Professional Documents
Culture Documents
OLEH:
NI MADE SRI WAHYUNI
NIM.
P07120213009
II.
IDENTITAS KLIEN
Ruang Rawat : Dharmawangsa
Inisial
: Tn. WS (L/P)
No.RM
: 020463
Umur
: 50 th
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
:-
Pendidikan
:-
ALASAN MASUK
1. Saat Masuk Rumah Sakit
AUTOANAMNESA
Keluhan utama : mengganggu lingkungan
Pasien datang tanpa keluhan dengan
diantar
oleh
keluarga.
Pasien
Pada saat pengkajian pasien mengatakan dirinya tidak terlalu bergaul dengan
pasien lain. Pasien mengatakan jarang bicara dengan pasien lain dan lebih suka
berdiam diri di kamar daripada berada di luar. Pasien mengatakan saat ini hanya
memasrahkan diri. Sesekali pasien mengungkit tentang ibunya yang telah
meninggal dan terlihat sedih.
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
ya tidak
kurang berhasil
tidak berhasil
tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mengalami penolakan dari lingkungan.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya
tidak
FISIK
1. Tanda vital
TD : 120/90
N : 80 S : 36 P : 20
2. Ukuran
TB : 150
BB : 46
Ya
Tidak
3. Keluhan fisik
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mengeluh tentang fisiknya, pasien mengatakan biasa saja
dengan semua anggota tubuh yang dimilikinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
V.
PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
50 th
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
Jelaskan :
Pasien merupakan anak tunggal. Kedua orang tuanya telah meninggal dan pasien
belum menikah. Pasien mempunyai seorang bibi yang merupakan saudara
perempuan almarhum ayahnya. Pasien hidup sendiri setelah orang tuanya
meninggal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Saat pengkajian mengenai persepsi pasien terhadap anggota tubuhnya, pasien
mengatakan dirinya biasa saja, tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas diri :
Saat pengkajian pasien dapat mengidentifikasi dirinya dengan benar, mampu
menyebutkan nama, umur, alamat dengan benar. Pasien mengatakan namanya
WS dan merupakan anak tunggal.
c. Peran :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit bekerja sebagai parekan atau
pengabdi di griya.
d. Ideal Diri :
Pasien mengatakan walaupun di rumah sakit ada banyak orang, namun pasien
lebih suka di rumah walaupun hanya tinggal sendiri. Pasien mengatakan pasrah
saja saat dibawa ke rumah sakit.
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan merasa biasa saja terhadap dirinya. Namun dari raut wajah,
pasien terlihat pasrah saja, tidak ada gairah dalam menjawab, dan terlihat sedih
serta menundukkan kepala saat menjawab.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang terdekat adalah almarhum ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Pasien mengatakan tidak pernah ikut serta dalam kegiatan kemasyarakatan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan jarang berkomunikasi dengan pasien lain karna merasa
malas saja.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Saat ditanya apakah pasien sering sembahyang, pasien mengatakan biasa saja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
VI.
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi
Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Pasien berpenampilan cukup rapi berpakaian dengan sesuai, rambut pendek namun
pasien tidak memakai sandal jepit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
2. Pembicaraan
Cepat
Apatis
Kasar
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoherensi
Jelaskan :
Saat pengkajian cara berbicara pasien lambat dan nada suara lemah. Pasien
kebanyakan hanya mengiyakan saja seperti berkata nggih atau iya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.
3. Aktivitas motorik
Lesu
Gelisah
Tik
Tremor
Tegang
Agitasi
Grimasem Kompulsif
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien tidak terlalu kooperatif saat wawancara. Perawat yang lebih
banyak bicara daripada pasien.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.
4. Alam perasaan
Sedih
Putus Asa
Ketakutan
Kuatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Saat ditanya apakah di rumah sakit menyenangkan, pasien mengatakan iya,
namun pasien mengatakan lebih suka di rumah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
5. Afek / emosi
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien terlihat labil dan relatife tenang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Mudah tersinggung
Defensif
Tidak kooperatif
Curiga
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien menjawab pertanyaan tidak terlalu kooperatif, kontak mata
juga masih kurang, serta lebih sering menunduk.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.
7. Persepsi
Pendengaran
Pengelihatan
Pengecapan
Pengciuman
Perabaan
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mempunyai masalah pada
panca
inderanya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Proses pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Jelaskan :
Saat ditanya pasien mampu menjawab dengan baik dan berhubungan dengan apa
yang ditanyakan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
9. Isi pikir
Obsesi
Hipokondria
Phobia
Depersonalisasi
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran Curiga
Nihilistik
Sisip piker
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan tidak memiliki keyakinan yang
berlebihan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
Sedasi
Stupor
Tempat
Orang
Disorientasi :
Waktu
Jelaskan :
Pasien mampu menyebutkan nama, umur dan alamatnya, namun ketika ditanya
tentang hari, tanggal, dan bulan, pasien mengatakan tidak tahu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan
daya
ingat
jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Daya ingat jangka panjang : pasien masih ingat kejadian-kejadian yang pernah
dialami dulu seperti pasien diantar ke RSJ Bangli pertama kali oleh dinas sosial,
pakaian yang pasien pakai saat dibawa, serta kegiatan yang terakhir dilakukan
sebelum akhirnya dibawa ke RSJ.
Daya ingat jangka pendek : pasien ingat dengan perawat yang berkenalan dengan
dirinya tadi.
Daya ingat saat ini : pasien saat ditanya sudah minum obat dan warna apa saja
pasien bisa menjawab sudah dan obatnya berwarna kuning dan orange.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien mampu untuk berkonsentrasi dengan apa yang
ditanyakan oleh perawat. Pasien mampu menjawab / berhitung.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Saat diberikan pilihan antara menggosok gigi atau makan, pasien memilih makan
dahulu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak tahu mengapa ia ada di RSJ Bangli.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
a. Makan : Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan : Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal : Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan kesehatan : Bantuan minimal Bantuan total
e. Berpakian / berhias: Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi : Bantuan minimal Bantuan total
g. Uang : Bantuan minimal Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
b. Nutrisi :
-
BB :
Diet khusus : -
c. Tidur
-
Profesional/terapis : ya tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi :
ya tidak
Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Maladaptif
Minum alcohol
Berkerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya
Alasan :
Pasien mengatakan saat mengalami masalah hanya berdiam diri saja.
X.
XI.
ASPEK MEDIK
-
Diagnosis multiaxial :
Masalah Keperawatan
Subyektif :
Pasien
mengatakan
saat
ini
hanya
memasrahkan diri..
Obyektif :
-
lemah.
Subyektif :
-
luar.
Obyektif :
Pasien lebih sering sendiri dan jarang bicara
dengan pasien lain.
Subyektif :
Pasien mengatakan saat mengalami masalah
POHON MASALAH
Isolasi sosial
Akibat
Core problem
Penyebab
efektif
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Harga Diri Rendah.
Bangli
Mahasiswa
()
Harga
20 Mei
rendah.
Pukul
15.00
Tujuan
Keperawatan
Jam
Rabu,
2015
Diagnosa
diri TUM :
Klien
dapat
berhubungan
orang
Rasional
lain
dengan
secara
optimal.
WITA
TUK 1 :
Klien dapat
hubungan
percaya.
Setelah
dilakukan SP 1
1. Bina
hubungan
saling
tindakan keperawatan
saling
percaya
dengan
selama 1 x 15 menit,
mengguankan
prinsip
diharapkan
pasien
komunikasi terapeutik :
dapat menunjukkan :
a. Sapa klien dengan nama
Ekpresi wajah
baik verbal maupun non
bersahabat
Menunjukan
verbal.
b. Perkenalkan diri dengan
rasa senang
membina
dasar
untuk
interaksi
Ada
kontak
mata
Mau
berjabat
tangan
Mau
klien
dan
nama
menyebutkan
-
nama
Mau menjawab
salam
Mau
duduk
berdampingan
-
sopan.
c. Tanyakan nama lengkap
dengan perawat
Mau
tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Berikan
perhatian
kepada klien.
mengutarakan
masalah
yang
dihadapi
TUK 2 :
Setelah
dilakukan SP 2
Klien
dapat
1. Diskusikan kemampuan dan
tindakan keperawatan
mengidentifikasi
aspek positif yang dimiliki
selama 1 x 15 menit,
kemampuan dan aspek
klien.
diharapkan
pasien
2. Setiap
bertemu
klien
positif
yang
dapat menunjukkan :
dihindarkan dari memberi
dimilikinya.
Klien
dapat
penilaian negatif.
menyebutkan
aspek
3. Berikan
pujian
yang
positif
dan
realistik dan hindarkan
Diskusikan
tingkat
realitas,
kontrol
keperawatannya,
kemampuan
yang
dimiliki klien.
memberi
penilaian
negatif.
tidak
menyebabkan
klien
Setelah
dilakukan SP 3
menilai
1. Diskusikan
kemampuan
tindakan keperawatan
yang
yang
dapat
digunakan
selama 1 x 15 menit,
selama sakit.
diharapkan
pasien
2. Diskusikan
kemampuan
dapat menunjukkan :
yang dapat dilanjutkan di
Klien
menilai
rumah sakit.
kemampuan
yang
dapat
RS.
digunakan
di
Keterbukaan
dan
pengertian
tentang
prasarat
berubah.
untuk
Pengertian
dimiliki
memotivasi
untuk
mempertahankan
penggunaannya.
klien
tetap
Hari /
No.
Tgl / Jam
SP
Rabu, 20
Mei 2015
Pukul
15.00
WITA
Tindakan Keperawatan
Respon Pasien
S:
Selamat sore Pak
Nggih
Perkenalkan Pak, nama saya NMSW,
Saya WS
panggilannya K. Nama bapak siapa?
Hari ini saya jaga sore, boleh kita Nggih, boleh
mengobrol sebentar pak?
Oh iya bapak darimana asalnya?
Kalau saya dari Negara pak, bapak
siapa?
Ratu aji. Dia petugas
Bapak tahu tidak mengapa bapak
Paraf
dibawa kesini?
Tidak. Saya anak tunggal
Nah pak, sepertinya kita sudah lama
Sendiri. Dulu bersama ibu, tapi ibu sudah
mengobrol. Bagaiman kalau bapak meninggal
istirahat
sekarang?
mengbrol
tentang
kelebihan
dan
Nanti
kekurangan
serta Nggih
yang
dimiliki?
Bapak nanti mau mengobrol dimana?
Kalau disini lagi tidak apa-apa?
A:
BHSP tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien.
2.
Rabu,
20 Mei
2015
Pukul
18.00
WITA.
SP 2
S:
Selamat sore pak S, masih ingat
Iya. Selamat sore. Saya ingat
dengan saya?
Bagaimana
perasaan
bapak
Nggih baik
sekarang?
Tadi bapak sudah berjanji akan
bercerita
tentang
keluarga
serta Iya
Kalau disini, saat ada waktu luang Tidak ada. Hanya berdiam diri saja
apa yang bapak kerjakan?
Bapak lebih sering di luar atau di Tidak ada
dalam ruangan?
Di dalam ruangan apa yang bapak
Di dalam ruangan
biasanya lakukan?
Mengapa bapak tidak jalan-jalan saja
Tidak ada. Hanya berdiam diri saja
di luar ruangan?
Kenapa malas pak? Kan di luar lebih
segar
Hanya malas saja
Tidak apa-apa kalau bapak memang
lebih nyaman di dalam ruangan. Tapi
Iya
Nggih
Iya, boleh
Iya, disini boleh
Iya, suksma
O:
-
Pasien
tidak
terlalu
kooperatif
dalam
menjawab.
-
A:
SP2 P1 belum tercapai.
P:
Lanjutkan intervensi SP2 P1.
Kamis, 21
Mei 2015
Pukul
10.30
WITA
S:
Halo selamat pagi pak S, masih ingat
Nggih, SW nggih?
dengan saya?
Bagimana kabar baak sekarang?
Bagus itu pak. Oh iya kemarin kan Sudah semakin membaik
kita sudah janji mau mengobrol lagi. Nggih, nggih
Bapak bersedia?
Pak, kalau pagi biasanya bangun
berapa disini?
Jam 6 pagi
Paginya bapak mandi?
Iya pak, airnya memang dingin. Tapi
Iya mandi. Airnya dingin
bagus kan segar badannya jadinya
Kalau makan disini biasa?
Iya
Minum obat rajin?
Pak, selain mandi dan makan, apa
Iya, biasa
yang biasa bapak lakukan disini?
Kalau menyapu dan membersihkan Iya, selalu minum obat
Tidak ada?
tempat tidur?
Biasanya di rumah mengerjakan apa?
Mempunyai hobi mungkin?
Tidak pernah disini
Kalau kegiatan rumah yang biasa
dilakukan disini bagimana pak?
Tidak, tidak ada. Hanya diam saja. Kalau makan
Jadi begitu. Oh iya, sepertinya kita
biasanya saya nunas
sudah lama mengobrol, saya permisi
Tidak ada
ya pak. Bapak silahkan melanjutkan
untuk
rehabilitasi
oleh
O:
Pasien mulai kooperatif.
A:
SP3 P1 dan P2 belum tercapai.
P:
Lanjutkan intervensi SP3 P1 dan P2.
Evaluasi Hasil :
Hari/ Tanggal/
Jam
Kamis, 21 Mei
Diagnosa Keperawatan
Harga diri rendah.
Evaluasi
S : Pasien mengatakan namanya WS, lahir tahun 1965, asal dari Tabanan
2015
Pukul. 13.00
perawat
WITA
A : SP1 P1 tercapai.
P : Pertahankan kondisi pasien.
Kamis, 21 Mei
2015
Pukul. 13.00
WITA
Kamis, 21 Mei
2015
RSJ. Pasien mengatkan tidak punya hobi dan tidak melakukan apapun di
Pukul. 13.00
rumah.
WITA