Astmul bronsic

AB este un sindrom caracterizat prin crize recurente de

dispnee paroxistic expiratorie, tuse si wheezing
consecina obstruciei difuze, reversibile a arborelui
broniolar, avnd ca substrat spasmul, edemul i
hipersecreia broniolelor.
AB este asociat cu un rspuns bronhoconstrictor exagerat la
stimuli (hiper-reactivitate bronic) fiind considerat n
prezent de natur inflamatorie, cuprinznd mai multe
entiti distincte
Spasmul este cauzat de diversi stimuli, edemul si
hipersecretia de degranularea mastocitelor si eliberarea
de mediatori ai inflamatiei

Ab-clasificare
alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhalai, per os,
infecii
infecios (intrinsec): datorat infeciei (de obicei
bronice)
mixt (cel mai frecvent)
Factori declanani:
alergeni: inhalai (polen, pene, praf de cas, aerul
rece); ingerai (medicamente: Aspirin, AINS,
betablocante, Penicilin), infecii
exercitiul fizic, emoii, refluxul gastroesofagian.
Vrsta i sexul:
apare la orice vrst: 1/3 pn la 10 ani; 75 % sub 40
mai frecvent la femei dup pubertate

Ab-etiologie
ereditatea: mai frecvent n unele familii (predispoziia pentru
astm este dat de hiper-reactivitatea bronic)
alergia: mai frecvent de tip I i III; eczema, febra finului,
sistemul nervos vegetativ: acetilcolina produce
bronhoconstricie, iar adrenalina bronhodilataie (receptor
beta-adrenergic) sau bronhoconstricie (receptor alfaadrenergic)
infecia bronic: are aciune direct (alergic) sau indirect
(iritaie, scade sensibilitatea bronic, etc.)
leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare), favorizeaz
sau agraveaz boala
Ocupatia, locuinta: simptomele sunt declansate de alergeni
ocupationali, casnici

Ab-tablou clinic
Simptome: dispnee, tuse, wheezing.
criza de astm (de dispnee) tipic const n:
apariie nocturn, debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la
normal
trezete bolnavul, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea
cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit,
uiertor - wheezing) (faza dispneic-spasmodic)
la examenul obiectiv se constat: torace destins, coaste
orizontalizate, cianoz, murmur diminuat, expir prelungit, raluri
bronice (variabile, de la sibilante la ronflante i subcrepitante,
realiznd zgomotul de porumbar)
tusea:
precede, nsoete sau termin criza, adesea nocturna
iniial uscat, apoi umed cu expectoraie mucoas, gelatinoas,
puin (sput perlat) (faza cataral - de expectoraie)

Ab-tablou clinic-forme clinice

atac astmatic sever (crize subintrante):
crize repetate pe 24 de ore, cu dispnee uoar ntre
crize i expir prelungit, raluri sibilante; reversibile sub
tratament; nu termina frazele, av>110b/min, 25resp/min,
PEF33-50%din prezisa.
Atac astmatic amenintator de viata:
torace silentios, cianoza, bradicardie, stare de prostatie,
PEF<33% din cea prezisa, efort respirator slab

AB-tablou clinic-forme clinice

astmul bronic cronic cu dispnee continu
(permanent, starea subastmatic):
monitorizarea PEF arata>20% >3zile/sapt timp de 2sapt;
obstructie cu VEMS>15%dupa beta2agonisti sau
corticoizi
starea astmatic (de ru astmatic):
prezint 3 sindroame principale (respirator, circulator,
neuropsihic): dispnee intens, permanent, ore-zile, tuse
obositoare, cianoz, tahipnee, tahicardie, creterea TA
diastolice,insuficien respiratorie acut continu
cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opiacee, simpaticomimetice, barbiturice - astm drogat), infecia, factori psihici

Astm supraacut
Asfixie
Deces in minute
Expunere masiv la alergen
Ventilaie mecanic imediat

Astm instabil
Crete frecv. crizelor
Scade rspunsul la tratament, crete progresiv
consumul de 2 agoniti
Mari variaii ale obstruciei bronice
Agravare progresiv

Semne de gravitate

Semne respiratorii
Dificutatea de a vorbi/tui
Tahipnee>30/min
Transpiraii
Contractura m. SCM
Cianoz
Silenium ascultatoric
Semne hemodinamice
Tahicardie >120/min
Semne neropsihice
Anxietate
Agitaie
Date paraclinice
Hipercapnie >40 mmHg

Ab-explorari
Rx toracic: hipertransparena cmpilor pulmonari, coaste orizontalizate,
diafragm cobort (n criz)
probe ventilatorii:
VEMS sczut; importan diagnostic, prognostic i terapeutic
VEMS/CV scade: uor (> 55% ), mediu (40-55% ), sever (< 40% )
proba farmacodinamic cu: substane bronhodilatatoare (Alupent) face
diagnosticul diferenial cu BPOC cnd VEMS crete peste 15%
gazele respiratorii: PaO2 sczut; PaCO2 crescut n starea astmatic
echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie n stare astmatic
teste cutanate: depisteaz antigenul cauzal: sunt orientative n context
clinic;
se administreaz n piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare
eritem sau papul
eozinofilia: snge, sput, secreie nazal la alergici
examenul bacteriologic al sputei i antibiograma: necesare tratamentului
infeciei

Ab-diagnostic
Diagnostic pozitiv:
de sindrom (n criz i ntre crize)
etiologic
Severitatea(stadiul1-4)
Diagnostic diferenial al crizei de astm cu:
astmul cardiac: boli cardiovasculare (HTA, valvulopatii
aortice, cardiopatie ischemic dureroas), dispnee
recent (zile, sptmni);
examenul obiectiv: ritm de galop stng, raluri crepitante,
exist semnele bolii cardiace IC, lipsa ralurilor
sibilante, wheezing-ului;
uneori se pot asocia cnd se evit medicaia simpaticomimetic, morfin;

DG diferential
BPOC: exist obstrucie ireversibil a broniilor (proba
cu Alupent negativ); se poate asocia astmul la BPOC
(astmatizarea BPOC); dispneea mai frecvent matinal,
se amelioreaz la toaleta broniilor
dispneea neuroticilor: crize scurte, lipsa ralurilor bronice
i wheezing-ului, prezenta altor simptome neurotice,
VEMS i proba cu acetilcolin normale
la copii: corpi strini intrabronici, broniolita capilar,
bronhopneumonia
la aduli sau vrstnici: neoplasmul bronhopulmonar
obstructiv, embolia pulmonar (durere + oc),(dispnee
continua)

Boli asociate astmului bronsic

Boli asociate
Boala de reflux, poliarteritis nodosa, ChurgStrauss syndrome, aspergiloza alergica
bronhopulmonara
Istoria naturala:
astmul la copii poate disparea in adolescenta
sau evolueaza mai usor; poate in schimb aparea
la adulti ;
50% din decese apar >65ani

Ab-tratament
profilactic:
profilaxia primar: la cei cu antecedente eredocolaterale de astm,
alergii
profilaxia secundar:
evitarea expunerii la alergenul cauzal: profesional, casnic (praf, peri)
evitarea factorilor iritani locali (fum, praf, poluare)
profilaxia teriar:
stabilizatoare ale membranei mastocitelor urmat de prevenirea
crizei de astm: cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) sau ketotifen
(Zaditen - 2x1 mg/zi);
indicaii n astmul alergic, sezonier, astm atopic (la tineri); se
administreaz 4-8 sptmni, 4-6 capsule pe zi inhalate ca praf.

Ab-terapia crizei
terapia crizei de astm: vizeaz spasmul bronic i
edemul
metilxantinele: teofilina i derivaii si (aminofilina,
eufilina, teofilina, teobromina),
aciune: bronhodilatatoare directe pe musculatura
neted (inhib fosfodiesteraza),
indicaii: prevenirea crizelor nocturne, uoare-per os,
crize medii-severe i.v., stare astmatic-perfuzii i.v. 0,5
mg/kg/or, maxim 1 g/zi; adjuvant
efecte secundare: grea, vrsturi, tahicardie, tulburri
nervoase, poteneaz efectul beta2adrenergicelor
Ex: Miofilin (100 mg aminofilin), 1-2 fiole i.v. ncet,
repetat la 6-8 ore; Eufilin retard p.o. 2 x 1 tb./zi cronic

simpatico-mimeticele:
alfaadrenergice cu aciune asupra alfareceptorilor;
beta1adrenergice cu efecte cardioaccelerator i inotrop
pozitive i beta2adrenergice cu aciune asupra
receptorilor beta2adrenergici din bronhii (bronhodilatatoare selective)
preparate: cu aciune scurt: salbutamolul (Ventolin) (tb,
aerosoli, iv), terbutalina (Bricanyl) (aerosoli, sc),
fenoterol (Berotec) (Tb, aerosoli);
cu aciune prelungit: formoterol, bambuterol,
salmeterol (bronhodilatator de durat + antiinflamator
important)
Indicatii: stadiu2,3,4

Ab-terapia crizei
corticoterapia: inhibitor nespecific al inflamaiei mediat umoral sau
celular, acioneaz dup 6 ore,
indicaii: crize subintrante, crize rezistente la bronhodilatatoare,
crize cu insuficien respiratorie, starea astmatic, dispneea
continu, hipersecreie bronic + obstrucie bronic, astm
progresiv-sever amenintor de via;
se administreaz p.o., i.v., aerosoli, i.v. de depozit.
Ex: Prednison 30-60 mg 7 zile cu scdere treptat 5 mg la 5 zile
pn la 15 mg/zi urmat de scdere lent cu 1,5 mg la 10 zile pn la
5 mg/zi, cnd se nlocuiete cu aerosoli (Beclometazon,
Dexametazon), administrat n dou prize la ora 8 i 20 asociat cu
bronhodilatatoare;
efecte secundare multiple: ulcer, tuberculoz, HTA, diabet,
cataract, psihoze, hipopotasemie, etc;
corticoterapia de lung durat poate fi: oral continu (maxim 15
mg Prednison/zi), oral discontinu, de lung durat parenteral,
inhalatorie de lung durat

Ab-terapia cronica(de fond)

terapia cronic (ntre crize):
ndeprtarea alergenilor, factorilor iritani, hiposensibilizarea
cromoglicat inhalator pentru prevenirea crizelor usoare, astm
de efort, la copii
corticoterapie p.o.: Prednison 10 mg/zi intermitent, aerosoli
(de preferat, efecte secundare minime)
teofilin retard, aerosoli beta2selectivi
terapia infeciei bronice ca n bronita cronic
psihoterapie, corectarea tulburrilor endocrine i a factorilor
locali
terapie balnear, hidromineral (Govora), heliomarin (Eforie
Nord), cur salin (Praid, Ocna Dejului)

Tratamentul AB

ASTM INTERMITENT STADIUL I

Simpt. Intermitente<1/spt.
Astm nocturn <2/spt.
ntre crize asimptomatic
VEMS 80%
ASTM PERSISTENT UOR STADIUL II
Simpt. Intermitente>1/spt. Dar <1/zi.
Astm nocturn >2/spt.
Exacerbri care infl. somnul i activitatea
VEMS 80%

ASTM PERSISTENT MODERAT STADIUL III

Simptome zilnice
Zilnic 2mimetice
Exacerbri care infl. somnul i activitatea
VEMS 60-80%
ASTM PERSISTENT SEVER STADIUL IV
Simptome zilnice
Astm nocturn frecvent
Activitate zilnic limitat
VEMS <60%

Fr trat de fond
2 agoniti cu durat scurt de
aciune n crize
Trat. de fond: Corticoizi inhalatori
2 agoniti cu durat scurt de
aciune n crize
Trat. de fond: Corticoizi inhalatori
2 agoniti cu durat lung de
aciune
Trat. de fond: Corticoizi inhalatori
2 agoniti cu durat lung de
aciune + corticoterapie oral

Cancerul bronhopulmonar
Morfopatologie:nonsmallcell:
carcinomul bronic: celule scuamoase, epidermoid,
peste 60% , central sub 5 cm, fumtori, sindrom de
obstrucie bronic + excavare, continuitate
adenocarcinom: 15%, periferic, pe leziuni cicatriciale,
hematogen, asimptomatic
cu celule bronhoalveolare: 2% difuz sau nodular,
interstiial difuz, dispnee
cu celule nedifereniate(small cell): boabe de ovz,
anaplastic, central + periferic, 20%, sub 40 de ani,
metastaze precoce (sub 3-4 luni)

Cancerul bronhopulmonar
Etiologie i patogenez:
necunoscute; teren genetic + factori de risc exogeni:
fumatul (la 1 pachet/zi crete riscul de 15 ori, iar la 2
pachete de 54 de ori), poluarea, radiaii ionizante,
expunere la cromai, fier, arsenic, minereuri radioactive
(uraniu), procese cronice pulmonare (fibroze, scleroze,
etc. - cancer cicatricial)
Tablou clinic:
este mai frecvent la brbai , 55-65 de ani, mediu urban.

Cancerul bronhopulmonar
Simptome: iniial asimptomatic, apoi manifestri
polimorfe
Debutul este mai frecvent cu simptome pulmonare, sau
este o descoperire radiologic i mai rar apar manifestri
extrapulmonare sau metastaze la debut.
Iniial apare un singur simptom respirator care este
persistent:
tusea: 50% la debut, n forma central (de iritaie),
uscat, iritativ

Cancerul bronhopulmonar
durerea toracic: precoce (20% ), forma periferic,
localizat iniial, apoi difuz
hemoptizia: striuri, capricioasa (cteva zile)
dispneea: persistent, fr cauz, rar la debut
Ulterior, n evoluie, apar sindroame complexe (mti
canceroase): bronita, obstrucie bronic, supuraie
(abces), pleurezie, compresiune, etc. Simptomele
pulmonare amintite apar prin cretere local sau invazie
regional.

Cancerul bronhopulmonar
Simptome extrapulmonare
astenie, slbire, anemie, febr, transpiraii (impregnare
malign)
sindroame paraneoplazice (cancer cu boabe de ovz):
endocrine, neuromusculare, esut conjunctiv,
dermatologice
simptome datorate metastazelor (diseminare limfatic
hematogen)

Cancerul bronhopulmonar
Semne: lipsesc la debut
obstrucie bronic incomplet: raluri sibilante +
wheezing persistent n zon limitat, obstrucie
complet: atelectazie segmentar/lobar
sindrom pleural: matitate, sileniu, exudat hemoragic
celule maligne
compresiune pe vena cav superioar, lanul simpatic
(Claude Bernard Horner), esofag, frenic, laringian, plex
brahial + lanul simpatic (Pancoast-Tobias: enoftalmie,
mioz, edem bra + nevralgie brahial)

Cancerul bronhopulmonar
Explorri complementare: Rx toracic, tomografii,
bronhoscopie + biopsie, examen de sput, examen lichid
pleural, ganglioni, VSH.
Diagnosticul pozitiv:se bazeaz pe:
simptome respiratorii persistente: tuse, hemoptizie,
dispnee.
sindroame pulmonare (bronitic, pleural, supuraii, etc) i
extrapulmonare (compresiune, metabolice, etc)
simptome generale (de impregnare malign)
factori de risc: fumat, toxice, poluare, leziuni pulmonare
cronice
explorri complementare: Rx, bronhoscopie

Cancerul bronhopulmonar
Diagnosticul diferenial:
tumori benigne, TBC, pneumonie cronic, fibroz
pulmonar, bronit cronic, sarcoidoz, granulomatoz
malign, boli endocrine, etc.
care toate au alt evoluie i lipsesc factorii de risc.
Evoluie, complicaii, prognostic:
50% deces la 6 luni, 75% la un an, 97% la 2 ani.

Tratamentul cc. bronhopulmonar

profilaxia factorilor de risc (mai ales fumatul)
Chirurgical(nonsmallcell): 20% au indicaie, supravieuire
sub 30% la 5 ani
radioterapia: pentru decompresiune (cancer cu celule
nedifereniate)
citostatice: pentru invadarea pleurei (cancer cu celule
nedifereniate)
Imunoterapia
simptomatic-paleativ: analgezice