CLINICA DE ORTODONTIE SI ORTOPEDIE DENTO-FACIALA IASI

MEDIC COORDONATOR:.............................................................
MEDIC REZIDENT :....

_______________________________________________________________

FOAIE DE OBSERVATIE NR
Nume: ...............................................Prenume:........................................Data nasterii: ....../....../.............
CNP :..............................................
Telefon...........................
Adresa....................................................... ...............................................................................................
Responsabilul legal (apartinator) al pacientului..........................................
Mama ...................................... Ocupatie/loc de munca............................................................................
Tatal ........................................Ocupatie/loc de munca.............................................................................
Adresa : ......................................
Telefon:........
Data primei consultatii:........Varsta la care s-a facut prima consultatie : .
Varsta de debut al tratamentului :
___________________________________________________________________________
1.Motivele prezentarii :
- estetice
functionale
altele
...
Este constient de problema ortodontica?
- copilul:
da
nu
- parintii : da
nu
Care este atitudinea vis-a-vis de anomalie ? Sunt dispusi sa urmeze tratamentul ortodontic necesar ?
- copilul:
da
nu
- parintii : da
nu
Nivelul intelectual la scoala : .
Afectivitatea(fata de frati,surori) :
La ce nivel de cooperare ne putem astepta?
- copilul :
- parintii :.

I. ANTECEDENTE:
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
-generale :...............................................................................................................................................
-stomatologice :.......................................................................................................................................
-ortodontice :...........................................................................................................................................
ANTECEDENTE PERSONALE :
- SARCINA :..................................................................................................................................
- NASTERE :.................................................................................................................................
- G.N. :..........................................................................................................................................
- ALIMENTATIE:
- PATOLOGICE GENERALE:
Bolile copilariei:...
Probleme ORL:
Altele:
- PATOLOGICE STOMATOLOGICE SI ORTODONTICE:
Tratamente stomatologice:...
Obiceiuri vicioase:..
Purtator de aparat ortodontic mobilizabil:.
ISTORICUL AFECTIUNII

____________________________________________________________________________
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II. EXAMEN CLINIC EXTRA-ORAL
EXAMEN CLINIC GENERAL
Inaltime :
Postura :
Tip somatic :
hipersom
normosom
hiposom

Greutate :
Statura :
Tip constitutional :
ectomorf
mezomorf

endomorf

EXAMEN CLINIC FACIAL

FATA
Armonie/ Dizarmonie
Tip cranian :
dolicocefal
mezocefal
brahicefal
Tip facial :
leptoprosop
mezoprosop
euriprosop
Forma fetei :.....................................................
Simetria faciala :..............................................
Etajele fetei :....................................................
Elemente morfologice ale fetei
Piramida nazala :.............................................
Orificiile narinare :............................................
Ocluzia labiala :...............................................
Contractia muschiului mentonier :...................
Raportul dento-labial :
gradul de vizibilitate al incisivilor in repaus :..........
gradul de vizibilitate al gingiei in suras :.................
Mentonul :
normal
deviatie stg.
deviatie dr.
Contururi osoase :
Sistem ganglionar :

PROFIL
Armonie/ Dizarmonie
Profilul fetei :
convex
drept
concav
Unghi mandibular :
marit
normal
micsoarat

Unghi naso-labial :......................................

Postura buzei superioare :
procheilie
normocheilie
retrocheilie
Postura buzei inferioare :
procheilie
normocheilie
retrocheilie
Simfiza mentoniera :
normal
progenie
retrogenie
Sant labio-mentonier :
normal
sters
accentuat

III. EXAMEN CLINIC INTRA-ORAL

1. ASPECT GENERAL
- formula dentara:
18
48

17
47

16
46

55
15
45
85

54
14
44
84

53
13
43
83

52
12
42
82

51
11
41
81

61
21
31
71

62
22
32
72

63
23
33
73

64
24
34
74

65
25
35
75

26
36

27
37

28
38

- varsta dentara :
- igiena :
corecta
medie
nesatisfacatoare
1.1 MUCOASE :
Mucoasa labio-jugala :
Frenuri : Labial superior : .......................................................
Labial inferior : .........................................................
Lingual : ...................................................................
Formatiuni patologice :.............................................................

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1.2

PARODONTIU

Tipul de parodontiu :.................................................................

Inflamatie gingivala :.................................................................
Recesiuni gingivale :.................................................................
1.3
TESUTURI MOI :
Limba :

Volum :................................................................
Mobilitate :...........................................................
Formatiuni patologice :........................................
2. EXAMENUL ARCADELOR
ARCADA MAXILARA
ARCADA MANDIBULARA
Forma
Simetria
Carii
Obturatii
Dinti extrasi
Diasteme/
treme
Anomalii
dentare
izolate
Adancime

Bolta palatina :

Curba Spee :

3. EXAMENUL OCLUZIEI
OCLUZIA STATICA :
ANGRENAJ
Molari (d)

Canini (d)

Incisivi

Canini (s)

Molari (d)

SAGITAL

TRANSVERSAL

VERTICAL

OCLUZIA DINAMICA :
- deschiderea si inchiderea gurii :
*amplitudine :
*traiectorie :
rectilinie
deviata la dr
deviata la stg
- corespondenta intre ICM si RC :
- trecerea RC ICM :deviere in sens *antero-posterior
*transversal

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- care sunt contactele premature :
- lateralitate * dreapta :..
* stanga :
- propulsia * ghidaj anterior : ..
* ghidaj posterior :
4. EXAMENUL ATM SI A MUSCHILOR MASTICATORI :
- miscarile condiliene :
- cracmente si/sau crepitatii :.............................
- durere articulara :.
- tonicitate musculara : ..
Concluziile examenului clinic :

IV. EXAMEN FUNCTIONAL

1. RESPIRATIA
- nazala
- orala
- mixta
2. DEGLUTITIA
- comportament labio-jugal :
limba pozitionata : * normal
* anterior
* latral
-contractia muschiului motul barbiei :
3. FONATIA
- normala
- suieratoare
- sigmatisma
4. MASTICATIA
- unilaterala

* alternata
* nealternata

- bilaterala
5. PARAFUNCTII
- suptul * degetului(unul sau mai multe) :
* pixului
- interpozitia buzei/limbii
- bruxism

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V. EXAMENUL FOTOGRAFIC
FOTOGRAFIA DE FATA :
Verticalitatea liniei mediene :...
Simetria in sens vertical(egalitatea etajelor fetei) :..
Simetria in sens transversal :.....
FOTOGRAFIA DE PROFIL :
Valoarea campului facial de profil :..(N = 13-14 mm copil, 15-17 mm adult)
Raportul punctului Subnazale cu planul lui Dreyfus :........................................................................................
Raportul punctului Gnation cu planul lui Simion :
Raportul punctului Pogonion cu campul de profil :.
<G Ul Pg : 180 profil drept
< cu deschidere post - convex
< cu deschidere anterioara concav
Raportul Ul si Li cu planul Pg-portiunea mijlocie a aripioarei nazale :..
VALORI NORMALE

< Pg-Sn si planul

Dreyfus
< NAuPrn
< PrnAuLs
< LsAuPg
< NAuPg
<prelungirea dreptei
GSn si SnPg
<prelungirea dreptei
GPrn si PgPrn
Distanta Ul si planul
PgPrn
Distanta Li si planul
PgPrn
Distanta Sn si
planul UlPg
< NB-UlPg

VAL. PRETRATAMENT

VAL. POSTTRATAMENT

VAL. POSTCONTENTIE

10
20 - 27
12 - 17
14 - 20
47 - 62
13.1 +5.75
43.8 +6.3
2.7 mm + 2.55
2 mm + 2
5 mm
0 - 2

VI. EXAMENUL MODELELOR DE STUDIU

SI=..
1.DIZARMONIE IN SENS TRANSVERSAL
Diametrul

16/26=

36/46=..

2. METODA NANCE
Perimetrul existent(PE)=
Perimetrul ideal (PI): suma diametrelor M-D ale dintilor permanenti de inlocuire (caninii si
premolarii)
In dentitia mixta sunt :
PI mand= SI+2X+ 3.4=.
PI max = SI+2X+ 1.8=
In dentitia permanenta sunt :
PI mand = SI +2X=
PI max + SI + 2X=.

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*X= suma diametrelor M-D a caninului definitiv si a premolarilor de pe o hemiarcada
Deficitul de spatiu = PI PE

3. ANALIZA SPATIULUI TOTAL TWEED:

1. ZONA ANTERIOARA:
a. Diametrul mezio-distal:.
b. Spatial existent:.
c. Discrepanta:.
d. Corectia cefalometrica:.
e. Modificarea partilor moi:
TOTAL DEFICIT:
2. ZONA MIJLOCIE:
a. Diametrul mezio-distal:.
b. Spatial existent:.
c. Discrepanta:
d. Curba Spee:
TOTAL DEFICIT:
3. ZONA POSTERIOARA:
a. Diametrul mezio-distal:.
b. Spatial existent:.
c. Discrepanta..
d. Cresterea estimata:
e. Surplus in zona posterioara:.
TOTAL DEFICIT:

4.INDICELE BOLTON:
Suma diametrelor M-D a dintilor mandibulari (12 dinti):...
Suma diametrelor M-D a dintilor maxilari:.
Raport md/max*100:
<la valori mai mari de 91.3 avem o dizarmonie dento-dentara totala>

Suma diametrelor M-D a frontalilor mandibulari (6 dinti):.

Suma diametrelor M-D a frontalilor maxilari:..
Raport md/ max*100:
<la valori mai mari de 77.2 avem o dizarmonie dento-dentara anterioara>

5. INDICI PONT :
Valori masurate(VM)

D. PM sup

Valori calculate(VC)

VM-VC

Concluzii

SI*100/80

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D. M sup

SI*100/64

D. PM inf

SI*100/80

D. M inf

SI*100/64

L. PM sup

D.PM sup/2

L. M sup

SI*0.83

L. PM inf

L.PM sup-2

L. M inf

L.M sup-4

Concluziile examenului modelelor de studiu :

VII. EXAMENUL ORTOPANTOMOGRAFIEI

18
48

- data examenului: .
- formula dentara completa :
55
54 53
52 51
61 62
63
17
16 15
14 13
12 11
21 22
23
47
46 45
44 43
42 41
31 32
33
85
84 83
82 81
71 72
73

64
24
34
74

65
25
35
75

26
36

27
37

28
38

Concluziile examenul ortopantomografiei:

VIII. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL-ANALIZA STEINER

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IX- ANALIZA TWEED -MERRIFIELD

FMIA
FMA
IMPA
SNA
SNB
ANB
I / SN
AoBo
Plan occl.
Angle Z
Hfa
Hfp
Index post / ant
SN / Francfort
UL
TC

Val normale
67 +/- 3
25 +/- 3
88 +/- 3
82
80
2
103,5
2mm +/- 2
10
75 +/- 5
65
45
0,69
8

Analiza cranio-faciala

Analiza spatiului total

Moyenne
FMA 22-28
ANB 1-5
Unghiul Z 70-80
Plan de ocl. 8-12
SNB 78-82
HFP-HFA .65-.75

Ceph.

Coeff.
5
15
2
3
5
300
Dificultate cranio faciala

Anterior

Inghesuire
Corectia
Tesuturi moi

Mediu

Inghesuire
Curba Spee

Posterior

Inghesuire
Crestere

Difficult

1,5
1
0,5

TOTAL

1
1

TOTAL
Classe II

2
0,5

TOTAL
Total dentar

Dificultate

Dificultate cranio faciala

Dificultate dentara
DIFICULTATE TOTALA

Index de dificultate

index de dificultate : MINIM 0-60

MEDIU 60-100

SEVER >100

Concluziile examenului teleradiografiei de profil :

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X. DIAGNOSTIC

XI. PLAN DE TRATAMENT

OBIECTIVE
Obiective functionale
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................
Obiective ocluzale
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................
Obiective estetice
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................
Metode terapeutice
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

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Nume: ...............................................................................

varsta:............

Nr. Fisa:..............................

Data

Manopere efectuate

Semnatura

Data

Manopere efectuate

Semnatura

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