You are on page 1of 2

BORANG SOAL SELIDIK MASALAH PELAJAR

NAMA

:

JANTINA

:

TAHUN

:

NO S/LAHIR

:

ALAMAT

:

Arahan: Tandakan ( X ) pada masalah yang berkaitan.

BAHAGIAN A: MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI

Bil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Masalah Terhadap Diri Sendiri
Terlalu lemah dalam beberapa matapelajaran
Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara
Rasa rendah diri
Malu bertanya apa yang tidak faham
Sering tidak faham semasa guru mengajar
Lemah semangat
Mengidap sesuatu penyakit
Menghadapi gangguan orang lain
Tidak berminat untuk belajar
Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna
Lemah daya ingatan
Kecewa dalam percintaan

1

Tandakan
(x)

BAHAGIAN B : MASALAH DENGAN RAKAN

Bil
13
14
15
16
17
18
19

Masalah Dengan Rakan

Tandakan
(x)

Selalu diganggu
Menaruh hati pada seseorang
Berselisih faham dengan rakan karib
Teman karib telah membenci anda
Teman seorang penagih dadah,inhalan dan salahlaku seks
Tiada teman karib
Tiada galakkan atau dorongan dari teman-teman
BAHAGIAN C : MASALAH DENGAN GURU.

Bil
20
21
22
23
24

Masalah Dengan Guru

Tandakan
( x )

Terdapat guru yang dibenci
Terpikat dengan guru
Guru yang garang
Sering di abaikan
Guru selalumencemuh/menghina
BAHAGIAN D : MASALAH DENGAN KELUARGA

Bil
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Masalah Dengan Keluarga
Ibu bapa bercerai
Ibu bapa sering bergaduh
Bapa sering tidak pulang@pulang lewat
Terpaksa buat kerja rumah yang banyak
Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran
Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga
Adik beradik ramai
Tidak cukup perbelanjaan harian
Sering bergaduh dengan adik-beradik
Ada ahli keluarga yang menagih
Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri
Tiada kemudahan asas
Ibu atau bapa telah meninggal dunia
Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga
Ibu bapa tidak memahami
Sering bergaduh dengan ibu@bapa tiri
Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas
2

Tandakan
(x)