You are on page 1of 46

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
ENIP SEKAR SULISTYANI
3214051

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2014
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp (0274) 434200
LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Enip Sekar Sulistyani
3214051

Telah disetujui pada
Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

(………………………….)

(…………………………...)

( Enip Sekar Sulistyani)

PERSALINAN SPONTAN
A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui

jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan
(kekuatan sendiri) (Bari Saifuddin, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin (Farrel H, 2011).
B. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam 4 Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif:

Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm- 4 cm.

Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan serviks
berlangsung cepat, dari 4 cm- 9 cm.

Fase deselerasi: pembukaan serviks menjadi lambat, dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm- lengkap 10 cm.

2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama
postpartum (Manuaba, 2008).
C. ETIOLOGI
Sebab terjadinya suatu persalinan hingga saat ini masih berupa suatu
teori yang kompleks, banyak faktor yang mengakibatkan persalinan itu terjadi
antara lain: faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi

uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Semua factor tersebut belum dapat
dipastikan oleh karena itu masih diperlukan penilitian terlebih lanjut. Teori
yang mendukng terjadinya suatu persalinan yaitu:
1. Teori Oksitosin
Peranan oksitosin pada persalinan yaitu dikeluarkanya oksitosin oleh
neurohipofise wanita hamil pada saat wanita tersebut mulai masuk
persalinan. Peranannya pada persalinan hanya kecil, perannan utamanya
pada fase ekspulsi dan postpartum, pada postpartum setelah fetus dan
plasenta lahir menimbulkan kontraksi dan retraksi uterus sehingga
jumlah perdarahan yang terjadi berkurang (pada saat ini pembuatan
prostaglandin oleh amnion sudah tidak ada lagi) bahwa oksitosin adalah
obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus pada kehamilan lanjut
sudah diketahui secara luas kadar reseptor untuk oksitosin pada beberapa
kehamilan cukup bulan dan selama persalinan, juga didapat kenaikan
kadar oksitosin dalam cairan amnion selama persalinan. Dapat
disimpulkan bahwa oksitosin berperan penting pada akhir persalinan
termasuk lahirnya plasenta, mempertahankan kontraksi uterus setelah
persalinan (mengurangi jumlah darah yang hilang, dan pada saat ibu
menyusui bayinya karena pada waktu bayi menghisap puting susu ibu
terjadi hipersekresi dari oksitosin dan air susu mengalir keluar).
2. Teori Penarikan (withdrawal progesteron)
Penarikan progesteron merupakan keadaan endokrin penting yang
mendasari proses biomolekuler untuk bermulanya persalinan. Dari
semua penelitian pada manusia kadar progesteron sekurang-kurangnya
pada darah ibu tidak menurun pada waktu sebelum persalinan mulai
berlangsung.
3. Hipotesa Sistem Komunikasi Organ
Suatu hal yang mungkin sulit untuk dipercayai bahwa janin dapat
mengirimkan sarat kepada ibu untuk memmulai proses persalinan bila
dari jaringan dan organ-organ janin telah sempurna. Apabila keadaan ini
benar terjadi sebagai syarat fetus kepada ibu melalui sistem komunikasi

3) Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. Teori oksitosin internal : 1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior. sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hiks. pembuluh darah menaglami penyempitan dan buntu. Teori penurunan progesteron : 1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat. . 2) Pemberian prostaglandin dapat menimbulkan kontaksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. b. c. Teori prostaglandin : 1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desisua. d.organ. 2) Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. 2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim. 3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai. Teori keregangan : 1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batasbatas tertentu 2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai. 3) Contohnya pada hamil ganda sering terjadi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan persalinan. Apabila memang demikian keadaanya adalah sangat penting untuk menentukan komponen dari sistem komunikasi organ mekanisme timbulnya dan bagaimana isyarat janin dikirimkan ke ibu juga penting untuk menentukan komponen jawaban yang terjadi akibat isyarat tersebut. Menurut Manuaba (2008) dikemukakan teori yang menyatakan kemungkinan terjadinya persalinan yaitu : a.

rasa sesaknya berkurang 2) Dibagian bawah terasa sesak 3) Terjadi kesulitan saat berjalan 4) Sering miksi ( beser kencing ) b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : 1) Terasa ringan dibagian atas. PATOFISIOLOGI E. e.3) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan. TANDA DAN GEJALA 1. 2) Pemberian kortokosteroid yang menyebabkan prematuritas janin. Terjadi lightening Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : Kontraksi Braxton hicks. ketegangan dinding perut. gaya berat janin dimana kepala kearah bawah. Tanda persalinan sudah dekat antara lain: a. 3) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan. D. ketegangan ligamentum rotundum. Terjadinya His permulaan . induksi (mulai persalinan). Teori hipotalamus pituitari dan galndula suprarenalis : 1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensepalus sering terjadi perlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.

Sebagian ketuban baru pecah menjelang . Tanda dan Gejala Persalinan a.interval makin pendek. Dengan makin tua hamil. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda). pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. dan kekuatannya makin besar 3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks 4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah b. Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Terjadinya His persalinan. His persalinan mempunyai sifat : 1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan 2) Sifatnya teratur. Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah c. progesterone. dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Sifat his permulaan (palsu) 1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah 2) Datangnya tidak teratur 3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda 4) Durasinya pendek 5) Tidak bertambah bila beraktifitas 2.Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen.

Persalinan Presipitatus a. Persalinan melampaui umur 42 minggu b. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan b. Persalinan Aterm a. Umur hamil sebelum 28 minggu c. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan G.449 gram 3. b. Persalinan Buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar 3. Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BENTUK-BENTUK PERSALINAN 1. Pemeriksaan urine protein (Albumin) untuk mengetahui adanya resiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal. Berat janin kurang dari 2. Pada janin terdapat tanda postmaturitas 5.4 g/dl. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu b. Pemeriksaan darah 2. Ultrasonografi (USG) .4-5. dilakukan pada trimester II dan III. UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN 1. Persalinan Serotinus a. Pemeriksaan Laboratorium a. Persalinan prematuritas a. Sampel tes darah yang menunjukkan kadar albumin 4.0 g/dl berarti bahwa dalam 1 liter darah terdapat 40 gram albumin. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu b. Pemeriksaan urin c.pembukaan lengkap. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam H. Berat janin kurang dari 1000 gram 2. F. Berat janin diatas 2500 gram 4. Albumin normal berkisar antara 3. Abortus a.

b. lakukan perubahan posisi. 3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina 4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan 5) Membolehkan ibu untuk mandi dan kemaluannya setelah buang air besar/. daerah tersebut disebut fungtum maksimum. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. 3. daerah yang paling jelas terdengar DJJ. membasuh sekitar .kecil. I. Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Penanganan 1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah . Memakai alat Kardiotokografi (KTG) Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama. 4. Kala I a. Stetoskop Monokuler Mendengar denyut jantung janin. dengan nilai normal 120160/menit.sarankan ia untuk berjalan .ketakutan dan kesakitan 2) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan.Alat yang menggunakan gelombang ultrasonografi untuk mendapatkan gambaran dari janin. tunggu sampai pembukaan lengkap (10 cm). dll. plasenta dan uterus.

d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : 1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi 2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan 3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin . Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : 1) Warna cairan amnion 2) Dilatasi serviks 3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. 7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum 8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin c. Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : 1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten 2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif 3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin e. Kemajuan pada kondisi janin 1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit) curigai adanya gawat janin 2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi 3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.V. 2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan 3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I. b. Penanganan . f. Kala II a. Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : 1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. dan berikan anlgesia secukupnya. 2.

anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas 3) Periksa DJJ pada saat tidak timbul kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120) d. 2) Menjaga kebersihan diri 3) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu 4) Mengatur posisi ibu 5) Menjaga kandung kemih tetap kosong 6) Memberikan cukup minum c. setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Posisi saat meneran 1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman 2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his.1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman. Kelahiran kepala Bayi Minta lah ibu mengedan saat his muncul. menawarkan minum. . Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: 1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir 2) Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 1) Tidak turunnya janin dijalan lahir 2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir e. mengipasi dan memijat punggung ibu.

lengan dan siku sebelah bawah.Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala. bokong dan kaki. 6) Setelah tubuh dan lengan lahir. Periksa tali pusat: 1) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung. keringkan bayi. bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi 8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit/ RR: 30x/menit ) letakkan bayi di dada ibunya. f. 9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi 10) Klem dan potong tali pusat .jarinya. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing. g. lepaskan lewat bagian atas kepala bayi 2) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.masing mata kaki dengan ibu jari dan jari. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya 1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya 2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi 3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan 4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang 5) Setelah kedua bahu lahir. 7) Secara menyeluruh.

2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. 3. tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi . b. Kala III a. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. i.11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada si ibu. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : 1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi 2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0. 12) Bungkus dengan kain yang halus dan kering. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : 1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.m. 3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ) 4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. Manajemen Aktif Kala III 1) Pemberian oksitosin dengan segera 2) Melakukan peregangan tali pusat terkendali 3) Pemijatan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.2 mg.

Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.6) Begitu plasenta terasa lepas. 4. Penanganan 1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Kala IV a. 4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering . Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II 3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. 2) Periksa tekanan darah.nadi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. b. 8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im.kantung kemih. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. 9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. 7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.

musculus rektus abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis. komunikasi personal. striae.     ikterus. Alergi obat-obatan/makanan/bahan tertentu d. mulut. 9) Ajari ibu atau keluarga tentang 10) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi 11) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi J. wajah. Diet khusus e. keadaan areola dan putting susu. nadi. frekuensi pernafasan. sedang). .pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. tekstur kenyal. Masalah khusus selama hamil c. produksi laktasi/kolostrum. Tekanan darah. Riwayat Kesehatan a. kepenuhan atau pembengkakan. Kebiasaan waktu tidur 2. Tinggi badan/ berat badan b. Frekuensi BAK dan BAB f. benjolan. kesadaran. warna kulit.5) Biarkan ibu beristirahat 6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi 7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran 8) Jika ibu perlu ke kamar mandi. anemia konjungtiva. ibu boleh bangun. simetris. Breast : pembesaran. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pemeriksaan Fisik Umum  Kesan umum (nampak sakit berat. nyeri. Pemeriksaan Fisik a. Abdomen : teraba lembut. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu Kepala : rambut. pigmentasi. distensi. suhu tubuh. hidung. Tinggi dan berat badan. fungsi  pengecapan. pendengaran dan leher. stimulation nipple ereksi.  perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak. mata (konjungtiva).

lunak). >10 hari alba). regangan. Leopold I . nyeri bila dipalpasi. drainase.  Dinding abdomen ( varises. edema. tekstur kulit. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi  fleksi untuk mengurangi kontraksi otot dinding abdomen. kontraksi uterus. oedem. nyeri. kendur/lemah) adakah hematom. keadaan liang vagina (licin. kekuatan otot. nyeri. 4-10 hhari serosa. pada pemeriksaan Leopold IV. pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu .posisi dan taksiran berat badan janin  Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan  Mencari penyulit kehamilan atau persalinan. hemoroid dan  thrombosis pada anus. eritema. bau.  Memperkirakan usia kehamilan  Presentasi . Lovhea (warna. oedem vagina. tegang Perineum : keadaan luka episiotomy. jumlah.  Keadaan vulva dan perineum. konsistensi (keras. gerakan janin). pemeriksa berbalik arah sehingga menghadap kearah kaki ibu. kemerahan. jaringan parut. Pemeriksaan khusus obstetric  Inspeksi  Chloasma gravidarum  Keadaan kelenjar thyroid. Leopold I s/d III. anus.  Anogenital Lihat struktur. 1-3 hari rubra.TFU.  Palpasi Tujuan melakukan palpasi :  Memperkirakan adanya kehamilan. b. Palpasi Abdomen Pada Kehamilan Tehnik :  Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang  akan saudara lakukan pada ibu. bekuan darah atau konsiistensi. Muskoloskeletal : tanda human. perabaan distensi blass.

 Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus ( bokong atau kepala atau kosong ).  Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif.  Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi. K. Leopold II  Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus. dilatasi/regangan. Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri. tegangan emosional 2.  Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya. pemeriksaan vagina berulang Kala II : .  Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau belum. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Kala I : 1. Leopold III  Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.  Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan. Leopold IV  Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.  Tentukan bagian-bagian kecil janin.  Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.

d kelemahan fisik . Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan. Resiko infeksi b.tertahannya fragmen plasenta 2. berpakaian b. pemakaian forcep. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari.d. pencetusan kelahiran disproporsi. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).d. 3.1. 2. pola kontraksi semakin intensif 2. Resiko Perdarahan 4. Nyeri (akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan . sefalopelvik (CPD). Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan. prosedur invasive. atonia uteri. edema jaringan. Risiko infeksi b. Kala III : 1. trauma mekanis/ jaringan.laserasi jalan lahir. 5. ansietas. respons fisiologis setelah melahirkan 3. Proses persalinan. Trauma jaringan. 3.d. toileting. kompresi syaraf. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi. janin besar. Keletihan b. kelemahan fisik dan psikologis. dialatasi/peregangan jaringan. pola kontraksi hipertonik. Kala IV: 1.

Lakukan 6 pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi.Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 17. durasi. 16. awitan. intensitas atau berat dan faktor presipitasi . 11. 9. 2. meminimalkan stimulasi lingkungan . Managemen nyeri Setelah .Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC. Manajemen lingkungan . NIC 12. Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 15. Nyeri 14.6.Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman. 18. karakteristik.Ekspresikan penerimaan tentang nyeri . Diag 10. Edukasi : . 3. kualitas. 1. 1 13. KALA I 8. RENCANA KEPERAWATAN 7. frekuensi.

1. . 23.Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi. Manajemen medikasi .Evaluasi keefektifan analgetik . 24.Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat sebelum waktunya. distraksi/imajinasi. .Berikan analgetik sesuai program .Ibu tampak rileks.Ibu mampu .Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri . pengaturan posisi lip breathing. .Tidak mengejan . 2 Kriteria: prosedur/perawatan .Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses . yang nyaman . diberikan. lakukan perubahan posisi. Reduksi cemas Cema Kecemasan . .Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah. . Edukasi : proses penyakit .Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan 22.Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.21. .Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis melakukan pursed : massage. 4.Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu 19.Lakukan pengkajian cemas ibu. sarankan ia untuk berjalan. ketakutan dan kesakitan.Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap . dll. 5.Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.Tentukan derajat cemas ibu. .Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi 20. . relaksasi.

27.Berikan hygiene yang baik. 3 26. Resik Menyatakan kecemasan berkurang. 29.- 25. - melahirkan. Proteksi infeksi . 3. Kontrol infeksi Setelah .Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.Terapkan pencegahan universal .Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan 31. 30.Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik . 2.Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam . Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan. 1. . Monitor tanda vital .

Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program 36. lingkungan 33. . pantau karakteristik urine. 34.- 28. Managemen lingkungan Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi. tanda dan gejala infeksi 35. - - - Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 32. Managemen eliminasi urine Monitor potensi kateter. Pendidikan kesehatan Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi. 6. jaga hygiene genetalia. - Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. 4. 5. 7.

37. Managemen nyeri Lakukan 15 pengkajian nyeri PQRST. Bantu memimpin pola nafas ibu. 1 43. Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran. Dia 40. 39. Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. KALA II 38. 1. Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt . NIC 42. Setelah - 46. Nye 44. 41.

Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti mengatur pola nafas menciptakan suasana yang nyaman. lakukan perubahan posisi. pengaturan posisi yang nyaman . Manajemen lingkungan Ibu mampu . sarankan ia untuk berjalan.Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage. dll.Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan tepat dan dengan cara: gunakan kipas angina/AC.Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan. menganjurkan ibu mandi sebelumnya Tidak terjadi ruptur 48. 2. 3. tdk ada perkembangan. Manajemen medikasi . 5. meminimalkan stimulasi ketika meneran. . Edukasi : proses penyakit .Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap . distraksi/imajinasi. ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran .Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi 50. Kipas biasa dan benar.Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran 49. prosedur/perawatan .Berikan analgetik sesuai program .Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran.- - - 45. relaksasi. . 6. lingkungan Ibu mampu meneran . Kriteria: 47. Edukasi : di perineum.Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri .Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.

.- Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan 51.

- 63. Menyatakan dapat nyeri. pengaturan posisi yang nyaman Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. Monitor pelepasan plasenta. Lakukan pemijatan pada fundus uteri. relaksasi. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Lakukan perawatan/memperbaiki perineum. Tampak tenang. 55. NIC 60.d. 2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman. 66. 4. KALA III 53. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri 8. 1 58. 3. 1. meminimalkan stimulasi lingkungan 65. Diagnosa 57. Manajemen medikasi Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan . N 56. 64. 54. - - - 67. S menahan - 59. distraksi/imajinasi. Nyeri b.52. 61. Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu. 62. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage.

klien terkomtrol dengan Kriteria: 71. Setelah dilakukan tindakan 2 Trauma jalanlahir (luka keperawatan selama 3 hari infeksi episiotomi). waspadai tanda-tanda infeksi 77. nutrisi dan hidrasi tidak adekuat. Incision site care Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. 6. 5. penurunan suplai darah. 74. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka. . 76. Infection control Terapkan pencegahan universal.Risiko infeksi b. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program . Jahit luka dengan teknik aseptic Jaga kesterilan alat yang digunakan. lingkungan. 75. 3. 72. tanda dan gejala infeksi 78. Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan. 2. 4. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi. Pantau kondisi luka. Jaga kebersihan tempat tidur. Berikan hygiene yang baik.Tidak terdapat tanda-tanda infeksi - - - - Berikan analgetik sesuai program 68.d.- 70. 7. Vital sign monitoring Monitor tanda vital. 1. Environmental management Batasi penunggu. 69. 73.

Monitor tanda-tanda vital ibu. Ibu 87. . KALA IV 80. Kel 86. 81. NIC 84.79. NO 83. Berikan periode istirahat yang cukup. Konservasi energi - Monitor tingkat kelemahan ibu. 1. Dia 82. 1 85.

- Fasilitasi ibu untuk istirahat. . Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu Ciptakan lingkungan yang tenang. Berikan makanan/nutrisi pada ibu. Batasi aktivitas ibu Libatkan keluarga untuk memberikan support.

.

- 88. Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya . . Monitor pemeriksaan laboratorium. 2 Ibu menyatakan lelah berkurang. Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak. Res Per - Monitor tanda-tanda vital ibu. Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.Ibu mampu mengatur pola istirahat89. 91. Pantau keadaan ibu. Monitor tanda-tanda perdarahan.

- 90. Berikan tambahan minuman peroral pada ibu .

.

penurunan suplai darah 97. 3 94. nutrisi dan hidrasi tidak adekuat. 2. Vital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam .Tidak terdapat tanda-tanda infeksi - - - 95. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka. 1. 93.92. 3. Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik 96.Setelah dilakukan tindakan Reskeperawatan selama 6 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria: .

5. 7. Pantau kondisi luka. 4. pantau karakteristik urine. pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 101. 8. Incision site care Rawat luka post operasi dengan cara steril. Post parTal care Pantau produksi lochea. tanda dan gejala infeksi 103. Environmenta l management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur.- - - - - 98. 9. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi. jaga hygiene genetalia 102. Administrasi . lingkungan 99. 6. waspadai tanda-tanda infeksi 100. Urinary elimination management Monitor potensi kateter.

110. Self care assistance : feeding . Self care assistance : batuhing/hygi ene Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitalia 111.medikasi - 104. 4 105. Set - Berikan antibiotik sesuai program. 1. 2. Kur 107.

Self care assistance dressing/groo ming Bantu ibu berpakaian Kaji kemampuan ibu berpakaian Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian. Self care assitance : toileting Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu. Health Education Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan .- - - - Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk. 3. Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi 113. 114. 4. 5. makan secara mandiri atau dengan bantuan Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri 112.

Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan. .- secara bertahap. 115.

.

106. .

.

De - Ibu mampu melaksanakan perawatan diri. aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan .108.

- sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu. 109. .

Bina Pustaka: Jakarta. 2007. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Abdul Bari Saifuddin. 2008. Mosby 123. Edisi 2. dkk. Jakarta: EGC. Penerbit: Buku Kedokteran EGC.116. Retno. Jakarta: EGC. Closkey dan Buleccheck. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Marlyn. Marion Johnson. Doenges. dkk. Mitayani. dkk. Jakarta : ISBN. H. Sarwono P. Jakarta: EGC 122. 127. Rencana perawatan Maternal/Bayi. 120. 2011. 118. Manuaba. 2008. Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Abdul Bari Saifuddin. 2009. Mosby.(2011). Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC. 2008. Ilmu Kebidanan edisi 3. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. 2002. (2000). Mc. Diagnosa Maternitas. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. 126. 124. Farrel. Perawatan Maternitas. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. (2000). Asuhan Keperawatan 2012-2014. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yogyakarta 128. 2009. Keperawatan. NANDA. Wiknjosastro. 121. . Ida Bagus Gede. 129. Jakarta 119. Ilmu Kebidanan. DAFTAR PUSTAKA 117. 125. Dr Gulardi.

134. 131. . 133. 132.130. .