You are on page 1of 17

CASE REPORT

CA TIROID

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah

Pembimbing: dr. Bakri H Sp.B

Disusun Oleh :
Eka Puji Ayuningtyas, S.Ked
J500070016
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

benjolan awalnya dirasakan 5 tahun yang lalu dan sudah dioperasi pada tahun 2011. Kemudian benjolan tumbuh lagi dan kembali dioperasi pada tahun 2013. mual (-). suara pasien semakin serak. Pasien juga terlihat lemas dan tidak mau makan. muntah (-). Pusing (-).  RIWAYAT PENYAKIT DAHULU . benjolan kadang terasa nyeri. BAB dan BAK dalam batas normal.BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN  Nama : Ny. Tidak lama benjolan kembali muncul dan bertambah banyak (3 benjolan). RM : 308xxx ANAMNESIS  Didapatkan dari autoanamnesis dari anak pasien pada tanggal 5 Maret 2015 - Keluhan utama : Sesak Keluhan tambahan : Lemas. tidak mau makan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG  Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan sesak. S  Umur : 66 tahun  Jenis Kelamin : Perempuan  Pekerjaan :-  Agama : Islam  Suku : Jawa  Alamat : Teken  Tanggal MRS : 4 Maret 2015  No. Anak pasien mengatakan pasien memiliki benjolan dileher. saat terakhir dioperasi benjolan diperiksakan ke laboratorium dan dinyatakan keganasaan. saat menelan terasa sakit. dan badan pasien semakin kurus.

lemah (-). anemis (+). sedikit (-) Sistem Gastrointestinal muntah (-). demam (-) Sistem Cardiovaskular Sianosis (-). sesak Napas (+) Sistem Genitourinarius BAK sulit (-). bula (-) PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis  Keadaan Umum : Lemas  Kesadaran : Compos Mentis  VITAL SIGN . BAB sulit (-) Sist Musculosceletal Atrofi otot (-) Sistem Integumentum Kemerahan pada kulit (-). Riwayat Penyakit Serupa : diakui (5 tahun yang lalu) benjolan dileher  Riwayat Trauma pada daerah dada : disangkal  Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal  Riwayat mondok : diakui 2x operasi benjolan di leher  Riwayat Penyakit asma : disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Riwayat Penyakit Serupa : disangkal  Riwayat hipertensi : disangkal  Riwayat DM : disangkal  Riwayat alergi : disangkal RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Pasien tinggal bersama anak. akral hangat (+) Sistem Respiratorius Batuk (-). Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa. KELUHAN SISTEMIK Sistem Cerebrospinal Gelisah (-). sikatriks (-).

 Nadi : 100 x/menit  Tekanan Darah  Suhu  RR : 140/90 mmHg : 36oc : 28 x/menit PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER • • KEPALA • Normocephal • Pupil isokhor • Konjungtiva anemis (+/+) • Sklera ikhterik (-/-) LEHER • KGB : PKGB (+/-) • JVP • Terdapat 3 benjolan pada leher sebelah kanan : tidak ada peningkatan PEMERIKSAAN THORAX   Jantung  Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. reguler.bising jantung (-) PEMERIKSAAN THORAX  PARU  Inspeksi : simetris  Palpasi : fremitus kanan = kiri . tidak tampak massa  Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat di SIC V LMC sinistra Perkusi -  Kanan atas SIC II parasternalis dextra Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra Kiri atas SIC II parasternalis sinistra Kiri bawah SIC V linea midclavikula sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni.

8x6x6cm. Konsistensi : lunak Pergerakan : sukar digerakkan. 2x1x1cm.  Auskultasi : Peristaltik (+) normal  Perkusi : Suara tympani  Palpasi : Nyeri tekan (+). Lokasi : Colli anterior dekstra b. Palpasi : Pemukaan : teraba 3 buah massa ukuran 4x2x2cm. Inspeksi : tampak 3 benjolan. terdapat pus (+). bekas luka operasi (-). Perkusi : Sonor  Auskultasi : SDV (+). defans muskuler (-) PEMERIKSAAN EKSTREMITAS  Superior : Tidak ada kelainan  Inferior : tidak ada kelainan  Akral : Hangat STATUS LOKALIS 1. c. Wheezing (-). Permukaan - tidak rata.warna kulit kemerahan. Pemeriksaan Regio Colli a. benjolan tidak rata. Massa tumor : nyeri tekan. tidak mobile. Pembesaran kelenjar getah bening : (+/-) . massa (-). batas tegas. warna tampak kemerahan. Rhonki (-) PEMERIKSAAN ABDOMEN  Inspeksi : Permukaan perut rata. - permukaan benjolan ada yang tidak rata.perut distended (-). ikut bergerak saat menelan.

Infus RL 20tpm Angka Satuan Nilai Normal 5. O2 2-3 Lpm 3.0 0.0 50.0 32.00 2-8 1-3 102 25.5 fL Pg g/dl 82.1 1.9 Non Reaktif .00-5. Laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit MPV PDW INDEX MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Gran% CT BT KIMIA GDS Ureum Creatinin HbsAg DIAGNOSIS  DIAGNOSIS KERJA Ca Tiroid PENATALAKSAAN 1.5 18.0 0.5-12.8 4.0 – 16.6 3.8 30.00-47.0 -31.00 % % % % % Menit Menit 25.0-92.00 1.0 3.1 24.0 3.0-17.8 15.3 gr/dl % 103 ul 103ul 106 ul fL 12.2 87.06 Non Reaktif Mg/dl Mg/dl Mg/dl 70-150 10-50 0. Transfusi darah 2 kolf 2.64 6.4 20.53 592 (H) 2.00-70.0 37.00 6.0 68.0 27.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.0-1.5-5.0-37.00 9.0-9.00 5-10 150-300 4.5 4.5-0.5 0.0-40.

.4. Tempat pembentukan kelenjar thyroid menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Anatomi Kelenjar thyroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulkus pharyngeus pertama dan kedua pada garis tengah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk kedua lobi. Obat - Injeksi Progesol 1amp/8 jam - Injeksi Ranitidin 1amp/12 jam - Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam - Drip sohobion 1amp/8 jam BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Kelenjar thyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intrauterine.

merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinister yang berhubungan melintasi garis tengah oleh istmus. v. Thyroidea (dari Yunani thyreos.Permukaan medial tiap lobus dibentuk di atas larynx dan trakea. karotis eksterna kanan dan kiri. dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. berdekatan dengan a. Vena thyroidea mulai dibentuk pada permukaan kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi. Sistem venanya terdiri atas v. Biasanya beratnya sekitar 25 gram pada dewasa. tetapi kadang kanker menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Thyroidea superior berjalan bersama arterinya. Kelenjar thyroid kaya vaskularisasi. Vena thyroidea superior berjalan bersama arteria thyroidea superior dan berdrainase langsung ke dalam vena jugularis interna. Kanker tiroid seringkali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid. Vena thyroidea media terpisah dan berdrainase langsung ke dalam vena jugularis interna. dan di bawah oleh batas anterior muskulus sternokleidomastoideus. esofagus. Thyroidea media berada di lateral. sedikit lebih berat pada wanita dan membesar secara fisiologis pada pubertas serta selama menstruasi dan kehamilan. Di dalam ruang yang sama antara trakhea. thyroidea inferior. thyroidea inferior. . yaitu a. pelindung) merupakan suatu kelanjar endokrin sangat vascular. dan kedua a. Kelenjar thyroid terletak di leher. cabang a. Vena thyroidea inferior mendrainase darah dari kutub bawah tiap lobus dan berjalan ke vena brachicephalica dextra. kelenjar ini ditutupi oleh muskulus sternokleidomastoideus. dan saraf. yaitu yang berasal dari empat sumber. antara fascia koli media dan fasia prevertebralis. Secara superficial. Ujung terbawah lobus biasanya di atas cincin trakea keempat atau kelima. karotis superior kanan dan kiri. Kelenjar thyroid melekat pada trakea dan fascia pretrakhealis. cabang a. muskulus sternohyoideus. brakhialis. thyroidea inferior kanan dan kiri. Kelenjar ini tertanam dalam lapisan pretrachealis fascia cervicalis profunda. pembuluh darah besar. dan v. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique sejauh cartilago thyroidea. Di superior kelenjar ini dalam hubungan dengan muskulus cricothyroideus. istmus terletak di atas cincin iga kedua dan ketiga.

tapi juga melalui paru dan kulit. yang manifest sebagai bentuk papiler. Fisiologi Sintesis Hormon tiroid : Disintesis dari iodine dan asam amino tirosin. Metabolisme hormon tiroid : Ensim mengoksidase iodid ® iodine orga-nik. Iodine yg masuk tubuh 1/3 bagian masuk tiroid dan 2/3 bagian sisa-nya meninggalkan tubuh melalui urine. Kebanyakan keganasan dikelompokkan sebagai jenis karsinoma tiroid terdifferensiasi. tapi T3 fisiologik lebih bermakna. 3. . Senyawa ini mengandung hormon tiroid aktive tiroksin (T4) yang mempunyai 4 molekul iodine.2. Definisi Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang timbul dari sel folikel. diikat ke dalam monoiodotirosin dan diio-dotirosin. dan triiodotironin (T3) yang punya 3 molekul iodine. Sebagian besar iodine masuk melalui traktus digestivus sebagai iodid. Dlm serum T4>T3. follikuler. atau campuran.

Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.Kanker jarang menyebabkan pembesaran kelenjar. . o Karsinoma Thyroidea : Karsinoma Thyroid sering hormone dependent misalnya pada TSH dimana mengatur sekresi normal dari thyroid. type collumner atau cuboid. Jenis kelamin (laki-laki lebih sering terkena kanker tiroid dibandingkan wanita). Oleh karena itu tindakan selalu pembedahan karena berdasar morphologi sendiri. Terutama metastasis ke lnn. Adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma. Klasifikasi o Benigna Penampilan sebagai nodule soliter dari thyroid dengan sisa jaringan palpabel. Terdapat 5 jenis type karsinoma thyroid yang diketahui. Predisposisi genetik (melibatkan faktor herediter). Kira kira 1/3 penderita menunjukkan metastase intraglandule lymphatik (yang sebelumnya dikira multicentrik). 4. Sering menonjol ke dalam permukaan. lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar. Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab kanker tiroid sampai saat ini masih belum jelas. Hormone dependens maximal pada Ca Papiller dan praktis nol pada type anaplastik dan Follikuler bervariasi responsinya. yaitu : 1. khususnya pada kanker tiroid type medullar. Secara Teoritis ada adenoma papiller tetapi kebanyakan adenoma follikuler. Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. 5. Biasanya penderita terbanyak umur muda. Carcinoma Papiller. diagnosis hanya dikonformasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.kanak. Cervical dan relative kurang ganas sel-sel lapisan banyak dan irregular. Beberapa faktor resiko yang telah diidentifikasi meliputi : Radiasi eksternal pada leher atau kepala khususnya selama masa kanak.

Biasa penderita lebih tua dan tumor lebih ganas dari pada type papiller sering komplikasi dari adenoma benigna soliter atau struma multinoduler. Carcinoma Anaplastik.familial dan sporadis. Carcinoma Folliculer. Carcinoma Meduller. Penyebaran baik daengan lymphgen ataupun hematogen relative pada stadium awal. dan beberapa ragu ragu bahwa ini berasal dari jar. Timbul dari kelenjar normal c. Ada 2 type . Biasa komplikasi dari struma multinoduler.type small cell dan giant cell. Ini berasal dari cel parafolliculer C (derivat dari corpus ultim obranchial). Kedua type menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi type giant cell lebih ganas. . Biasanya penderita sudah tua b. d. 3. Histologi ada 2 type . Karena mikroskopik cel teratur dalam bentuk aciner (cel columner rendah atau cuboid) sewaktu waktu digambarkan sebagai juga Carcinoma alveolar.Cel ukuran medium teratur dalam berkas atau trabeculae dengan daerah daerah folliculer teratur. Metastasis terutama dengan hematogen melalui venulae setelah cel tumor melalui capsule. Type familial sering melibatkan dua lobs dan dapat berasal multifocal sebagai cel parafoliculer pada jar interstitiale dari kelenjar thyroid.pertumbuhan hanya papiller sedikit dan kebanyakan gambaran bercampur elemen papiller dan follikuler (type mixed). 2. a. Metastasis dengan lymphonodi dalam stage tinggi penderita dan prognosis jelek. thyroid.Dengan semua tujuan type mixed lain dari pertumbuhan papiller. Histologi .Histologi . sedang type mixed take up. 4. Type Sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant. Secara histologis harus dilaporkan adanya elemen follikuler dalam type mixed karena ini penting / relevant lebih jauh iodine up take menunjukkan tiap I 123 up take.

Type familial . Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Tumor juga menyebabkan kelainan biokhemis karena kenaikan sekresi dari : . Karakteristik dapat menyerupai adanya amyloid tumor baik carcinoid makro dan (dalam tract. Diagnosis a. ACTH (nampak Cushingoid).Calcitonine (hypocalcaemia. Tindakan : Type sporadis . Prognosis terletak antara carcinoma folliculer dan anaplastik. 5. pembesaran parathyroid.Histologi . biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan. Gejala penekanan dan penyebarannya tidak ada. . strumadifus. . Pria berisiko dua kali daripada wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. dan sakit tulang). Sedangkan yang ganas. b. mikroskopik. Pada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai infeksi. padat. rata dan tidak terfiksir. multinoduler. Anamnesis Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun ganas. Pertumbuhannya relatif besarnya tetap.menunjukkan karakter undiferentiated terdiri berkas berkas cel bulat dan digestivus). Konsistensinya lunak. bisa menimbul keluhan nyeri. osteoporosis . dari riwayat keluarga: karsinoma medulare.Total thyroidectomy dan ipsilateral radical neck dissection dari lymphonodi.5-hydroxytryptamine seperti pada carcinoid (dengan manifestasi diarrhoea). kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Yang jinak. Konsistensi.total lobectomi ipsilateral lobus dan subtotal lobectomy dari kontralteral lobus. Pertumbuhannya cepat membesar. Pasien biasanya mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada jalan makanan (sulit menelan). Keluhan lain pada keganasan tiroid yang mungkin timbul adalah suara serak. nodul soliter. keras. Pemeriksaan fisik Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. dari riwayat keluarga: nodul jinak. Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan.

ada gangguan menelan dan suara serak. perdarahan intra-noduler. Dengan alat ini akan diperoleh gambaran anatomik secara detail dari nodul tiroid. Sehingga masih mungkin terdapat keganasan. Pemeriksaan dengan foto Rontgen . Gejala penekanan. Gambaran yang mengarah keganasan seperti massa solid yang hiperkoik. Pemeriksaan dengan menggunakan USG merupakan pemeriksaan noninvasif dan ideal. 2.tidak rata dan terfiksir. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare. serta membedakan nodul solid/kistik/campuran solid-kistik. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher. sedangkan dari nodul yang solid atau campuran berkisar 20%. sidik tiroid. c. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. irregularitas. serta biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik. pemeriksaan Ultrasonografi. 12% campuran dan 19% kista. sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesifik. Dari kista tersebut hanya 7% yang ganas. sementara gambaran neovaskularisasi dapat dijumpai pada pemeriksaan dengan USG. Pemeriksaan Ultrasonografi. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan. Dari satu penelitian USG nodul tiroid didapatkan 69% solid. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSHs dan hormon tiroid. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma tiroid. Khususnya dengan menggunakan ''high frequency real-time'' (generasi baru USG). 1. CT scan atau MRI. baik volume (isi).

Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus. 6. Angka negatif palsu sekitar 1-6% dan positif palsu sekitar 1%. sedang nodul hangat (warm) 10-15% dari seluruh nodul dengan risiko ganas kurang dari 10%. ganas dan tidak adekuat. Hasil biopsi aspirasi jarum halus dapat digolongkan dalam 4 kategori. Terapi supresi Tiroksin (untuk diagnostik). sedangkan 1015% mempunyai risiko ganas. CT scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas. Nodul panas (hot) dijumpai sekitar 5% dengan risiko ganas paling rendah. Pemeriksaan ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas pada nodul tiroid yang soliter maupun pada yang multinoduler. mencurigakan. berarti hasil pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid. Dilaporkan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus ini mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas 92%. . Pada sidik tiroid 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold). Pemeriksaan tersebut dapat memberikan gambaran morfologi fugsional. juga sangat mahal. 4. Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis. 5. Pemeriksaan sidik tiroid. Pemeriksaan CT scan dan MRI. yakni jinak. Bahan radioaktif yang digunakan I-131 dan Tc-99m.Pemeriksaan dengan foto rontgen berguna untuk melihat dorongan dan tekanan pada trakhea serta klasifikasi didalam jaringan thiroid dan foto thorax dibuat untuk melihat kemungkinan penyebaran ke mediastinum bagian atas atau paru 3. Ini bisa karena kesalahan pengambilan sampel (nodul kurang 1 cm atau lebih 4 cm).

Operasi Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik. sesudah operasi unilateral. terapi tersebut akan memberikan pengecilan nodul pada 13-15% kasus. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan. Penatalaksanaan a. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm. Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. kecuali ditemukan adanya penyebaran. tindakan tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Dengan cara ini diharapkan dapat memilah nodul yang memberi respon dan tidak. Kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Terapi ablasi iodium radioaktif menjadi lebih efektif. Tes ini akan meminimalisasi hasil negatif palsu pada biopsi aspirasi jarum halus. Evaluasi. Monitor standar untuk hal . 6. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus.Rasionalisasi dari tindakan ini adalah bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid. Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang. agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Terapi Supresi L-Tiroksin. b. Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral. Karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal.

SABISTON. 1995. do we know about thiroid cancer ? [on-Line]. R.American Association of Clinical Endocrinologists T h y r o i d C a r c i n o m a. 2.cancer. rontgen dada dan MRI tidak secara rutin diindikasikan. angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar 90%. Sintigrafi seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama.American Cancer Association 2002. 3. Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau penyebaran sebesar 85-95% DAFTAR PUSTAKA 1. Pemeriksaan USG dan pencitraan lain seperti CT scan. Bila tidak ditemukan abnormalitas.powerofprevention.WIM DE JONG. Buku ajar bedah EGC. Avaible :// www.ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin serum. Buku ajar Ilmu bedah EGC 1997. Sjamsuhidayat. David C. . www.com. 4.org/docroot/cri/content/asp. 2005 (AACE). Wim De Jong.

Available: http:// . Available: http://www.Thyroid Summary Sheet.aace. Endocrine Module.Committee on Hormonally Active Agents in the Environment.com/pub/tam2003/index.htm.org/healthinfo/thyroid/thyroid_gland. Available: http://www.1924. Thyroid undercover [on-line]. Your thyroid gland [on-line].gc. and CMAJ 7.com/ invoke. 6.cfm?objectid=61F402CE-55BE-4D8A-8467053CAD40B475.entnet. health: 2. Grave’s disease [on-line].Head and Neck Surgery (2002).Mayo Clinic (2002a).163(6):729-34. Washington: National Academy Press.American Academy of Otolaryngology . http://www.epa.5. Patients (1994). Marine D: Etiology and prevention of simple goiter. 1999. Global climate 2000.ec. Hormonally active agents in the environment. Spring 2004.gov/endocrine Epstein change PR.htm.mayoclinic. Medicine 3:453.thyroidfoundation.cfm. McMichael AJ. Thyroid 9. National Research Council.American Foundation of Thyroid www. www. 8.ca/eds/fact/index. Jack DeRuiter.php 11.org/thyroidsymp.American Association of Clinical Endocrinologists (2003). 10. www.Haines A. and Environment health.