Guia Alimentacion en Niños PDF

Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,
derivado de alteracin del Sistema Nerviso

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIMENTACIN EN NIOS CON DIFICULTADES EN MASTICAR Y
DEGLUTIR, DERIVADO DE ALTERACIN DEL SISTEMA NERVIOSO.
Santiago: Minsal, 2010.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN:
Fecha 1 Edicin: Diciembre, 2010
Fecha de Publicacin: Diciembre, 2010
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica

NDICE
Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado de alteraciones del siste,a
nervioso ................................................................................................................................................................................................... 4
Recomendaciones Clave ................................................................................................................................................................... 5
1. INTRODUCCIN................................................................................................................................................................................ 6
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud.............................................................................................. 6
1.2 Alcance de la gua.................................................................................................................................................................. 7
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua................................................................ 7
b. Usuarios a los que est dirigida la gua...................................................................................................................... 8
1.3 Declaracin de intencin.................................................................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS......................................................................................................................................................................................... 9
3. RECOMENDACIONES....................................................................................................................................................................10
3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios con enfermedades
neurolgicas y neuromusculares...........................................................................................................................................10
Preguntas clnicas abordadas......................................................................................................................................10
3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin .........................................................15
Preguntas clnicas y de preparacin abordadas en este captulo .................................................................15
3.4 Seguimiento y rehabilitacin ..........................................................................................................................................19
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................................................................24
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las
recomendaciones ........................................................................................................................................................................24
5. DESARROLLO DE LA GUA..........................................................................................................................................................25
5.1 Grupo de trabajo ..................................................................................................................................................................25
5.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................26
5.3 Revisin sistemtica de la literatura .............................................................................................................................26
5.4 Formulacin de las recomendaciones.........................................................................................................................26
5.5 Validacin de la gua...........................................................................................................................................................26
5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ...............................................................................................................................26
ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin...........................................................................................27
REFERENCIAS .......................................................................................................................................................................................28
Ministerio de Salud

Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado de

alteraciones del siste,a nervioso
Paciente con sospecha

trastorno de deglucin
Evaluacin Multidisciplinaria
Evaluacin de la Deglucin
Paciente con alteracin en

la seguridad y/o eficiencia
deglucin
Si
No
Evaluacin Instrumental de la
Deglucin (dinmica)
Transitorio
Si
Si
No
SNG, SNY
Paciente con seguridad y

eficiencia de la deglucin
GTT
Tratamiento Fonoaudiolgico
de la Deglucin
ALTA
No
Mantener va de alimentacin enteral,

con pauta de mantencin estimulacin
orofacial para disminuir deterioro
Ministerio de Salud
Parcial
Mantener Va alimentacin enteral, y va

oral parcial con tcnicas compensatorias
y control por equipo multidisciplinario
Si

Recomendaciones Clave
Grado de
Recomendacin
Recomendaciones (Nivel de evidencia)

Las dificultades en la alimentacin de los pacientes con lesiones neurolgicas es
frecuente, se presenta en ms de un 30% de estos y debe ser diagnosticada, ya que
produce complicaciones como: desnutricin calrica proteica y cuadros respiratorios a
repeticin. (Nivel de Evidencia 1).
La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipo

multidisciplinario. (Nivel de Evidencia 5).
La alimentacin va oral debe ser optimizada a travs diversas tcnicas para que sta
sea lo ms segura y efectiva para los nios. (Nivel de Evidencia 2)
La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se

evidencie clnicamente un trastorno de deglucin que pueda afectar la nutricin o ser
riesgosa para el sistema respiratorio. (Nivel de Evidencia 2)
La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempo

menor a tres meses (Nivel de Evidencia 2)
En nios que requieran alimentacin enteral no oral por largo tiempo ( ms de tres
meses) debe considerarse la instalacin de una gastrostoma (Nivel de Evidencia 1).
Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia

comprobada de reflujo gastroesofgico (Nivel de Evidencia 1).
El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los

pacientes sobre el procedimiento disminuyendo el impacto esttico que ste produce
(Nivel de Evidencia 2).
Ministerio de Salud

1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Los nios con enfermedades neurolgicas pueden estar significativamente interferidos en
cuanto a su capacidad para succionar, masticar y deglutir. Esto puede llevar a un deterioro
significativo en su capacidad de alimentacin, lo que favorece la instalacin progresiva de
problemas derivados de la desnutricin (9-12). Tambin puede dar lugar a la aspiracin
repetitiva y masiva de alimentos a la va area, lo que produce cuadros respiratorios con graves
consecuencias en la funcin pulmonar.
Se estima que ms del 30% de los nios con secuelas neurolgicas consideradas moderadas o
severas, presentan alteraciones de alguna de las fases de la alimentacin (1) y en aquellos nios
con alteraciones profundas se llega a un 90% de existencia de alteraciones en el proceso.
Asimismo, es importante considerar dentro del enfoque de rehabilitacin inclusiva el
aislamiento social que sufren las personas con trastornos de la deglucin derivado de la sialorrea
que presentan, si bien esto ha sido mejor estudiado en adultos, especialmente en pacientes con
enfermedad de Parkinson, la sialorrea de causa neurolgica en nios con PC se presenta en al
menos un 13% de los nios con este diagnstico y corresponde a un signo indirecto de
dificultad para deglutir (2).
La deglucin consta de 4 fases esenciales que son: la fase preparatoria oral, oral, farngea y
esofgica; las alteracin neurolgicas pueden generar alteraciones en todas las etapas
mencionadas, pudiendo ser stas:
1.
2.
3.
4.
5.
Alteraciones en la formacin del bolo.

Alteracin de la masticacin.
Alteracin de los mecanismos de propulsin del bolo.
Alteracin en el reflejo de deglucin.
Alteracin de los mecanismos de proteccin de la va area, entre los que se mencionan: la
tos, cierre de los esfnteres involucrados, el reflejo de arcada.
Alteracin en todos los puntos enumerados son frecuentes y se presentan aislados o en paralelo
con distintos grados de alteracin en cada paciente, por lo que el abordaje es distinto desde el
punto de vista teraputico para cada sujeto (6).
En caso de existir alteraciones en los mecanismos de proteccin de la va area se pueden
generar falsas vas. Las alteraciones en dicha proteccin pueden ser de 2 tipos: la penetracin
larngea, definida como el paso del bolo por el vestbulo de la laringe, pero no ms all de las
cuerdas vocales verdaderas y la aspiracin definida como el paso del bolo ms all de las
cuerdas vocales. En los casos en que existe penetracin, esta puede ser barrida con degluciones
mltiples o bien generarse tos que elimine el contenido.
Cuando hablamos de pacientes peditricos no podemos dejar pasar las consecuencias que este
problema puede traer para el cuidador, ya que se puede aumentar el tiempo de alimentacin
considerablemente y, en lugar de ser una experiencia agradable, la hora de comer puede ser
angustiante tanto para el nio como para el cuidador(a).
Ministerio de Salud

Para el manejo de estas condiciones, habitualmente la primera indicacin para mantener las
condiciones nutricionales y el uso de la va enteral segura , minimizando la posibilidad de
aspiraciones a la va area, es la instalacin de sistemas de sondas transitorias (nasogstricas,
nasoyeyunales) (3-12),que tienen sus indicaciones y usos especficos y, adems, pueden
presentar complicaciones derivadas de la instalacin y mantencin del sistema por largo tiempo.
Una vez diagnosticado el problema de deglucin y ante la imposibilidad de pronosticar mejora
del mecanismo a corto plazo, se hace necesario planificar la utilizacin de una va de
alimentacin ms definitiva como es la gastrostoma que se utilizan cada vez ms, tanto en nios
como en adultos, para suministrar nutrientes.
Aunque la colocacin de una gastrostoma puede facilitar enormemente la alimentacin de los
nios con PC y otras enfermedades que cursan con trastornos de la deglucin, a muchos
cuidadores les resulta muy difcil aceptar emocionalmente esta intervencin, por lo que el
abordaje del tema debe hacerse con una mirada tcnica, pero siempre considerando las
aprensiones de las familias ya que este procedimiento significar un cambio no solo en la forma
de alimentacin del nio sino adems, en la forma de brindar cuidado por parte de los
cuidadores, ya que la accin de alimentar es un punto bsico en la administracin de afectos y
atenciones a las personas que lo necesitan.
Cuando los problemas relacionados a la alimentacin son considerados dentro de las mltiples
consideraciones mdicas en este grupo de nios, ayudaremos a disminuir graves
complicaciones y a mejorar la calidad de vida de estos y sus familiares.
1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Esta gua clnica est referida a nios con patologas neurolgicas que generen dificultad grave
en la alimentacin va oral, de forma que esto produce otras condiciones concomitantes como
son desnutricin, cuadros respiratorios recurrentes, exclusin social.
En Chile, el soporte vital a los enfermos debe asegurarse, y dentro de esto la alimentacin con
va segura genera una diferencia abrumadora en la sobrevida de personas en condiciones de
gran discapacidad. El asegurar una nutricin adecuada para cada una las personas en situacin
de discapacidad es un hecho fundamental en el proceso de rehabilitacin con enfoque
biosicosocial sobre el que se basa nuestro trabajo.
Ministerio de Salud

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Neurlogos Infantiles, Fisiatras para:
Evaluacin de la presencia de trastorno en la alimentacin.
Confirmacin diagnstica de trastorno en la alimentacin.
Establecer la indicacin de medidas teraputicas para trastorno en la alimentacin.
Seguimiento de pacientes con trastorno en la alimentacin.
Apoyo a la familia.
Mdicos de Atencin Primaria, Pediatras Generales:
Sospecha diagnstica.
Apoyo familiar.
Derivacin a especialidad.
Fonoaudilogos, Terapeutas Ocupacionales, Enfermeras, Asistentes Sociales Nutricionistas, y
Kinesilogos:
Sospecha diagnstica.
Intervencin y adecuacin de las formas de alimentacin.
Educacin al usuario y a la familia para mejorar sus capacidades de autocuidado
Gestin de recursos e insumos
Aumentar red de apoyo
Apoyo a la familia.
1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar
que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la pesquisa, diagnstico y atencin de los pacientes con
trastornos de la deglucin que dificultan una alimentacin por va oral adecuada.
En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Entregar datos actualizados para sospecha de trastorno de deglucin en nios con

enfermedades neurolgicas y neuromusculares.
Describir el proceso diagnstico en los casos de trastorno de deglucin.
Establecer el mejor sistema de manejo e intervencin en los nios con trastorno de
deglucin dependiendo de su condicin y gravedad.
Generar un sistema de seguimiento a largo plazo que evite complicaciones de las tcnicas
aplicadas para la resolucin del problema. (Manejo de la ostomia, manejo de las sondas, tipo
de alimentacin para cada va)
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3. RECOMENDACIONES
En esta gua se realiza un anlisis considerando la sospecha diagnstica, la confirmacin de
trastorno de la deglucin y finalmente entrega los distintos tipos de intervenciones que se
pueden utilizar en cada caso y ayude a evitar complicaciones en los pacientes, adems genera
sugerencias para el cuidado general de un nio con ostomias.
3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios con

enfermedades neurolgicas y neuromusculares.
Preguntas clnicas abordadas

En qu nios(as) con enfermedades neurolgicas y neuromusculares debo sospechar

un trastorno de la deglucin durante la recopilacin de datos anamnsticos?
Cules son los sntomas y signos que se presentan en los nios que pudieran tener
trastornos de la deglucin?
Qu conducta debo tomar cuando tengo sospecha de trastorno de la deglucin?
Cmo se realiza la confirmacin diagnstica?
Cul es la clasificacin de los trastornos de deglucin en nios y nias?
Sntesis de evidencias
Las prevencin de los trastornos de deglucin est asociada a la prevencin de injurias en el
sistema nervioso central, ya que es una condicin derivada de la disfuncin neurolgica, sin
embargo, s es posible prevenir las complicaciones derivadas de esto como: desnutricin
primaria, dao pulmonar crnico secundario a aspiracin a la va area, agotamiento del
cuidador secundario a un tiempo exagerado para la actividad de alimentacin. Todo esto es
posible de evitar con la sospecha en los nios con disfunciones neurolgicas que presentan los
sntomas y signos que se describen a continuacin.
Los primeros indicios de un trastorno del mecanismo global de alimentacin son evidentes en
los recin nacidos prematuros que presentan alteracin en la succin y este es un tema muy
abordado y, en general, bien manejado en las distintas unidades de neonatologa. Sin embargo,
en nios con patologas de diagnstico ms tardo es siempre necesario pensar en dificultades
en esta rea antes de que se presenten las complicaciones de las que se ha hablado. En relacin
a eso, ante la sospecha de cualquier disfuncin neurolgica central se hace necesario plantear la
evaluacin a lo menos clnica de la deglucin por un profesional entrenado para esto y tomar
todas las precauciones de seguridad para la alimentacin va oral o enteral. Dentro de eso se
incluye la instalacin de sondas nasogstricas o nasoyeyunales, indicacin de alimentos de
mayor consistencia para la va oral y entrenamiento al cuidador sobre tcnicas de alimentacin
seguras.
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Son signos clnicos de trastornos de deglucin (7) los signos que se describen a continuacin:
1. Dificultad en la alimentacin: esto significa dificultades en cualquiera de los mecanismos
necesarios para la alimentacin como son :
a. Succin
b. Masticacin
c. Deglucin en todas sus fases.
2. Desnutricin: en nios con patologas neurolgicas es posible encontrar cuadros de
desnutricin secundaria a la condicin, sin embargo, la desnutricin primaria asociada a los
trastornos de la alimentacin se presentan como una condicin de falta de aporte y por lo
tanto se consideran como primarios. Esta condicin debe siempre cautelarse y es una
obligacin la mantencin del aporte ya que eso incide directamente en la rehabilitacin y la
integracin de los nios con estas enfermedades.
3. Deterioro nutricional: en algunos casos las enfermedades neurolgicas pueden tener una
condicin de progresividad, en este sentido el deterioro neurolgico pudiera presentarse
como la aparicin de un trastorno de deglucin que empeore el nivel neurolgico del nio y
su calidad de vida.
4. Cuadros respiratorios recurrentes graves: si bien los pacientes peditricos tienen una
cierta cantidad de cuadros respiratorios, la aparicin de estos en condiciones de repeticin o
mejora parcial en el tiempo, indica u orienta a trastornos de la deglucin que generan micro
y macro aspiraciones con dificultades para la recuperacin adecuada de cada cuadro
respiratorio presentado.
5. Cianosis durante o despus de la alimentacin: cuando la alimentacin se transforma en
una actividad difcil es posible que observemos alteraciones asociadas al proceso, como es la
cianosis, la que puede presentarse antes, durante o posterior al proceso de alimentacin.
6. Fatigabilidad relacionada con la alimentacin: si bien la redistribucin del flujo en el
postprandial produce un menor nivel de alerta posterior a la alimentacin, en el caso de los
nios, la fatigabilidad se presenta como la imposibilidad de aportar por va oral la
alimentacin suficiente como para satisfacer las necesidades de aporte calrico-da, esto se
visualiza como un nio que no puede comer todos los alimentos dispuestos para suplir sus
necesidades calricas.
La deglucin es evaluada en forma multidisciplinaria en los primeros acercamientos teraputicos
del paciente neurolgico con el fin de establecer un mtodo de ingesta seguro y eficiente. La
evaluacin consta de dos etapas: a) la evaluacin clnica; y b) la evaluacin instrumental.
La evaluacin clnica incluye la revisin de la historia clnica del caso, con un anlisis del
problema de deglucin actual y la evaluacin clnica de la deglucin a cargo del fonoaudilogo.
En esta evaluacin se considera la anatoma y funcionalidad de las estructuras involucradas en la
deglucin, el estado actual del proceso, la valoracin de la proteccin de la va area y la
coordinacin entre la respiracin y la deglucin. Dependiendo del estado, la habilidad y la edad
del paciente, pueden llegar a incluir evaluacin de los cambios en la deglucin aplicando
posturas teraputicas o maniobras de deglucin. En este contexto el manejo de saliva es un
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primer indicador de la presencia del reflejo de deglucin y dependiendo de su manejo se podr

evaluar posteriormente el proceso con alguna consistencia. En el caso de nios que por mucho
tiempo no han sido alimentados va oral, es necesario evaluar la estabilidad cardiopulmonar
para comenzar la evaluacin con alimentos. Esta puede ser complementada con la Oximetra de
Pulso, la cual es til para establecer una lnea base de la saturacin de oxgeno, permitiendo
medir los cambios en respuesta a la alimentacin. Tambin es usada la Auscultacin Cervical,
procedimiento en el que a travs de un fonendoscopio se detectan los cambios en los sonidos
generados en el tracto aero-digestivo superior al respirar y alimentarse.
En el caso del paciente traqueostomizado se aplica frecuentemente la Prueba de Tincin o el
Blue Dye Test.
En nios con aporte va oral, es posible evaluar el manejo de consistencias ms complejas que
requieren de mayor precisin y coordinacin de los movimientos del sistema motor oral. Es as
como es posible evaluar el manejo de lquidos o enteros dependiendo del nivel de alerta, la
edad y el control motor oral del nio, adems de la proteccin de la va area.
La evaluacin instrumental corresponde a la valoracin de la deglucin a travs de la
Videofluoroscopa (VFC) o la Fibroendocopa para la Evaluacin de la Deglucin (FEES). La Gua
para Fonoaudilogos que realizan videofluoroscopa de la ASHA (26) recomienda realizar este
procedimiento cuando, a travs de la evaluacin clnica, se determina la presencia de una
disfagia orofarngea o existen factores de riesgo identificados. An cuando en la literatura se
describen otros procedimientos para la evaluacin instrumentalizada de la deglucin, estos son
los ms usados en Chile, siendo el primero de ellos el gold estndar. En la evaluacin
instrumentalizada se consideran los mismos contenidos de la evaluacin clnica, pero adems
permite obtener informacin de la motilidad esofgica, la presencia de reflujo gastroesofgico y
puede tambin valorarse los cambios en los mtodos de entrega del bolo, uso de maniobras
teraputicas o maniobras de deglucin. Todo lo anterior depender del protocolo utilizado para
la evaluacin y de la experiencia del profesional que la realice.
La informacin obtenida de la evaluacin clnica e instrumental es usada para determinar el
diagnstico fonoaudiolgico, posteriormente se realiza una consulta coordinada entre los
servicios peditricos involucrados para asegurar el manejo apropiado del paciente con trastorno
de la deglucin.
Clasificacin de los trastornos de la deglucin:

Existen en la literatura distintas formas y metodologas para establecer grados de severidad de
los trastornos de deglucin, algunos de ellos son solo clnicos, en que se consideran tanto la
historia como el examen fsico y otras en las que se asocian los datos obtenidos desde la clnica
a la valoracin de exmenes de laboratorios como la videofluoroscopa
Se muestran a continuacin tres formas de valoracin de gravedad del trastorno de deglucin y
se sugiere para nuestro medio la utilizacin de la primera escala, que es de carcter clnico y
separa a los pacientes en cinco estadios patolgicos: leve, moderado, severo, grave y profunda
dificultad para la alimentacin va oral. Adems se muestran otras dos clasificaciones de los
trastornos de deglucin que combinan la evaluacin clnica con los hallazgos de la
videofluoroscopa. (20-21)
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Estado
Descripcin
Valoracin del trastorno

de deglucin
Funcin normal y asintomtico
Normal
I
II
III
IV
Clasificacin
Funcin normal pero con episodios o sntomas

habituales de disfagia
Funcin anormal compensada manifestada por
modificaciones dietarias o prolongacin del tiempo de
alimentacin (sin prdida de peso o aspiracin)
Funcin anormal descompensada con prdida de peso
de hasta 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses
por disfagia o la presencia de tos, sensacin de asfixia
o aspiracin durante la comida.
Funcin anormal con severa descompensacin y
prdida de peso de ms de 10% del peso corporal, o
severa aspiracin con complicacin broncopulmonar,
la alimentacin debera ser por otra va (no oral) por
recomendacin de especialista
Trastorno Moderado
Va de alimentacin no oral
Trastorno Profundo
Escala (Furkim y Silva, 1999)
Trastorno Leve
Trastorno Leve
Trastorno Severo
Escala (Macedo Filho et al; 2000)
Normal
Sin alteracin de la fase farngea

de la deglucin
Sin alteracin
Leve
Dificultad en el transporte del

bolo alimenticio, sin signos de
penetracin larngea.
Detencin del transporte del bolo post- deglucin,

menos de tres intentos de limpiar la va respiratoria,
sin regurgitacin nasal o penetracin larngea.
Moderado
Dificultad en el transporte
intraoral del bolo alimenticio,
signos sugerentes de penetracin
larngea, riesgo de aspiracin y
dficit nutricional.
Moderado estasis de la saliva a nivel oral, gran

estasis post-deglucin, ms de tres intentos de
limpiar la va respiratoria, regurgitacin nasal
reduccin de la sensibilidad larngea con
penetracin, sin aspiracin laringotraqueal.
Severo
Signos sugerentes de penetracin

y aspiracin larngea, neumonas a
repeticin y signos sugerentes de
disconfort al alimentarse.
Gran estasis de la saliva a nivel oral, marcado trabajo

para movilizar el bolo o residuos post-deglucin,
regurgitacin nasal, aspiracin laringotraqueal.
Escala Funcional de la Evaluacin de la Deglucin de Fujishima

Escala multifactorial que considera, adems de la eficiencia y seguridad del proceso, el tipo de
intervencin fonoaudiolgica de la deglucin y el grado de independencia en el proceso de
alimentacin. An cuando sta fue creada para adultos en el Bobath Memorial Hospital de
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Osaka, Japn, puede ser fcilmente adaptada a nios, establecindose como una referencia
tanto para la evaluacin como para el tratamiento.
Grado de Severidad
Nivel
1
Severo
Moderado
Descripcin
La deglucin es difcil o imposible. Existen signos de
aspiracin y no existe reflejo de deglucin. No es posible
realizar entrenamiento de la deglucin.
Presencia de aspiracin, pero tiene la capacidad de
rehabilitarse desde el punto de vista de la deglucin de
manera indirecta en un comienzo.
A pesar de que existen signos clnicos de aspiracin, se
puede realizar entrenamiento directo de la deglucin,
pudiendo alimentarse slo al ser entrenado. El resto del
aporte es va enteral completo.
La alimentacin es enteral, pero es capaz de recibir aportes
va oral durante el tratamiento fonoaudiolgico o por gusto
en pequeas cantidades con cuidadores entrenados.
Alimentacin va oral 1 vez al da con alimentos adaptados
de acuerdo al tratamiento. Va de alimentacin enteral para
el agua y resto de las comidas.
Puede alimentarse va oral 3 veces al da con alimentos
acordes a los indicados en tratamiento fonoaudiolgico. No
puede tomar lquidos va oral.
Come 3 comidas va oral ms agua con espesante
Puede comer normal salvo por alimentos especficos que

dificultan la deglucin. Puede consumir agua.
Come todo va oral con supervisin.
10
Normal
Leve
Recomendaciones
La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipo multidisciplinario.
(Nivel de Evidencia 5-Grado de Recomendacin D).
Se sugiere realizar videofluoroscopa cuando, a travs de la evaluacin clnica, se determina la
presencia de una disfagia orofarngea o existen factores de riesgo identificados. (Grado de
Recomendacin D)
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3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin

Preguntas clnicas y de preparacin abordadas en este captulo
1. Cules son las tcnicas no invasivas que se utilizan en el manejo del trastorno de la
deglucin?
2. Cules son las precauciones a tener en cuenta durante la utilizacin de las tcnicas
no invasivas?
3. Cules son las formas de mantener una va enteral sin producir riesgo de aspiracin?
4. Cundo indicamos gastrostoma?
Sntesis de Evidencias:
Para iniciar la intervencin teraputica en problemas de la deglucin o tomar medidas de
precaucin sobre la alimentacin va oral y la posibilidad de aspiracin masiva o micro
aspiracin repetitiva, no es necesario tener la confirmacin de la viodeofluoroscopa, una
sospecha clnica fundada es suficiente para establecer medios de alimentacin alternativos y
tcnicas teraputicas que aseguren la alimentacin, tanto en cantidad como en seguridad del
proceso, y ayuden a generar la habilitacin y rehabilitacin de la deglucin.
El proceso de rehabilitacin de realiza de acuerdo a las caractersticas del paciente. Existen
mltiples tcnicas que sern usadas de acuerdo a las caractersticas del paciente. Estas podran
ser resumidas de la siguiente manera:
1. Posicionamiento. Las posturas funcionales son bsicas para la funcin motriz-oral tanto
para la alimentacin como para el habla. El control postural antigravitatorio es necesario
para que otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad y
un punto de movilidad para que el movimiento ocurra. Los sistemas de posicionamiento
estn diseados para proveer al nio de apoyo necesario con el fin de balancear la
estabilidad y el movimiento, pero no para restringir este ltimo. Las enfermedades
neuromusculares generan en el nio diversos cambios en el patrn postural que
interfieren en el sistema motor oral, por lo tanto no es posible trabajar solo en ste
aisladamente.
El posicionamiento adecuado durante la alimentacin o el tratamiento puede proveer
una base ms estable con un alineamiento que permita mayor funcionalidad de los
sistemas motor-oral, respiratorio y sensorio motor. Anderson y Rogers proponen un
alineacin central que se caracteriza por: a) flexin neutra de cabeza (lnea media,
simtrica y con estabilidad, b) elongacin de cuello, c) hombros estables y en posicin
baja, d) tronco elongado, e) pelvis estables, simtricas y en posicin neutral, f) pies con
leve dorsiflexin y nunca con flexin plantar.
A pesar de esta propuesta, no existe un sistema universal efectivo para todos. Es
necesario evaluar las diferencias individuales y las distintas situaciones en las que est el
paciente en la vida diaria. Adems en la poblacin peditrica, el nio vara a travs del
da y a travs del crecimiento por lo que debe ser evaluado en forma permanente y
nuevos cambios deben ser introducidos oportunamente. Los patrones de tono y
movimiento de todo el cuerpo deben ser ptimos antes de realizar cambios a nivel
motor oral.
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2. Terapia motriz-oral. Tiene como objetivo desarrollar movimientos coordinados de los

sistemas oro-fonatorios y respiratorios tanto para la deglucin como para el habla. El
entrenamiento a travs de la ejercitacin de los rganos fono-articulatorios se focaliza
en la elevacin, descenso y lateralizacin de la lengua, el cierre labial, la fuerza y
coordinacin en la masticacin mejorando la funcin oral de manera indirecta,
repercutiendo en el tiempo y la coordinacin de la deglucin.
3. Cambios Posturales. Utilizados para compensar alteraciones neuromusculares en el
proceso de deglucin. De acuerdo a la etapa alterada se puede aplicar al alimentar : a)
mentn al pecho, b) rotacin de cabeza, c) inclinacin de cabeza, d) cabeza hacia atrs, y
e) decbito lateral.
4. Maniobras de Deglucin. Utilizadas para mejorar motilidad de la base de la lengua y la
laringe en pacientes que pueden seguir rdenes. Entre estas se encuentran la deglucin
supragltica, la super-supragltica, maniobra de Mendelsohn y la deglucin con
esfuerzo.
5. Modificacin del bolo. Se utilizan cambios en el volumen y en la consistencia del bolo
para mejorar el trnsito oral y/o la seguridad de la deglucin.
6. Tcnicas para el realce sensorial. Estas mejoran el proceso neuromuscular mediante el
aumento de la percepcin del bolo. Pueden utilizarse cambios en el sabor, en la textura,
en la temperatura y la estimulacin termo-tctil para mejorar el desencadenamiento del
reflejo de deglucin (10).
Es importante destacar que es de suma importancia considerar algunos factores intrnsecos del
paciente que pueden influir en la efectividad de las estrategias de intervencin. Entre estos es
importante considerar la fatiga, motivacin del paciente, el nivel de alerta del paciente, la
habilidad para realizar las tcnicas varias veces consistentemente y el nivel de ayuda que
necesita el paciente para realizarlas.
Asimismo, para minimizar los riesgos que puedan desestabilizar al paciente, especialmente
aquellos usuarios de Ventilacin Mecnica Prologada es necesario monitorizar reacciones
adversas a las tcnicas teraputicas. Para esto se puede considerar la agitacin, cambios en los
patrones respiratorios, en el nivel de alerta, en el color de la piel, en la saturacin de oxgeno,
nusea y vmitos. Ante cualquiera de estos signos es recomendable suspender el tratamiento
temporalmente hasta conocer las causas y evaluar la posibilidad de retomar primero las formas
indirectas de intervencin (sin alimentos).
Tambin es posible encontrar nios que presentando una disfagia neurognica oro-farngea,
presenten adems un trastorno conductual de alimentacin, ya sea por un mal manejo de
padres o cuidadores o por un reflujo gastroesofgico. En este tipo de trastornos es fundamental
el abordaje biopsicosocial, con un equipo multidisciplinario que considere a la familia como pilar
fundamental en el proceso.
Utilizacin de va enteral mediante sondas para alimentacin parcial o hidratacin.
Alimentacin con procedimiento mixto
Existen ocasiones en que la alimentacin por boca no logra entregar el total del aporte calrico
requerido para asegurar una nutricin adecuada, en estos casos es posible observar nios con
desnutricin por falta de aporte lo que debe ser corregido con rapidez, dado esta consideracin,
16
Ministerio de Salud

se aconseja la alimentacin por va nasogstrica (4) como procedimiento para recuperar peso de
forma eficiente, sin embargo la literatura muestra la dificultad de mantener la alimentacin por
va nasogstrica o nasoyeyunal en el largo plazo y en la comunidad derivado de los mltiples
procedimientos a los que los nios son sometidos en relacin a las terapias, los controles
mdicos y otras manipulaciones (5).
Como se ha mencionado es posible que la deglucin sea eficiente frente a bolos compactos y
riesgosa en bolos lquidos, esto producido por aumento de la latencia del reflejo u otras
condiciones evaluables mediante el examen fsico fonoaudiolgico. En estos casos se aconseja
una alimentacin mixta, donde la instalacin de una va tipo sonda para completar el
requerimiento alimenticio o para la hidratacin ser lo aconsejado.
Va oral artificial para alimentacin total durante periodos de necesidad o previa a
instalacin de gastrostoma.
Cuando el diagnstico del trastorno de la deglucin indica que es insegura la alimentacin va
oral, aun cuando se maneje al paciente con las tcnicas para la alimentacin oral segura, y sea
evidente el riesgo de complicaciones, debemos establecer la posibilidad de indicar una va
enteral de alimentacin. De los distintos tipos de soporte nutricional que podemos indicar, la
nutricin enteral, es decir, llevar el alimento directamente a la bolsa gstrica o al intestino
directamente, se emplea en los casos en los que la ingesta va oral, es insuficiente o no es posible
y adems existe suficiente tracto digestivo funcionante para asimilar los nutrientes (8).
Cuando la patologa de base del paciente neurolgico sea de carcter progresiva o, incluso en
aquellos casos de cuadros no progresivos, pero de gran gravedad y la deglucin sea ineficiente o
riesgosa, debemos pensar en una tcnica de alimentacin segura y eficiente, esta ser en
definitiva una alimentacin por gastrostoma. Sin embargo, desde el diagnstico de esta
condicin a la instalacin de la gastrostoma se produce un tiempo en el que debemos alimentar
seguros a nuestros pacientes y para eso se utilizan vas enterales tipo sondas o tubos
nasogstricos o nasoyeyunales que tienen diferencias en sus cuidados y en la calidad y tipo de
alimento a pasar.
Cuando el requerimiento de alimentacin se presenta como una urgencia, la sonda naso
gstrica es la primera eleccin sobre todo si queremos rpidamente mejorar las condiciones
nutricionales del paciente (4). Las sondas nasogstricas son mnimamente invasivas, son fciles
en su instalacin, pero tambin es fcil que stas se desplacen o produzcan complicaciones a
nivel local como: irritacin de la piel, sinusitis o inflamacin local de la mucosa nasal.
Generalmente son utilizadas por cortos periodos de tiempo, no mayor a tres meses. Su
utilizacin est ampliamente diseminada en nuestro pas y sus cuidados son bien conocidos por
los servicios de enfermera.
En algunos casos los pacientes pueden requerir una sonda nasoyeyunal, esto es cuando el
paciente presente Reflujo gastroesofgico (RGE) o dismotilidad gstrica. El procedimiento de
instalacin de esta sonda requiere una gua radioscpica, por lo se trata de un procedimiento
ms complejo comparado con la instalacin de la sonda nasogstrica. Por otro lado este tubo es
de pequeo calibre por lo que tiene gran riesgo de obstruccin y solo es posible entregar
nutricin mediante formulas alimenticias especiales, que son de alto costo en nuestro medio
(11-12).Nivel de Evidencia 4.
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17

Actualmente no existe evidencia de que las sondas nasoyeyunales tengan indicacin precisa en
los casos de RGE ya que la bibliografa muestra que en casos de trastornos de la deglucin y RGE,
la mejor solucin est dada por el procedimiento asociado de gastrostoma y ciruga antirreflujo
(14). Nivel de Evidencia 3.
Alimentacin por gastrostoma

Cuando el periodo de mantencin de una va enteral de nutricin sea superior a 3 meses es
necesario plantear un procedimiento ms seguro y definitivo de alimentacin, actualmente esta
va es la gastrostoma.
Esta va requiere de un procedimiento invasivo para su instalacin, sin embargo su principal
inconveniente es la visin esttica de la va que actualmente es ms aceptable con la utilizacin
de los Botones, estos son mucho ms populares entre los pacientes, ya que son considerados
menos irritantes y menos invasivos en la visin esttica del problema que los tradicionales tubos
de las gastrostomas que, adems desde el punto de vista de las intervenciones teraputicas
regulares de estos pacientes, interferan con la accin kinsica.(12-13).
Las gastrostomas pueden ser instaladas por cirugas tipo abiertas, laparoscpicas o a travs de
vas menos invasivas como son la gastrostoma percutnea endoscpica (PEG) o la utilizacin de
la radiologa intervencional en este campo. Sin embargo, la decisin de la forma de instalacin
debe ser evaluada en concordancia con la experiencia del equipo quirrgico donde se realizar
el procedimiento y la asociacin entre trastorno de deglucin y reflujo gastroesofgico, ya que
en caso que el paciente tenga indicacin quirrgica por motivos de RGE, la va elegida
habitualmente es la abierta. Cuando no existe RGE asociado el paciente puede ser candidato a
procedimiento por vas endoscpicas o radiolgicas. La evidencia demuestra que
procedimientos quirrgicos antirreflujo realizados de forma profilctica no producen cambios
en el estado del paciente y no se recomiendan. (15-18,25). Nivel de Evidencia 2.
En nuestro medio la experiencia mostrada a nivel nacional establece que la instalacin
percutnea es un procedimiento quirrgico fcil y rpido de realizar, con escasa morbilidad. En
general, el consenso nacional establece que debe utilizarse esta va en caso de nios que
mediante estudio no muestren RGE asociado, esto podra ser descartado con pHmetra 24 hrs.
preoperatorio, sin embargo, la gastrostoma no representa un obstculo para realizar una
tcnica antirreflujo posterior (19).
Recomendaciones
La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se evidencie
clnicamente un trastorno de deglucin que pueda afectar la nutricin o ser riesgosa para el
sistema respiratorio. (Nivel de Evidencia 2- Grado de Recomendacin B)
La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempo menor a tres
meses (Nivel de Evidencia 2- Grado de Recomendacin B)
18
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En nios que requieran alimentacin enteral no oral por largo tiempo ( ms de tres meses) debe
considerarse la instalacin de una gastrostoma (Nivel de Evidencia 1- Grado de Recomendacin
A ).
Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia comprobada de
reflujo gastroesofgico (Nivel de Evidencia 1- Grado de Recomendacin A).
El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los pacientes sobre
el procedimiento disminuyendo el impacto esttico que ste produce (Nivel de Evidencia 2Grado de Recomendacin A).
3.4 Seguimiento y rehabilitacin

1. Cules son los cuidados a realizar en el paciente con sonda nasogstrica o nasoyeyunal?
2. Cules son los cuidados a realizar en el paciente con gastrostoma?
Sntesis de evidencia:
Para un buen seguimiento y rehabilitacin del paciente se debe tener en cuenta entregar una
educacin constante al personal de salud que atiende a estos nios(as) y sus cuidadores,
centrndose en los cuidados de mediano y largo plazo, con nfasis en la prevencin de
complicaciones. La educacin debe ser continua entregada por personal capacitado en tcnicas
de educacin horizontal y con manejo en el paciente con necesidades especiales en salud (23).
Todas las acciones deben ser dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente y familia, por lo
que es deseable ,en nuestro medio, realizar su evaluacin, para determinar los beneficios
biosicosociales de la gastrostoma versus las sondas de alimentacin, que permita avalar cada
vez ms su indicacin evitando tiempos que condicionan complicaciones con sondas de
alimentacin (23-24).
Cuidados de sondas nasogstricas y nasoyeyunales

Si bien el manejo de sondas nasogstricas y nasoyeyunales y tubos de gastrostoma son
conocidos por los servicios de enfermera de las instituciones de nuestro medio, existen
divergencias respecto a los cuidados en el mediano o largo plazo, situacin que dificulta la
educacin en relacin a las indicaciones para el cuidado domiciliario y la adherencia a stas (2223-24).Nivel de Evidencia 3.
Sondas Nasogstricas - Nasoyeyunales:
1. En el caso de las sondas nasogstricas, entre sus cuidados es importante considerar el
material de sta, ya que esto determinar el tiempo mximo de uso para su recambio.
Las sondas de polivilino se deben cambiar cada 7-10 das, las de poliuretano cada 2 a 3
meses y las de silicona cada 3 a 6 meses.
2. Limpieza diaria de las fosas nasales con agua tibia y algodn.
3. Cambio de telas de fijacin cada 24-48hrs, rotando el sitio de presin en la piel de la
sonda.
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4. Revisar previo a cada alimentacin la posicin correcta de la sonda, o que sta no se

haya desplazado.
5. Siempre administrar lquidos, alimentos o medicamentos en posicin fowler, con
administracin mnima de 30 minutos.
6. Si la administracin es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60ml, las que permiten
ejercer menor presin en la mucosa gstrica. Si se alimenta con bajadas por cada libre o
por bomba de alimentacin, siempre tener como precaucin que la bolsa o mamadera
de alimentacin se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitir una adecuada
cada de sta.
7. La instalacin de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de salud
entrenado.
8. Lavado de dientes despus de cada alimentacin.
Cuidados del paciente Gastrostomizado

Cuidados pre operatorios
Informacin a los padres: Una vez que se ha decidido que la realizacin de una
gastrostoma es la va de alimentacin ms adecuada para el paciente y se ha decidido
tambin el tipo de gastrostoma a realizar, segn la condicin del paciente, es necesario
entregar informacin simple, pero detallada a los padres o cuidadores previo a la realizacin
de la ciruga, la informacin puede ser entregada por el cirujano tratante, pero debe ser
complementada por la que entrega la enfermera en cuidado de estomas.
Los padres y/o cuidadores deben ser citados a una entrevista con la enfermera en donde se
le puede entregar informacin sobre el cuidado del estoma y de los distintos insumos y
dispositivos que tendr que usar el paciente, se le deben presentar y explicar las diferencias
existentes entre los diversos dispositivos y evaluar en conjunto con los cuidadores, el ms
adecuado a las condiciones del nio, considerando su nivel de atencin, movilidad, estilo de
vida (va o no al colegio, est en tratamiento kinsico habitualmente, etc.) esto se debe
complementar con la informacin que entrega el mdico tratante sobre los requerimientos
nutricionales y con la nutricionista sobre las frmula o preparaciones alimentarias que se
debern introducir por la gastrostoma.
Cuidados Post operatorios y manejo del dolor
Los primeros 15 das de su realizacin debe considerarse al estoma como una herida
operatoria, por lo que requiere curaciones con tcnica estril. Posterior a esto, la tcnica de
los cuidados requiere una tcnica limpia, consistente en lavado de manos para su
manipulacin y aseo diario con agua tibia y jabn para limpiar la piel circundante y evitar
irritaciones por filtracin de alimentos o jugo gstrico.
El paciente post operado de gastrostoma est es riesgo de sufrir dolor intenso debido a la
intervencin realizada y se debe monitorizar el efecto real de los analgsicos por medio de
tcnicas indirectas, ya que muchos de estos nios no pueden expresar verbalmente su dolor,
se debe estar especialmente atento a la agitacin sicomotora como manifestacin, ya que
existe riesgo de hemorragia o dao auto infringido. En ocasiones el nio deber ser
contenido como forma de asegurar que no se cause dao durante el sueo, sin embargo, en
todos los casos deber considerarse la analgesia como primera medida de control.
20
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Es importante asegurar los apsitos operatorios y revisar al paciente segn protocolo del
servicio en busca de posibles complicaciones de la ciruga.
Una vez estabilizado el nio, y en la sala de ciruga, se debe permitir a la familia manipular el
dispositivo instalado, educando y supervisando el correcto uso por medio de los cuidadores,
lo cual debe cotejarse por el equipo de enfermera previo al alta del nio.
Seguimiento del nio con alimentacin por va enteral alternativa
Control post operatorio: el paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera
antes de una semana desde la intervencin, el objetivo de este control es evaluar el proceso de
cicatrizacin, pesquisar problemas surgidos, dudas de los cuidadores, solucionar dificultades en
la utilizacin de la gastrostoma, evaluar competencias de autocuidado de la familia. Si existen
dudas en las capacidades de la familia para asumir el cuidado del nio, la enfermera lo
controlar para educar y supervisar el cuidado hasta que los cuidadores estn capacitados.
Recomendaciones generales
Cuidados del tubo (sonda o botn) de gastrostoma:
1. Entre los tubos de gastrostoma se consideran las sondas de gastrostoma de silicona y el
botn de gastrostoma, su duracin es de 6 meses, sin embargo existe evidencia que
muestra que con buenos cuidados estos podran permanecer hasta 12 meses.
2. Girar el tubo diariamente en 360 en sentido horario y antihorario para evitar
adherencias de tejido de fibrina alrededor del tubo y las paredes mucosas.
3. Lavar el tubo en su porcin externa para evitar que se adhieran restos de comida o
lquidos. En su parte interna lavar con 20 a 30 ml de agua tibia.
4. Siempre administrar lquidos, alimentos o medicamentos en posicin fowler, con
administracin mnima de 30 minutos.
5. Si la administracin es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60 ml, las que permiten
ejercer menor presin en la mucosa gstrica. Si se alimenta con bajadas por cada libre o
por bomba de alimentacin, siempre tener como precaucin que la bolsa o mamadera
de alimentacin se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitir una adecuada
cada de sta.
6. La instalacin de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de salud
entrenado.
7. Lavado de dientes despus de cada alimentacin.
Recomendaciones sobre el dispositivo

El primer dispositivo que se inserta en el acto operatorio, debe ser el adecuado en relacin al
tipo de alimento que se requiere administrar.
En recin nacidos y lactantes menores, es ms adecuado insertar sonda o botn de silicona de
bajo perfil, de 12fr, 14fr 16 fr , considerando que las sondas o botones de ancho menor a 18 fr
ofrecen dificultades para el paso de alimentos espesos tipo papilla o sopa mixta as que
Ministerio de Salud
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posterior a esta edad el dispositivo deber ser cambiado por uno adecuado a este fin. Esto
establece la diferencia en el ancho a escoger como primer dispositivo, ya que se debe considerar
la duracin promedio de ste, el tipo de alimento a administrar y el mejor costo-beneficio.
En lactantes pequeos institucionalizados es ms conveniente el uso de sonda de gastrostoma
de silicona, nunca se debe utilizar una sonda de ltex como primer dispositivo en un paciente
que puede tener o desarrollar una reaccin alrgica a este material y esto puede ser causa de
grave alteracin de su salud en el post operatorio.
El tiempo promedio de duracin de las sondas de gastrostoma de silicona es de uno a tres
meses , en aquellos casos en que no se cuente con ste, puede ser reemplazado por sondas
Foley de silicona, sta tiene una duracin menor y deber ser reemplazada en cuanto se
encuentre tunelizado el estoma (aproximadamente un mes) por un dispositivo ms adecuado,
ya que la forma del baln de retencin interna y su posicin causan complicaciones como:
nuseas, erosin gstrica, ampliacin del estoma y filtracin, la falta de un sistema de fijacin
externa puede ser motivo de migracin de la sonda hacia el interior causando obstruccin del
ploro.
El uso de botn de silicona de bajo perfil es lo ms adecuado en todo nio que tenga movilidad
propia, ya que es inherente a su curiosidad infantil el manipular y traccionar las sondas. Mejora la
percepcin de autoestima ya que el impacto esttico es menor, y puede favorecer el que asista
a escuelas o terapias grupales, ya que las sondas son manipuladas y traccionadas por otros
menores o por profesionales en forma accidental.
Recomendaciones en relacin al tipo de botn: los botones disponibles en este momento en
el pas se dividen en dos. Sus caractersticas fundamentales son:
Botones de silicona con globo inflable: son adecuados a la mayora de los pacientes y
no ofrecen riesgos en su instalacin o extraccin, la duracin promedio es dependiente
de la calidad de la silicona y del cuidado, algunos de estos ofrecen mayor complejidad
en su uso lo que los hace inadecuados para cuidadores con dificultades para manipular
cosas delicadas, en pacientes institucionalizados se observa mayor dificultad en el
manejo por personal inexperto.
Botones de silicona con baln rgido: son adecuados para pacientes con alteracin de
la conciencia, pacientes con sndromes convulsivos y para manipuladores inexpertos ya
que son ms resistentes a la traccin y difcilmente son sacados por el propio paciente,
su instalacin y retiro debe ser realizada por cirujano o por enfermera experta en el
procedimiento, su instalacin en nios pequeos ofrece mayor riesgo por la posibilidad
de que el domo (baln rgido) se rompa y se quede en el interior del estmago al
extraerlo, en caso de producirse esta complicacin, el nio deber ser referido como
urgencia al cirujano para la extraccin del domo mediante endoscopa.
Recomendaciones
Una vez que se ha decidido que la realizacin de una gastrostoma es la va de alimentacin ms
adecuada para el paciente y se ha decidido tambin el tipo de gastrostoma a realizar, es
22
Ministerio de Salud

necesario entregar informacin simple, pero detallada a los padres o cuidadores previo a la
realizacin de la ciruga. Grado de Recomendacin C.
El paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera antes de una semana
desde la intervencin que le instal una va enteral alternativa, el objetivo de este control es
evaluar el proceso. Grado de Recomendacin C.
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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la
implementacin de las recomendaciones
Este es un problema que se trata de pesquisar en la evaluacin multidisciplinaria de los nios
con enfermedades neurolgicas. Actualmente se busca dirigidamente en este grupo de
pacientes, en aquellas instituciones que se dedican al manejo integral de nios con altos
requerimientos en salud, mismos lugares que cuentan con los profesionales adecuados para
hacer el diagnstico y tratamiento tanto invasivo como no invasivo. Sin embargo, esto no es
abordado en lugares en donde no se cuenta con los profesionales entrenados o sensibilizados
con el tema.
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Ministerio de Salud

5. DESARROLLO DE LA GUA
No existen guas previas.
5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud
reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden
ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de
los integrantes de la lista.
Dra. Sonia Chahuan.
Mdico Fisiatra. Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Ro, NINEAS.
Nut. Irma Cubillos

Cuadra.
Nutricionista Clnica. Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre

Cerda
Dra. Alicia Ebenzberger
Cirujano Digestivo Hospital Stero del Ro
E.U. Mara Anglica

Egaa.
Enfermera Clnica. Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Ro, NINEAS.
Flgo. Mara Anglica

Gutirrez Acevedo.
Flgo. Paulina Lin Muoz.
Fonoaudiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda
Dra. Marcela Santos

Marn.
Mdico Cirujano Infantil. Hospital Exequiel Gonzlez Cortez.
E.U. Pamela Salinas.
Enfermera Universitaria.
Dr. Francisco Prado

Ataglic.
Dra. Carolina Garca.
Pediatra Broncopulmonar. Hospital Clnico San Borja Arriaran.
Pamela Vsquez R.
Mara Dolores Toh T.
Fonoaudiologa. Hospital Josefina Martnez
Mdico Fisiatra. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL.

Coordinadora de la Gua.
Secretara Tcnica AUGE, DIPRECE, Subsecretara Salud Pblica,
MINSAL.
Mdico Neonatlogo, Secretara Tcnica AUGE, DIPRECE,
Subsecretara Salud Pblica, MINSAL.
Diseo y diagramacin de la Gua

Lilian Madariaga
Secretara Tcnica AUGE

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
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5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados
en la gua.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados
ntegramente con fondos estatales.
5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una bsqueda de literatura cientfica en Medline y fuentes secundarias (Cochrane
Library, DARE, HTA Database), que privilegi la identificacin de revisiones sistemticas y guas
de prctica clnica de buena calidad, y en ausencia de stas, estudios originales del mejor nivel
de evidencia disponible. Esta bsqueda fue complementada con literatura aportada por el
grupo de expertos.
5.4 Formulacin de las recomendaciones

La formulacin de las recomendaciones se realizo mediante el consenso de la mesa de expertos
convocados y la evidencia encontrada en la revisin sistemtica y el aporte bibliogrfico de los
participantes.
5.5 Validacin de la gua

Previo a su publicacin, la gua fue sometida a revisin por:
- Pamela Vsquez R. Secretara Tcnica AUGE. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL.
5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Se utiliz los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la
Universidad de Oxford. (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp)
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
Revisiones Sistemticas (RS) de Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECAs) con

homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin).
ECAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos.
Eficacia demostrada por la prctica clnica, pero no por la experimentacin.
RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Estudios de Cohortes individuales o ECAs de mala calidad (seguimiento menor al 80%).
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin).
Estudios de casos y controles individuales.
Series de casos y estudios de cohortes y, casos y controles de baja calidad.
Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita.
De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendacin:

GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c.
GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b.
GRADO C = Estudios tipo 4
GRADO D = Estudios tipo 5
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REFERENCIAS
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young children (age 0-3 years).2006.
Ministerio de Salud
29

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Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,

derivado de alteracin del Sistema Nerviso

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Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,

Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado de

Paciente con sospecha

Paciente con alteracin en

Paciente con seguridad y

Mantener va de alimentacin enteral,

Mantener Va alimentacin enteral, y va

Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,

Recomendaciones (Nivel de evidencia)

La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipo

La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se

La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempo

Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia

El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los

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Alteraciones en la formacin del bolo.

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1.2 Alcance de la gua

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b. Usuarios a los que est dirigida la gua

1.3 Declaracin de intencin

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Entregar datos actualizados para sospecha de trastorno de deglucin en nios con

Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,

3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios con

En qu nios(as) con enfermedades neurolgicas y neuromusculares debo sospechar

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Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,

primer indicador de la presencia del reflejo de deglucin y dependiendo de su manejo se podr

Clasificacin de los trastornos de la deglucin:

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Valoracin del trastorno

Funcin normal y asintomtico

Funcin normal pero con episodios o sntomas

Escala (Furkim y Silva, 1999)

Escala (Macedo Filho et al; 2000)

Sin alteracin de la fase farngea

Dificultad en el transporte del

Detencin del transporte del bolo post- deglucin,

Moderado estasis de la saliva a nivel oral, gran

Signos sugerentes de penetracin

Gran estasis de la saliva a nivel oral, marcado trabajo

Escala Funcional de la Evaluacin de la Deglucin de Fujishima

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Come 3 comidas va oral ms agua con espesante

Puede comer normal salvo por alimentos especficos que

Come todo va oral con supervisin.

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3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin

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2. Terapia motriz-oral. Tiene como objetivo desarrollar movimientos coordinados de los

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Alimentacin por gastrostoma

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3.4 Seguimiento y rehabilitacin

Cuidados de sondas nasogstricas y nasoyeyunales

Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir,

4. Revisar previo a cada alimentacin la posicin correcta de la sonda, o que sta no se

Cuidados del paciente Gastrostomizado