You are on page 1of 18

1.

Ny. P, 49
th

Ang 2
5F

Ny.Tusiye
m, 46 th

Ang 2 7B K: cephalgia, lakrimasi
T: vaskuler
E: susp. Cluster headache

2.

3. Ny. Py, 75
th

K: ischialgia
T: myelum V. Lumbal
E: HNP

HCU
K: penkes, lateralisasi sinistra
ang 2 9D T: cortex hemisfer cerebri dextra
E: suspek SH dd SNH dengan herniasi
tahap awal

Pepi B.S M. Kes . Sp.LAPORAN CC PAGI SEORANG WANITA USIA 49 TAHUN DENGAN SUSPEK SPONDILOLISTHESIS DD HNP DD TUMOR MEDULA SPINALIS Oleh : Tim jaga Minggu. 14 juni 2015 Pembimbing : dr.

Jawa Timur : Menikah : 14 juni 2015 : 14 juni 2015 : 01304449 . Identitas Pasien           Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Tanggal Masuk Tanggal Periksa No RM : Ny. P : 49 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Ngawi .

.

nyeri pinggang terasa panas dan menjalar ke kaki kanan.Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke bawah sejak 1 tahun yang lalu. nyeri bertambah berat ketika beraktifitas dan dari posisi duduk ke posisi berdiri. . BAK dan BAB normal. nyeri berkurang posisi tidur terlentang. nyeri tidak berkurang dengan pemberian obat. nyeri dirasakan terus – menerus. kaki kiri juga merasakan keluhan yang sama tapi tidak sesering kaki yang kanan.

• Riwayat trauma : (+). kecelakaan mobil 20 th yll jatuh dari jembatan dengan posisi jatuh duduk • Riwayat Mondok : (+) riwayat operasi mata akibat kecelakaan .

Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat sakit serupa : disangkal RIWAYAT SOSIAL EKONOMI  Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga. Saat ini pasien mondok di RS Dr Moewardi dengan menggunakan fasilitas BPJS .

dengan nasi. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas per hari. lauk pauk dan sayur. Pasien jarang berolahraga. . Pasien jarang mengankat beban berat.Pasien makan 3 kali sehari. sebanyak 1 porsi.

gizi kesan cukup       TANDA VITAL Tekanan Darah: Nadi : Respirasi : Suhu : VAS : 120/80 mmHg 80 kali/menit 21 kali/menit 37.   STATUS GENERALIS Keadaan umum: tampak sakit sedang GCS E4 V5 M6.0°C per aksiler 4 (regio lumbalis dextra) .

. .- Oed. nyeri tekan (-). supel.CA : (-/-).d . SI: (-/-).- . bruit (-) SDV : (+/+) ST : (-/-) Lien Tidak Membesar Ikterik (-) Spoon nail (-) Kuku pucat (-) A. oedem palpebrae (-/-) JVP Normal R+3 batas jantung normal Bunyi jantung I/II normal Limfonodi tidak membesar Hepar tidak teraba.

trommner .Patologis +5 +5 +5 +5 N N N N +2 +2 - - +2 +2 - - biceps.triceps Patella. achilles babynski.chaddock Hoffman.Fisiologis R.       Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6 Fungsi luhur : dalam batas normal Fungsi sensorik : dalam batas normal Fungsi Vegetatif : dalam batas normal Fungsi motorik dan reflek : kekuatan Tonus R.

IV. CRANIALIS       n. III : pupil isokor ( 3mm/3mm ). XII TES PATRICK/ KONTRA PATRICK : (-) TES PROVOKASI NYERI:   Laseque (-/-) Kernig sign (-/-) .N. V : reflek kornea (+/+) n. VII N. VIII: tidak didapatkan gangguan pendengaran. VII : tidak didapatkan parese N. III. refleks cahaya (+/+) n. nistagmus spontan n. XII : tidak didapatkan parese N. II. VI : pergerakan bola mata dalam batas normal n.

14 juni 2015 Hb : 8.82 x 106 / UL Cr AL : 10 x 103 /UL Ur AT : 440x 103 /UL mmol/L Kalium Chlorida GDS : 181 mg/dL HBsAg : nonreaktif : 20 mg/dl : 30 mg/dl : 1.7 mmol/L : 100 mmol/L .2 mg/dl : 20 mg/dl Natrium : 136 : 3. Laboratorium Darah tgl.8 g/dL SGOT Hct : 30% SGPT AE : 3.

.

K: ischialgia T: myelum VL 4-5 E: suspek spondilolisthesis dd HNP dd tumor medula spinalis .

2. 3.1. Infus Asering 20 tpm Inj B12 500 mcg/8 jam Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Injeksi ketorolac 30 mg/ 8jam . 4.

1. MRS bangsal Konsul orthopedi dan RM . 2.

TERIMA KASIH .