You are on page 1of 1

SINUMPAANG SALAYSAY NG HINDI

PAGDEMANDA
Kami sina __________________ at __________________, magasawa,
nasa
hustong
gulang,
nakatira
sa
________________________________________, matapos manumpa sa
ilalim ng batas ay nagsasabi ng mga sumusunod:
1. Kami ang magulang ni John Lawrence __. Batalla, 9 years old;
2. Noong December 1, 2014 si John Lawrence __. Batalla ay
naaksidente.
3. Kami ay nag-imbistiga at nagtanong-tanong sa mga nakasaksi sa
insidente at aming nalaman na si Rubbie C. Samson ay walang kasalanan sa
pangyayari noong December 1, 2014 sa P. Guevarra St., Sta. Cruz, Manila,
kung saan ang paa ni John Lawrence __. Batalla ay naipit sa gulong ng
minamanehong sasakyan ni Rubbie C. Samson sapagka’t si John Lawrence
__. Batalla ay aming napag-alaman na noon ay tumatakbo at siya ay nadapa
at gumulong hanggang sa ang kanyang paa ay mapa-ilalim sa gulong ng
sasakyan ni Rubbie C. Samson.
4. Binayaran ni Rubbie C. Samson ang lahat ng gastusin sa
pagpapagamot ng paa ni John Lawrence __. Batalla.
5. Dahil sa mga nabanggit sa itaas, kami ay nagsasabing wala
kaming reklamo kay Rubbie C. Samson at hindi magdedemanda sa kanya.
6. Ginawa namin ang salaysay na ito ng kusang loob, at walang
sinuman ang tumakot o namilit sa amin upang gawin ang sinumpaang
salaysay na ito.
Manila, _____________________.
______________________
____________ Batalla
______ID with no. ______

______________________
_____________ Batalla
______ID with no. ______

Subscribed and sworn to before me this ___ day of December 2014
at Manila by the affiants who showed to me their respective identification
cards mentioned below their names which bears their signature and
photograph.
______________________
Notary Public
Doc. No.
_____;
Book No.
_____;
Page No.
_____;
Series of 2014