STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. L

Jenis

: Perempuan

Usia

: 60 tahun

Alamat

: Jakarta Timur

Tanggal masuk

: 06 Oktober 2013

KELUHAN UTAMA
Os dengan keluhan tdk sadarkan diri, setelah kecelakaan motor 2 jam SMRS
KELUHAN TAMBAHAN

Pingsan (+)

Muntah 2X (+)

Pusing (+)

Benjolan di kepala (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 jam SMRS

Os mengalami tabrakan pada pukul 18.00 WIB.

Penabrak os mengaku os pingsan dan hanya meraung serta mengeluarkan tetesan

darah dari hidung kanan dan kiri

Os dibawa ke klinik terdekat, saat di perjalanan os muntah sebanyak 2 kali, muntahan

berwarna kuning, konsistensi cair, lalu Os di rujuk ke RS

SMRS

Di UGD os belum sadarkan diri

1

GCS di UGD : E 3 V 4 M 5 = 12 (CKS)

Setelah sadar os tidak mengingat kejadian yang baru saja dialaminya

Os mengaku kepala bagian belakang sakit, penglihatan kabur, mual dan pusing

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini

Riwayat Tekanan Darah Tinggi disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat DM disangkal

RIW. PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Tekanan Darah Tinggi disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat DM disangkal

RIW. KEBIASAAN/ POLA HIDUP/ PEKERJAAN

Os seorang ibu rumah tangga

RIW PSIKOSOSIAL

Os tinggal bersama anaknya

Daerah padat penduduk

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran

: Apatis

Tanda Tanda Vital :

2

GCS

: 11 Eye : 3 ; Verbal : 3 ; Motorik : 4

Suhu

: 36,9C

Nadi

: 88x/menit

Nafas

: 27x/menit

TD

: 130/90 mmHg

STATUS GENERALIS
- Kepala

: Normochepal, hematom pada oksipital dextra.

- Mata

: Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) ,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung

: Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (+/+), Septum deviasi
(-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)

- Telinga

: Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact

- Mulut

: Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1,
Faring hiperemis (-)

- Leher

: Jejas (-), pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

- Thoraks
-

Inspeksi

: Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi

Palpasi

: Vocal fremitus normal

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi
-

Paru : Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan
murmur

Abdoment
3

Inspeksi

: abdomen datar

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani di seluruh regio abdomen

Palpasi

: nyeri tekan (- ) , hepatomegali (-), splenomegali(-)

Ekstremitas
-

Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema(-), sianosis (-), ikterik (-),
anemis (-)

Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-),
anemis (-)

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

: Apatis

GCS

: E 3 V 3 M 4 = 11

Rangsang meningeal
- Kaku Kuduk (-)
- Lasegue, kernig tidak terbatas
- Brudzinski I,II,III (-/-/-)
- Petrick dan Kontrapetrick (-/-)

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

4

Nervus Olfaktorius

Daya pembau

kanan

kiri

Normosmia

Normosmia

Nervus Optikus
Kanan

Kiri

Visus

6/6

6/6

Lapang Pandang

Normal

normal

Funduskopi

Tidak dilakukan

Papil edema
Arteri:Vena

Nervus Okulomotoris
Kanan

Kiri

Medial

Baik

Baik

Atas

Baik

Baik

Bawah

Baik

Baik

Ptosis
Gerakan Mata

Ukuran Pupil

Pupil bulat isokor ODS 3 mm

Refleks Cahaya
Langsung

Refleks Cahaya
Konsensual

Akomodasi

baik

baik

Nervus Trokhlearis

Gerakan Mata Medial Bawah

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Nervus Trigeminus
Menggigit

Normal

Membuka mulut

Normal

Sensibilitas
Oftalmikus

Maksilaris

Mandibularis

Refleks kornea

Refleks bersin

Normal

Nervus Abdusens

Gerakan mata ke lateral

Kanan

Kiri

Nervus Facialis
Kanan

Kiri

Kerutan Kulit Dahi

Lipatan naso-labial

Mengangkat alis

Normal

Normal

Menyeringai

Normal

Normal

Nervus Vestibulochoclearis
Kanan
Tes bisik

Kiri

Tidak dilakukan

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring

Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula

Letak ditengah, gerak simetris

Menelan

Normal

Refleks muntah

+ kanan kiri

Nervus Assesorius

Memalingkan kepala

Kanan

Kiri

baik

baik
7

Mengangkat bahu

baik

baik

Nervus Hipoglosus
Sikap lidah

Menjulur lurus kedepan

Fasikulasi

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

Pemeriksaan Sensorik

Rasa raba : kanan-kiri sama

Rasa nyeri: kanan-kiri sama

Rasa suhu: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Motorik
BADAN
Trofi otot punggung

Eutropi

Trofi otot dada

Eutropi

Nyeri membungkukkan badan

Positif

Palpasi dinding perut

NT (+)

Kolumna vertebralis, bentuk

Normal

Gerakan

Normal

nyeri tekan
Sensibilitas

Positif
Normal

Refleks dinding perut; kanan

(+)

Kiri

(+)

Refleks kremaster

Tidak dilakukan

Alat kelamin

Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas

Kanan
Inspeksi

Kiri

Kanan

Kiri

Drop hand

(-)

Claw hand

(-)

Pitchers hand

(-)

Kontraktur

Negatif

Warna kulit

Sianosis (-)

Palpasi (sebut kelainannya) nyeri tekan di punggung bawah dan perut bawah
Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan

Tonus

Normoton
us

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normoto
nus

Normoto
nus

Trofi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Nyeri

(+)

(+)

(+)

Termis

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Taktil

(+)

Sensibilitas :

Diskriminasi

(+)

Tidak
dilakukan

(+)

(+)

Tidak
dilakukan

(+)

(+)

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Posisi

Normal

Normal

Normal

Normal

Vibrasi

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Triseps

Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan
(+)

Tidak
dilakukan

Biseps

(+)

(+)

Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan
.
Normal

Normal

Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan

Radius

Ulna

Kanan

kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Refleks fisiologik

++

++

++

++

++

++

++

++

Perluasan refleks

Refleks silang

Refleks patologik ;

Kanan

( -)_

Kiri : (-)

Anggota Gerak Bawah

Kanan
Inspeksi ;

Drop foot

Palpasi ;

Edema

Kiri

Kanan

Kiri

(-)

Kontraktur

Negatif

Negatif

Warna kulit

Sianosis (-)

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan

Tonus

Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Eutropi

Nyeri

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Termis

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Taktil

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Sensibilitas :

Diskriminasi
Posisi
Vibrasi

Patela

Tidak
dilakukan

Normal

Normal

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Achilles

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Refleks fisiologik

++

++

++

++

Perluasan refleks

Refleks silang

Refleks patologis

Kanan

Kiri

Babinski

Gonda

Kanan

Kiri

10

Chaddocck

Bing

Oppenheim

Rossolimo

Gordon

Mendel-Bechterew

Schaeffer

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Pemeriksaan Tambahan Lain

Tes Laseque

(+)

(+)

Tes Brudzinski II

(-)

(-)

(-)

(-)

Tes OConnel

(-)

(-)

Tes Guillain

Tes Patrick

(+)

(+)

Tes Edelmann

Kontra Patrick

(+)

(+)

Tes Kernig

(+)

(+)

Tes Gaenslen

Tdl

tdl

Klonus paha

(-)

(-)

Tes Hofman

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Gerakan Abnormal
Tremor

(-)

Khorea

(-)

Atetose

(-)

Balismus

(-)

Mioklonik

(-)

Fungsi Vegetatif
Miksi

Defekasi

Inkontinensia urin

(-)

Inkontinensia alvi

(-)

Retensio urine

(-)

Retensio alvi

(-)
11

Poliuria

(-)

Anuria

(-)

Ereksi

Tidak
dilakukan

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosa Klinis

: Penurunan kesadaran

Diagnosa Etiologi

: Trauma e.c Kecelakaan Lalu Lintas

Diagnosa Topis

: Hemisfer

Diagnosa Patologis

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah rutin

Pemeriksaan Elektrolit

Pemeriksaan AGD

CT Scan Kepala

Foto Thoraks

Nonmedikamentosa :
Bedrest total dengan elevasi kepala 30o
Makanan cukup energi, protein, lemak dan karbohidrat
Medikamentosa :
Terapi Oral

Frego 2 x 5 mg

Terapi injeksi

Kalnex 2 x 250 mg

Vit K 2x1
12

Ceftriakson 1 x 2 gr

Neulin 2x500 mg

Ketese 2x50 gr

Rantin 2x1

Ondansentron 8 mg/drip

Infus : Asering + ondansentron

Prognosis

Quo ad vitam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Fraktur os occipital
dextra

13

Kontra lateral
hematom
dikonrtikal dan
subdural lobus
temporal sinistra

S
7
Pusing
Oktober
Mual
2013
Muntah
sering >5x

Suhu : 36,9C

Cedera
Kepala
sedang

Terapi Oral

N: 88x/m
RR:27x/m
TD: 130/80mmHg
Pemeriksaan
neurologis normal

Hematoma
dan

Frego 2 x
1

Terapi injeksi

Fraktur Os
Occipital
dextra

Vit K 2x1

HARI 1

Ceftriakso

Kalnex
3x1

n 1 x 2 gr
14

Neulin
2x500 mg

Katese
2x50 gr

Rantin
2x1

Ondansent
ron 8 mg/drip

Infus : Asering +
ondansentron
8
Pusing
Oktober
Mual
2013
Muntah

Suhu : 38,5C
N: 90x/m
RR:27x/m
TD: 130/80mmHg
Pemeriksaan
neurologis normal

Cedera
Kepala
sedang

Terapi lanjut

Hematoma
dan
Fraktur Os
Occipital
dextra
HARI 2

9
Pusing
Oktober
Mual
2013
Muntah

Suhu : 37C
N: 88x/m
RR:27x/m
TD: 110/80mmHg
Pemeriksaan
neurologis normal

Cedera
Kepala
sedang

Terapi lanjut dan rencana

pulang

Hematoma
dan
Fraktur Os
Occipital
dextra
HARI 3

15