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Nº de Ficha: _____________

FICHA DE INGRESO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Fecha:

Nombre:

Género:

Rut:

F. de Nac.:

Edad: ___ a ___ m

Nacionalidad:

Dirección:

Comuna:

Ciudad:

Contacto:

Escolaridad/Ocupación:

Lateralidad:

Derivado por:

Establecimiento:

Dirección y Contacto:

□ Alumno Prioritario Ley SEP
□ Alumno Beneficiario JUNAEB

□ Chile Solidario
□ Carnet de Discapacidad

Motivo de Consulta:

DATOS DE FAMILIAR RESPONSABLE
Nombre:
Rut:

Parentesco:
Edad: ___ años

Escolaridad:

Dirección:

Comuna:

Contacto:

Desempeño Laboral:

Observaciones:

___________________________
Firma de Profesional Responsable

Ciudad: