You are on page 1of 18

1

Univer
sitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N. Testemianu

Departamentul de Pediatrie
Director Departament:
Dr.hab.t.med.,prof.uiv.
Nineli Revenco
Conducatorul grupei:
Dr.had.t.med.,conf.univ.
Romanciuc Lilia

Foaie de observaie clinic :


Malanciuc Eugeniu

Diagnosticul clinic:Glomerulonefrita cronica,forma mixta,in


acutizare,steroidorezistent, functia renala pastrata.
Boli concomitente: Ascita.Pleurezie.Dereglari funcionale
gastrice.Colecistita cronica acalculoasa.Malformaia vezicii biliare.

Curator: Cislaru Albina gr. 1510


Chisinau 2015

DATE GENERALE
Numele: Malanciuc
Prenumele: Eugeniu
Sexul: masculin
Virsta: 15ani(17.05.1999)
Adresa : r.Ocnia s.Birnova
Data spitalizarii: 18.03 2015
Data si ora externrii: 02.04.2015
Zile pat spitalizate: 16 zile
Trimis de : Spitalul raional Ocnia
Diagnosticul la internare: Glomerulonefrita cronica ,forma mixta in acutizare ,funcia rinichilor
pastrata.
Diagnosticul clinic definitiv:
Glomerulonefrita cronica,forma mixta in acutizare ,steroidorezistent, functia renala pastrata
(dupa formula Svart).Ascita.Pleurezie.Dereglari funcionale gastrice.Colecistita cronica
acalculoasa.Malformatia vezicii biliare.
I ACUZELE BOLNAVULUI:
Acuze la internare:

Dureri lombare bilateral ,surde,permanente


Dureri abdominale generalizate,moderate ,periodice
Edem generalizate pe gambe,abdomen, faa, periorbital mai pronuntate dupa somn
Cefalee moderata
Astenie pronuntata
Inapetena
Acuze in ziua curatiei:
Astenie moderata
Dureri periombilical in locul de aplicare a injectiilor s/c
ISTORICUL ACTUALEI BOLI: Se considera bolnav de la virsta de 10 ani,cind a fost
stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita acuta cu sindrom nefrotic debut.A urmat tratament cu
Prednisolon 2mg/kg/24h in staionar,insa dupa externare pacientul nu a fost compliant si nu a
efectuat tratamentul cu Prednisolon conform recomandarilor medicului si nu a fost la
consultaiile nefrologului(familie social-vulnerabila).De pe 14.05.2012 - 21.05.2012 a fost
internat in Spitalul raional Ocnia cu urmatoarele acuze- dureri lombare bilateral persistente de
intensitate mare, edeme generalizate pe gamba ,faa ,periorbital.S-a stabilit diagnosticul de
Glomerulonefrita cronica bilaterala in acutizare forma mixta,evoluie latenta.Bronita acuta.A
urmat urmatorul tratament: Amoxacilina,Furagin,Clemastin,Cefazolini,Nistatina,Prospan.sol
Platifilina.S-a externat in stare satisfacatoare.
In decembrie 2014 a chemat urgena la domiciliu, prezentind acuzele-edeme generalizate
periorbital,pe gambe,abdomen,dureri lombare bilateral,dureri in hipocondriul drept,tuse slab
productive,astenie,fatigabilitate,a fost indreptat din raionul Ocnia pentru spitalizare in
SCM si C,unde a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cronica forma nefrotica in
acutizare.Pneumonie pe dreapta evolutie acuta.Dereglari funcionale gastrice, A fost spitalizat de
pe 04.12.14-30.12.14 si a fost tratat cu Prednisolon 50mg/48 h,Dipiridamol 0,75,Ursosan 250

3
mg.S-a externat in stare generala satisfacatoare.La domiciliu pacientul nu a urmat recomandrile
medicului.Pe 12.01.15 se interneaz din nou in SCM si C pina pe 09.02.15 cu acuzele-edeme
generalizate,dureri lombare bilateral,dureri moderate in hipocondriul
drept,fatigabilitate,astenie,s-a stabilit diagnosticul Glomerulonefrita cronica forma mixta in
acutizare,steroidorezistent cu functia rinichilor pastrata..Colecistita cronica acalculoasa.S-a tratat
cu Prednisolom 5 mg/kg/24h,Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/m,sol.Furosemid 0,1%-2ml de 2 ori
pe zi,Captopril 25mg 1c pe zi,sol.Albumina 20%-100 ml,Ca gluconat 1 c de 3 ori pe zi,Cefalexin
0,5mg 1 c 3 ori pe zi.S-a observant o dinamic pozitiv,iar pacientul a fost externat la domiciliu
in stare satisfacatoare. In prezent s-a internat cu starea general foarte grav, condiionata de
edeme generalizate pe gamba,fa,periorbital.Tegumentele palide,uscate. Ascultatia in plamani:
respiratia aspra pe toata aria pulmonar.Abdomenul mrit in volum,tensionat ,la palpare
indolor.Ficatul percutor cu 1,5-2 cm mai jos de rebordul costal.
Concluzie: Datorita faptului ca pacientul a fost necompliant la tratament(familie social
vulnerabila) pe parcursul evoluiei bolii se observa numeroase acutizari a glomerulonefritei cu
cronicizarea ei cu agravarea evoluiei bolii si afectarea si altor sisteme-s.hepatic,pulmonar,gastric
II ISTORICUL VIETII:
Antecedente personale fiziologice
1.Prenatale Sarcina,nasterea 4,la termenul 38 saptamini.Alimentat natural, in prezent se
alimenteaz conform dietei Nr 7,alimente cu coninut sczut de grasimi si fara sare ,se interzice
carnea gras,se recomanta carne slab de pui fiart,alimente cu coninut sporit de vitaminelegume,fructe.Lichidele nu trebuie sa depaeasc volumul diurezei in 24 ore. Alte date despre
perioada perinatala nu sunt relatate de pacient,mama nu este prezenta,iar in cartel de ambulator
nu sunt date necesare.
2.Dezvoltarea psihomotorie : A inceput sa frecventeze gradinita de la 5 ani,iar la scoala 7
ani.Reusita scolara este satisfacatoare. S-a dezvoltat corespunzator,conform virstei.
3.Alimentatia naturala a fost aplicata pina la aproximativ 1 an.
4.Vaccinoprofilaxia a fost efectuata conform calendarului
Imunizarea mpotriva:

Hepatitei
Vrsta
virale B
vaccinrii
HepB

Infecie
TuberPolioInfeciei Infeciei
cu
cu
culozei mielitei
Hib
pneumo
rotavirus
BC

VPO

Hib

RV

Difteriei,
tetano
sului, tusei

-coci

convulsive

PC

DTP

24 ore
2-5 zile
2 luni
4 luni

HepB-0
HepB-1
HepB-2

VPO-1
VPO-2

RV-1
RV-2

Hib-1
Hib-2

PC-1
PC-1

DTP-1
DTP-2

6 luni

HepB-3

VPO-3

RV-3

Hib-3

PC-1

DTP-3

Difteriei, Rujeolei,
Tetano oreionului,
-sului

DT/Td ROR
n maternitate
n maternitate
Injectabil, HepB
DTP Hib n
componena
pentavalent i
PC separat cu
diferite
seringi;VPO i
RV picturi n
gur.

BCG1

12 luni

ROR-1

22-24 luni

6-7 ani
15-16 ani

Note

rubeolei

VPO-4

BCG2

DTP-4

VPO-5

DT

ROR-2

VPO-6

Td

ROR-3

Concomitent
dup 16-18 luni
dup vaccinare.
VPO5 i DT
primvara, ROR2 i BCG2
toamna (n
clasa1)
ROR-3
toamna. VPO i
Td primvara

Aduli:20, 25,
30, 35, 40, 50,
60

Td

pn la
absolvirea 9
clase.
Imunizarea este
fcut la
atingerea vrstei

5.Vitamina D-nu sunt date despre administrarea vitD


6.Antecedente personale patologice: 2006 Apendicectomie,2010 a fost traumat din cauza unei
bati la scoal.Din anamneza bolii a suportat Bronsita(de pe14.05.2012 - 21.05.2012,s-a tratat cu
Cefazolini si Amoxaciclina),Pneumonie(04.12.14-30.12.14),Colecistit cronica acalculoasa.
7. Anamneza alergologica : ne agravat.Anamneza eredocolaterala : ne agravat.
8.Conditii de viata si mediu: sunt nesatisfctoare,provine dintr-o familie socialvulnerabila,sunt 5 copii,parintii divortati.Tata ,mama nu lucreaza.
9.Anamneza epidimiologica: pacientul nu a avut contact cu bolnavi de TBC,nu a suportat
varicela,nu a suferit de boli infectioase Hepatite virale,SIDA,Sifilis etc.
III EXAMENUL OBIECTIV A BOLNAVULUI in ziua curatiei:

Date generale:

Starea generala este satisfacatoare.


Constiinta-clar.
Pozitia bolnavului-activ.
Expresia fetei-obinuit.
Tulburri de constiinta absente.
Tipul constituional -astenic
Date antropometrice: Greutatea 61 kg, talia 170 cm, perimetrul cranian 54 cm,
perimetrul thoracic 79 cm. IMC=greutatea(kg)/talia(patrat)=61kg/2,89=21.1

Aprecierea dezvoltrii fizice conform tabelelor cu percentile:


Masa corporala se incadreaza intre percentila 75-90(indice crescut)
Talia:conform virstei, corespunde percentilei 75(indice normal)
Perimetrul cranian corespunde percentilei 25(indice normal)
Perimetrul toracic se incadreaza intre percentila 25-75(indice normal)
Dezvoltare fizica medie(intre P 25-75),armonioasa(diferenta intre coloarul cel mai mare si mic
e egal cu 1),somatotip mezosom( suma nr coloarelor la talie,masa si PC este 12).

Tegumentele : palide,obrajii hiperemiai, elasticitatea tegumentelor pastrat,palmele


umede,restul corpului tegumentele sunt uscate,erupii cutanate nu sunt prezente,
hemoragii cutanate absente, cicatrice in hipogastru pe dreapta(apendicectomie), prul far
luciu, unghiile fragile.
Mucoasele: culoare roza, far hemoragii, cu depuneri albicioase pe limba(saburata)
Starea nutritiei: satisfctoare,grosimea plicii cutanate 1 cm.
Edeme: absente.
Ganglionii limfatici:ganlionii limfatici occipitali,cervicali,auriculari
anteriori,retroauriculari,submandibulari,supra si
subclaviculari,axilari,cubitali,inghinali,poplitei nu se palpeaz.
Capul si gitul:proportional,fr particularitai.

Starea amigdalelor palatine:culoare roz pala,umede.


Sistemul musculo-ligamentar:dezvoltare normala conform virstei,simetrica antropometric
si contralateral.Dereglari de tonicitate nu s-au depistat.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normala conform virstei,simetrie contralaterala si
antropometrica,micari active in articulaii,indolore.

Aparatul respirator:
Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut 19 r/min
Ritmul (respiraie ritmic)
Tipul respiraiei: mixt;
Respiraia nazal: liber;
Tusea la momentul examinrii absenta,din spusele pacientului rar,periodic uscata,fr eliminri.
Dispneea: absenta
Palpaia: Cutia toracic: forma cilindrica,CT particip uniform n actul de respiraie;Freamtul
vocal se transmite uniform.
Percutia plaminilor:
Percutia comparativa:percutor,pe regiuni simetrice-sunet clar pulmonar.
Percutia topografica:

Inlimea apexurilor pulmonare

Anterior
Posterior
Latimea benzii Kroning

Pulmonul drept
1.5cm
1.5cm
2cm

Pulmonul sting
1.5 cm
1.5cm
2.0cm

Limita inferioara pulmonara pe liniile topografice

Linia
Parasternala
Medioclaviculara
Axilara anterioara
Axilara medie
Axilara posterioara
Scapulara
Paravertebrala
Mobilitatea limitei inferioare

Pulmonul drept
Coasta5
Coasta6
Coasta7
Coasta8
Coasta9
Coasta10
Vertebra toracica 11
2.5cm

Pulmonul sting
Coasta7
Coasta 8
Coasta9
Coasta10
Vertebra toracica 11
3.5cm

Auscultatia plaminilor : respiraia vezicular pe toata aria pulmonara.

Aparatul cardiovascular

6
Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaia patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.Pulsul la ambele mini identic,ritmic,plin,cu
tensiune si amplitudine normala.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.ocul apexian si pulsaie
n epigastru nu se determin.
Palparea:
ocul apexian :

localizarea- in spaiul intercostal 5 ,cu 2 cm de linia


medioclaviculara stnga;
puterea,nlimea si rezistent sunt obisnuite,modificri eventuale
nu se deceleaz;
Pulsul pe artera brahiala:frecventa 78/min,ritmic.

Percuia:
Dreapta
Cu 0.5cm lateral de linia
parasternala dreapta

Limitele matitti cardiace relative


Stinga
Cu 0.5cm exterior de linia
medioclaviculara stinga in
spatiul inercostal 5

Superioara
Coasta 3-a.

Limitele matitatii cardiace absolute


Dreapta
Stinga
Superioara
Pe marginea drepta a sternului Pe linia medioclaviculara
Coasta 3-a.
stinga in spatiul intercostal 5
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice .Zg I si II nemodificat ,sonor.Sufluri patologice
,clicuri,clacmente ,frotaie pericardiaca nu se ausculta.
FCC-80/min. Tensiunea arteriala-110/70mmHg.
Investigarea vaselor sanguine:
Pe artera radiala puls ritmic,simetric,tensiunea si amplitudinea diminuata cu frecventa 80
b/min,nu se determina diferenta de puls.
Probe functionale cardiace:
Proba Stange : dupa 3 inspiruri profunde,pacientul si-a retinut respiratia 40s.Rezultat bun.
Proba Shalkov : dupa 10 asezari Ps 110 TA 128/90 mmHg

Aparatul digestiv
Inspecia cavitii bucale: mucoasa (umed, culoarea roz), istmul faringian (culoarea roz,
absena depunerilor, amigdalelor nehipertrofiate), limba (culoarea roz, umed, cu
depuneri albicioase(saburala), modificri de relief absente, papilelor lingual intacte, amprenta
dentar absenta, ulceraii absente, motilitatea limbii prezenta , dinii ( dentiie permanent,
formula dentar: 28 dinti, carii absente);
Inspecia abdomenului: forma obisnuita ,abdomenul participa n actul de respiratie,ombilicul
obisnuit fara hernii;
Percuia abdomenului: ascit, simptomul de balotare absente ,dimensiunile ficatului dup
Kurlov 10x8x6cm, Splina 7,5 x 6 cm.

7
Palparea superficial a abdomenului: rigiditate, sensibilitatea dureroas , hiperestezie, duritate
nu se determina.
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko: colonul sigmoidian, cecul,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers mobil,marginea
rotungita,nedureros.
Palparea ficatului: marginea inferioar rotunjit, moale, sensibil , suprafaa ficatului
neted,regulat, semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr negative.
Palparea stomacului (dureroas, sunetul de stropi),
Palparea splinei- nu se palpeaza ,palparea ganglionilor limfatici mezenteriali, a pancreasului nu
se palpeaza.Semnul Grott, punctele dureroase Dejardin, Meyo-Robson, semnul ShetkinBlumberg, Rowsing negative;
Auscultaia: dimensiunile stomacului dup metoda ausculto-percuie 18 cm lungime,
peristaltismul de intensitate moderata.

Aparatul urogenital
Inspectia regiunii lombare: n regiunea lombar bilateral modificri patologice nu se atesta.
Palpaia: la palpaia bimanual dupa procedeul Guyon si Obraztov-Strajesco rinichiul drept si
sting nu se determin.
Percuia: semnul de tapotament Giordano-Pasternatki este negativ bilateral.
Auscultaia: nu se determin modificri patologice la nivelul arterelor renale.
Ureterele: La palpare nu s-au determinat puncte dureroase.
Vezica urinara: la palparea vezicii urinare nu se atest modificri patologice.Micii de 6 micii/zi.
Miciunea este liber i indolor.

Sistemul endocrin
Dereglri de crestere nu se determin.
Glanda tiroida nu se palpeaz.

Sistemul nervos

Costiena:clar
Somnul:linitit
Dispoziia:buna
Reflexele cutanate:abdominale(superior,mediu si inferior) si plantar- sunt bine
exprimate,normoreflexie.
Toate tipurile de sensibilitate: tactila,algica ,termica sunt prezente,fara devieri.Senzaia
auditiv si olfactiv-pastrat.Vorbirea este clar.

Sistemul hematopoetic
Fr semne vizibile de afectarea a sistemului hematopoetic.
IV DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza:
Acuzelor pacientului:
Dureri lombare bilateral ,surde,permanente
Durerei abdominale periodice
Edem generalizate pe gambe,abdomen, faa, periorbital mai pronuntate dupa somn
Astenie
Inapeten
ISTORICUL ACTUALEI BOLI: Se consider bolnav de la virsta de 10 ani,cind a fost stabilit
diagnosticul de Glomerulonefrita acuta cu sindrom nefrotic debut.A urmat tratament cu
Prednisolon 2mg/kg/24h in staionar,insa dupa externare pacientul nu a fost compliant si nu a
efectuat tratamentul cu Prednisolon conform recomandarilor medicului si nu a fost la
consultaiile nefrologului(familie social-vulnerabila).De pe 14.05.2012 - 21.05.2012 a fost
internat in Spitalul raional Ocnia cu urmatoarele acuze- dureri lombare bilateral persistente de
intensitate mare, edeme generalizate pe gamba ,faa ,periorbital.S-a stabilit diagnosticul de
Glomerulonefrita cronica bilaterala in acutizare forma mixta,evoluie latenta.Bronsita acuta.A
urmat urmatorul tratament: Amoxacilina,Furagin,Clemastin,Cefazilini,Nistatina,Prospan.sol
Platifilina.S-a externat in stare satisfacatoare.
In decembrie 2014 a chemat urgena la domiciliu, prezentind acuzele-edeme generalizate
periorbital,pe gambe,abdomen,dureri lombare bilateral,dureri in hipocondriul drept,tuse slab
productive,astenie,fatigabilitate,a fost ndreptat din raionul Ocnia pentru spitalizare in
SCM si C,unde a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cornica forma nefrotica in
acutizare.Pneumonie pe dreapta evolutie acuta.Dereglari functionale gastrice, A fost spitalizat de
pe 04.12.14-30.12.14 si a fost tratat cu Prednisolon 50mg/48 h,Dipiridamol 0,75,Ursosan 250
mg.S-a externat in stare generala satisfacatoare.La domiciliu pacientul nu a urmat recomandarile
medicului.Pe 12.01.15 se interneaza din nou in SCM si C pina pe 09.02.15 cu acuzele-edeme
generalizate,dureri lombare bilateral,dureri moderate in hipocondriul
drept,fatigabilitate,astenie,s-a stabilit diagnosticul Glomerulonefrita cronica forma mixta in
acutizare,steroidorezistent cu functia rinichilor pastrata..Colecistita cronica acalculoasa.S-a tratat
cu Prednisolom 5 mg/kg/24h,Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/m,sol.Furosemid 0,1%-2ml de 2 ori
pe zi,Captopril 25mg 1c pe zi,sol.Albumina 20%-100 ml,Ca gluconat 1 c de 3 ori pe zi,Cefalexin
0,5mg 1 c 3 ori pe zi.S-a observant o dinamica pozitiva,iar pacientul a fost externat la domiciliu
in stare satisfacatoare.
Examenului obiectiv la internare:
Starea general foarte grav, condiionat de edeme generalizate gamba,fa,periorbital..
Tegumentele palide,uscate. Ascultatia in plamani respiratia aspra pe toata aria
pulmonar..Abdomenul mrit in volum,tensionat ,la palpare indolor.Ficatul percutor cu
1,5-2 cm mai jos de rebordul costal.
Se stabilete diagnosticul prezumtiv:
Glomerulonefrita cronica, forma mixta, in acutizare ,funcia renale pastrat.Ascit.

V PLANUL DE INVESTIGATII SUPLIMENTARE

9
Pentru a confirma diagnosticul de glomerulonefrita cronica,forma mixt in acutizare cu funcia
renala pastrat este necesar de efectuat urmatoarele analize:
1.Hemograma(Hb,Er,Le,Tr,N,VSH)
2. Sumarul urinei
-Proba Neciporenco,Zimnitchii
- Urina la proteina 24 de ore
-Clearence-ul creatininei(creatinina,filtratia glomerulara,diureza)
3. Examenul biochimic(proteina total,fractiile proteice-albumina si
globulina,urea,creatinina,colesterolul,TG,B-lipoproteide,bilirubina,ALAT,
ASAT,amilaza,fibrinogen,protrombina,ionograma Na,K,Ca,P)
4.Examenul immunologic(Ig G,M,CIC,C3,C4,T si B limfocite)
5.Urocultura
6. USG rinichilor,abdominala si a plaminilor
7.Radiografia cutiei toracice
8. Scintigrafia renala
9.Consultaia gastrologului,cardiologului,urologului
10.Biopsia renala

VI REZULTATELE INVESTIGATIILOR:
1. Sumarul urinei.
19.03.15
20.03.15
23.03.15
Culoarea galbena;
Transparena semi transparent;
Densitatea-1018;
Reacia alcalina;
Proteine 6,o;
7,3
6,4
Glucoza negativ;
Leucocite- 0-2 in c/v;
Eritrocite- 4-7in c/v;
Concluzie: se detremin proteinurie marcata,hematurie microscopica.
2. Analiza general a sngelui. 19.03.15
Hb 115 g/l
Er 3,6*1012 /l
IC 0,96
Le 4*109 /l
Ns 6%
S 51%
E 1%
Lf 37%
M 5%
VSH 6mm/or
Concluzie: se determina anemie gr.I
3.Analiza biochimica a singelui:
19.03.15
Proteina generala -37,3g/l
Ureea
-3,6 qmol/l

30.03.15
- 57,1g/l
- 3,3micromol/l

10
Creatinina
Albumina
ALAT
ASAT
B-lipoproteinele
Colesterolul
Trigliceridele
Protrombina
Fibrinogenul
Ca
Na
Potasiu

-74 mmol/l
-24,0
-27UI/l
-30UI/l
-124 mmol/l
-10,5
-3,33
-112%
-7,0g/l
-2,2
-139 mmol/l
- 4,41 mmol/l

- 67mmol/l
- 28UI/l
- 29UI/l
-120mmol/l
-10,4
-3,3
-129%
-4,5g/l
-1,97
-144
5,57mmol/l

Concluzie:
Se determin
hipotroteinemie,hipoalbuminemie,hiperlipidemie,hipocalcemie,hipercoagulare(fibrinogenul 7)
3.Ultrasonografia :
19.03.15
Rinichiul drept 125x54, parenchimul 17.rinichiul sting 127x48,parenchimul 17.vezica
biliara74x25,pereii ngrosati 4-5mm.Pancreasul 17x15x18.Sub ficat lichid liber pin la
14mm,deasupra vezicii urinare colecie lichidian,in cavitatea pleural lichid liber bilateral.
Concluzie: Ascit minima.Pleurezie.
23.03.15
Deasupra vezicii urinare, lichid liber pina la 18mm.Date de lichid liber in cavitatea pleural nu se
vizualizeaza.
Concluzie: Ascit minima.
4 Radiografia: Concluzie
Plamnii aerai ,desenul pulmonar accentuat.Pe stnga mediobazal,desenul pulmonar
indurat.Opacitai nodulare si infiltrative nu sunt.Pneumonie in antecedente.
VII DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
GNC se diferentiaza de:
-GN focala si segmentara
- GN rapid progresiva
-Manifestari izolate ale sindr.nefritic
-GNA poststreptococica

Criterii

GNA (sindrom nefrotic)

GNC (forma hematuric)

Semne clinice
vrst n debut

5-12 ani;

mai frecvent la copii de vrst


colar mare;

infecii streptococice, n 60% cazuri se atest;

se atest n perioada debutului bolii

11
virale
dezvoltarea maladiei

i n perioada acutizrii;
dup 2-3 sptmni de la infectri

mai frecvent instalarea procesului

streptococice sau virale;

cronic latent;

Semne de intoxicaie
cefalee

rar;

slbiciune

rar;

edeme
HTA

se atest i n perioada remisiei;


plngeri lipsesc;

60-80% bolnavi;
la 1/3-1/4 pacieni de scurt durat;

poate s lipseasc;
n cazul instalrii BCR;

Modificri de laborator
macrohematurie;

la 30-40%;

filtraia glomerular; sczut pronunat;

lipsesc n timpul remisiei;


micorare 25-30% n cazul
tratamentului ndelungat;

oliguria;

n debut prezent;

nu este prezent;

BCR

posibil dezvoltarea BCR;

posibil dezvoltarea BCR;

VIII DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV


In baza:
Acuzelor pacientului:
Dureri lombare bilateral ,surde,permanente
Durerei abdominale periodice
Edem generalizate pe gambe,abdomen, faa, periorbital mai pronuntate dupa somn
Astenie
Inapeten
ISTORICUL ACTUALEI BOLI: Se consider bolnav de la virsta de 10 ani,cind a fost stabilit
diagnosticul de Glomerulonefrita acuta cu sindrom nefrotic debut.A urmat tratament cu
Prednisolon 2mg/kg/24h in staionar,nsa dupa externare pacientul nu a fost compliant si nu a
efectuat tratamentul cu Prednisolon conform recomandarilor medicului si nu a fost la
consultaiile nefrologului(familie social-vulnerabila).De pe 14.05.2012 - 21.05.2012 a fost
internat in Spitalul raional Ocnia cu urmatoarele acuze- dureri lombare bilateral persistente de
intensitate mare, edeme generalizate pe gamba ,fa ,periorbital.S-a stabilit diagnosticul de
Glomerulonefrita cronica bilaterala in acutizare forma mixta,evoluie latent.Bronsit acuta.A
urmat urmatorul tratament: Amoxacilina,Furagin,Clemastin,Cefazilini,Nistatina,Prospan.sol
Platifilina.S-a externat in stare satisfcatoare.
In decembrie 2014 a chemat urgena la domiciliu, prezentind acuzele-edeme generalizate
periorbital,pe gambe,abdomen,dureri lombare bilateral,dureri in hipocondriul drept,tuse slab

12
productive,astenie,fatigabilitate,a fost ndreptat din raionul Ocnia pentru spitalizare in
SCM si C,unde a fost stabilit diagnosticul de Glomerulonefrita cornica forma nefrotica in
acutizare.Pneumonie pe dreapta evoluie acuta.Dereglari funcionale gastrice, A fost spitalizat de
pe 04.12.14-30.12.14 si a fost tratat cu Prednisolon 50mg/48 h,Dipiridamol 0,75,Ursosan 250
mg.S-a externat in stare generala satisfacatoare.La domiciliu pacientul nu a urmat recomandarile
medicului.Pe 12.01.15 se interneaza din nou in SCM si C pina pe 09.02.15 cu acuzele-edeme
generalizate,dureri lombare bilateral,dureri moderate in hipocondriul
drept,fatigabilitate,astenie,s-a stabilit diagnosticul Glomerulonefrita cronica forma mixta in
acutizare,steroidorezistent cu funcia rinichilor pastrat..Colecistit cronica acalculoasa.S-a tratat
cu Prednisolom 5 mg/kg/24h,Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi i/m,sol.Furosemid 0,1%-2ml de 2 ori
pe zi,Captopril 25mg 1c pe zi,sol.Albumina 20%-100 ml,Ca gluconat 1 c de 3 ori pe zi,Cefalexin
0,5mg 1 c 3 ori pe zi.S-a observant o dinamic pozitiv,iar pacientul a fost externat la domiciliu
in stare satisfacatoare.
Examenului obiectiv:
Stare general foarte grav, condiionat de edeme generalizate gamba,fa,periorbital.
Tegumentele palide,uscate. Ascultaia in plamni respiraia aspr pe toata aria
pulmonar.Abdomenul mrit in volum,tensionat .Ficatul percutor cu 1,5-2 cm mai jos de
rebordul costal.
Examinarilor paraclinice:
n sumarul urinei proteinurie=6,0 ,hematurie=4-7c.v.Examenul biochimichipoproteinemie=37,3g/l ,hipoalbumenie=24g/l,hiperlipidemie colesterolul=10,5,Blipoproteine=124,hipercogulare=fibrinogenul=7,0g/li protrombina=112%,hipocalcemie=2.2.
USG lichid liber bilateral in cavitatea pleural,lichid liber sub ficat si deasupra vezicii urinare.
Consultaia gastrologului:Dereglri funcionale gastrice .Colecistit acalculoas.Malformaia
vezicii biliare.
STABILIM DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV:Glomerulonefrita cronica,forma mixta in
acutizare ,steroidorezistent, funcia renal pastrat.Ascit .Pleurezie.Dereglri funcionale
gastrice.Colecistit cronic acalculoas.Malformaia vezicii biliare.
IX ETIOLOGIA SI PATOGENIA BOLII:
Glomerulonefrita cronica ocupa un loc important in structura cauzelor insuficienei renale
cronice.Frecvena n populaia infantil este de 33:100000,se intilnete mai frecvent la baiei
comparativ cu fetele si mai des la vrsta de 5-16 ani .
Etiologia: in mod obisnuit, glomerulonefrita cronica este urmarea unei glomerulonefrite acute
care nu s-a vindecat.In evolutia spre cronicizare joaca un rol important persistenta infectiei de
focar, autoagresiunea (anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute. Exista si cazuri cu
etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente, episodul de nefrita acuta.
Patogenia: leziunile glomerulare pot aprea prin urmtoarele mecanisme:
1.imune(pot fi declanate de depunerea n glomeruli de autoanticorpi mpotriva
unor antigene glomerulari structurali,complexe imune circulante,reacii imune de tip
celular).Prezena materialelor imune in corpusculii renali declaneaz o reacie inflamatorie prin
atragerea celulelor proinflamatorii prin diverse sisteme de mediatori ai inflamie,=proliferarea
celulare ,acumularea de matrice extracelular si scleroza glomerulara.
2. neimune-metabolice,hemodinamice ,toxice ,infectioase.
Glomerulonefrita cronica se caracterizeaz prin triada sindroamelor:
1.sindrom urinar
2sindrom edematos
3HTA

13

X TRATAMENTUL:
Nonfarmacologic:
In primele 1-2 saptamni se recomand regim la pat,n poziie semiculcat din cauza edemelor.Se
recomanda Dieta Nr 7 cu reducerea aportului proteic pina la 2-3g/kg/24h,excluderea srii in
prezenta edemelor si dieta hipsodata 1 g/zi ,restricia lipidelor in special celor de origine animala
cu continut bogat in colesterol si TG, aportul de lichide nu va depi cantitatea de urina,in rest
dieta va include glucide 4-8 g/zi,fructe si legume proaspete cu continut crescut de potasiu.
Farmacologic:
1.patogenetic: -prednisolon 60mg/24h(2mg/kg) in 3 prize (la ora 9=30mg,la 11=20mg, si la
14=10mg)
2 simptomatic:-antibacteriala:cefalexin 50mg/kg in 3 prize 14 zile
-diuretice- Furosemid 2 mg/kg/24h sau Spironolacton(Verospiron) 1-3 mg/kg/24
-antihipertensive:inhibitori ai enzimei de conversie Enalapril 5 mg/24 ore
1 priza,seara
-corectia hipoproteinemie si hipoalbuminemie cu:
Solutie de albumina 1 ml.kg i/v perfuzie 30-40 pic pe min
Fraxiparina 171 UI/kg/24h(0,6ml) s/c 1 priza
-antiagregante: dipiridamol 5 mg/kg/24h(0,25 1c de 4ori/zi)
-sol.gluconat de calciu 5ml i/v perfuzie lent o data/zi
- panagin 1c de 3ori/zi
-almagel 1 ling de 3 ori zi
DESCRIEREA PREPARATELOR DIN TRATAMENTUL PACIENTULUI
Prednisolon: glucocorticoid sistemic,se administreaza 2mg/24h in 3 prize (la ora 9=30mg,la
11=20mg, si la 14=10mg) timp de 6 saptamini,apoi doza se reduce la 1,5 mg/kg timp de 6
sapt,apoi 1mg/kg timp 12 luni,cu scop antiinflamator si imunodepresiv,actiunea terapeutica a
preparatului:
Cefalexin: antibiotic din grupa cefalosporinelor generatia I, se administreaza in doza 50mg/kg
de 3 ori/zi timp de 14 zile cu scop de profilaxie a infectiilor aparatului respirator si
urinar.Actiune terapeutica a preparatului:intervine in sinteze structurii peretelui bacterian,este
sensibil la coci G poz,Streptococus,bacili Gneg,coci Gneg(Neiseria).
Furosemid: un derivat sulfonamid-benzoic,diuretic de ansa foarte activ, creste mult eliminarea
renala de saruri, este eficace si in conditiile unei filtrari glomerulare reduse, reduce TA,se
administreaza la pacient cu scop de evitare a edemelor si reducerea TA,se indica doza 2
mg/kg/24h pe parcursul spitalizarii.
Enalapril: antihipertensiv din grupa inhibitor ai enzimei de conversie a angiotensinei,se
administreaza ,5 mg/kg/24 h 1 priza seara,se indica cu scop de reducere a TA.
Solutie albumina: aparine grupului de medicamente "substitueni de plasm i fraciuni
proteice plasmatice, se administreaza in doza 1 ml.kg intravenos perfuzie 30-40 pic pe min cu
scop de mentinere a volumului plasmatic si substitutie ca urmare a proteinuriei marcate si
hipoalbuminemiei.

14
Fraxiparina: anticoagulant direct,cu masa moleculara mica, se administreaza in doza 171
UI/kg/24h s/c 1 priza pe parcursul spitalizarii,cu scop de profilaxie a formarii
trombilor(fibrinogen 7,0 g/l),efectul terapeutic al
preparatului:anticoagulant,antiagregant,antiinflamator si imunodepresiv,diuretic,vaso si
coronarodilatator.
Dipiridamol: antiagregant(inhibitor a fosfodiesterazei) si coronarodilatator se administreaza in
doza 5 mg/kg/24h permanent,cu scop de profilaxie a trombozelor.MA inhiba fosfodiesteraza Tr
ce duce la scaderea concentratiei Ca in celula si rezulta scaderea si inhibarea agregarii
plachetare.
Solutie gluconat de calciu: supliment mineral ,se administreaza 5ml i/v perfuzie lent odata/zi cu
scop de mineralizare si substitutie a Ca redus la pacientul dat.Actiune terapeutica a
preparatului:recalcificant,scade excitabilitatea neuro-musculara,relaxeaza musculatura neteda.
Panangin: supliment mineral ce contine potasiu,se administreaza cite 1c de 3ori/zi in zilele de
spitalizare cu scop de substitutie e potasiului ce se elimina mai excesiv datorita administrarii
furosemidului.
Almagel: antacid gastric neutralizant prin hidroxidul de aluminiu si magneziu,are actiune locala
anestezica.Se administreaza oral cite 1 lingurita de 3 ori in zi cu scop de profilaxie a afectarii
mucoasei gastrice cauzata de tratamentul cu glucocorticoizi.
Ciclofosfamida:

XI EVOLUTIE CLINICA
18.03.15 la internare
FCC=78b/min TA-130/80mm/Hg FR=20
Starea general a pacientului este foarte grav, conditionat de edeme pe gamba ,abdomen,fa i
periorbital pina la anasarca,dureri moderate,surde n regiunea lombar bilateral.La momentul
examinarii pacientul este constient rspunde adecvat la ntrebari,este activ,doarme bine ,pofta de
mincare este pastrat.
Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatea pastrat.Istmul faringian curat far
erupii.Auscultativ n plmni respiraie aspr pe toata aria pulmonar ,raluri nu se
ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul mrit n volum
,tensionat indolor la palpare.Ficatul la percuie cu 1.5-2 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu
se palpeaza.Scaunul oformat regulat Miciunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de
lichide ingerate si volumul miciunii.
25.03 15.
FCC=80b/min TA-120/70mm/Hg FR=19
Starea general a pacientului este satisfacatoare,conditionata de
hipoproteinemie=37,3g/l,hipoalbummenie=24,hiperlipidemie colesterol 10,5 si
proteinurie=6,0.La momentul examinarii pacientul acuza astenie moderata,dureri localizate
subombilical in locul injectiilor s/c,este constient rspunde adecvat la ntrebari,este activ,doarme
bine ,pofta de mncare este pastrat.

15
Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatatea pastrat.Istmul faringian curat far
eruptii.Auscultativ in plmni murmur vezicular pe toata aria pulmonar ,raluri nu se
ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul suplu,moale,indolor
la palpare.Ficatul la percutie cu 1.5 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se palpeaza.Scaunul
oformat regulat Miciunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate si
volumul miciunii.
27.04.15
FCC=77b/min TA-110/70mm/Hg FR=18
Starea general a pacientului este grav conform patologie de bazaLa momentul examinarii
pacientul este constient raspunde adecvat la ntrebari,este activ,doarme bine ,pofta de mincare
este pastrata.
Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatatea pastrata.Istmul faringian curat fara
eruptii.Auscultativ in plamini respiratie veziculara pe toata aria pulmonara ,raluri nu se
ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul marit in volum
,tensionat indolor la palpare.Ficatul la percutie cu 1.5 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se
palpeaza.Scaunul oformat regulat Miciunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de
lichide ingerate si volumul mictiunii.
Pacientul continua tratament conform fiei de indicaie.
31.03.15
FCC=74b/min TA-115/70mm/Hg FR=17
Starea general a pacientului este buna.Acuze nu prezinta.La momentul examinarii pacientul este
constient raspunde adecvat la ntrebari,este activ,doarme bine ,pofta de mincare este pastrata.
Obiectiv:tegumentele roz-pale,cu elasticitatea si umeditatatea pastrata.Istmul faringian curat fara
eruptii.Auscultativ in plamini respiratie veziculara pe toata aria pulmonara ,raluri nu se
ausculta.Zgomotele cardiace ritmice ,clare,sufluri nu se ausculta.Abdomenul este moale, indolor
la palpare.Ficatul la percutie cu 1.5 cm mai jos de rebordul costal.Splina nu se palpeaza.Scaunul
oformat regulat Miciunele libere si indolore.Se monitorizeaza cantitatea de lichide ingerate si
volumul mictiunii.
Pacientul continua tratament conform fiei de indicaie.

XII FOAIA DE MONITORIZARE A TEMPERATURII

16

XIII EPICRIZA
Pacientul Malanciuc Egeniu,de 15 ani,nascut in r.Ocna ,s.Birnova, de pe data de 18.03.15 a fost
spitalizat in SCM si C secia nefrologie cu diagnosticul clinic de Glomerulonefrita cronica forma
mixta in acutizare,steroidorezistent cu funcia renala pastrat. Ascit .Pleurezie.Dereglri
funcionale gastrice.Colecistit cronica acalculoas.Malformaia vezicii biliare. Diagnosticul a
fost confirmat n baza acuzelor,datelor anamnestice,examenului obiectiv i rezultatelor
investigaiilor paraclinice: modificri evidente- sumarul de urina proteinuri 6,0.Biochimic
hipoproteinemie-37,3g/l,hipoalbuminemie-24g/l,hiperlipidemie,hipocalcemie-2,2.
USG-lichid liber sub ficat si deasupra vezicii urinare,lichid liber bilateral in cavitatea pleural.
Pacientul a urmat urmatotrul tratament:
- in primele 1-2 saptamini se recomanda regim la pat in pozitie semiculcat din cauza edemelor
-Dieta 7 ,reducerea aportului proteic pina la 2-3g/kg/24h, excluderea
sarii,retrictia lipidelor, aportul de lichide nu va depasi cantitatea de urina
-medicamentos:
1.patogenetic:-prednisolon 60mg/24h in 3 prize (la ora 9=30mg,la 11=20mg, si la 14=10mg)
2 simptomatic:-antibacteriala:peniciline cefalexin 50mg/kg in 3prize 10-14 zile
-diuretice- Furosemid 2 mg/kg/24h sau Spironolacton(Verospiron) 1-3 mg/kg/24
-antihipertensive:inhibitori ai enzimei de conversie Enalapril 0,5 mg/kg/24 ore
1priza
-corectia hipoproteinemie si hipoalbuminemie
Solutie de albumina 0,5-1 ml.kg intravenos perfuzie 30-40 pic pe min
Fraxiparina 171 UI/kg/24h s/c 1 priza
-antiagregante:dipiridamol 3-5 mg/kg/24h

17
-sol.gluconat de calciu 3p
-almagel 1ling de 3 ori zi
Recomandari:
Consultaia la medicul de familie o data in 2 sptmni,o atenie deosebita se va atrage la
(starea general,edeme,HTA,diureza la analizele de singe si biochimie,sumarul
urinei,USG)
Regim cu reducerea activitaii fizice.
Dieta nr.7 dupa Pevzner(aportul de lichide nu va depai cantitatea de urina excretat,
aportul proteic nu va depasi2-3g/kg,restricia de sare)
Consultaia la medicul nefrolog o data in 2 saptamini- primele 2 luni,o data in luna timp
de 6 luni ,apoi 1-2 ori pe an.
Evidena pe tot parcusul vieii(grad de invaliditate)
Tratament: -ciclofosfamida-2,5-3mg/kg/24h
-puls terapia cu ciclofosfamida 15mg/kg
-enalapril-0,15-0,5mg/kg 1-2 prize
-dipiridamol 3-5mg/kg/24h
-furagina-3mg/kg 2-3 prize 10 zile
-almagel-1 ling,de 3ori/zi
XIV PRONOSTIC

Decesul precoce (1-5% cazuri) se produce prin leziune renal acut, insuficien cardiac sau
edem pulmonar acut.

La copii cu GNC prognosticul depinde de varianta clinico-morfologic i efectuarea


tratamentului adecvat.

n cazul GNC ce decurge cu hematurie izolat sau cu SN steroid-sensibil fr dereglarea


funciei renale i fr hipertensiune arterial prognosticul este de obicei satisfctor.

Formele rezistente a GNC au tendin spre progresarea maladiei i instalarea BCR.

n dependen de varianta morfologic a GNC aproape 1/3 copii cu SN steroid-rezistent se


constat formarea BCR n primii 10 ani de eviden.
In cazul pacientului dat,cu GNC forma steroidorezistenta este tendita spre progresarea
maladiei si instalarea IRC,ceea ce denota un pronostic moderat favorabil.

XV BIBLIOGRAFIE
1.Pediatrie sub redactia prof.universitar Nineli Revenco 2014
2. Farmacologie editia III V.Ghicavii 2012
3. Protocol clinic national : GN cronica la copil

18