed ). T h e h em ostasis m anual.


2da. ed. P hiladelphia, F . A. Davis C om pany,
1974.

3.

Osler, W.: O n a fam ily fo rm o f recurring


epistaxis, asso ciated w ith m ltip le telangiectasis o f th e skin an d m u co u s m em brane.
B u ll J o h n H op k in s H ospital., 12: 3 3 3 ,1 9 0 1 .

4.

Salar, G ., C arteri, A ., an d Z am pieri, P,:


T he diagnosis of CSF fstu las w ith rin o rrh ea
b y iso to p e ciste m o g rap h y . N euroradiology.
15: 1 8 5 -1 8 7 , 1 978.

Color: Lo ms llamativo es el color morado


propio de la cianosis, sobre la que ya hemos
hablado en otras ocasiones. Pueden estar
enrojecidos por procesos inflamatorios de
cualquier etiologa.
Forma: Se modifica profundamente en el la
bio leporino, Fig. 19-2, producto de la falta
de una fusin completa de los pliegues nasolabiales durante la formacin del feto. Pue
de estar acompaada de fisura palatina. En
la parlisis facial, Fig. 19-3, la comisura del
lado enfermo se desva hacia el lado sano,
lo cual deja ver que toda la boca toma una
posicin lateralizada; adems por la comisura
enferma se puede escapar la saliva; si se so
licita que .abra la boca, sta formar un
valo desviado de la lnea media; si se le pide
que silbe, no puede hacerlo; y si se le ordena
que sople, lo hace inflando la mejilla del
lado enfermo. Todo esto se debe a la par
lisis del orbicular de los labios y del buccinador del lado afectado que permite el pre
dominio del lado sano. Si adems se le
indica que saque la lengua, sta se desviar
hacia el lado paralizado.

- 141 -

F ig.

Fig.

19-1

T cn ica de ex am en de los labios

Tamao: En la raza negra es frecuente que


los labios sean grandes (Macroqueilia); pero
pueden estar patolgicamente aumentados
de volumen en el edema generalizado, y es
pecficamente en el edema angioneurtico.
Queilitis: Como dijimos antes, son los pro
cesos inflamatorios de los labios de diversa
etiologa. La forma simple es una descama
cin epitelial como puede verse en las fiebres,
deshidratacin, en las personas que se muer
den los labios frecuentemente. El Herpes
simple, vulgarmente llamado fuegos, Fig.
194, es una erupcin vesicular que se ins
tala en los labios y sus alrededores, duele y
en pocos das evoluciona a costras que luego
de caer no dejan cicatriz; se lo ve acompaan
do a procesos febriles de diversa etiologa.

Fig.

19*3

19-2

L abio lep o rin o

Parlisis facial: P osicin laterali


zada d e la b o ca

El cncer de labio suele afectar a personas


ancianas, Fig. 19-5, en las que se manifiesta
como una lcera indolora, dura, de creci
miento lento. La Sf. del labio en su primera
manifestacin en forma de chancro, pue
de verse tambin como una lcera, poco
o nada dolorosa, dura, localizada especial
mente en el labio superior, que demora en
corar, pero afectando especialmente a perso
nas jvenes.
MUCOSA DE LOS CARRILLOS Y ENCIAS.COMO EXAMINAR: El procedimiento es sen
cillo, slo se requiere de un baja lenguas y
una lmpara de bolsillo par proceder a la
inspeccin. Solicitando al paciente que man
tenga la boca abierta, se descubre bien los
carrillos ayudados por el baja lenguas, de

Fig. 19-4 y S: Lm. X.

- 142
acuerdo a como seala la Fig. 19-7. Cuando
alguna vez se desee palpar, hay que hacerlo
con guantes estriles para mutua proteccin
del mdico y del. paciente. Primero puede
examinarse los carrillos y luego las encas. Si
se quiere examinar la cara posterior de las en
cas se puede hacer ayudado con un espejo,
Fig. 19-8, o directamente. Cuando se desea
examinar solamente la cara anterior de las
encas, puede hacerse con la boca cerrada,
pero separando las mejillas o a su turno los
labios, como seala la Fig. 19-9.

Fig.

19-7

T cnica d e ex am en de los carrillos

Fig.

19-8

E x a m e n de la cara p o ste rio r de 1


encas.

Fig.

19*9

E x am en de la cara a n te r io r d e las
encas.

Normalmente la mucosa de los carrillos


es rosada, lisa, brillante, y deslizable sobre los
planos en que se apoya, y deja ver con clari
dad, a la altura del segundo molar superior,
el orificio de salida del conducto de Stenon,
que resuma saliva.
Patolgicamente puede observarse al
gunas alteraciones en el color y aspecto. Por
ejemplo: Puede estar plida en las anemias;
amarilla en la ictericia; con manchas api
zarradas en la enfermedad de Addison,
Fig. 19-10; con manchas purpricas so
bre un fondo plido en las discracias san
guneas. Adems, en ellas pueden asen
tar diversas erupciones como las manchas
de Koplik, que preludian la erupcin sarampionosa, y son de color blanco-azula
das, rodeadas de un halo rojizo, agrupadas
en nmero variable. De hecho, varias de las
enfermedades de la infancia, como la Rubo
la, Varicela, Escarlatina, pueden presentar
una erupcin en las mucosas' antes que se
demuestre el exantema propio de estas enfer
medades.
Las inflamaciones de la mucosa bucal
toman el nombre genrico de estomatitis,
y entre estas vamos a mencionar a sus formas
catarral o simple, aftosa, ulcerosa, gangrenosa
o Noma, y odica o Muguet.

y ardor locales, halitosis, sialorrea o dismi


nucin de la cantidad de saliva y modifica
ciones en el sentido del gusto. La tcnica
de la anamnesis de estos sntomas ya la cono
cemos y no vamos a insistir.

, Prcticamente todas presentan una sintomatologa comn caracterizada por dolor

La estomatitis catarral o simple se caracteri


za por presentar una mucosa inflamada, roja,

Win IQ .tn - L m X .

- 143 con reas de descamacin y alguna yez con


raros puntos de pus. Las causas pueden ser
banales como el fumar, hablar mucho, caries
dentalfs/Jeshidrataciones, diabetes, uremia,
etc. En todo caso, representa el primer esta
dio de evolucin de cualquier otra forma de
estomatitis.

La estomatitis aftosa o aftas, se caracteriza


por representar un grado ms avanzado que la
anterior y de etiologa viral, que se demues
tra como un grupo de ulceraciones pequeas,
cubiertas de finas membranas blanquecinas
y rodeadas de halos inflamatorios; asientan
en cualquier parte de la mucosa bucal, pero
lo hacen de preferencia en la cara posterior
de los labios, mucosa de las mejillas, len
gua y paladar. Al curar no dejan cica
trices, pero pueden dejar manchas leucodrmicas. Las molestias locales pueden ser
muy intensas y pueden acompaarse de in
flamacin ganglionar de la zona correspon
diente, lo que puede hacer confundir con la
mononucleosis. infecciosa. Hemos visto en
nios durante el perodo de denticin; en
mujeres durante el embarazo y la mens
truacin, en las cuales adems pueden asen
tar las aftas en la vulva; (7, 8) igual que en
los hombres a las de la boca pueden acom
paar las que asientan en el surco b alanoprepucial; tambin puede verse en los pa
cientes con afecciones gastrointestinales.
La estomatitis ulcerosa, es producto de la
infeccin bacteriana, existe por tanto inten
sa reaccin general con fiebre y adenomegalia regional, ms intensas molestias locales
que pueden volver penosa la masticacin y
deglucin. Las lceras de la mucosa pueden
estar cubiertas de membranas blancoamariUentas y, como en la angina de Vincent, pue
den asentar tambin en las amgdalas.
EINoma de la boca o estomatitis gangrenosa,
es una forma grave de estomatitis ulcerosa y,
aunque en el estudio bacteriolgico se puede

descubrir diversos tipos de bacterias, sin em


bargo, su etiologa no est bien definida; lo
que s es verdad es que ataca a nios muy
debilitados y que han sufrido de infecciones
generales graves como sarampin, tuberculosis
o tifoidea. Asienta en la mucosa del carri
llo a la altura del primer molar, y como ori
ginalmente puede no dar dolor, pasa inad
vertida hasta que lo denuncia un mal olor
casi nauseabundo. La reaccin inflamato
ria circundante es escasa aunque hay ligero
edema, pero en cambio su carcter invasivo
es extraordinario puesto que puede des
truir todos los tejidos de la mejilla y aun
los huesos de la regin; contrasta la falta
de fiebre hasta que el estado txico general
puede terminar con la vida del nio. Venta
josamente en la actualidad es muy rara.
El Muguet o estomatitis odica, es la produ
cida por un hongo llamado Oidum o cndida
albincans (5, 9),y se caracteriza por asentar
en la lengua, encas, carrillos, labios y pala
dar. Produce unas manchas eritematosas que
se cubren de unas membranas blanquecinas
que tienen el aspecto de leche coagulada.
Fig. 19-15. Afecta ms a nios desnutridos
y desaseados o a mayores portadores de
enfermedades crnicas, pero tambin a al
gunas personas que han recibido tratamien
to con ampicilina, cloranfenicol o terramicina. Las membranas que se desprenden
fcilmente deben ser examinadas al micros
copio para el descubrimiento del hongo.
La Blastomicosis sudamericana, originaria del
Brasil, se encuentra tambin en nuestro me
dio. Es producida por un hongo llamado
Blastomyces brasiliensis. Se caracteriza por
producir lceras en las mucosas de la boca y
nariz, tienen fondo granuloso, y son capaces
de producir gran reaccin ganglionar zonal,
que puede abrirse y fistulizarse.
La inflamacin de las encas se llama
generalmente Gingivitis, y, aparte de que mu-

Fig. 19-15: L i m . X.

-1 4 4 -

chas de las estomatitis producen tambin,


como ya hemos visto, gingivitis, sin embargo,
vamos a mencionar algunas afecciones pro
pias de las encas:

ciones dentarias pueden causar bacteriemia; y


cuando el agente causal es el estreptococo
viridans, puede causar endocarditis infeccio
sa subaguda (1).

Gingivitis hipertrfica, en la cual las en


cas se muestran aumentadas de grosor
por aumento de la estructura papilar y fibrosis de la mucosa; no duelen, pero sangran con
facilidad. Suelen verse en el embarazo;
en las leucemias mieloideas, (2,4) en las malas
implantaciones dentarias y en los enfermos
tratados con Hidantoina (6). La gingivitis
Atrfica ms frecuente es la que acompaa a
la piorrea; se produce una disminucin pro
gresiva del alvolo maxilar con su enca co
rrespondiente, lo que determina la cada del
diente, y, se acompaa de infeccin con pro
duccin de pus y mal olor, entonces se com
pleta el cuadro de la piorrea, llamada tambin
Paradentosis y Polialveolitis.

La disminucin del nmero de piezas


dentarias o los defectos de implantacin
que impiden una buena aposicin y por tanto
una buena masticacin de los alimentos, pue
de ser causa de trastornos digestivos.

En la intoxicacin plmbica, acompa


ando al intenso dolor clico abdominal, pue
de observarse en las personas que estn en
contacto con este metal, una lnea negra que
bordea el sitio de salida de los dientes o
sea el lmite gingivodental.
Una lnea
parecida, pero acompaada de manchas obs
curas en la lengua y carrillos, puede verse en
las intoxicaciones por bismuto,

La heredolues puede producir los


dientes de Hutchinson, que son peque
os, con una concavidad en su borde li
bre.
LENGUA: Su tcnica de examen es sen
cilla, basta con solicitar al paciente qce
saque la lengua para descubrir el dorso de
ella; si se desea examinar la cara inferior se
le pedir que levante la lengua mientras
mantiene la boca abierta. Fig. 19-20. La
inspeccin y ocasionalmente la palpacin
son suficientes. Examinaremos progresiva
mente la humedad; el tamao; el aspecto;
la movilidad; el aliento; el sentido del gusto.

DIENTES: El estudio de su patologa y tra


tamiento corresponde al odontlogo, con
el cual el mdico debe acostumbrarse a tra
tar ms frecuentemente, puesto que muchas
enfermedades generales tienen pronta mani
festacin en la boca y particularmente en las
encas y dientes. Sin embargo, a los mdicos
nos corresponde tambin examinar los dien
tes en relacin a la integridad de cada pieza
y la funcin que todas desempean en con
junto.
Las caries dentales pueden ser la causa
de gingivitis, estomatitis, faringitis, amigdali
tis. Los abscesos dentoalveolares o las extrac

Fig.

19-20

Fig. 19-20A : Lm. X .

E x a m e n de !a cara in ferio r de la
lengua

- 145 -

Humedad: Sabemos que normalmente es


hmeda por la presencia de la saliva, lo que
le da adems un aspecto brillante; pero
patolgicamente, ms que el exceso de hu
medad lo que nos interesa es la sequedad de
la lengua. En estas condiciones se presenta
pequea, opaca, spera; al tocarla con el de
do se constata su sequedad. Se presenta en
las deshidrataciones de cualquier etiologa,
pero su valor suele ser hipertrofiado por el
estudiante, puesto que califica de deshidratacin a todo caso de lengua seca, sin tener
en consideracin que vasta la respiracin
bucal para resecarla.
Tamao: Se llama macroglosia, a la lengua
aumentada de tamao que aveces no cabe en
la cavidad bucal. Puede verse en el ede
ma angioneurtico, en los hematomas lin
guales, en el mixedema y cretinismo; en
los nios mongoloides, la lengua puede es
tar permanentemente fuera de la boca. Los
hemangiomas pueden ser a veces gigantes y
dar el aspecto de macroglosia. Fig. 19-21.
Se llama microglosia, a la disminucin
del tamao de la lengua. Puede observarse
en las glositis atrficas, en las parlisis del
hipogloso y en la esclerodermia.
Color: Normalmente es rosada, pero patol
gicamente puede ser roja, en la que la hiper
trofia de las papilas le da un aspecto de fresa,
Fig. 19-22; tambin es roja en la glositis agu
da que acompaa a la angina de Ludwig,
o sea a la inflamacin del suelo de la boca.
Es plida en las anemias, con atrofia de las
papilas lo que le da un aspecto liso y se
vuelve hipersensible a la accin de los ali
mentos calientes e irritantes que producen
una sensacin urente. Puede presentar un
color blanco circunscrito como una mancha
ligeramente sobresaliente, llamada mancha
leucoplsica, observada en los grandes fuma
dores, pero tambin sin causa aparente; debe
ser considerada como precancergena (13).

F ig .

19~21

M acro g lo sia

Alguna vez puede verse la lengua negra, en la


cual una mancha de ese color cubre parcial
mente el dorso de ella; se debe a la infeccin
mictica por el Aspergillus niger, o es de
etiologa desconocida; en todo caso no tiene
mayor importancia. En la enfermedad de
Addison, las manchas melnicas pueden asen
tar tambin en el dorso de la lengua.
Fig. 19-23
Aspecto: Lo ms frecuente es ver la lengua
cubierta de saburra. Fig. 19-24. Cuando
asienta en el tercio posterior del dorso puede
considerarse normal. La saburra es una placa
blanquecina que patolgicamente se localiza
tambin en el extremo anterior de la lengua
y est compuesta slo por epitelio descama
do, saliva, restos alimenticios, moco, leuco
citos y hongos. Acompaa a casi todas las
enfermedades febriles, pero en la fiebre tifoi
dea puede ser particularmente gruesa y de
color pardo. La lengua saburral es frecuente
en las gastritis, especialmente post-alcohlicas.
Se llama lengua geogrfica, a aquella
que presenta un aspecto de mapa, Fig. 19-25.
Slo se debe a engrasamientos circunscritos
de epitelio que le dan un color blanou^ino
y que alternan con reas de epitelio normal.
No causa molestias.

Fig. 1 9-22 y 2 3 : L m . X I .

Fig.

Fig.

1 9 -2 4

19-25

L engua sab u rral

L en g u a geogrfica

Lengua escrotal, es aquella que se pa


rece al escroto, Fig. 19-26, porque presenta
en el dorso profundas grietas que separan re
pliegues epiteliales dispuestos a cada lado de
la lnea media, pero siguiendo una direccin
oblicua de dentro a fuera y de atrs hacia
adelante; es congnita.
La lengua puede presentar lastimaduras
que sangran por efecto de mordeduras pro
ducidas durante un ataque epilptico. Tam
bin puede presentar ulceraciones que, cuan
do no son dependientes de las estomatitis
antes descritas, deben hacer pensar en el
cncer de la lengua.(11, 12); inicialmente
puede no haber ulceraciones sino procesos

Fig.

19-26

A: L engua escrotal. B: Lengua


cerebriform e.

infiltrativos situados en la extremidad pos


terior de los bordes laterales a los cuales
los vuelven rgidos, para ms tarde ulcerarse
y adherirse a los planos profundos.
Movilidad: Un frenillo demasiado corto pue
de impedir la movilidad hasta el punto de
dificultar la correcta diccin. En la parlisis
del hipogloso mayor perifrico, al sacar la
lengua, se desva hacia el lado paralizado
el cual se muestra adems flcido, ar;'ic-. y
suave a la palpacin.

-1 4 7 -

EL ALIENTO: Lo describimos aqu,. no por

que las modificaciones de su olor dependan


solamente de las afecciones de la lengua o
de la boca, como suele creer el profano, sino
porque precisamente esa interpretacin po
pular conduce a veces a conductas equivoca
das.
Se examina simplemente percibiendo
el olor del aliento del paciente. Normal
mente es inodoro, como el aire espirado.
Se llama halitosis al aliento de mal olor.
Socialmente mal tolerado, es de muy variada
etiologa aunque la inmensa mayora de
casos dependa de afecciones orales ubicadas
en cualquiera de las estructuras de la boca y
faringe. Las infecciones de los senos parana
sales y nariz, las bronquiectaslas y abscesos
pulmonares, tambin producen mal aliento.
En el tracto digestivo alto tambin pueden en
contrarse otras causas como los divertculos
esofgicos, las hernias del hiato, las gastritis
y obstrucciones del ploro. En algunos casos
el aliento presenta un olor caracterstico, as:
en la uremia, es urinoso; en la acidosis de la
diabetes mellittts, tiene olor a manzanas por
la cetosis; en el coma heptico, el olor se
parece a tierra mojada o algo rancio, por lo
que se llama fetour heptico; el aliento al
cohlico es caracterstico.
PALADAR: Como sabemos, el paladar tiene
dos porciones perfectamente distintas: una
anterior u sea, (paladar duro) y otra posterios o blanda de estructura muscular, (paladar
blando). Ambas estn cubiertas de una mu
cosa rosada, pero ms palida que la del resto
de la boca. En la porcin sea se adhiere
intensamente a los huesos del paladar y for
ma adems una serie de elevaciones transver
sales que parten de la lnea media hacia
afuera y que sirven para ofrecer a la lengua
un plano de prehensin mejor de los alimen
tos cuando se comprimen contra l. El velo
del paladar, mvil, presenta en la lnea me-

Fig.

19-27

P aladar no rm al

dia la vula y hacia los lados los pilares


anterior y posterior, dejando entr ellos a las
amgdalas. Todo lo dicho puede vers en la
Fig. 19-27.
A
COMO EXAMINAR: Para el examen del palada seo vasta mirarlo directamente ayuda
dos de una buena iluminacin; pero, para
examinar el paladar blando es conveniente
deprimir la lengua, con lo cual se despeja la
regin y permite la observacin de todas las
estructuras posteriores de la boca, es de
cir, no slo el paladar blando, sino tambin
las amgdalas y la faringe. Para el efecto
debe disponerse de un baja lenguas (mejor de
madera por ser desechable, o de metal, pero
bien esterilizado para cada paciente), y de
una linterna que alumbre el campo de exa
men. Fig. 19-28. Se procede de la siguiente
manera: se pide al paciente que abra la boca,
pero que mantenga la lengua dentro de ella;
luego se deprime la lengua colocando el baja
lenguas slo en los dos tercios anteriores de
ella y no en el tercio posterior para no des
pertar el reflejo nauseoso, Fig. 19-29; asi se
puede iniciar el examen sistemtico de toda
la regin. Para examinar la movilidad del
velo del paladar se solicita al paciente que

Fig.

19-28

lf

In stru m e n ta l p ara el ex a m e n del


velo d el p aladar

Fig.

19-30

E x am en de la b o c a e n u n nio

nica antes descrita. Es necesario tener en


cuenta que el llanto y los amagos de nu^-a
que produce el nio, facilitan el examen de
los movimientos del velo del paladar, el cual
al elevarse descubre la faringe ampliamente.
Antese tambin que nios y personas
mayores muy sensibles pueden reaccionar
con nusea y aun con vmito ante slo la
idea de que se le va a tocar con el baja
lenguas.
QUE EXAMINAR: En relacin a la forma, hay

Fig.

19-29

T cnica d e ex am en d e l p alad ar

pronuncie la letra A, varias veces, con


lo cual se observar como se eleva dirigin
dose hacia atrs y arriba.
En los nios, la maniobra para exami
nar el interior de la boca es ms compleja,
puesto que se niega a abrirla. En estos casos
el mdico, mientras la madre sujeta bien al
nio, Fig. 19-30, presiona los maseteros del
enfermo entre los dos dedos ndice y medio
de la una mano, lo cual produce ligero dolor
y obliga a que el nio abra la boca; inmedia
tamente, mientras mantiene la presin in
troduce con su otra mano el instrumento de
examen, y procede de acuerdo con la tc-

que pensar en el paladar ojival, Fig. 19-31, en


el cual la curvatura de la cara inferior es
ms acentuada. Puede ser una alteracin
congnita o adquirida por raquitismo o por
adenoiditis crnica, que obstruye la nariz.
El paladar hendido o fisura palatina,
es una complicacin frecuente del labio le
porino, Fig. 19-32. En estos casos hay una
comunicacin directa entre la nariz y la boca
lo que dificulta la succin y la deglucin
permitiendo que los alimentos salgan por la
nariz; la fonacin tambin se altera dando
origen a la voz nasal. Es congnito, pero su
reparacin quirrgica y rehabilitadora permi
ten una recuperacin total.
La Sf, puede producir un goma en el
paladar, el cual puede ulcerarse y luego
perforarse.

rios, es decir, no se eleva como lo hace en el


cumplimiento de dichas funciones. Por es
ta razn el paciente puede adolecer de
voz nasal y retorno de los alimentos por la
nariz en el acto degluto rio. Se debe a la pa
rlisis del espinal interno. Cuando la parli
sis es unilateral se produce la desviacin de k
vula hacia el lado sano, y cuando se le pide
que pronuncie la letra A, se eleva slo el
lado sano.

Fig.

Fig.

19-31

19-32

P aladar ojival

GLANDULAS SALIVALES: Nos referimos


a las glndulas partidas, submaxilares y
sublinguales, Fig. 19-33-, encargadas de la pro
duccin de saliva. Al exceso de saliva se le
llama tialismo, que produce una cialofagia
o sea la deglucin de la saliva producida en
exceso, pero en cambio, si se derrama,
por la boca se llama sialorrea. La fal
ta de produccin de saliva produce sequedad
de la boca, llamada xerostoma, que dificulta
la masticacin, deglucin y aun el habla.

P aladar h en d id o

No podemos olvidar a los abscesos paradentarios que pueden abrirse y fistulizarse.


En el examen del paladar blando po
demos comprobar la parlisis, aparte de las
reacciones inflamatorias que acompaan a las
amigdalitis y faringitis que las estudiaremos
ms adelante. Esta parlisis cuando es total
determina que el velo caiga verticalmente co
mo un teln y se muestre plido e inerte a
fes estmulos nausesos, fonatorios y degluto-

Fig.

19-33

G lndulas salivales

Como siempre, su examen incluye la


anamnesis y el examen fsico. Anamnesis:
Casi siempre el paciente consulta por dolor,
trastornos de la cantidad y aspecto de la sali
va, y del volumen de las glndulas. Ninguno
de estos sntomas requiere de una tcmca
especial para el interrogatorio, a ms del
general ya conocido.

150

Respecto al dolor conviene tener pre


sente que se vuelve particularmente molesto
so en el momento de la masticacin cuando
debe aumentar el flujo de la saliva, por esto
es que, tanto las obstrucciones calculosas de
sus conductos cuanto los procesos inflama
torios de las glndulas producen ms dolor en
este momento. Esto se hace muy evidente al
instilar en la lengua unas gotas de limn o de
cualquier fruta ctrica.
La cantidad puede disminuir tanto que
puede llevar a la xerostoma, como en el
sndrome de Sjgren, pero tambin se ve de
manera transitoria en las deshidrataciones,
en las emociones y en los que toman atropi
na o derivados. El tialismo y la sialorrea
pueden obedecer a causas mltiples: de he
cho acompaan a casi todas las estomatitis
y glositis, afecciones esofgicas como en las
esofagitis y procesos obstructivos, algunas
gastritis hipersecretantes; embarazo, en los
primeros meses; afecciones de la cuerda
del tmpano y trastornos psicgenos.
El aspecto de la saliva vara en los pro
cesos inflamatorios volvindose espesa y
aun purulenta.
El aumento del tamao de las glndulas
que se constata tambin en el examen fsico
puede ser progresivo e intermitente. El pri
mero se ve en los tumores benignos o ma
lignos, mientras que el segundo puede darse
en las obstrucciones parciales de los conduc
tos de excrecin.
El examen fsico permite el reconoci
miento de los aumentos de volumen, sensibi
lidad, consistencia y relacin con los tejidos
vecinos.
Del volumen ya hablamos. Sobre la
sensibilidad podemos anotar que prctica
mente todos los procesos inflamatorios de
etiologa infecciosa producen hipersensibilidad y aun dolor constatable al presionar
entre los dedos o contra los planos ms re-

Fig.

19-34

E x a m e n de las glndulas submaxilares y sublinguales

sistentes a las glndulas; pero lo notable es,


en cambio, que los procesos tumorales be-
nignos o malignos, pueden evolucionar sin
producir dolor durante largo tiempo.
La consistencia normal un tanto blan
da, puede volverse fluctuante en los casos
de abscesos; dura e irregular en los tumores.
En relacin a los tejidos vecinos debe
mos destacar la vecindad de la partida con
el nervio facial, al cual, un proceso tumoral
de esta glndula puede invadirlo y causar
parlisis del lado correspondiente.
La palpacin no demanda ninguna tc
nica especial y se la hace directamente sobre
cada glndula, sin embargo, para las submaxilares y sublinguales puede necesitarse la in
troduccin de un dedo enguantado en la bo
ca, Fig. 19-34, con el objeto de pinzar a la
glndula desde afuera y adentro. Al conduc
to de Stenon, se lo palpa con facilidad con
esta tcnica, pero tambin se lo puede tocar
desde afuera, con los pulpejos de los dedos,
sobre el borde anterior de la rama ascen
dente del maxilar superior, inmediatamente
debajo del pmulo.

- 151 -

P ^ C o m o exmenes complementarios de
liiers debemos mencionar al qumico de la
sa liv a , para la identificacin sobre todo del
sodio,' qe aumenta en la mucoviscidosis
(3 O), y a los Rx., que pueden descubrir
clculos en los conductos de excrecin.

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6 .- F A R IN G E Y LARING E: La fre
cuencia y potencial gravedad de las enferme
dades farngeas nos obliga a que hagamos un
cuidadoso estudio de esta regin, cuyo exa
men, recomendamos desde ya, no puede de
jar de hacerse en ningn paciente, especial
mente en nios y jvenes. Tambin debe
ponerse hincapi en la anamnesis y en el exa
men fsico.
ANAMNESIS: La patologa farngea suele
presentar dolor, disfagia, trastornos fonatorios, trastornos respiratorios, tos y hemo
rragias locales. La tcnica de la anam
nesis corresponde a la general propues
ta para cualquier sntoma por lo que no
insistiremos, pero s nos quedaremos un tan
to en hacer algunas consideraciones prcticas
sobre ellos.
DOLOR: Muchas veces constituye el motivo
de consulta; la queja suele expresarse como:
tengo dolor de la garganta ; sin embargo, el
franco dolor espontneo puede empezar sien
do una sensacin de sequedad o carraspeo o
ardor o sensacin de cuerpo extrao o de
constriccin, es decir, diferentes parestesias
antes del dolor. Frecuentemente este dolor
est acompaado de dificultad para la deglu
cin de los slidos y aun de los lquidos; pe
ro otras veces el dolor slo se manifiesta el

momento de la deglucin, es decir, hay una


verdadera disfagia. Casi siempre traduce un
proceso inflamatorio, de origen infeccioso
que asienta en la faringe, en las amgdalas o
en el velo del paladar o sus pilares.
Cuando la causa asienta en una de las
amgdalas, el dolor es sentido en el lado co
rrespondiente y, si el proceso evoluciona a un
absceso periamigdalino, puede invadir a todas
las regiones vecinas. Si asienta en las vecin
dades del orificio de la trompa de Eustaquio,
puede causar dolor de odo especialmente
en los nios.
TRASTORNOS FONATORIOS: Son tpicas las

dificultades acusadas en la voz puesto que la


obstruccin de los orificios de comunicacin
rinofarngeos, impide una buena resonancia
y origina la voz nasal. Anteriormente ya
hemos mencionado que la comunicacin di
recta entre la boca y nariz a travs del pala
dar tambin produce voz nasal.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS: Se refieren a
la dificultad para la respiracin nasal obligan
do a la respiracin bucal. Se observa en las
obstrucciones por crecimiento de las adenoi
des como en los nios, y en los adultos por
tumores grandes.
TOS: Slo la mencionamos puesto que su

semiologa ser estudiada en el aparato res


piratorio. En todo caso vale la pena indicar
que se debe a estmulos irritativos locales
que determinan una tos seca o ' con escasa
secrecin viscosa.

Fig.

20-1

O rofaringe. 1. V elo d el paladar.


2. Uvula. 3. P ilar a n te rio r del
velo. 4 . Pilar p o ste rio r. 5. Amfgdala. 6. P ared p o ste rio r de la
faringe.

EXAMEN FISICO: La tcnica general de


cmo examinar la faringe ya fue expuesta
anteriormente a propsito del examen del
paladar. Ahora nos vamos a concretar a ha
cer una descripcin de la patologa ms
frecuente que afecta al paladar blando con
sus pilares y vula, a las amgdalas, y a la pa
red posterior; ver antes Fig. 20-1.

VELO DEL PALADAR,* Sobre las fisuras y su


motilidad ya hablamos antes. Hoy slo
aadiremos que tanto la vula como los
pilares pueden participar de las afecciones
HEMORRAGIAS LOCALES: La ms frecuente
amigdalofaringeas que los invaden. Pero
es la postoperatoria por amigdalectoma. Al
adems, la vula puede verse bfida; alarga
gunas ocasiones puede ser tan abundante que
da produciendo una sensacin molesta de
produce sntomas de anemia aguda. Otras
cosquilleo constante que puede despertar tos;
veces el paciente deglute la sangre y luego la edematosa en los procesos alrgicos; enroje
expulsa como hematemesis, circunstancia^- cida en todas las inflamaciones. El pilar
que debe ser conocida para evitar confusio anterior participa plenamente de casi toda la
nes.
patologa amigdalina, aun de los procesos-

tumorales, por lo que conviene atenerse a


patologa. ^

dicha

A M IG D A L A S :

Las enfermedades de las

amgdalas modifican su aspecto, volumen y

color, que actuando simultneamente, pro


ducen una imagen ms o menos tpica de
cuerdo con la etiologa, pero dejando para
la apreciacin general la idea de que si son
grandes suponen una hipertrofia del tejido
linfoide, y si son pequeas suponen un pre
dominio del tejido conjuntivo.
Los casos ms frecuentes de enferme
dad amigdalina son las causadas por infec
cin bacteriana o viral, y menos frecuente
mente por leucosis o tumores.
La reaccin inicial ms frecuente es la
rubicundez de las amgdalas que puede inva
dir a los pilares, velo del paladar y faringe.
De hecho, muchas enfermedades generales
pueden originar una reaccin semejante, so
bre todo las eruptivas de la infancia como
la escarlatina, rubola, sarampin, paperas,
etc. Cuando la etiologa es viral todo el
cuadro local no pasa de lo descrito, pero
cuando es bacteriano pueden aparecer a las
pocas horas, puntos amarillos de pus que
ocupan las criptas amigdalinas, Fig. 20-2.
como en la amigdalitis pultcea ; si el agente
es el estreptococo, los puntos de pus iniciales
pueden volverse confluentes y seudomembranosos, que cubren a las amgdalas, pilares
y vula, lo que puede confundir con la
angina diftrica, slo qu en sta, las mem
branas son de un color grisceo que al
desprenderlas dejan una superficie sangran
te. La angina de Vincent, es unilate
ral, pero tambin produce membranas de un
color amarillo sucio, producto de la necrosis
y exudado superficial, que al quitarlas de
jan una superficie sanguinolenta. Algunas
amigdalitis bacterianas pueden producir un
absceso periamigdalmo, caracterizado por una
reaccin general ms severa y sintomtica

local tambin ms intensa, mientras que la


inspeccin revela una rubicundez y tume
faccin notables que afectan no slo a las
amgdalas sino tambin a las regiones vecinas;
sin embargo, la palpacin con un dedo en
guantado es indispensable para descubrir la
fluctuacin; de hecho este puede ser el ni
co signo demostrable, porque la inspeccin
puede ser imposible, debido a que el paciente
no puede abrir bien la boca por la contrac
cin muscular refleja (Trismus). Junto a los
signos locales, en todos los casos de infeccin
amigdalina suele encontrarse adenomegalia
dolorosa del ngulo submaxilar correspon
diente.
Cuando las amgdalas presentan lceras
hay que pensar en la tuberculosis, sfilis,
leucosis aguda, Mononucleosis infecciosa,
y otros.
PARED POSTERIOR.- Sabemos que normal

mente es rosada, hmeda y brillante, pero la


patologa puede mostrarla compartiendo la
signologa presentada en las amigdalitis. Lo
ms frecuente es encontrarla rubicunda;
cubierta de secreciones mucosas, en las
faringitis simples; con los folculos linfticos
hipertrofiados, como en l faringitis fo
licular, con granulaciones dispuestas indis
tintamente o en columna, como en las
faringitis granular y columnar, otras oca
siones se muestra seca, deslustrada, sin bri
llo, como en la faringitis seca, pero mu
chas veces slo se ve secreciones mucosas,
sanguinolentas o purulentas que no se ori
ginan en la faringe sino que descienden des
de las fosas nasales o senos.
Algunas ocasiones puede verse que la
cara posterior de la faringe se presenta
abombada, dando la sensacin de fluctua
cin a la palpacin e impidiendo los mo
vimientos de la cabeza que se mantiene in
clinada hacia adelante, y produciendo ade
ms gran reaccin general con fiebre intensa.

Fig. 20-2A, B y C . Lm. XI.

- 154
Esta signologa puede verse en los abscesos
retrofarngeos y en el adenoemn; se cita
tambin al absceso de origen Tb. de la colum
na cervical.
Conviene terminar el examen de la bo
ca observando la regin faringolaringea, para
lo cual se utiliza el mismo espejo empleado
para el examen de la regin nasofarngea,
slo que esta vez se lo dirigir hacia abajo
despus de empujar hacia atrs el velo del
paladar. Este procedimiento se llama laringoscopa indirecta, que en la clnica general
es suficiente y que se distingue de la laringoscopia directa cuyo procedimiento lo conoce
r el estudiante en cursos ms avanzados.
Con la tcnica indirecta se puede ver,
Fig. 20-5, la base de la lengua, los canales
que confluyen en el esfago, o sea, los senos
piriformes, ia regin retrofarngea, y las
cuerdas vocales.
La laringe propiamente dicha la estu
diaremos ms tarde.
Por ltimo, cuando se desea palpar
las vegetaciones adenoides, se introduce el
dedo ndice por detrs del velo del paladar
hasta la parte alta de la faringe, Fig. 20-6;
pero manteniendo la boca del enfermo abier
ta con un abrebocas o presionando sobre los
maseteros con la otra mano.

Fig.

20-5

L aiin g o sco p la in d ire c ta

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Los


otorrinolaringologos usan las radiografas AP. y L., de la faringe para el estudio de tumor e s e r o en la medicina general, el examen
ms importante es el estudio bacteriolgico
de las secreciones de la regin. Es casi obli
gatorio que se realice este examen, puesto
que la correcta identificacin del germen y
su tratamiento oportuno, impedirn la pre
sentacin de eventuales complicaciones gra
ves a distancia.
LARINGE.- LA ANAMNESIS: Permite dis
tinguir sntomas propios de cada uno de los

Fig.

20-6

P alpacin d e las vegetaciones ade


noides

- 155segmentos larngeos, As: la regin supragltica produce especialmente parestesias, dis


fagia y odinofagia; la gltica, dsfona; la
surgi tica, disnea; y en cualquier parte, la
tos. Cuadro No. 20 1

CUADRO No. 20-1

SINTOMAS LARINGEOS
SUPRAGLOTIS:

Parestesias
Disfagia
Odinofagia ^ TOS

GLOTIS:

Disfona

SUBGLOTIS:

Disnea

La tcnica de la anamnesis no tiene


nada especial y por tanto es igual para la
utilizada para cualquier sntoma.

medades de- las otras regiones de la laringe.


Puede ir desde la simple ronquera hasta la
afona o la voz btonal. En todo caso, cual
quier proceso patolgico que afecte a las
cuerdas vocales causar disfona, especial
mente las infecciones, ulceraciones y tumoraciones. Las parlisis unilaterales de las
cuerdas vocales pueden causar la voz bitonal,
igual que las irritaciones de los nervios re
currentes que les son propios de ellas. Re
curdese a propsito, que el recurrente iz
quierdo regresa hacia arriba despus de ro
dear por debajo el cayado artico, Fig. 20-7,
lo cual explica el que alguna .vez, en las afec
ciones articas haya voz bitonal y hasta tos
como en algunos aneurismas (1). Por otra
parte, el hecho de toser y hablar puede cau
sar dolor, cuando las cuerdas vocales estn
inflamadas.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 20-1:


Ante todo diremos que si bien estos sntomas
tienen un sitio preferido de origen, sin em
bargo, en una enfermedad que afecta impor
tantemente a dicha regin pueden aparecer
sntomas de otro segmento de la laringe.
Las parestesias pueden ser sntomas
precoces y caracterizados por carraspeo,
cosquilleo, sensacin de cuerpo extrao que
obstruye. Puede presentarse en cualquier
tipo de afeccin supragltica. La disfagia es
ms propia de las enfermedades infecciosas
con gran inflamacin, edema y eventualmen
te absceso, pero tambin tumorales que
asientan especialmente en los pliegues aritenoepigloticos. La odinofagia es el sntoma
que suele acompaar a la disfagia, y por
tanto se detecta en las mismas causas que
ella.
La dsfona es el sntoma propio de las
afecciones de la glotis, aunque tambin puede
verse de manera menos intensa en las enfer

F ig.

2C-7

R e co rrid o
izquierdo

del nervio recu rren te

- 156 La disnea es un sntoma propio de las


obstrucciones que afectan especialmente a la
regin subgltica. Suele ser de carcter
obstructivo, inspiratorio y, cuando es pro
ducto de un tumor que va creciendo, es pro
gresivo; pero si se trata de un cuerpo extrao
que ocluye o de un edema alrgico es de pre
sentacin brusca, paroxstica y grave.
La tos es un sntoma que puede acom
paar a cualquiera de los otros anotados y es
seca o productiva, de secreciones serosas o
purulentas o sanguinolentas de acuerdo con
la etiologa, y dolorosa si las cuerdas vocales
especialmente estn comprometidas en el
proceso.

Fig.

20-8

C uerdas vocales norm ales abierta


y cerradas

Fig.

20-9

T cnica de ex am en de los m ovi


m ie n to s de la laringe

EXAMEN FISICO: Del examen interno de la

laringe mediante la laringoscopia indirecta


ya hemos hablado antes. En todo caso hoy
aadiremos que las cuerdas vocales normales,
'Fig. 20-8, aparecen de color blanquecino, y
que, cuando se abren forman un espacio de
forma triangular ya que slo lo hacen por su
extremo posterior, mientras que por el ante
rior permanecen unidas. Para examinar la
motilidad de las cuerdas el paciente debe
pronunciar la letra c , que las hace abrir.
Si por efecto del reflejo nauseoso no se pue
de examinar esta zona, se puede anestesiar
la regin.
El examen externo de la laringe se ha
ce simultneamente por la inspeccin y pal
pacin, y sirve para reconocer su movilidad
y sensibilidad. La inspeccin demuestra que
durante la deglucin sube y luego baja, lo
cual es comprobable por la palpacin con los
dedos ndice y pulgar colocados en pinza so
bre el cartlago tiroides, Fig. 20-9, que sien
ten el desplazamiento ascendente y descen
dente. Esta palpacin es indolora, pero si
despierta dolor hay que pensar en las con
dritis. Si la laringe no se deplaza con la de
glucin quiere decir que est fija, lo cual es
un signo de una neoplasia o proceso inflama-

torio que la han adherido a los tejidos veci


nos.
Natural
mente que la laringoscopia directa permitir
no slo la observacin ms completa sino
tambin la toma de muestras de secreciones
para exmenes bacteriolgicos y de biopsias
para exmenes citolgicos en caso de tumo
res. Pero un examen de fcil realizacin es
el de la. radiografa, simple lateral, Fig. 20-10.,
y la tomogra'a, que permiten una buena
visualizacin de las diferentes estructuras.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-

Fig.

2 0 -1 0

T o m o g rafa de la laringe.

B IB L IO G R A F IA
F ried b erg , C .K .: E n ferm edades d e l cora
z n . In te ra m e ric a a , M xico. 3a. ed . p .p .
1301. 1969

CAPITULO 21

EXAM EN D E L

origina en cualquiera de las estructuras de la


oreja, odo externo, membrana del tmpano
y odo medio, pero no en el odo interno;
es intenso y se irradia a las zonas vecinas;
cuando es de etiologa inflamatoria infec
ciosa se acompaa de fiebre alta y notable
quebrantamiento general. Pero no siempre
el dolor de odo se origina en l, simplemen
te se irradia a l desde regiones vecinas como
de la mastoides, de la articulacin temporomaxilar, piezas dentarias del maxilar superior,
afecciones amigdalofaringeas, insercin supe
rior del esternocleidomastoideo, partidas,
etc. En todo caso, para precisar el sitio de
origen debe completarse con el examen fsi
co, el cual revelar que en los casos de dolor
irradiado no hay patologa demostrable en
las estructuras auditivas.
2 SECRECIONES: Muchas veces acom
paar al dolor, pero otras veces no. Ante to
do recordemos la comunicacin entre el odo
medio, a travs de la trompa de Eustaquio,
con la faringe, lo cual explica que diversas
enfermedades amigdalofaringeas virales o
bacterianas, puedan contagiar a la caja del
tmpano y originar en ella un proceso de
otitis media que podra perforar la membra
na del tmpano, Fig. 21-1, para permitir asi
la salida de secreciones por el conducto
auditivo externo. Cuando ste es el caso,

A PA R A T O A U D I

TIVO
7 .-

A PA R A T O A U D IT IV O :

anam ne

Nos referimos a la siguiente sintomatologa frecuente: dolor; secreciones, trastor


nos de la audicin; zumbidos de odos; y
vrtigo. El cuadro No. 21-1, nos orienta c
mo preguntar a cerca de estos sntomas.
s is . -

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 21-1


1 .- DOLOR: Es un motivo frecuente de
consulta, especialmente en los nios. Se

Fig.

21.x

Peroracln de
tmpano.

membaBa dei

58

CUADRO No. 21-1

APARATO AUDITIVO
ANAMNESIS
Qu preguntar
1-

Dolor

2 .- Secreciones
2.1: Color
2.2: Aspecto
2.3: Cantidad
3.- Trastornos de la audicin
3.1: Autofona
3.2: Hiperacusia dolorosa
3.3: Paracusia de Wills
3.4: Paracusia de lugar

Cmo preguntar
1. Igual que la anamnesis general del
dolor.
2.- Le sale algo por los odos?
2.1: De qu color es?
2.2: Cmo es? Se parece al
agua, al moco, al pus, a la sangre?
2.3: Qu cantidad es?
3. Oye bien con ambos odos?
3.1: Cuando Ud. habla, cmo se
oye a s mismo?
3.2: Siente alguna molestia al
or ruidos altos?
3.3: Cuando hay ruido, oye
bien? ; y si hay silencio?
3.4: Reconoce bien el lugar de
donde proceden los ruidos?

4 .- Zumbido de odos
4.1: Tipo de zumbido
4.2: Sitio en que se oye
4.3: Procedencia ti objetividad

4. Tiene zumbido de odos?


4.1: Cmo son los zumbidos?
4.2: En dnde oye los zumbidos?
4.3: Efectivamente hay algn
objeto que zumba o no hay nada? .

5.- Vrtigo y mareo


5.1: Tipo

5. Tiene mareo?
5.1: Cmo es? Es como que Ud.
gira o como que giran las cosas o
como que se va a desmayar o co
mo que pierde el equilibrio o co- ,
mo atolondramiento?
5.2: Qu le pasa al mareo cuan
do camina, cuando se sienta,
cuando se agacha y vuelve a po
nerse recto?

5.2: Relacin con las actitudes


y decbitos.

NOTA: No olvidarse de completar la anamnesis de cada sntoma, con las preguntas


generales de cualquier sntoma, del Cuadro No. 3-1.

-1 5 9 la secrecin puede tener un aspecto puru


lento; pero si la infeccin ha disminuido, pue
de tener simplemente un aspecto mucoso;
cuando la causa de la secrecin asienta en el
conducto auditivo las secreciones pueden
tener un aspecto semejante, siendo el exa
men fsico de la regin el nico que per
mitir una diferenciacin segura.
Algunas ocasiones puede observarse
la salida de sangre (otorragia), hecho que
si no se debe a la lesin infecciosa o traum
tica de cualquiera de los elementos externos
y medios del odo, y si tiene un anteceden
te traumtico, hace temer en una fractura de
la base del crneo a la altura del peasco,
lo cual determina adems, la fuga de lquido
cefalorraqudeo. (5) (Signo de Langier 1839)
3 .- TRASTORNOS DE LA AUDICION:
En
relacin a la capacidad auditiva debemos
considerar diversos trastornos, as: hipoacusia, o sea la disminucin de la sensibilidad
para la percepcin de la palabra hablada;
sordera, o sea, la prdida total de dicha capa
cidad. Si se tiene en cuenta que el sentido
del odo debe, igual que los otros sentidos,
percibir, conducir, analizar y luego interpre
tar el significado de las vibraciones sonoras,
se comprender que la interrupcin de esta
cadena en cualquiera de los eslabones, ser
capaz de producir hipoacusia o sordera. Al
gunas de las causas son de fcil reconocimien
to, como 'por ejemplo, los tapones de ceru
men y cuerpos extraos que impiden una
buena transmisin de los sonidos; la perfora
cin importante de la membrana del tmpano
que no le permite vibrar; pero la rigidez o
destruccin de los huesecillos que no trans
miten la vibracin a la ventana oval, o las
afecciones del odo interno, de la va auditi
va o del cerebro en las zonas relacionadas
con este sentido, ya requieren de exmenes
que competen a la Otologa y Neurologa.

Se llama Autofona, cuando la propia

voz resuena ms, y se la observa en las hipoacusas de conduccin. Cuando la percepcin


del sonido causa molestias como mareos,
nuseas y an dolor, se llama hiperacusia
dolorosa. En las personas mayores con otoesclerosis, puede darse el curioso fenmeno
que consiste en que oyen mejor en un am
biente de ruido que en el silencio; a esto se
llama paracusia de Wills; mientras que se da
el nombre de paracusia de lugar, a la que no
puede reconocer en que direccin o a que
distancia aproximada se origina un ruido.
4 - ZUMBIDOS DE OIDO: Se los llama tam
bin tinitus, acfenos. Los pacientes los
describen como el ruido de cascada, de cam
panillas, de sirena, de zumbidos, etc., y
pueden ser percibidos como que nacen en el
propio odo o en otro sitio de la cabeza;
adems pueden ser continuos o intermiten
tes. Unos tienen un origen perfectamente
determinable , pero otros son slo produc
to de excitaciones anormales del sentido del
odo. Entre los primeros pueden encontrar
se a los ruidos producidos en los vasos del
territorio de la cartida interna; de los proce
dentes de la articulacin temporomaxilar al
hablar o masticar, cuando padecen de artritis;
en las contracturas de los msculos de los
huesecillos o de las regiones vecinas como el
masetero. Los ruidos que no tienen un ori
gen definido pueden encontrarse en cualquie
ra de las afecciones del odo, como tapn de
cerumen, cuerpo extrao, exzemas y otitis
externas; miringitis, otitis medias agudas o
crnicas, otoesclerosis, laberentitis, hiper
tensin arterial esencial; y aun en intoxica
ciones exgenas o endgenas como la uremia.
5. VERTIGO Y MAREO: Es increble la can
tidad de cosas que por los pacientes pueden
ser llamadas Vrtigo y Mareo, pero es que
tambin en la prctica mdica es difici! dis
tinguir con claridad el significado de estos
trminos.

- 160
En todo caso, siguiendo a Drachman,
(2) llamaremos vrtigo a la sensacin girato
ria en la cual el paciente siente que l o el
ambiente est girando; y mareo, al conjunto
de sntomas y signos dentro de los cuales,
el vrtigo no es sino un sntoma ms;
sin embargo, cuando ste est acompaado
de nusea, vmito, palidez y sensacin de
cada, entonces su diferenciacin es imposi
ble. De todas maneras, para nosotros la
diferencia no es consistente, y lo ms im
portante nos parece, es poder relacionarlo
con la patologa de un rgano o sistema
determinados. As:
En las lesiones del laberinto o sus co
nexiones centrales, el mareo es ms un
vrtigo intenso, con sensacin de marcha va
cilante y acompaado de nusea y vmito
(3). El paciente suele afirmar que las cosas
giran a su alrededor.
En las afecciones del aparato Cardiovas
cular, el mareo es descrito como una sensa
cin de desmayo con cada o sin ella y con
prdida o no de la conciencia. Puede ini
ciarse con sudoracin, palidez, zumbido de
odos y obscurecimiento visual, pero si hubo
cada, a los pocos segundos hay una recupe
racin, de lo contrario, es decir, si no hubo
cada, puede quedar simplemente como una
sensacin de debilidad general. Se debe a la
hipotensin postural o a cualquier otra cau
sa que determine una mala irrigacin tran
sitoria del cerebro (4). Algo semejante,
pero de presentacin ms lenta puede verse
en las hipoglicemias (1).
En las afecciones de las estructuras del
control motriz, el mareo se caracteriza por
prdida del equilibrio, por lo cual se observa
slo cuando el paciente camina, y desapare
ce cuando se sienta o se acuesta.
A una etiologa variada puede obedecer
la sensacin de atolondramiento que no es
por tanto ni vrtigo ni desmayo ni prdida del

equilibrio. Puede verse por ejemplo, en 1


hiperventlacin (7), en las emociones inten
sas, en los estados de depresin, en las afee
ciones de la columna cervical, y otras.
El examen del vrtigo y mareo incluyi
una serie de pruebas que ayudan a diferen
ciar el sitio de origen de los mismos, perc
nosotros las veremos en el examen bsicc
del sistema nervioso central.
EXAMEN FISICO: Siguiendo de afuera j
dentro examinaremos: la oreja, el con
ducto auditivo externo y la membrana de
tmpano; pero adems la masteides y lo<
ganglios periauriculares.
Con la inspeccir
es suficiente aunque la palpacin puede
confirmar los datos. Debe examinarse su ca
ra anterior y su cara posterior, para lo cual se
debe doblar hacia adelante. Fig. 21-2. Oca
sionalmente puede usarse la transiluminacin,
aplicando desde atrs una linterna, Fig. 21-3.
EXAMEN DE LA OREJA:

Aparte de las alteraciones congnita!


que pueden relacionarse con su forma, tama
o, situacin, nmero, que son raras y de
fcil identificacin, Fig. 21-4, podemos en
contrar algunas alteraciones adquiridas, co
mo: la oreja en coliflor, Fig. 21-5, pro
pia de los boxeadores, debido a fibrosis se
cundaria o infeccin o hemorragia subperi
condral; los tofos de la gota, pueden encon
trarse como abultamientos nodulares, duros,
que no son sino una masa de microcristales
de urato rodeada de una respuesta inflama
toria (6), en el carcinoma de la oreja pue
de descubrirse ulceraciones y deformado
nes.
EXAMEN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTER
NO Y LA MEMBRANA TIMPANICA: La tcni
ca exige el uso del otoscopio, Fig. 21-8, o de
espejo para odo, Fig. 21-9. Antes de la in
traduccin cuidadosa de la campana, el m
dico, colocado aliado del odo que va a exa

-1 6 1

Fig.

21-2

E x am en d e ia cara p o ste rio r d e la


oreja.

Fig.

Fig.

21-3

21-5

D eform acin tra u m tic a d e la ore-

E x am en d e la oreja p o r tran silu m i


n aci n .

F ig.

-H

11-S

O toacopio

Fig.

21-4

O rela d e im p lan taci n dem asiado


b aja.

Fig.

21-9

Espejo para el examen del odo.

162

minar, con la una mano tracciona la oreja


hacia arriba, atrs y afuera, con el objeto de
rectificar un tanto las curvaturas normales
del conducto; luego introduce con su otra
mano la campana y procede a la inspeccin
cuidadosa del conducto propiamente dicho,
y luego de la membrana timpnica. Normal
mente, el conducto puede presentar peque
as cantidades de cerumen que habr que
retirar con un aplicador. En estas condicio
nes las paredes se muestran cubiertas por
una piel fina, muy sensible, que al tocarla
puede provocar movimientos bruscos de la
cabeza en actitud defensiva, por lo cual ha
br que tener cuidado al manipular en el
interior del conducto. Hacia la profundidad
del mismo se descubre a la membrana tim
pnica, de un color blanco nacarado, y de
forma ovalada dispuesta frontalmente al ojo
del examinador y cerrando completamente
la luz del conducto. La Fig. 21-10, nos deta
lla los elementos que debemos tener en cuen
ta al examinar la membrana; en ella podemos
reparar que, ms o menos en el centro, se
encuentra el ombligo, lugar que sefiala el
sitio de insercin del mango del martillo y
tambin el vrtice superior del tringulo
luminoso, de base anteroinferior, que no es
sino el producto de la ilunfiii&cin que se
hace incidir en el tmpano; en la parte supe
rior se encuentra la membrana de Sharpnell,
que corresponde directamente al tico, o sea
al sitio en el que se disponen los huesecillos.
Patolgicamente es posible descubrir
en un examen del conducto la presencia de
tapones de cerumen que obstruyen total
mente su luz, impidiendo no soj^mente el
examen de la membrana, sino tambin la
audicin; produciendo tinitus y ptros tras
tornos segn hemos sealado antes. Tam
bin podemos encontrar cuerpos extraos,
especialmente en los nios; y se confirma la
presencia de las secreciones antes estudiadas.
La membrana puede sufrir importantes

MEMBRAMA DE
SHARfWETLL

0MBIIS0

TRIAN6UI LUMINOSO

Fig.

21-10

Im ag en o to sc p ic a de la m em bra
n a d e l tm p a n o n o rm a l

HIVEL UQU150

Fig.

21-11

O titis m e d ia co n nivel lq u id o .

cambios en las otitis medias, en efecto: las


secreciones acumuladas durante el proceso
inflamatorio puede observarse a travs de
elk como un nivel lquido, Fig. 21-11; pero
ms tarde, cuando el cuadro ha evolucionado
y se mantiene cenada la trompa de Eusta
quio, al aumentar la cantidad de secreciones,
pus por ejemplo, abomban la membrana que
puede demostrarse adems rojiza y muy vascularizada.' Si el cuadro progresa, al buscarse
el pus una salida, puede perforar la membra
na, y dejar un orificio ms o menos grande

- 163 que permite la comunicacin directa entre


el odo externo y medio, con todos los peli
gros de nuevas infecciones que eso supone.
En estas condiciones si se pide al enfermo
que realice la maniobra de Valsalva, se podr
comprobar la salida de aire por la perfora
cin. En las obstrucciones de la trompa, la
membrana puede demostrar abombamientos
o depresiones parciales, Fig. 21-12.
A propsito recordemos que la caja del
tmpano recibe aire de la boca a travs de la
trompa de Eustaquio, lo cual sirve para
equilibrar las presiones de la caja con la
atmosfrica, para que la membrana pueda vi
brar sin dificultad; esto se hace en forma ms
o menos insensible durante la deglucin; pero
cuando se cierra la trompa esta funcin no se
cumple, y el paciente sufre de hipoacusia,
sensacin de presin timpnica y ocasional
mente dolor. Para contrarrestar sto es
til espirar fuertemente, pero manteniendo
la nariz y la boca bien tapados, con lo cual
se consigue que el aire penetre en la caja y
equilibre la presin. Si la trompa no se abre
puede requerir su cateterismo con la sonda
de Itard, pero sto requiere ya de manos
ms entrenadas.
No podemos dejar de anotar, que la
traccin de la oreja al momento del exa
men del conducto puede causar dolor en
los casos de otitis externa, igual que la pre
sin con un dedo sobre el trago. En las
otitis medias, la presin sobre la mastoides o
el borde anterior del estemocleidomastoideo, en su insercin mastoidea, puede cau
sar dolor.
EXAMEN DE LA MASTOIDES: Normalmente,
la presin de abajo hacia arriba del vrtice
de la mastoides puede causar dolor, y para
algunos es un punto escogido para buscar la
sensibilidad al dolor de una persona, el resto

F ig .

2 1 -1 2

O b s tr u c c i n d e la tr o m p a d e E u s
ta q u io : A b o m b a m ie n to s p a rc ia le s
d e la m e m b ra n a .

de ella slo duele espontneamente y a la


presin cuando est inflamada o rota. En
efecto, en las mastoiditis agudas, consecuen
cia de una otitis media por ejemplo, puede
producir dolor espontneo y provocado,
con enrojecimiento de la regin, edema y aun
adenomegalia de los gnglios retroauriculares.
Griessinger, afirma que en la flebitis de la
vena emisaria mastoidea, se despierta dolor
al palpar el borde posterior de la mastoides.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS PERIAURICULARES: Puede encontrarse delante, debajo y

detrs de la oreja, ganglios patolgicos, pero


de su valor semiolgico hablaremos en el
examen de los ganglios del cuello.
El examen de la capacidad auditiva,
aprender el estudiante en la ctedra de los
rganos de los sentidos, pero tambin en es
te texto en el examen del VIII Par.

- 164-

BIBLIOGRAFIA

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Med., 131: 591,1973.

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CcilLoeb.: Tratado de Medicina Interna.
Interamericana, Mxico, 14a. ed., cap. 352,
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Robbins, S.L.: Patologa estructural y fun


cional. Nueva editorial Interamericana. M
xico. la. ed., 3a. reimpresin, cap. 8, p.p.
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Saltzman, H.A., Heyman, A., and Sieker,


H.O.: Correiations of clinical and physiologic manifestations of sustained hyperventilation. N. Engl. J. Med., 268: 1431, 1963.

Todos sabemos que los rasgos faciales; ,


revelan muchos estados psicolgicos, por
ejemplo:
la ira, la alegra, la pena, la
sorpresa, el miedo, el dolor, etc., y aunque
la descripcin de cada una de ellas es difcil,
sin embargo, su reconocimiento es relativa
mente sencillo. Algo semejante sucede con
algunas enfermedades orgnicas que se ex
presan con una facies ms o menos caracte
rstica que conducen al mdico a un rpido
diagnstico.
Por el momento nosotros
vamos a describir unas cuantas, pero en otros
captulos iremos sealando aquellas que se
encuentren muy relacionadas.
Facies febril, por efcto de la accin sim
ptica, presenta ojos brillantes, pmulos
rubicundos, pero el resto de la piel de la
cara es plida.

Facies Renal, Fig. 22-2: Piel plida, pero li


geramente amarillenta, con hinchazn de los
prpados, con una expresin somnolienta.
Se debe al edema, vasoconstriccin y anemia. :
Facies acromeglica, Fig. 22-3: El crecimien
to en anchura de los huesos produce proci
dencia de los arcos superciliares y pmulos;
el maxilar inferior crece desproporcionada
mente (Procnatismo); pelos de las cejas grue
sos y enrarecidos; labios tambin gruesos.

CAPITULO 22

EXAMEN DE LA FACIES
EN CONJUNTO
8 -

LA FACIES EN CONJUNTO:

En algunas enfermedades la cara lo dice todo,


pero en muchas otras slo el mdico que se
ha habituado ha relacionar el aspecto de la
cara con la enfermedad que adolece un pa
ciente, puede descubrir rasgos que le hacen
ms fcil y til su interpretacin.

Facies Hipertiroidea, Fig. 22-4: Es la cara


de una persona que demuestra sorpresa o
susto con los ojos saltones cuando hay
exoftalmus. En los casos leves, Maran, se
ala un aspecto de quien ha pasado la noche
despierto. La piel suele estar brillante y
cubierta de un fino sudor sobre todo en la
frente.
Facies Mixedematosa, Fig. 22-5: La cara es
ancha, abultada, prpados cados, con hendi
duras palpebrales disminuidas, ojos profun
dos y poco expresivos, piel gruesa y plida.
En conjunto la expresin es de torpeza.

- ICO -

Cortesa del Dr. uustavo raz.


Fig. 22-3
Facies acromegiica

Fig.

22-5

Facies mixedematosa

166

Fig.

22-8

Facies Leonina

Fig.

22-6

Facies de luna llena. Cushing


iatrognico. Observacin del Prof.
Dr. Edgar Rentera.

Cortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.

Fig.

22-9

Facies tetnica. Observacin del


Prof. Dr. Jorge Snchez.

Fig.

22-12

Facies parkinsoniana

Observacin del Prof. Dr. Luis Almeida.

Facies del Sndrome de Cushing, Fig. 22-6:


Es la cara de luna llena, redondeada, rubicun
da con tinte ciantico; puede haber implanta
cin masculinoide del cabello.

nodulos que asientan en las cejas, pmulos y


otras regiones de la cara. La cola de las
cejas puede haber desaparecido.

Facies alcohlica, ojos brillantes, con va


sos pequeos dilatados sobre el dorso de
la nariz y pmulos, piel rubicunda.

Facies tetnica. Fig. 22-9': La contraccin


de los maseteros impiden la apertura de la
boca, mientras que la de los risorios produ
cen la risa sardnica.

Facies Leonina, Fig. 22-8: Es propia de la


Lepra. Se debe a la presencia de mltiples

Facies Gravdica, Fig. 22-10: Como existe


retencin tisular de lquidos, la cara se abulta

Fig. 22-6 y 1 : Lm. XII.

167

un poco, especialmente los labios; pero lo


ms caracterstico es el cloasma gravdico,
es decir, las manchas de color caf con
leche, que se distribuyen desde el dorso de la
nariz hacia la periferie, abarcando los pmu
los, las mejillas y la frente; alguna vez todo
el rostro. En el caso del hijo esperado, la ex
presin es de serena felicidad.
Facies mongoloide, Fig. 22-11: Desde un
crneo pequeo se desprende una cara con bo
ca pequea, lengua saliente, ojos pocos expre
sivos y epicanto en los prpados, lo que en
conjunto le da un aspecto achinado. Se debe
a la trisoinia del par 21.
Facies paikinsoniana, Fig. 22-12: Es inexpre
siva, con piel brillante y cremosa, y a veces
con fuga de la saliva por las comisuras labia
les.

CAPITULO 23

EXAMEN DEL CUELLO


Encrucijada de estructuras pertene
cientes a mltiples sistemas o aparatos, es de
vivo inters su examen prolijo. En efecto,
como nos seala la Fig. 23-1, en l se encuen
tran partes importantes de los aparatos car
diovascular, respiratorio, digestivo, endocri
no, linftico, muscular, seo y nervioso; por
tanto su patologa es muy variada, y e!
mdico para examinarlo, debe tener en cuen
ta toda su composicin para no dejar pasar
detalles que pueden ser importantes.
Nosotros enfocaremos su estudio (en
dos tiempos: 1. Su examen en conjunto,
y 2.Examen por separado de todas y cada

CARTILAGO
TIROIDES
YUGULAR INT.
YUGULAR INT.

GLANDULA
TIROIDES

CAROTIDA
INTERNA

PNEUMOGAST
CO IZQ.

TRAQUEA.
Fig.

23-1

Estructura esquemtica dei cuello.

- 168 una de sus estructuras. Las tcnicas generales


de examen son las clsicas, es decir, inspec
cin, palpacin, percusin y auscultacin.
EXAMEN DEL CUELLO EN CONJUNTO:
1. Fornia: En los pcnicos suele ser grue
so y corto, Fig. 23-2, mientras que en los
longilneos es ms delgado y largo; Fig. 23-3;
sin embargo, tambin puede ser corto en los
raros casos de agenesia de una o ms vrte
bras cervicales.
2. Movimientos: Cuando el mdico orde
na al paciente que flexione, extienda, gire ha
cia la derecha o izquierda; incline hacia la iz
quierda y derecha; y luego rote la cabeza co
mo para describir una circunferencia, la sim
ple inspeccin le estar indicando si estos mo
vimientos son normales o estn limitados, y
si pueden realizarse con o sin dolor. Si exis
te alguna limitacin o dolor, su causa casi
siempre est relacionada con afecciones de la
columna cervical o msculos del cuello, razn
por'la cual ser mejor estudiado en el cap
tulo relacionado con los msculos, huesos y
articulaciones. Sin embargo, por el momen
to indicaremos unas pocas causas que pue
den limitar los movimientos, como son:
el tortcolis y la meningitis; el primero pro
ducido por una contractura espasmdica del
msculo estemocleidomastoideo, que des
va la cabeza hacia el lado afectado, Fig. 23-4,
produciendo adems dolor al intentar cual
quier movimiento de la cabeza; y la segunda,
producida por una contractura de los mscu
los paravertebrales cervicales, que impiden la
flexin de la cabeza hacia adelante, hasta el
punto que el mdico puede levantar al enfer
mo, como en una sola pieza , colocando su
mano en la regin occipital del paciente y
haciendo el esfuerzo para sentarle, Fig. 1*6-1.
3. Fosas Supraclaviculares y supraestemal:
Como sabemos, detrs de las clavculas y del
mango del esternn se encuentran unas de
presiones que la anatoma nos ha enseado

<; '

Fig.

23-2

Cuello corto

Fig.

Fig.

23-3

23-4

vi

Cuello largo

T o rtco lis

- i6 y "3 reconocerlas con suma facilidad por la ins'peccin. En los casos de tiraje respiratorio,
Fig- 23-5, suelen estar hundidas, igual que en
el trax raqutico. Al contrario, pueden
estar abombadas en los casos de enfise
ma subcutneo o mediastnico por rup
tura pleural; tambin pueden abombarse
por tumoraciones de las estructuras subya
centes, pero a ellas nos referiremos ms tarde.
4 _ Piel: Su color guarda relacin con la
del resto del cuerpo. En el sndrome de Turn e r , puede verse el cuello talado, Fig. 23-6,
en el cual puede notarse unos pliegues de
piel que se desprenden desde la parte alta
del cuello hasta los hombros.
EXAMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTU
R A S - 1 - MUSCULOS: En el tortco
lis el msculo esternocleidomastoideo se lo
ve contrado, tenso, duro y doloroso a la
palpacin que se hace con los pulpejos de
los dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7.
Cuando la contractura afecta a los msculos
paravertebrales del cuello o a los trapecios,
entonces stos son los que presentan dichos
cambios obligando al paciente a tomar posi
ciones antilgicas.
2 .- EL CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se
lo palpa en la parte media del cuello.
Asciende durante la deglucin y luego des
ciende a su situacin normal. Los tumores
vecinos pueden desviarlo de su sitio o im
pedir sus movimientos si se adhieren a l.
En los aneurismas del cayado artico, debi
do al contacto que esta arteria tiene con
la trquea y bronquio izquierdo, se produce
un latido especial, signo de Oliver, que se lo
descubre cuando se pide al paciente que,
en posicin de pie, extienda la cabeza hacia
atrs manteniendo la boca cerrada, entonces
tomando el cartlago cricoides entre dos de
dos, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la
trquea hacia arriba, momento en el cual
se siente un latido que corresponde al de la
aorta que se transmite a la trquea.
PLIE G O : 7

Fig.

23-5

Fosas supraclaviculares hundidas


en el tiraje respiratorio

Fig.

23-6

Cuello alado en el sndrome de


Tumer. Cortesa del Dr. Gustavo
Paa.

F ie .

3 3 *7

P a lp a c i n d e l

toideo

w ta r o o d e id o m a a -

- 170-

Fig.

23-8

Tcnica para buscar el signo de


Oliver

3 - GANGLIOS CERVICALES: La Fig. 23-9,


nos demuestra su situacin en el cuello y su
relacin con los vasos linfticos que proceden
desde distintas regiones. Entonces desde ya
tngase presente que la patologa ganglionar
puede tener su origen en los propios ganglios,
en estructuras de la regin o en rganos si
tuados a distancia.
Cmo examinar:
Basta la inspeccin y
palpacin, pero pensando para su descrip
cin y anlisis, en la situacin, forma, tama
o, nmero, sensibilidad, movilidad, consis
tencia. La tcnica propiamente dicha obliga
a mantener la cabeza fija, colocando la una
mano en la regin occipital, mientras la otra
busca los ganglios, Fig. 23-10. Es curioso que,
para identificarlos con ms facilidad, ms que
la palpacin profunda sirva la palpacin su
perficial con los pulpejos de los dedos que
realizan movimientos de rotacin o desliza
miento sobre las zonas de distribucin de los
ganglios.
Normalmente muchos no son palpables
o lo son difcilmente. En los nios y perso
nas delgadas pueden reconocerse algunos de
la porcin alta de la cadena carotdea y otras
regiones, sin que esto signifique nada pato
lgico, ms todava si son suaves, indoloros,
mviles, de tamao pequeo. Pero, patolgi
camente, lo que ms rpidamente manifiestan
es su aumento de tamao (adenomegalia),

G.LINFATICOS SUPERFICIAL#.

@ G. UMFAT1C05
Fig.

23*9

PROFUWiOS

Ganglios cervicales y vasos linfti


cos que se relacionan con ellos.

aunque en otras ocasiones, lo primero pudie


ran ser otras expresiones del proceso inflama
torio, es decir, dolor, calor o rubor.
Para su anlisis es muy conveniente
tener en cuenta su distribucin, puesto que
muchas veces su etiologa u rganos inicial
mente afectados estn ntimamente relacio
nados; Fig. 23-9, as: los ganglios situados
cerca del ngulo del maxilar aumentan de
tamao en las afecciones amigdalofaringeas
y de los dientes; los suboccipitales, en las
dermatitis del cuero cabelludo y en las pedi
culosis, pero tambin en la rubola, lo que
hace un signo diferencial de otras enfermeda
des eruptivas de la infancia, como el saram
pin, la varicela, que aunque dan adenomega
lia cervical, sin embargo, lo hacen en otras
regiones del cuello; los retroauriculares, au
mentan de tamao en las afecciones del
odo y la mastoides y partida; los submentonianos, en las afecciones de la lengua,
labio inferior, encas y dientes. Las adeno-

-171 -

cervicales, stos pueden estar crecidos, adhe


ridos entre s, presentar fluctuacin y aun
fstulas que se abren a la superficie ( 12).
Aunque el diagnstico de la etiologa
de una adenomegalia se hace con la biopsia
de la misma y otros exmenes que los cono
ceremos en el captulo que se refiere al siste
ma linftico, sin embargo, es til que desde
hoy sepamos que las adenomegalias de etio
loga bacteriana o viral, evolucionan aguda
mente, excepto la tuberculosa, causando ade
ms dolor, rubicundez de la regin, fiebre y
eventualmente fluctuacin por su contenido
purulento, y remitiendo casi paralelamente
con la evolucin de la estructura regional
inicialmente afectada. En cambio las adeno
megalias de naturaleza neoplsica evolucio
nan ms framente y hasta pueden no causar
ningn dolor. Para ms detalles remitirse al
captulo referente al sistema linftico, s

Fig.

23*10

A: Tcnica de examen de los


ganglios del cuello. B: Adenomegalia cervical.

megalias metastsicas de los cnceres de las


Estructuras vecinas suelen ser unilateres, du
ras, indoloras, adheridas o no a los planos ad
juntos y afectan especialmente a los adultos;
el Ca. de pulmn suele invadir a los ganglios
preescalnicos (Daniels). El estmago y las
mamas pueden hacerlo a los supraclaviculares.
En la enfermedad de Hodkin, afectan ms a
los de la. cadena carotdea, en forma bila
teral, y pueden crecer mucho y adherirse
entre s formando apelotonamientos (7, 11)
en las leucosis, especialmente en la linftica,
pueden crecer mucho, ser bilaterales y formar
parte de la adenomegalia generalizada de la
que adolecen estos pacientes. En los ahora
raros casos de tuberculosis de los ganglios

Las adenomegalias no deben ser con


fundidas con otras tumoraciones del cuello,
como los quistes sebceos que asientan en la
parte posterior del cuello, Fig. 23-11; los
lipomas retroauriculares, la hipertrofia de las
partidas, Fig. No. 23-12; los fornculos.

LAS VENAS CERVICALES: Normalmen


te las venas del cuello no se ven por perma
necer colapsadas, sin embargo, el canto, el
grito, el hacer algn esfuerzo muscular, el pu
jo, pueden hacer visibles a las venas yugula
res externas durante un corto perodo de
tiempo. En estas condiciones, disminuye
la presin negativa intratorcica y dificulta
el vaciamiento de las venas dei cuello que
permanecen ingurgitadas. Pero, patolgica
mente pueden permanecer dilatadas todo el
tiempo y en cualquier posicin del cuerpo,
especialmente las yugulares. En efecto, eh
la insuficiencia cardaca, por ejemplo, pueden
estar dilatadas an en la posicin de pie,
Fig. 23-14; sin embargo, lo ms frecuente
4 .-

-172 -

ir

Fig.

Fig.

Fig.

23-11

23-12

Quiste sebceo del cuello

Partidas hipertrficas

23-14

Venas yugulares ingurgitadas

es que en esta posicin o sentado, las vanas


estn apenas distendidas en el extremo infe
rior; pero si se le pide al paciente que se
acueste, se ir notando como, progresivamen
te, se van dilatando ms hasta que en pleno
decbito, se encuentran dilatadas en toda su
extensin, Fig. 23-15 (Signo de Lancisi). Este
hecho se debe al aumento de la presin de
la sangre en el sistema venoso durante el
decbito. Tambin pueden estar ingurgita
das las venas del cuello por compresin medastnica de la cava superior, pero en estos
casos la dilatacin no se acompaa de latidos
como puede estarlo la de la insuficiencia
cardaca ( 1, 2).
Una maniobra adicional permite con
firmar que el llenado de las yugulares se hace
por el retorno de la sangre que no puede va
ciarse normalmente en la aurcula derecha,
y consiste en lo siguiente: con el enfermo
acostado o semisentado, se presiona sobre el
tercio medio de la yugular con los dedos
ndices juntos de ambas manos; luego, sin
dejar de presionar sobre la vena, se separa
los dedos unos cuantos centmetros y se
constata que la vena queda colapsada en
ese segmento, Fig. 23-16; luego se retira el
dedo del extremo inferior y se constata co
mo inmediatamente se ingurgita la vena de
de abajo hacia arriba.

Fig.

23-15

Signo de Lancisi

Cuando la ingurgitacin venosa se debe


a insuficiencia cardaca se constata un he
cho ms: el llamado reflejo hepatoyugular,
(4, 6, 13,16), que demuestra como las venas
yugulares externas se distienden ms al com
primir el hgado de abajo hacia arriba, con
una mano, Fig. 23-17. En este caso la pre
sin venosa ya aumentada, crece ms todava.
Abundaremos en otros razonamientos al
hablar del aparato cardiovascular.

Fig.

5 - LATIDOS: Normalmente no se obser


va latidos cervicales en condiciones de repo
so. Luego del ejercicio fsico, las emociones,
puede observarse discretos latidos en la fosa
supraesternal, en la parte inferior del cuello;
algo semejante puede observarse en las ane
mias, la fiebre, el hipertiroidismo, la hiper
tensin arterial, es decir, siempre que hay
eretismo cardiovascular. (8). Estos latidos
cervicales proceden de las arterias del cuello,
o sea, de las cartidas y subclavias, y en los
pcnicos de la aorta que asciende ms que
en los longilneos. Se puede palpar estos
latidos, pero el supraesternal es muy difcil
puesto que la transmisin del latido artico
es un fenmeno ms visible que palpable.

Patolgicamente el latido supraester


nal puede ser un fenmeno perfectamente
visible y palpable, lo cual traduce un desenrrollamiento de la aorta que ahora asciende
tanto que se la puede tocar, Fig. 23-18. Es
to se puede reconocer tanto en la hiperten
sin arterial como en la insuficiencia artica,
(3), slo que en este segundo caso, al latido
supraesternal se suman los latidos exagerados
de las subclavias y cartidas, danza arterial,
que tambin estn sufriendo, igual que todas
las arterias del organismo, del aumento de la
presin diferencial que se da.. en estos casos.

23-16

Tcnica de examen para determi


nar la direccin de la corriente san
gunea

- 174que demostrar adems un ruido de latido


muy intenso sobre los vasos del cuello.
La inspeccin detenida de los latidos
puede adems revelar la presencia de arrit
mas de fcil diagnstico, como los extrass
toles y la Fibrilacin Auricular.

Fig.

23-17

Bsqueda del reflejo hepatoyugular

El latido venoso normal ordinariamente nc


es percibido a simple vista a pesar de que e
flebograma descubre las ondas v y a
Fig. 23-19, precediendo a los latidos de la
punta del corazn. Sin embargo, patolgica
mente puede verse en la estenosis de k
vlvula tricspide. (15). Un latido venoso
sincrnico con el pulso, puede vsrse en ls
insuficiencia tricspide ( 1), en el ritmo no
dal ( 10), en las extrasstoles ventriculares
( 10) y otras cardiopatas.
Insistimos en que en el captulo dedi
cado al aparato cardiovascular, seremos mi
completos en la descripcin.

Fig.

Fig.

23-18

Palpacin de la aorta desenrrollada que puede dar un latidosupraes*


te mal.
i: '

Algunas ocasiones la palpacin de estas


arterias cervicales revela la presencia de un
frmito que puede ser el producto de la
transmisin de los que patolgicamente se
originan en la sigmoidea artica, por ejem
plo, en la estenosis y en la enfermedad vas
cular local, (9) siendo sistlico. Este dato
puede ser confirmado por la auscultacin,

23-19

Flebograma normal

6 .GLANDULA TIROIDES: Por el-momen


to slo nos referirem os a su exam en fsico,
puesto que otros detalles relacionados con
la semiotecnia tiroidea, lo harem os en el
captulo dedicado a las glndulas endocrinas.
Por tan to , siguiendo los tiem pos clsicos del
exam en fsico, hablarem os de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.

Inspeccin:
com o sabemos, normalmente
no es visible o lo es com o un discreto abultam iento situado por encima de la fosa supraesternal, y solam ente cuando el paciente
m antiene la cabeza en hiperextensin; pato
lgicam ente, de acuerdo con su tam ao, pue-

- 175

de ser fcilmente reconocible, como una


masa tumoral situada sobre la fosa supra'esternal, que se desplaza hacia arriba cuando
el paciente deglute, pero si es muy grande
puede no desplazarse. Fig. 23-20. Su forma
es variable, pero puede presentar uno o ms
abultamientos que, dependiendo del lugar de
la tiroides en que asientan, pueden aflorar
ms hacia la derecha, centro o la izquierda
del cuello. Esta simple observacin permite,
en la mayora de casos, afirmar la existencia
de un bocio, es decir, de una tiroides agran
dada, lo cual ya es patolgico.
Palpacin: Es un tiempo de examen impres
cindible, puesto que, aparte de confirmar

los datos de la inspeccin, permite reconocer


su forma y ms detaEes:
consistencia,
sensibilidad, movilidad, presencia de nodulaciones, datos estos que, debidamente anali
zados, permiten extraer conclusiones tiles
para el diagnstico y tratamiento.
Cmo examinar: Cuando la glndula es
muy voluminosa la palpacin no ofrece
jiinguna dificultad; pero cuando su tamao
es normal o est discretamente crecida, se
requiere de una-tcnica especial, pero senci
lla. En efecto, basta con que el mdico co
loque los dedos de una mano, dispuestos en
forma de gancho, sobre la glndula tiroides,
Fig. 23-21, y solicite al enfermo que degluta
un poco de saliva. En estas circunstancias,
la glndula se desplaza entre los dedos del
mdico, hacia arriba; momento en el que se
aprovecha para reparar sobre los detalles an
tes anunciados. De hecho, en condiciones
normales puede no palparse la glndula,
especialmente si se trata de una persona
de cuello grueso y corto, pero en muchas
otras y en condiciones normales, s se pue
den reconocer las caractersticas de los lbu
los y del itsmo, especialmente su consisten
cia carnosa y uniforme. Pero si esta primera
palpacin no es suficiente para formarse una

3
Fig.

23-20

A: Bocio gigante. B: Radiografa


de un bocio luego de la captacin
d e l 131.

-1 7 6 -

Fig.

Tig.

23-22

23-21 -A}Inspeccin de la glndula tiroides.


B) Palpacin de la glndula tiroi
des con los dedos en forma de gan
cho.

I. Palpacin de la glndula tiroides


por detrs del enfermo.
II. Palpacin de la glndula tiroi. des separando el estemocleidomastoideo.

III. Palpacin mediante el despiazamiento de la trquea hacia


un lado con el pulgar.

- 177 imagen completa, entonces se debe proceder


de la siguiente manera, sgase la Fig. 23-22:
Situado el mdico detrs del paciente que
permanece sentado, coloca los pulpejos de
ambas manos por delante de los bordes
anteriores del esternocleidomastoideo, so
bre los lbulos tiroideos a los cuales compri
me ligeramente hacia atrs, y, mientras el pa
ciente traga saliva, el mdico examina los de
talles de la glndula (I). En segundo lugar,
si se quiere tener un detalle ms minucioso
de cada lbulo, se puede palpar con los pul
pejos de la una mano, mientras la otra separa
el esternocleideomastoideo (E); por ltimo,
una til maniobra consiste en examinar la
tiroides por delante, mediante el desplaza
miento de la trquea hacia un lado con el
pulgar de la mano, mientras que con los de
dos de la otra se reconocen los detalles del
lbulo. Qh)
Muy frecuentemente la palpacin des
cubre nodulos que deben ser descritos en re
lacin a su forma, tamao, situacin dentro
de la glndula, consistencia, sensibilidad y re
lacin con los planos vecinos, es decir, guar
dando los mismos parmetros de anlisis que
de los lbulos.
Ocasionalmente no es posible recono
cer los lmites inferiores de la tiroides, lo
cual plantea la posibidad de que haya creci
do hacia el interior del trax, es decir, se tra
ta de un bocio retroesternal. Fig. 23-23.
La palpacin suave sobre la superficie
de un bocio hipertiroideo puede demostrar
la existencia de un thrill (14).
Percusin: No tiene mucho significado prc
tico, sin embargo, en el bocio retroesternal,
la percusin sobre el mango del esternn pue
de dar un sonido mate, lo que normalmente
es sonoro.
Auscultacin: Normalmente no da ninguna
sintomatologa, pero en el hipertiroidismo,

Fig.

23-23

Bocio retroesternal

especialmente en la enfermedad de Graves


Basedow, puede auscultarse un soplo sistlico, (16) producto del aumento de la velo
cidad circulatoria que suele haber en estos
casos. No debe confundirse con los soplos
sistlicos que, originados en la sigmoidea ar
tica especialmente, pueden irradiarse hacia el
cuello.

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TERCERA PARTE

EXAMEN DEL TORAX

APARATO RESPIRATORIO
Dr. Wilsort Peafiel

APARATO CARDIO - VASCULAR


Dr. Vctor Alberto Arias Castillo

GLANDULAS MAMARIAS
Dr. Wilson Peafiel

-179-

CAPITULO 24

APARATO RESPIRATORIO
INTRODUCCION
En Ja caja torcica, encontramos dos
aparatos bsicos dentro de la economa: el
Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio
vascular. En esta parte de nuestro texto ini
ciamos el estudio del Aparato Respiratorio
compuesto fundamentalmente por tres por
ciones anatmicas: las vas areas, los pul
mones y las pleuras, que fisiolgicamente
cumplen con el importante papel de la hematosis'a travs de sus funciones ventilatorias y de difusin de los gises.
La patologa de este Aparato Respira
torio, se expresa de una manera general por
pocos sntomas y signos, considerndose por
este motivo, de'fcil aprendizaje. As por
por ejemplo, la tos, la expectoracin, el do
lor torcico, y la disnea, son sntomas co
munmente observables en la mayora de en
tidades respiratorias, de ah la importancia
de recogerlos correctamente a travs de un
buen interrogatorio, que nos servir luego
para conformar los sndromes y finalmente
ser analizados por la clnica.

tas variantes semiolgicas propias. En cuan


to a los signos, adquiere especial valor la aus
cultacin, sin restar valor a los datos (recogi
dos en la inspeccin, palpacin y percusin
del rea precordial.
Como ha sido norma en nuestro texto,
los sntomas y los signos se irn analizando
a travs de cuadros didcticos que sealan el
qu y cmo interrogar de ios primeros y el
qu y cmo examinar de los segundos, luego
se expondrn los exmenes complementarios
ms tiles que se ponen en prctica en
nuestro medio y finalmente los sndromes
ms frecuentes.

CAPITULO 25
ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG
NOS
Al Aparato Respiratorio se lo explora
a travs de sntomas y signos.
Iniciaremos por los Sntomas y son los
siguientes: tos, expectoracin, dolor torci
co, disnea, hemoptisis, cianosis y vmica.

En lo que a examen fsico se refiere,


El cuadro 25-1, expone el qu y cmo
es en el trax donde se pone,en prctica en
preguntr de la tos y expectoracin.
forma perfecta los cuatro procedimientos < CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 5 -1 .clsicos de la exploracin: inspeccin, pal
1. T O S- La tos es un sntoma muy
pacin, percusin y auscultacin.
frecuente en las enfermedades del aparato
Es generalmente en este segmento cor
respiratorio; se caracteriza por la produccin
poral en donde el estudiante aprende princi
de uno o varios movimientos espiratorios
palmente a percutir y a auscultar. Debido a
bruscos y violentos, con la glotis estrechada..
la proyeccin posterior de los pulmones es
Esencialmente es un acto reflejo, aunque en
que stos mtodos exploratorios se los cum
ocasiones puede producirse voluntariamente
ple con facilidad en trax posterior.
y cuya finalidad es la de eliminar secrecio
En relacin con el Aparato Cardio-vasnes y exudados bronco-alveolares hacia el
cular, los sntomas son los mismos, con cier
exterior.

* 110 CUADRO No. 25-1

ANAMNESIS DE LA TOS Y EXPECTORACION

Qu preguntar:
I:-

2 .-

Tos:

Cmo preguntar:
1 .-

Tos:

1.1: Intensidad.

1.1: Es fuerte la tos?

1.2: Frecuencia.

1.2: Tose mucho o poco?

1.3: Horario.

1.3: A qu hora del da tose


ms?

1.4: Humedad

1.4: Cuando tose, escupe?

Expectoracin

2. Expectoracin

2.1: Cantidad

2.1: La expectoracin es escasa


o abundante?

2.2: Color.

2.2: De qu color es la expec


toracin?

2.3: Olor.

2.3: Tiene mal olor?

2.4:

2.4: Desgarra con facilidad?

Viscosidad.

2.5: Horario.

Este reflejo tusgeno, tiene como pun


to de partida zonas sensitivas de la mucosa
respiratoria tales como: laringe, cuerdas vo
cales, bifurcacin de la trquea, hoja parietal
de la pleura, base de la lengua y partes latera
les de la faringe. (3) De estas porciones,
se transmite la excitacin por va del neu
mogstrico hacia el bulbo, de donde el est
mulo parte por va centrfuga a los msculos
respiratorios que intervienen en el fenmeno
de la tos ( P ) . La Fig. 25-1 grafica este arco
reflejo.
La tos puede presentarse bajo dos for
mas: seca y hmeda. Se dice que la tos es

2.5: A qu hora del da expec


tora ms?

seca, cuando falta la expulsin de las secre


ciones o stas son m uy viscosas que el pa
ciente no puede movilizarlas. Cuando la tos
es hmeda, va acompaada siempre de cier
tos ruidos producto de la movilizacin de las
secreciones que pueden o no ser expectora
das. Cuando el paciente logra expulsarlas,
denominamos tos productiva.
1.1. Intensidad y 1 .2 .Frecuencia.
En procesos respiratorios agudos, la tos
suele ser un sntoma intenso y frecuente, que
produce gran molestia al paciente hasta
tal punto que le ocasiona dolor torcico de
origen muscular.
Ejemplos:
traqueo

Fig.

25-1

Arco reflejo de la tos.

bronquitis, neumonas, bronconeumoiuas,


pleuresas; en estas ltimas la tos siempre
es seca, carcter semiolgico importante que
hay que tomarlo en cuenta. Otro ejemplo
de tos frecuente e intensa, es la tos convul
siva quintosa de la tosferina.
1.3.Horario. El bronqutico crnico pre
senta accesos tusgenos en las primeras horas
de la maana y en las ltimas de la tarde;
este horario se cumple tambin en el enfisematoso, aunque con menos intensidad. ( 11)
1.4.Humedad. Dijimos ya que la tos es
hmeda cuando se le escucha al paciente
movilizar secreciones que las puede expulsar
o no. Ests caractersticas las analizaremos
mejor al hablar de la expectoracin.
Vamos a retom ar por un momento a
lo expuesto en el Cuadro No. 3-1 referente
a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma,
para ir analizando a propsito del sntoma
tos.
1.- y 2. Fecha aparente y fecha real de
comienzo: Es importante conocer si el pa
ciente es un tosedor de mucho tiempo o si
este sntoma es de reciente aparicin. Por
lo general en los padecimientos crnicos

broncopulmonares tales como la bronquitis


crnica, el enfisema pulmonar obstructivo
crnico, la tuberculosis pulmonar, etc. la tos
tiene muchos aos de evolucin, con pero
dos de remisin y exacerbacin. En cambio,
en padecimientos agudos, como las neumo
nas, bronconeumonas, infarto pulm onar,
etc. la tos es un acontecimiento de pocos
das de evolucin.
3. Forma de comienzo: Difiere en los
padecimientos broncopulmonares agudos y
crnicos. En los primeros, la tos es de
aparicin brusca y en los segundos, es in
sidiosa.

4 . Causa aparente: En los procesos in


fecciosas agudos de vas respiratorias altas o
bajas, tales como laringitis, traqueitis, bron
quitis, etc. la causa aparente de la aparicin
de la tos suele ser generalmente un cam
bio brusco de temperatura o un enfriamien
to; en cambio en los padecimientos crnicos
como la bronquitis crnica y el enfisema, es
la iniciacin de ciertos hbitos como el ta
baquismo.
5. Sntomas acompaantes. La tos por
lo general, va acompaada de sntomas tales

como: expectoracin, dolor torcico, dis


nea, hemoptisis, etc. que sern analizados en
este mismo captulo; sin embargo, vale la
pena mencionar que en ocasiones la tos pue
de llevar al vmito (tos emetizante), como
se observa en la tosferina, en la que el nio
despus del acceso paroxstico termina vo
mitando. Se explica por la compresin gs
trica determinada por las contracciones brus
cas del diafragma en cada acceso tusgeno.

( 16).
6.y 7. Evolucin y relacin con los me
dicamentos: en los padecimientos crnicos,
es necesario hacer hincapi en los cambios
que presenta la tos por efecto de la medica
cin utilizada. Es comn encontrar que el pa
ciente ha usado y abusado de los expecto
rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los
antibiticos que en forma emprica el pa
ciente se automedica con grave perjuicio
para su salud.
8. Estado actual: Despus de haber hecho
un anlisis del sntoma tos desde su inicio,
nos interesa conocer su estado actual, espe
cialmente orientado a conocer cul deber
ser la teraputica a utilizarse.
2 .- EXPECTORACION.- Se denomina as
a la .expulsin hacia el exterior, por medio de
la tos, de secreciones contenidas en el apara
to respiratorio. Los elementos, que contie
nen este material son de distinta naturaleza
y procedencia: secreciones de la mucosa del
aparato respiratorio, como faringe, laringe,
trquea y bronquios; exudados y trasudados
de origen alveolar; restos de tejidos inflama
dos, lquidos provenientes de colecciones
purulentas torcicas y extratorcicas que se
abren a las vas respiratorias; sangre, proce
dente de cualquier rea bronco-pulmonar
en la cual se ha producido lesin vascular.
Cuando el paciente expectora, es ne
cesario tomar en cuenta lo siguiente:

2.1.Cantidad. Es siempre importante


recomendar que el paciente recoja el material
expectorado en recipientes adecuados y si es
posible graduados, con el objeto de conocer
la cantidad en 24 horas. En los procesos
agudos como en las bronquitis y neumonas,
la expectoracin es escasa al comienzo y lue
go abundante en el perodo de remisin de la
enfermedad ( 11, 1).
En cambio en padecimientos crnicos
como la tuberculosis, bronquitis crnica,
enfisema, la expectoracin es constante du
rante la mayor parte del tiempo, en cantida
des pequeas o moderadas.
Se observa abundante expectoracin
en caso de cavidades pulmonares y dilatacio
nes bronquiales, tales como: cavernas tuber
culosas, abscesos pulmonares, bronquiectasia; se observa tambin abundante expec
toracin en el edema agudo pulmonar, en
ciertas bronconeumonas graves como la estafilocccica y en la producida por el bacilo
de Frienlander (8).
2.2: Color. Macroscpicamente, por el
color y aspecto de la expectoracin, se dis
tinguen cuatro principales tipos: mucosa,
purulenta, serosa y sanguinolenta.
La expectoracin mucosa es transpa
rente de aspecto blanquecino. Es por lo ge
neral producto de las secreciones de las gln
dulas mucosas del aparato bronquial, de cau
sa inflamatoria. Es caracterstico de las
traqueobronquitis agudas en su fase inicial
y tambin de la bronquitis crnica; se ob
serva tambin en la fase final de la tosferina.
La expectoracin purulenta o muco pu
rulenta, es opaca de color amarillo o amari
llo-verdoso y est constituido esencialmente
por elementos del pus. El esputo purulento
se observa, en casos de colecciones supura
das que se abren a los bronquios como:
abscesos pulmonares, quistes pulmonares in

- 183 fectados, cavernas tuberculosas etc. (9).

'!
La expectoracin serosa, se presenta
^om un lquido de aspecto espumoso,
lie color amarillo o rosado, m uy abundante
y es caracterstico del edema agudo de pulmn(5).
La expectoracin sanguinolenta ser
analizada cuando hablemos de hemoptisis.
2.3 : Olor: La expectoracin puede adqui
rir un olor particular muy desagradable, en
casos de supuraciones pulmonares y bronquiectasias infectadas, especialmente cuando
aparecen procesos de putrefaccin debidos
4 grmenes anaerobios (9, 10). En casos de
gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra
do extraordinario.
2.4: Viscosidad. La viscosidad aumen
tada del esputo se lo reconoce porque se
adhiere fuertemente a las paredes del reci
piente y el paciente tiene siempre enorme
dificultad en expulsarlo; es debido al alto
contenido en albmina y fibrina. Es carac
terstico del bronqutico crnico.
2.5: Horario: El preguntar si el paciente
expectora en mayor cantidad a determinadas
horas, es siempre importante, ya que en pa
decimientos como las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares, las secreciones se acu
mulan durante el da y la expectoracin
aumenta en las,ltim as horas de la tarde;
lo propio sucede en la noche y el paciente
expectora ms en las- primeras horas de la
maana.
3 .-

DOLOR.-

Para el qu y cmo preguntar remitirse


al Cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR
TORACICO.Es conocido por todos que
el pulmn y la pleura visceral, por tener una
inervacin exclusivamente vegetativa (simp
tico y neumogstrico) no produce dolor; en
cambio, l pleura parietal y la caja torcica

que posee una inervacin vegetativa y espi


nal, dan origen al dolor torcico (4). En
ocasiones, sin embargo, en procesos que no
llegan a afectar la pleura parietal o las pa
redes torcicas, se produce dolor, que se
explica a travs del reflejo viscerosensitivo
o visceromotor (17). Mackensie explica de
la siguiente manera este reflejo: El estmu
lo proveniente del pulmn afectado, es con
ducido a travs de las fibras simpticas afe
rentes hasta el segmento medular correspon
diente. Las excitaciones producidas en estas
clulas, son conducidas por las vas medula
res comunes del dolor hasta los centros su
periores, tlamo y corteza cerebral y de all
la sensacin dolorosa ser referida a la zona
cutnea correspondiente . Este tipo de do
lor resultante del reflejo viscerosensitivo, por
lo general no alcanzan la intensidd del do
lor de pleura parietal o de pared torcica;
son sordos, difusos, acompaados de sensa
cin de hormigueo (17).
De una manera general, podemos de
cir que se distinguen tres tipos de dolor
en las afecciones pleuropulmonares: 1. El
dolor somtico, cuando participa la pleura
parietal y el sistema de nervios espinales;
2 . - El dolor visceral, cuando el proceso se
localiza en el pulmn y el dolor es resultado
del reflejo viscerosensitivo y 3.Dolor mix
to o somatovisceral.
En lo que se refiere al dolor localizado,
referido e irradiado; no insistiremos por
cuanto se explic en el captulo correspon
diente a la semiologa especial del sntoma
dolor; sin embargo, es necesario manifestar
que, tratndose del dolor referido del trax,
ste puede estar en el trax o fuera de l. As,
en la pleuresa diafragmtica, por ejemplo,
aparece dolor referido en el cuello y hom
bro correspondiente (Fig. 25-2) debido a que
el estmulo proveniente de la porcin del
diafragma inervada por el frnico, es condu
cido por ste a la mdula (3er. y 4to. segmen-

- 184Se lo denomina tambin dolor en pualada!


por lo expresivo del trmino. La localizacin
es variada, tanto en trax anterior comcrl
en trax posterior. Este dolor es caracterstico de los sndromes de condensacin (neumonas, bronconeumonas, infarto pulmonar,
etc.) y de las pleuresas, hasta tal punto,
que con la sola descripcin del paciente ya
se piensa en dichas posibilidades. Tambinise
presenta en el neumotorax espontneo.
El dolor torcico sordo, poco intenso,
es propio de los padecimientos agudos en remisin o crnicos de larga evolucin.

Fig.

25-2

Dolor referido ai cuello y hombro en


pleuresa derecha.

tos cervicales), manifestndose el dolor en el


rea cutnea correspondiente a los mismos
segmentos medulares, es decir, cuello, hom
bro y parte superior del trax (4).
Aplicando ya la anamnesis del dolor
torcico de acuerdo al Cuadro 3-2, podemos
hacer las siguientes consideraciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comienzo.
Tiene importancia en los padecimientos agu
dos, como por ejemplo las bronconeumonas,
neumonas, infarto pulmonar, en los cuales
este sntoma es el ms llamativo y que casi
siempre constituye el motivo de consulta;
tienen por lo general pocos das de evolucin
y el paciente no tiene mayor dificultad en
relatar su comienzo aparente o real. En los
padecimientos crnicos, el dolor torcico es
lento o insidioso, concedindole poca im
portancia el paciente.
3 . - Intensidad.Es necesario sealar
el denominado dolor en punta de costado ,
que consiste en la aparicin generalmente
brusca de un dolor pungitivo bien localizado,
intenso, que aumenta con los movimientos
respiratorios, con la tos y la dgito-presin.

4 . Causa aparente. En padecimientos


agudos como la neumona y pleuresa, es ca
racterstico encontrar como causa aparente
los cambios bruscos de temperatura; tra
tndose del neumotorax espontneo, la causa
puede ser un acceso tusgeno o un esfuerzo
fsico cualquiera.
5 . - Sitio del dolor. Al sealamos el pa
ciente con su mano el sitio del dolor, pen
samos ya las estructuras torcicas afectadas;
sin em bargles necesario indicar que el do
lor en hipocondrio derecho puede hacer
confundir con patologa hepato-biliar tales
como una colecistopata aguda o un absceso
heptico. El dolor en hemitrax anterior iz
quierdo, puede confundirse con un padeci
miento coronario agudo.
6 . Irradiacin. Valindonos de los mis
mos ejemplos, diremos que la irradiacin del
dolor en casos de colecistopatas es muy
caracterstica: hacia la regin interescpulo
vertebral y hombro derechos; lo propio po
demos decir de los padecimientos coronarios
que se irradian hacia cuello, hombro y
miembro superior izquierdo. En cambio ,
los padecimientos pulmonares son por lo ge
neral de tipo transfictivo, es decir, que no se
jradian sino que van de delante atrs o vice
versa.

185

Tipo de dolor. El dolor torcico de


bido a padecimientos respiratorios es de tipo
J o n tn u o , que aumenta con los movimientos
respiratorios y los accesos de tos y por lo ge
neral calma con los analgsicos comunes,
yjuy diferente al dolor tipo clico (por su
frimientos de viscera hueca) que presenta
remisiones y exacerbaciones peridicas.
8. - Sntomas acom paantes.- El dolor
torcico puede en ocasiones adquirir tal in
tensidad que puede llevar al estado de shock
como en el caso de la embolia pulmonar ( 12);
en otras, puede producir vmito (dolor emetizante) muy frecuente en- nios con padeci
mientos neumnicos o bronconeumnicos.
La relacin con los alimentos, el ho
rario, la periodicidad, la relacin con la ori
na y deposicin, no tienen importancia para
el dolor torcico.
1 5 .- Relacin con las actitudes y decbitos. E1 dolor torcico producido por la pleuresa
o neumona, lo alivia el paciente tratando de
inmovilizar el trax, recostndose sobre el
lado enfermo o comprimiendo el hemitrax
enfermo con su brazo (Fig. 25-3). Lo pro
pio ocurre en casos de neuritis intercostal,
herpes zoster, fracturas costales, etc.
1 6 .- Relacin con los m edicam entos.- Fren
te a cualquier dolor, el paciente en forma
instintiva busca calmarse con analgsicos;
lo mismo podemos decir tratndose del dolor
torcico. El conocer que tipo de medicacin
analgsica ha ingerido, tiene importancia por
cuanto muchos cuadros clnicos se enmasca
ran por esta medida.
17. y 18. Evolucin y estado a c tu a l
La evolucin del dolor torcico casi siempre
est en relacin a la medicacin empleada;
sin embargo, en casos de pleuresa, cuando
se produce el derrame, el dolor cede, debido
a que el roce entre las pleuras desaparece y el
paciente, engaosamente dice sentirse mejor.
(13).

Fig.

25-3

Dolor torcico. Posicin antilgica.

4 .-

DISNEA.

El cuadro 25-2 establece el qu y cmo


interrogar de la Disnea.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-2
Se denomina disnea a la dificultad res
piratoria. Es un sntoma frecuente y comn
para muchos sistemas y aparatos, pero ad
quiere valor especial en la patologa cardiopulmonar.
Como es conocido, el centro respirato
rio bulbar, funciona en forma automtica y
rtmica en virtud de una doble excitacin:
nerviosa y qumica (6). La excitacin ner
viosa procede del mismo pulmn y se lo
explica a travs del reflejo neumovagal de
HeringBreuer (6), que dice que la dilata
cin alveolar determina una excitacin de
las fibras espiratorias del neumogstrico y y
relajacin excita las fibras inspiratorias, des
cribindose una va centrpeta que son los
impulsos aferentes que llegan al centro res
piratorio por el neumogstrico y una va
centrfuga que son los impulsos eferentes
que salen del centro respiratorio a travs del
frnico y los otros nervios espinales respira
torios.
Los estmulos qu micos que actan so
bre el centro respiratorio, estn representados

- 186

CUADRO No. 25-2

ANAMNESIS DE LA DISNEA

Qu interrogar
1

Disnea de esfuerzo:

Cmo interrogar
1. Ha tenido sed de aire?

1.1: Grandes esfuerzos.

1.1: Ha sentido dificultad respi


ratoria al subir gradas?
Cuntos pisos alcanza antes de
sentir esta dificultad.

1.2: Medianos esfuerzos.

1.2: Ha tenido dificultad respi


ratoria al caminar en plano o
una o dos cuadras?

1.3: Pequeos esfuerzos.

1.3: Ha tenido dificultad respi


ratoria al vestirse, peinarse o co
mer?

2. Disnea de decbito.

2 .-

Ha tenido dificultad respiratoria


estando acostado? Ha tenido que
aumentar el nmero de almoha
dones?

3. O itopaea.

3 .-

La dificultad respiratoria le ha
- obligado a permanecer sentado?

4 .-

4. Ha tenido que despertarse brus


camente al sentir la dificultad
respiratoria? Que ha hecho en
tonces?

Disnea paroxstica nocturna

5. Disnea inspiratoria.

5 .-

Siente dificultad respiratoria al


introducir el aire?

6 . Disnea espiratoria.

6.-

Siente dificultad respiratoria al


sacar el aire?

por las variaciones tensionales del CO2 , y el


O2 de la sangre (6). El aumento delC 0 2 , de
termina un aumento de hidrogeniones y por
consiguiente una disminucin del pH san

guneo (acidemia) que provoca una excita


cin del centro respiratorio dando como
resultado respiraciones ms profundas y rpi
das. Al contrario, cuando la tensin de

187

0 2 baja, el pH sanguneo se desva hacia


la alcalinidad, el centro respiratorio se esti
mula menos y las respiraciones tienden a
hacerse menos profundas y frecuentes, que
pueden llegar al apnea.
Otro factor qumico, se refiere a la dis
minucin de la tensin de O2 a nivel del cen
tro respiratorio, que determina un aumento
de la excitabilidad de dicho centro.
En condiciones normales, es decir,
cuando existe un equilibrio entre la regulacin.nerviosa y la qumica, la respiracin re
sulta un acto inconsciente. Por el contrario,
cuando se establece el desequilibrio, los
movimientos respiratorios se alteran en fre
cuencia y profundidad, la respiracin se vuel
ve dificultosa, molesta, establecindose de es
ta manera la disnea.
1. Disnea de esfuerzo. Es aquella por la
cual el esfuerzo pone de manifiesto la in
suficiencia respiratoria; constituye la pri
mera manifestacin habitual y es un sntoma
de mucho valor en la patologa torcica.
De acuerdo al tipo de esfuerzo realizado, es
muy didctica la clasificacin en disnea de
grandes, medianos y pequeos esfuerzos.
De una manera general, podemos de
cir que, el tipo de disnea est en relacin
inversa a la superficie pulmonar funcional
mente abatida (17); asi por ejemplo, la dis
nea ser de pequeos esfuerzos frente a una
neumona extensa o un proceso bronconeumnico difuso; una disnea de grandes es
fuerzos aparece por ejemplo en neumona
segmentaria, atelectasias laminares, etc.
2. Disnea de decbito. Es la que apare
ce cuando el paciente descansa en su cama.
Est en relacin con padecimientos broncopulmonares agudos, graves, tales como neu
monas difusas, derrames pleurales extensos,
infarto pulmonar, bronquitis capilar, etc.
3. Ortopnea. Aparece en casos de dis-

Fig.

25*4 Paciente en ortopnea.

nea intensa; el paciente adopta una posicin


especial: sentado en su cama, inmoviliza
la cabeza y fija los brazos para favorecer el
movimiento de los msculos auxiliares de la
respiracin. (Fig. 25-4). Es caracterstico
ms bien de los padecimientos cardacos.
4 . - Disnea Paroxstica. a) Disnea paroxs
tica nocturna. Sobreviene en forma brusca,
despertando al paciente y alcanzando rpida*
mente gran intensidad; se levanta, abre las
ventanas, con gran sed de aire . Por lo
general la crisis dura poco tiempo y el pa
ciente se recupera totalmente.
b)
Disnea paroxstica del asma bronquial.La instalacin de la disnea tambin es sbita,
la inspiracin es brusca como en sacudidas,
seguida de una espiracin difcil, prolongada.
La facies es angustiosa, observndose aleteo
rtm ico de la nariz. El trax aparece disten
dido, rgido, casi inmvil, aprecindose los
ronquidos y sibilancias a distancia.
5 . - Disnea inspiratoria. Esta disnea es
propia de la estenosis de las vas areas su
periores. La inspiracin es difcil y prolon
gada, poniendo en juego los msculos inspi
radores auxiliares. Es propio de las laringotraqueitis agudas y muy especialmente del

- 188
denominado crup diftrico (17). La disnea
inspiratoria, da lugar al fenmeno denomina
do tiraje, que no es sino la depresin de las
partes blandas a nivel de las fosas supraesternal, supraclavicular, espacios intercostales y
hueco epigstrico, en cada inspiracin, de
bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso
provoca un gran vaco torcico que no se
neutraliza con la entrada insuficiente de aire.
(Fig. 25-5). Provoca adems, un ruido caracte
rstico denominado cornaje, por haberse
comparado al ruido que produce soplando
un cuerno.
6 . - Disnea espiratoria. El paciente hace
esfuerzos intensos por expulsar el aire con
tenido en su trax, que adopta la forma de
un tonel, debido al sobreinflamiento pulmo
nar. Su facies es caracterstica y se la ha de
nominado del soplador rosado ; el ejemplo
tpico lo constituye el enfisema pulmonar

di'

f ..

Fig.

25-5

vi

Tiraje intercostal.

obstructivo crnico ( 11).


5 -

HEMOPTISIS.
El cuadro 25-3 establece el interrogato

rio sobre la hemoptisis.

CUADRO No. 25-3

ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS
Qu preguntar:
1. Franca hemoptisis:

Cmo preguntar:
1. Ha escupido sangre?

1.1: Cantidad

1.1: Cunto aproximadamente?

1.2: Frecuencia

1.2: Fue una vez o varias veces


al da; un slo da o varios?

1.3: Color.

1.3: De qu color era la sangre?

1.4: Aspecto.

1.4: Era roja y espumosa? ;


Roja clara?
Roja obscura con resto de
alimentos?

1.5: Sntomas acompaantes.

1.5: Antes de escupir la sangre


hubo tos o hubo nusea?

2. Esputo hemoptoico.

2. Cuando expectora ha observado


pintas de sangre en el esputo?

- 189

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-3


<e denomina hemoptisis, a la expul
sin de sangre proveniente del aparato res
piratorio.

La hemoptisis, es suceptible de con


fundirse con la hematemesis, razn por la
CUal, es muy importante que se establezca
en forma muy clara sus diferencias y que
estn expuestas en el cuadro 25-4.
' Una vez-que hemos conseguido que el
estudiante est seguro de que se trata de una
hemoptisis, procedemos a realizar algunas
consideraciones:
Franca hemoptisis. Es necesario
averiguar los siguientes parmetros:
. 1.1 : Cantidad. Puede ser variable, depen

diendo del proceso que lo origine. El primer


padecimiento en que se piensa frente a una
franca hemoptisis es la tuberculosis pulmo
nar y este pensamiento todava tiene plena
vigencia, debido al alto ndice de prevalencia e incidencia que tienen todava en nues
tro medio esta enfermedad. Es la forma cavitaria la que da origen en muchas ocasiones
a graves episodios de hemoptisis que llevan
a estados de anemia aguda y hasta la muerte
del paciente. El absceso pulmonar' y las
bronquiectasias, producen hemoptisis, por
por lo menos en el 50/o de ellas (2, 9).
Otros padecimientos como: las neumonas,
el infarto pulmonar, las micosis pulmonares
y las parasitosis pulmonares, dan hemopti
sis de menor grado (2). No hay que olvidar
que procesos tumorales como el cncer

CUADRO No. 25-4

DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS


Hemoptisis:

Hematemesis:

1. Sangre procedente del A. Res


piratorio.

1. Sangre procedente del A. Digesti


vo.

2. Precedida de tos.

2 .-

3 .-

3. Sangre obscura con resto de ali

Sangre roja, aireada, espumosa.

Precedida de nusea.

mentos.
4 .-

Episodios repetidos en. el da,


por varios das (cola de la hemop
tisis).

4 . Por lo general el episodio

es
nico. Presenta melenas (cola de
la hematemesis).

5. Generalmente no produce ane


mias graves.

5. Producen anemias graves y esta


dos de shock hemorrgico.

6 . Se acompaan de sntomas res


piratorios.

6. Se acompaan de sntomas diges


tivos.

7. Es til la radiografa standar de


trax.

7.

Es til la radiografa simple de


abdomen.

190

broncognico entre los malignos y el adeno


ma bronquial entre los benignos, producen
siempre hemoptisis importantes (2).
Entre los padecimientos cardio-vasculares que dan hemoptisis estn los siguientes:
estenosis mitral, y aneurismas articos (que
se abren al bronquio).
1.2: Frecuencia. Es caracterstico de la
hemoptisis, como ya lo hemos explicado, el
presentarse en episodios repetidos en un da
o en varios das, constituyendo lo que se ha
denominado la cola de la hemoptisis ,
caracter semiolgico que siempre debe inte
rrogarse. En raras ocasiones dura muchos
das, puesto que el paciente se asusta y en
forma instintiva guarda reposo, medida siem
pre muy eficaz.
1.3: C o lo r.- La sangre proveniente del
aparato respiratorio es siempre roja, muchas
veces rutilante, aireada y de aspecto espumo
so; en contraste con la sangre proveniente
del aparato digestivo que es siempre oscura,
con cogulos y con restos de alimentos.
Es necesario sealar que en ocasiones
el paciente pudo haber tenido epistaxis y
deglutido la sangre, dando lugar, a una falsa
hematemesis.
1.4: Aspecto. Se ha insistido ya lo su
ficiente en observar el aspecto de la sangre,
con el objeto de diferenciar claramente entre
hemoptisis y hematemesis y no lo vamos a
repetir.
1.5: Sntomas acompaantes. Est ya
consignado dentro del cuadro diferencial de
hemoptisis y hematemesis, que el anteceden
te de tos o de nusea tiene importancia para;
el uno y otro caso, respectivamente.
2. Esputo hemoptoico. Se denomina as
cuando la sangre es eliminada en pequea
cantidad, generalmente en forma de estras,
y mezclada con los diferentes elementos del
esputo (moco, serosidad, pus). Se observa de

una manera general, cuando el padecimiento


que produjo hemoptisis se encuentra en eta
pa de remisin clnica, de tal modo, que la
interpretacin 'semiolgica, es la misma.
6 . - CIANOSIS.- El interrogatorio de este
sntoma-signo, se lo realizar tomando en
cuenta los puntos planteados. en el Cua
dro 3-1, referente a la anamnesis general para
cualquier sntoma, razn por la cual referi
mos al lector hacia ese cuadro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA CIANOSIS.

La cianosis es la coloracin azulada o


violcea de la piel y mucosas y constituye un
signo muy frecuente en los padecimientos
cardio-pulmonares.
Aunque es un tanto difcil su clasifica
cin, por tratarse de un signo muy subjetivo,
es posible establecer de todos modos, tres
grados de cianosis (18): 1) Cianosis discreta.Aquella en que el paciente presenta un ligero
tinte azulado visible en ciertos sitios de la piel
donde el desarrollo capilar es considerable
como: , labios, mejilla, nariz, pabellones au-.
riculares, uas, etc. 2) Cianosis moderada.E1 tinte es francamente violceo y se detecta
en los mismos sitios. 3) Cianosis intensa. La coloracin violcea se encuentra en casi
toda la superficie cutnea y mucosas.
L a cianosis, cualquiera que sea su ori
gen se debe siempre al aumento de la hemo
globina reducida. a nivel capilar y aparece
cuando la tasa es mayor de 5 gm. por 100 cc*
de sangre (umbral de cianosis) (7,18).
Tratndose de padecimientos, respira
torios, la cianosis se explica por el siguiente
mecanismo: la sangre que sale de los pul
mones contiene una cantidad elevada de Hb
reducida (mayor del 5/o) o dicho en otros
trminos, la saturacin est por debajo del
85/o (85/o - 87/o en la ciudad de Quito).
Este dficit de saturacin puede ser debido
a las siguientes causas:

- 191 -

1 _ Reduccin importante de la superficie


respiratoria pulmonar, como lo observamos ,
en aquellos padecimientos pulmonares res
trictivos tales como las neumonas, atelectasias, infartos, etc. Se ha calculado que por
lo menos debe existir un 35/o de disminu
cin de la superficie respiratoria para que el
signo aparezca. (18).

1-

Hipoventilacin alveolar, como se ob


serva en la obstruccin de las vas areas
(laringe, trquea, bronquios); en la disminu
cin de la elasticidad pulmonar como en el
enfisema pulmonar y esclerosis pulmonar.
En estas circunstancias, la cantidad de aire de
cada ciclo respiratorio disminuye a tal grado
que no alcanza a cumplir con las funciones
de hematosis resultando de ello una disminu
cin de la tensin de O2 (hipoxemia) y un
aumento de la tensin de CO2 (hipercapnea).
Otra causa de hipoventilacin alveolar,
lo constituye la respiracin superficial.
Volviendo al cuadro 3-1 y relacionado
con la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma, podemos hacer las siguientes considera
ciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comien
zo de la cianosis. Los padecimientos pleuropulmonares agudos, que de una u otra ma
nera llevan a diferentes estados de insuficien
cia respiratoria, dan lugar a cianosis intensa
de aparicin sbita. Ejemplos: neumonas
extensas, pleuresas con derrame hipertensivas,
neumotorax grave, etc. En cambio en pade
cimientos crnicos tales como la bronquitis
crnica, el enfisema pulmonar, las bronquiectasias, la cianosis es un signo de larga evolu
cin que se hace ms aparente durante los
perodos de agravamiento y muy especial
mente si se acompaa de manifestaciones de
insuficiencia cardaca (Cor-Pulmonale Cr
nico).
3 .- Forma de com ienzo.- Est explicado
en los ejemplos anteriores.

4 . Causa aparente. Est supeditada a la


etiopatogenia. Cuando se instala en forma
brusca, la causa puede ser una obstruccin
asimismo violenta de las vas respiratorias
tales como el crup, el edema de laringe o en
casos de aspiracin de cuerpos extraos, que
tratndose de nios es lo ms frecuente. Du
rante una crisis de asma bronquial, la ciano
sis es un signo que siempre acompaa a la
disnea espiratoria.
5.~ Sntomas acompaantes. Es caracte
rstico observar en el bronqutico crnico
que la cianosis se agrava en cada crisis tus
gena convulsiva. En el paciente con partici
pacin cardaca la.cianosis es ms aparente
cuando realiza algn esfuerzo fsico. De una
manera general podemos decir ijue la disnea
y la cianosis son dos sntomas que van
aparejados y que su presencia de alguna
manera nos indica diferentes grados de insu
ficiencia respiratoria o cardaca.
6 . Evolucin. En los padecimientos
respiratorios agudps, la cianosis y el resto de
signos y sntomas remiten juntamente con el
cuadro, clnico hasta una recuperacin total.
En cambio, las enfermedades crnicas, cuyos
ejemplos ya han sido repetidamente mencio
nados, tienen siempre un curso evolutivo,
progresivo que llevan al paciente a la incapa
cidad total y a la muerte.
7 . - Relacin con los medicamentos.
Siendo -la cianosis un signo que traduce hi
poxia e hipoxemia, la aplicacin de oxgeno
constituye la medida ideal.
8. - Estado actual. Depende del tipo de
padecimiento y de la mediccin empleada
hasta el momento. El paciente crnico por
lo general se automedica, teniendo en espe
cial mucha.importancia el uso indiscriminado
de antibiticos, digitlicos y diurticos.
7. VOMICA.-. El cuadro 25-5, estable
ce el qu y cmo preguntar sobre la vmica.

- 192 -

CUADRO No. 25-5

INTERROGATORIO DE LA VOMICA
Cmo preguntar:

Qu preguntar:
1. Cantidad.

1. -

Ha expectorado abundante pus?

2 .-

Color

2 .-

Qu color tena?

3 .-

Olor

3. Tena mal olor?

4 .-

Horario

4. A qu horas del da es ms abun


dante?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-5


La vmica es la expulsin violenta ha
cia el exterior de una cantidad grande de
material purulento, proveniente de las vas
respiratorias. Generalmente se produce en
medio de accesos intensos de tos y disnea.
La causa ms frecuente es la irrupcin
brusca hacia los bronquios de una coleccin
. purulenta y puede reconocerse los siguientes
orgenes:
1 .- Broncopulmonar.r- Se las observa en
los padecimientos denominados supurativos
de pulmn, que fundamentalmente son dos:
los abscesos pulmonares y las bronquiectasias. Fig. 25-6. Los abscesos pulmonares
pueden reconocer variada etiologa: pigenos, anaerobios y amebianos. En los absce
sos pulmonares pigenos, el material puru
lento es de aspecto verdoso y su cantidad
depende del tamao del absceso; el absceso
pulmonar por grmenes anaerobios, tiene
intenso mal olor (9) y finalmente los absce
sos de origen amebiano (secundarios a abs
cesos hepticos) tienen un aspecto achoco
latado muy caracterstico (14). En ocasio
nes los quistes infectados tienen igual com
portamiento que los abscesos. En las bron-

Fig.

25-6

A.B.~

Absceso Pulmonar;
Bronquietasias

-1 9 3 -

quiectasias, la vmica se instala poco a poco,


aumentando en forma progresiva el volu
men de la expectoracin; cuando las bronquiectasias estn infectadas, el material es
francamente purulento y de mal olor ( 10).
2. - Pleural. Los empiemas o colecciones
purulentas de la cavidad pleural pueden dar
lugar a vmica, cuando se abren hacia los
bronquios a travs de una fstula broncopleural. Fig. 25-7.
3. - Mediastnca. Son raras y obedecen
a colecciones purulentas que pueden abrirse
hacia bronquios.
4. - Extratorcica. Pueden provenir del
hgado, como en el ejemplo del absceso he
ptico ya mencionado de origen amebiano;
los abscesos subfrnicos, secundarios a apendicitis, colecistitis o pielonefritis, que pue
den tambin abrirse camino a travs del dia
fragma y eliminarse por las vas respiratorias.
Refirindonos al Cuadro 25-5 sobre el
qu preguntar y cmo preguntar de la vmi
ca, haremos las siguientes consideraciones:
1 .- Cantidad.-Com o ha quedado expues
to en los ejemplos anteriores, lo que caracte
riza a la vmica, es justamente la cantidad
abundante de material purulento expulsado;
siendo mayor en casos de abscesos pulmona
res y menos en casos de bronquiectasias.
2 .- Color. Cuando el contenido es mu
coso, el color es blanquecino; cuando el con
tenido es purulento, el color es verdoso o
verdoso-amarillento; en otras ocasiones es
francamente hemorrgico (hemoptitis). Es
necesario recalcar una vez ms que tratndo
se de abscesos pulmonares amebianos (secun
darios hepticos) el color del material puru
lento es achocolatado.
3. Olor. El mal olor de la vmica es
algo muy caracterstico que siempre mencio
na el paciente y es debido al material puru-

Fig.

25-7

Empiema pleural, con fstula broncopleural,

lento expulsado; si este olor es muy intenso


(olor a carroa) puede pensarse en la posibi
lidad de infecciones por anaerobios (Bacteroides,clostridium, etc.).
4. Horario. La expulsin del material
purulento obedeciendo cierto horario, tiene
explicacin en los padecimientos supurati
vos de pulmn, tales como los abscesos,
bronquiectasias o empiemas, puesto que du
rante la noche, por ejemplo, las cavidades
pulmonares o los sacos bronquiales dilatados,
se llenan de material purulento que son expul
sados en las primeras horas de la maana,
mediante accesos de tos; lo propio vuelve a
ocurrir en las ltimas horas de la tarde, des
pus de haberse recolectado el material du
rante el da.

B IB L IO G R A F IA

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Trax, 3era. edicin, Cap. 13, pg. 244258,
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13. Hinshaw H.C. Enfermedades del Trax.
Enfermedades pleurales. Cap. 31, pg. 618.
Editorial Interamericana, Mxico, 1970.
14. Hinshaw H.C. Enfermedades del Trax.
Enfermedades pulmonares por parsitos y
de tipo tropical.
Cap. 36.
Pg. 700.
Editorial Interamericana, Mxico, 1970.
15. Howell J.B.L. Obstruccin de las vas areas:
bronquitis crnica. De tratado de Medicina
Interna de CecLoeb, 14va. edicin, Cap.
503 Pg. 972, Editorial Interamericana.
Mxico, 1977.

18. Padilla T. y Cossio P. Semiologa del Apara


to Respiratorio, Examen general. Cap. 4,
Pg. 75, Editorial El Ateneo , Buenos
Aires, 1957.

CAPITULO 26
EXAMEN FISICO DEL TORAX
TOPOGRAFIA TORACICA
Antes de iniciar el examen fsico del
trax, es importante recordar que por razo
nes didcticas, se"han trazado en la superficie
torcica una serie de lneas convencionales
tanto horizontales como verticales que deli
mitan zonas topogrficas, cuya utilidad es la
de conocer la proyeccin de los rganos intratorcicos hacia ella, as como la locali
zacin de cualquier patologa a nivel de pa
red torcica.
Comenzaremos recordando algunos
puntos de referencia anatmica: ( 1)
Trax anterior (Fig. 26-1)
1 .- Angulo de Louis, que es la unin del
manubrio con el cuerpo del esternn y que
corresponde a la segunda costilla y segundo
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
este punto porque sirve de referencia para
contar las costillas, cuya tcnica se detalla
en la Fig. 26-6.
2. Mamelones, que corresponden al cuar
to espacio intercostal en los hombres.

- 195 -

Fig.
Fig.

26*1

26-2

Trax posterior: puntos de referencia


anatmica.

Trax anterior: puntos de referencia


anatmica.,

Trax posterior (Fig. 26-2)

1. El borde superior de la espina de la es


cpula, corresponde a la segunda costilla.

CM

2 .- El ngulo inferior de la escpula, que


corresponde a la sptima costilla.
3 .- Apfisis espinosa ms prominente, co
rresponde a la sptima cervical y se la identi
fica hacindole flexionar la cabeza del pacien
te hacia adelante. Identificado este punto,
se irn contando el resto de apfisis espino
sas de las respectivas vrtebras dorsales.
LINEAS CONVENCIONALES: ( 1 ,2 )

Trax anterior (Fig. 26-3)


Verticales:
1 .- Medioesterrial: lnea vertical que divi
de en dos al esternn y que va desde~el
centro de la orquilla esternal a la punta del
apndice xifoides.
2 - Esternales: Siguen el borde lateral del
esternn.

:
_

JR- - i' .
Fig.

26-3

Trax anterior: lneas verticales y ho


rizontales.
Verticales: 1.* Medioesternal: 2.- Es
ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi
lar anterior. Horizontales: 5.- Cla
vicular; 6.- Tercera costal; 7.- Sexta
costal; 8.- Reborde costal.

Horizontales:
5. Clavicular:
clavculas.

Sigue el trayecto de las

6. Tercera costal:
la tercera costilla.

horizontal que sigue

3 .- Medioclavicular o mamilar: Va des


de el punto medio de la clavcula, pasando
por el mameln.

1 Sexta costal:
sexta costilla.

4. Axilar anterior:
es la vertical que
pasa por la parte anterior del hueco axilar.

8 . Reborde costal:
reborde costal.

horizontal que sigue la


Lnea que sigue el

- 196 Trax posterior (Fig. 26-4)


Verticales:
1. Vertebral:
Vertical que sigue las
apfisis espinosas de las vrtebras.

T rax posterior: (Fig. 26-4)


En cada hem itrax, se identifican las
siguientes regiones:

Supraescapular

2. Escapular: Vertical que pasa por el


borde interno de la escpula.

Escapulo vertebral

Fig.

26-4

3 . - Axilar posterior: Vertical que pasa por


la parte posterior del hueco axilar.
Horizontales:
4. Escpulo espinal: horizontal que sigue
la espina de las escpulas.
5. Infraescapular: Horizontal que pasa
por debajo de la escpula.
6. Duodcima dorsal: Horizontal traza
da desde la apfisis espinosa de la duodcima
vrtebra dorsal y que corresponde al reborde
costal del trax anterior.
Trax lateral: (Fig. 26-5)
Vertical:
1 . Axilar anterior

Trax posterior:
horizontales:

lneas verticales y

Verticales: 1.- Vertebral; 2.- Escapu


lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales
4.- Escpulo-espinal; 5.- Infraescapular; 6.* Duodcima dorsal.

2. Axilar media.
3. Axilar posterior.

Horizontales:
1 .-

Prolongacin de la sexta costal.

2 . - Prolongacin del reborde costal


trax anterior.

de

REGIONES TOPOGRAFICAS: (1, 2)

Las lneas anteriormente descritas li


mitan en trax anterior, posterior y lateral,
las siguientes zonas topogrficas:
Trax anterior: (Fig. 26-3)
En cada hemitrax, se identifican las
siguientes regiones:

Supraclavicular

Infraclavicular

Mamaria

H ipocondrio

Esternal :

Regin media y nica.

Fig.

26-5

Trax lateral: lnea verticales y ho


rizontales:
Verticales:
1.- Axilar
anterior;
2.- Axilar media; 3.- Axilar posterior.
Horizontales: 4.- Prolongacin de la
6ta. costal:
5.- Prolongacin del
reborde costal.

- 197 -

Escapular

__

Infraescapular

ferior. El pulmn izquierdo, ms pequeo


( 20/o menos que el derecho) tiene 8 seg
mentos: cuatro para el lbulo superior y
cuatro para el inferior.

Trax lateral: (Fig. 26-5)


_

Axilar

Infraaxilar

Recuento Anatmico. El pulmn derecho

est formado por un lbulo superior, uno


medio y uno inferior. El pulmn izquierdo
est dividido en un lbulo superior y uno in
ferior. Cada lbulo se divide en dos o ms
segmentos que reciben divisiones del rbol
bronquial, de la arteria y de la vena pulmo
nar. As, el pulmn derecho se divide en
10 segmentos, tres de los cuales forman el
lbulo superior, dos el medio y cinco el in

El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable


cen la nomenclatura y numeracin acepta
das (2) de los diferentes segmentos pulmona
res y su proyeccin topogrfica en el trax.
En lo referente a las cisuras y a la pro
yeccin de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo
establece en forma grfica.
Recuento Fisiolgico. La funcin del pul
m n fundamentalmente se divide en cuatro
etapas:
1) La ventilacin pulmonar, que
significa la entrada y salida de aire entre la

CUADRO No. 26-1

SEGMENTOS PULMONARES
Pulmn Izquierdo:

Pulmn Derecho:
Lbulo superior:

Lbulo superior:

1 .-

l.- y 2 .-

Segmento apical

Segmento apical posterior

2. Segment anterior

3. Segmento anterior

3 .-

4. Subsegmento Ungular superior

Segmento posterior

5 .-

~ Lbulo medio:
4. Segmento lateral
5 .-

Segmento mediano

Lbulo inferior:
6 .-

Segmento superior

7. Segmento basal medial


8 .-

Segmento basal anterior

9 . Segmento basal lateral


1 0 .-

Segmento basal posterior

Subsegmento lingular inferior

Lbulo inferior:
6 . Segmento superior
7. y 8. Segmento basal anterior me

dial
9 . Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior.

- 198 atmsfera y los alvolos pulmonares; 2) La


difusin del oxgeno y bioxido de carbono
entre alvolos y sangre; 3) Transporte de
oxgeno y bioxido de carbono en la sangre
y lquidos corporales a las clulas, y vicever
sa; y 4) Regulacin de la ventilacin y de
oros aspectos de la respiracin.
El hablar sobre cada uno de estos aspec
tos de la funcin pulmonar rebasa los pro
psitos de nuestro texto, razn por la cual
remitimos al lector a los libros de Fisiologa
Respiratoria.

Fig.

26-6

Tcnica para contar costillas.

Fig.

26-7

Proyeccin sobre el trax de los seg


mentos pulmonares: A.- Trax ante
rior: pulmom - derecho e izquierdo.
B.- Trax Posterior: pulmn derecho
e izquierdo.
C.- Trax lateral: Proyeccin derecha
e izquierda.

Fig.

26-8

Proyeccin de cisuras y fondos de


sacos pleurales:
A.-Vista anterior; B.-Vista posterior;
C.- Lateral Derecha; D.- Lateral Iz
quierda.

B IB L IO G R A F IA

2.
Padilla T. y Cossio P. Examen Fsico del
trax. Semiologa del Aparato Respiratorio.
6ta. edicin, Cap. 5, Pg. 8086. Editorial
El Ateneo, Buenos Aires, 1957.

R uth William E. Examen de trax, pulmo


nes y sistema pulmonar. De propedutica
Mdica de Major, Delp M.N., Manning R.T.
8va. edicin Cap. 8, Pg. 136. Editorial
Interamericana, Mxico, 1977.

- 200 -

CAPITULO 27

INSPECCION DEL TORAX


EXPLORACION GENERAL DEL PA
CIENTE EN RELACION CON SIGNOS
DEL APARATO RESPIRATORIO.
Fig.

27-1

Antes de realizar el examen del trax,


es importante proceder a la exploracin ge
neral del paciente relacionado a una serie de
signos dependientes del aparato respiratorio.
1 .- A c titu d .- Es frecuente el decbito la
teral en pacientes con padecimientos pleura
les; al comienzo se acuestan sobre el lado
sao y cuando se establece el derrame, sobre
el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir
una mejor expansin del lado sano. En cavi
dades pulmonares, como en caso de abscesos,
los? pacientes buscan actitudes que permiten
la acumulacin de secreciones en ellas, para
evitar el reflejo tusgeno. (2).
2 Estado de nutricin. Estados de adel
gazamiento notable y caquexia se observan
en formas avanzadas de tuberculosis pulmo
nar, supuraciones pleurales y cncer pulmo
nar y pleural. (Fig. 27-2).
3. Tegumentos. Principalmente se ob
servar la presencia de cianosis y palidez.
Observamos cianosis en todos los casos don
de hay disminucin de la superficie respira
toria, como en los casos de sndromes de
condensacin pulmonar, sndromes pleurales
con grandes derrames, en crisis de broncoespasmo, aspiraciones de cuerpos extraos, etc.
Palidez, se observa en la mayor parte de
procesos bronconeumnicos crnicos, supu
rativos o degenerativos, debido a la anemia
con la que cursan.
4 . - F acies.- (Fig. 27-3 A,B,C, y D ) .- En
algunos padecimientos respiratorios, existen
Fig. 27-4

Fig.

Posicin antilgica en caso de


pleuresa.

27-2

Trax caquctico.

facies que son ms o menos caractersticas,


tales como la del tuberculoso avanzado:
plido, con rasgos perfilados, mirada brillan
te; del asmtico: facies de angustia y ansie
dad respiratoria; la del bronqutico crni
co: abotagado azul ; del enfisematoso:
soplador rosado (4, 5).
5. Extremidades. Los dedos hipocrticos o en palillo de tambor (Fig. 2 7 4 ) se
encuentran en pacientes cianticos crnicos,
tales como en el escleroenfisema pulmonar,
supuraciones crnicas, cor-pulmonale-crnico, malformaciones cardacas, etc. (3).
La Inspeccin, tiene por objeto anali
zar todas las caractersticas exteriores del
trax y que lo sintetizamos en el Cuadro 27-1:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 27-1
i-

PARED TORACICA

1. Piel. En piel de trax, se observar


la presencia de:
Lm, XII

Fig.

27-3

201 -

Facies: A.- Tb. pulmonar; B.- As


ma bronquial; C.- Bronqutico cr
nico; D.- Enfisematoso.

CUADRO No. 27-1

INSPECCION DEL TORAX


Cmo ver: (Fig. 27-5)

Qu ver:
i.-

Pared torcica.

1 .-

Posicin cmoda del paciente.

2. -

Forma, volumen, tamao, biotipo constitucional.

2. -

Buena iluminacin.

3 .-

Amplitud, ritmo y frecuencia


de los movimientos respiratorios.

3. Temperatura adecuada.

4 .-

Trax desnudo.

5 .-

Se examinar sucesivamente: t
rax anterior, posterior y lateral.

Fstulas: Ej. empiemas pleurales fistulzados,


en la actinomicosis pulmonar.
Cicatrices:
toracocentesis, pleurotomas,
toracoplastas, etc. (Fig. 27-6);
2. Tejido celular subcutneo y msculos.Se observar:

Fig.

27-5

Tcnica de inspeccin.

Atrofias. En los padecimientos broneopulmonares crnicos, supurativos o degene


rativos, se aprecia disminucin notable del
tejido celular subcutneo y de los msculos,
pero su reconocimiento:, se hace mejor por
maniobras palpatoas.

jWL-

Fig.

27-6

Fstula torcicas,
trax.

cicatrices de

Circulacin venosa colateral. Aparece en


los casos de dificultad intratorcica al retor
no venoso a corazn derecho. (Sndrome de
cava superior o cava inferior).
Edemas. Los grandes edemas se ven pero
se aprecian mejor mediante maniobras palpatorias. Ej. en el sndrome mediastnico por
compresin de la cava superior o de sus
afluentes, con produccin de edema de la
parte superior del trax, cuello, cabeza y
extremidades superiores.
II FORMA, VOLUMEN Y TAMAO DEL TORAX

Trax norm al.- Es importante sealar que


durante el curso de la vida, el trax sufre
modificaciones de forma que le dan aspecto
diferente en las distintas edades.
En el lactante, el trax es corto y casi
cilindrico, con relieves poco visibles y rebor
des costales apenas marcados. En la poca
de la pubertad, el trax se alarga y se aplana,
y comienza a adquirir la forma del trax del
adulto, con la diferenciacin propia para ca
da sexo. A partir de los 50 aos, el trax se
redondea, el dimetro anteroposterior se
aumenta, aparece xifosis fisiolgica, la co
lumna cervical se acorta y las costillas de
aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).

Fig.

27-8

Trax de: A.-Lactante; B-Ado


lescente; C.-Adulto; D.- Viejo.

Es imposible fijar un tipo de trax que


pueda considerarse como normal y que sirva
de criterio para estimar la existencia de va
riaciones anormales (3).
El trax normal, es raramente simtri
co: (3) la mitad derecha es algo ms desa
rrollada que la izquierda (en los zurdos puede
observarse lo contrario). En trax posterior
se aprecia siempre una ligera escoliosis dere
cha. Los hombros estn en general a nivel;
las clavculas, especialmente en el hombre,
son ms o menos prominentes; por debajo
de las clavculas se aprecia la fosa infraclavicular y luego la pared del trax es ms
prominente hasta la altura del mameln, y
tiende a deprimirse hasta la altura del apn
dice xifoides; los espacios intercostales son
ms anchos adelante que atrs; el ngulo de
Louis es casi siempre visible; la regin del
apndice xifoides se presenta un poco depri
mida; el ngulo epigstrico es de aproxima
damente de 70 grados.

- U -

Visto por detrs, aparecen los ngulos


e la escpula claramente visibles. El dime
tro transverso del trax del adulto, excede
en 1/4 aproximadamente al dimetro nteroposterior (5).
TORAX ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE
RISTICOS- (3)

Trax paraltico. Fig. 27-9. Denominado


tambin trax tsico, se caracteriza por alar
gamiento del dimetro vertical y reduccin
del dimetro anteroposterior; las clavculas
son prominentes, las costillas tienen una di
reccin muy oblicua, los espacios intercosta
les anchos, el ngulo epigstrico ms agudo,
las fosas supra e infraescapulares m uy marca
das, las escpulas salientes. El cuello es largo,
los msculos esternocleidomastoideos muy
salientes y la laringe prominente.
Trax enfisem atoso.- Fig. 27-10. Denomi
nado tambin trax en tonel o en espiracin
forzada, tiene una forma globulosa particular
mente en la parte media y superior; sus
dimetros estn aumentados, sobre todo el
anteroposterior, el cual puede exceder al
tranversal. Las costillas son casi horizonta
les y el ngulo epigstrico es obtuso. El cue
llo es corto y las depresiones supra e infraclavicular estn casi borradas.

Fig.

Fie.

27-9

27-10

Trax tsico.

T 6rax enfisematoso.

Este tipo de trax, es caracterstico


del enfisema pulmonar obstructivo.
Trax xifoescolitico. Fig. 27-11. Esta
deformacin torxica est en relacin con
incurvaciones anormales de la columna verte
bral.
Se denomina xifosis a la curvatura de
la columna vertebral con convexidad poste
rior; lordosis, a la curvatura G on convexidad
anterior y escoliosis a las incurvaduras late
rales. Comunmente existen asociaciones de
varios tipos de incurvacin; con ms frecuen
cia se asocian la xifosis con la escoliosis
(xifoescoliosis). Esta deformacin ocasiona

Fig.

27-11

Trax xifo-escolitico.

modificaciones importantes en la forma del


trax; las costillas tom ir una disposicin
particular como consecuencia de la rotacin
de las vrtebras. La xifoescoliosis puede ser
constitucional o sintomtica; esta ltima se
observa en diversos procesos como el mal de

-2 0 4 -

Pott, osteomalacia. La deformacin xifoescolitica, ocasiona cambios posturales en el


corazn y grandes vasos, perturbaciones fun
cionales respiratorias, predisponiendo al enfi
sema pulmonar y a la insuficiencia cardaca.
Deforrriaciones unilaterales.
Las deformaciones hemitorcicas o uni
laterales pueden deberse a abombamientos o
retracciones extendidas a una mitad del
trax.
Abombamiento.
En este tipo
de deformacin, el permetro hemitorcico
est aumentado y los espacios intercostales
son ms anchos que los del lado opuesto;
puede oscilar dentro de lmites amplios y es
ms acentuada en los nios y jvenes que en
los viejos.
'
El abombamiento unilateral puede ser
causado por la presencia de lquido en la ca
vidad pleural (pleuresa con derrame) o de
gas (neumotorax) y ms raramente por tu
mores o distensin pulmonar unilateral su
pletoria. La distensin pulmonar unilateral
supletoria o compensatoria, se produce cuan
do el pulmn opuesto est considerablemen
te reducido en sus funciones por diversos
procesos como: atelectasia, fibrosis extensa,
neumotorax, etc. En estos casos, el abom
bamiento del hemitrax distendido es ms
aparente por la retraccin que generalmente
experimenta el hemitrax opuesto.
Cuando el abombamiento es debido a
derrame pleural, la deformacin es ms acen
tuada en las partes inferiores del trax. En
derrames muy voluminosos, hipertensivos,
el ngulo epigstrico se hace ms obtuso y el
esternn se desva hacia el lado enfermo. Es
ta desviacin es fcil apreciar por la manio
bra de Pitrs (Fig. 27-12) que consisten en
tender un hilo desde la parte media de la
orquilla esternal hasta la snfisis del pubis; el
apndice xifoides se separa ms o menos del
hilo cuanto ms acentuada est la desviacin

Fig.

27-12

Fig.

Abombamiento de trax (Signo


de Pitrs),

27-13

Retraccin del trax.

del esternn.
Este signo del cordel de Pitrs, puede
ser observado tambin en el neumotorax y en
el enfisema unilateral.R etracciones.- Fig. 27-13. En las retrac
ciones unilaterales del trax, los dimetros
del lado afectado estn disminuidos; los
espacios intercostales ms estrechos que en
el lado sano; los bordes intercostales se
yuxtaponen y en ocasiones las costillas in
feriores se imbrican a manera de tejas; el
hombro est ms bajo, el mameln ms
prximo a la lnea media y la columna
vertebral desviada, con la concavidad dirigi-

-205-

da hacia el lado de la retraccin. Las causas


ms frecuentemente observadas son los co
lapsos o retracciones que se presentan en la
ateectasia pulmonar, el esclero-enfisema pul
monar, los fibrotrax (fibrosis extensa del
pulmn), la snfisis pleural (soldadura de
pleuras), las paquipleuritis (engrasamiento
pleural), etc.
Deformaciones regionales.Abombamiento: (Fig. 27-14). Se presentan
en los siguientes casos: formaciones tumorales dependientes de piel, tejido celular sub
cutneo, msculos, hueso, dilataciones aneurismticas de grandes vasos, colecciones l
quidas enquistadas en pleura, empiemas de
necesidad (coleccin purulenta en pleura que
tiende a abrirse).

Fig.

27*14

Abombamiento localizado.

Retracciones:
(Fig. 27-15). Las causas
son las mismas que las sealadas en las re
tracciones unilaterales; en casos de Tb pul
monar, estas retracciones circunscritas son
ms notables en las regiones supra e infraclaviculares.
DI AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.

A m plitud.- Se refiere a la mayor o menor


variacin de los movimientos de expansin
torcicas dependientes de factores activos
(msculos extratorcicos de la respiracin)
y de factores pasivos como la elasticidad
pulmonar y torcica. La menor o mayor
amplitud respiratoria se traduce por:
1)
Respiracin superficial: Se caracteriza
por la disminucin de la amplitud de los
movimientos respiratorios. Se observa en
casos de procesos dolorosos torcicos (neu
ralgias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua
les los movimientos respiratorios estn acele
rados (polipnea).
2)
Respiracin profunda: se caracteriza
por un aumento en la amplitud de los mo
vimientos respiratorios y se acompaa, por

Fig.

27-15

Retraccin localizada.

lo general de bradipnea. El ejemplo ms


caracterstico de una respiracin profunda lo
constituye la Respiracin de Kussmaul (4)
(Fig. 27-16) que consiste en una inspiracin
profunda y ruidosa seguida de una pausa, lue
go una espiracin breve y quejumbrosa, se
guida de una nueva pausa. Se observa en los
estados de acidosis, particularmente en el
coma diabtico, y tiene por finalidad au
m entar la ventilacin pulmonar, para desem
barazarse as del CO2 acumulado.

Fig.

27-16

Respiracin de Kussmaul.

R itm o .- Dentro de la mecnica respiratoria,


la sucesin de movimientos inspiratorios y es
piratorios peridicos, es lo que se denomina
ritmo respiratorio. Este ritmo puede variar
en condiciones fisiolgicas durante el reposo
y la actividad fsica, asi como en el sueo o
en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi
ratorio es ms lento y pausado y en los se
gundos, es ms rpido y sucesivo.
Existen dos tipos de respiracin en
los cuales se altera el ritmo: la respiracin
de Cheyne-Stokes y la de Biot.
Respiracin de Cheyne-Stokes.
(Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios
se hacen progresivamente amplios hasta llegar
a un mximo, luego disminuyen paulatina
mente de amplitud hasta terminar en una fa
se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res
piratorio igual. Se debe fundamentalmente
a una hipoexitabiiidad del centro respiratorio
y se encuentra en pacientes en coma urmico,
insuficiencia cardaca, hipertensin endocraneana, intoxicaciones por opiceos, etc.
Respiracin de Biot. (Fig. 27-18) La res
piracin peridica de Biot, se caracteriza por
perodos de apnea de duracin variable, pro
ducidos con intervalos regulares o irregulares.
Difiere del anterior, por la falta de aumento
o disminucin gradual de la amplitud de las
respiraciones entre los perodos de apnea.
Se observa en las meningitis y ocasionalmen
te en hemorragias y tumores cerebrales.
Causa: lesin del centro respiratorio.
Frecuencia.
1. Respiracin acelerada o polipnea: Su
grado es variable, pudiendo. alcanzar en
ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto
(normal de 16 a 20 por minuto). La polip
nea es uno de los signos principales de la
disnea, y se produce en la m ayora de pa
decimientos de los aparatos respiratorio y
cardiocirculatori, en los sndromes febriles,

Fig.

27-17

Respiracin de Cheyne-Stokes.

\l .W U
Fig.

27-18

Respiracin de Biot.

en las anemias, intoxicaciones endgeru.3


(uremia) y exgenas (intoxicaciones por es
tricnina, bioxido de carbono, etc.), en afcciones del sistema nervioso central (meingoencefalitis, tumores y hemorragias cerebra
les).
2 . - Respiracin lenta o bradipnea. Se
observa en pacientes con obstrucciones de
vas respiratorias altas, estados de coma,
en pacientes con hipertensin endocraneana
y en estados agnicos.
Tipos respiratorios.- Existen dos tipos
principales: el costal y el costoabdominal.
En el primero, el movimiento del trax pre
domina sobre el del abdomen y la expansin
inspiratoria se efecta sobre todo en la parte'
superior del trax. El tipo costo-abdominal
es debido a la. accin preponderante del
diafragma, y la inspiracin mxima se pr- duce en la parte baja del trax y sobre todo
en el abdomen superior.
En el nio y en el adulto prevalece
el tipo costoabdominal y en la mujer el ti
po costal.
Expansin torcica respiratoria.
Las alteraciones en la expansin tor
cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y
localizadas. - El reconocimiento de estas

modificaciones se realiza mejor mediante ma


niobras palpatorias, razn por la cual se de
tallar en el captulo correspondiente.

4.

R uth William E. Examen del trax, pul


mones y sistema pulmonar. Propedutica
Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 143, Editorial Interamericana, Mxico 1977

5.

Suros J. Semiologa Mdica y Tcnica


Exploratoria, 3era* edicin, Parte Especial:
Aparato Respiratorio. Pg. 11, Editorial
Salvat, Barcelona, 1964.

Retracciones torcicas inspiratorias. Tiraje.


Al observar un trax normal, se apre
cia que en la parte inferior de la regin
axilar y en la infraaxilar, los espacios inter
costales se deprimen durante la primera mi
tad de la inspiracin, hacindose aplanados
y ocupando el mismo plano de las costillas
al final de la fase inspiratoria. Esta retrac
cin fisiolgica es ms marcada en los indi
viduos delgados y es debido a la contraccin
y al descenso del diafragma, que produce
una disminucin de la presin intratorcica
con retraccin de los ltimos espacios inter
costales, por efecto de la presin atmosfrica
ejercida sobre la superficie exterior del trax.
Cuando existe un obstculo que se
opone a la penetracin del aire y el pulmn
no puede expandirse libremente, se produce
una depresin de las partes blandas durante
la inspiracin, por efecto de la presin at
mosfrica. A este fenmeno se le conoce
con el nombre de tiraje intercostal y pueden
sr bilaterales, unilaterales o localizadas,
segn el asiento del obstculo y tiene como
caracterstica comn el que se produce
durante toda la fase inspiratoria.

B IB L IO G R A F IA
1.

Comroe J.H.Jr. Manifestaciones de enfer


medad pulmonar. De Fisiologa de la Res
piracin, Cap. 20, Pg. 527, Editorial Interamericana, Mxico, 1976.

2.

Hinshaw H.C. Absceso Pulmonar. Enfer


medades del Trax, 3era. edicin, Cap. 10,
Pg. 191, Editorial Interamericana, Mxi
co, 1970.

3.

Padilla T. y Cossio P. Examen fsico del


trax. Semiologa del Aparato Respiratorio,
6ta. edicin. Cap. 5, Pg. 89, Editorial
El Ateneo, Buenos Aires, 1957.

PLIEGO: 8

CA PITU LO 2 8

PA LPA C IO N D EL TO R A X
La palpacin del trax, tiene
objeto:

por

a)
Completar los datos obtenidos en la
inspeccin con respecto a pared torcica,
configuracin del trax y expansin res'
piratona.
b)
Investigacin de la sensibilidad del t
rax; y
c)
Investigacin de las vibraciones vocales
o frmito.
La palpacin del trax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posicin de pie,
el trax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS.-

1 .- Atrofia de la piel y disminucin del


tejido celular subcutneo:
Se investiga tomando entre el pulgar
y el ndice un pliegue de la piel en regiones
simtricas (Fig. 28-1), aprecindose por su
espesor, el grado de atrofia de los tejidos.
Es frecuente encontraren pacientes portado
res de padecimientos pulmonares crnicos,
degenerativos y malignos, como en la Tu
berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul
monar y el Cncer Pulmonar.

- 208 -

2. Edema de Pared: Se reconoce reali


zando dgito-presin en el rea afectada y
observando la huella que queda, fenmeno
que recibe el nombre de fovea.
Se observa en casos de compresin venosa intratorcica y en casos de edema generalizado
o anasarca.
3. Enfisema subcutneo: Se aprecia rea
lizando una palpacin suave con los pul
pejos de los dedos en el sitio afectado, dando
la sensacin de palpar trocitos de hielo. Es
caracterstico en casos de neum otorax trau
mtico, cuando el aire ha penetrado tambin
al tejido celular subcutneo, adems de pro
ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2).
4. Exploracin de cadenas gangHonares:
Se las debe buscar en regiones supraclaviculares, en cuello, axilas y partes laterales del t
rax. La presencia de adenopatas en estas
regiones hacen pensar en la posibilidad de
carcinoma pulm onar.il); en ocasiones puede
encontrarse el denominado Ganglio de Virchow(Fig. 28-3), situado detrs del n
gulo formado por la clavcula y el haz del
msculo estemocleidomastoideo, en la regin
supraclavicular izquierda. Es generalmente
un ganglio nico, duro, muy doloroso y que
se to relaciona con el cncer gstrico.
EXPANSION RESPIRATORIA.La expan
sin torcica tiene variaciones en condicio
nes normales; asi por ejemplo en los indivi
duos entrenados la expansin es ms amplia
que en sujetos de vida sedentaria; asimismo,
es ms acentuado en individuos de respira*

Fig.

28-2

Fig.

Enfisema subcutneo. Neum0t


rax traumtico.

28-3

Ganglio de Virchow

cin costal que en los de respiracin cos


toabdominal. Alcanza siempre idntica am
plitud en regiones torcicas simtricas.
La expansin torcica se investiga en
los vrtices y en las bases fundamentalmente;
puede realizarse en trax anterior y en t
rax posterior.
Expansin de los vrtices pulmonares:
(Fig. 2 8 4 A y B). Trax posterior: El pa
ciente de pie o sentado en un taburete, pro
curando mantener los hombros flcidos.
El examinador se coloca por detrs colo
cando las manos sobre los respectivos hom
bros de tal suerte que los pulgares miren ha
cia atrs sobre las fosas supraespinosas;
Trax anterior:
los dedos juntos hacia
adelante, pasando sobre las clavculas que la
cruzan, con la punta de los dedos sobre la
parte media del hueco infraclavicular. En es
tas circunstancias solicitamos al paciente que

Fig-

28-4

Expansin de vrtices (maniobra


de Rualt): A: Trax posterior;
B: Trax anterior.

respire hondo y observamos el desplaza


miento de nuestras manos. Esta maniobra
recibe el nombre de Rualt, en honor al
investigador que lo describi.
Expansin de las bases pulmonares:
(Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en trax
posterior y en trax anterior. Para el pri
mer caso, se colocan las manos circunscri
biendo las porciones posteriores y laterales
de las bases, de modo que el extremo de los
dedos alcance la lnea axilar media y ambos
pulgares se aproximen a la lnea vertebral,
a la altura del ngulo inferior de las es
cpulas. Para investigar en trax anterior,
las manos se aplican horizontalmente a los
lados del trax, con los pulgares reunidos
en la lnea media a la altura de la 6ta.

Fig.

28-5

Expansin de bases (maniobra de


Rualt): A: Trax posterior; B: T
rax anterior.

articulacin condrocostal y la extremidad


de los dedos restantes en la lnea media axi
lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa
ciente a respirar profundo.
Alteraciones de la expansin torcica.Se refiere al aumento o disminucin
que pueden ser: bilaterales, unilaterales y
localizadas.
De una manera general, el aumento de
la expansin torcica, es debido a una accin
compensadora o vicariante del lado no afec
tado, (3).
Las causas de disminucin de la ex
pansin, son las siguientes:
a)
Pleurales: ocupacin del espacio pleu
ral por lquido o aire (derrame pleural o
neumotorax).

210

b)
Pulmonares: condensaciones tales co
mo neumonas, atelectasias.
c)
Obstruccin de vas areas superiores :
tumores, cuerpos extraos, etc.
d)
Pared costal: neuritis intercostal, frac
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemit
rax, la disminucin de la expansin ser
bilateral; si afectan un slo hemitrax, la
disminucin ser unilateral y si afectan a una
regin, ser localizadas.
SENSIBILIDAD TO R A C IC A .-

Se realiza mediante maniobras de pal


pacin digital sobre partes blandas costillas,
esternn, columna vertebral.
En condiciones normales, la palpacin
no despierta ningn dolor. En estado pato
lgico aparecen zonas y puntos dolorosos,
que fueron explicados en la revisin del sistoma dolor torcico.
VIBRACIONES VOCALES O FREM ITO.

Se denominan as a las vibraciones per


cibidas en la palma de nuestras manos al
palpar la superficie del trax, durante la fo
nacin (vibraciones vocales) o tambin du
rante la respiracin (vibraciones brnquicas
y pleurales).
Origen y transmisin. Las vibraciones ori
ginadas en las cuerdas vocales se transmiten
por la columna area traqueal y bronquial
hasta el pernquima pulmonar, el cual vibra,
propagndose esta vibracin a travs de la
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie
del trax (Fig. 28-6).
Los principios fsicos que rigen la
conduccin de los sonidos son aplicables
il estudio de las vibraciones vocales (2).
Un sonido se transmite mejor si su
frecuencia se aproxima a la frecuencia es
pecfica del cuerpo excitado; por el contra
rio, la transmisin es pobre si su frecuencia

Fig.

28-6

Frmito tact.

es superior a la especfica del conductor.


El pulmn tiene una frecuencia espe
cfica baja, de alrededor de 100 vibraciones
por segundo, por cuya razn transmite mejor
los sonidos bajos. ( 2,4 ).
La voz del hombre se ha calculado
que tiene aproximadamente 130 vibraciones
por segundo, cercana a la frecuencia propia
del pulmn, razn por la cual la vibracin
vocal es relativamente intensa. La voz de la
mujer por el contrario, tiene un trmino de
260 vibraciones por segundo, razn por la
cual origina un estremecimiento vocal ms
dbil (2,4 ).
En el pulmn normal, los sonidos pro
ducidos en la laringe llegan a la superficie del
trax debilitados en su intensidad original,
como consecuencia de la reflexin, refrac
cin y dispersin que experimentan al atra
vesar medios de distinta densidad acstica (2 ,
4).
Tcnica. (Fig. 28-7). Con el paciente sen
tado o de pie se ir colocando suavemente
la palma de la mano, explorando de arriba
abajo las superficies posterior, anterior y la
teral del trax, sucesivamente y comparando
las zonas simtricas. Al mismo tiempo in
vitamos al paciente a que pronuncie en voz

- 11 -

Fig.

28-7

Tcnica frmito tctil.

alta y con intensidad uniforme las palabras


Tres o Treinta y tres , palabras con las
que obtenemos vibraciones de gran amplitud.
No es aconsejable la palpacin bimanual, de
bido a que la sensibilidad tctil no es siempre
igual en ambas manos. Para explorar zonas
pequeas, utilizaremos las yemas de los de
dos.
Vibraciones vocales normales. Las vibra
ciones son ligeramente ms fuerte en el la
do derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecho; son ms intensas en la
parte anterior del trax, algo menos en las
regiones laterales y menos an en la regin
posterior.
En trax anterior (Fig. 28-8 A) las vi
braciones tienen su mxima intensidad en la
regin infraclavicular, sobre todo en el lado
derecho, debido a la proximidad de la tr
quea y el bronquio; son ms dbiles en la
regin supraclavicular y a lo largo de la cla
vcula. En la regin mamaria, la intensidad
es algo menor que en la infraclavicular y
decrece progresivamente hacia abajo para
desaparecer por completo ms all del borde
pulmonar.
En trax posterior (Fig. 28-8 B) la ma
yor intensidad se la encuentra en la regin
escpulo vertebral por la proximidad de la
trquea y de los gruesos bronquios, siendo
menor en las regiones supraescapulares e

V-

''

'

--

. ..7.

i**

'*

:*

Fig.

28-8

Zonas de mayor y menor vibracin


vocal del trax: A.- Trax anterior
y B.- Trax posterior.

infraescapulares. En las regiones laterales,


la intensidad de las vibraciones decrecen de
arriba hacia abajo.
Finalmente, diremos que el frmito
se lo investiga mejor en sujetos delgados que
en sujetos gordos con gran panculo adiposo
o de gran desarrollo muscular.
Variaciones patolgicas. De una manera
general diremos que, si el medio conductor
es ms heterogneo, la transmisin de las
vibraciones vocales se hace ms dificultosa
y al contrario, es favorecida, si el conduc
tor es un medio homogneo, es decir, que
las vibraciones se transmiten mejor poi los
slidos, menos por los lquidos y gaseosos.
Las vibraciones vocales o frmito, pue-

- 212 den estar aumentadas, disminuidas o aboli


das.
Aumento. (Fig. 28-9) Se produce en dos
estados: , a) condensaciones y b) cavidades
pulmonares (4). En las condensaciones las
vibraciones aumentan debido a que el teji
do slido transmite mucho mejor el sonido;
se requiere sin embargo, de dos condiciones:
que a zona condensada sea relativamente
grande y superficial y que tenga bronquio
permeable.
En el caso de cavidades pulmonares,
es necesario que tengan cierto volumen, sea
superficiales y tengan asimismo un bronquio
permeable.
Disminucin: (Fig. 28-10). Depende funda
mentalmente de dos condiciones:
a) de
ficiencia del rgano emisor de las vibraciones
y b) defecto de transmisin (4).
La primera condicin ocurre en casos
de disfona o.afona, es decir, por disminu
cin o falta de vibraciones de las cuerdas
vocales.
La segunda condicin, puede deberse
a afecciones de las vas areas, afecciones
pulmonares, afecciones de la pleura y de la
pared torcica.
1. El obstculo de las vas areas puede

Fig.

28-10

Fig.

28-9

Aumento del frmito


densacin y cavidades.

con*

comenzar en la laringe, seguir la trquea y


bronquios y el rea de disminucin depende
r de la superficie pulmonar afectada; as,
si asienta en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; unilateral, en caso asiente en
un bronquio principal y regional cuando la
obstruccin se produce en bronquios de me
nor calibre.
2. La disminucin de las vibraciones por
causas pulmonares, se observa en el enfisema
pulmonar, debido a la menor capacidad vi
bratoria del tejido pulmonar, por incremen
to de su tensin (2, 4); tambin puede
observarse en las colecciones lquidas intra-

Disminucin del frmito vocal: A.Obstruccin de vas areas: B.~ En


fisema pulmonar; C.- Hldrotorax.

213

A.M., Johns R.J., Owens A.H. Ross R.S.


Cap. 66, Seccin 8, Pg. 676. Editorial Interamericana, Mxico, 1978.

pulmonares como en el caso de quistes y


abscesos.
3 _ El obstculo de la propagacin de las
vibraciones desde el pulmn a la pared se
observa en casos de inflamaciones pleurales
con derrame (hidrotrax, hemotrax) y en
casos de coleccin gaseosa como en el neumotorax. (2,4 ).
4 _ Las causas debidas a alteraciones de
la pared, observamos en la obesidad exagerada, en el anasarca (edema generalizado)
y en el enfisema subcutneo.

2.

Padilla T. y Cossio P. Examen fsico del


trax. Semiologa del Aparato Respiratorio,
6ta. edicin. Cap. 5, Pg. 109112. Edito
rial El Ateneo, Buenos Aires, 1957.

3.

Ruth William E. Examen del trax, pul


mones y sistema pulmonar. De Propeduti
ca Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 145. Editorial Interamericana, Mxico, 1977.

4.

Suros J. Semiologa Mdica y Tcni


ca Exploratoria, 3era. edicin. Parte espe
cial: Aparato Respiratorio, Pg. 136. falvat Editores Barcelona, 1964.

BIBLIOGRAFIA
1

Owens A.H. Jr. Enfermedades neoplsicas.


De tratado de Medicina Interna de Harvey

CAPITULO 29

PERCUSION DEL TORAX

cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los


contornos d los rganos y fijar lmites entre
regiones normales y patolgicas.

DEFINICION - La percusin del trax, es un

procedimiento de exploracin que consiste


en la aplicacin de una serie de golpes sobre
su superficie, con el objeto de obtener soni
dos que tendrn diferente variacin de acuer
do al contenido torcico, tanto en condicio
nes normales como en condiciones patolgi

SONIDOS OBTENIDOS AL PERCUTIR EL


TORAX.- El cuadro 29-1 resume las carac

tersticas acsticas de los sonidos obtenidos


cuando se percute el trax, tanto en condi-

CUADRO No. 29-1

SONIDOS PERCUTO RIOS DEL TORAX


. Caracteres del

Sonoridad

Sonido

Sonido

Sonido

sonido

pulmonar

submate

mate

timpnico

Intensidad

Tono
Duracin

4-

+ + + +

1'
+

CUADRO No.

VIH

PLAN DE APRENDIZAJE PARA LA PERCUSION DEL TORAX


1. Objetivos: A l trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
' debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que percutir, dnde hay que percutk y cmo
hacerlo.
1.2: Percutk en forma correcta, de acuerdo a la tcnica clsica.
1.3: Reconocer correctamente los sonidos normales y patolgicos.
1.4: Describk correctamente los sonidos encontrados: normales y patol
gicos.
1.5: Interpretar correctamente los sonidos obtenidos.
2. Contenidos:
2.1: Corresponde a qu percutk y cmo percutk. Ejemplos para cada caso.
3. Metodologa y Actividades:
3.1: Repeticin verbal del qu percutk y cmo percutk.
3.2: Percutk en personas sanas.
3.3: Percutk en enfermos con pa tologia respka toria.
3.4: Describk la patologa encontrada.
3.5: Analizar los datos patolgicos encontrados.
4 .-

Recursos:
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos con patologa adecuada.

ciones normales como patolgicas.


Si se percute una rea correspondiente
a pulmn aereado, como por ejemplo en la
regin subclavicular o a nivel de las bases en
trax posterior, se obtiene un sonido de in
tensidad alta, tono bajo y duracin prolon
gada, que se denomina Sonido Claro o Sono
ridad Pulmonar. (1,2). Por efecto del gol
pe percutorio, se pondrn en vibracin en
forma sucesiva: los dedos, la pared costal y

el pulmn, cada uno dentro de su pro


pia frecuencia; la zona puesta en vibracin
tiene la forma de una semiesfera (Fig. 29-1 A),
y su profundidad depende de la intensidad
del golpe, que en forma aproximada es de 6
centmetros a partir de la superficie torcica.
Cuando se percute directamente sobre la su
perficie osea (Fig. 29-1 B) la penetracin de
la vibracin es menor.
La vibracin del pulmn, depende de

- z n -

Cuanto ms denso es el tejido, es decir,


cuanto menor sea su contenido de aire, el so
nido ser menos intenso, ms agudo y ms
breve. A este sonido se lo denomina Submate.
( 1 ,2 ) . Ej.: zonas donde se superponen el
pulmn y el hgado.
Cuando el pulmn se halla privado
totalm ente de aire, el sonido que se obtiene
es de menor intensidad, tono ms elevado y
menor duracin. A este sonido se llama
Mate ( 1 ,2 ) (Fig. 29-2) y es el mismo sonido
que se obtiene al percutir rganos macizos
como el hgado, el corazn, etc.
Fig.

29-1

Fenmeno de la percusin:
A.Percusin dgito-dogital.
B.Percusin directa sobre
el hueso

los siguientes factores: a) Volumen, b) Den


sidad y c) Tensin.
Cuanto mayor es la masa del pulmn
que vibra, el sonido ser ms intenso, el tono
ms bajo y ms largo el sonido percutorio;
pero en la prctica no debe hacerse vibrar
mucha masa pulmonar, por lo cual la percu
sin debe ser suave.

Cuanto ms tenso es el tejido pulmo


nar, es decir, cuanto ms aire contiene el so
nido es ms fuerte, ms grave y prolongado
que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmo
nar.
En determinadas circunstancias, el so
nido percutorio del trax puede tener un ca
rcter particular como el sonido de un tam
bor , denominndose Sonido Timpnico ,
( 1, 2) es de carcter musical y rico en sobretonos, de gran intensidad, tono bajo y lar
ga duracin. Ejemplo: el neumotorax.

216

NORMAS GENERALES SOBRE PERCUSION


DEL TO RA X -

Sobre la tcnica de percusin en gene


ral ya se habl en el captulo correspondien
te; ahora indicaremos ciertas normas gene
rales sobre la percusin del trax.
El paciente puede estar sentado, de pie
o acostado, siempre buscando la posicin
ms cmoda; el trax debe estar sin ropa y
la musculatura en la mayor relajacin posi
ble. (Fig. 29-3).

Fig.

29-3

Tcnica de percusin.

La posicin del examinador es semejan


te a la que se adopta para practicar la palpa
cin. Se procede a percutir metdicamente
de arriba abajo com enzando.por trax pos
terior, luego trax anterior y lateral. En
cada una de las regiones se percutir primero
un hemitrax y luego el otro y despus en for
ma comparativa en puntos simtricos. Tra
dicionalmente se han establecido tres lneas
percutorias tanto para trax posterior como
para trax anterior que lo esquematiza la
Fig. 29-4 A y B.
No debe olvidarse de percutir la colum
na vertebral de -arriba abajo, aplicando el
dedo plesmetro en la lnea de las apfisis
espinosas y perpendicularmente a ella.
La percusin del trax, de una manera
general, puede ser fuerte, mediana o lige
ra, adaptndose al grosor de las partes blan
das del paciente.
A continuacin vamos a realizar un
anlisis de los sonidos percutorios del trax,
en lo que a aparato respiratorio se refiere.
Sonoridad Pulmonar Normal. La sonori
dad pulmonar tiene ciertas variaciones re
gionales, as en las fosas subclaviculares a
nivel del 1er, y 2do. espacios intercostales,
presenta su mxima sonoridad, debido a la
anchura de los mismos y a la delgadez rela
tiva de la pared torcica a ese nivel; ms ha
cia abajo, el sonido es menos intenso y la to-

Fig.

29-4

Lneas percutorias en trax anterior y


posterior.

nalidad ms elevada. En el lado derecho,


a partir del 4to. espacio intercostal, debido
a la presencia del hgado, el sonido se vuel
ve submate (matidez relativa del hgado),
hasta llegar a ser completamente mate, en el

217
sitio en que el hgado est en contacto con
la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado
[imite hpato-pulmonar que en condiciones
normales corresponde a los espacios 5to.
7mo. y 9no. en las lneas paraesternal, medionavicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitrax anterior izquierdo,
por la presencia del corazn y los grandes
rasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir de la 3era. costilla, hacindose comple
tamente mate en el rea correspondiente a la
regin descubierta del corazn. Por debajo
de esta zona, prxima al reborde costal, la
percusin produce un sonido timpnico,
debido a la presencia de la cmara area
gstrica y que se lo ha denominado Espacio
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En trax posterior, la sonoridad pul
monar es algo mayor a nivel de las regiones
nterescapulo vertebrales; en las regiones es
quiares y supraescapulares, debido al gro
sor de la pared costal y a la presencia de
la escpula, la sonoridad es menos intensa y
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusin da un sonido claro e intenso hasta
si 11vo. espacio. En el lado derecho, a veces,
debido a una percusin profunda puede po
nerse en vibracin al hgado obtenindose un
sonido submate.
Matidez y submatidez. El sonido mate, se
obtiene fundamentalmente en dos condicio
nes: 1) cuando el pulmn se transforma
en un medio denso privado de aire y 2) cuan
do se interpone entre el pulmn y la pared
torcica un medio lquido o sdo (1 - 2 - 3).
Causas pulmonares:
La transformacin del pulmn normal
en un medio privado de aire, se observa en el
sndrome de condensacin pulmonar, siendo
el ejemplo ms tpico la neumona; puede
tambin resultar por la reabsorcin del aire
alveolar debido a obstruccin bronquial,

Fig.

29-5

S onidos p ercu to rio s en t ra x an terio r


(norm al).

Fig.

29-6

E spacio de T raube

siendo el ejemplo ms tpico la atelectasia.


Para que el sonido sea mate, es nece
sario que la condensacin sea voluminosa y
avance en profundidad tal como indica la
Fig. 29-2. Si la condensacin pulmonar es
superficial y de escaso espesor, el sonido ser
submate, debido a que se pone en vibracin
el pulmn subyacente sano (Fig. 29-2).
Si la condensacin pulmonar est sepa
rada de la superficie costal por una zona de
tejido pulmonar normal, el sonido tambin
ser submate.
Causas pleurales:.
Los procesos inflamatorios pleurales,
especialmente cuando producen exudacin
lquida en la serosa (pleuresa con derrame)
origina a la percusin un sonido mate unido
a una sensacin muy marcada de resistencia

2 1 8

al dedo. Esta matidez, localizada en la parte


inferior del trax, mantiene un lmite supe
rior de forma y altura variables en relacin
con el volumen del derrame.
En los derrames medianos (Fig. 29-7 A),
el lmite superior de la matidez, tiene su
punto ms bajo a nivel de la columna, hacia
afuera hasta alcanzar la parte media de la
escpula y luego desciende hasta la parte
anterior del trax, describiendo una lnea
parablica que en honor a quienes la des
cubrieron se la ha denominado Lnea de
Demoiseau o Lnea de Ellis.
En los derrames pleurales muy volumi
nosos, el punto ms alto de la matidez se
encuentra por detrs junto a la. columna y
el punto declive en la parte anterior, como
lo grafica la Fig. 29-7 B, invadiendo parte del
hemitrax opuesto.
En los derrames pleurales izquierdos,
el timpanismo del espacio-de Traube desa
parece, debido a la ocupacin del fondo de
saco pleural.
Sonido timpnico o timpanismo. El soni
do .timpnico se observa en dos condiciones:
a) Cuando se .pone en vibracin el aire con
tenido en el espacio pleural (neumotorax);
b) Cuando se pone en vibracin el aire
contenido en cavidades pulmonares (caver
nas, abscesos, etc). (1-2-3).
El caso del neumotorax, es el ejemplo
ms caracterstico del sonido timpnico; pue
de obtenerse sonido timpnico tambin en
casos de enfisema pulmonar, especialmente
cuando la pared costal es rgida, como se ob
serva en pacientes seniles. Se cita tambin a
las hernias diafragmticas como causa, de
timpanismo.
Para que las cavidades pulmonares den
sonido timpnico, tienen que tener un di
metro superior a 4 cmts., estar relativamente
vacas y ser superficiales, tal como lo demues-

Fig.

29*7

D erram e pleu ral m ed ian o y volum ino


so.

tra la Fig. 29-8 A. La interposicin entre la


cavidad y la superficie del pulmn de una
capa de pulmn sano de 2 o 3 cmts. de espe
sor es suficiente para que el timpanismo no
se produzca, como se observa en la Fig. 29-8
B.
Hipersonoridad. Entre el sonido claro y el
timpnico, existe un sonido caracterizado
por ser ms intenso, ms grave y ms pro
longado, pero desprovisto del carcter musi
cal que posee el sonido timpnico, es el de
nominado sonido hipersonoro (1, 2, 3), que
puede ser observado en el enfisema pul
monar, crisis de asma bronquial, neumotorax,
y cavernas pulmonares. Su reconocimiento
con el sonido timpnico, no siempre es fcil.

CAPITULO 30

AUSCULTACION DEL TORAX


Definicin. La auscultacin es un mtodo
exploratorio que consiste en escuchar los rui
dos normales y patolgicos que se producen
en el aparato respiratorio.
Como han sido ya descritos los mto
dos de auscultacin y las normas generales
de la auscultacin, pasaremos a revisar aque
llos detalles especiales del aparato respirato
rio, y a la descripcin y reconocimiento de
los ruidos normales y patolgicos.

29*8

S o n id o tim p n ico en cavernas p u lm o


nares.

BIBLIOGRAFIA

El Cuadro 30-1 nos seala el que' aus


cultar y cmo hacerlo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-1
El paciente con el trax desnudo pue
de estar acostado en su cama o sentado en
un taburete; la auscultacin se realizar en
forma sistemtica: en trax anterior, trax
posterior y trax lateral. En trax anterior,
se auscultar del vrtice a la base, primero en
el un hemitrax y luego en el otro, es decir,
fosas supraclaviculares, infraclaviculares y
bases para luego realizar la auscultacin en
puntos simtricos, comparativamente. En
trax posterior, y lateral se recomienda se
guir las mismas lneas de la percusin.
(Fig. 30-1).

R u th W .E. E x am en fsico d e l t ra x , p u l
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d u tica
M dica de M ajor, D elp, M anning, 8va. edi
cin, C ap. 8, Pg. 14 8 . E d ito rial In te r am eri
cana, M xico, 1977.

Se invita al paciente a respirar con la


boca entreabierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben
ser regulares, rtmicas y un poco rpidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En
muchos casos, es conveniente que el estu
diante imite la forma de respirar frente al
paciente, para que ste lo haga correctamen
te.

S uros J . S em io lo g a M dica y T cnica


E x p lo rato ria, 3era. edicin. P arte especial:
A p arato R e sp irato rio , Pg. 1 3 8 . S alvat E di
to re s B arcelona, 1964.

En cada lugar donde aplica el estetos


copio, el estudiante debe prestar atencin a
las dos fases respiratorias durante varias res-

Padilla T. y Cossio Pl E x am en fsic o del


t rax .
S em io lo g a d el A p arato R espira
to rio , 6 ta. ed ici n , Cap. 5, Pg. 1 18-120,
E d ito rial E l A te n e o , B uenos A ires, 1 9 5 7 ,

-2 2 0 -

CUADRO No. 30-1

AUSCULTACION DEL TORAX:


Cmo Auscultar (Tcnica)

Qu Auscultar:
1. Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiracin brnquica
1.3: Respiracin bronco-vesicular.
1.4: Variaciones Patolgicas de
cada una de ellas.
2. Ruidos Patolgicos:

1 y 2. Siguiendo las normas genera


les de la auscultacin y aplicando
el estetoscopio a lo largo de las
lneas de percusin del trax.
Es importante poner primero
atencin en los ruidos auscultatorios normales y sus variantes
patolgicas y luego en los ruidos
agregados, relacionndolos siem
pre con las dos fases del ciclo
respiratorio.

2.1: Estertores bronquiales y pleu


rales
2.1.1: Secos: roncus y sibilancias.
2.1.2: Hmedos: crepitantes,
subcrepitantes y de burbujeo.
2.2: Frotes pleurales.
3. Auscultacin de la voz:

3 .-

3.1: Transmisin normal de la


voz.

Haciendo pronunciar al pacien


te las palabras tres, treinta y
tres, cuarenta, etc.
Para la pectoriloquia fona, se
deber hacer pronunciar las mis
mas palabras pero en forma cu
chicheada.

3.2: Broncofona.
3.3: Pectoriloqua
3.4: Pectoriloquia fona
3.5: Vozanfrica.
4. Auscultacin de la Tos:

4 .-

Se invita a que el paciente tosa,


debiendo poner atencin a la ins
piracin que sigue al golpe de tos.

-221 -

CUADRO No. IX

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL TORAX


Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:

1. OBJETIVOS:

1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dnde hay que auscultar y cmo
hacerlo.
1.2: Auscultar en fopna correcta, de acuerdo a tcnica clsica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patolgicos.
1.4: Describir correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma
les y patolgicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos..
2 -

CONTENIDOS:

2.1: Corresponde a qu auscultar y cmo hacerlo. Ejemplos para cada caso.


3 .-

METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:

3.1: Repeticin verbal del qu auscultar y cmo hacerlo.


3.2: Auscultar en personas sanas.
3.3: Auscultar en enfermos con patologa resptatoria.
3.4: Describir la patologa encontrada.
3.5: Analizar los gnos patolgicos encontrados.
4 .-

RECURSOS:

4.1: Personas sanas


4.2: Enfermos con patologa adecuada.
4.3: Estetoscopio.

Fig.

30-1

Tcnica auscultatoria.

-222-

piraciones sucesivas, tratan i-j de precisar los


caracteres de los ruidos respiratorios norma
les y luego la apreciacin de los ruidos agre
gados o patolgicos que pudieran existir.
Es frecuente, especialmente en el principian
te, que ponga su atencin solo en los ruidos
. agregados, lo cual es un defecto.
Es til tambin invitar a que el pacien
te tosa, prestando especial atencin en la
inspiracin que sigue al golpe de tos, puesto
que algunos ruidos patolgicos aparecen o
se hacen ms perceptibles en esta circunstan
cia.
Antes de terminar el examen se investi
gar los caracteres de la voz auscultada (fr
mito vocal), hacindole pronunciar determi
nadas palabras en voz alta y cuchicheada.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES-

1 .- Murmullo vesicular. Se le denomina


tambin respiracin vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al rui
do producido al inspirar suavemente con los
labios entreabiertos, que se percibe nica
mente en la inspiracin. Es debido al des
pliegue alveolar por la entrada del aire (1).
El murmullo vesicular tiene su mxima
intensidad debajo de las clavculas en los dqs
primeros espacios intercostales, disminuyen
do por encima y por debajo de esta zona. En
trax posterior, su mayor intensidad corres
ponde a las regiones infraescapulares. En t
rax lateral, es ms intenso en la parte supe
rior que en la inferior. (Fig. 30-2).
El murmullo vesi
cular presenta variaciones' relacionadas con
la intensidad de los movimientos respirato
rios, con la edad, sexo y constitucin tor
cica. (1).

Fig.

Cuando la respiracin es amplia y r


pida, la intensidad del murmullo es mayor
que cuando la respiracin es lenta y superfi
cial. Ej. cuando el individuo est agitado.

En el nio, el murmullo vesicular es


muy intenso y de tono ms elevado que en
el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular
es por lo general ms intenso y de tono

Variaciones fisiolgicas:

30-2

M urm ullo vesicular:


sitios de
au scu ltaci n en t ra x an te rio r (A),
T ra x p o ste rio r (B) y t ra x late
ral (C).

ms elevado que en el hombre. Resumiendo,


diremos que, en el nio y en la mujer, el
murmullo vesicular se lo oye mejor.
El grosor de las paredes torcicas y la
elasticidad del trax influyen tambin en la

intensidad del murmullo. Es ms intenso


cuanto ms elstico y expansble es el
trax. El grosor exagerado de las partes
blandas, como el caso de los pacientes obe
sos y de personas con gran desarrollo muscu
lar, ocasionan una disminucin del murmullo
vesicular.
2. Respiracin brnquica. Es un ruido
intenso, spero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar por un tubo, que se percibe
en las dos fases de la respiracin, mejor en la
inspiracin que en la espiracin, y que se
lo oye cuando se aplica el estetoscopio a
nivel de la trquea o su bifurcacin (7ma.
vrtebra cervical) (Fig. 30-3); adems la
espiracin dura como 3 y la inspiracin co
mo 1 (2, 3). El or este ruido fuera de estos
sitios, es patolgico y se denomina Soplo
Tubrico, como lo describiremos ai hablar
de la auscultacin de las condensaciones
pulmonares.
3. Respiracin bronco-vesicular. En
ciertas regiones del trax anterior como de
bajo de la clavcula derecha a nivel de la 2da.
articulacin condroesternal y articulaciones
esternoclaviculares y en trax posterior, en
la xegin interescpulo vertebral, a nivel de la
bifurcacin traqueal, se ausculta un ruido
que resulta de la superposicin del murmu
llo vesicular y del soplo brnquico. que ha
recibido el nombre de respiracin broncovesicular y que participa de las caractersticas
acsticas de uno y otro, siendo lo ms nota
ble que la inspiracin y espiracin duran
igual (2,3) Fig. 30-3
VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMU
LLO VESICULAR.

El murmullo vesicular puede variar

5fr B ro co -vescu tir\

Fig.

30-3

R esp iraci n b r n q u ic a y b roncovesicular: sitios de auscu ltaci n


en t ia x posterior.

por su intensidad y duracin.


Modificaciones de la intensidad. El mur
mullo vesicular puede estar: aumentado,
disminuido o abolido.
Aumento. Se observa en caso;, de hiperdistensin alveolar, como en los casos en que
estando un pulmn enfermo, al disminuir su
expansin, el otro aumenta compensatoria
mente, (respiracin bicariante).
Disminucin y abolicin. La disminucin
y abolicin del murmullo vesicular, obedece
a dos mecanismos: a) trastorno en la pro
duccin del murmullo vesicular y b) trastor
no de la transmisin. (2).
a)
El murmullo vesicular puede verse
afectado en su produccin, en los siguientes
casos:
1.- Alteraciones del parnquima
pulmonar; 2.Obstculo en las vas areas
y 3 .- Dificultad de los movimientos respi
ratorios.
1. Cuando la penetracin del aire a los
alvolos se encuentra suprimida en zonas
ms o menos extensas, el murmullo vesicular
disminuye de intensidad. Ejemplo: en las
condensaciones pulmonares. Las causas de
esta alteracin pueden ser: exudacin alveo
lar, trasudacin, proliferacin celular o fibrosis, es decir, ocupacin de los alvolos. Un
estado diferente que ocasiona disminucin

- 224-

-Edema de glotis

del murmullo, es el enfisema pulmonar, debi


do a la dbil distensin alveolar durante la
fase inspiratoria que es corta y dbil.
2. Todos los obstculos en las vi'as areas
que se oponen al libre ingreso del aire, pue
den determinar disminucin o supresin del
murmullo vesicular. Si la obstruccin se
localiza en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; si es de uno de los bronquios
principales, la disminucin o ausencia ser
del lado correspondiente, etc. Las causas
son muy variadas, entre ellas citaremos:
cuerpos extraos, afecciones de la laringe,
como edema de glotis, tumores, lesiones in
flamatorias y destructivas; afecciones de tr
quea como tumores, lesiones inflamatorias
estenosantes o cicatrizales, compresiones por
aneurisma, bocio o tumor de mediastino y
obstruccin de bronquios gruesos produjiida
por: secreciones, procesos tumorales ex
trnsecos o intrnsecos, etc. La Fig. 30-5
resume este grupo de causas por obstculos
a las vas areas.
3. La perturbacin unilateral o bilateral
de los movimientos respiratorios, ocasiona
disminucin del murmullo vesicular. Ejem
plos: neuralgia intercostal, pleuritis, fractu
ras costales, etc. Igual cosa se observa en la
rigidez torcica por escoliosis, deformaciones
raqutica-s, etc.
b)
Las modificaciones de la pared, por
edema, obesidad, tumores de pared, etc.
dificultan la transmisin del sonido y deter
minan un debilitamiento del murmullo ve
sicular.
Modificaciones de la duracin. Tiene im
portancia, cuando se observa una prdida de
la relacin entre las dos fases de la respira
cin, particularmente cuando la espiracin
es prolongada, tal como sucede en los
casos de las crisis asmticas y en el enfisema
pulmonar (2).

C uerpos extraos
B o cio in tra to ra cic o

A n e u ris m a a rtic o
T u m o r de b r o n q u i o
E s t e n o s i s - C ic a t r ic e s
\ de bronquios

Fig.

30-5

D ism inucin del m u rm u llo vesi


cular p o r o b st cu lo de las vas

RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-

La respiracin brnquica, soplo brnquico o soplo tubrico, que normalmente


escuchamos sobre la laringe o la trquea,
puede ser percibida en circunstancias pato
lgicas en otras partes del trax, donde
normalmente se oye el murmullo vesicular.
' La transmisin del soplo brnquico a
travs del parnquima pulmonar sano, es
muy defectuosa; en cambio, cuando el pul
mn pierde su contenido de aire y se hace
ms compacto, se transforma en un medio
ideal para la transmisin de este ruido (4).
Por consiguiente, la condensacin pulmonar,
constituye la causa patolgica fundamental
para la transmisin del soplo brnquico.
Dicho en otros trminos, el soplo
tubrico o soplo brnquico, es el mismo rui
do normalmente auscultable sobre la laringe
y trquea, transmitido hasta la superficie
torcica merced a los medios aptos para su
transmisin.
Otra situacin que permite la ausculta
cin del ruido brnquico en la superficie
torcica, es la presencia de cavidades intra
pulmonares en comunicacin con los bron
quios. '

-225 -

Sin embargo, es necesario aclarar que,


para que una condensacin pulmonar de lu
gar a una respiracin brnquica, debe cum
plir las siguientes condiciones: a) La con
densacin debe ser superficial; b) Debe ser
de volumen suficiente; c) Debe tener comu
nicacin con bronquios de por lo menos 3 mm
de dimetro y encontrarse perfectamente
permeables (4). La Fig. 30-6 grafica perfec
tamente estas tres condiciones.
A pesar de esto, el soplo puede tener
dificultad en identificarse en los siguientes
casos: a) Procesos inflamatorios de laringe;
b) disminucin de la .amplitud respiratoria;
c) interposicin entre el pulmn condensado
y la pared torcica de un medio lquido o
gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2).
El soplo brnquico que tiene su origen
en una cavidad pulmonar, se denomina so
plo Cavernoso (4), es de tonalidad grave,
dotado de un timbre especial de oquedad
y se lo oye mejor en la espiracin. Sin em
bargo, es necesario que esta cavidad cumpla
con ciertos requisitos, a saber: a) un dime
tro mnimo de 4 cmts; b) que tenga paredes
gruesas y que sea relativamente superficial;
c) que tenga bronquio permeable y d) que
z. cavidad est parcial o totalmente libre,
tal como lo indica la Fig. 30-7.
RUIDOS

Fig.

30-6

R e q u isito s de u n a condensaciu
p u lm o n a r p a ra p ro d u c ir soplo tub rico .

Fig.

30-7

R e q u isito s de u n a cavidad p u lm o
n a r para p ro d u cir soplo tu b rico .

AGREGADOS O PATOLOGICOS.-

Pueden proceder de los bronquios .y


del pulmn y se denominan Estertores o Ra
les; si son de origen pleural, se denominan
Frotes o Roces Pleurales.
Estertores.- Clasificacin.El cuadro 30-2,
expone en forma didctica la clasificacin
de los estertores o rales: (2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-2.Esta clasificacin sencilla, tiene la ventaja de
que lo hace en funcin al mecanismo fisiopatognico de produccin. Haremos el es
tudio de cada uno de ellos.

- 226 CUADRO No. 30-2

CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RLES
Roncus
Secos:
Sibilancias
Crepitantes
Hmedos: Subcrepitantes
Estertores de burbujeo
(grandes, medianos y pe
queos).

Fig.

30-8

F isio p ato g en ia de los ro n cu s y


sibilancias.

patolgicos caractersticos de estos padeci


mientos. La Fig. 30-8 grafica el origen de les
roncus y sibilancias.
Estertores hmedos.
Estertores crepitantes: son ruidos muy finos,
homogneos que se oyen al final de la inspi
racin y que se ha comparado al ruido que
produce una esponja hmeda que se la com
prime cerca del odo (2,4).

Estertores secos: roncus y sibilancias. Los


Roncus o ronquidos, sen estertores sono
ros, que ocupan los dos tiempos de la res
piracin; tienen una tonalidad grave y como
su nombre lo indica se asemejan a un ron
quido . Son intensos y muchas veces se los
oye a distancia, sin necesidad de estetos
copio; el paciente los identifica con mucha
facilidad al explicamos; me ronca el pecho,
doctor. Se originan en bronquios grue
sos (4).

Se producen por el despegamiento de


las paredes alveolares y la movilizacin de.
pequeas cantidades de exudados. Es carac
terstico del primer perodo de la neumona,
es decir, de la fase de congestin, y en el
inicio del edema agudo pulmonar. (2,4).

Las Sibilancias, son ruidos de tonali


dad alta, comparables a un silbido o al
piar de los pjaros. Igual que los roncus,
se los identifica con facilidad. Se originan
en bronquios de pequeo calibre y se oyen
en los dos tiempos de la respiracin (4).

Este tipo de estertores, pueden escu


charse en sujetos sin patologa pulmonar que
han permanecido en cama por mucho tiem
po; se oye siempre en bases pulmonares y se
deben probablemente al desplegamiento de
reas colapsadas.

Tanto los roncus como las sibilancias,


Estertores subcrepitantes. Son semejantes
traducen oustruccin parcial de la luz bron
a los anteriores, pero ms gruesos y de tono
quial, provocada por la presencia de secre
ms bajo. Se oyen, mejor al final de la ins
ciones adheridas a las paredes brooquiales o
piracin. Se los ha comparado a la crepita
debido a un espasmo de la musculatura
cin que produce la sal al ser calentada en un
bronquial y edema de la mucosa, como su-, - recipiente (2, 4). Son debidos a la movili
cede en el asma bronquial y en las bronqui
zacin de exudados en los bronquiolos.
tis asmatiformes, considerados como ruidos
Es caracterstico de las bronquitis, pero-

-227 do de resolucin de la neumona, bronconeumona, edema agudo de pulmn, etc.


Estertores de burbujeo. Se denominan
tambin estertores hmedos y son ruidos
discontinuos, comparables a los ruidos de
burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen
e las dos fases de la respiracin, no son fi
jos, es decir, que estn constantemente modi
ficndose de acuerdo a la amplitud res
piratoria o a los golpes de tos.

Los estertores hmedos, segn el tama


o de la burbuja, se clasifican en gruesos,
medianos y pequeos. Los estertores de
gruesas burbujas nacen en los bronquios grue
sos y en cavidades pulmonares de cierto volu
men; los estertores de burbujas medianas,
se originan en bronquios de mediano cali
bre y los finos en bronquios de pequeo
calibre. Indican la presencia de sustancias
lquidas o semilquidas de divers naturale
za en los bronquios o en cavidades anorma
les del pulmn: cavernas, bronquiectasias.

Suele ser muy intenso, udible a veces


'a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos.
En ocasiones es difcil identificar, pudiendo
confundirse con estertores hmedos o roncus.
Siempre que se identifiquen frotes
pleurales, significar procesos inflamatorios
de pleura agudos o crnicos. Generalmente
cuando se instala el derrame, el frote desa
parece, debido a la separacin de las dos ho
jas pleurales y pueden reaparecer cuando el
exudado se ha reabsorbido.
La Fig. 30-9, grafica los simbolismos
que se sugiere para representar los ruidos
patolgicos: estertores secos, hmedos y fro
te pleural.

El estertor traqueal, es un ruido inten


so, audible a distancia, parecido a un ron
quido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquiqs gruesos, trquea y
laringe, que el paciente'es incapaz de elimi
nar (2).
Frotes Pleurales.
Las hojas pleurales al deslizarse la una
sobre la otra durante la respiracin, normal
mente no producen ningn sonido, debido
a que poseen una superficie perfectamente
lisa y bien lubricada. Cuando se produce
un proceso inflamatorio, las pleuras pierden
su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales (2,4).
El ruido en ocasiones es comparado al
que se produce al dlMr o arrugar un cuero
nuevo, o al que se oye cuando se frota
junto al odo un dedo sobre el dorso del
otro.

m e d ia n a s ?,0?

grandes Ocffo
Fig.

30-9

soplo t u b a r io

Simbolismos que se sugiere para


graficar los ruidos sobreaadidos.

AUSCULTACION DE LA VOZ.-

La tcnica es la misma empleada en la


investigacin del frmito, nada ms que
en lugar de palpar las vibraciones sonoras, las

-228vamos a or con nuestro estetoscopio.


Transmisin de la voz. En sujetos norma
les, los sonidos producidos al vibrar las
cuerdas vocales, son modificados en su in
tensidad, tono y timbre por los espacios
areos situados a nivel de laringe, trquea,
bronquios, pulmn y caja torcica. Nues
tro odo percibe un ruido indistinto en el
que no puede identificarse en forma ntida
las vocales, las consonantes, ni la palabra
articulada (2). Esto es lo que constituye
la transmisin normal de la voz, a la que el
estudiante tiene que familiarizarse a fuerza
de ejercitarse en personas sanas, para que
pueda apreciar las diferencias cuando inves
tigue las vibraciones vocales en sujetos con
patologa respiratoria.

Pectoriloquia. Es un aumento de la reso


nancia vocal, con la caracterstica de orse la
palabra articulada. Asimismo se observa en
condensaciones pulmonares y en cavidades.
Ls condensaciones tienen que ser profun
das, alcanzando bronquios de grueso calibre,
de por lo menos 6 mm de dimetro, tal co
mo lo grafica la Fig. 30-10.
Las cavidades debern ser de volumen
mediano, y cuando la pectoriloquia est
presente, constituye un signo de valor diag
nstico importante.

La transmisin de la voz tiene variacio


nes fisiolgicas. Es ms intensa en el hom
bre que en la mujer, y su explicacin ha sido
dada ya al hablar del frmito vocal.
Las vibraciones vocales, se oyen mejor
er- ciertas zonas del trax, como por ejemplo
ea las regiones escpulo vertbrales y manubrioesternales; asimismo, se escuchan mejor
en sujetos con trax delgado, menos en el
viejo que en el adulto, debido a la rigidez del
esqueleto seo.
Broncofonia.- Se denomina as al aumento
de la resonancia vocal; es ms intensa, pero
an no permite el reconocimiento de la pa
labra articulada.
Se produce en dos condiciones: con
densaciones pulmonares y cavidades.
En caso de condensaciones, stas tie
nen bronquio permeable y aparece la broncofona, debido a que en estas condiciones
el tejido se hace mejor conductor de los so
nidos (2). La broncofonia cavitaria, se debe
a la mejor conduccin de las vibraciones
sonoras a travs de la condensacin pericavitaria (2).

Fig.

30-10.

Pectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.

Pectoriloquia fona. Es la percepcin vo


cal ntida de la voz cuchicheada. En con
diciones normales, al hacerle pronunciar al
paciente con voz queda las palabras tres o
treinta y tres, solo se oye un rumor indis
tinto, sin poder apreciarse en ocasiones nin
gn ruido.
En cambio, en situaciones como cavi
dades pulmonares extensas y profundas que
tengan comunicacin con bronquios gruesos,
la voz cuchicheada puede apreciarse con
cierta nitidez, distinguindose algunas sla
bas (2, 4), dando la impresin como si se
hablara en voz baja junto al odo. Este

- 229 -

mismo fenmeno puede escucharse en con


densaciones pulmonares.
Voz anfrica. Consiste en el timbre mu
sical de la voz o eco metlico que se per
cibe durante la emisin de la palabra. Es
caracterstico del neumotorax y en ocasio
nes de cavidades pulmonares muy volumino
sas (2,4).

ratorio, se sintetizan en el Cuadro 31-1


y
vamos a realizar un anlisis rpido de cada
uno de ellos.
CUADRO No. 31-1

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
APARATO RESPIRATORIO
1.-

Examen radiolgico.

2 .-

Examen del esputo.

3 .-

Toracentesis, y estudio del lqui


do pleural.

4 .-

Broncoscopia y broncografa.

5 .-

Gammagrafa pulmonar.

6 .-

Tomografa axilar computariza


da.
Espirometra.
Gasometra y pH.

Auscultacin de la Tos.
Durante la rutina auscultatoria del
trax, es siempre necesario invitar al pacien
te a que tosa, observndose que la mayor
parte de los ruidos agregados se hacen ms
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece
sario prestar atencin a la inspiracin que
sigue al golpe de tos.
En cavidades, el ruido de la tos ad
quiere una resonancia cavernosa; en el neu
motorax la tos tiene una resonancia anfrica.

7 .8 .-

BIBLIOGRAFIA
1 .

M ath e G ., R ic h e t G. S em io lo g a M dica
y P ro p e d u tic a C ln ica, le r a , edicin, P arte
N ovena, Cap. II, Pg. 592. E d ito ria l JIMS,
B arcelona, 1 9 6 9 .

2.

P adilla T. y Cossio
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rial El A T en eo , B uenos A ires, 1957.-

3.

R u th W.E. E x am en fsico d e l t ra x , p ul
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M dica d e M ajor, D elp. M anning, C ap. 8 ,
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1977.

4.

S u ro s J . S em io lo g a M dica y T cnica
E x p lo rato ria, 3 era edicin. P arte E special :
A p a ra to R e sp ira to rio , Pg. 148, E d ito rial
S alvat, B arcelona, 1 9 6 4 .

EXAMEN RADIOLOGICO.

El examen radiolgico del aparato res


piratorio, es considerado un procedimiento
de gran valor, del cual no puede prescindirse
a riesgo de cometer muchos errores en el
diagnstico (3). Muchas veces es el nico
examen que da datos precisos sobre lesiones
pulmonares que debido a su pequeo volu
men o por su situacin profunda, escapan a
los otros procedimientos de exploracin. Es
to tampoco significa que el estudio radiolgi
co solucione por si solo los problemas diag
nsticos del aparato respiratorio (3).

CAPITULO 31
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exmenes complementarios tiles
y bsicos en la exploracin del aparato respi

El estudio radiolgico del trax, putdl


obtenerse por dos mtodos:
a)
La radioscopia, o sea, la vllUllliMMlj
mediante pantalla fluoroscpica, y
b)

La radiografa, o sea, mdlMtl ll fljMV

cin de las imgenes en la pelcula sensible.


Ambos procedimientos tienen sus ven
tajas y se complementan. La fluoroscopia
permite observar los movimientos respirato
rios y la actividad bronco-pulmonar, as co
mo tambin los movimientos diafragmticos.
La radiografa, permite en cambio ver deta
lles finos que escapan al examen radioscpico, y por otra parte, la pelcula radiogrfica
constituye un valioso documento que permi
te el anlisis evolutivo de las lesiones.

r,VV,
..

Sj

0,

El trax puede ser explorado radioscpica o radiogrficamente, en diversas posi


ciones, es decir, utilizando los rayos desde
diferentes incidencias. Las ms utilizadas,
son las siguientes:
1.-

Postero-anterior (P-)

2. Lateral (L)
3 .-

Oblicua anterior derecha


(O.A.D.)
Ocasionales.

4. Oblicua antrior izquier


da (O.A.1.)
A este tipo de radiografa se lo ha de
nominado Radiografa standar de trax y
es como comunmente se solicita en los
pedidos. Es importante sealar que en forma,
rutinaria deben pedirse por lo menos en las
dos incidencias: Postero-anterior (P.A.) y
Lateral (L).
Siempre que sea posible, la radiogra
fa debe ser tomada en posicin de pie, por
cuanto en posicin sentada acostada, el
diafragma se eleva debido a la presin intraabdominal, reducindose as la amplitud
de los campos pulmonares. Lo propio sucede
cuando el sujeto ha estado en espiracin.
La posicin de pie tiene la ventaja de que
en casos de derrames pleurales stos se obser
van mejor por el hecho de coleccionarse en
los sitios de declive como los senos costodiafragmticos y cardiofrnicos.

P ig .

31*1

R a d io g rafas no rm ales d e t r a x t v
incidencias p o ste ro -a n te rio r (A) y
latera] (B).

Imagen del trax normal. ~


Radiografa Standar de Trax en inciden
cia PA. (Fig. 31-1$. En sta posicin
aparecen los pulmones en forma de dos es
pacios claros de forma ojival, separados por
una sombra triangular de base inferior, cons
tituida por la columna vertebral, el esternn
y los rganos del mediastino.
En la parte superior, existe un espa
cio claro en forma tubular, vertical, que co
rresponde a la trquea que en ocasiones se la
observa hasta su bifurcacin.

El examen de una placa; radiogrfica


de trax debe ser completo, ordenado y
metdico. Se sugiere seguir el siguiente or
den: 1 .- Partes blandas y esquelticas;
2. Campos pulmonares; 3.Diafragma y
4.- Mediastino con su contenido: corazn
y grandes vasos.
1. Partes

blandas y esquelticas.
Las partes blandas del trax co
mo la piel, tejido celular y msculos se re
conocen como sombras situadas fuera de
los lmites de-los campos pulmonares; las
mamas muy desarrolladas son visibles en
forma de sombras superpuestas en la parte
inferior de los campos pulmonares, obser
vndose en ocasiones los pezones como
opacidades redondeadas situadas simtrica
mente. Estos dos ltimos elementos anat
micos, constituyen muchas veces motivo de
confusin y de falsas interpretaciones, espe
cialmente en estudiantes poco entrenados.
La imagen de las costillas pueden se
guirse en todo su trayecto, especialmente
los arcos posteriores que tienen una radioopacidad ms acentuada (debido a la inci
dencia PA). La lera, costilla describe un
arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
primeras costillas de la derecha y de las 6
primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen
te sobre los campos pulmonares, debido a
que los cartlagos costales son invisibles. Se
hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse tambin anomalas
congnitas tales como costillas supernumera
rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida
des condrocostales, etc. El esternn solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apa
rece superpuesto a la sombra mediastnica.
Las clavculas se observan en la parte supe
rior del campo pulmonar en posicin hori
zontal u oblicuas dependiendo de la posicin

231
de los brazos del paciente el momento.de to
mar la placa. Las costillas se cuentan to
mando en cuenta los arcos costales anterio
res, de arriba-abajo
2 .- Campos pulmonares.
Los campos pulmonares aparecen como dos
espacios claros situados a uno y a otro lado
de la sombra cardaca, recorridos por som
bras lineales que partiendo del hilio se
extienden radialmente, ramificndose en for
ma de arborizaciones. Esto es lo que se de
nomina la Trama Pulmonar (4), y est dado
por los vasos principalmente (ramificaciones
de la arteria pulmonar). Los bronquios no
intervienen normalmente en la formacin de
esta trama pulmonar.
La radiotransparencia pulmonar en el
sujeto sano, es caracterstica (Fig. 31-1),
diferente a lo que se observa por ejemplo
en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
donde la radiotransparencia est aumentada
(pulmones negros).

F ig .

31-*.

E n f is e m a P u lm o n a r.

Los hilios pulmonares se observa, co


mo dos sombras difusas de forma semilumbar, situados a uno y otro lado de la lnea

-232media (Fig. 31-1A). El derecho es siempre


ms visible que el izquierdo (3). Los hilios estn constituidos por una gran encruci
jada de elementos anatmicos tales como:
ramas principales de la arteria pulmonar, ve
nas pulmonares, bronquios, ganglios, linf
ticos y tejido conjuntivo. El hilio derecho es
ms largo, pero ms delgado; el izquierdo es
grueso, pero ms corto.
Las cisuras en condiciones normales, no
son visibles, observndose tan solo en las
pleuresas intercisurales, mal denominadas
cisuritis. (Fig. 31-3).
3 .- Diafragma.- El diafragma se presenta
en forma de dos lneas curvas de concavidad
inferior, separadas por la sombra cardaca,
formando con la pared del trax el ngulo
costodiafragmtico y con el corazn el
ngulo cardiodiafragmtico o costofrnico.
4. Mediastino.Se observa en primer tr
mino la silueta cardaca, de contornos muy
caractersticos en el sujeto normal; en la par
te superior se observa el cayado artico y por
debajo de l el cono de la arteria pulmonar.
Es importante observar a nivel de mediasti
no superior la presencia de masas tumorales
que podran corresponder a grandes adenomegalias o a la presencia de bocio intratorcico. (Fig. 314). Para mayor detalle con
sultar captulo de cardiovascular.
Imgenes Patolgicas.Cualquier lesin del aparato respirato
rio puede originar un aumento de la densidad
radiolgica, apareciendo as imgenes radioopacas o radio-densas; y a la inversa, una
disminucin de dicha densidad, dan lugar a
las imgenes radio-lcidas o radiotransparentes. En ocasiones ambos aspectos pueden
combinarse.
La gran diversidad de imgenes radio
lgicas hace difcil su clasificacin, es por
esto que vamos a exponer las ms frecuentes
con sus respectivos ejemplos. Conviene te-

F ig .

3 1 -3

P le u re s a in te rc is u ra ).

F ig .

3 1 -4

T u m o r m e d ia s tin a l.

ner presente que no existe tipo alguno de


imagen que sea absolutamente caracterstica
y que permita por si sola establecer un diag
nstico concluyente (4).
El cuadro 31-2, pretende exponer lo
antedicho.
2 .- EXAMEN DE ESPUTOA todos nuestros estudiantes les in
culcamos el siguiente principio: en todo pa
ciente con tos y expectoracin, es impres
cindible realizar examen de esputo. Si el
padecimiento es infeccioso, se debe solicitar
el estudio bacteriolgico; s es parasitario o
por hongos, el examen directo de esputo;
si se sospecha malignidad, el estudio citolgico. etc.

-233CUADRO No. B1'2

IMAGENES PATOLOGICAS: PULMONARES


1. Imgenes radioopacas o radio-densas:
1.1: Lineales, reticulares. Ej. Bronquitis, brosis. (Fig. 31-5).
1.2: Condensaciones. Ej. neumonas, atelectasias, (Fig. 31-6).
1.3: Redondeadas: Ej. metstasis pulmonar. (Fig. 31-7)
1.4: Difusas o infiltrados. Ej. Bronconeumonas, Tb pulmonar (Fig. 31-8).
1.5: Nodulares. Ej. Tb miliar, silicosis. (Fig. 31-9)
1.6: Cavitarias. Ej. Abscesos, Tb pulmonar, Micosis, (Fig. 31-10)
1.7: Ocupacin pleural por lquido. Ej. Derrames, empierras, (Fig. 31-11).
2. Imgenes radiolcidas o radio transparentes:
2.1: Enfisema pulmonar (Fig. 31 -2)
2.2: Neumotorax. (Fig. 31-12)

F ig .

3 1 -5

F ib r o s is P u lm o n a r .

Tcnica para recoger la muestra: Para


el examen directo, es necesario darle al pa
ciente un recipiente adecuado de boca an
cha para que en l recolecte la muestra; es
conveniente que lo haga inmediatamente des
pus de un acceso de tos; en muchas ocasio
nes el paciente recoge saliva que no tiene va

F ig .

3 1 -6

N e u m o n a .

lor para el estudio. En caso de requerir


muestra para cultivo, el recipiente en que se
recoja la muestra debe ser estril.
En otras ocasiones el paciente ha deja
do de expectorar, dificultndose la recolec
cin de la muestra. En estas circunstancias
se recurre al lavado gstrico, ya que el pa-

Z J5

cente deglute las secreciones. Se emplea es


te recurso principalmente en la investigacin
Je bacilo de Koch (2).
En el Cuadro 31-3 se, expone los prin
cipales exmenes que deben realizarse en el
ssputo:
CUADRO No. 31-3

EXAMEN DE ESPUTO:
1. Estudio bacteriolgico:
1.1. Examen directo :
1.1.1. Coloracin Gram
1.1.2. Coloracin Ziehl
1.1.3. Cultivo.

2. Investigacin de hongos:
2.1. Examen dir cto.
2.2.- Cultivo.
3. Investigacin de parsitos:
3.1. Examen directo.
4. Examen citolgico:
4.1. Elementos globulares:
glbulos rojos, glbulos blancos,
clulas epiteliales.
4.2. Cristales de Charcot
Leyden (asma bronquial).
4.3. Clulas neoplsicas (Papanicolau de esputo).

CUADRO No. IX'

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TORACENTESIS


I.-

II.-

OBJETIVOS: Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante


ser capaz de:
1.1. Enumerar las indicaciones de la puncin pleural, sealar dnde hacer
lo y repetir ordenadamente y en forma verbal los tiempos de la toracentesis
de acuerdo a la tcnica clsica.

1.2.

Realizar la toracentesis de acuerdo a 2a tcnica descrita.

1.3.

Reconocer e interpretar las caractersticas del lquido pleural.

CONTENIDO:

Comprende el conocerlas indicaciones de la toracentesis, el dnde realizar y el


cmo hacerlo.
III.- 'METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:

3.1.-

Repetir verbalmente las indicaciones de la toracentesis.

3.2.- Reconocer y comprobar que el equipo est completo y en perfecto


estado de funcionamiento.
3.3.-

Ejecutar la toracentesis.

3.4.

Formular correctamente el pedido de laboratorio.

3.5.-

Analizar e interpretar los datos de laboratorio.

IV.- RECURSOS:

4.1.

Pacientes con padecimientos pleurales.

4.2.-

Equipo e instrumental necesario._____________

-236 3 .-

TORACENTESIS.

La toracentesis, denominada tambin


puncin pleural o pleurotoracentesis, es el
procedimiento clnico-quirrgico por el cual
se introduce en la cavidad pleural una aguja
o una sonda para extraer contenido liquido
o contenido gaseoso (derrame pleural o
neumotorax, respectivamente).

h y '

El procedimiento ms corriente en una


sala de clnica, es realizar la toracentesis con
aguja para extraer lquido pleural.
F ig .

Equipo: Un equipo completo de toracente


sis, debe constar de los siguientes implemen
tos, tal como lo demuestra la Fig. 31-13.

3 1 -1 3

E q u ip o d e to ra c e n te s is .

1. Jeringa de 50 cc.
2 .-

Aguja larga de lmm de dimetro.

3. Llave de tres vas


4. Manguera de polietileno o de caucho
para el vaciamiento del lquido.
5. Un frasco recolector.
6. Un par de guantes estriles, campos es
triles, sustancias antispticas, anestsico lo
cal (xilocana) y tubos de ensayo estriles,
para la recoleccin de las muestras.

F ig .

31-14-A .* P o s ic i n d e l p a c ie n te y lo c a liza
c i n d e l s itio d e p u n c i n .

b'ig.

3 1 -1 4 -B .- A se p s ia y a n tis e p s ia d e la zona
a n e s te s ia lo c a l.

Fig.

31-14-C.- Arm ar jeringa y llave de tres vas

Tcnica. (Fig. 31-14).


1. Posicin del paciento: sentado en po
sicin cmoda, con el trax descubierto y
apoyando sus miembros superiores. (Fig.
31-14-A).
2 .- Localizacin del sitio de puncin: debe
realizarse en trax posterior o lateral, en
plena rea de matidez.
3 .- Asepsia y antisepsia de la zona: desin
feccin por ejemplo con tintura de merthiolate, colocacin de los guantes estriles y
los campos estriles.
4 .- Realizar anestesia de todos los planos
de la pared costal, en el punto ya escogido,
mediante infiltracin de 2 o 3 cc de novo
cana o xilocana. (Fig. 31-14-B).

-237 -

Constat' que todo el equipo e instruest completo. Se proceder a armar


' aguja con la llave de tres vas y luego con
jeringa, ta! como lo demuestra la
g. 31-14-C.
ie n t a l

_ Introduccin de la aguja en direccin


v perpendicular, siguiendo el borde superior
de la costilla inferior, con el objeto de no herir el paquete vsculo-nervioso situado en par' te superior del espacio intercostal respectivo
Fig. 31-14-D .
7. El momento de atravesar la pleura pa
rietal, se tiene una sensacin de resistencia
para luego pasar a plena cavidad pleural, pro
cediendo a extraer 10 a 30 cc de lquido
pleural para enviar a laboratorio.
8.- La llave de tres vas tiene por objeto
evitar poner en comunicacin la cavidad
pleural con el aire atmosfrico, cada vez que
se necesite realizar el vaciamiento del lquido
a travs de la manguera al frasco recolector.
Para esto, deber cambiar la orientacin de la
llave cada vez que se quiera extraer el lquido
de la cavidad pleurat y cada vez que se desee
vaciarlo, tal como lo demuestra la Fig. 31 -14-E-F
9. En derrames pleurales medianos o gran
des, se procurar obtener la mxima cantidad
de lquido posible. Para facilitar el drenaje
es necesario cambios de posicin y tambin
invitar al paciente que tosa.
Una vez extrado el lquido, se anota
rn sus caractersticas macroscpicas, as co
mo tambin su cantidad.
10. Finalmente, retirar la aguja con un r
pido movimiento y se colocar un apsito.
Se recomienda reposo absoluto en las siguien
tes horas de la toracentesis.
Lquido pleural. Es necesario conocer,
describir e interpretar las caractersticas macro y microscpicas. Las primeras se obtie
nen por simple inspeccin, como ya lo he
mos anotado y las segundas mediante el

F ig .

3 1 -1 4 -D .- S itio d e p u n c i n y p la n o s fu<
a tra v ie sa la a g u ja .

-238 correspondiente estudio laboratorial.


Entre las caractersticas macroscpicas,
deben anotarse: color, aspecto, turbidez,
coagulabilidad, viscosidad. Asi por ejemplo,
se describe el lquido pleural sero-fibrinoso,
de procesos exudativos, tales como la Tuber
culosis Pulmonar; el lquido puede ser franca
mente purulento, como en los casos de piotrax o empiemas pleurales o ser de aspecto
hemorrgico como en los procesos malignos
y en el hemo trax.
De una manera general, en el estudio
laboratorial, se solicitar: examen qumico,
citolgico y bacteriolgico.
El Cuadro 31-4, establece en forma di
dctica el diagnstico diferencial de los pa
decimientos pleuro-pulmonares ms frecuen
tes, a travs de las caractersticas macro y mi
croscpicas del lquido pleural.
4 .-

BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .

La broncoscopia, consiste en el examen vi


sual de la trquea y de los bronquios por
medio de un instrumento especial:
el
broncoscopio.
Se considera un examen de especia
lidad que deben realizarlo siempre personas
con amplia experiencia. Es un procedimien
to diagnstico que se recurre cuando los otros
medios de exploracin han sido insuficientes.
Sus indicaciones ms frecuentes son las
siguientes: 1) Determinacin del sitio de las
estenosis bronquiales; 2) Determinacin de la
naturaleza de las mismas mediante aspiracin
de secreciones y toma de biopsia; 3) Visualizacin de cuerpos extraos y extraccin de
los mismos.
La broncografa es una tcnica contras
tada que se emplea para explorar patologa
traqueo-bronquial. Las sustancias radiopacas
empleadas son generalmente aceites yodados.
La mejor tcnica es aquella que emplea son
da naso-traqueal para introducir el medio de

Fig.

3 1-15

B roncografa.

contraste hasta los bronquios. Un estudio


comprende broncografa de ambos campos
pulmonares; en diferentes incidencias y en di
ferentes tiempos. (Fig. 31-15).
Sus indicaciones, son las siguientes:
1) Bronquiectasias; 2) Obstrucciones bron
quiales de origen tumoral o por cuerpos
extraos.
5 .-

GRAMMAGRAFIA PULMONAR.

(Fig. 31-16). Es un estudio valioso que se


lleva a cabo a travs de sustancias radioisotpicas como el Te 99 de fcil realizacin ,
no agresiva y que permite ver la falta de cap
tacin del material radioactivo en caso de
masas tumorales, infartos pulmonares, etc.

CU A D RO No. 31-4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL


Macroscpico:
Aspecto:
Color:
Viscosidad:
Turbidez:
Coagulabilidad:

Normal
Claro
Cetrino
Propia
Transparente
Propia

Tuberculosis
Sero-fibrinoso
Cetrino
+
Transparente
Rpida +

1 .000-10.000
leucocitos/mn
Neg.
Neg.
Neg.
Trasudado
(
<3gm/o)
Normal
Normal
Neg.

Linfocitosis
90 /o
Neg.
B.K.Positivo
Bacilo de Koch
Exudado
( > 3gm/o)
Baja
Normal
Neg.

Neumona bacteriana
Claro
Cetrino
+
+
Variable

Empiema
Purulento
Variable
+ ++
+++
Variable

Neoplasias
Hemtico
Vino tinto
+
4~.
Variable

Infarto P.
Hemtico
Rojo
+
+ +
Variable

Piocitos

Glbulos rojos

Glbulos rojos

++ +
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.

Variable
Neg.
Variable
Exudado
( > 3gm/o)
N. o Baja
Altas
Positivo

Variable
Neg.
Variable
Exudado
( >3gm/o)
Normal
Altas
Neg.

Microscpico:
Celularidad:
Coloracin Gram:
Coloracin Ziehl:
Cultivo:
Protenas:
Glucosa:
Enzimas:
Clulas malignas:

Polimorfonucleares: 90/o
+++
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.

-2408 GASOMETRIA Y P H .- Se refiere al co.


nocimiento de las tensiones de Pa02 y PaC02
expresadas en mm de Hg, muy tiles en los
padecimientos cardiopulmonares agudos y
crnicos. Estos datos se complementan con
el ndice de saturacin y el pH sanguneo

* 9 ' te n e r

BIBLIOGRAFIA
1.

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C lnica y T erap u tica, 9 na. edicin, Can. 8,
Pg. 1 5 1-167, E d ito ria l M ndez O teo , M
xico, 1 980.

2.

H inshaw H .C. E n ferm ed ad es d e l Trax,


D iagnstico de la T uberculosis, Cap. 27,
Pg. 510, 3era. edicin. E d ito ria l Interam ericana, M xico, 1970.

3.

Padilla T. y Cossio P. S em iologa del Apa


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edicin. C ap. 6, Pg. 161*164. E d ito rial El
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4.

S q u ire L ,F . F u n d a m e n to s de R a d io lo g a ,
le r a , ed ici n . C ap. 4, Pg. 46-63, E ditorial
In teram erican a, M xico, 1 972.

-fe?'--'

Fig.

3 1-16

G am m ag rafia P u lm o n ar.

C o rtesa d el P ro f. D r. E d g ar R e n te ra .

6. -

CAPITULO 32

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Un examen radiolgico actual


mente en boga, que permite ver las estructuras
torcicas a travs de cortes transversales.
7 - ESPIROMETRIA Es el trazado gr
fico de la actividad pulmonar respiratoria
que permite adems conocer los volmenes
y capacidades pulmonares. La Fig. 31-17
esquematiza un trazo espiromtrico normal,

SINDROMES RESPIRATORIOS
1. Sndrome bronquial
2. Sndromes pulmonares:
2.1.

Sndrome de condensacin

2 .2 .-

Sndrome cavitario

2 .3 .-

Sndrome tumoral

2.4.

Sndrome vascular

3 Sndrome pleural:

PI*.

31-17

Espirometra normal.

3.1.

Ocupacin hdrica

3 .2 .-

Ocupacin gaseosa

SINDROME BRONQUIAL

Signos:

Sntomas:-

Tos
E x p e c to r a c i n

Estertores
- secos y hmedos

H e m o p t is is

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Disnea

1. Bacteriolgico de esputo:
Coloracin Gram
'r

<

Coloracin Ziehl
Cultivo

S IN D R O M E B R O N Q U IA L
________

2 .-

Bronquitis aguda

Standar de trax

3. Broncografa

Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Asma bronquial
SINDROMES PULMONARES:
1. -

llNDROME DE CONDENSACION:

SINDROME CAVITARIO-

Sntomas:
Vmica
Fiebre
Dolor torcico

Signos:
Frmito t
Matidez
Soplo anfnco

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. Bacteriolgico de esputo
2. Examen directo de esputo:
Hongos.
- Parsitos.
- Clulas malignas
Bacilo de Koch

1
S IN D R O M E C A V IT A R IO

Tb Pulmonar
Absceso Pulmonar
Micosis Pulmonar
Parasitosis Pulmonar

3 .4 .5 .-

Standar de Trax
Tomografa
Broncoscopia y broncografia.

. SINDROME TUMORAL:

Sntomas:
Tos
Expectoracin
Dolor torcico
Hemoptisis
Mal estado gnral.

Signos de:
Atelectasia
Derrame pleural .
Neumona
Absceso.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

S IN D R O M E T U M O R A L

f
Benignos:
Adenoma bronq.
Tuberculoma
Histoplasmoma
Teratoma
Hamartoma, etc.

r
Malignos:
Cncer
Broncognico
Linfomas.

1.2 .3
4 .5 .6 .-

Bacteriolgico de esputo
Estandar de trax
Tomografa
Broncoscopia
Broncografia
Biopsia

SINDROME PLEURAL
1 .-

OCUPACION HIDRICA:

-244 2 -

OCUPACION GASEOSA:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1.-

Standar de Trax

-245 SE M IO T E C N IA

del

apa ra to

Vi

C A R D IO V A S C U L A R

DISNEA

C A PIT U L O 33
IN T R O D U C C IO N

En cardiologa tenemos que considerar


prioritariamente los sntomas y signos que
conforman los sndromes de insuficiencia
cardaca izquierda e insuficiencia cardaca
derecha.
Recordemos lo esencial de estos cri
terios bsicos:
Insuficiencia cardaca izquierda es la
claudicacin de las cmaras izquierdas. La
falla circulatoria deja un remanente de flujo
sanguneo que se represa hacia atrs (pul
mones). Los pulmones se ingurgitan y en
durecen, restando espacio a la ventilacin,
cuya restriccin produce sensacin de ahogo,
sed de aire, es decir, Disnea. Fig. 33-1.

Fig.

33-1

Insuficiencia cardaca izquierda


(disnea)

EDEMA ++ + +

Insuficiencia cardaca derecha es la


claudicacin de las cmaras derechas que
impide la afluencia del flujo sanguneo
venoso sistmico y represa este hacia atrs,
con lo cual, al sobrepasar la fuerza centrpe
ta de la presin onctica intravascular (25 a
35 mm. de Mercurio), (2, 3,4) desborda hacia
los intersticios e inunda los tejidos adyacen
tes, produciendo el Edema. Fig. 33-2.
As pues, la Disnea es el indicador de
la Insuficiencia cardaca izquierda y el Ede
ma es el indicador de la Insuficiencia car
daca derecha.
PLAN DE DESARROLLO DEL TEMA

Trataremos en esta parte: de los snto


mas, de los signos, de los exmenes com
plementarios y de los sndromes y destrezas.
De esta manera abordaremos progresi-

Fig.

33-2

Insuficiencia
(edema)

cardaca

derecha

vamente el conocimiento de los siguientes


sntomas:
Disnea, tos, expectoracin hemoptisis;
cianosis, palpitaciones, edema, dolor precor
dial; astenia, disfona y disfagia.

-2 4 6 -

DISNEA
Para la definicin y cuadro de la
anamnesis nos remitimos a lo dicho en la
Semiotecnia del aparato respitatorio.
1
Tenemos que tomar en cuenta que la dis
nea por causa cardiovascular es similar a la oca
sionada por enfermedades del aparato respira
torio y por lo tanto la recoleccin del sntoma
est ya descrita. Sin embargo, el concepto
fisiopatolgico vara, y por ello recordare
mos primero, los espacios estructurales que
en conjunto hacen el pulmn: Fig. 33-3.
BRONQUIOS - ALVEOLOS - VASOS - IN
TERSTICIOS: (5).

Pues bien, en las cardiopatas, la es


tructura inicialmente afectada y que dar la
disnea por repletamiento y ocupacin par
cial de otros espacios, es la Vascular. Este
punto no podemos perder de vista, pues los
diferentes grados de disnea estarn directa
mente ligados a lo sealado y no a la can
tidad parcelar de pulmn que ha enfermado.
Ejemplo de causa vascular:
Si al estrecharse la barrera mitral (vl
vula mitral estenosada), la replesin venocapilar, al no poder desaguar, ocupa espacio
y empuja a los bronquios y alveolos aledaos,
restringiendo as la ventilacin en una forma
moderada; se producir, consecuentemente:
disnea moderada (de medianos esfuerzos),
dependiente de la disminucin del espacio
funcionante a nivel de todo el pulmn.
Ejemplo de causa respiratoria: Una
neumona lobular, restringe la funcin de
una parte de pulmn y de' acuerdo a la mag
nitud de esa restriccin sobrevendr la dis
nea, la cual, en este caso, tambin podr ser
de medianos esfuerzos.
2 .- El sntoma Disnea, como expresin
de cardiopata, comunmente es de comienzo
insidioso y siempre inestable, (6, 7 ,8) es de
cir progresiva: de una cruz (+) a dos cruces

\
J

Fig.

33-3

E stru c tu ra s p u h n o u res

(+ +), a tres cruces (+ + -i), a cuatro


cruces; o regresiva, si ha habido mejora
miento de la funcin: de cuatro cruces
(+ ++ ) a tres cruces (+++), o a dos cruces (*+),
a una cruz ( +). Por ello es valioso, no so
lo cuantificar el sntoma sino determinar
la evolucin. (Ver cuadro general de la anam
nesis, aplicable a cualquier sntoma).
3 .- Para insistir en el cmo preguntar,
si el paciente no interpreta bien el sntoma
o la magnitud del sntoma, se deber pre
guntar y establecer comparaciones adecua
das. As, si es escolar o adolescente, el en
fermo, se le dir: Qu deportes practicas?;
en qu puesto juegas? ; te cansas ms que tus
compaeros? ; te cansas ms que antes?
Si la confusin se establece entre Fa
tiga muscular o Astenia (decaimiento) y dis
nea, hay que insistir hasta que quede aclara
da la dificultad.
As mismo, especialmente en neurti
cos (9) hay que establecer diferencia entre
disnea y suspiro o la contencin de la respi
racin.
Muchas veces ante el entredicho surgi
do en la relacin mdico-paciente, es til,
simular la disnea y adems, acezar, para

-247demostrar si tiene o no tiene el sntoma.


4 Es conveniente aclarar la acepcin, si
ja comprensin no es igual entre el interroga
dor y el paciente. Nos referimos a los
provincialismos o nacionalismos idiomticos.
Es as como para algunos el concepto de
disnea es sinnimo de fatiga. Para otros,
verbi gratia, los oriundos de la provincia de
Loja y la parte serrana del Oro, Fatiga
significa nusea.
5 - Cabe sealar en lo que respecta al gra
do de disnea que se describe como Ortopnea, que hay, tambin, otros decbitos obli
gados que a veces son de carcter diagnsti
co. As:
5.1 Posicin sentada, a la orilla de la cama,
con los pies colgados, las manos en el borde
y el trax inclinado hacia adelante. Esta es
la expresin de un grado mximo de Ortopnea. Fig. 33-4.
5.2 Posicin de Plegaria Mahometana: pa
ciente acostado, con el trax inclinado hacia
adelante, hasta reclinar la cabeza sobre los
miembros inferiores, en los cuales comun
mente ha puesto una almohada, mientras
los miembros superiores estn dirigidos hacia
las piernas. Esta posicin debe hacer pen
saren Pericarditis con derrame (12). Fig.33-5.

ASTENIA
Varias son las cardiopatas que se
acompaan de este sntoma como expresin
dominante; as: Estenosis Mitral y Estenosis
Artica, entre las principales. En stas in
clusive puede aparecer primero y ser mas
importante que la disnea.
Adems, en la clasificacin de la insu
ficiencia cardiaca que incluimos mas ade
lante, en el captulo 59 y que nos servir
PLIEGO: 9

F ig .

33-4

P osicin obligada: D isnea + + +

Fig.

33-5

Plegaria m ah o m etan a

para establecer el Diagnstico Funcional,


la Astenia tiene el mismo valor que la disnea,
(13-14).
Tiene relacin con la disminucin de
la captacin de oxgeno en la .C.C. Su
similar es la fatiga muscular.

-248 1 1 . S u ro z J . y C ol.: A p a ra to C ircu lato rio : Se


m io lo g a M dica y T cnica E x p lo ra to ria ,
2 0 5 -2 0 6 , salvat, S .A ., B arcelona, 1 9 7 8 .
1 2 . W hite P.: E n ferm ed ad es d e l C o raz n , 49-52.
E l A ten eo , B u en o s A ires. 1 9 5 4 .

CAPITULO 34
TOS - EXPECTORACION - HEMOP
TISIS.
La tos ha sido considerada como sn
toma aleatorio en cardiologa. Sin embargo,
cobra importancia en los procesos agudos,
como veremos mas, en extenso al tratar el
tema de Edema Agudo de Pulmn. Si el
proceso es crnico, la tos puede aparecer con
el carcter de seca y a veces, quintosa.
(1,3,4, 9).
Para el conocimiento semiotcnico de
este sntoma, nos referimos al cuadro No.
25-1 de la Semiotecnia del aparato respira
torio y a las consideraciones que de l se
hacen. Aadiremos, el cuadro No. 34-1 so
bre el mismo tema.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.34.1Es conveniente considerar que uno de


los mecanismos que explica la tos seca por'
causa cardaca, es por el fenmeno irritativo
a nivel del bronquio izquierdo, pues est en
contacto con la aurcula izquierda y cuando
esta cmara crece o fibrila (arritmia total de
origen auricular), golpea a su vecino, inician
do as el reflejo tusgeno. Como hemos de
ver posteriormente, parecida explicacin te
nemos para cuando, en iguales condiciones
auriculares, se produce afona (1,10) o disfagia.
La tos hmeda de origen cardaco se
debe al aumento de la presin hidrosttica
venocapilar, as como a la iniciacin de la
difusin del plasma hacia el interior dt los
alveolos.

EXPECTORACION
La expectoracin en cuanto sntoma,
netamente pulmonar, es decir, como expre
sin de enfermedad primaria pulmonar, tiene

CUADRO No. 34-1

SEMIOTECNIA DE LA TOS DEL CARDIACO


Qu preguntar

Cmo preguntar

1. La tos en relacin con el es


fuerzo.

1. Cuando realiza esfuerzos (meno


res, medianos 0 mayores), le
sobreviene tos?

2. La tos en relacin con otros


sntomas:
2.1. Con la Disnea

2.1. Al final del acceso de tos,


tiene sensacin de ahogo, y se ve
obligado a reposar?

2.2.-

2.2.. Al final del acceso de tos,


se pone de color morado?

Con-la Cianosis

-249-

inters en las cardiopatas derechas (Corazn


Pulmonar Crnico), por cuanto esta condi
cin es el producto del incremento creciente
y paulatino de las resistencias pulmonares,
las cuales exigirn cada vez mayor trabajo al
ventrculo derecho, el mismo que finalmente
desfallecer y producir la insuficiencia car
daca derecha.
Por otro lado, la expectoracin como
sntoma de cardiopata, pertenece al sn
drome de Edema Agudo de Pulmn y sus
estadios inmediatamente precedentes, es de
cir a expresiones ms o menos avanzadas de
insuficiencia cardaca izquierda.
Veremos luego como ubicamos estos
importantes puntos de vista. Nos remitimos
al cuadro de EXPECTORACION COMO SIN
TOMA DEL APARATO RESPIRATORIO (cuadro
No. 25-2) al cual agregamos el cuadro No. 34-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL CUADRO
No. 34-2 LA EXPECTORACION
DEL
CARDIACO.
1.- Hacemos las repreguntas en lo que res

pecta al color, porque en cuanto a cardio


pata crnica se refiere, es muy importante
la expectoracin herrumbrosa (parda u ocre),
ya que el acumulo. e inclusin intracelular
de los elementos ferruginosos, provenientes
de los glbulos rojos destruidos (Hemosiderina), condiciona esta coloracin. (4, 5).
2. El aspecto espumoso, parecido a agua
jabonosa, se debe a la mezcla de aire con
plasma, en el interior de los alveolos.
3 .- En cuanto a la cantidad, si esta es
abundante y de larga evolucin, es ms
frecuente que se deba a enfermedad pulmo
nar crnica, la cual a su vez, ser causa de
Corazn Pulmonar Crnico. Si la expecto
racin es abundante y se presenta como
episodio agudo, pudiera considerarse la posi
bilidad de un edema agudo de pulmn, in
terrogante que se aclarar con las otras ca
ractersticas de la misma expectoracin y
del sndrome en particular.
4. El hecho de que el ejercicio de la ex
pectoracin cause disnea, es de importancia
y por tanto es buena prctica el establecer

CUADRO No. 34-2

EXPECTORACION DEL CARDIACO


Cmo preguntar

Que' preguntar
1.-

Color

1.1

De qu color es la expectoracin?

1.2

Es de color herrumbroso, pardo,


ocre; es rosado, o es francamente
rojo?

2 .-

Es como polvo de hierro herrum


brado? o como ladrillo molido?
espumosa? o sanguinolenta?

2 .-

Aspecto

3 .-

Cantidad

3 .-

Es abundante?

4 .-

Relacin con la disnea.

4 .-

Cuando escupe siente ahogo?

-2 5 0 si hay o no esta relacin. Esto se ve, por


ejemplo, al inicio de la insuficiencia carda
ca.

6.

G olden, J.: A spectos C lnicos de la S iu ^


de la C a rd io p a ta S ifiltica. Cardioangoio ^
ga de L uisada, to m o III.
544, Sai atj^
B arcelona, 1960.

HEMOPTISIS

7.

Nos remitimos al cuadro y considera


ciones hechas en el captulo del aparato res
piratorio. (Cuadro No. 25-3).

N ichols, H. y Bailey, Ch.: C iruga de


Insuficiencia M itral:
C ardioangiologfc de:
Luisada, T om o III. 380. S alvat Barcelona ^
1960.
^

8.

O m berg, E .: E n ferm ed ad es Orgnicas de loV~


vasos: T ratad o de M edicina C lnica de Eb
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1891.
<

9.

V illam ar,F .: T osferina: E nferm edades In


fecciosas m s frec u en tes en nu estro pa$
2 0 6 -2 0 7 , J u n ta de P lanificacin% Segunda
edicin, Q u ito , 1979.

Adicionamos la siguiente considera


cin: La hipertensin venocap'ilar pulmonar
es substracto fisiopatolgico de la insuficien
cia cardaca izquierda. Esto nos explica co
mo un vaso pletrico, absolutamente repleto
de sangre, puede romperse, inundando al
gunos o muchos alveolos. De la importancia
del vaso roto depender si hay hemoptis y
su cola ulterior: la expectoracin hemoptoica, o solamente expectoracin hemoptoica sin episodio de hemoptisis prece
dente. Las causas ms frecuentes de este
sntoma son las valvulopatas ntrales (Es
tenosis, Insuficiencia, Doble Lesin Mitral);
articas (Estenosis, Insuficiencia, Doble Le
sin); y la Hipertensin Arterial Sistmica.
(2, 6, 7, 8)

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CAPITULO 35

CIANOSIS
Remitimos a los lectores al sntoma
estudiado desde el punto de vista neumolgico (Captulo No. 25), para agregar
luego, a ese conocimiento, las apreciacio
nes acerca de la cianosis cardiognica, en el
Cuadro No. 35-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 35-1.
1 Es conveniente considerar que se puede
tomar en cuenta, en este momento a un sig
no que se refrenda principalmente por labo
ratorio. Se trata de la Poliglobulia. (4, 5,17).
Acontece que los transportadores de oxge
no, los glbulos rojos, llevan, cada uno,
menos cantidad, cuando avanza la enferme
dad que causa cianosis; pero en cambio, au
mentan el nmero de los mismos (glbulos
rojos), pues, la hipoxi a nivel de mdula
sea, (mediada por la eritropoyetina produ
cida en el rin) producir ese efecto. Se
constatar este hecho, conjuntamente con la

KCUADRO No. 35-1

CIANOSIS CARDIOGENICA
Cmo Preguntar

Qu Preguntar
1

Cianosis Central

2. Cianosis perifrica.

El color azulino o morado se pre


senta en "todo el cuerpo, espe
cialmente en los labios, punta
de la nariz, lbulos de las orejas
y punta de los dedos de manos y
pies?

2.1

El color morado de la piel es lo


calizado?

2:2

Dnde se presenta esa colora


cin?

'3.1

Se han engrosado las puntas de los


dedos?

3. -Sintomatologa acompaante (co


la de la cianosis):
3.1

Dedos en palillo de tambor

3.2

Uas en vidrio de reloj.

3.2

Desde cuando, las uas se han vuel


to brillantes y encorvadas, como
luna de reloj?

3.3

Posicin en cuclillas

3.3

El paciente se pone frecuentemen


te en cuclillas,.como cuando un
- pollito se sienta a descansar?

4 .-

Crisis iipxicas (colapsos cian


ticos).

4.1

Despus de esfuerzos (lactar, co


rrer) o de llanto, suele quedarse,
sin respiracin? ; se pone mora
do y an a veces negro?

4.2

Ha perdido el conocimiento a con


secuencia de esas-crisis?

4.3

Ha tenido convulsiones conjunta


mente con las crisis?

4.4

Con qu frecuencia se repiten?

- 252 -

presencia de cianosis central, por la facies


vultuosa (5, 9). Fig. 35-1, el aspecto pletrico y por el aumento de hemoglobina, hematocrito y nmero de glbulos rojos, me
diante una simple biometra hemtica.
2 .- La cianosis central (1) se origina por
defectos a nivel de bomba cardiaca o a nivel
del circuito menor (circulacin pulmonar).
Afecta a todo el organismo y aparece en don
de la piel y mucosas son ms transparentes.
De all que en orden a establecer el
tiempo de aparecimiento, se anotan repre
guntas cortas sobre los lugares donde pudie
ra haberse notado el sntoma (labios, nariz,
orejas, dedos). Ejemplo de cianosis central:
cualquier enfermedad congnita ciantica,
as: Fig. 35-2. La Atresia Tricuspdea.
3. La cianosis se llama perifrica (6)
cuando es
A localizada *y seccional;3 as,
1 en la
Tromboflebitis de la Femoral derecha, apare
cer principalmente a nivel del miembro in
ferior derecho.
4. En la llamada cola de la cianosis esta
pasa a ser ms signo que sntoma, pero su
conocimiento lo exponemos aqu por razo
nes de unidad de criterio y porque en cuan
to el paciente ha notado los dedos hipocrticos y la posicin obligada, nos lo refiere,
convirtiendo el signo en sntoma.
4.1. Los dedos en palillo de tambor y las
uas en vidrio de reloj reciben el nombre de
dedos hipocrticos, (5, 14, 18) o tambin:
acropaquias (14, 18) Fig. 35-3. Esta condi
cin se establece en la cianosis crnica,
aunque tambin existen las acropaquias
blancas (5), es decir sin cianosis, en la
Endocarditis Bacteriana (14, 15) y en el
cncer bronquial (14, 15). Fig. 354.
4.2. La posicin en cuclillas (14) es prc
ticamente el secuestro de sangre venosa, po
co oxigenada, en los miembros inferiores,
pues a nivel de las corvas y de las articula

Fig.

35-5

P osicin e n cuclillas .

ciones coxofemorales, se comprimen las ve


nas y disminuye su aflujo hacia la Cava in
ferior. Es un recurso espontneo del ciantico para evitar la crisis hipxica. El m
dico la imitar cuando se declare esta crisis
y comprimir los miembros inferiores sobre
el abdomen del ciantico. Fig. No. 35-5.
4.3. Las crisis hipxicas (2, 3, 19) son
temibles porque pueden conducir a la decerebracin o a esfacelos y su probable con
secuencia, los abscesos cerebrales (27). Este
temible acceso, en orden de posibilidad y
facilidades, se combatir con Oxgeno, respi
racin boca a boca y presin de los miem
bros inferiores sobre el abdomen. Se pre
vendrn con sedantes para evitar sobrecar
gas emocionales o de llanto, especialmente
en la primera infancia.
5. La cianosis puede originarse por:
5.1. Enfermedad congnita con cortocircui
to venoarterial. Ejemplo: Tetraloga de
Fallot, Atresia Tricuspdea; o en afeccin
congnita pulmonar con mezcla de sangre
arterial y venosa, como sucede en la fstula
arteriovenosa pulmonar y Bronquiectasias

Fig. 35-1 y 2: Lm. XII. Fig. 35-3 y 4: Lm. XIII.

-253 -

ingnitas. Figs. 35-6A, 35-6B, 35-6C.


*52. Enfermedad cardaca congnita con
cortocircuito arterio venoso inicial, al que se
agrega una hipertensin arterial pulmonar
severa, que invierte el cortocircuito. Con
esto queremos decir que el paciente primi
tivamente no fue ciantico, pero que con el
tiempo se va volviendo ciantico, por el in
cremento paulatino de la presin pulmonar
creada por el ventrculo derecho, la cual, con
el tiempo llega a ser significativamente ma
yor que la presin creada por el ventrculo
izquierdo.
El flujo sanguneo siempre va
desde el lugar de mayor al de menor presin.
Ejemplo: comunicacin interventricular que
se vuelve hipertensa.

Fig.

5.3. Enfermedad pulmonar aguda o crnica


que condiciona un dficit tal de ventilacin,
difusin y perfusin de gases, que no se hace
una hematosis satisfactoria, quedando hemo
globina sin oxigenar y por lo tanto elevando
la tasa de hemoglobina reducida en ms de
5 gramos. (16). Ejemplos: Enfisema Pul
monar y su consecuencia: Corpulmonale
crnico; Neumona bilateral y Corazn Pul
monar Agudo.

Fig.

35-6A T etralo g a de F a llo t

3&-6B Atresia Tricspides

5.4. Falta de ventilacin en las cardipa


tas izquierdas crnicas por endurecimiento
pulmonar y restriccin del espacio funcio
nante. Ejemplo: Estenosis Mitral. Fig. 35-7.
5.5. Aumento de la diferencia arterioveno
sa de oxgeno en la periferia, por xtasis
capilar y disminucin de la velocidad cir
culatoria, en la Insuficiencia Cardaca Con
gestiva. Ejemplo: Los mitrotricspideos.
Fig.

6. -

CONSIDERACIONES AL CUADRO DE LA
ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER
SINTOMA.

6.1 y 6.2.- Fechas aparente y real de co


mienzo: Importan mucho, especialmente esta
ltima, puesto que hay ciertas afecciones que

35-6C F stu la s p ulm onares m ltip le s


C o rte sa del Dr. F e m a n d o N aranjo.

producen cianosis de nacimiento, como la


Transposicin de los Grandes vasos, la Atresia Tricspidea; otras, en las que la ciano
sis se presenta andando el tiempo, en los
primeros meses de vida, como en la Tetra-

Fig. 35-7: L m . x m .

-254loga de Fallot; otras, en las que se hace


visible a los aos, como en la Triloga (Comu
nicacin interauricular, Estenosis Pulmonar
y crecimiento del ventrculo derecho); y fi
nalmente, otras que sobrevienen ms tarde
o mucho ms tarde. Entre las primeras,
tenemos a las congnitas acianticas que
han creado hipertensin pulmonar (Comuni
cacin interventricular, Persistencia del Con
ducto arteriovenoso). Entre las de mucho
ms tarde (40,'sO o ms aos), tenemos las
que se producen por causa pulmonar crnica:
Corpulmonar Crnico por Enfisema, Bron
quitis Crnica, Fibrosis, etc.
6.3 y 6.4. Forma de comienzo y causa
aparente: Un esfuerzo, el llanto, un susto,
el fro, pueden ser las causas desencadenan
tes.
6.5. Sntomas acompaantes (Ya hablamos
de la cola de la cianosis).
6.6. Evolucin: Es indudable que mientras
ms pasa el tiempo, la enfermedad que se
acompaa de cianosis se vuelve de peor pro
nstico, es decir, empeora, y an pierde
oportunidad de tratamiento. Es as, como
la mayor parte de los portadores de Tetralo
ga de Fallot, fallecen a consecuencia de
crisis hipxicas o de enfermedades intercurrentes. As es como, tambin, las enferme
dades congnitas acianticas que se vuelven
cianticas a causa de la hipertensin pul
monar, pierden la indicacin quirrgica,
(12, 19, 20, 21) es decir, ya no son
operables y por lo tanto estn condenados
a una muerte temprana.
6.7. Relacin con los medicamentos: no
hay medicamentos para la cianosis, a menos
que se tome como tal al oxgeno en el mo
mento de las crisis hipxicas. El uso del
oxgeno en los cianticos crnicos puede
ser peligroso, porque el centro respiratorio
bulbar solo est respondiendo al estmulo de
la hipoxia, ya que se ha acostumbrado a la

hipercapnea (CO2 elevado); es decir que el


ciantico crnico con oxgeno puro prolon
gado, simplemente, puede dejar de respiran
6.8. Estado actual: Conviene establecerlo
muy bien y pronto, ya que de la fijacin
de un buen criterio dependern el pronsti
co y el tratamiento.

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CAPITULO 36

EDEMA CARDIACO
DEFINICION.- (11,10,12). Es la hincha
zn fra e indolora, que deja fvea y que
aparece en los lugares ms declives, para
luego, en caso de progresar, invadir todo el
cuerpo. Se produce cuando la presin hidrosttica (5, 9) venosa ha sobrepasado la
cifra de la presin onctica, (5, 8,9) permi
tiendo as el desborde de los lquidos hacia
los espacios intersticiales.
(5, 8).
Fig. 36-1.

CAPILARES
Fig.

36-1

Presin o n c tica y p resi n h id ro sttica.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-1


Para su estudio .semiotcnico, nos re
mitimos al cuadro No. 3-1 Anamnesis de
cualquier sntoma.
1.2.3. (Fecha de aparente comienzo,
de comienzo real y forma de comienzo).
Puede resultar difcil establecerlas, pero si to
mamos en cuenta dnde comenz, es posi
ble rescatar la verdad. Por ejemplo, mucha
gente se queja de hinchazn de las manos,
siendo as que, para que el edema cardiognico avance hasta las manos, debe haberse
hecho presente mucho antes en otros lados
declives del organismo. Tales hinchazones
pueden corresponder a otro tipo de edemas:
inflamatorios, con flogosis, con turgencia;
por, esfuerzo muscular o posicin, etc.
Fig. 36-2 A y B.
El edema de origen cardaco se insi
na al comienzo en el tejido laxo de los
prpados y los tobillos y guarda relacin
con la ley de la gravedad (1,6, 7).
Por lo tanto, los decbitos llevarn el
exceso de lquido hacia el lado que est
ms bajo: en la posicin de pie, ir a los
tobillos y a las piernas. De all que podra
mos resumir el comienzo del edema as: Palpebral matutino y maleolar vespertino (1,7).
Fig. 36-3

-256-

Fig.

36 -2 A

M ano tu rg e n te hacia abajo.

Fig.

36-2B

M ano exange hacia arrib a

F ig.

36-3A

E d em a p alp eb ral m a tu tin o

4. En la relacin con otros sntomas tene


mos que tomar en cuenta que dicha asocia
cin nos va a servir para aclarar la causa real,
ya que la iniciacin del edema puede no ser
reconocida fcilmente por el paciente.
As, si hubo disnea, fatiga muscular,
tos con expectoracin asalmonada, sntomas
que mejoraron al aparecer el edema, resulta
fcil para el mdico, colegir que la causa del
edema fue una I.C.I. (2). (Insuficiencia
Cardaca Izquierda), que comenz a produ
cir una insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.). En igual forma, si antes del edema
y concomitantemente con l, hay una enfer
medad pulmonar crnica, facies pletrica,
cianosis, es seguro que el edema reconoce
una causa pulmonar cardaca (Corazn Pul
monar Crnico). (1,6).

5. y 6 Evolucin y relacin con los me-,


dicamentos. El edema, como toda manifes-
tacin patolgica, debe ser cuantificado pos
la profundidad de la fovea, la extensin de
las zonas edematosas (tobillos, piernas, mus
los, etc.), el control del peso o simplemente
calificndolo de una a cuatro cruces ( + a
+ + + + ) ; significando una cruz ( + ) el co
mienzo del mismo, dos cruces ( + +
) el
aumento del rea afectada y del lquido re
tenido, tres cruces ( + + + ) la progresin
hacia grados mayores y, cuatro cruces
( + + + +), finalmente cuando se ha produ
cido anasarca, es decir, cuando adems de
aparecer el edema en todas las partes visibles
del cuerpo hay tambin trasudacin hacia
las cavidades serosas: abdominal (ascitis),
pleural y pericrdica; es el mayor grado de
edema. Fig. 36-4 A, B, C, D.
Una vez instituida la medicacin ade
cuada (dieta hiposdica, diurticos, digitlicos), el edema puede volverse progresi
vamente decreciente (3). El balance hdrico
y el control del peso nos darn una idea muy
clara de qu es lo que est pasando en el ede
ma; ya que si, por ejemplo, ha ingresado
1.500 mi y ha eliminado 3.000 mi. tenemos
un balance negativo y podemos estar seguros
que el edema va disminuyendo.

Fig.

36-4A

Edem a +

-257 -

Fig.

36-4D

Edema H ! I r

Es conveniente hacer bien el balance


h d r ic o ( ll) . Para tal menester es necesario
llevar una hoja de ingesta y excreta. En la
ingesta se anotar todo lo que tome, coma o
se le ponga al paciente. As, si ha tomado
las tres comidas habituales, se anotar en ca
da una, la cantidad de lquido y el clculo de
contenido en los slidos (60/o del peso
ms o menos); si se ha puesto una dextrosa
de 500 c.c., tambin se anotar. Luego se su
ma todas las cantidades referentes al ingreso
contabilizando adems la produccin de agua
endgena (aproximadamente 500 mi diarios)
y se obtiene un gran total de los lquidos que
ingresaron al organismo. En cuanto a la ex
creta, se medir todo lquido eliminado, o se
har su clculo estimativo. As se medir la
orina; se estimar el agua perdida por la res
piracin, por la sudoracin, denominadas
prdidas insensibles; se estimar la cantidad
de agua perdida en las deposiciones as stas
sean slidas (60 o/o de su peso). Las prdi
das insensibles oscilan entre 600 y 1000 mi,
stas pueden ser mas elevadas en circunstan
cias como por ejemplo la fiebre que produce
un incremento de aproximadamente un

-258 tas sean slidas (60/o de su peso). De es


ta manera, se extraer un gran total de eli
minacin. Una vez obtenidos los grandes
totales de ingesta y eliminacin, efectuare
mos una resta y obtendremos el balance
hdrico. Si hay ms ingesta que excreta, el
balance ser negativo. Si hay ms excreta
que ingesta, el balance ser positivo. Estos
resultados ltimos podramos graficarlos en
columnas medidas y a colores azul (elimi
nacin) y rojo (ingesta) que bien pueden
ponerse en un sitio apropiado de la hoja
de temperatura de la historia clnica. De es
ta manera, de un slo golpe de vista podra
mos darnos cuenta de los signos vitales y del
balance hdrico. Fig. No. 36-5B. Sin
embargo de ser una medida muy til pa
ra el seguimiento del edema, creo que
en nuestro medio latinoamericano el asun
to se vuelve problemtico por la falta
de personal subalterno (4 auxiliares para 30
pacientes, por ejemplo). De all que la segun
da recomendacin para este mismo objeto,
resulte en la prctica ms objetiva: peso
diario. La relacin es directa: si pierde peso,
pierde edema; si gana peso gana lquidos
corporales. Claro que llegar un momento
de ajuste. Este ser cuando se hayan elimina
do totalmente los edemas. En ese entonces,
el paciente ya no perder peso y an ms,
comenzar a ganarlo, pero ya no por edema,
sino por mejora, anabolismo, recuperacin.
De todo esto tendr que darse cabal cuenta
el practicante.
7 .- Estado Actual.- Luego de una cuida
dosa conversacin con el paciente, sobre el
edema, hay que averiguar como se encuen
tra en la actualidad. El parmetro se rela
ciona directamente con la historia natural y
la evolucin particular del sntoma, que
a su vez depende del tratamiento instituido.

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CAPITULO 37
PALPITACIONES
Se perciben como una sensacin desa
gradable que corresponde al latido cardaco,
el cual se vuelve consciente. Se describen de
muchas maneras, algunas de ellas bastante
subjetivas: brincos-vuelcos-frenadas, para
das, etc. (1, 3, 10,11, 21).
Al cuadro aplicable a cualquier snto
ma (No. 3-1) se agrega el cuadro No. 37-1.

Fig. 365B: Lm. XIIL

-259 CUADRO No. 37-1

PALPITACIONES
Qu preguntar
1

2 .-

Ritmo

Frecuencia

3. Periodicidad

4. Relacin entre el comienzo y


el fin

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 37-1


Es importante establecer el ritmo,
cuando las palpitaciones son reiteradas. Tal
condicin, frecuentemente no es descrita es
pontneamente y hay que recabar sobre ella,
haciendo tamborilear un lpiz o simplemente
con el pulpejo del dedo medio, sobre una su
perficie dura, a fin de que se oiga la percu
sin. Los sonidos acompasados y rpidos
nos hablarn de una taquicardia; los acom
pasados y lentos, nos dirn de una bradicardia. Si hay arritmia total, el sonido del
tamborileo ser como telgrafo con pausas
diferentes y golpes a veces duros aveces sua-

Cmo preguntar
1.1

Es regular (como un reloj?).Pa


ra refrendar el dato, se puede
tamborilear con el dedo sobre la
mesa, en forma regular.

1.2

Es irregular, como telgrafo. Se


puede tamborilear con el dedo so
bre la mesa, simulando esa irregu
laridad.

2.1

Es de frecuencia rpida? aumen


ta el nmero de latidos por mi
nuto?

2.2

Es lenta? Disminuye el nmero


de latidos por minuto?

3 .-

Con qu intervalo se repite?

3.1
3.2
3.3

Son reiteradas? (repetidas)


Son permanentes?
Son espordicas?

4. Son de comienzo y fin bruscos?

i
i::

Fig.

37-1

F b r a c i n auricular

ves. Esto nos har pensar en una fibrilacin


auricular (12,15,17). Fig. 37-1.
2.
Las preguntas sobre la frecuencia, nos
aclararn si se trata de una arritmia con fre
cuencia rpida (arritmia activa, taquicardica),
o si es de frecuencia lenta (pasiva, bradicrdica), sean regulares o no los latidos. Ejem-

260-

Sinusal.

Fig.

3T-3

E x tra s sto le so litario y e x trassto lia bigem inada.

pos: Taquicardia sinusal por una emocin;


fibrilacin auricular con frecuencia rpida;
o bradicardia sinusal de un deportista; (2,4,5,
20). Fibrilacin auricular con frecuencia
lenta (2,4, 20). Fig. 37-2.
3. Si la sensacin es espordica, ocasional,
puede tratarse de extrasstoles aislados, fre
cuentemente de poca significacin, puesto
que pueden presentarse en personas sanas,
(2, 4, 5, 13, 18, 20) aunque, naturalmente,
tambin en los cardipatas. Si es reiterada la
palpitacin, cobra mayor importancia para el
paciente, aunque la significacin clnica pue
de no variar. Si es permanente, ya es ms
significativa y amerita un estudio cardiol
gico completo. Fig. 37-3.

Flg.

37-4

4. Si el comienzo es brusco y el fin, igual


mente brusco, en palpitaciones ms o menos
largas, se trata de Taquicardia Paroxstica.
(7, 9, 14). Este es un diagnstico que usual
mente se hace en base a la anamnesis, puesto
que los episodios de taquicardia paroxstica
raramente son constatados por el mdico, ya
que cuando el paciente va por la consulta,
frecuentemente el ritmo ya se ha normali
zado. (Fig. 37-4).
5. En relacin a las preguntas generales
de la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma: Cuadro No. 3-1.
5.1. Las preguntas pertinentes a la. sealizacin de fechas y referentes a como el pa-

T aq u icard ia p a ro x stic a y su te r
m in aci n p o r efecto de m a n io b ra
vagal.

-261 -

sinti el sntoma dan comienzo al in


terrogatorio. Hay que procurar transcribir
con fidelidad y quiz tomar en cuenta alguna
palabra que refleje tal condicin. (1,3, 10,
H 21)- As: siento como si se frenara el
cente

corazn .

5.2. Causa aparente: La causa puede ser


trivial y en realidad importa en cuanto nos
puede hacer relacin con el estado o no de
enfermedad. As, con frecuencia ser el abu
so del alcohol, del tabaco, el caf o an el
uso de drogas, el motivo inmediato para el
aparecimiento de la arritmia. (7,9).
Por otro lado, el cardipata compen
sado que por alguna causa menor como una
mala noche o una emocin cualquiera o
un esfuerzo desacostumbrado, inicia su sintomatologa con el aparecimiento de una
arritmia, as como una gota de agua comien
za a derramar un vaso lleno. Ej.: el por
tador d hipertensin arterial sistmica.
(6, 15, 19). As mismo y con mayor razn,
el cardipata sintomtico, tendr manifesta
ciones de arritmia en forma de palpitaciones
reiteradas, regulares, irregulares, ocasionales
o permanentes.

5.5. Las indicaciones establecidas pueden


tratar o modificar la arritmia. As, la res
triccin o anulacin de las toxicomanas, la
sedacin del neurtico, el tratamiento del hipertiroideo, la iinalizacin de una sobrecar
ga (ej.: el parto despus de un embarazo tor
mentoso), el uso de antiarrtmicos como los
betabloqueadores, la Quinidina (7, 17), etc.,
incidirn en la modificacin o desaparicin
de las palpitaciones.
5.6. El estado actual reviste inters, pues
se establecer el momento patolgico y el es
tado de evolucin del sntoma. Hay que
esclarecer especialmente, si existe o no
cardiopata orgnica subyacente.

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5.3. Entre los sntomas acompaantes te


nemos: vahdos, piquetes, punzadas, sudoracin, palidez, prdida de conocimiento y
an en raras veces, convulsiones. Por se
parado o unidos algunos de ellos, constitu
yen expresiones diversas de la disminucin
del flujo sanguneo a. determinados rganos.
As el grupo de manifestaciones cerebrales
ser por disminucin del aporte sanguneo
al cerebro. Este conjunto de sntomas de
injuria cerebral que llega a veces a las con
vulsiones de tipo epileptiforme, se encuadra
dentro del sndrome de Stoks - Adams. (9,
19).
5.4. La evolucin depende del curso de la
enfermedad subyacente y de la teraputica
instituida.

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CAPITULO 38

DOLOR CARDIOGENICO
En principio, nos remitimos a lo dicho
de este sntoma en el captulo del aparato
respiratorio, especialmente en lo que se refie
re al dolor vscerosensitivo. (1,2,5,6,9,17,20).

En cardiologa, el dolor referido hace


relacin a los segmentos medulares D2 y D5;
( 2 , 9 , 20 ).

'

La tcnica de la anamnesis del dolor


cardiognico es la misma que la del cua
dro No. 3-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
DE ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR.1 y 2 .- Fecha aparente y real de comien
zo. Es importante fijarlas, puesto que de
ellas depender la clasificacin que vamos a
hacer con prospeccin a pronstico y trata
miento (3, 4). (Parmetros que no vamos a
ver aqu, pero que tenemos que intuidos).
3. Intensidad. Aunque hay variantes

individuales, puesto que an hay infartos sin


dolor, esta calificacin se procura cuantificar
de una a cuatro cruces ( + a + + + + ). Las
cuatro cruces ( + + + + ) significarn un do
lor muy intenso, probablemente insopor
table. (3 ,1 3 ,1 4 ,2 1 ).
4 .- Causa aparente.- En las crisis de angor se reconoce como causa, al esfuerzo, a la
comida o a la emocin. En el infarto, mu
chas veces, este antecedente puede faltar.
(3, 7), En las pericarditis cuentan las infec
ciones, (7, 14) los traumatismos; en el
Aneurisma Disecante, (18) los traumatismos,
la Sf. (16).
5. Sitio. El paciente, comunmente, se
llevar la mano al pecho y sealar el Es
ternn, o en general, el precordio. Fig. 38-2A
Con frecuencia el dolor es retroesternal.
En el Aneurisma disecante el dolor caminar,
siguiendo el trayecto disecado (16,18).
6. Irradiacin. Esta se hace comun
mente 9 hombro, brazo antebrazo y borde
cubital de los dedos izquierdos; a veces es a
ambos hombros, a ambas muecas, a Ja nuca,
a la mandbula, al cuello. Rara vez se hace
al trax posterior, hacia la regin escapular
izquierda. As mismo es rara, pero no tanto,

-2 6 3 -

CUADRO No. 38-1

CLASIFICACION DE LAS CARDIOPATAS ISQUEMICAS DE


BATLLE Y BERTOLASI
Grado I
/
A) Estable

grado II
grado III

Con
infarto
previo o sin in
farto previo

grado IV
B) De reciente co
mienzo.

Con infarto previo


Sin infarto previo

I
Angina de
Pecho

C) Tipo Prinzmetal

D) Inestable

Con capacidad
fsica conserva
da o con capa
cidad fsica dis
minuida.

*
Progresiva
Regresiva
Sndrome intermedio

Con
Infarto
previo o sin in
farto previo.

E) Postinfarto Agudo
II
Isquemia
Aguda
Persistente

III
Infarto Agudo
de Miocardio.

la irradiacin a epigastrio e hipocondrios,


(13, 14), simulando una pancreatitis aguda
o una colecstopata, o una lcera gastroduodenal o una hernia hiatal (3,10). Fig. 38-2B.
El infarto psteroinferior es el que tiene este
tipo de irradiaciones abdominales. Adems,
tales condiciones pueden coexistir e inclu
sive desencadenar un acceso de angor o
an un Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M.).

7 .- Tipo de dolor. Se ha definido mu


chas veces como dolor continuo opresivo,
lancinante, terebrante, desgarrante, queman
te (13, 14, 21). Se procurar copiarla
expresin propia con la cual define su
dolor, el individuo que lo siente.
8. Sntomas acompaantes. Palidez, sudoracin (sudor fro), angustia (ansias de

-264-

Fig.

3 8 -2 A

E x p resi n y a c titu d de d o lo r an
ginoso.

muerte), astenia, desmayo, prdida del cono


cimiento, y an, a veces, el cuadro completo
de Shock. En raras veces (Infarto psteroinferior), el dolor puede acompaarse de
sntomas abdominales, tales como nusea y
vmito. Hay que advertir que los sntomas
acompaantes pueden ser todos los nombra
dos, alguno o algunos de ellos. En el Infarto
hay fiebre (febrcula), que sobreviene des
pus del cuadro doloroso. En la precordial
gia de la Pericarditis, la fiebre, comunmente,
antecede al dolor (7). En el Angor Pectoris no se presenta cuadro febril, pero pue
den darse los sntomas indicados para el in
farto (10).
9. Relacin con el tipo de alimentos.
No tiene relacin directa con las causas que
provocan precordialgia, aunque los excesos
pueden constituirse en causa desencadenante.
10. Horario. En esta parte se diferencian
nuevamente la angina de pecho del infarto;
pues la primera, por su relacin con el esfuer
zo, casi siempre se presenta en las horas labo
rables y no durante el reposo; en tanto que el
Infarto puede presentarse durante el sueo,
por la noche (3, 10). Ej.: Casos de infarto
agudo de miocardio (IAM), viendo televisia
11. Periodicidad.- Muy importante para la
clasificacin de la Insuficiencia Coronaria.
Cuadro No. 38-1. Hay que averiguar el apa
recimiento de los episodios, su frecuencia,

su duracin en el tiempo. De ello depender


si consideramos a una angina como progresi
va regresiva o estacionaria.
12.13.14.15. No se relacionan con
el dolor cardiognico.
16. Relacin con los medicamentos. El
dolor anginoso cede con el reposo o con los
vasodilatadores coronarios de accin inme
diata (lingetas de nitroglicerina, Dinitrato
de Isosorbide). Estos medicamentos actan
en segundos al disolverse debajo de la len
gua. (4, 19, 22). El hecho de la desapa
ricin del angor mediante vasodilatadores
nos induce al diagnstico teraputico. Para
el efecto se han indicado, tambin, manio
bras vagales (11, 15) a fin de producir bradicardia y alargar la distole, que es el mo
mento del descanso del msculo cardaco y
la mejor oportunidad para la irrigacin
coronaria.
Para aliviar su dolor, el paciente con
Pericarditis, adopta la posicin de plegaria
mahometana ya descrita anteriormente con
el sntoma: disnea (10).
17. Evolucin. Tambin es fundamental
para la clasificacin de la insuficiencia coro

-265 naria en orden a situar pronstico y trata


miento. As, el trmino bsico es un mes en
cuanto al tiempo.
Es importante tambin saber si las
crisis han permanecido iguales en frecuencia
e intensidad, si han aumentado o disminui
do, pues todo ello nos dar la pauta de la
mayor o menor gravedad del proceso.
18. El estado actual guiar toda la decisin

Fig.

38-3

E stim u laci n del seno caro td eo .

mdica del momento. De esta manera, se


insistir en preguntar como estn a la hora
presente, todos los parmetros del dolor.

del ST. Fisiopatolgicamente se debe a un


espasmo coronario habitualmente (no siem
pre) sobreaadido a un proceso ateromatoso

Insertamos el cuadro No. 38-1: Clasi

coronario. (3, 8, 12, 23, 24). Fig. 38-4.

ficacin de las cardiopatas isqumicas.

ANGINA INESTABLE - Llamada as cuan


CONSIDERACIONES AL CUADRO 38-1-

do ha habido cambios en su cuadro 'clni


co dentro del ltimo mes. Es progresiva

ANGINA ESTABLE: Es aquella que no se

cuando hay aumento en el ritmo e intensi

ha modificado en el lapso del ltimo mes

dad de las crisis. Es regresiva cuando hay dis

(23). Se reconocen 4 grados:

minucin en el ritmo e intensidad de las


crisis. Fowler, en 1971, introdujo el concep

producida por grandes esfuerzos

to de angina Inestable y Estable basado en


las diferentes caractersticas evolutivas. (25)

II

producida por las tareas habituales

La angina Inestable incluye a la angina de


esfuerzo de reciente, comienzo progresiva,

III

producida por pequeos esfuerzos

IV

De reposo

la angina de esfuerzo progresiva, la angina


variante, y la angina espontnea prolongada

ANGINA DE RECIENTE COMIENZOSu aparecimiento es inferior a un mes. (23)

ANGINA VARIANTE O DE PRENZMETAL.Se presenta en reposo, tiene relacin


horaria y supradesnivelamientos transitorios

severa.

ANGINA DE ESFUERZO.- Se origina por


isquemia miocardica transitoria por aumento
del consumo miocrdico de oxgeno ms all
de las posibilidades de aporte. Aparece con
los esfuerzos u otras situaciones que incre
menten el consumo de oxgeno. Se deno
mina tambin angina secundaria.

isquemia. Adems el cuadro se completa y


refrenda con la dosificacin de enzimas, es
pecialmente:
transaminasas, deshidrogena
lctica y fosfocreatinquinasa, cuyas cifras
se elevan y marcan la evolucin con la
curva de retorno a la normalidad. Cuando
se hable de los exmenes complementarios
haremos un cuadro con las tasas normales y
las patentes ms demostrativas. Fig. 38-5;
38-6; 38-7.

Fig.

38-5

R egistro n o rm a l an te s d e l in farto .

esfuerzo; respuesta escasa o nula a los nitri


tos; cambios electrocardiogrficos acom paa
dos de arritm ias; enzimas normales o lige
ram ente subidas; tiem po de evolucin m enos
de un mes; ausencia de factores predisponen
tes (anemia, tireotoxicosis).
La angina postinfarto agudo aparece
durante el prim er mes de evolucin de un
infarto de miocardio.

Fig.

38-5

Fig.

38-6

S ecuencia de In fa rto A gudo de


M iocardio: O nda e n bandera

ISQUEMIA AGUDA PERSISTENTE.- (3). Se


caracteriza por dolor anginoso prolongado,
cambios electrocardiogrficos persistentes y
enzimas normales o ligeramente elevadas .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.- (3, 7, 10)
Dolor opresivo que dura ms de diez m inu
tos, acom paado de m anifestaciones electrocardiogrficas caractersticas, cuales son la
onda Q como signo de necrosis, los desnivelamientos de ST como signos de lesin y
las T simtricas y. picudas, como signos de

S ecuencia de IA M : D ism inuye el


desnivelam iento de ST, y aparece
o n d a T co ro n aria , y Q.

- t> t -

C uadro

No. 38-2

CLASIFICACION DE ANGINA DE
PECHO DE SANTILLANA DEL MAR
Fig.

38*7

T iem p o despus, la o n d a q persis


te y la o n d a T tie n d e a norm ali
zarse.

En la reunin de Santillana del Mar ce

I
Segn su grado

II

funcional

III

lebrada por el grupo de trabajo de ANGI

IV

NA DE PECHO de la Sociedad Espaola


de Cardiologa, se consider que si hay va
riacin de la sintomatologa en el trmino

INICIAL
Por el esfuerzo

de UN MES, la angina ya no es estable y vi


ceversa. Este concepto lo consideramos vli
do y por lo tanto, recomendable, en contra
posicin con el que pusimos en la pgina
265, subttulo 17, que corresponde al cri
terio de evolucin de Batlle y Bertolasi.
Otro de los puntos que interesa anali
zar es el nombre sustitutivo de la Angina de
Prinzmetal (1.959), pues la llaman: Angina
Variante, cuyo substracto fisiopatolgico es
el espasmo coronario sobreaadido a un pro
ceso ateromatoso coronario. (2324).
Cheng en

1.973

ide el trmino

VARIANTE DE LA VARIANTE significan


do con ello que la causa de la angina en este
caso es exclusivamente el espasmo, o prio
ritariamente, el espasmo con una base arterioesclertica coronaria incipiente.

PROGRESIVA
ESTABLE
Prolongada

De reposo

Variante
Mixta

CAPITULO 39

SINTOMATOLOGIA MENOR ACOM


PAANTE DE LAS CARDIOPATIAS._ -Hay una cantidad apreciabie de sn
tomas que sin ser muy importantes ni fre
cuentes, as como tampoco de carcter
diagnstico, acompaan a las cardiopatas,
en algunas ocasiones. Esto acontece por
contigidad o cercana, como es el caso de la
ronquera o disfona por compresin del ner
vio Larngeo inferior, entre el Ductus per

-268-

sistente y la Pulmonar proscidente, por ejem


plo; (4,5,6) o por deterioro de la funcin,
provocada por el xtasis venoso de la in
suficiencia cardaca congestiva, como acon
tece con las digestiones difciles (3, 7, 8),
las flatulencias, diarreas. Por igual proce
so congestivo a nivel heptico, a ms de un
dolor ms o menos sordo pueden sobrevenir
otros sntomas disppticos (8). Eventual
mente puede haber un dolor abdominal lan
cinante e insoportable dependiente de tromboembolia de alguna arteria importante,
(7, 11, 13) como por ejemplo la Mesentrica.
Estos mbolos pueden venir desde corazn
por desprendimiento de cogulos recin for
mados o trombos ya constituidos y despren
didos a nivel de aurcula o de ventrculo
izquierdos (7,13, 14).
Toda esta sntomatologa aleatoria nos
servir para redondear el conocimiento y so
bre todo para atender las molestias que
causan al paciente, tratando la etiologa
comn de todas ellas, es decir, la cardiopata de fondo. En lo que respecta al inte
rrogatorio, cabe decir que es conveniente
investigarlos al final de la anamnesis de la
enfermedad actual. No es procedente darles
una importancia mayor, sajvo el hecho de
que se constituyan en un cuadro dominante.
Tal es el caso, por ejemplo de un paciente
que falleci con intenso dolor abdominal por
una trombosis a caballo a nivel del nacimien
to de las Ilacas (9, 10). Este sujeto tena el
corazn ms grande que hemos visto. Fig.
No. 39-1.

Fig.

39-1

C orazn gigante (F u e n te de em
bolias).

Fig.

39-2

R ech azo del E sfago c o n tra la co


lu m n a, p o r crecim iento de la au
rcu la izquierda.

Para la anamnesis de cada uno de estos


sntomas nos remitimos al: qu preguntar y
cmo preguntar del cuadro No. 3-1 de la
anamnesis aplicable a cualquier sntoma.

DISFAGIA.- (4, 5, 6, 12). Es la dificultad


para tragar. Se dificulta el paso del bolo
alimenticio por el Esfago. Esto acontece
cuando la aurcula izquierda crecida rechaza
el Esfago hacia atrs y lo comprime contra
la columna vertebral. Fig. 39-2.

Nos vamos a referir brevemente a los


principales o ms cofnunes: Disfagia, Disfona, Astenia, trastornos menstruales, dis
pepsias, sntomas urinarios.

Un aneurisma de la Aorta ascendente


o torcica descendente, puede ocasionar igual
condicin. Adems, cuando hay anillos vas
culares que rodean al Esfago, como aconte

-269 -

ce con los vasos lusorios que dan nombre a la


disfagia pues se llama Disfagia Lusoria (4)
cuando hay la dificultad por la compresin
de anillos vasculares anmalos que rodean por
adelante y por detrs al Esfago.
DISFONIA. Es la dificultad para emitir
el sonido vocal, comunmente esto se traduce
por ronquera. Un aneurisma artico, una
Pulmonar aneurismtica. Una persistencia
del conducto arteriovenoso ancho, puede
comprimir entre s al Larngeo Inferior,
ocasionando el sntoma. Los vasos anma
los que forman anillos vasculares por delan
te y por detrs de la trquea pueden obsta
culizar el paso del aire y causar estridor. (4).
ASTENIA NEUROCIRCULATORIA.- (5)
Existe tambin la llamada Astenia Circulato
ria, relacionada con cuadros de neurosis e
hipocondra, donde el paciente acusa cansan
cio, adinamia, gana de no hacer nada y el
mdico no encuentra causa orgnica definida.
En todo caso este tipo de paciente tiene un
menor promedio de vida.
TRASTORNOS MENSTRUALES.(3)
Cuando las mujeres jvenes cursan insuficien
cia cardaca, muchas veces sufren de amenoriea secundaria; otras aquejan de trastor
nos diverso: pomo polimenorreas, oligomenorreas. Cuando se compensa la funcin
cardaca, se normalizan espontneamente
los ciclos menstruales.
DISPEPSIAS. Son dispepsias sintomticas
dependientes de la congestin heptica y an
de la cirrosis cardaca que en los casos de
insuficiencia cardaca congestiva crnica se
produce. As mismo, la hipertensin venosa,
repleta las venas mesentricas, gstricas, pan
creticas, etc. y obstaculiza la funcin di
gestiva. De otro lado, la redistribucin (2)
de sangre arterial por disminucin del gasto
cardaco en el corazn insuficiente, sacrifica
el gasto propio de los rganos esplcnicos,

los cuales sufren de isquemia relativa y fun


cionan mal.
SINTOMAS URINARIOS.- (3) El rin es
el rgano de choque ante Ja menor disminu
cin del flujo sanguneo. Normalmente pasa
por los riones el 25 /o del gasto total.
Cuando el corazn entra en insuficiencia,
el gasto puede disminuir hasta un 5/o. El
sntoma urinario principal ser la oliguria y
an a veces la anuria.
CAPITULO 40

HIPERTENSION

ARTERIAL

SHOCK

HIPERTENSION ARTERIAL
En la Semiologa General, Captulo
No. 8 se estudi la tcnica para obtener el
dato vital (1,9, 13) de la Presin Arterial
Sistmica.

Vista la tcnica de la toma de la pre


sin arterial conviene en este momento,
a ms de hacer una reafirmacin de concep
tos, sealar el para qu se toma este impor
tante dato, as como tambin por qu esta
fuerza incrementada, desgasta precozmen
te los cauces arteriales. (6).
1. El signo, de pronto, se convierte en
sndrome, que encaja dentro de algunas en
tidades nosolgicas (2,7,10,12,14,15,16,17):
dgase: Glomrulo Nefritis, Nefroesclerosis,
Estenosis, Trombosis y oclusin de la arteria
Renal o de una de sus ramas, Feocromocitoma. Enfermedad de Cushing, Enfermedad
de Khon, Hiperaldosteronismo Primario,
Coartacin Artica, entre las principales.

- '270 -

2 .-

El sndrome pasa a ser enfermedad en


cuanto conforma un cuadro clnico definido,
y, en la prctica, cuando cobra el calificativo
de Esencial, o de causa desconocida.
3 .- Sea cual fuere la causa inicial del pro
ceso hipertensivo, fatal o indefectiblemente,
aunque con variantes de tiempo y lugar, se
van daando las arterias del organismo, pudiendo llegar a la fase maligna, cualquier mo
mento, con necrosis fibrinoide de la media (4).
3.1. El signo que inicialmente se convierte
en una alarma orgnica, puede iniciar una
serie de sucesos patolgicos encadenados
entre s, que van inhabilitando progresiva
mente los diferentes reguladores de presin
que existen, as mismo, a diferentes niveles
orgnicos (3, 6). Esta sucesin de momentos,
constituyen el proceso que, en conjunto,
va. a establecer definitivamente la enferme
dad hipertensiva.
Tenemos que recabar el hecho de que
la hipertensin arterial va daando las es
tructuras vasculares, as como la presin
hidrulica muy elevada, por error de clculo,
puede daar y an romper las tuberas de
agua potable.
Hay recodos y divisiones vasculares
donde la corriente sangunea choca causando
desgaste, rigidez y endurecimiento. (4, 6).

SINDROME DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Sintetizamos el sndrome en el cuadro
No. 40-1.
Adems de la sintomatologa anterior
se encontrar la de la enfermedad causal si
esta es evidente; as: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nefroesclerosis diabtica, Feocromocitoma, Enf. de Cushing,etc. Tambin
se podr encontrar sintomatologa depen
diente de los rganos de choque (22,23,24,
25) a los cuales ataca de preferencia la H.A.
Los daos severos ocasionados en alguno de

CUADRO No. 40-1

SINDROME DE
HIPERTENSION ARTERIAL
1 .2 .3.
4 .5.
6 .-

Cefaleas
Mareos
Palpitaciones
Fosfenos'
Acfenos
Trastornos neurovegetativos.
7 .- Precordialgias
8 .- R2 aumentado el foco Ao.
9. Presin arterial ms elevada de
140/90
1 0 .- Tele RX: Hipertrofia concntrica
de V.l.
1 1 .- E.C.G.: Normal o con sobrecarga
___________
sistlica del V.l.

los rganos afectados podrn ser la causa de


muerte del hipertenso. De all que hablemos
de los cuatro caminos letales del paciente
que adolece de H.A.: Fig. 40-1.
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Coronaria (18,19,20,21)
Insuficiencia Renal
Encefalopata
Trombosis
Hipertensiva.
Hemorragia
Ntese que la implicacin renal puede
ser a la vez causa y efecto.
No siempre la hipertensin arterial
sigue un proceso evolutivo similar, pues
mientras en unos se manifiesta con sin
tomatologa florida y con- consecuencias
ominosas, en otras la historia natural es
benigna y an hay muchos casos en que
la sintomatologa puede estar subyacente,
sin manifestarse, durante muchos aos. Al
guna vez comenzar a evidenciarse con cual
quiera de las complicaciones o por las cri
sis hipertensivas intercurrentes. No pocas
veces ser un hallazgo mdico, pero siem
pre habr que tomarlas muy en cuenta,
porque tambin pueden seguir un curso
maligno, precipitndose violentamente los

-271 -

acontecimientos con necrosis arteriolar a


diferentes niveles; manifestndose con im
plicaciones severas en alguno de los rga
nos de choque, aunque los otros perma
nezcan mas o menos idemnes. As es co
mo un hipertenso hemiplgico, rara vez ten
dr a la vez insuficiencia cardiaca o insu
ficiencia renal. De all tambin que un
hipertenso con sintomatologa de insuficien
cia cardiaca pueda tener un fondo de ojo
normal o ligeramente anormal.
SHOCK

todas participan y llevan el proceso a la


reversibilidad, si no se acta oportuna y
eficientemente.
Las etapas del shock, casi impercepti
bles, podran dividirse en las siguientes:
Inicial
Compensacin
Descompensacin

Irrever&ibidad

Es un proceso hemodinmico metablico agudo, desencadenado por incom


petencia de los mecanismos presoreguladores, que produce insuficiencia circulatoria
perifrica coi) hipotensin arterial y snto
mas dependientes del sistema neurovegetativo. ( 26 Chvez Rivera I.).
La sntesis del sndrome queda es
puesta en el cuadro No. 40-2.

F ig.

40-1

O rg a n o s da c h o q u * de U H ip er*
t e n si n A rtexial

CUADRO No. 40-2

CUADRO CLINICO DEL SHOCK


Astenia
Adinamia
Somnolencia
Palidez
Sudoracin fra
Temblor
Polpnea

Hipotensin arterial
Taquicardia
Pulso filiforme
Oliguria
Ileo paraltico
Acidosis
Gasto disminuido

La causa productora del Shock puede


ser: Fig. 40-2.
1) La bomba cardaca, por disminucin
del gasto cardaco. (20 - 21).
2) Hipovolemia por prdida de sangre,
plasma, agua y sales, o
3) Por atrapamiento de sangre en la microcirculacin.
Cualquiera de las causas (27,28,29,30)
que fuere la que precipite el shock; al final,

TO D E SA N G R E
E N M IC R O C IR C U L A C IO N
Fie.

40-2

O rig e n dei S h o c k

CAPITULO 41
EXAMEN FISICO DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
Una vez que se ha recogido la sintoma
tologa mediante conversacin con el pacien
te, tenemos que hacer el examen fsico y pa
ra ello, debemos llevarlo al cuarto de exme
nes, si hubiere, o, improvisar una separacin

-272 -

de ambiente que sea aceptable, para salva


guardar la intimidad y contrarrestar el temor.
Consideramos este aspecto, de la mayor im
portancia en el examen del cardipata, pues
si no se lo concepta as, devendr un estado
de angustia, que por s solo producir taqui
cardia, elevar la presin arterial y anvse
podr auscultar, en personas lbiles, los
soplos accidentales (soplo del recluta)
(2, 10); o se oir un R3 conformando un
galope diastlico: Rl, R2, R3; en nios y
jvenes asustados, sin que a esa edad se con
sidere netamente patolgico. As, pues, las
condiciones para realizar el examen deben ser
de lo ms acogedoras y favorables. Sea
lamiento particular merece el acondiciona
miento de un ambiente discretamente separa
do: Un ambiente tibio, sin ruido y con bue
na iluminacin, permitir un examen tranqui
lo con el paciente desnudo o en paos meno
res,' cubierto por una sbana o bata de
examen. El apresuramiento y la falta de
condiciones propicias nos harn errar u omi
tir detalles importantes.
Es conveniente, desde la anamnesis,
observar las actitudes (3, 11) del paciente y
su estado de gravedad, pues ese detalle guia
r nuestra conducta..para el examen fsico.
Si el paciente no tolera la posicin decbito
supino porque necesita estar sentado, no
vamos a obligarle a estar en una posicin
qe no le conviene sino en el momento es
trictamente necesario. De igual manera he
mos de evitarle movimientos, intiles, as
como procuraremos ser breves y oportunos.
Esto que al parecer es trivial, economiza
molestias al paciente y logra su colaboracin.
Se consigue lo anotado, trazando un plan
de examen en el que s puede alterar la
secuencia usual y utilizar cada posicin del
examinado para extraer el mximo provecho.
Por ejemplo:
Si el paciente est con
ortopnea, hemos de iniciar el examen en
-posicin sentada, donde agotaremos los m

todos de examen tanto en el trax anterior


como en el posterior (pulmones). Solamente
para palpar el hgado le haremos acostar,
dndole instrucciones previamente para que
haga excursiones respiratorias ms profundas.
En el momento que se vaya a acostar, le
hemos de ayudar activamente para que en el
cambio de posicin no haga esfuerzo y simul
tneamente le observaremos la yugular exter
na para notar el ngulo en el que aparece la
ingurgitacin.
En general, afirmamos que el tanto
y el cuanto de nuestro proceder lo dar la
lgica propia del sentido comn y el respe
to incondicional al ser humano (9).
El examen'debe ser minucioso, ordena
do y completo. Comenzar desde luego,
por los signos vitales, cuya descripcin ya es
t hecha anteriormente.
As mismo, el examen de cabeza y
cuello se ha descrito en semiologa general;
sin embargo -debemos hacer algunos sea
lamientos importantes, enmarcados dentro
del cuadro No. 41-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 41-1
1. El signo de Musset (1, 8) es llamado
as, porque el poeta francs de ese nombre
tena Insuficiencia Artica y meneaba la
cabeza al son de los latidos cardacos. Estos
movimientos sincrnicos se deben al podero
so sstole del ventrculo izquierdo, que
cuando est tnico, se ve obligado a expul
sar la cuota normal de cada latido ms la
sobrecarga de volumen que soporta.
3.1 La facies Mitral (4, 5) tiene igual acep
cin que la Mitroticuspdea. Hay que dife
renciarlas de las chapetas normales de cier
tas personas sonrosadas. La diferencia fun
damental est en el componente ciantico
ya descrito. As mismo, el eritema en ma
riposa del Lupus Eritematoso Sistmico debe
ser tomado en cuenta para no confundirlo.

- 273 -

CUADRO No. 41-1

LOS SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN LA CABEZA


Cmo Examinar

Qu Examinar
1)

Signo de Musset

1)

Observar si. hay movimiento del


cabello o an, de la cabeza, sin
cronizados con el pulso.

2)

Nodulos subcutneos reumticos


(de Meynet)

2)

Se palpa el cuero cabelludo con


los pulpejos de los dedos hacien
do maniobras de deslizamiento
en busca de nodulos mviles e
indoloros, del tamao de arvejas
o lentejas.

3)

Facies
3.1

Mitrotricuspdea

3.1

La facies es perfilada, con ciano


sis labial y de los lbulos de las
orejas; con chapetas - malares
entre rosadas, amarillentas y cianticas. Fig. No. 41-1.

3.2

Vultuosa

3.2

Facies pletrica, roja tendiendo


a ciantica. Fig. No. 41-2

3.3

Artica

3.3

Plida, crea; a veces con movi


miento sincrnico con el pulso.
Fig. No. 41-3.

3.4

Ciantica

3.4

Morada, con labios y lbulos au


riculares marcadamente azulinos.
Fig. No. 41-4

3.5

Hipertiroidea

3.5

Con Exoftalmus. (ojos - hermo


sos). Fig. No. 41-5.

3.6

Mixedematosa

3.6

Cara fofa, de luna llena.

Este eritema no slo cubre la regin


malar sino que se une con el del otro lado,
pasando por el dorso de la nariz.
3.3. La palidez del artico (4, 5) es llama
tiva, aunque si hay otros componentes valvu

lares, puede matizar su color. (Con chapetas


malares por ejemplo).
3.4. La facies ciantica (4, 5) es inconfun
dible y puede demostrarse con diferentes
tonos azules; desde los menos visibles, hasta

Fig. 41-1: Lm. X III. Fig. 41-2, 3 y 4: Lm . X IV.

Fig.

41-5

Fig. 41-6 F acies d el M ongoloide.


C o rte sa d e l P ro f. D r.
A lfonso C astillo

Facles con Exoftalmus.

el color negro. De all que se haya dado nom


bres pintorezcos a ciertas enfermedades que
la manifiestan: Enfermedad Azul car
dacos negros de Ayerza, por ejemplo. El
estudiante confunde frecuentemente los la
bios cianticos con los labios negruzcos de la
raza cobriza. Se vuelve realmente difcil
distinguir la cianosis en un sujeto negro.
Habra que sospecharla y comprobarla con
laboratorio y con la transiluminacin, (es
tudiada en otra parte).
Miscelnea: Hay facies que denotan enferme
dad congnita, como la mongoloide, (6, 7)
donde se aprecia: epicanto, hipertelorismo
y nariz en silla de montar. Fig. No. 41-6.
Es frecuente que el mongoloide (trisoma
21) tenga C.I.V. As mismo, en el sndrome
de Marfn, se puede detectar miopa y
luxacin del cristalino, adems de la Insuficia Artica. Fig. 41-7.
B IB L IO G R A F IA

4.

41-7

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CAPITULO 42
C U E L L O .-

Es de mucha significacin el examen


de esta regin, por lo que nos permitimos
recalcar ciertos datos de importancia dirigi
dos al paciente cardiovascular, en el cua
dro No. 42-1

CUADRO No. 42-1

SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR


Qu Examinar

- Cmo Examinar

1.-

Eretismo cardaco

1. Se observan pulsaciones fuertes.

2 .-

Danza arterial.

2. Movimientos de sube y baja a


nivel de las arterias del cuello.

3 .-

Ingurgitacin.

3 .-

Se observa preferiblemente la ve
na yugular derecha, en diferentes
posiciones: acostado, semisentado y sentado.
Lo que se trata de detectar es la
replesin de la vena, desde nin
guna angulacin. Se considera
signo cuando la ingurgitacin se
presenta a ms de 45.

4 .-

Reflejo hpato yugular.

4. Se presiona suave, pero firme


mente con una mano, el hgado y
se observa como la vena yugular
se repleta de sangre.

5. Palpacin de frmito carotdeo.


(Thrill).

5. Se palpa con los pulpejos del


ndice y del medio y se trata de
sentir ese estremecimiento pecu
liar que se parece a la sensacin
de palpar el lomo de un gato
cuando ronronea (estremecimien
to catreo).

6. Soplos irradiados.

6. Se ausculta con la campana y se


procura or si hay fenmeno acs____ tico soplante._______

-2 7 6 CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 42-1


. Hay que diferenciar muy bien entre
eretismo cardaco (8) y danza arterial, (2,8,9)
pues estas manifestaciones se confunden muy
fcilmente. El eretismo cardaco es funcio
nal y la danza arterial es netamente pato
lgica.
Para definir al eretismo cardaco re
cordemos al aforismo popular: se le sale el
corazn por la boca. Esta manifestacin
se visualiza en el cuello cuando se aprecia un
pulso magno a nivel de las Cartidas y hor
quilla esternal en circunstancias de esfuerzo
fsico o de emociones fuertes.

Fig.

42-1

Ingurgitacin yugular a m s de 45 grados.

2. La danza arterial es la visualizacin


del pulso en martillo de agua (de Corrigan o
Cler). (1, 4, 5, 11). La columna sangu
nea sube y baja como si siguiera la batuta del
director de una orquesta, a ritmo de dos
tiempos. Estos movimientos vistos en todos
los vasos del cuello, da la imagen de una
danza.
3. La ingurgitacin yugular (3,10) corres
ponde al aumento de la presin venosa
central, producto del estancamiento del flujo
venoso en la aurcula derecha. Al no poder
vaciar su contenido, las venas cavas, en una
aurcula a medio llenar; repletan los cauces
de sus afluentes, uno de ellos, la Yugular
externa, visible en el cuello volteado al lado
contrario de donde se efecta la observacin.
La condicin para que esta connotacin se
transforme en signo de importancia clnicohemodinmica, es que siga manifestndose
por igual a ms de 45 de angulacin entre
los dos lados del ngulo formada por el cue
llo y el tronco, en una lnea; y el resto del
cuerpo que sigue en posicin horizontal,
recostado en la cama. Fig. No. 42-1.
Es un signo sumamente valioso para el
diagnstico de I.C.
4. Reflejo hpato - yugular. Las venas

Fig*

42-2

R eflejo hpato-yugular.

suprahepticas, la aurcula derecha, la vena


Cava Superior y la Yugular forman un siste
ma de vasos comunicantes. Si hay dificultad
en el vaciamiento de la sangre venosa en la
aurcula derecha, la misma que est repleta,
hay ingurgitacin Yugular y hepatomegalia.
Si se exprime el hgado mediante compre
sin con la mano del observador, mediante
aplastamiento hacia arriba, se forza el paso
de sangre hacia un recipiente lleno, que es la
aurcula derecha, la cual desborda su conte
nido hacia la Yugular. Esta se repleta ms.
He aqu el signo. Fig. No. 42-2.
5. Palpacin de frmito. Si hay frmito
palpable (ya descrito en el cuadro) quiere de
cir que hay soplo, y este, si es irradiado y

-7 1 1 sistlico, seguramente depende de Estenosis


Artica o de Ateroma Artico que de todas
maneras funciona como estrechez.
6 .- Como decamos anteriormente, el so
plo de estenosis de los grandes vasos, pero
especialmente el de origen artico, se escu
cha muy bien en las arterias del cuello.
Ahora bien, acontece que cuando hay cual
quier otra estenosis arterial por ese sector,
dgase paquete vsculonervioso, Cartida mis
ma, o inmediatamente despus del cayado,
cuando hay coartacin, puede haber irradia
cin del soplo hacia el cuello. Igual sucede
cuando en la Insuficiencia Artica pura, el
gran sstole ventricular izquierdo con sobre
carga de volumen, al chocar contra las pare
des de la Aorta, las hace vibrar (1, 6, 7),
produciendo con ello frmito y soplo, sin
que haya necesariamente Estenosis Artica
concominante.

Miscelnea. Aunque no est en el cuadro,


pues consideramos que es de difcil diferen
ciacin, aqu nombramos al pulso venoso,
refirindonos a aquel que aparece cuando
i hay Insuficiencia Tricuspdea y regurgita ha
cia la yugular, desde el ventrculo derecho,
una columna de sangre que pulsa sincrnica
mente -"on la sstole ventricular. El pulso ve
noso propiamente dicho es aquel cuyas cur
vas se pueden recoger con un transductor
especial acoplado al fonocardigrafo y que se
llama flebograma Fig. No. 42-3.
El pulso venoso dependiente del latido
ventricular derecho, tendramos que diferen
ciarlo del latido transmitido de la cartida,
haciendo una observacin prolija.
BIB LIO G R A FIA

Fig.

42-3

F lebogram a norm al.

C o rte sa del Dr. W ilson Pancho.


3.

E spino V ela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio


loga.
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J. -

E d in burgh,

M .J.

- 278 -

CAPITULO 43
EX A M EN D E L T O R A X

INSPECCION
As mismo, nos remitimos a la Semiotecnia General y tambin recalcamos ciertos
aspectos como los del cuadro No. 43-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 43-1
1
El tipo constitucional es tan importan
te que si lo tomamos en cuenta, nos puede
hacer descartar cardiomegalias en los pcni
cos, o no notarla en un enfisematoso, por el
hecho de tener el corazn en gota , aparen
temente pequeo (5, 7). Fig. No. 43-1.
2. El trax patolgico nos da preciosa in
formacin de ciertas enfermedades y orien
tan al clnico en la peticin de exmenes
complementarios, as como en el diagnstico.
Veamos algunos de ellos:
2.1 El trax Grcil (5) dentro de un dficit
pondoestatural, se encuentra frecuentemente
en la Comunicacin Interauricular (CIA).
Fig. No. 43-2.
2.2 Un trax en Quilla (4, 6) o en Pecho
de Pollo es frecuente en la Comunicacin Interventricular. Fig. No. 43-3.
2.3 Un trax de Zapatero, Fig. No. 43-4
coa hundimiento esternal, nos har buscar
ms sintomatologa de la que habitualmente
recogemos por primera intencin y no pocas
veces encontraremos cardiopatas congnitas,
o pulmonares.
2.4 Un trax en Tonel (4, 5) nos habla del
pecho insuflado, con hombros cuadrados,
espacios intercostales anchos, respiracin su
perficial, diafragmas bajos, de un enfisemato
so, o mejor en general, de un corazn pulmo
nar crnico. Fig. No. 43-5.

Fig.

43-1

T ipos co n stitu cio n ales del t rax .


A : N orm osm ico. B; A stnico.
C: P cnico.

-2 7 9 -

CUADRO No. 43-1

SIGNOS IMPORTANTES DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN EL TORAX.


INSPECCION
Qu Examinar
1

2 .-

Cmo Examinar

Tipo constitucional (1, 2, 3,4).

Trax patolgicos (1,2, 3,4,5,9)


(deformados)

I
/

Observar y correlacionar el trax


con la conformacin de todo el
cuerpo. Comparar la longitud con
la anchura. Observar la apertura
del ngulo Xifocosial.
1.1

normo tipo

1.2

Pcnico

1.3

Astnico

2. Observar el trax desnudo, con el


paciente sentado, dando una vuel
ta alrededor del mismo. Fijarse
especialmente en los vrtices (hom
bros), espacios intercostales, ester
nn, escpulas, columna vertebral,
tipo de respiracin.

3 .-

Piel

3 .-

4 .-

Red venosa colateral.

4. Si hay red venosa en esclavina por


dificultad de vaciamiento en la ve
na Cava superior.

5 .-

Mamas

5 .-

Su color, forma, turgencias, nos


pueden orientar o reorientar sobre
edad, estado de embarazo, lactan
cia.

6 .-

Pezn.

6 .-

El pezn izquierdo elevado (Padi


lla), puede indicamos dextrorotacin del corazn con crecimiento
del ventrculo derecho.

Nos interesa descartar coloracio


nes patolgicas, presencia de acn,
Eritema marginado, Rosola Sf.

-280Signo de Broadbent: (10) se observa


retraccin sistlica dorsal en 11 y 12ava cos
tillas izquierdas y a veces, tambin derechas.
Significa que existen bridas pericardiodiafragmticas (fig. 4 4 5).
Signo de Wenckebach (10): Se observa
que en la inspiracin forzada, el Esternn no
se desplaza o mas bien, se deprime ligera
mente. Significa que existe Pericarditis adhe
siva o Paquipleuritis extensa (Fig. 44-5).

Fi*.

43-3

Fig.

Fig.

T rax en quilla

2.5 Los trax deformados por Xifoescoliosis, Xifosis, Escoliosis; cual ms, cual menos,
siempre tienen trastornos broncopulmonares
con zonas de atelectasia y de enfisema com
pensatorio; es decir, con parcelas de pulmn
poco aereadas y otras, insufladas. Esto dar
lugar a afecciones crnicas de origen toracgeno, tributarias del Corazn Pulmonar Cr
nico. (4, 5).
Adems, los desnivelamientos del he- ,
mitrax izquierdo, sean totales o por sectores,
insinuarn, crecimientos globales o solamen
te del ventrculo derecho, si la elevacin est
cerca del Esternn, por ejemplo.
Miscelnea.- El latido apexiano va a ser visto

43-4

T ra x de zap atero .

43-5

T ra x e n to n el.

conjuntamente con la palpacin, pero no po


demos dejar de nombrarlo en la inspeccin,
aunque en muchas personas, especialmente
en los obesos, no es visible, sin que esto se
tome como anormalidad.
B IB L IO G R A FIA
1.

C arral, R .:
S em io lo g a C ardiovascular.
2 5 1 -2 5 5 , In teram erican a, 1 9 6 4 .

2.

C ossio, P.: B ib lio teca de S em iologa: Apa


ra to C ircu lato rio . Q u in ta edicin. 124-150.
E l A te n e o , B uenos A ires, 1 9 4 9 .

3.

D e la T o rre y A sanza, G.: L ecciones de Se


m iologa. T o m o I. P rim era edicin. 69-72,
I m p re n ta de la U niversidad, Q u ito , 1 950.

zsi
4.

D e la T o rre, A. y A sanza, G.: L ecciones de


S em io lo g a.
T o m o I.
P rim era edicin,
55-58, Im p re n ta de la U niversidad, Q uito,
1950.

5 .

E spino Vela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio


loga. N ovena edicin. 592-593, M ndez
O teo , M xico, 1 979.

6,

E sp in o V ela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio


loga. N ovena edicin, 113, M ndez O teo,
M xico, 1 9 7 9 .

7 ,

F ried b erg , C h.: E n ferm ed ad es del C orazn.


7, E l A ten eo , B u en o s A ires, 1963.

8.

F ried b erg , C h.: E n ferm edades del C orazn.


7 5 1 , E l A ten eo , B uenos A res, 1963.

9,

Ja cco u d , S.: P ato lo g a In te rn a , T om o II .


65-7 7 , Baiy-Bailliere e hijos, M adrid, 1897.

Fig.

44-1A

P alp aci n de latid o s y frm ito s


co n la cara palm ar de los dedos.

Fig.

44-1B

P alpacin de latid o s y frm ito


co n la regin an terio r de la m u
eca.

6)

Lnea axilar media izquierda.

CAPITULO 44

INSPECCION

PALPACION D E L

P R E C 0 R D I0

Hay algunas observaciones que requie


ren de la inspeccin y la palpacin a la vez,
por cuya razn vamos a resumir este objeti
vo en el cuadro No. 44-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 44-1
1.1 Localizacin del pex. En ms o me
nos la mitad de los^ pacientes, se ve y se pal
pa el pex. Para sealar su localizacin
seguiremos la nomenclatura de Eddleman (5)
(Fishleder), que explicamos a continuacin:
Se trazan lneas imaginarias en sentido ver
tical, que pasen por los puntos donde se to
man las derivaciones precordiales del elec
trocardiograma; es decir, por: Fig. 44-2A
1)

Borde esternal derecho.

2)

Borde esternal izquierdo.

3)

Lnea paraestemal izquierda.

4)

Lnea medioclavicular izquierda.

5)

Lnea axilar anterior izquierda.

Luego se trazan, as mismo, en forma


imaginaria, lneas horizontales que siguen
por cada uno de los espacios intercostales,
del 1 al 11.
El cruzamiento de las lneas verticales
y horizontales forma un cuadriculado en el
precordio, si es que en realidad se pinta con
lpiz demogrfico estas seales. De esta ma
nera se puede ubicar rpidamente y con pre
cisin cualquier fenmeno localizado en el
hemitrax izquierdo. Fig. No. 44-2B.
As, por ejemplo, si encontramos el

-2 8 2 CUADRO No. 44-1

INSPECCION Y PALPACION DEL PRECORDIO


Qu Examinar
1.-

Cmo Examinar

Latido apexiano
1.1

1.1 Localizacin
Fig. 44-1A y 44-1B.

.
Inspeccin frontal y tangencial;
palpacin en decbito dorsal y en
la posicin de Pachn, con la
parte palmar de los dedos o con el
taln de la mano.

1.2

Movilizacin

1.2

Palpando sucesivamente, la. re


gin de la punta, en decbito
dorsal, en decbito de Pachn y
estimando la distancia que sepa
ra los dos sitios.

1.3

Amplitud.

1.3

Estimando el impulso y palpn


dolo.

2 .-

Latidos en otras partes


del precordio

2 .-

Mediante la observacin y palpa-.


cin sistemticas del mesocardio,
endopex, cerca del apndice
Xifoides y en los focos de la base.

3 .-

Frmito (Estremecimiento o
thrill).

3 .-

Con la cara palmar de los dedos


o con la cara anterior de la mue
ca, se palpa sobre los focos de aus
cultacin.

3.1

Localizacin del thrill en el ciclo


cardaco.

3.1

Palpando como en el numeral 3' y


tocando el pulso al mismo tiem
po. ' .
.\

pex en la linea medioclavicular, a nivel pex (1,2, 6). En los casos en los que no
se lo ve ni-se lo palp, se insiste ordenando
del 5to. espacio intercostal, anotaremos:
al paciente que se ponga en decbito lateral
4-5.
izquierdo (de Pachn), posicin en la cual, el
Si adoptamos este mtodo de loca- corazn est ms cerca de la pared costaj.
lizacin, podemos describir la posicin del
1.1.2 Cuando el pex es invisible e impalpa
pex o de cualquier latido o estremecimien ble hay que detectarlo mediante la per
to, muy rpida y fcilmente.
cusin, tanto* en la posicin dorsal como
enia lateral izquierda.
1.1.1 A veces no se ve pero si palpa el

-283 -

Fig.

4 4 -2 A

D ivisin del p reco rd io en cuadra


dos.

Fig.

44-2B

U tilizacin de la n o m en clatu ra:


pex: C-5-4.

1.1.3 La amplitud hay que apreciarla ob


servando la extensin, expansin y fuerza
del latido.
1.1.4 Si no se ve ni se palpa, hay que buscar
la probable causa, pues no necesariamente es
ta ausencia de latido apexiano, es patolgica.
Asi', en los obesos (1, 2) y especialmente
si la persona obesa es mujer con mamas
prominentes, se dificultar o se volver im
posible la observacin.
Los enfisematosos (1,2,6) ocultan tam
bin la presencia del pex. Con mayor ra
zn no se ve ni se palpa el pex en las
Pericarditis (1, 2, 3, 4) con derrame y en la
Pericarditis constrictiva (corazn encarcela
do). Si el pex es extenso, amplio y ex
pansivo, se trata del pex en cpula de Bard
(2) descrito as porque produce la sensacin
del choque de una masa redondeada en la
palma de la mano que palpa. Fig. 44-3,44-4.

Fig.

44-3

P ericarditis c o n d erram e (R X ).

Fig.

44-4

P ericarditis C o n strictiv a (R X ).

Si hay retraccin ms bien que expan


sin, es probable que haya bridas pericardiocostales que tiren de la parte del precordio
donde se afianzan, en el momento de la
contraccin sistlica. Fig. No. 44-5.
2. Siempre hay que (22) buscar otros lat-

-284-

Fig.

44-5

R e tra c c i n d e l p reco rd io p o r b ri
das pericardio-costales.

SIGNO DE HARZER.- Se busca el latido


del ventrculo derecho hipertrfico o dilata
do a travs del diafragma izquierdo. En
realidad hay que efectuar una maniobra que
se ejecuta entre el hipocondrio izquierdo y el
epigastrio: Se utiliza el dedo pulgar de la
mano derecha que se hunde en el epigastrio
con direccin hacia arriba, por detrs del
apndice xifoides, en busca del ventrculo
derecho. Fig. 44-6.

dos adems del pex, puesto que de haberlos,


nos dan informacin valiosa de la parte del
corazn o de los grandes vasos que se con
trae tan fuertemente. Si se palpa latido
artico, en el 2do. espacio intercostal dere
cho, Fig. No. 44-8, probablemente se deba a
hipertensin arterial sistmica con cierre vio
lento de las vlvulas sigmoideas. (2,4).
Si se palpa latido pulmonar; (2do. es
pacio intercostal, lnea paraesternal izquier
da), significa que hay hipertensin arterial
pulmonar con cierre violento de las sigmoi
deas pulmonares, por cuyo motivo, el com
ponente pulmonar del segundo ruido aumen
ta de intensidad y se vuelve palpable (2, 4).
Fig. No. 44-9.

El latido en masa significa que hay una


cardiomegalia de grado 3 o 4 con crecimien
to global del corazn, mayor contacto del
mismo con la pared precordial y probable
mente, tambin, aumento de la fuerza de
contraccin por accin de tonicardacos.
SIGNO DE DRESSLER.Latido en balacn
o en bscula. Se observa desde los pies del
enfermo en decbito supino. Sucede que se
aade al latido apexiano, la propulsin es
ternal por la expansin sistlica del hgado
en la Insuficiencia Tricspide a.

Fig.

44-6:

M aniobra de H arzer - co rtesa del


D r. W ashington B anda.

3. Hay que buscar los estremecimientos


catreos (Thrill) en todo el precordio y
ubicarlos en uno de los focos clsicos de
auscultacin: de base (Artico y Pulmonar);
de punta (Mitral y Tricuspdeo) y Mesocardio. Este mapeo se guiar, persiguiendo las

-2 8 5 Es conveniente localizarlos en: 1. El


precordio y 2 . - en el ciclo cardaco. Para
su ubicacin en el precordio se recurrir a
los focos de auscultacin; para determinar si
son sistlicos o diastlicos se palpar simul
tneamente el pulso.

F ig .

4 4 -8

L a tid o a r tic o .

Una vez que tenemos estas dos locali


zaciones, las correlacionamos y elucubra
mos sobre el PARA QUE hacemos esto, con al
gunos ejemplos: Si palpamos un frmito sis
tlico en el foco artico y an, ms clara
mente, en el cuello y en horquilla esternal,
es casi seguro que se trata de una Estenosis
Artica, porque el flujo sanguneo pasa por
un orificio estrechado, desde el ventrculo
izquierdo hacia la Aorta.
As mismo, si se palpa en sstole y en
distole, pero a nivel de foco pulmonar y an
un poco hacia fuera, es procedente pensar en
Persistencia del Conducto Arteriovenoso.
Si se palpa en Mesocardio, probable
mente es sistlico y corresponde a una Co
municacin Interventricular. (2,4).
Si el frmito es sistlico pero se apre
cia solamente en el foco pulmonar, es lcito
pensar en una Estenosis Pulmonar. (2).

F ig .

4 4 -9

L a tid o P u lm o n a r .

reas de irradiacin de los soplos pal


pables, es decir, las reas de auscultacin.
As pues, los frmitos, se aprecian co
mo vibraciones palpables y traducen la exis
tencia de un soplo, que da la sensacin tctil
de cosquilleo, como cuando se pasa la mano
por los lomos de un gato satisfecho que ron
ronea (2). Esta sensacin tctil y auditiva se
produce cuando el flujo sanguneo forma
torbellinos al pasar por un orificio patolgi
co, generalmente ms estrecho o cuando re
fluye por una vlvula insuficiente.

En el foco Mitral es ms raro el estre


mecimiento en cualquiera de los dos momen
tos del ciclo. Si se palpa en sstole, corres
ponder a una Insuficiencia Mitral;(l, 2,3,4);
si es diastlico, depender de una Estenosis
Mitral. Para ayudarnos en la apreciacin,
tendremos en cuenta que en la Insuficiencia
Mitral, el ventrculo izquierdo est dilatado
porque soporta una sobrecarga diastlica o
de volumen. Por lo tanto tendremos 2 ele
mentos de apoyo: 1) Apex desviado hacia
abajo y afuera; 2) latido en cpula. De igual
manera, tomemos en cuenta que en la Este
nosis Mitral, (1, 2, 3 4) el ventrculo iz
quierdo no est crecido, pero el ventrculo
derecho si est sobrecargado con sobrecarga
sistlica, pues el obstculo a nivel de vlvula

- 286 Mitral, aumenta las resistencias pulmonares


que debern ser vencidas por el ventrculo
derecho. En consecuencia, se buscar el
apoyo de dos elementos: 1) pex poco visi
ble por dentro de la lnea medio clavicular; y
2) latido de ventrculo derecho.
Es bueno saber que no siempre encon
traremos todo lo que buscamos, pero el he
cho de pensar en la fisiopatologa y al hacerlo,
buscar los signos con los que se expresa, nos
volver metdicos y probablemente, nos lle
var al encuentro de todas las manifestacio
nes patolgicas posibles.
En el foco tricuspdeo es sumamente
raro palpar frmito. Si los hubiere, y si
son sistlicos, se tratar de Insuficiencia Tricuspdea. Si el estremecimiento es diastlico, se tratar de Estenosis Tricuspdea.
Los FROTES PRICARDICOS (2 ,3 ) tam
bin podran ocasionar sensacin palpable
de frmito. Son sistlicos y diastlicos y
se producen a nivel de las serosas deslustra
das, mientras estn en contacto y se froten
al comps de los movimientos cardacos. Por
estas condiciones enunciadas, ocuparn los
dos momentos del ciclo y tienen adems, el
carcter de ser fugaces. Los frotes pleurales
y pleuropericrdicos tendrn relacin con las
fases de la respiracin y guardarn estrecha
relacin con el cuadro clnico. Tambin son
fugaces.
Respecto a la palpacin del trax, en
cuanto se refiere al aparato respiratorio,
remitimos al lector a la parte pertinente de
la semiotecnia del aparato respiratorio,, que
por otro lado, da signos en el trax posterior,
principalmente.
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D e B ailly B a illie re e h ijo s , M a d rid , 1 8 9 7 .

CAPITULO 45

PERCUSION
INTRODUCCION.En un pas latino
americano, precisamente como el nuestro,
donde se ha concentrado la. prestacin de sa
lud en las grandes ciudades; es preciso no
desaprovechar este mtodo natural que nada
cuesta, para extraerle el mximo provecho.
El dicente aprender, contrastando sus pro
pias apreciaciones mediante la percusin (1)
y los exmenes radiolgicos que pueda rea
lizar con este objeto.
Para efectuarla, es preferible seguir la
tcnica de amortiguamiento (I, 3, 4, 5),
donde el dedo plexmetro es el ndice de la
mano izquierda, y el percutor es el ndice
derecho, que pega el golpe seco con la su
perficie palmar y queda un rto, amortiguan
do el golpe, antes de levantarlo. Fig. No. 45-1.
La percusin es radial y comienza de
fuera a adentro, es decir desde el hemitrax derecho, de la sonoridad pulmonar a
la submatitez de la aurcula derecha y la
desembocadura de la$ venas Cavas; luego,
en segunda instancia, se percute de dentro
afuera, es decir saliendo desde los grandes

F ig .

Fig.

45 -1

P e rc u s i n a m o rtig u a d a :
c u e n c ia s .

d o s se-

vasos y de la masa ventricular, hacia la pe


riferia. El contraste ser entre la submatitez
(en el centro casi es matitez) y la sonoridad
pulmonar. Finalmente y como punto apar
te, pero naturalmente >complementario, se
sealar el pex, cuya presencia si es visible
y palpable, no admite discusin. Si no es vi
sible ni palpable, tiene que ser percutido.
Precisamente la demarcacin de la silueta
puede comenzar con la sealizacin de la
punta. Se completar la.base con la prolon
gacin de la lnea hepatopulmonar, previa
mente sealada con percusin. Esta prolon
gacin ir hasta el pex. Fig. No. 45-2.
Ahora organizaremos en un cuadro los
conceptos vertidos anteriormente: 45-1.

4 -2

S e a liz a c i n d e la s ilu e ta e n el
p re c o rd io .

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 45-1


Aparte del pex, cuyo sealamiento
por si solo nos da una pauta sobre el
tamao y proporciones del corazn proyec
tado hacia el precordio, consideramos que es
de mucha importancia establecer mediante
la percusin si hay o no crecimiento del
Cono de la Pulmonar. As pues, la deli
mitacin de la silueta en la parte superior,
determina la procidencia de la Pulmonar
en ms o menos. Si el examinador con
catena algunos datos semiotcnicos sobre es
te mismo punto, puede reunir los siguientes
elementos:
1. Latido a nivel del foco pulmonar .
Puede palparse y an ser visto en algunas
ocasiones. Corresponde al cierre potente de
las sigmoideas pulmonares cuando hay hiper
tensin en el circuito menor (pulmonar).
2. Aumento del rea de matitez o sub
matitez a nivel del cono de la arteria Pulmo
nar.
3. Aumento de intensidad del segundo
ruido en foco Pulmonar.
Si por medio de la inspeccin, palpa
cin, percusin y auscultacin obtenemos
estos signos, estamos ante la Triada de la
la Pulmonar de Chvez, (2, 5) que denota
Hipertensin Pulmonar. (Espino Vela)

88
CUADRO N o. 45-1

PERCUSION CARDIACA
Qu Examinar
1 .-

Apex: si no es visible ni palpable,


se delimitar mediante percusin.

2. Lmite hepato pulmonar.

Cmo Examinar
1 .-

Se percute de fuera hacia dentro,


comenzando desde la regin Axi
lar. Se sealar el punto de cam
bio entre la sonoridad pulmonar
y la submatitez cardaca. As
mismo, en forma radial y de fue
ra hacia dentro, pero tambin
de abajo hacia arriba, se percutir
desde el timpanismo del espacio
de Traube hasta la submatitez
de la punta del corazn. De
esta manera se refrendar el pun
to anterior donde se entrecrucen
las seales.

2 .-

La percusin se hace en el hemitrax derecho, de acuerdo con


la tcnica ya conocida.
La seal se pondr en el punto de
cambio entre la sonoridad pul
monar y la matitez heptica.

3. Delineacin de la parte diafragmtica de la silueta.

3 .-

Se traza una lnea que una el


extremo izquierdo del lmite hepato-pulmonar y el pex.

4 .-

Delimitacin del borde derecho


de la silueta cardaca.

4. Se percute desde la derecha del


Esternn, por sobre l hacia la
izquierda, comenzando en el se
gundo espacio intercostal y sea
lando los puntos de cambio en
tre la sonoridad del pulmn dere
cho y la submatitez de los gran
des vasos y corazn.

5. -

Delimitacin del borde izquierdo


de la silueta cardaca.

5 Se percute de dentro hacia fuera,


es decir desde la submatitez hacia
la sonoridad del pulmn izquier
do. As mismo, la secuencia de la
percusin y el sealamiento de los
puntos de cambio, se hace desde
arriba, a nivel de 2do. espacio in
tercostal y se termina en el pex.

6. -

Esquematizaron de la silueta car


daca total sobre el precordio.

6. -

Se unen todos los puntos seala


dos anteriormente, con una lnea
continua.

BIBLIOGRAFIA

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- 289 una direccin que imita la del conducto audi


tivo externo. Esto es para que se adapte bien
el aparato a los pabellones auriculares del
examinador. El extremo que entra en con
tacto con el paciente tiene ds posibilidades
de uso, generalmente: Uno, con la cpsula de
membrana (ms ancha y con frecuencia ex
traplana; otro, con la campana o estetosco
pio cuya parte final es redondeada y coapta
directamente con la piel del sujeto examina
do. Con la de membrana se escucha mejor
los fenmenos acsticos de tono alto y de
frecuencia elevada, (1, 3, 4) como por ejem
plo, el soplo diastlico de la Insuficiencia
Artica. Fig. No. 46-1. Con la campana se
escucha mejor los ruidos de tono bajo y de
baja frecuencia, (1, 3, 4) como los ruidos
cardacos (1, 5, 10) o el ritmo de Duroziez,
por ejemplo. (Estenosis Mitral), Fig. No. 46-2

CAPITULO 46

AUSCULTACION CARDIACA
GENERALIDADES: Este mtodo de examen
exige un implemento, que es el fonendosco
pio, el cual desde su inventor: Laennec, sirve
para la auscultacin mediata (8, 9). Si no
hubiere a la mano este instrumento, se
puede efectuar la auscultacin, directamente,
acercando el odo al paciente, hasta la parte
que va a ser examinada, pauelo de por me
dio para evitar el contacto de piel con
piel, simplemente por razones de higiene.
Tambin hay el estetoscopio de tilo o de
metal, que se utiliza para auscultar los rui
dos fetales. El fonendoscopio ideal es aquel
que no es ni largo ni corto (60 centmetros
aproximadamente). Los auriculares tienen

Fig.

4 6 -1

F o n o c a rd io g ra m a d e In s u fic ie n c ia
A rtic a .

Es conveniente tomar en cuenta algu


nas recomendaciones para efectuar mejor la
recoleccin de los signos auscultatorios.
1. Tomar en cuenta las lneas de referen
cia (6) en el precordio: Ver Fig. No. 44-2A y
44-2B.

-2 9 0 -

F ig .

4 6 -2

F o n o c a r d io g ra m a d e E s te n o s is M i
tra !.

2. Focos de auscultacin y proyeccin


(2, 6, 10) esquemtica de las vlvulas carda
cas en el precordio. Fig. No. 46-3 y 46-4.
Aunque ya se habl del particular cuan
do se trat de situar los latidos y frmitos,
creemos conveniente detallar aqu los sitios
de auscultacin, no sin antes enfatizar que
en la persecusin de los fenmenos acsticos
tenemos que mapear sobre el precordio,
es decir deslizar nuestro fonendoscopio por
todas partes y volver a hacerlo cuantas veces
sean necesarias hasta ubicar el foco de proce
dencia y las irradiaciones. Precisamente, en
este respecto, nos referiremos a las reas de
auscultacin. (3,4,10).
2.1

F ig.

4 6 -3

F ig .

4 6 -4

F o c o s d e a u s c u lta c i n in c lu id o s en
e l p r e c o rd io

FOCOS DE BASE: (2,3,5)

2.1.1 Foco Artico principal: 2do. espacio


intercostal, lnea paraesternal derecha.
2.1.2 Foco Artico accesorio: 3er. espacio
intercostal, lnea paraesternal izquierda.
2.1.3 Foco Pulmonar: 2do. espacio intercos
tal, lnea paraesternal izquierda.

P r o y e c c i n d e la s v lv u la s e n el
p re c o rd io y re a s d e a u sc u lta c i n .

2.2: Foco mesocrdico: 3o. y 4o. espacio


intercostal, desde el Esternn hasta la lnea
medioclavicular.

3 .- MANIOBRAS SEMIOTECNICAS DE
AUSCULTACION:

2 .3 :

3.1

FOCOS DE PUNTA: (2 ,3 ,5 )

2.3.1 Foco Mitral: donde est el pex o si


este no se ve, en 5to. espacio intercostal, lnea
medioclavicular. En nios, el foco puede su
bir al 4to. espacio intercostal.
2.3.2 Foco Tricuspdeo: 5to. espacio inter
costal, lnea paraesternal izquierda.

PARA AUSCULTAR MEJOR LOS FOCOS


DE BASE: (7)

3.1.1 Paciente en posicin sentada, inclinado


hacia adelante. En esta forma los grandes
vasos se acercan al peto estemo costal.
3.1.2 Se ordena al paciente permanecer un
momento en apnea postinspiratoria. El se

-291 gundo ruido normalmente se desdobla, pues


se trata del desdoblamiento fisiolgico. Fig.
No. 46-5.
Tal cosa acontece porque durante la
inspiracin, la presin negativa intratorcica
se incrementa y al hacerlo, absorbe la sangre
que llega a aurcula derecha desde las venas
Cavas, con lo cual aumenta el caudal que
manejan las cmaras derechas. De ventrculo
pasa este volumen incrementado a arteria pul
monar, demorando un poco ms su paso y
por lo tanto, tambin, el cierre de las vl
vulas sigmoideas pulmonares. Ahora bien,
recordemos que las vlvulas sigmoideas pul
monares cierran normalmente luego de que
lo han hecho las articas, pero el odo huma
no percibe un solo ruido, precisamente, el se
gundo ruido. En el apnea postinspiratoria,
el componente pulmonar se separa del arti
co a tal punto que el odo humano los per
cibe como dos ruidos separados. He all la
explicacin fisiolgica de lo que acontece
normalmente al auscultar el foco pulmonar,
especialmente en nios y en jvenes. Debe
mos agregar que si este fenmeno se auscul
ta en otros sitios, adems del foco pulmonar,
la explicacin es la misma. Fig. No. 46-6A.
3.1.3 En el momento de auscultar, se ordena
al paciente permanecer en pnea Postespiratoria, maniobra que se le ha enseado pre
viamente a realizar. Normalmente se debe
escuchar el segundo ruido como un solo ele
mento. Si se lo escucha desdoblado, es pa
tolgico. Significa que el componente arti
co se ha retrasado tanto que aparece no solo
despus del componente pulmonar, sino
lo suficientemente alejado de l, como para
que el odo humano los perciba por separado,
es decir como desdoblamiento del 2o. ruido.
Este desdoblamiento, por oposicin al ante
rior, se llama: desdoblamiento paradjico (10).
Como, por ejemplo, en la Estenosis Artica,
en el Bloqueo de rama izquierda. Fig. 46-6B.

Fig.

46-5

A u scu ltaci n de los focos de base

F ig.

4 6 -6 A

F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2P 2 , fi
s io l g ic a m e n te d e s d o b la d o .

F ig .

4 6 -6 B

F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2 P 2 p a r a
d jic a m e n te d e s d o b la d o .

3.1.4 Si el desdoblamiento de R2 se escucha


tanto en inspiracin como en espiracin,
se trata de desdoblamiento fijo (10), el cual
aparece cuando hay hiperflujo por cortocir
cuito arteriovenoso, como sucede en la co
municacin interauricular (CIA) en la que la
sangre pasa de aurcula izquierda a aurcula
derecha, o en la Comunicacin interventricular (CIV), en la que pasa la sangre de ven
trculo izquierdo al ventrculo derecho. Tam
bin se encuentra en el bloqueo avanzado de

***
F ig .

4 6 -6 C

ESR

F o n o c a r d io g r a m a c o n A 2 P 2 fija
m e n te d e s d o b la d o .

rama derecha del haz de His, asi mismo por


retardo del cierre de las sigmoideas pulmona
res tanto en inspiracin como en espira
cin (10). Fig. 46-6C.
3.2

MANIOBRA PARA AUSCULTAR MEJOR


LOS FOCOS DE PUNTA:

3.2.1 Foco Mitral: Se escuchan mejor los


fenmenos acsticos en apnea postespiratoria
y en decbito lateral izquierdo (decbito de
Pachn). Cuando la duda persiste, como
por ejemplo con un ritmo de Duroziez que
se insina pero que no es evidente, se repi
te la maniobra inmediatamente despus de un
corto ejercicio, que puede ser de 5 a 10 mo
vimientos de sentarse y acostarse. Fig.
No. 46-7.
32.2 Foco Tricspideo: Hay algunas ma
niobras para distinguir si los soplos que
se oyen en punta son originarios de vlvula
Tricspide o no. Vamos a describir dos de
ellas:
3.2.2.1 Maniobra de Rivero Carvallo: (7)
Luego de escuchar el soplo, problema, se
ordena hacer una inspiracin profunda y que
darse en apnea por breves momentos. Hay
que poner mucha atencin en la ausculta
cin de los primeros latidos y caer en cuenta
si se incrementa la intensidad. Si se in
crementa la intensidad, el foco de origen es
el Tricspideo, as el fenmeno acstico
se oiga cerca del pex. Esta maniobra se
repetir hasta que quede clara la verdadera
auscultacin. Fig. No. 46-8.

F ig .

4 6 -7

A u s c u lta c i n d e f o c o M itra ! e n de
c b ito d e P a c h n .

3.2.2.2 Maniobra de Azoulay: (7) Con el


mismo significado que la anterior, consiste en
recostar al paciente en decbito supino, en
cuya posicin se le ordena levantar los miem
bros inferiores para lograr un mejor retomo
venoso. El observador auscultar antes y
despus de la maniobra, la cual es positiva si
se incrementa la intensidad despus de ha
cerla. Si el paciente no puede levantar los
miembros inferiores, el mdico lo har, pasi
vamente. Fig. No. 46-9.
CONSIDERACIONES A LA MANIOBRA PARA
OIR MEJOR LOS FOCOS DE PUNTA:

1. La posicin decbito lateral izquierdo


aproxima ms el pex hacia el precordio, pro
curando con ello mayor cercana del foco
mitral con el odo del examinador. Si esta
auscultacin se la hace en apnea postesfuerzo
y postespiracin, se agregan condiciones de
aumento de flujo y de fuerza de contraccin
al nivel del defecto, con lo cual crecen en

- 293 -

F ig .

4 6 -8

M a n io b ra d e R iv e ro C arv allo e n
fo n o c a rd io g ra m a .

C o r te s a d e l D r. W ilso n P a n c h o ,

intensidad los ruidos sobreaadidos en el ci


clo cardaco.
2. Las maniobras de Rivero Carvallo y de
Azoulay tienden a incrementar el flujo en las
cmaras derechas. Es natural que el aumento
de flujo al pasar por una estrechez o regurgi
tar de una cmara a otra, forme un torbellino
mayor que el usual e incremente la intensi
dad del sonido. Como con estas maniobras,
el aumento de la intensidad es circunstancial
y momentnea y afecta solamente a las c
maras derechas; cuando existe, denuncia que
el fenmeno se produce a nivel de stas.
Ejemplo: La insuficiencia tricspidea pro
duce un soplo holosistlico Rivero Carvallo+.
Establecidos as los hechos, conviene
correlacionar el foco de auscultacin y el
momento del ciclo con la condicin anatomopatolgica que origina la auscultacin
anormal. (3) (Espino Vela).
Soplos sistlicos en focos de base:
ESTENOSIS
Soplos diastlicos en focos de base:
INSUFICIENCIA.
Soplos sistlicos en punta: INSU
FICIENCIA
Soplos diastlicos en punta: ESTE
NOSIS.
Se habla de Estenosis cuando la vlvula
estrecha opone un obstculo a la salida de la
sangre de su cavidad natural. Se llama Insu
ficiencia cuando las compuertas valvulares,

F ig .

4 6 -9

M a n io b ra d e A z o u la y .

al no cerrarse cuando deben estarlo, per


miten el retorno de la sangre a su cavidad de
origen.
De all que la secuencia de ausculta
cin que proponemos a continuacin, debe
ser establecida como rutina, pues as no nos
olvidaremos de nada esencial y llegaremos
con facilidad al diagnstico orgnico.
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coinciden, si no exactamente, con variantes


de milisegundos, los movimientos valvulares
y la graficacin de los ruidos cardacos. Ade
ms, hay autores como Fishleder, que, con
abundante bibliografa sostienen el criterio de
la gnesis valvular. (1, 2, 5, 6, 7,9).
Los elementos del ciclo cardaco sern
expuestos esquemticamente a continuacin:
BREVE RECUENTO FISIOLOGICO.
Vienen esquemas con sus respectivos
pie de figura: 47-1 a 47-5.
Establecido as el esqueleto de la
auscultacin cardaca, ordenamos los con
ceptos en el cuadro No. 47-1.

CAPITULO 47

AUSCULTACION

DEL CORAZON

F ig .

4 7 -1

C ic lo c a r d a c o c o n su s ru id o s y
sile n c io s .

F ig .

4 7 -2 A

R u p t u r a d e l c r c u lo p a ra p onez
su s e le m e n to s e n p o s ic i n lineaL

NORMAL.
Como este mtodo es de importancia
diagnstica, recordemos antes de analizar
la expresin patolgica, como se escucha el
corazn normal. Nos proponemos identificar
los elementos del Fonocardiograma y extraer
sus orgenes. Hay investigadores que niegan
la gnesis de los ruidos, dependiente de las
oclusiones y las aperturas valvulares. Asig
nan tal hecho a los cambios de presiones en
las cmaras de los grandes vasos, a acelera
ciones y desaceleraciones de la corriente
sangunea (8). Sin embargo, creemos que,
con fines didcticos, de correlacin entre las
curvas de Fono- Mecano, Cartido y Yugulograma, vale la pena mantener los puntos de
referencia clsicos, pues de todas maneras

R /,____ Rl

R 2 ____ 3
ucoSAencto
< x*m

Rl

F ie .

4 7 -2 B

c/ o

S iten

4 ----- f

-4 r

C ic lo c a r d a c o e n p o s ic i n lin e a l.

/ 'J S ,

C O M P O N E N T E AORTICO

''Ay

C IE R R E 1 ;
M ITRA L I | CIERRE
T R IC U S P ID E O

APERTURAS
^

V IB R A C IO N E S DE LOS
/
GRANDES VASOS

APERTURAS

REMANEN
T E AUR1
CULAR.

g.

4 7 -3 A

Fig.

DE M IT R A L
Y TRICUSPIDEA

COMPONENTE

PULMONAR

DE PULMONAR
DE AORTA

F ig .

4 7 -4 A

E le m e n to s d e l s e g u n d o r u id o , ( to
d o s ).

E le m e n to s d e l p r im e r ru id o (to d o s).

F ig .

F ig .

V 5 -

4 7 -3 B

F a c to r e s p rin c ip a le s d e R l

47-5

Correlacin entre fono y E.C.G.

4 7 -4 B

F a c to r e s p rin c ip a le s d e l R 2 .

-2 9 6 CUADRO No. 47-1

ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS DEL CICLO CARDIACO


1 .-

Caractersticas de los ruidos.

2 .-

Caractersticas de los silencios.

1.1

Intensidad

2.1

Duracin

1.2

Tono

2.2

Pureza

1.3

Timbre

3 .-

1.4

Duracin

4 .-

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 47-1


1.1 a 1.4 En forma general vamos a asumir que
tanto Rl como R2 son nicos, es decir que
normalmente se los oye como un solo golpe,
cuya onotopeya es Lub-Dub (6). El primer
ruido es un poco ms largo que el segundo,
por lo que proponemos que la onomatopeya
quede as: Lubb-Dub. Sin embargo de lo
anterior, anotamos que R2 puede orse des
doblado fisiolgicamente durante el pnea
postinspiratoria, constituyendo as, el des
doblamiento fisiolgico del segundo ruido
que se lo cataloga como normal, el cual
frecuentemente es audible en nios y jvenes.
Ms adelante, volveremos a tratar el tema,
en captulos posteriores.
La identificacin del primer ruido se
puede hacer simplemente a la auscultacin,
por cuanto Rl y R2 estn separados por el
silencio menor, en tanto que R2 est separa
do de Rl por el silencio ms largo, llamado
silencio mayor. La onomatopeya, utilizando
dos ciclos cardacos, para su mejor compren
sin, queda como sigue: LUBB-DUBLUBBDUB. Adems si se torna difcil la identifi
cacin, se puede palpar el pulso al mismo
tiempo que se ausculta, pues la sensacin tc
til del pulso, coincide con la sensacin audi
tiva del primer ruido. Si se toma simultnea
mente el fonocardiograma, se identifica Rl

Frecuencia normal
Ritmo normal

porque el complejo ventricular del electro


cardiograma (QRS), precede a Rl con 0,07S.
(6) de promedio normal, as como ei
pago precede al trueno.
El tercer ruido, que aparece en el
protodistole, ms o menos a 0,15 del com
ponente artico del segundo ruido, produce
la sensacin acstica del galope de un caballo
en el contexto del ritmo a tres tiempos:
R1-R2-R3.
(2, 6, 8).
Fig. No. 47-6.
Para simular lo dicho, el profesor o el practi
cante puede tamborilear con 3 dedos so
bre una superficie dura, comenzando con
el anular, siguiendo con el medio y ter
minando con el ndice, en secuencia r
pida. El R4 (cuarto ruido), prcticamente
es inaudible y ocupa la parte final del si
lencio diastlico, por lo cual ha recibido el
nombre de galope telediastlico, tomando
en cuenta el conjunto de ruidos: Rl R2 R4
Rl (2, 6, 8). Fig. No. 47-7. Si coexiste con
R3 sobrevendr un ritmo a 4 tiempos:
R1-R2-R3-R4Fig. No. 47-8.
2.1 La duracin del primer silencio, ya lo
hemos dicho, es ms corta; comparada con la
del segundo silencio, que es ms larga. El
primero es sistlico; el segundo, diastlico.
2.2 El silencio tiene que ser puro. Si
algn ruido lo ocupa parcial o totalmente,
estamos ante ruidos sobreaadidos, cuya

-2 9 7 Depende esta oscilacin normal, del r


gimen neurovegetativo que gobierne al suje
to. Sin embargo debemos anotar que si un
vagotnico con una frecuencia usual de 60xM.
tiene 90 x m., ya no es su frecuencia normal.
La inversa, en los simpticotonicos. Por lo
tanto las cifras normales son relativas y
hay que analizarlas dentro del cuadro clni
co general.
4. El ritmo adems de su relacin con la
frecuencia tiene el significado de cadencia,
es decir de repeticin regular de sonidos, as
como el tic-tac de un reloj. Lo que sale fuera
de este concepto, es arritmia, cuya clasifica
cin y connotacin clnica se vern ms ade
lante.

BIB L IO G R A FIA

Fig.

Fig.

47-7

47-8

1.

Calo* A.: Les Bruits du Coeur et des


Vaisseaux. Masson et ce, Paris, 1950.

2.

Carral, R.: Semiologa cardiovascular. 5ta.


edicin. 263-271, Editorial Interamericana
S.A., Mxico, 1963.

3.

Cossio, P.: Aparato Circulatorio: Bibliote


ca de Semiologa 5ta. edicin: 332-334, 1
Ateneo, Buenos Aires, 1949.

4.

De la Torre, A. y Azanza, G.: Lecciones


de Semiologa, Ira. edc. 56*57, Imp. de
Universidad, Quito, 1950.

5.

Facci* M.: I Torri del Coure, Capelli Ed.


Bologna, 1959.

6.

Fishleder, B.: Exploracin Cardiovascular y


Fonomecanocardiografa clnica. 132-148,
La Prensa Mdica Mexicana, 1966.

7.

Holldak, K. y Wolf, D.: Atlas und Kurzgefasstes Leherbach der Phonokardiographie


(6). Thieme Verlag, Stutgart, 2da. ed. 958.

8.

Luisada, A.A.: Ruidos y., pulsos como


ayudas en el diagnstico cardaco. Clnicas
Mdicas de Norteamrica. Vol 1: 4-30,1980

9.

Welver, A.: Atlas der Phonokardiographe.


Verlag Von Dr. S. Steim-Keppff, Darmstadt,
1956.

R4 en el ono

Ritmo de 4 tiempos.

significacin se analizar en captulos pos


teriores.
3. Se toma como frecuencia normal aque
lla que va de 60 a 100. (3,4).

- 29 CUADRO No. X

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON


1 .-

OBJETIVOS.

Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante deber ser


capaz de:
1.1: Enumerar las caractersticas de los ruidos y silencios normales del
corazn.
1.2: Identificar en el trax del paciente, los focos y las reas de ausculta
cin
1.3: Reconocer las caractersticas de los ruidos y silencios.
1.4: Enumerar los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos cardiacos.
1.5: Reconocer los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos.
1.6: Describir los fenmenos acsticos sobreaadidos en los silencios.
1.7: Reconocer los fenmenos acsticos sobreaadidos que ocupan sstole
y dstoJe.
1.8: Correlacionar la descripcin de la auscultacin con los trastornos fun
cionales y orgnicos del corazn.
2 .-

CONTENIDOS.

Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu examinar, constan


tes en este texto.
3. METODOLOGIA Y ACTIVIDADES.

3.1: Repetir varias veces las caractersticas de todos los ruidos y silencios
normales del corazn.
3.2: Marcar en una persona, con lpiz demogrfico, os focos de ausculta
cin.
3.3: Describir verbal y grficamente as caractersticas de los ruidos y silen
cios escuchados.
3.4: Repmr varias veces los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos
cardacos.
3.5: Or a personas sanas en diversas situaciones fisiolgicas provocadas ya
personas enfermas.
contina...

-2 9 9 viene
3.6: Describk verbal y grficamente los fenmenos acsticos sobreaadidos
escuchados.
3.7: Describir la anatoma, Fisiologa, Fisiopatologia valvular y comparar
con la auscultacin escuchada en los pacientes.
4 .-

RECURSOS.-

1. Humanos.
4.1 : Personas sanas, que pueden ser los mismos compaeros.
4.2: Personas enfermas. (Todos los casos posibles).

2 .-

Materiales.
2.1: Fonendoscopio biauricular de campana y membrana.
2.2: Discos o cassets con las grabaciones pertinentes.
2.3: Bibliografa.

5-

EVALUACION.

Volver a los objetivos y juzgar si se los satisface.

CAPITULO 4 8

RITMO Y FR E C U E N C IA

RITMO. INTRODUCCION.- Luego de es


tudiar la auscultacin del corazn normal,
abordamos la recoleccin de los signos de
pendientes de los trastornos del ritmo y la
frecuencia, mediante el mtodo auscultatorio. Veamos los cuadros No. 48-1,48-2 y 48-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-1
1. Recordemos que los primeros datos
sobre el ritmo cardaco, recoge el practican
te en la anamnesis (Ver: palpitacin) (2).
Al tomar el pulso puede el practicante detec
tar la mayor parte de las arritmias o sospe

charlas. Al tomar la presin arterial (8, 9),


sin que se tengan realmente la intencin de
investigar las arritmias, se puede caer en cuen
ta de que existen y naturalmente, se las tiene
que tomar en consideracin para variar la
velocidad de desinsuflacin del mango. De
esta manera, se recomienda revisar los cono
cimientos precedentes.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-2
Entre las arritmias pasivas, indudable
mente, la ms grave y de mayor significacin
ch'nica, es el bloqueo aurculo-ventricular.
(1, 10, 12), As pues, cuando haya una
bradicardia notoria, es de rigor, pedir un E.C.
G.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-3
1

Los extrasstoles reiterados son de im-

-300CUADRO No. 48-1

AUSCULTACION DEL CORA ZON: RITMO Y DISRITMIA


Cmo Examinar

Qu Examinar
1

Ritmo

1 .- Mediante la auscultacin se escu


cha el funcionamiento del cora
zn y lo primero que se aprecia
es la cadencia, el comps del lati
do as como se escucha el tic-tac
de un reloj.

1.1

Ritmo Normal

1.1 Se oyen ruidos acompasa


dos e intercalados entre pausas o
silencios.similares.

1.2

Arritmia

1.2 Los ruidos del ciclo carda


cos estn desacompasados, las pau
sas de cada ciclo son diferentes.

CUADRO No. 48-2

ARRITMIAS PASIVAS
Cmo Examinar

Qu Examinar
1. Bradicardia

1.1

Se conserva el ritmo, pero se


cuentan menos de 60 ciclos por
minuto. Fig. No. 48-1 y 48-3.

2. Bloqueo aurculo ventricular com


pleto. (Sndrome de Adams Stokes-Morgagni). Cuidado!
Arritmia de importancia vital.

1.2

Por lo comn, la bradicardia es


muy notoria y podra, eventual
mente, acompaarse de prdida
del conocimiento y an, de con
vulsiones. Fig. No. 48-2

Fig.

48*1

Bradicardia Sinusal

-3 0 1

CUADRO No. 48-3

ARRITMIAS ACTIVAS
Qu Examinar

Cmo Examinar

1. Extrasstoles ocasionales.

1. Se escuchan espordicamente ci
clos extras intercalados en pero
dos de ritmo normal. Fig. No. 484

2. Extrasstoles reiterados

2. Se escuchan estos ciclos extras


con ms frecuencia. Fig. No. 48-5

4 .-

7 .-

Extrasstoles en salvas.
Fig. No. 48-6
cuidado! peligro de taquicardia
paroxstica.

3. Se escuchan varios ciclos extras

Extrasstoles bigeminados.
cuidado! (intoxicacin digitlica (3)).

4. Cada ciclo normal se acompaa

Taquicardia Paroxstica, ya tra


tada con ms amplitud, en laanam
nesis.

5. Se aprecian ciclos muy juntos

Fibrilacin Auricular. (Arritmia


Absoluta). Tambin llamada: Co
razn loco = delirium cordis.

6. Simplemente no hay ritmo.


Puede ser de frecuencia lenta o
rpida. La auscultacin puede
semejarse al sonido que produce:
un telegrafista al enviar un tele
grama, con sistema Morse. Fig.
No. 48-8.

Fibrilacin ventricular.
cuidado! Ms de tres minutos
de duracin de esta arritmia pro
duce descerebracin o muerte.

7. No se oyen ruidos cardacos en el


pecho. No hay pulso. Fig. No.48-9

reunidos, uno tras otro, en nme


ro mayor a dos, intercalados en
perodos de ritmo normal.
de un ciclo extra, separados de la
siguiente pareja de ciclos por una
pausa ms larga. Fig. No. 48-7.
con una frecuencia al rededor de
150 por minuto.

-3 0 2 -

Fig.

Fig.

48-3

48-4

Taquicardia Sinusal

Extrasstole ocasional
Fig.

48-7

Extrasstoles bigeminados

BTr
Fig.
Fig.

48-5

48-8

Fibrilacin Auricular

Extrasstoles reiterados

Fig. 48-9

S ecuencia de la generacin de u n a F ibrilacin ventricular.


C o rtesa del P rofesor Dr. F e m a n d o H idalgo O.

portancia clnica y el hecho de que se los


encuentre, amerita reportar al especialista pa
ra que realice un estudio ms a fondo.
2 .- Particular relieve tienen los extrassto
les en salvas, (2, 11, 13) es decir cuando se
oye como disparos en rfaga. Tal condicin
siempre es de inters cardiolgico. Se impo
ne el E.C.G.
3 .-

! ' i-

Los extrasstoles bigeminados (11. 13)

constituyen signo de intoxicacin digitlica;


ms an, si existen otros puntos de apoyo,
como: anorexia, nusea, vmito, xantopsia
(visin amarilla).
4. La taquicardia paroxstica supraventricular (3, 6) puede ser inocua, presentarse
en personas sanas o estar ligada a patologa
extracardaca (hernia hiatal, lcera duodenal,
colecistopata, por ejemplo). Conviene inves
tigar tambin si hay sndrome de Wolf Parkiii'

son White. Indudablemente se impone un


estudio electrocardiogrfco. Las maniobras
para tratar las taquicardias paroxsticas supraventriculares estn descritas anteriormen
te.
5.- La fibrilacin auricular es muy fre
cuente en las cardiopatas crnicas, especial
mente en las reumticas. De las valvulopatas
reumticas, las Estenosis Mitrales son las ms
proclives a manifestarla. Indudablemente es
ta arritmia agrava cualquier proceso patol
gico preexistente, desencadena insuficiencia
cardaca en los corazones que estn al borde
de tenerla; favorece la formacin de cogu
los, su desprendimiento, las tromboembolias
y sus tremendas secuelas.
6.- Ante la Fibrilacin Ventricular (4, 7) y
el Paro Cardaco, (5) la conducta mdica de
be ser de accin inmediata en menos de tres
minutos, puesto que puede sobrevenir la descerebracin o la muerte. Como esta arritmia
puede intercurrir el momento menos pensa
do, las maniobras pertinentes deben ser de
conocimiento y difusin popular. Su des
cripcin se hace al final de esta seccin.
FRECUENCIA:
La toma de la frecuencia ya se ha he
cho cuando se inici el examen fsico con
los signos vitales y el pulso entre ellos.
Pero cuando hay arritmias activas, especial
mente cuando hay Fibrilacin Auricular, extrasistolia reiterada, por ejemplo; puede ha
ber tambin Dficit del Pulso, (8,9) es decir
que la frecuencia del pulso perifrico sea
menor que la frecuencia central, tomada con
el fonendoscopio sobre el precordio. Tal con
dicin acontece porque no pasan todos los
latidos cardacos a las arterias perifricas y
esto es as, porque si el extrasstole o algunos
de los sstoles apresurados de la F.A. acortan
el distole precedente, el ventrculo izquier
do ha recibido muy poco flujo o nada de flu
jo, motivo por el cual, tampoco expulsa la

cantidad suficiente o simplemente late in va


cuo, es decir sin sangre.
Por lo anteriormente expuesto, se in
fiere que en los cardipatas con arritmia hay
que tomar el pulso central en un minuto com
pleto.
BIB L IO G R A FIA

1.

Srler, S.A.: Arritmias Cardacas: Tratado


de Medicina Interna de Ccil-Loeb. 1. 115,
Nueva Editorial Interamericana, 1972.

2.

Carral, R.: Semiologa Cardiovascular. Q uin


ta edicin. 75. Editorial Interamericana.
Mxico, 1964.

3.

Cohn, A. E. and Fraser, F. R.: Paroxysmal


Tachycardia and the effeet of stimulation
of the vagus nerves by pressure, V. 93,
Heart, 1913.

4.

Josephson, M. E. y Horowitz, L. N.: Ta


quicardia ventricular recurrente: enfoque
electro fisiolgico. Clnica* Mdicas de Nor
teamrica, Vol 1, 51-68,1979.

5.

Kouwenhoven, W. B.: Jude, J. R, y Kuickerbocker:


Closed chest cardiac massage,
J.A.M.A., 173; 1.064, 1960.

6.

Lipman, B. y Massie, E.: Electrocardiogra


fa Clnica. 327-355, Editorial Interamericana, Mxico, 1967.

7.

Mrquez, J.; Esteve, J.J.; Vera, A.; Longo,


A. y de Artaza, M.: Fibrilacin Ventricular:
Revista Espaola de Cardiologa. VoL 33:
No. 5 475. 488, 1980.

8.

Rubn, A.: Significacin clnica de los rui


dos de la presin sangunea. Medical services
digest. VoL 1. No. 6: 17,1972.

9.

Ragan C. and Bordley, JL: The Accurancy


of clinical meassurements of arterial blood
pressure with a note the auscultatory. 69:
504, Bulletin Hopkins Hosp., 1941.

10. Resnik, W. H. y Harrison, T. R.: Arritmias:


Medicina Interna de Harrison, 1.404-1.406,
La prensa Mdica Mexicana, 1965.
11. Sampson, J. J.; Alberion, E. C. and Kondo,
B.: The effeet on
of Potassium administration in reiation to digttalw glycosides,
with special reference to blood,serum pota
ssium, the electrocardiogram an d etopie
beats. XXVI: 164, American H eart
1943.

- 304 12. Schamroth, L.: Principies goberning 2: 1 Ay biock with interference dissociation. British Heart J., 31: 980, 1069.

I.C.I.

Insuficiencia cardaca iz
quierda.

13. White, P. D.: Enfermedades del Corazn.


Cuarta edicin. 867, 938, 949, 962. El
Ateneo, Buenos Aires, 1964.

I.C.C.

Insuficiencia cardaca con


gestiva

H.A.

Hipertensin Arterial

I.A.M.

=
=

I.Cor.C.

Insuficiencia coronaria cr
nica (angina de pecho)

SIMBOLOGIA ESQUEMAS BASICOS

E.M.

Estenosis Mitral

Y ABREVIATURAS

E.A.

=
=

Estenosis artica

CAPITULO 49

I.A.
En este captulo exponemos a la con
sideracin del lector, los smbolos y esque
mas que consideramos bsicos para com
prender mejor y expresar con rapidez los
recogidos desde la anamnesis hasta el examen
fsico. Se incluyen tambin algunos concep
tos y cifras fisiopatolgicas fundamentales;
como, por ejemplo, las presiones y oximetras intracavitarias (2, 8,9,12).
En lo que respecta a la auscultacin,
nos permitimos ser reiterativos y an, a
manera de descripcin analtica y progresiva,
insinuamos pasar del esquema del ciclo
cardaco y de cada uno de sus elementos
con sus variantes patolgicas, a la simbologa
que utilizaremos ms adelante para interpre
tar grficamente lo que hemos escuchado en
el precordio del paciente examinado. As
es como del esquema fundamental podra
mos llegar a la correcta imitacin e interpre
tacin del Fonocardiograma. Se recomienda
revisar desde el captulo 46 y seguir hasta el
51 para conceptuar a cabalidad la ruta de
aprendizaje que hemos utilizado.

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia artica
Doble lesin mitral

D.L.M.
M.A.

Mitro artico

Doble lesin artica


=
=
Mitro tricspidea
M.T.
Tricuspidizacin = Insuficiencia tricspdea
rgano-funcional (3, 4, 5, 6, 7, 10) que
constituye la confirmacin de una I.C.C. den
tro de la historia natural de cualquier cardiopata.
D.L.A.

Mitralizacin
= Insuficiencia mitral r
gano funcional (3,4,5,6,7,10)que sobreviene
como confirmacin de la insuficiencia carda
ca izquierda (I.C.I.) en el curso de cualquier
cardiopata que afecte al V.l.
V. I.

Ventrculo izquierdo

A. I.

Aurcula izquierda

V. D.

Ventrculo derecho

A. D.

Aurcula derecha

V. P.

Vena pulmonar

C. P. V.

Capilar pulmonar venoso

SIGNOS CONVENCIONALES

A. P.

Arteria pulmonar

1-

A. P. I.

Arteria pulmonar izquierda

SIMBOLOGIA

Fig. No. 49-1A y 49-1B.

A. P. D.=

2 .-

P . C. A.

I.C.

ABREVIATURAS

Insuficiencia cardaca

Arteria pulmonar derecha


=

Persistencia de conducto
arteriovenoso

-3 0 5 -

Fig.

o '

__
0 -

Secuencia de las Telerradiografas.


Ver R x Pg. 3 2 9 .

4 9 -1

HOMBRE

O O O O

ESTERTORES

de

ae +

MUJER

SOPLO

RONCUS

DERRAME

SIBILANCIAS

AUMENTO

RONCUS Y SIBILANCIAS

Fig.

49-1B

DISMINUCION

S im bologa

*+

CRECIMIENTO PROGRESIVO

DECRECIENTE PROGRESIVO

RESISTENCIAS

LATIDO

3U6 -

C. I. A.

Comunicacin interauricu
lar

C. I. V.

Comunicacin intraventricular

E.P.

SOPLO
PROTO
SISTOLICO

Estenosis pulmonar

Co. Ao.

SOPLO
MESO
SISTOLICO

Coartacin artica

3 - ESTUDIO HEMODINAMICO, PRESIONES


Y OXIMETRIAS (2 ,8 ,9 ,1 2 ).

SOPLO
TELE
SISTOLICO

Para englobar las presiones


dentro del cuadro. (En Au
rculas y CJ*.V., solamente
se anotar la presin me
dia).
Para englobar la oximetra
dentro del crculo, expresa
das en volmenes de 02.

Fig. No. 49-2.

Esquema de presiones y oximetra en


el interior de las cmaras cardacas, grandes
vasos y capilares pulmonares.
4 - ELEMENTOS FISIOLOGICOS Y PATOLO
GICOS DEL CICLO CARDIACO (1,11)

Fig. No. 49-3A


5 .- EJEMPLOS DE AUSCULTACION PATO
LOGICA DEFINIDA Fig. 49-3B

SOPLO
HOLO
SISTOLICO
SOPLO
HOLO
SISTOLICO
EN DIAM ANTE

R,

a.

SOPLO
PROTO
DIASTOLICO
S0PLO
MESO
DIASTOLICO

SOPLO
TELE
_
DIASTOLICO
O P R E S IS T O L IC O
SOPLO
HOLO
DIASTOLICO

SOPLO

MESO TELE
DIASTOLICO

SOPLO
PROTO MESO
DIASTOLICO

Fig.

49-3A

-O m
\W m m r -

Elementos Fisiolgicos y Patolgi


cos del ciclo cardaco.

6 .- DESCRIPCION DE OTRAS VARIANTES


DE AUSCULTACION
Fig.

49-2

Presiones y Osimetras in traca vi


taras.

Intensidad de 1 a 4. Se pondr en
nmeros debajo del esquema o del fono.
-

P. C . A

FOCO MESOCAROtCO

Fig.

49-3B

Ejemplos de auscultacin patolgi


ca definida.

irradiacin horizontal

-4

" ----------~*

Si hay duda, se expresar en nmeros,


as: Fig. 49-4A
Tono: Alto o bajo o si se quiere
singularizar, se comparar con las cuerdas de
la guitarra. As: Alto (primera) o sino,
otro ejemplo: bajo (cuarta).
Timbre: Se escribir la comparacin;
as: En olla de vapor, si se oye como cuando
se destapa una olla donde se ha hecho hervir
agua. Otro ejem.: En Po de Gaviota, (se
oye as).
Irradiacin: Se sealar con flechas
cuyo largo indicar las magnitud de la irradia
cin y cuya punta sealar la direccin de
la misma. Fig. No. 49-4B
Las flechas sealan irradiacin hori
zontal, a izquierda y derecha (en barra).
Fig. 49-4C.
Las irradiaciones a mesocardio y F.
tricspideo son de menor intensidad que la
irradiacin hacia axila. Fig. 49-4D.
ESQUEMAS FISIOPATOLOGICOS DE LAS VALVULOPATIAS Fig. 49-5

FOCO
a mesocardio

M ITRAL
axila

<'R

a foco tricspideo

Fig.

49-4

Descripcin de otras variantes de


auscultacin.

VALVULOPATIAS: ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral, comunmente es


consecuencia de la fiebre reumtica. Es la
lesin que ms frecuentemente produc arrit
mias (fibrilacin auricular). En el esquema se
anotan los principales signos y sntomas que
se presentan en esta lesin valvular, as como
tambin los signos electrocardiogrficos y ra
diolgicos sobresalientes, se pueden agregar.

-3 0 8 Fisiopatolgicamente, en las Estenosis


Mitral, la sangre de aurcula izquierda, en
cuentra un obstculo para poder llegar al
ventrculo izquierdo, lo que produce un au
mento de presin y dilatacin de aurcula iz
quierda. El aumento de presin es transmiti
da a la circulacin menor; sta lo hace ms
hacia atrs, es decir al ventrculo derecho,
cual al dilatarse, elonga el anillo de la vl
vula tricspide, la misma que se vuelve in
suficiente, sobrecargando aurcula derecha y
3levando la presin venosa sistmica, con lo
cual se declara la Insuficiencia Congestiva
^Ingurgitacin Yugular, hepatomegalia, ede
ma, etc.). Fig. No. 49-6.
INSUFICIENCIA MITRAL

En la Insuficiencia Mitral, refluye la


sangre de ventrculo izquierdo a la aurcula
zquierda, producindose aumento de volu
men en esta aurcula, con repercusin hemoiinmica retrgrada similar a la que se pre;ente en la Estenosis Mitral.
A lo anterior se agrega la dilatacin de
ventrculo izquierdo por la sobrecarga diastlica que establece el reflujo. Fig. No. 49-7.

INSUFICIENCIA AORTICA

En la Insuficiencia Artica la sangre


refluye durante la distole desde la arteria
aorta al ventrculo izquierdo. Aumenta e]
volumen en el ventrculo izquierdo, el mismo
que se dilata y que aunque resiste bastante
bien este tipo de lesin, cuando desfallece
cede la sobrecarga a las cmaras que quedan
por detrs, dando sntomas pulmonares pri
mero y luego, los que dependen de la falla
ventricular derecha (Insuficiencia Congesti
va). El gran impulso ventricular izquierdo
origina la mayor parte de los signos antergrados.
El flujo coronario disminuye, puesto
que la presin diastlica es muy baja y es
en la distole cuando se nutre el corazn.
Fig. 49-9.
ESTENOSIS AORTICA

En la Estenosis Artica, la sangre en


cuentra un obstculo a nivel de la vlvula
artica durante la sstole, lo que lleva al au
mento de presin en el ventrculo izquierdo
y al crecimiento concntrico de esta estruc
tura.
Su falla repercute as mismo en forma
retrgada hasta llegar a la insuficiencia
cardaca congestiva. Fig. No. 49-8.

VALVULOPAT1AS: ESTENOSIS M1TRAL


T ospnooucnvA
ESPECTOfUOON HEMOTOtCA
04SN6A06
i.

01

Fig. 49*6

Estenosis Mitral

-309 INSUFICIENCIA MITRAL


TO S
ESPEC TO R AC IO N
DISN EA de +a++

TR IC U S P ID IZ A C iO N
DELA
LESIO N M ITR AL

ESTENOSIS

AORTICA

INGUR. YU G U LAR
HE P A T O M E G A U A
D ISPEPSIAS
AN O R EXIA

II
II

E D E M A d e +a++

G A S TO C A R D IA C O ,
TAQ U IC AR D IA

Rx.

E .C .G .
OAI

V, - V ^ v

Fig.

OAD

V6 ^ - A

49-7

Fig

INSUFICIENCIA AORTICA
OISNEA
D A N ZA H l A R
A V E C E S SO PLO DE
AU STIN FU NT.
(E stenosis M itral Relativa)
\\

DAN ZA A R TER IAL


P R E C O R D IA LG IA
SIG. DE M U SSET
PU LSO CELER
DOBLE S O P LO C R U R A L
RUIDO EN P IS TO LE TA Z O
AU M EN TO P R E S IO N A R TE R IA L
D IFER EN C IA (Td e diastiica.
4 de sistlica)
OAI

Fig.

49-9

Mareo
Pulso,
Parvo
Sncope por
esfuerzo
Precordialgi-

In su ficien cia M itral

OAD

In su fic ie n c ia A r tic a

49-8

Estenosis Artica

-3 1 0 -

; a p i t u l o 50
ECUENCIA D E L A A U S C U L T A
CION C A R D IA C A

INTRODUCCION.
Desde el captulo 46 hemos tratado
de ensear objetivamente el mtodo auscultatorio y seguiremos hacindolo hasta el cap
tulo 51, tomando en consideracin su trasceni
dencia en el proceso del aprendizaje de la

CUADRO No. 50-1

SECUENCIA DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON ENFERMO


1 .-

Localizacin en el precordio

2 .-

Localizacin en el ciclo:
2.1: Primer Ruido -R12.2: Silencio Sistlico
2.3: Localizacin de los Ruidos
Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.
2.3.1:

Soplos sistlicos:

2.3.1.1: Protosistlicos

2.7: Localizacin de los Raidos So


breaadidos en el silencio diastlico.
2.7.1:

Soplos diastlicos

2.7.1.1: Protodiastlico
2.7.1.2: Mesodiastlico
2.7.1.3: Telediastlico
2.7.1.4: Holodiastlico
2.7.2: Ruidos diastlicos que no son
soplos.

2.3.1.4: Holosistlico

2.7.2.1: CH M - Chasquido de apertu


ra mitral
2.7.2.2: -R3-tercer ruido-Galope pro
todiastlico.

2.3.2: Ruidos Sistlicos que


no son soplos.

2.7.2.3: -R4- cuarto ruido galope tele


diastlico.

2.4: Percepcin de los Ruidos


Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.

2.8: Percepcin de los ruidos sobre


aadidos en el silencio diastlico.

2.4.1:

Intensidad

2.8.1:

Intensidad

2.4.2:

Tono

2.8.2:

Tono

2.4.3:

Timbre

2.8.3:

Timbre

2.4.4-.

Irradiacin

2.8.4:

Irradiacin.

2.3.1.2: Mesosistlico
2.3.1.3: Telesistlico

2.5: Segundo Ruido -R22.6: Silencio diastlico

medicina. As es como, luego dei recuento


fisiolgico, el anlisis del ciclo cardaco, de
cada uno de sus componentes en el corazn
normal, hemos comenzado a ver la expre
sin de la patologa cardaca por medio de
la auscultacin y para ello hemos recurrido
a agrupar la simbologa que nos ayudar a
comprender y explicar mejor la sintomatologa, la fisiopatologa y an la proyeccin
clnica. En este captulo tratamos de esta
blecer un orden secuencial que proponemos
como norma para el examen y su descrip
cin.
Con este propsito exponemos el cua
dro No. 50-1.

R, U n ic o (N )

Ri

2.1: El ciclo cardaco comienza con el pri


mer ruido (R l) Fig. 50-2A cuya normalidad
o variante patolgica hay que determinar.
As pues se dir si Rl es normal, nico,
desdoblado, aumentado o disminuido.
2.2: Hay que or la pureza del primer silen
cio (sistlico o menor) Fig. 50-2B; pues lo
normal es que se conserve puro. Lo con
trario, significa que est ocupado por ruidos
sobreaadidos, cuya fisiopatologa estamos
obligados a aclarar.
2.3: Segn qu tercio ocupen los ruidos
sobreaadidos, se les denominar: proto
(un tercio inicial); meso (tercio medio);' tele
(tercio final). Si est ocupado todo el silen
cio, ser holo. Adems podr haber otras
variantes, si la duracin se extiende en ms
de un tercio. Fig. 50-2C.

(0

Desdoblado

R, Disminufdo

Fig.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 50-1


1.- Luego de mapear (5) todo el precor
dio, se elige el foco donde se escucha con
mayor intensidad el fenmeno acstico so
breaadido, pues ese ser el lugar de origen
Por los otros sectores donde tambin se es
cuche, determinaremos su irradiacin. Fig.
46-3,46-4 y 49-4.

R , A u m entado

50-2 A

Fig.

Ri

R l nico-desdoblad o-aumentado
disminuido.

50-2B

Silencio sistlico.
R,

Ri

iMUMiumimHmumMimU
M
Fig.

50-2C

Un I n
HO
o

Soplos proto-meso-tele y holosistlicos.

2.3.2: Los ruidos sistlicos que no son


soplos , pueden orse como frotes (roce de
cuero nuevo) o simplemente como un ruido
intercalado en el sstole.
2.4: La calidad de los ruidos sobreaadidos
tiene que ser descrita tomando en cuenta
los parmetros: Intensidad (de 1 a 4);
Fig. 50-2D, tono (alto o bajo), compara
ble con el sonido de las cuerdas de una gui
tarra, desde la primera hasta la sexta; timbre
(la peculiaridad del sonido, expresada a veces
con nombres tpicos que singularizan ciertas
patologas);,Irradiacin (para circunscribirla
se requiere perseguir el fenmeno acstico
por todo el precordio y an por todo el

312
trax, si fuera necesario). En la periferia de
las reas de irradiacin (9), la intensidad es
menor, pero el timbre, se conserva.
2.5: El segundo ruido (R2) igual que Rl,
pero con mayor proyeccin clnica, se iden
tificar si est normal, aumentado, disminui
do, nico, desdoblado. Fig. 50-2E.

"
J) 7
Intensidad: 7

R,

J
Fig.

50-2D

2.6: Hay que vigilar la pureza del silencio


distolico. 50-2F.:
2.7: Si encontramos el silencio ocupado con
ruidos sobreaadidos, igual que en los fe
nmenos sistlicos, estamos obligados a iden
tificarlos dentro de los parmetros: inten
sidad, tono, timbre e irradiacin, adems de
haberlos ubicado en el o los tercios del dis
tole que han ocupado. En el caso de que
ocupen todo el silencio, sern holodiastlicos. Fig. 50-2G.
2.7.2: En cuanto a los ruidos que no son
soplos y que se escuchan dentro del distole,
tenemos: El Chasquido Mitral (Ch M); R3 y
R4. El Chasquido de abertura Mitral se oye
dentro del contexto de] Ritmo de Duroziez,
que define a la Estenosis Mitral, separado del
componente artico del segundo ruido por
0,06 a 0,10 de segundo (3, 5, 7, 12), aun
que puede ser un poco ms, un poco menos,
de acuerdo a la menor o mayor gravedad de
la estrechez. Sirve mucho el Fonomecanocardiograma tomado simultneamente, pues1
el punto 0 (M) del mecanocardiograma
(5, 7, 10) coincide exactamente con el chas
quido de abertura Mitral. Si se oye R2 des
doblado en foco Mitral, probablemente se
trata de CH M. Fig. 50-2H.
El tercer ruido (R3) se encuentra den
tro de los ritmos a tres tiempos. Coincide y
corresponde con la fase de llenado rpido
ventricular. El examinador debe sealar si
es izquierdo o derecho, de acuerdo al foco
donde se lo escuche. Puede no ser patolgi
co (2, 4, 6, 7, 13) en nios y jvenes a la
edad del servicio militar.

-----------------------

Tono; alto

\
Ejemplo de intensidad
( ' A a 4/ 4 ) j tono (a lto o b a jo ) j
e rradacon(------).

(?)

U n ico (N ) R 3

A u m en tad o

H
Desdoblado

-------------------------- fl
u
Disminuido
R

Rj,
Fig.

50-2E

R2 con sus variantes.

f
Fig.

50-2F

Silencio diastlico

R.

-i
Proto

Fig.

50-2G

Meso

"

Soplos proto-meso, tele y holo


diastlicos.

-3 1 3 -

SIST O L E
Fig.

DI AS T O L E
50-2H

Ch M R3 R4.

En el fonocardio^anja-^3 aparece al
rededor de los 0,15
componente arti
co del segundo-rtldo, conformando el galope
protodiastlico.
El cuarto ruido (R4), puede invo
lucrarse dentro del llamado galope telediastolico. Coincide con el sstole auricular.
El odo humano, rara vez capta este ruido,
pero el fonocardiograma lo identifica cuan
do existe.
COMENTARIOS FINALES.
1.- El practicante debe habituarse a hacer
auscultaciones completas. As se formar
dentro de una misma escuela, hablar el mis
mo idioma, corregir sus errores, tendr la
satisfaccin de volverse cada vez, ms diestro,
notar los cambios auscultatorios en la evo
lucin del mismo paciente. Esta prctica no
es patrimonio del especialista; todo lo con
trario, debe ser uno de los objetivos en la
formacin clnica del mdico general. En
un pas en desarrollo como el nuestro, esta
destreza solo necesita prctica y un fonen
doscopio.
La auscultacin es una destreza suscep
tible de afinarse con la prctica y de irse per
diendo con el ocio. De igual forma insisti
mos en que es conveniente para el aprendi
zaje, graficar todo lo que se auscult, pa
ra que esto se convierta en una accin ne
cesaria y de rutina.
Cuando los soplos son sistlicos y
tambin diastlicos no escapan al anlisis
que se propone en la secuencia de ausculta
cin. Cuando hay soplos simultneos de di

ferentes orgenes, ser todo el coigunto de


la auscultacin lo que nos ayudar a iden
tificarlos y describirlos. As pues, ;sern los
ruidos cardacos; la intensidad, toflo, timbre
e irradiacin de los fenmenos acsticos pa
tolgicos los que definan nuestro criterio.
Proponemos, tambin, que no hable
mos de soplo sino de auscultacin.
Es importante conocer que no todo so
plo significa que existe cardiopata (2, 4, 6,
7, 13) y que existen cardiopatas que no se
manifiestan con soplos. Bajo este respecto,
manifestamos que hay soplos accidentales funcionales y orgnicos. Los soplos acci
dentales (7) son soplos inocentes o corazo
nes sanos con soplo. Son frecuentes las
equivocaciones con los jvenes que se califi
can para la conscripcin o que por cualquier
circunstancia van a entrar en instituciones
militares. Algunos de ellos presentan el so
plo del recluta, que es netamente accidental.
Quiz una de las caractersticas que hay que
tomar muy en cuenta es de que aparecen y
desaparecen. De all que pueden presentar
se situaciones de controversia ya que un pro
fesional oy el soplo y otro puede decir:
Qu soplo? . Ambos oyeron su verdad, pe
ro jug su papel truculento la fugacidad del
soplo accidental.
2 .- Los soplos funcionales dependen gene
ralmente de la disfuncin que se establece en
una vlvula que no tiene dao orgnico, pero
que sufri la dilatacin de su anillo, con lo
cual qued insuficiente. O puede ser que se
increment tanto el flujo en una cmara, que
al pasar el exceso de volumen por el orificio
de una vlvula normal, sta presenta una es
trechez relativa. Es lo que acontece con cual
quiera de las causas que originan insuficien
cia cardaca izquierda y que primitivamente
no dan soplo, pero que, cuando la elonga
cin del anillo de la M itral, producida a