You are on page 1of 67

I.

DATE GENERALE DESPRE ANATOMIA SNP
Sistemului nervos i se deosebesc, după topografia sa, două părţi: sistemul nervos
central (SNC) şi sistemul nervos periferic (SNP). Orice excitaţie din mediul înconjurător
este recepţionată de către diferitele terminaţii nervoase sau organe de simţ periferice şi
este transformată în influx nervos care va fi ulterior transmis, prin sistemul nervos
periferic la sistemul nervos central. Aici este efectuată analiza fină a influxului şi este
trimis răspunsul necesar, la periferie, tot pe calea nervilor.
Sistemul nervos periferic cuprinde acele componente ale sistemului nervos, care
se află în afara creierului şi a măduvei spinării şi anume: nervii cranieni, nervii spinali şi
ganglionii spinali cu prelungirile lor.
Nervii principali, în număr de 43 de perechi, îşi au originea în sistemul nervos
central: 12 perechi se desprind din porţiunea inferioară a creierului (nervii cranieni) şi 31
perechi din măduva spinării (nervii spinali).
Sistemul nervos periferic este alcătuit din:

neuronul senzitiv ce se găseşte în ganglionul spinal şi care aduce informaţii de
la mediul exterior şi de mediul intern, informaţii culese de către receptori
specializaţi;

neuronul motor din cornul anterior, care preia toate informaţiile venite de la
SNC şi le transmite la organul efector;

neuronul vegetativ, simpatic sau parasimpatic, care se găseşte în ganglionii
vegetativi paravertebrali sau prevertebrali sau în vecinătatea organelor interne.

Neuronul senzitiv
Îşi are celula (pericarionul) situată în ganglionul spinal şi culege prin dendrita sa
diferitele informaţii în raport cu forma de sensibilitate pe care o transmit receptorii
cutanaţi – sensibilitatea superficială tactilă, termică şi dureroasă, şi de la structurile
profunde ale segmentelor – os, articulaţii, tendoane, ligamente, muşchi, prin sensibilitatea
profundă conştientă şi inconştientă. Axonii celulei senzitive din ganglionii spinali
constituie rădăcina posterioară.

Fibrele senzitivo-vegetative aduc sensibilitatea de la organele profunde viscerale.
Receptorii ca element terminal al fibrei aferente culeg informaţii la diferite nivele, din
mediul exterior (exteroceptori) şi din mediul intern (interoceptori) de la stimulii nervoşi,
mecanici, de natură fizică (cald, rece, sunet) sau chimică (substanţe olfactive sau
sanepide).
- Exteroceptorii se subdivid în raport de locul unde culeg excitaţiile, în: cutanaţi şi
senzoriali.
- Receptorii tactili care culeg informaţiile de la nivelul pielii şi mucoaselor sunt
forma de corpusculi Merkel şi Meisner.
- Receptorii care aduc excitaţiile termice sunt sub formă de corpusculi Krause
pentru frig şi Ruffini pentru cald.
- Receptorii dureroşi au aspectul unor fibre nervoase nemielinizate care se pot
asocia sub formă de plexuri.
- Interoceptorii se divid în proprioceptori care aduc excitaţiile de la structurile
profunde ale segmentelor şi visceroceptorii care aduc informaţii de la diverse viscere,
ţesuturi, vase etc. Dintre proprioceptori cităm corpusculii Golgi care recepţionează
senzaţia de tracţiune de la nivel tendinos cu acţiune importantă în inhibarea reflexului
miotatic şi corpusculii Pacini care sunt barosensibili.
Neuronul motor periferic (motoneuronul α)
Este alcătuit din celula nervoasă (pericarionul) situată în cornul anterior al
măduvei şi respectiv în nucleii motori ai nervilor nervilor cranieni III – XII din trunchiul
cerebral. Axonul acestor neuroni se distribuie la muşchii trunchiului şi membrelor în
cazul localizării medulare şi la muşchii extremităţii cefalice în cazul localizării în
trunchiul cerebral. Un axon se conectează şi inervează un număr variabil de fibre
musculare dintr-un muşchi (de la zeci la sute), un neuron motor şi fibrele musculare
inervate de acesta constituind o unitate motorie. Sinapsa dintre neuronul motor şi fibrele
sale musculare constituie placa motorie.
Neuronul motor periferic localizat în cornul anterior este denumit motoneuron alfa
şi este considerat de Sherington singura cale eferentă a actului motor respectiv „calea

finală comună”. La el ajung fibrele terminale ale căilor descendente de la etajele
supramedulare şi de la el pleacă ultima comandă integrativă spre efectori (muşchi).
În cornul anterior medular mai există un tip de motoneuron, gama, al cărui axon
se duce la fusul muscular.
Axonii motoneuronilor medulari formează rădăcina anterioară care are
următoarele tipuri de de fibre nervoase aferente:
-

fibre mielinice groase (8-14µ) (axonii motoneuronilor alfa) şi mijlocii (3-8µ)
(axonii motoneuronilor gama);

-

fibre mielinice subţiri (sub 3µ) – fibre vegetative preganglionare.

Rădăcina posterioară conţine fibre nervoase aferente, senzitive, având
protoneuronul sensitiv în ganglionul spinal. Există o varietate relativ mare de fibre
aferente mielinice şi amielinice în rădăcina posterioară:
-

fibre mielinice groase (tip I) cu conducere rapidă, care conduc sensibilitatea
proprioceptivă;

-

fibre mielinice mijlocii (tip II) cu conducee mai puţin rapidă, care conduc
sensibilitatea proprioceptivă şi tactilă;

-

fibre mielinice subţiri (tip III) cu conducere lentă care transmit sensibilitatea
somatică dureroasă şi pe cea termică;

-

fibre amielinice (tip IV) care transmit sensibilitatea viscerală dureroasă.

Nervii care asigură inervarea musculaturii striate conţin în marea lor majoritate,
fibre mielinizate de diametre diferite (2-20µ). Aproximativ 40% din fibre sunt aferenţe
senzitive din grupul fibrelor cu diametru mare, iar restul de 60% sunt aferenţe motorii.
Cele două rădăcini anterioară (motorie) şi posterioară (senzitivă) se unesc la
ieşirea din gaura de conjugare (deci înaintea ganglionului spinal) şi formează un nerv
unic – nervul rahidian sau spinal (fig.1).

Pentru a părăsi canalul rahidian rădăcinile nervilor spinali iau o direcţie din ce în ce mai oblică. Anatomic şi funcţional SNV-ul se divide în:  Simpatic: prima celulă din SNC este în măduva toracică. brahial sau cel sacral. - ramura anterioară inervează tegumentele şi musculatura anterolaterală a corpului. iar a 2-a în afară dar foarte aproape de SNC. Sistemul nervos vegetativ are 2 neuroni între SNC şi organul efector: primul are soma chiar în SNC. Se cunosc 31 de perechi de nervi spinali dispuse pe regiuni astfel: 8 perechi cervicali. Ramurile anterioare formează la anumite nivele prin reunire plexuri cum ar fi cel cervical. Nervul spinal se divide într-un ram anterior mai voluminos şi un ram posterior mai mic: - ramura posterioară inervează tegumentele şi muşchii posteriori ai gâtului şi trunchiului (muşchii paravertebrali). 12 perechi toracali. în regiuniea lombo-sacrată rădăcinile se unesc şi formează „coada de cal”. Nervul periferic conţine pe lângă axonul motor şi cel senzitiv şi axonul nervului vegetativ. iar a 2-a în . 5 perechi sacrali.Fig 1. iar al doilea în afara SNC în ganglionul vegetativ (autonom). 5 perechi lombari. iar la nivelul L2. o pereche coccigiană.  Parasimpatic: prima celulă este în creier şi măduva sacrală.

. aceşti neuroni decsărcându-se continuu). modulând-o prin acţiunea lor asupra receptorilor de control altensiunii muşchilor. Astfel neuronul motor periferic are următoarele funcţii: - Motorie (mediază transmiterea excitaţiilor provenind de la calea piramidală sau extrapiramidală după caz şi inducând contracţia musculară). nervul reacţionează în prima fază printr-un fenomen de degenerare iar apoi în a doua fază are loc regenerarea sa. Tipurile de motoneuroni medulari La nivel medular în cornul anterior se disting mai multe feluri de neuroni motori (motoneuroni) şi anume:  Motoneuroni alfa de două feluri. ce va prezenta o dezintegrare a mielinei. a) Fenomenul de degenerare cuprinde mai multe etape: - Reacţia axonală – la nivelul corpului neuronului se sintetizează proteine structurale care încearcă să repare axonul. care asigură tonusul muscular. - Degenerarea Walleriană – se întrerupe “contactul” nutritiv dintre segmentul proximal şi cel distal al axonului. unii alfa fazici (inervează fibrele musculare cu contracţie rapidă şi se descarcă numai pe durata contracţiei musculare) şi alfa tonici (inervează fibrele msculare cu contracţie lentă. - Cromatoliza – presupune o dezorganizare a corpusculilor din corpul neuronal.  Motoneuroni gama cu acţiune indirectă pe fibra musculară şi deci pe contracţie.gangloinul vegetativ din organul efector. Reacţiile nervului periferic la agresiune Nervul este singura structură a sistemului nervos care se regenerează. - Reflexă (reprezintă componenta eferentă a arcului reflex). - Tonică (menţine un grad permanent al muşchiului). - Trofică (condiţionează starea de troficitate a muşchiului). Într-o leziune de nerv periferic (axonotomie). care au acţiune directă pe fibra musculară. cel mai afectat fiind segmentul distal.

Refacerea mielinei în fibrele mielinice se face cu o viteză de 2-4mm/zi. cu reducerea diametrului axonului şi scăderea vitezei conducerii motorii. ventrale şi dorsale. din aproape în aproape. fie printr-o teacă Schwann integră. În pericarion se remarcă cromatoliză. În rădăcinile spinale. În cazul unei anastomoze microchirurgicale a nervului. ce vor ghida regenerarea axonală. Dacă în 18 luni nu s-a făcut regenerarea. Procesul de regenerare se realizează prin „înmugurirea” axonului. modificările mielinei sunt mai reduse. b) Regenerarea începe de la căpătul proximal al secţiunii nervului şi se derulează concomitent cu degenerarea. În segmentul proximal axonal. cresc dezordonat în toate direcţiile inclusiv retrograd. caracteristic axonilor normali mielinizaţi. când un axon de-a lungul traseului va fi lezat sau ţinta este distrusă. retracţii dendritice. apar fragmentări. nedirecţionate. care sutureză capetele nervului. care poate fi regenerativă sau colaterală este denumită "sprouting". iar fără această placă o regenerare ulterioară devine inutilă. axonul se regenereqză în zona respectivă în 10-14 zile. În primul caz. De aceea ele trebuie direcţionate. ea secretă mielina fibrelor nervoase periferice. iar în fibrele amielinice cu 1mm/zi. . se aliniază în benzi longitudinale Bunger. unde celulele Schwann sunt înlocuite cu oligodendroglia. pulverizări ale stratului de mielină dintre nodulii Ranvier. dispare placa motorie. Creşterea ulterioară a ramificaţiilor neuronale (dendrite si axoni). cu reducerea sinapselor dendritice şi “mobilizări” metabolice pentru pregătirea reparării axonului.Ulterior celulele Schwann rămase integre proliferează. În fibrele axonale pe cale de regenerare transmisia impulsurilor nervoase se face continuu. adică prin proliferarea unor ramuri colaterale subţiri care. fără capacitate mielinogenetică. De asemenea fibrele cu diametru mare se mielinizează mai rapid. Celula Schwann are rol mielinogenetic. fie prin intervenţii de microchirurgie. Dacă dintr-un motiv sau altul regenerarea întârzie se instalează şi degenerarea retrogradă spre corpul celular. în zona juxtamedulară. se vor forma prin scurtele înmuguriri noi sinapse în acest domeniu. comparativ cu fibrele cu diametru mic. regenerarea se opreşte în vecinătatea măduvei spinării. şi nu saltatorie.

Fig. 2. Înmugurirea regenerativă
În al doilea caz, neuronii denervaţi dezvoltă capacitatea de a promova
înmugurirea celule nervoase învecinate

Fig. 3. Înmugurirea colaterală
Procesul de regenerare se face după unele legi mai mult sau mai puţin fixe, şi
anume:
-

Cu cât leziunea este mai distală (faţă de corpul celular) cu atât este mai puţin

probabil să apară degenerarea retrogradă, iar regenerarea este mai eficientă.
-

Mugurele proximal se îndreaptă prin chimiotactism spre teaca Schwann.

-

Celulele Schwann cresc şi ele putând reface teaca.

-

Regenerarea exuberantă cu foarte mulţi muguri este un proces defavorabil.

-

Axonul împreună cu mugurii „în creştere” care nu întălnesc o teacă Schwann,
se încolăcesc şi formează „nevromul de amputaţie”.

-

Viteza regenerării scade cu vârsta.

-

Regenerarea nervului nu înseamnă şi recuperarea funcţiei, proces în care sunt
implicaţi mai mulţi factori.

Clasificarea leziunilor nervilor periferici
Seddon a propus o clasificare clinico-anatomopatologică a leziunilor nervilor
periferici, clasificare considerată utilă şi astăzi. Se cunosc 3 tipuri lezionale:
1. Neurotmesis: leziunea cea mai gravă, o secţiune totală a nervului, fără şanse
de vindecare spontană, doar prin sutura chirurgicală cap la cap a nervului sau intercalarea
unui grefon de nerv.
Degenerarea Walleriană şi retrogradă (aşa zisa „reacţie axonală”) apar în mod
constant. Mugurii regenerării care apar după 2-3 zile sunt dezorganizaţi, incurbaţi cu
traiecte aberante. Se formează „nevromul” şi „gliomul”, prin proliferarea anarhică a
celulelor Schwann. Între cele 2 capete ale secţiunii nervului se formează ţesut cicatriceal
şi orice speranţă de reluare a fluxului nervos este compromisă.
Clinic paralizia este totală, dispare şi tonusul muscular şi orice urmă de
sensibilitate. Reflexul osteotendinos corespunzător este abolit. Se instalează tulburările
vasculotrofice.
2. Axonotmesis, leziune medie ca gravitate. Axonul este distrus dar ţesutul
conjunctiv, tecile nervului au rămas intacte. Degenerarea Walleriană apare, dar
regenerarea concomitentă este eficientă căci tecile indemne direcţionează corect mugurii
către organul efector. La locul traumatismului nervul apare tumefiat „nevrom fusiform”
sau „pseudoanevrismul de strivire”.
Clinc axonotmesisul este asemănător cu neurotmesisul dar atrofia musculară este
tardivă şi moderată, iar tulburările trofice sunt minime şi nu prea apar.
Diagnosticul este greu de pus iniţial. Este obligatorie explorarea chirurgicală care
constată continuitatea nervului. Mai târziu evoluţia clinică bună atestă diagnosticul
clinico-morfopatologic retroactiv, căci în axonotmesis regenerarea spontană este regula.
3. Neurapraxia este leziunea caracteristică compresiunilor de nerv. Conducerea
influxului nervos este împiedicată de lezarea tecii de mielină. Vindecarea spontană se
produce întotdeauna.
Această formă lezională stă la baza aşa numitor paralizii medicale caracterizate
prin pareze ce nu vor conduce la atrofii musculare ci doar la hipotrofii de nefuncţionare

care sunt reversibile. Tulburările de sensibilitate apar doar sub forma unor parestezii sau
anestezii. Nu apar nici tulburări trofice sau avasculare. Degenerarea Walleriană nu apare
iar în 2-3 luni survine vindecarea completă.
II. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC
Sindromul de neuron motor periferic apare în leziunea căii motorii periferice care
începe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare şi celulele motorii, leziunea
nervilor cranieni, rădăcinilor, trunchiurilor, plexurilor şi nervilor periferici.

Indiferent se sediul leziunii sindromul de NMP se manifestă prin următoarele
semne clinice:
1. Paralizia. Există un deficit motor care este proporţional cu numărul unităţilor
Motorii lezate. În general cuprinde un teritoriu muscular restrâns, un muşchi sau un grup
de muşchi, dar poate fi extinsă şi simetrică în polineuropatii şi poliradiculonevrite. Forţa
musculară evaluată în urma unui bilanţ muscular este zero.
2. Hipotensiunea musculară. Tonusul muscular este definit ca “rezistenţa
muşchiului oferită la întinderea pasivă”. Există un tonus de repaus, care realizează o
uşoară contracţie prin reflexe medulare ce activează bucla gama şi motoneuronul alfa
tonic, şi un tonus postural şi de altitudine, mult mai important, care asigură atât
stabilitatea posturilor statice, cât şi a posturilor dinamice.
Tonusul muscular se realizează prin descărcări permanente de impulsuri ale
celulelor nervoase din cornul anterior al măduvei spinării în cadrul cuplajului alfa- gama:
activarea neuronului gama duce la scurtarea fibrelor intrafusale cu activarea reflexă a
neuronului alfa ceea ce determină o scurtare a fibrelor extrafusale.
Dacă se lezează neuronul motor periferic atât neuronul alfa cât şi cel gama
muşchiul nu va mai primi impulsurile ce menţin tonusul normal şi astfel apare hipotonia.
3. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.
4. Atrofia musculară apare obligatoriu în leziunile neuronului motor periferic la
3-4 săptămâni de la denervare (mai precoce şi evidentă în leziunile urmate de
compromiterea integrităţii neuronale, secţiune de nerv de exemplu, mai tardivă în

se va face cunoscut modul de examinare a sensibilităţii şi excitantul aplicat înainte de examinare. Ne vom interesa de asemenea de localizarea şi caracterul senzaţiilor. modul de manifestare continuu sau intermitent. 7. 5. Evaluarea sensibilităţii se face obligatoriu în leziunile nervului periferic. Fasciculaţiile constau în contracţii musculare spontane limitate la câteva unităţi motorii. paresteziile dar şi alte senzaţii anormale ale acestuia. În examenul sensibilităţii subiective ne vor interesa acuze ale pacientului precum durerile. anestezii.compresiunile nervului). În cadrul acestui tip de atrofie musculară reflexul idio-muscular va fi prezent timp îndelungat. Contracţia ideo-musculară obţinută prin percuţia directă a fibrelor musculare este o contracţie bruscă şi de scurtă durată a muşchiului astfel excitat. factori asociaţi etc. de factorii care le influenţează.examinarea se face. În sindromul de NMP această contracţie este prezentă şi diminuă în raport cu accentuarea atrofiei musculare. Tulburări de sensibilitate: hipoestezii. bolnavul având ochii legaţi pentru a nu vedea excitantul. de modul şi timpul de apariţie. . de durata lor. 6. Topografia acestor tulburări de sensibilitate ajută la stabilirea sediului leziunii. Sensibilitatea obiectivă: Se cercetează aplicând diferiţi excitanţi după felul sensibilităţii superficiale sau profunde. . de intensitatea lor. fasciculaţiile semnifică muşchi denervat printr-o leziune ce afectează pericarionul şi care este cronică. fiecare rădăcină senzitivă se distribuie la un teritoriu cutanat care se numeşte dermatom. Examenul sensibilităţii constă în obţinerea unor date de la bolnav privind sensibilitatea subiectivă şi sensibilitatea obiectivă superficială (exteroceptivă) şi profundă (proprioceptivă). Examen sensibilităţii se face în anumite condiţii : . precum şi funcţiile de analiză şi sinteză ale sensibilităţii ale sensibiltăţii specifice activităţii nervoase superioare.

dacă simte prea tare – hiperestezie sau diminuat – hipoestezie sau nu simte deloc – anestezie termică. va preciza deasemeni locul unde excitantul a fost aplicat (topognozia). . la o oarecare distanţă şi se va aprecia distanţa minimă (compas) la care doi excitanţi sunt apreciaţi corect. Pentru tact: .. .dermolexia este citirea pe piele cu ochii închişi a unei litere sau cifre desenate pe pielea bolnavului de către examinator.se va compara aplicând excitantul şi de partea presupusă sănătoasă şi apoi de partea bolnavă şi se va aprecia dacă simte mai puţin (hipoestezie) sau de loc (anestezia). bolnavul fiind cu ochii închişi.se va aprecia dacă există diminuarea sensibilităţii = hipoestezie sau pierderea sensibilităţii = anestezie tactilă.bolnavul va răspunde prin da la aplicarea fiecare excitant. termice şi dureroase se va face aplicând pe piele sau mucoasele respective excitanţi adecvaţi bolnavul fiind cu ochii închişi.este bine a se repeta examinarea bolnavului pentru a se aprecia constanţa tulburărilor de sensibilitate. . . . .pentru a aprecia nivelul tulburărilor de sensibilitate se va merge dinspre regiunea anestezică spre partea sănătoasă.se va delimita zona unde s-a aplicat excitantul respectiv (topognozia). . la corp.se va cerceta discriminarea tactilă = posibilitatea de a distinge doi excitanţi aplicaţi simultan pe piele. la membre. una cu apă caldă şi alta cu apă rece.se examinează aplicând 2 eprubete. pe ambele feţe şi în teritoriul nervilor senzitivi din extremitatea cefalică.  Sensibiltatea termică: . .se va folosi o bucata de vată care se va aplica comparativ pe regiunile cercetate. a) Sensibiltatea superficială  Sensibilitatea tactilă: Examinarea sensibilităţii superficiale tactile. .

se va aplica un excitant dureros (vârf de ac) şi se examinează la fel ca şi în cazul celorlalte sensibilităţi. o hiperestezie. - radiculită anterioară (motorie) şi posterioară (senzitivă). Se poate constata după intensitatea tulburărilor. Aceast lucru este posibil pe baza informaţiilor privind forma obiectului. - polinevrite – prinderea mai multor nervi periferici şi spre terminaţiile lor. subacută sau cronică) prin leziuni ale celulelor motorii din cornul anterior al măduvei sau din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral. greutatea şi consistenţa lui.  Sensibilitatea dureroasă: . . SINDROAME ALE NERVILOR PERIFERICI În general. . - ganglionită (leziunea interesează celula senzitivă din ganglionul spinal sau corespunzător nervului cranian senzitiv).. bolnavul cu ochii închişi trebuie să recunoască segmentul deplasat de examinator precum şi direcţia deplasării. prin palpare. într-o anumită direcţie. mărimea. motorie sau mixtă.stereognozia reprezintă capacitatea bolnavului de a recunoaşte cu ochii închişi. - poliomielita anterioară (acuta. - multinevrite – leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase. bilateral simetric. senzitiv şi motor: - mononevrită senzitivă.uneori recele şi caldul pot fi percepute cu senzaţia de călduţ (izotermognozie) sau ele pot fi percepute inversat.sensibilitatea profundă mioartrokinetică se examinează deplasând un deget sau un segment mai mare. bolile SNP poartă diferite denumiri în raport cu topografia leziunii pe cei doi neuroni. intensitatea şi eventual ipsa acestei eprcepţii. un obiect. b) Sensibilitatea profundă conştientă este de două feluri: . hipoestezie şi anestezie dureroasă. .sensibilitatea vibratorie: folosim un diapazon de 30 Hz pe care îl aplicăm bolnavului cu ochii închişi în diferite regiuni şi apreciem perceperea vibraţiilor de persoana examinată.

În leziunile bilaterale capul devine balant. Dintre aceştia ramul posterior al celei de a doua rădăcină alcătuieşte marele nerv motor al lui Arnold care asigură inervaţia muşchilor cefei.1. Senzitiv. . - plexite – leziuni ale plexurilor (cervical. plexul cervical asigură inervaţia muşchilor profunzi ai regiunii cervicale (muşchii paravertebrali. brahial sau lombo-sacrat).- polradiculonevrite – leziuni ale mai multor rădăcini nervoase asociate la polinevrite. SINDROAME ALE PLEXURILOR NERVILOR PERIFERICI III. Rădăcinile C3-C5 contribuie la formarea nervului frenic. Prin anastomoze cu nervul spinal trimite fibre ce inervează muşchiul sternocleidomastoidian şi trapez. Ramurile posterioare a celor 4 prime rădăcini cervicale inervează muşchii paravertebrali. Motor. Paraliziile totale de plex cervical determină limitarea mişcărilor de flexie. rotaţie şi înclinarea capului. regiunii mastoidiene auriculare şi unghiul mandibulei. III. rădăcinile trimit fibre ce formează plexul cervical superficial care dă sensibilitatea cutantă a regiunii anterolaterale a gâtului. iar senzitiv se distribuie la scalp până la vertex. iar cu ramul descendent al nervului hipoglos participă la inervarea muşchilor omohioidian şi sternohioidian. În leziunile parţiale cu interesarea inervaţiei muşchilor profunzi ai gâtului nu se constată fenomene evidente în poziţia capului şi pentru mişcările coloanei cervicale. muşchii scaleni). PLEXUL CERVICAL Acest plex se formează prin anastomozarea rădăcinilor anterioare ale primelor 4 rădăcini cervicale (figura 4). Paraliziile accentuate de plex cervical se însoţesc de amiotrofii cu ştergerea reliefului muşchilor coloanei cervicale şi adâncirea fosei supraclaviculare prin atrofia muşchiului scalenic.

hipoglos (XII) n.m. omohioidian n.occipital mic Comunicarea cu n. . fiecare trunchi primar dă ramuri anterioare şi posterioare care.2. prin anastomozare. sternohioidian n.m.  ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior  trunchiul secundar anterointern (medial) ce dă naştere nervului cubital şi ramurei interne a nervului median. lungul capului. sternotiroidian (partea inferioară) n. dau naştere trunchiurilor secundare ale plexului brahial.m. geniohioidian n.supraclaviculari Fig.n.m.m. PLEXUL BRAHIAL Plexul brahial (fig.omohioidian (partea superioară) Partea anterioară a ansei cervicale n.vag (X) n.accesor (XI) n. drept anterior al capului n.m. Schema plexului cervical [după Netter] III. mijlociu din C7 şi inferior din C8 şi T1). 5) se formează prin unirea ramurilor ventrale ale C 5-C8 şi T1 care formează trei trunchiuri primare (superior din C5 şi C6.drept lateral al capului. scaleni şi ridicător al scapulei Partea inferioară a ansei cervicale n. astfel:  ramurile anterioare ale trunchiurilor primare superior şi mijlociu  trunchiul secundar antero-extern (lateral) ce dă naştere nervului musculo-cunatnat şi ramurei externe a nervului median.m. frenic n. tirohiodian n.auricular mare n. cervicali transverşi n.m. 4.m. lungul capului şi lungul gâtului n.

- nervul median şi ulnar (cubital) . Din trunchiurile secundare ale plexului brahial pornesc o multitudine de ramuri colaterale (care deservesc muşchii centurii scapulare) şi de ramuri terminale (care inervează membrul superior). - nervul radial. - nervii pectorali mare şi mic. - nervul subscapular. - nervul suprascapular. - nervul toracodorsal. - nervii romboid mare. - nervul musculocutanat. - nervul cutanat antebrahial medial. ramurile posterioare ale trunchiurilor primare  trunchiul secundar posterior ce dă naştere nervului radial şi circumflex. mic şi ridicător al scapulei. Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt: - nervul dinţat mare. - nervul cutanat brahial medial. Ramurile terminale ale plexului brahial sunt: - nervul axilar (circumflex).

brahial cutanat medial (T1) Fig 5.radial (C5T1) n. T1) n.ulnar (C7. Prezentăm mai jos dermatoamele membrului superior.anterbrahial cutanat medial (C8.musculocutanat (C5-7) n.6) n.n. simetric şi sunt dispuse sub formă de benzi.suprascapular Trunchiul superior Ramuri anterioare (C5.axilar C5. T1) n.pectoral medial (C8.6) Trunchiul mijlociu ramuri spre m.intercostal 1 Trunchiul inferior 6 n.toracodorsal (C6-8) n.subscapular inferior (C5.pectoral lateral (C5-7) Ram ventral C7 Ram ventral C8 Ramuri posterioare Ram ventral T1 Ram de la T2 n.6) Trunchiul medial 7 n.subscapular superior (C5.median (C5-T1) Coasta I Ram al n.frenic n.scaleni şi lungul gâtului (C5-8) n. T1) n.scapular dorsal (C5) Ram de la C4 Ram ventral C5 Ram ventral C6 Trunchiul lateral Trunchiul posterior n. Schema plexului brahial Dermatoamele sunt porţiuni cutanate inervate de două rădăcini senzitive bilateral. .6) n.

. mase ganglionare. unei prezentaţii defectuoase.2. C) Intoxicaţii. care determină paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. F) Manopere obstetricale cu lezarea plexului brahial în timpul naşterii (consecutiv unui bazin strâmt. Etiopatogenia leziunilor de plex brahial: A)Leziuni traumatice la nivelul coloanei cervicale inferioare şi dorsale superioare sau la nivelul claviculei. compresiuni în axilă (de exemplu la purtarea de cârje. intervenţii chirurgicale.şi subclaviculare. Claude Bernard-Horner.2. pensării plexului între claviculă şi prima coastă. elongaţiei sau smugerii rădăcinilor). D) Infiltrare neoplazică: tumori pulmonare apicale. elongaţii ale rădăcinilor şi ale plexului brahial (uneori chiar cu smulgerea rădăcinilor). III. fracturi şi dislocaţii vertebrale.2. realizate în special prin hipertrofia muşchiului scalen anterior. tumori vertebrale. luxaţii scapulohumerale. Examenul clinic: - deficitul motor interesează toţi muşchii centurii scapulare mai puţin muşchiul trapez care este răspunzător de mişcarea de ridicare a umărului. Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb) Se datoreşte afectării rădăcinilor nervoase C5 –C6. intrarahidiene şi extrarahidiene. fracturi ale claviculei.Fig 6. sindroame scalenice. unei compresiuni exercitate de manevrele obstreticale. axilei şi a zonelor supra. hernii de disc cervicale . Dermatoamele membrului superior [după Netter] III. D) Suferinţe vertebrale de diverse naturi: spondilite.1. B) Infecţii. E) Anomalii costo-vertebrale şi ale defileului scalenic: coastă cervicală.

umărul fiind uşor ascensionat prin acţiunea compensatorie a muşchiului trapez.2. Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke) Se datoreşte afectării rădăcinilor nervoase C8 –T1. pătratul şi rotundul pronator precum şi extensorii lungi ai mâinii. III. reduse deseori la tegumentele primului spaţiu interosos dorsal. Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak) Se datoreşte afectării rădăcinii C7 şi apare rar ca tip izolat. .- flexia antebraţului pe braţ este imposibilă (paralizia musculaturii anterioare a braţului şi a lungului supinator). Examenul clinic: - deficitul motor interesează muşchiul triceps. - atitudine particulară cu braţul atârnând inert de-a lungul corpului prin afectarea muşchilor centurii scapulare şi a flexorilor antebraţului. braţul fiind în rotaţie internă şi în pronaţie. 4. - reflexele bicipital şi stilo-radial sunt abolite. Examenul clinic: - deficitul motor este de tip mediano-cubital şi interesează musculatura tenară. - tulburările trofice interesează musculatura tricepsului şi mai ales musculatura posterioară a antebraţului. hipotenară şi interosoasă. - motilitatea este abolită prin extensia antebraţului pe braţ şi a extensiei mâinii şi a primei falange. III. - atrofia muşchilor centurii scapulare cu apariţia umărului în epolet şi atrofia musculaturii lojii anterioare a braţului şi a lungului supinator.2. - atitudine particulară cu flexia antebraţului şi a mâinii. - reflexul tricipital este abolit. - tulburări de sensibilitate sub formă de hipoestezie sau anestezie cutanată interesează regiunea externă a braţului şi antebraţului. - tulburările de sensibilitate sunt minime.3.

triunghiul interscalenic şi canalul cervico-axilar sau costo-clavicular.- tulburările motorii interesează: flexia mâinii (paralizia musculaturii din regiunea anterioară a braţului). obstruarea sau iritaţia formaţiunilor vasculo-nervoase de la baza gâtului. Vegetativ. adducţia şi abducţia degetelor. III. sindrom Clude-Berbard-Horner şi modificări trofice ale pielii. Sindroame de compresiune de la baza gâtului La nivelul bazei gâtului există zone sau un spaţii a căror structuri anatomice pot fi comprimate în anumite condiţii. Paralizia totală de plex brahial Tipul total reuneşte simptomatologia celor trei trunchiuri primare de plex brahial. Astfel de spaţii sunt: foramenul inter-vertebral. . - atitudinea mâinii este „în gheară” sau grifa medio-cubitală tip Aran-Duchenne. cu policele în planul celorlalte degete. tulburări de sensibilitate interesând tot membrul superior exceptând partea supero-internă a braţului inervată de D2. abducţia şi opoziţia policelui prin paralizia eminenţei tenare. antebraţului şi 2/3 inferioare ale braţului. prin priderea filetelor simpatice care însoţesc rădăcinile C8 şi D1 se instalează un sindrom Claude-Bernard-Horner. adducţia. La nivelul acestor spaţii se poate produce compresiunea. cu cianoză. hipotenară şi interosoşii).2.5. piele subţiată. - tulburări trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraţului şi ai muşchilor mici ai mâinii (eminenţa tenară. - reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit. flasc şi amiotrofiat.2.6. iar degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange şi flexia ultimelor două. membrul superior respectiv este complet imobil. hipersudoraţie. flexia primei falange şi extensia celorlalte două falange de la degetele II-V (paralizia muşchilor interosoşi şi lombricali). - tulburările de sensibilitate sunt sub forma unei benzi ce interesează marginea internă a mâinii. - tulburări vegetative. cu areflexie osteotendinoasă. III.

. - semne de atingere neurovasculară: crampe. favorizate de manevre de ridicare sau abducţie a braţului. Sindromul costo-clavicular Defileul costo-clavicular este delimitat în partea anterioară de treimea internă a claviculei. Tratamentul este chirurgical şi presupune înlăturarea cauzei care a determinat compresia elementelor vasculo-trofice. Acest sindrom se manifestă clinic prin: - dureri şi parestezii care apar la nivelul membrului superior. - hipertrofia muşchilor scaleni sau contractura lor. - megapofiza transversă la nivelul C7.Sindromul defileului scalenic Spaţiul anatomic definit defileul sau triunghiul scalenic este delimitat anterior de muşchiul scalen anterior. Prin acest defileu trec plexul brahial şi artera subclaviculară. îngustându-se când umerii sunt traşi înapoi şi toracele este împins înainte sau în inspiraţiile profunde care ascensionează coasta I. uneori fenomene de asfixie locală cu ulcere trofice şi chiar gangrenă. - tulburări de sensibilitate de tip hipo sau anestezie resimţite în teritoriul plexului brahial inferior. iradiind de la nivelul cefei. fenomene Raynaud. Acest spaţiu se deformează dinamic prin mişcările centurii scapulare. - coastă cervicală (este o coastă supranumerară ). posterior de muşchiul scalen mijlociu iar baza triunghiului este reprezentată de prima coastă. - protuberanţe osoase ale coastei 1. modificări de amploare a pulsului şi tensiunii arteriale. Cauzele care îngustează acest defileu şi comprimă elementele vasculo-nervoase sunt: - anomalii de inserţie ale muşchilor scaleni. şi asociate cu diminuarea forţei. muşchiul subclavicular şi ligamentul costo-coracoid. în cea postero-internă de coasta I iar în partea postero-externă de marginea superioară a scapulei. hiperestezie la frig. paloarea tegumentelor.

- edem cu tentă cianotică a mâinii. La examenul clinic se constată parestezii. artera subclaviculară şi plexul brahial. edem cu tentă cianotică. 2. - semne de ischemie şi tulburări de sensibilitate. În cazul unei hiperabducţii ne aflăm la limita mişcărilor de abducţie (180°) iar în acest punct formaţiunile nervoase şi vasculare din axilă sunt presate în jurul apofizei coracoide şi capului humeral. Clinic pacientul prezintă: - o senzaţie de greutate în membrul superior cu mărirea de volum a acestuia. Cu timpul aceste acuze sunt tot mai frecvente şi apar chiar şi la simpla ridicare a braţelor sau în cursul unor activităţi ale vieţii zilnice. la mecanici sau la cei care dorm pe spate având braţele ridicate deasupra capului şi coatele flectate. Tratamentul kinetic şi de recuperare în paralizia plexului brahial Obiective: - prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfucţionale. III. crampe musculare. În cele din urmă pot apărea semne de ischemie. . Factorii patologici care îngusteză acest spaţiu sunt: - poziţiile vicioase din scolioze.Prin coborârea în jos şi înapoi a umărului.7. - calus vicioas în cazul unei fracturi claviculare. Tratamentul este chirurgical. Se întâlneşte frecvent la gimnaşti. - fibroze fasciale. - stimularea tonusului musculaturii paralizate. amorţeli şi furnicături. clavicula se apropie de coasta I şi pensează vena. la zugravi. ulceraţii trofice şi chiar gangrenă la nivelul degetelor. Sindromul de hiperabducţie Acest sindrom se caracterizează printr-o serie de tulburări neuro-vasculare care apar la nivelul membrului superior în urma unei hiperabducţii îndelungate şi repetitive a braţului. - exostozele costale.

redorile se fixează în poziţii disfuncţionale. A) Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfucţionale trebuie avută în vedere de la început. care vor respecta următoarele regului: - să nu creeze leziuni ale ţesuturilor cu trofocotate redusă. - menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii si forţei segmentelor neafecate de paralizie. mai ales ale umărului şi degetelor.  Posturări alternante active libere (fără orteze). cu sau fără scripetoterapie. B) Stimularea tonusului musculaturii paralizate pe toată perioada de denervare pentru evitarea atrofiilor consecutive. având rolul de reeducare funcţională musculară. cât mai precoce. mai ales sub raportul direcţiei de mişcare şi amplitudinii maxime. - redobândirea coordonării mişcărilor. . - să postureze segmentele în poziţii funcţionale: umăr (abducţie 60-90°. pe care le realizează pacientul cu ajutorul membrului sănătos sau al unui terapeut.  Mobilizări pasive. pentru a permite aplicarea tratamentului. cot (flexie 90-100°). pe toată amplitudinea de mişcare articulară (!atenţie la fragilitatea structurilor articulare ale segmentelor paralizate). antebraţ (pronaţie uşoară de 10°).  Mobilizări autopasive. - recuperarea sindromului senzitiv.  Purtarea unei eşarfe sub cot pentru a evita subluxaţia capului humeral. police (în semiflexie.de la index spre degetul mic această flexie va creşte cu 5°).- creşterea funcţiei fibrelor musculare restante sănătoase. deoarece imobilitatea articulară paralitică induce foarte repede redori strânse. flexie 45°). abducţie şi rotaţie uşoară). degete (în flexie: MCF 60°. Mijloacele folosite sunt:  Posturări prin orteze pentru umăr-cot-umăr. - să fie amovibile. IFD 30° . Aceste posturi se menţin până la oboseala fiziologică a muşchiului. care pot fi repetate frecvent de către pacient în timpul zilei. Sunt totuşi mai puţin perfecte comparative cu cele pasive. IFP 25°. făcând mai dificilă recuperarea motorie a membrului superior paralizat. De obicei. pumn (extensie 30-45°).

exerciţii izometrice. ortezare. F) Recuperarea sindromului senzitiv: se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere. sensibilitatea termică (rece si apoi cald). tehnici FNP (IL. Se consideră că activarea acestei musculaturi induce în sinergiştii paralizaţi impulsuri tonice. mănuşă elastică. crioterapie. D) Redobândirea coordonării mişcărilor: exerciţii active pe diferite scheme de miscare. stereognozia. gimnastica Moberg pentru MS. ILO. CR.Sunt indicate: electrostimulări cu curenţi exponenţiali. terapie ocupaţională. băi alternante. propriocepţie.. MONONEUROPATIA RAMURILOR PLEXULUI BRAHIAL IV.1. pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mişcării folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul. atingerea uşoară. respectarea normelor de igienă locală si generală. exerciţii active cu rezistenţă. G) Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevată. IA). schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie şi extensie pentru membrele superioare aplicate în funcţie de tipul leziunii). E) Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii si forţei segmentelor neafecate de paralizie: exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare. facilitarea agonistului). electrostimulare. la MI exerciţii de tip Frenkel. C) Creşterea funcţiei fibrelor musculare restante sănătoase Trebuie depistată şi antrenată musculatura care mai păstrează în diferite grade o activitate voluntară. relaxarea antagonistului. IV. contactul manual). terapie ocupaţională. mişcări efectuate în apă (pentru calmarea durerii. mobilizări active şi active cu rezistenţă. Se pot efectua: mobilizări pasive. H) Recâştigarea maximului funcţional: terapie ocupaţională. elemente de facilitare (atât extero cât şi proprioceptive). PARALIZIA NERVULUI MUSCULOCUTANAT . biofeedbak. masaj de drenaj venolimfatic. discriminarea a două puncte. kinestezie. tehnici FNP (întinderile rapide) şi mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea pentru menţinerea imaginii kinestezice. SI. hidroterapie (baie de tip whirlpool). electroterapie.

Motor. sensibilitatea find supleată prin nervii vecini. această mişcare fiind supleată în parte de lungul supinator inervat de nervul radial. Deseori tulburările de sensibilitate sunt reduse. Senzitiv. flexia antebraţului pe braţ este dificilă. Din axilă trece înapoia muşchiului pectoral. cel mai frecvent fiind asociată cu paralizia de nerv median sau fiind inclusă în paralizia de plex brahial superior. Musculatura anterioară a braţului este hipotonă şi atrofiată. Ramul senzitv a nervului asigură sesnsibilitatea cutanată în regiunea externă a braţului. cu antebraţul atârnând în prelungirea braţului cu dispariţia reliefului feţei anterioare a braţului prin hipotonia şi atrofia muşchilor ce sunt inervaţi de nervul musculo-cutanat. în urma unor traumatisme ale umărului cu luxaţii sau fracturi. Formele pure de paralizie de nerv musculo-cutanat se pot întâlni. deşi rare. în anevrisme ale arterei axilare şi în unele compresiuni (profesionale sau în timpul somnului). Prin inervaţia sa motorie. De asemenea. se constată o hipoestezie sau anestezie în teritoriul de distribuţie a nervului. nervul musculo-cunatant este flexor al antebraţului pe braţ (biceps şi brahial anterior). Simptomatologia Atitudinea este caracteristică. Etiologia Paralizia de nerv musculo-cutanat este rar izolată. perforează muşchiul coracobrahial pe care –l inervează.Nervul musculo-cutanat ia naştere din trunchiul secundar antero-extern a plexului brahial din filete provenite din rădăcinile C5-C6 şi C7. supinator al antebraţului (biceps brahial) şi de proiecţie înainte şi înapoi (coracobrahial). ridicarea umărului este de asemenea diminuată dar în bună parte suplinită de deltoid. . încrucişează tendonul muşchiului subscapular. iar la nivelul plicii cotului devine ram subcutanat. De la acest nivel trece printre muşchiul biceps şi brahial anterior la care trimite ramuri motorii.

La acest nivel se divide în două ramuri terminale: una anterioară senzitivă şi alta posterioară. al indexului şi degetului mic. De aceea recuperarea nu impune probleme deosebite. unde este situat posterior de pachetul vasculo-nervos al braţului.2. Ramul anterior senzitiv. . extensorul propriu al policelui. nervul radial pătrunde în loja posterioară a braţului prin fanta humero-tricipitală şi ajunge în şanţul de torsiune al osului humeral pe care îl parcurge dinăuntru înafară până la plica cotului unde pătrunde în şanţul bicipital extern. faţa posterioară a policelui şi prima falangă a mediusului şi indexului. continuă traiectul descendent în şanţul bicipital extern către biceps şi primul radial urmînd marginea anterioară a lungului supinator. extensorul ulnar al carpului (cubitalul posterior). primul şi al doilea radial. În loja posterioară antebrahială se împarte în trei ramuri ce se distribuie senzitiv în regiunea externă a feţei dorsale a mâinii. Din vîrful axilei. lungul şi scurtul extensor al policelui.  la nivelul antebraţului (loja posterioară): extensorul comun al degetelor.  la nivelul antebraţului (loja externă) : scurtul supinator. lungul abductor al policelui . Prin inervaţia motorie. nervul radial exercită următoarele acţiuni: - extensia antebraţului pe braţ. musculară. lungul supinator (brahioradial). Ramura posterioară motorie asigură inervaţia următorilor muşchi:  la nivelul braţului: triceps şi anconeu. PARALIZIA NERVULUI RADIAL Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior al plexului brahial şi parcurge axila înapoia pachetului vasculonervos al braţului. IV.Tratament şi prognostic Paralizia nervului musculo-cutanat nu determină o pierdere atât de mare a capacităţii de muncă care este estimată doar la 10-15% pentru membrul activ.

în acest caz antebraţul este uşor flectat. tumori axilare. policele în abducţie şi uşor flectat. Etiologie Sub aspect etiologic. Simptomatologie Atitudinea caracteristică este cu mâna “în gât de lebădă” care apare datorită paraliziei extensorilor membrului superior. ce realizează compresiuni în traseele canaliculare ale nervului. - imposibilitatea extensiei mâinii pe antebraţ (paralizia I şi II radial).- extensia mâinii şi a primei falange a degetelor. Ca o iatrogenie se descriu paralizii de nerv radial prin compresiune îndelungată pe masa de operaţie. un loc important îl ocupă compresiunile: - la axilă: prin cârje. - abducţia mâinii. - la braţ – compresiunea în timpul somnului profund. . De asemenea. - supinaţia antebraţului şi a mâinii. paraliziile traumatice sunt cele mai frecvente (în fracturi ale diafizei humerale. sau aplicarea unui garou la braţ. Tulburările motorii sunt: - imposibilitatea extensiei antebraţului pe braţ (paralizia tricepsului). anevrisme. degetele uşor flecate în palmă. Se descriu şi paralizii de nerv radial realizate prin tumori ale nervului sau metastaze carcinomatoase. - munca în poziţii anormale cu eforturi musculare repetate. - imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorului comun al degetelor). mâna în hiperflexie şi uşor pronată. - extensia şi abducţia policelui. unele injecţii greşite în special în regiunea posterioară a braţului. în traumatisme exercitate asupra epicondililor humerali sau a capului radial). - prinderea nervului într-un calus vicios consecutiv unei fracturi .

care este executată de biceps şi brahial anterior. O serie de teste evidenţează deficitul motor în domeniul nervului radial: - Testul lungului supinator: la flexia contrarezistentă a antebraţului pe braţ. se observă mai ales la obiectele mici. - Testul salutului militar: la ridicarea antebraţului pentru salutul militar. antebraţului şi - obiectiv: hipoestezie sau anestezie. datorită lipsei de fixare a mâinii din partea muşchilor extensori.- imposibilitatea abducţiei mâinii cu extensie (paralizia muşchiului cubital posterior). . - limitarea adducţiei mâinii (paralizia muşchiului cubital posterior). - diminuarea flexiei antebraţului pe braţ. la început în teritoriul de distribuţie a mâinii. - Testul jurământului: la ridicarea antebraţului în poziţia de prestare a jurământului. - abducţia şi extensia policelui nu este posibilă (paralizia lungului abductor şi extensorilor policelui). - Testul pronaţiei în resort: mâna fixată în supinaţie forţată de examinator. Tulburări ale reflexelor osteotendinoase: - diminuarea sau abolirea reflexului tricipital şi stiloradial. - Testul de încetinire a prehensiunii obiectelor în mână. ci cade în flexie. care limitează flexia degetelor. - cianoză şi edemul de declivitate al mâinii. Tulburări de sensibilitate: - subiectiv: furnicături şi parestezii pe faţa posterioară a braţului. mâna nu rămâne în extensie. Tulburări trofice: - diminuarea reliefului muşchilor posteriori ai braţului şi antebraţului. - Testul pumnului strâns al lui Pitres: dacă se solicită strângerea puternică a obiectelor în pumn. nu se evidenţează coarda lungului supinator. - imposibilitatea supinaţiei mâinii ( paralizii de lung şi scurt supinator). revine în pronaţie ca un resort de îndată ce încetează acţiunea. mâna realizează aspectul de mână “în gât de lebădă”. mâna rămâne flectată realizând aspectul de “mână căzândă”.

Aceste atele sunt destul de incomode şi. Se urmăreşte mai ales menţinerea forţei flexorilor. obiectivele sale fiind următoarele: - prevenirea şi corectarea deviaţiilor. gips). - refacerea abilităţii. - refacerea sensibilităţii. De aceea. prin exerciţii specifice. mai ales ai degetelor. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor În paralizia antebraţului este necesar prevenirea retracturilor antagoniştilor musculaturii paralizate ceea ce obligă la reposturare în poziţie neutră cu ajutorul atelelor fixe (lemn.kinetoterapeutul menţine mâna în extensie. Programul recuperator va accelera şi modela cât mai funcţional această recuperare. În acest scop se vor face următoarele exerciţii: . - menţinerea forţei musculare neafectate. Orteza pentru mâna căzută urmăreşte să menţină pumnul în extensie moderată permiţând flexia activă a acestuia. care nu numai că previn deviaţiile. Menţinerea forţei musculaturii neafectate. musculatura umărului şi lanţul musculaturii flexoare a membrului superior. . blochează manevrele recuperatorii. 2. cu revenirea mecanică a lui. care îşi reduce sau chiar suspendă funcţia prin lipsa activităţii membrului superior respectiv. I. Se vor lucra. Tratamentul kinetic Recuperarea spontană a nervului radial durează 1 an – 1 an şi 6 luni. se preferă utilizarea ortezelor dinamice – “atele active”. sârmă. Se ştie că ritmul de refacere a nervului radial este de 1 mm/zi.nervului radial. se fac strângeri intermitente cu forţă maximă. dar permit şi o funcţionalitate a mâinii. solicitând flexia degetelor deasupra unui cilindru. - prevenirea redorilor articulare. - tratarea tulburărilor vasculotrofice. plastic. care se limitează rapid pe faţa dorsală a policelui şi radială a mâinii corespunzător primului spaţiu interosos. - reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi. în plus.

mobilizările pasive şi active. Asistentul invită pacientul să execute strângeri intermitente ale mâinii sale cu toate degetele. . pasivo-active. . extensorul comun al degetelor. 3. autopasive la scripete şi mişcări active în apă.Mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E şi D2F. Se va avea grijă ca activităţile să fie la început uşoare.Exerciţii de tip contralateral pentru promovarea extensorilor cotului. automat se va produce flexie pumnului. menţinând o uşoară extensie a pumnului. . extensorii lung şi scurt al policelui. 6. Refacerea abilităţii de mişcare a mâinii este etapa finală a oricărei reeducări motorii şi senzitive. secvenţialitatea pentru întărire etc.Mişcări pasive cu întindere la capătul excursiei. Se vor efectua: . Pe măsură ce se înregistrează un progresul al forţei musculare. exercţiile vor deveni mai complexe prin introducerea de rezistenţe tot mai mari.. Se recomandă mişcări pasive. care induce contracţia musculară. realizându-se efectul de ”stretch-reflex”. cubital posterior. cu extensia concomitentă a cotului. anconeu. în care caz.Exerciţii analitice în ordine: triceps. 5. lungul abductor al policelui. . .Tehnici de facilitare motorie ca: inversarea lentă. pentru ca forţa flexorilor degetelor să nu fie depăşite de travaliu. Prevenirea redorilor articulare care se instalează prin lipsa de mobilizare normală a umărului. Se recomandă poziţionarea antideclivă a antebraţului şi mâinii. Ea utilizează exerciţii combinate. pumnului. ca în strângerea de mâini. lung supinator. primul şi al doilea radial.ktul apucă cu mâna omoloagă mâna pacientului. 4. complexe. scurt supinator. eventual purtarea de bandaje elastice. ca şi cele mai variate procedee ale terapiei ocupaţionale. degetelor. Tratarea tulburărilor vasculotrofice Un rol important îl are prevenirea edemului. contracţiile repetate. masajul. Reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi reprezintă preocuparea centrală a programului de recuperare funcţională. cotului şi pumnului. apoi cu fiecare deget pe rând.

 Flexorul superficial al degetelor şi flexorul profund al degetelor – realizează flexia degetelor. Prognosticul şi evoluţia bolii depinde de intensitatea. IV.  Marele (flexor radial al carpului) şi micul palmar (palmar lung) – realizează flexia mâinii. Se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere.7. stereognozia. Refacerea sensibilităţii este o problemă secundară în paralizia de radial. discriminarea a două puncte. propriocepţie. sensibilitatea termică (rece şi apoi cald). Tulburările de sensibilitate afectează abilitatea manuală prin pierderea sensibilităţii la nivelul feţei volare a mâinii şi este foarte importantă pentru a preveni accidentele prin arsuri. Devine superficial la antebraţ în treimea inferioară fiind acoperit numai de aponevroza antebrahială fiind aşezat între tendoanele muşchiului palmar mare şi mic ajungând în regiunea palmară unde trece prin canalul carpian. coboară pe partea antero-internă a braţului împreună cu artera humerală formând cu nervul cubital şi brahial cutanat pachetul vascular nervos humeral. La nivelul cotului trece pe faţa anterioară a trohleei sub expansiunea aponevrotică a muşchiului biceps şi işi continuă traseul la nivelul antebraţului între flexorul supeficial şi cel profund al degetelor. leziuni. O paralizie de radial compresivă durează 2-3 luni. În general se admite că o paralizie de nerv radial determină o incapacitate de muncă de până la 50% pentru mâna activă. cauza şi vechimea leziunii. . kinestezie. Nervul median asigură inervaţia următorilor muşchi:  Rotund şi pătratul pronator – realizează pronaţia antebraţului. deoarece deficitul de sensibilitat nu este nici constant. nici sever şi în nici un caz nu afectează funcţionalitatea mâinii.3. examenul electric seriat putând estima evoluţia bolii. frig. PARALIZIA NERVULUI MEDIAN Nervul median (C6-D1) ia naştere din cele două rădăcini provenite din trunchiul secundar extern şi trunchiul secundar intern.

în paraliziile înalte. croitori). Lungul şi scurtul flexor al policelui. nervul este afectat în cursul unor traumatisme directe. - flexia falangei a III-a pe falanga a II-a. Presiunea de lungă durată determinată de aplicarea benzii Esmarch poate produce frecvent paralizie de nerv median asociată cu paralizie de nerv radial (lăptari. mâna este înclinata pe marginea cubitală (acţiune controlată de muşchii cubitali). Senzitiv inervează regiunea palmară şi primele două degete. Prin urmare antebraţul este în supinaţie sub acţiunea lungului supinator. dentişti. - flexia. Sunt descrise şi paralizii iatrogene fie prin compresiunea nervului prin poziţii îndelungate pe masa de operaţie. nervul median exercită următoarele acţiuni: - pronaţia şi flexia antebraţului. călcători de rufe. Paraliziile profesionale se întălnesc la lăcătuşi. Etiologie În raport cu sediul leziunii. Prinderea nervului într-un ţesut cicatriceal post-flegmon local sau compresiunea nervului în cazul unui anvrism al arterei humerale pot cauza de asemenea paralizii de nerv median. litografi. - flexia mâinii pe antebraţ. Policele se aşează în planul celeorlalte degete neputând face . precum şi pierderea pronaţiei antebraţului. frizeri. opoziţia şi abducţia policelui. - flexia primei falange şi extensia ultimelor doua falange la primele două degete (lombricali). scurt abductor al policelui şi opozantul policelui – realizează opozişia şi abducţia policelui. fie prin injecţii greşite (la plica cotului) cu substanţe neurolitice injectate intravenos (clorura de Calciu) sau clamparea arterei humerale Simptomatologie În leziunile complete se observă pierderea flexiei şi înclinării radiale a pumnului. Prin inervaţia motorie.

- Semnul pumnului: la încercarea de închidere a pumnului policele nu participă şi nici indexul (se flectează incomplet). pacientul nu poate zgâria masa cu indexul. - ulceraţii ale unghiilor cu hiperkeratoză. Sindromul de tunel carpian .opozabilitatea. indexul fiind întins. Testele care evidenţează deficitul motor sunt: - Proba de grataj: cu mâna pe masă. - flexia falangelor distale ale indexului şi mediusului sunt imposibile. Tulburări trofice: - atrofia muşchilor eminenţei tenare iar în unele cazuri grave şi muşchii anteriori ai antebraţului. se fac cu dificultate. pielea este subţire. indicele nu se flectează deloc iar mediusul se flectează doar parţial (aspect de „mână siminană”). încheierea unui nasture. cum ar fi facerea unui cocoloş de pâine. Tulburări motorii: - pronaţia şi flexia pumnului se fac cu dificultate. - flictene şi ulceraţii care pot apărea mai ales la vârful degetelor 2 şi 3. Tulburări de sensibilitate obiective: - hipoestezie sau anestezie în teritoriul de distribuţie al nervului median. abducţia şi opoziţia policelui se fac cu dificultate. - cauzalgia în teritoriul cutanat de distribuţie al nervului median însoţită de tulburări vasomotorii şi trofice interesând mai ales indexul şi mediusul datorită atingerii filetelor fibrelor vegetative simpatice (apare posttraumatism). catifelată. - Prehensiunea se efectuează cu dificultate. Tulburări ale reflexelor osteotendinoase: - diminuarea sau abolirea reflexului cubito-pronator. luarea unui obiect fin de pe masă. - flexia . - primele trei degete se efilează. aderentă de os şi deseori cianotică. - Pensa index-police nu se poate efectua. Executarea unor mişcări.

Nervul median ca de altfel şi nervul cubital poate fi comprimat de ligamentul transvers al carpului fiind favorizat cel mai adesea de munca manuală iar apariţia mai frecventă la sexul feminin cu vârste în jur de 40 de ani poate fi explicată şi prin unii factori endocrini. Aceste fenomene se accentuează în cursul nopţii precum şi după mişcările de flexie şi extensie a mâinii provocate de către examinator. Obiectivele urmărite de recuperare în sindromul motor determinat de paralizia nervului median sunt: - evitarea instalării redorilor articulare. Posterior acestui tunel se găsesc oasele carpului. - creşterea forţei musculaturii paralizate. Tunelul carpian este important un numai pentru elementele anatomice conţinute ci şi prin frecvenţa sindromului de tunel carpian rezultând din compresiunea elementelor anatomice. Examenul EMG ne ajută la precizarea diagnosticului. - prevenirea şi corectarea deviaţiilor. tenosinovita pumnului sau sindromul umăr-mână. Ca factori locali favorizanţi s-au descris: artrita reumatoidă. Simptomatologia este atipică: furnicături sau amorţeli ale mâinilor. - prevenirea limitărilor de mobilitate articulară. Testul Tinel şi Phallen. Ligamentul carpian transvers uneşte cele patru oase formând o teacă fibroasă care conţine tunelul carpian în acest tunel osteo-fibros. dureri acute ce pleacă de la încheietură pe lungimea braţului sau o senzaţie de arsură la nivelul degetelor. Tratamentul kinetic şi de recuperare Recuperarea urmăreşte deopotrivă ameliorarea deficitului motor. - prevenirea şi combaterea tulburărilor vasculo-trofice.Tunelul carpian este delimitat de patru proeminenţe osoase – în partea superioară pisiformul şi tubercului scafoidului iar în partea inferioară de către osul cu cârlig şi trapez. a deficitului senzitiv ca şi a tulburărilor vasculo-trofice. În acest tunel se găsesc nervul median şi tendoanele flexorilor degetelor. . - menţinerea forţei musculaturii neafectate.

cusut etc) şi a prizelor bipulpare. Menţinerea forţei musculaturii neafectate: exerciţii active şi active cu rezistenţă la nivelul tuturor muschilor neafectaţi.- reeducarea abilităţii. SI) sau a elementelor de facilitare (atingerea uşoară cu gheaţă. CR. mobilizări pasivo-active şi active odată cu apariţia reinervării. 5. - întinderi rapide precum şi aplicarea de tehnici FNP (IR. Mobilizările pasive şi pasivo-active. mobilizări articulare pasive. iar când este posibil exerciţii cu rezistenţă si izometrie. vibraţia). hidrokinetoterapia. flexorul scurt şi opozantul policelui). ca şi ortezele dinamice sunt indicate pentru menţinerea supleţei articulare. 2. între police şi fiecare deget în parte . Evitarea instalării redorilor articulare – mult mai des întânite decât în paraliziile determinate de alte mononeuropatii. 3. - schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie şi DII de extensie. 4. dispozitive externe de pompaj. pictat. - reeducarea sensibilităţii. Prevenirea si combaterea tulburărilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase. exerciţii în lanţ kinetic deschis de triplă flexie. ca şi pentru muşchii emineneţei tenare (abductorul scurt. Edemul mâinii poate contribui. - orteză pentru prevenirea hiperextensiei MCF. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor: - posturare în poziţie de abducţie palmară şi uşoară opoziţie a policelui pentru a creşte funcţionalitatea mânii. 1. Creşterea forţei musculaturii paralizate: - exerciţii analitice pentru flexorii pumnului şi degetelor. Redoarea apare precoce şi prinde articulaţiile MCF. masajul manual în sens centripet cu MS în poziţie elevată. la această redoare. 6. în plus. Activităţile se selectează atât pentru antrenarea prizelor tripulpare (scris. Terapia ocupaţională se recomandă încă din perioada ortezării dinamice. Reeducarea abilităţii: exerciţii si activităţi de terapie ocupaţională prin care antrenează prizele şi prehensiunea. 7. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară: se fac mobilizări pasive. IF şi articulaţia trapezo-metacarpiană.

sensibilitatea termică (rece şi apoi cald). mişcare complexă care în genera rămâne deficitară. ameliorarea şi chiar vindecarea se face în 2-3 luni.5 mm/zi. Prognosticul este rezervat pentru formele avansate şi definitive ale paraliziei de nerv median. Al doilea semn al refacerii motorii este posibilitatea de a menţine IF extinse şi MCF flectate la 90º. artera şi vena axilară.(activităţi de înnodare-desfacere. IV. incapacitatea de muncă poate fi aproape totală. Dacă se adaugă fenomenele cauzalgice. discriminarea a două puncte. iar în raport cu profesia determină o incapacitate de muncă stabilită la un procent de 40% pentru membrul activ şi 30% pentru celălalt membru. Se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune şi durere. kinestezie. Un mijloc de antrenare a prizei în „O” între police şi fiecare deget este folosirea diferitelor inele de care se pot atârna greutăţi de diferite valori. După un traiect axilar împreună cu nervul median. 8. pregătitul lutului pentru olărit etc). PARALIZIA NERVULUI CUBITAL Nervul cubital ia naştere din fibrele provenind din rădăcinile C8-D1 prin trunchiul secundar anterointern. frig. împletit. brodat etc) cât şi pentru priza digito-palmară (manipularea ciocanului. traforat. Nervul ulnar asigură inervează motor: . leziuni. Primul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rotaţie a policelui. În formele uşoare sau parţiale. propriocepţie.4. Viteza de refacere a nervului median este mai mare decât a radialului – 1. dulgherit. nervul cubital coboară părăsind pachetul vasculo-nervos perforând septul aponevrotic intern şi se îndreaptă în loja posterioară angajându-se în şanţul epitrohleoolecranian. Reeducarea sensibilităţii: tulburările de sensibilitate afectează abilitatea manuală prin pierderea sensibilităţii la nivelul feţei volare a mâinii şi este foarte importantă pentru a preveni accidentele prin arsuri. Scurtul flexor al policelui se reface înaintea scurtului abductor. Nervul coboară apoi în loja palmară anterioară unde se distribuie la muşchii eminenţei hipotenare. muşchii interosoşi palmari şi ultimii doi lombricali. stereognozia. Apoi înconjoară treimea superioară a diafizei cubitusului şi se îndreaptă pe faţa anterioară a antebraţului alături de artera cubitală şi în vecinătatea muşchiului cubital anterior. cu uşoară rezistenţă.

Lepra constituie una din cauzele frecvente ale paraliziei de cubital. sculptor. Nevrita cubitală poate apărea în cursul unor afecţiuni infecţioase cum ar fi febra tifoidă sau tifosul exantematic. diverse afecţiuni ale articulaţiilor cotului ( atroză exuberantă. stări comatoase). pot favoriza de asemenea compresiuni pe nervul cubital. regiunea dorsală a degetului mic şi 1/2 din aceeaşi porţiune a inelarului. Muşchiul cubital anterior (flexia ulnară a mâinii). scurtul abductor şi flexorul scurt al degetului mic (realizează mişcările de flexie. cizmar. 1/2 ulnară dorsală a mâinii. în cadrul sindromului scalenic. Nervul poate fi comprimat. luxaţii). Se descriu paralizii joase de cubital la biciclişti prin abducţia şi extensia prelungită a maîinii. .  Muşchii lombricali III şi IV (flexia falangei proximale şi extensia falangei mijlocii şi distale a degetelor IV şi V). compresiune în timpul intervenţiei chirurgicale. telefonist. condromatoză sinovială.  Flexorul profund al degetelor (flectează ultimele două falange ale degetului mic şi inelar). faţa palmară a degetului mic şi 1/2 palmară cubitală a degetului inelar. fie după un garou. abducţie şi opoziţie ale degetului mic). fie compresiuni la nivelul şanţului epitrohleo-olecranian (în timpul somnului. Etiologie Nervul cubital poate fi frecvent interesat în fracturile apofizei distale a humerusului sau cubitusului. nervul cubital inervează treimea internă a feţei palmare a mâinii. există posibilitatea instalării unei paralizii de cubital în cursul diabetului. Senzitiv. nervul fiind comprimat între ghidonul bicicletei şi osul piriform. brutar. caracterizată printr-o nevrită hipertrofică evidenţiată prin palparea nervului în şanţul epitrohleo-olecranian. Unele profesii.  Adductorul policelui (adducţia policelui) şi porţiunea profundă a flexorului scurt al policelui (flexia falangei proximale a policelui).  Muşchii eminenţei hipotenare: opozantul. minier.  Muşchii interosoşi (adducţia şi abducţia degetelor). cum ar fi cele de tâmplar. De asemenea.

Pentru evidenţierea paraliziei de nerv cubital există câteva teste: - Testul ziarului: bolnavul apucă cu ambele mâini un ziar şi trage între police şi index marginile ziarului. - nu se poate face pensa latero-laterală între police si index. Se obervă că în timp ce de partea sănătoasă degetul mare este întins pe ziar. numărarea banilor.Simptomatologie Atitudinea caracteristică paraliziei de nerv cubital este „grifa cubitală” cu extensia primei falange şi flexia celorlalte două falange la degetele IV şi V datorită paraliziei muşchilor interosoşi. - Testul corzii cubitalului anterior: flexia mâinii contra rezistenţă nu evidenţează tendonul muşchiului cubital anterior. Tulburările motorii: - limitarea mişcării de adducţie şi flexie a mâinii prin paralizia flexorului ulnar al carpului (cubital anterior). - flexia ultimelor două degete şi mai ales a celui mic precum şi opoziţia degetului mic este imposibilă (paralizia eminenţei hipotenare). - adducţia policelui este abolită. - Testul evantaiului: pacientul cu mâna de partea bolnavă întinsă cu faţa palmară pe un plan întins. cântatul la vioară sau alt instrument. - abducţia şi adducţia degetelor este imposibilă (paralizia interosoşilor). jenează mişcările fine cum ar fi scrisul. Tulburări de sensibilitate: se traduc prin hipo. - Testul zgârierii planului: bolnavul nu poate să facă mişcarea de zgâriere a planului întins (faţa unei mese) cu degetul mic de la mâna paralizată dat fiind imposibilitatea flexiei ultimelor falange. - Testul buclei sau al pensei digitale police-deget mic: bolnavul nu poate face decât limitat această mişcare dat fiind paralizia eminenţei hipotenare. În general. degetul mare prezintă ultima falangă flectată atingând ziarul cu vârful policelui. nu răsfiră degetele în evantai dat fiind paralizia interosoşilor. paralizia nervului cubital.sau anestezie în teritoriul de distribuţie al nervului cubital: .

uneori chiar ulceraţii la degetul mic. Atrofia marcată a adductorului degetului mare determină o depresiune a primului spaţiu interosos a cărei accentuare determină formarea unei depresiuni („a doua tabacheră anatomică”).Tulburăru trofice şi vasomotorii: Aceste tulburări sunt foarte importante şi caracteristice acestei paralizii. şi de a menţine policele în abducţie primară. - reeducarea musculaturii paralizate. Orteza trebuie sa fie astfel confecţionată încât să permită utilizarea mâinii într-o serie de activităţi profesionale. 1. este uscată cu secreţie scăzută şi tendinţă la hiperkeratoză: Deseori se constată o cianoză şi chiar edem. - refacerea abilităţii. - menţinerea forţei şi kineticii membrului superior respectiv. - prevenirea instalării redorilor articulare. Acestea din urmă sunt utilizate cu scopul de a preveni hiperextensia MCF (mai ales la degetle IV şi V). Pielea corespunzătoare inervaţiei cuntanate a nervului cubital se subţiază. - refacerea sensibilităţii. dosul mâinii luând aspect de „gratii”. Prevenirea instalării redorilor . 2. lăsând posibilă flexia. Eminenţa hipotenară devine plată prin atrofia muşchilor flexor şi opozant al degetului mic. Mâna ia aspect scheletic prin atrofia muşchilor interosoşi cu adâncirea spaţiilor intercarpiene. Tratamentul kinetic şi de recuperare Programul de recuperare destinat paraliziei de nerv cubital cuprinde următoarele obiective: - prevenirea şi corectarea deviaţiilor. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor – se utilizează atele fixe sau ortezele dinamice.

De obicei redorile se produc la nivelul articulaţiilor MCF şi IF ale degetelor IV şi V. olăritul. În formele mai uşoare ca şi în formele cu evoluţie . dactilografierea. ea urmând aceleaşi reguli care au fost deja discutate. - flectarea MCF. Formele accentuate de paralizie de cubital dau o invaliditate. ca metodă de bază pentru recuperarea abilităţii se practică acele activităţi care necesită o gestică mai complexă. cubitalul este nervul gesticii de fineţe. autopasive. În acest sens membrul superior respectiv va continua să fie utilizat cât mai mult. Prognosticul depinde de intensitatea şi vechimea bolii ca şi de forma clinică. Pentru menţinerea forţei musculare se vor executa zilnic 2-3 grupaje de exerciţii izometrice pentru musculatura normală a membrului superior. Mobilizările pasive. ca şi cele active cu orteză vor evita redorile.5 mm/zi. cauze directe de deficit motor şi chiar un handicap. alcătuirea de mozaicuri şi alte jocuri cu elemente de construcţie etc. - mişcările de abducţie-adducţie ale degetelor devin posibile. 5. în momentul reinervării. Reeducarea musculaturii paralizate va recurge. În cadrul terapiei ocupaţionale. la tehnicile adecvate şi anume: reflexul de întindere. 4. exerciţiile globale pe tipuri de mişcare. Rata de revenire a sensibilităţii este aproximativ aceeaşi ca la paralizia nervului mdian. - degetul V poate fi abdus. tăiatul cu foarfecele.2-1. adică a lanţurilor kinetice închise şi deschise. cu extensia IF. cum ar fi: şlefuitul. într-un maxim de gestici uzuale posibile (cu sau fără orteză dinamică). Reeducarea sensibilităţii nu are ceva particular. Reeducarea abilităţii are în cazul paraliziei cubitalului o deosebită importanţă. căci. exerciţiile de activare analitică. Menţinerea forţei şi kineticii membrului superior respectiv. care pot deveni mai târziu. care în raport cu profesia pot ajunge la 50% pentru mâna activă. brodatul. cântatul la pian.în capitolul anterior. în funcţie de gradul deficitului motor. 6. 3. Rata de regenerare a fibrelor motorii este de 1. traforatul. tehnicile de facilitare (FNP). Primele semne ale reinervării musculaturii partice din teritoriul nervului cubital sunt: - opozabilitatea police-deget.

Tulburările de sensibilitate obiectivă interesează faţa antero-externă şi internă a coapsei şi antero-internă a gambei. Etiologie Situat în masa muşchiului psoas. . V.2. adică muşchi ce realizează flexia coapsei pe bazin. - a doua rădăcină lombară (L2) se uneşte cu o anastomoză din L1 şi formează nervii femuro-cutanat şi genito-cruralul. paraliziile plexului lombar sunt rar întâlnite. diverse procese de natură inflamatorie locale sau modificări de diverse naturi vertebrale. iar reflexul rotulian este abolit. Astfel: - prima rădăcina lombară (L1) se uneşte cu un ram din rădăcina toracală 12 şi formează marele şi micul nerv abdomino-genital. - a patra rădăcină lombară (L4) se uneşte cu ramuri anastomotice din L3 şi L5 şi formează nervul obturator. V. PARALIZIA PLEXULUI LOMBAR Plexul lombar ia naştere din unirea primelor patru rădăcini lombare cu un ram anastomotic provenit din D12. Se constată hipotonia şi atrofia acestor muşchi. cele mai frecvente cauze fiind factorii traumatici şi neoplazici. V. dermita livedoidă în regiunea fesieră determinată de introducerea printr-o eroare tehnică intraarterial (artera fesieră) a unei substanţe cum ar fi bismutul. Iatrogen se descrie foarte rar. extensia gambei pe coapsă şi adducţia coapsei. Simptomatologia Clinic se constată simptome de deficit motor în domeniul muşchilor psoas şi cvadriceps.favorabilăp vindecarea se apreciază prin posibilitatea efectuării mişcărilor în cadrul testelor specificate mai sus.1. - a treia rădăcină lombară (L3) se uneşte cu ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formează nervul crural (femural).

Inervează motor următorii muşchi: - obturator extern. Acest nerv iese din bazin prin gaura obturatorie. pot apărea dureri în teritoriu acestor nervi. În regiunea de distribuţie senzitivă uneori se poate constata o hipo sau anestezie. flegmoanele lojii renale. Nervii abdomino-genitali inervează motor. Paraliziile nervilor abdomino-genitali După cicatrici ale peretelui abdominal. tumori renale. Paralizia acestui nerv duce la limitarea adducţiei coapsei cu rotaţia coapsei şi deplasarea în afară a membrului inferior respectic cu ocazia mersului şi amiotrofie a adductorilor. - adductori. - drept intern. . Senzitiv. apoi dă ramuri terminale. muşchii drepţi abdominali.3. Aceste paralizii nu pun probleme de recuperare. compresiuni ale nervului de către capul fătului. - pectineu. perinefrite. inervează tegumentele regiunii antero-inferioare ale abdomenului şi organele genitale. V. diverse procese inflamatorii ale bazinului. motorii şi ramuri cutanate senzitive pentru faţa internă a coapsei. asigură sensibilitatea cutanată a pe faţa internă a coapsei şi genunchiului. micul şi marele oblic. Paralizia nervului obturator Nervul obturator îşi are originea în rădăcina lombară L4.Leziunile iritative ale plexului lombar pot determina nevralgii ale nervilor ce iau naştere din acest plex. Sensibilitatea este sub formă de hipo sau anestezie pe faţa internă a coapsei: Poate apărea după tumori sau fracturi de bazin. peritonite ca şi după herniile din canalul inghinal. Senzitiv. V.4. hernii obturatoare.

coboară pe marginea externă a psoasului în fosa iliacă şi trece pe sub arcada crurală ajungând în triunghiul lui Scarpa. Din punct de vedere motor inervează următorii muşchi: - psoas-iliac. cvadricepsul femural şi nervul safen intern. spondilatroze. Inervaţia motorie realizează flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsă. terminându-se printrun ram fesier şi unul femural. Durerile pot fi declanşate prin mişcarea de extensie a coapsei pe bazin sau prin presiunea nervului între spinele iliace. cel mai important ram al plexului lombar. În acest caz bolnavul acuză o simptomatologie predominent senzitivă cu parestezii sub diferite aspecte situate în zona externă a coapsei pe un fond dureros (senzaţia de arsură). - cvadriceps. Ca etiologie se descriu diverse procese inflamatorii sau compresive (morb Pott. Determină o simptomatologie particulară denumită şi meralgia parestezică Roth. Paralizia nervului femuro-cutanat Nervul femuro-cutanat (origine în L2) iese din bazin între cele 2 spine iliace anterioare. - addutorul mijlociu. musculocutanat intern.V. provine din unirea ramurilor ventrale ale rădăcinilor L2-L3-L4. Senzitiv. - pectineu. - croitor. asigură sensibilitatea cutanată a feţei anterointerne a coapsei şi a feţei interne a gambei. traumatisme) la nivelul rădăcinii L2 precum şi compresiuni pe traiectul nervos. discopatii. spondilite.5. .6. Paralizia nervului femural (crural) Nervul crural. V. Aceste ramuri se reunesc în profunzimea muşchiului psoas. Aici se divide în patru ramuri terminale: nervul musculocutanat extern. iar apoi devine subcutanat. Este un nerv senzitiv ceea ce explică lipsa tulburărilor motorii în acest tip de paralizie. intră în interiorul fasciei lata.

porfirie şi hemofilie. obiectiv se poate instala o hipo sau anestezie în teritoriul inervat de nervul crural. În mers. abcese. - microtraumatisme prin purtarea unui bandaj pentru hernie inghinală. Simptomatologie Motor se descrie imposibilitatea flexiei coapsei pe bazin prin paralizia psoasului iliac. Tulburările de sensibilitate. Mersul pe teren plat este posibil dar este încetinit din cauza absenţei extensiei gambei care se face numai pe baza gravitaţiei. rar virale. în schimb mersul înapoi se face mai cu uşurinţă. duce membrul inferior bolnav la nivelul celui sănătos fără să-l depăşească. - compresii pe nerv cu ocazia intervenţiilor chirurgicale. hematoame). mersul fiind aproape imposibil. În leziunile nervului crural mai joase. iar reflexul rotulian este abolit. - nevrite de crural. bolnavul nu se mai poate mobiliza. - manopere de reducere a luxaţiei coxofemurale. Deseori mersul se face târând membrul inferior afectat. Ortostatismul şi saltul pe membrul inferior bolnav nu sunt posibile.Ca etiologie se descriu: - traumatismele prin răniri sau intervenţii chirurgicale pe micul bazin sau pentru hernie inghinală. cvadricepsul apare genu recurvatum. Ca tulburare trofică se poate întâlni o hidartroză. nu se poate face mişcarea de extensie a gambei pe coapsă prin paralizia cvadricepsului femural. Leziunile bilaterale de crural duc la o paraplegie. - compresii determinate de afecţiuni abdomino-pelvine (tumori. - rahianestezia (prinde deseori nervul crural). această mişcare este posibilă. de multe ori gamba derobează. bolnavul nu se poate lăsa pe vine flectând genunchiul. - diverse afecţiuni ale colanei lombare (L2-L4). El urcă şi coboară cu greu scările şi se ridică de pe scaun cu dificultate. . Din cauza hiptoniei. De asemenea. apar în diabet. Muşchiul cvadriceps este atrofiat.

exerciţii de relaxare Jacobson şi exerciţii de mobilizare fără înncărcarea rahisului. apoi exerciţii izometrice şi exerciţii dinamice cu rezistenţă progresivă. Pregătirea compensărilor prin: - tonifierea muşchilor fesier mare şi triceps sural. aşezat.flexii pasive forţate ale genunchiului. Aceste contracturi devin extrem de dureroase afectând mersul. . masaj. mers între barele paralele. extensii de coapsă pentru promovarea strech-reflexului în muşchiul psoas. 6. Prevenirea genului recurvatum. mai ales a abdominalilor şi dorsalilor. care apare ca urmare a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. 4. Menţinerea tonusului musculaturii afectate pentru a evita instalarea atrofiei prin:: . recurge la portul unei orteze de fixare a genunchiului.exerciţii de flexie din articulaţia coxofemurală şi de exetensie a genunchiului contralaterale. ILO.Tratament kinetic şi de recuperare Programul kinetic de recuperare în paralizia nervului crural va cuprinde: 1. . 3.tehnici FNP: SI. urcat-coborât. activităţi funcţionale: ridicare. IL. . Reeducarea funcţională a genunchiului: exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis. .mobilizări ale întregului membru inferior pe schemele Kabat (D1F. de asemenea. - tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru a putea utiliza cârjele/bastonul. pentru declanşarea reflexului de întindere în cvadriceps. exerciţii analitice. În formrlr moderate de paralizie se urmăreşte tonifierea ischiogambierilor. Reeducarea forţei musculare Tehnicile şi exerciţiile utilizate sunt: exerciţii pasivo-active. 5. 2. D2F). - tonifierea musculaturii trunchiului. În acest sens sunt indicate: termoterapie. Prevenirea contracturilor lombare de aceeaşi parte cu paralizia care apar ca o încercare de compensare. active-asistate.

PARALIZIA PLEXULUI SACRAT Plexul sacrat provine din anastomoza celei de-a 5-a rădăcini lombare cu primele rădăcini sacrate. hemoroidal. semitendinosul şi semimembranosul. Din plexul sacrat se desprind ramuri colaterale precum: nervul sciatic mic. iar cea mai frecventă suferinţă radiculară a plexului sacrat o constituie nevralgia sciatică de tip radicular prin hernia de disc lombară sau lombosacrată. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC Nervul sciatic. Primeşte anastomoze şi din L4 şi S3. primind şi o anastomoză de la a 4-a rădăcină lombară. cel mai voluminos nerv rahidian îşi trage originea din rădăcinile L5. Afecţiunile de natură inflamatorie sau tumorală pot afecta porţiunea plexală a nervului. realizând raporturi de vecinătate cu muşchii piramidal. marele. artera şi nervul ruşinos intern şi ajunge în regiunea posterioară a coapsei pe care o străbate până în spaţiul polpiteu.VI. artera ischiatică. reumatismale. traumatice. străbate regiunea fesieră. tumorale şi degenerative. Etiologie Rădăcinile şi nervul rahidian pot fi interesate cel mai adesea în cursul herniei de disc precum şi în diferite afecţiuni vertebrale inflamatorii. S1 şi S2. În traiectul său fesier şi la nivelul coapsei dă câteva colaterale pentru muşchiul biceps (lunga şi scurta porţiune). mijlociu şi micul fesier şi ridicătorul anal. marele adductor. Aici dă naştere la două ramuri terminale: nervul sciatic popliteu extern (nervul peronier comun) şi sciaticul popliteu intern (nervul tibial). Ramul terminal al plexului sacrat este nervul sciatic. obturator intern. . După ce părăseşte bazinul prin marea scobitură ischiatică. ruşinos intern.

elongaţii. pot interesa trunchiul marelui sciatic. Durerea se propagă diferit în funcţie de rădăcina afectată: - afectarea rădăcinii L5 duce la o propagare a durerii pe faţa postero-externă a coapsei. fie cu caracter surd şi continuu. îmbracă un tablou clinic care poartă numele de nevralgie sciatică. defecaţiei.De asemenea. după un efort sau o mişcare greşită. regiunea premaleolară externă. marginea externă a plantei şi ultimele degete. Nevritele de sciatic. plăgi ale regiunii fesiere sau posterioare a gambei. diverse manevre care se execută pentru reducerea unei luxaţii coxofemurale precum şi tratamentul cu anticoagulante intrafesier prin producerea de hematoame. . cu dureri în regiunea lombosacrată ce iradiază de a lungul feţei posterioare a fesei şi membrului inferior. Durerea este cel mai important simptom. Durerile spontane sunt. Punctelor lui Valleix: - punctul lombar. Ca iatrogenii se descriu: injecţiile greşite în regiunea fesieră. tracţiuni asupra membrelor inferioare la nou-născut. Durerile provocate apar după compresiunea sau percuţia vertebrală. Simptomatologie Afectarea nervului sciatic indiferent de cauză. tumori de vecinătate etc. externă a gambei. regiunea retromaleolară externă. fie cu exacerbări paroxistice şi care se accentuează cu diversele mişcări executate de bolnav sau cu ocazia tusei. luxaţii coxo-femurale. - punctul sacroiliac. - afectarea rădăcinii S1 determină o durere pe faţa posterioară a coapsei şi gambei. la nivelul articulaţiei sacroiliace (este punctul cel mai constant). faţa dorsală a piciorului spre haluce. în unghiul sacrovertebral. Debutul este brusc. strănutului. infecţioase sau toxice sunt excepţionale. compresiuni prin capul fătului sau aplicarea de forceps. paravertebrală sau pe traiectul nervului (punctele Valleix) sau prin manevrele de elongaţie (Lasegue). poate fi spontană dar poate fi şi provocată. fracturi de bazin sau femur.

dimunate sau abolite. S1). curba plicii fesiere este coborâtă de partea bolnavă iar şanţul interfesier este împins spre partea bolnavă. corpul fiind aplecat pe partea sănătoasă. Tulburările de sensibilitate - obiectiv: parestezii. Reflexul achilian ca şi cel plantar sunt normale. În formele accentuale. în şanţul ischiotrohanterian. - subiectiv: hipoestezii discrete având o topografie radiculară şi cuprinzând deobicei teritoriul unei rădăcini (L4. uneori scolioza este heterolaterală cu scopul de a mări diametrul găurii de conjugare. presiunea trebuie să fie puternică. deoarece nervul este profund la acest nivel. . - bolnavul stând în genunchi pe scaun piciorul face cu gamba un unghi drept de partea bolnavă din cauza hipotoniei muşchilor posteriori ai gambei. - în poziţia şezândă bolnavul se sprijină pe o singură fesă. în raport cu stadiul de evoluţie a bolii. ai coapsei şi ai gambei sunt hipotoni. dureri caracteristice ale nevralgiei sciatice care după topografia lor pot indica sediul leziunii. - în poziţia culcată călcâiul de partea bolnavă este mai ridicat decât cel sănătos („ascensiunea călcâiului” descris de Sicard). L5. - relieful fesier este şters. - scolioza cu concavitatea de partea bolnavă pentru a împiedica alungirea nervului (scolioză homolaterală). - punctul peroneotibial. bolnavul este imobilizat la pat şi păstrează o poziţie gambele flectate. la nivelul gâtului peroneului. Tuburările de tonus muscular: - contractura paravertebrală cu atitudinile antalgice descise mai sus. la nivelul marii incizuri sciatice.- punctul fesier. - punctul trohanterian. - muşchii fesiei. capul şi umerii uşor ridicaţi pentru reducerea lordozei lombare („cocoş de puşcă”). Când poziţia verticală este posibilă se remarcă atitudini antalgice: - dispariţia lordozei.

iar în unele cazuri grave se poate observa un aspect pseudohipertrofic al gambei explicat prin stază venoasă datorită alterării fibrelor simpatice ale nervului sciatic. VI.Tuburările trofice În afara unei discrete hipotrofii se pot constata tulburări circulatorii cu cianoza piciorului. nervul SPE are o acţiune de extensie a piciorului şi degetelor. În sciatica flebogenă se produce un edem local al gambei. injecţiile greşite cu substanţe neurolitice practicate în nerv sau vecinătatea lui.1. . de asemenea. fotbalişti). Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE) Nervul sciatic popliteu exten înconjoară gâtul peroneului. Simptomatologie Atitudinea este cu piciorul balant. croitori. Au fost descrise compresiunile nervului în poziţia „picior peste picior” sau cu genunchii flectaţi în unele profesii (muncitori. Ca funcţie motorie. Ca şi cauze iatrogene sunt cunoscute compresiunile nervului în cursul anesteziei sau în comele prelungite. în „varus ecvin” (picior în picătură) ce constă în flexia plantară şi abducţia piciorului. pătrunde în loja anteroexternă a gambei unde se divide în nervul musculocutanat ce se distribuie la cei doi muşchi peronieri laterali şi tegumentele de pe faţa dorsală a piciorului şi nervul tibial anterior care se distribuie la muşchiul gambier anterior. extensorul comun al degetelor. iar senzitiv inervează faţa antero-externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului ce excepţia ultimei falange a degetelor şi marginii externe a plantei. extensorul propriu al degetului mare şi pediosul. Etiologie Traumatismele prin plăgi locale sau fracturi ale peroneului sau luxaţii tibioperoniere pot interesa nervul sciatic. pielea devine uneori uşor palidă şi lucioasă şi se constată o descuamare furfuracee. ciclişti. Uneori sunt incriminate şi cauze infecţioase. răcirea tegumentelor.

nervul sciatic popliteu intern continuă traiectul acestuia pe faţa posterioară a gambei angajându-se sub muşchii gemeni şi plantar subţire după care trece pe sub arcada solearului luând numele de nerv tibial posterior. Senzitiv – subiectiv rareori dureri. marginea externă a piciorului şi treimea externă a feţei sale dorsale şi faţa dorsală a ultimelor falange. planta. Mersul pe călcâi devine imposibil. mersul devine dificil. Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile. Etiologie . . Ca acţiune motorie. Străbate apoi canalul tarsian.flexia şi adducţia piciorului prin tricepsul sural şi gambierul posterior. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic. nervul SPI efectuează: .flexia degetelor prin flexorul comun al degetelor. înapoia şi dedesubtul maleolei interne şi ajunge la plantă unde se împarte în ramurile terminale: nervul plantar intern şi planter extern. stepat – bolnavul este obligat să ridice genunchiul şi să flecteze mult gamba iar când se sprijină. Abolirea sau diminuarea reflexul achilian si medioplantar. În ortostatism se constată lipsa de reliefere a tendoanelor extensorilor degetelor şi pacientul este incapabil să menţină sprijinul unipodal pe membrul inferior afectat (semnul Froment). Ca tulburări trofice se remarcă amiotrofii în regiunea antero-externă a gambei. Ca urmarea acestui deficit. piciorul loveşte solul întâi cu vârful.Leziunea nervului sciatic popliteu extern antrenează o paralizie a lojei anteroexterne a gambei cu abolirea mişcărilor de flexie dorsală a piciorului şi a falangelor proximale ale degetelor. Conţine un important număr de fibre vegetative. nu poate bate tactul cu piciorul afectat. obiectiv – hipo sau anestezie pe faţa anteroexternă a gambei şi pe faţa dorsală a piciorului. VI.2. flexorul propriu al degetului mare şi plantarul subţire . de abducţie şi ridicare a marginii laterale a piciorului.adducţia şi abducţia piciorului prin muşchii interosoşi.

modificări ale fanerelor. posibile totuşi prin acţiunea muşchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern. Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare. Simptomatologie Atitudinea este caracteristică cu „picior valgus” (flexie dorsală şi abducţia piciorului) şi „degete în ciocan” (hiperextensia primei falange şi extensia celolalte două). nu poate bate tactul cu călcâiul. Reflexele achiliene şi medioplantar sunt abolite. edem. şi constau în plăgi în regiunea poplitee. abducţiea şi adducţia degetelor nu este posibilă. Sunt diminuate adducţia şi ridicarea marginii interne a piciorului. Tulburările senzitive sunt pe primul plan. Atrofiile se instalează în regiunea posterioară a gambei şi la nivelul plantei cu scobirea acesteia şi atrofii accentuate ale muşchilor interosoşi. posterioară şi plantară. Bolnavul nu se poate ridica pe vârful piciorului. În acest caz nervul tibial posterior şi ramurile sale sunt comprimate în canalul osteo-fibros situat înapoia şi dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat şi se limitează la o pareză a flexorilor degetelor. De asemenea mai sunt incriminate diverse procese compresive şi cel mai frecvent comprimarea nervului în canalul dintre maleola internă şi calcaneu (sindromul tunelului tarsian). el poate uneori însă să fie afectat în tunelel tarsian realizând un sindrom canalar – sindrom de tunel tarsian. Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea mişcărilor de flexie plantară şi inversie a piciorului. Tulburări vegetative şi trofice sunt importante: modificări vasomotorii (cianoză. Simptomele se agravează după efort şi în cursul nopţii şi sunt ameliorate de repaus.Traumatismele sunt cele mai frecvente cauze ale producerii paraliziei de nerv sciatic popliteu intern. La degete apare imposibilitatea flexiei. obiectiv hipo sau anastezie în teritoriul cutanat de distribuţie a nervului SCI. hipotermie locală) şi sudorale. fracturi ale oaselor gambei. gambieră. ulcere trofice. Semnul Tinel este . senzaţie de arsură sau parestezii ale degetelor şi plantei. se pot întâlni dureri cu caracter cauzalgic. Senzitiv. iar în mers se sprijină pe călcâi şi medioplantar (mers talonat). precum şi flexia primei falange şi extensia celorlalte două. pielii.

SI. - exerciţii contralaterale de promovare a inducţiei pozitive în musculatura paralizată. uneori se regăsesc vechi traumatisme ale piciorului. Tratament kinetic şi de recuperare Programul kinetic de recuperare în paralizia nervului sciatic va cuprinde: 1. prin: - tehnici FNP: reflexul de întindere. 2.pozitiv. În acest scop. 5. o atenţie deosebită va fi acordată flexiei degetelor. CR etc. în cursul unor paralizii definitive. vibraţii etc). funcţie esenţială pentru ortostatism şi mers. Reeducarea musculaturii afectate pentru menţinerea tonusului şi creşterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea. mai ales noaptea. se exeută exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis precum şi diferite exerciţii de mers. apoi active şi actve cu rezistenţă progresivă. - exerciţii analitice pentru fiecare mişcare. exerciţii izometrice. Prevenirea deviaţiilor piciorului şi în special „varusul echin” datorită retracturii tendonului ahilian (paralizia SPI). IL. În paralizia SPI datorită căderii bolţii plantare se utilizează susţinătoarele plantare. începând cu cele pasive şi activ. Atât în paralizia SPE. - diagonalele Kabat pentru membrul inferior. 3. atingerea ci calipul de gheaţă. dar mai ales în cea a SPI. 4. De exemplu în . - elemente facilitatorii ale activităţii musculare (periajul. Menţinerea mobilităţii articulare a glezni şi degetelor Se vor efectua mobilizări pasive la nivelul tuturor articulaţiilor piciorului precum şi la nivelul genunchiului. Se va menţine poziţia în unghi drept a piciorului printr-o atelă. Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul kineticii de mers şi stabilităţii ortostatice. iar în cusul zilei piciorul va fi posturat într-o gheată cu carâmb dur. Ortezarea invalidităţii. Cauza sindromului de tunel tarsian rămâne de cele mai multe ori necunoscută.

progresiv. Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci sindroame: 1. Pentru pareze este suficientă aplicarea unui toc mai înalt şi a unei ghete cu un carâmb mai dur. frig etc) sau insidios. . - stadiul 3 . care va interesa rădăcinile nervoase. cifoza . parestezii.paralizia rădăcinii (duereri. tulburari de statică vertebrală – scolioza.şi tulburari de dinamică vertebrală – limitarea mişcărilor de flexie. tulburări de sensibilitate şi neuromotorii). VII. Etiologie şi simptomatologie Debutul HDl este brutal. legat de un factor declanşator (efort fizic mare. pareza/paralizie pe membrul inferior).paralizia SPE se confecţionează orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în timpul mersului). Radicular = suma semnelor şi simptomelor ce exprimă suferinţa uneia sau mai multor rădăcini (durere radiculară. infelxiuni laterale). După modul de severitate al conflictului disc-rădăcina nervoasă se descriu trei stadii de hernie de disc lombară: - stadiul 1 . HERNIA DE DISC LOMBARĂ Se caracterizează prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral. 3. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare. identificate la palpare. extensie. permitând hernierea materialului nucleului pulpos. Miofascial = dureri localizate în ţesutul moale. Dural = semne cu expresie clinică rezultate din creşterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian. Rahidian = vertebral (durere.cu iritatrea rădăcinii (durere pe traiect radicular). contractură musculară paravertebrală. - stadiul 2 – compresia rădăcinii (durere şi parestezii pe traiect radicular cu modificări ale reflexelor osteotendinoase). 2. 4. fiind în general bine tolerată.

în jurul maleolei externe .  L5 – fesa.  S1 – fesa. până în treimea ei inferioară. faţa internă a genunchiului. faţa posterioară a gambei până la nivelul tendonului achilian şi călcâiului. Dacă însă se constată o progresie rapidă a deficitului motor cu paralizie uni sau biradiculară bolnavul trebuie îndrumat spre servicul de neurchirurgie. faţa posterioară a coapsei până în spaţiu popliteu. faţa anterioară a coapsei (de-a lungul muşchiului croitor. jumătatea externă a plantei. În perioada subacută durerile din decubit au dispărut. poate sta pe scaun un timp limitat şi se poate deplasa cu condiţia de a nu-şi mobiliza coloana lombo-sacrată şi a nu-şi provoca astfel exacerbarea durerilor. Tratamentul fizical-kinetic este recomandat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauză discală. Pentru tratamentul fizical-kinetic este utilă o clasificare care să permită sintetizarea mijloacelor de tratament în câteva scheme cu valoare orientativă. nu se calmeaza nici în decubit. loja anteroexternă a gambei . . Prin perioada acută întelegem stadiul de evoluţie al bolii în care durerile lombo sacrate (cu sau fără iradiere) sunt intense. ultimele trei degete. L3 – faţa laterală şi anterioară a coapsei.5. exista contractură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă. faţa posterioară a coapsei până la capul peronelui. faţa dorsală a piciorului până la haluce şi spaţiul interdigital I.  L4 – faţa antero-externă a şoldului. este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian. Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicală Majoritatea bolnavilor beneficiază de un tratament conservator. Neuropsihic = totalitatea modificărilor comportamentale şi de reactivitate neuropsihică a bolnavului. dar trebuie individualizat în funcţie de forma clinică şi particularităţile bolnavului. Principalele traiecte radiculare la nivelul membrului inferior sunt:  L2. pacientul se poate mişca în pat fără prea mari dureri.

deficite motorii . Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetensoara superioara a trunchiului. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei . . tulburari trofice etc. b) profilaxia activă a recidivelor. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe . Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax. aceste mobilizări declanşând durere moderată.Perioada cronică permite bolnavului să-şi mobilizeze coloana. apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice : tulburari de sensibilate. În perioada acută atitudinea terapeutică vizează: a) educarea bolnavului în sunsul acordării importanţei juste durerii sale lombosacrate. În ortostatism şi mers. Pe langa obiectivele principale . modificat . Perioada de remisiune completă este perioada dintre episoadele algice în care pacientul este asimptomatic şi predispus astfel la repetarea aceloraşi greşeli ce duc la recidivă. Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie sunt: - relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. durerile apar după un interval mare de timp. cu rezistenta moderata spre minima. c) reducerea riscurilor de complicaţii radiculare a sindromului dureros lombar. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. suportabilă. pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

 acelasi exercitiu. intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac . . se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului. se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului. finalizand cu ambii genunchi concomitent. apoi celalalt. talpile pe pat. Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze: A. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare .  decubit dorsal . genunchii flectati la 90 de grade . se trage un genunchi cat mai mult spre piept. talpiile pe pat .  decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala . basculari ale bazinului . cu mainile sub cap. B.  decubit dorsal .cea a trunchiului. apoi celalat genunchi. se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genuchiul cu fruntea. flexia-extensia genunchiilor. se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte. cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams. In prima faza:  decubit dorsal. se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins.  decubit dorsal. Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient. In faza doua a programului Williams:  decubit dorsal cu genunchii flectati . dar se executa simultan cu ambii genunchi. pe langa cap.  decubit dorsal . Din aceasta pozitie se impinge zona lombara spre pat.

cu fata la spalier . priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa:  ridicari ale genunchiilor la piept. 2. mainile facand priza pe aceasi bara se executa: . spatele se mentine perfect drept .  rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati.  pozitia de „cavaler servant” . se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac. din ortostatism. cu spatele la spalier . 1. La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat . se fac basculari inainte .  bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse. mainile deasupra capului . corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe sol. calcaiele lipite pe sol.  semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade . sprijin si pe picioare) . inapoi si in lateral ale bazinului. in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului. genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun.

se "suge" puternic abdomnenul si se mentine. 6.  pendularea bazinului. pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului. ca si in pozitia de ortostatism. pacientul ridica capul umerii si trunchiul. Se relaxeaza si se repeta. aceasi pozitie de plecare . Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este. din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade. redresarea bazinului. pana cand palmele ajung deasupra genunchilor. . iar terapeutul se opune. decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. 3. In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei verterbrale lombare . dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. 4.Se revine si se repeta. 5. lipiti unul de altul. dar pacientul se opune. genunchii flectati la 90 de grade. Exemplu de program terapeutic: 1. tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul. din pozitie de cvadripedie pentru corectarea lordozei lombare. 2. Terapeutul incearca sa ridice ambele membre. bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept. bratele intinse anterior . talpile pe pat. decubit dorsal. Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii . aceeasi pozitie de plecare.

10.Bolnavul se opune acestor forte. pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale. METODA MCKENZIE în lombosacralgii . bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii. Terapeutul se opune apasand pe crestele iliace. 9. bolnavul poate recurge la un tratament balneoclimateric.7. din ortostatism langa o masa . Bolnavul se opune acestor forte. pacientul se sprijina usor de ea si face o usoara flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia. avand o mana pe scapula si cealalta anterior . se ridica bazinul si zona lombara. Astfel. In perioada de remisiune completa. Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare. programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vertebro-ischio-gambierilor. kinetoterapeutul se opune miscarii . 8. din decubit lateral cu coapsele usor flectate. executarea “podului” din decubit dorsal cu genunchii usor flectati . pe cresta iliaca opusa .Se alterneaza stanga/dreapta. sprijin pe umeri-spate si picioare. care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatiei coxo-femurale. Aceste programe nu sunt standard si este recomandata varierea exercitiilor in functie de pacient ! Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. din pozitia “pod”.

ligamentelor. care este o scolioză cauzată de migrarea laterală şi/sau posterioară a nucleului pulpos în interiorul inelului fibros. Dintre acestea. ca rezultat al stresului postural prelungit. un fizioterapeut de talie mondiala. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundară. pot schimba evolutia acestui proces. Australia . caracterizat prin deformarea mecanică a ţesuturilor moi. fasciei. McKenzie). drept consecinţă a migrării nucleului intact în interiorul discului. cunoscuta si aplicata in toata lumea (America. 1. nascut in noua Zeelanda care pune bazele unei metode de reabilitare a coloanei vertebrale ( in special cervicala si lombara) care ii poarta numele. care poate duce la durere şi disfuncţie. factorul major este scurtarea (fixarea adaptativă a ţesuturilor moi a segmentului motor. McKenzie în lombosacralgii porneste de la afirmatiile că factorii predispozanti în aparitia acestei patologii sunt în ordine:  pozitia prelungită de asezat (cu coloana flectată). si apar si probleme in profunzime. Conceptia lui Robin A. Mckenzie. “Daca adoptati anumite pozitii sau efectuati miscari ce dauneaza coloanei dvs.Robin A.”(Robin A.  frecvenţa crescută a miscărilor de flexie lombară (acestea crescând presiunea pe elementele posterioare discale). fie consecinţa unei migrări nucleare neobişnuit de severă sau acută. prin folosirea unor role (suluri) lombare şi scaune speciale. daca perseverati in ale utiliza. Un caz special de migrare nucleară este “fenomenul de deplasare laterală”. cauzând deformarea şi pierderea jocului articular). Conceptul McKenzie McKenzie arată că principala cauză a durerii de spate este suferinţa discală. Aceasta se datorează unei mecanici alterate. pentru a menţine . incorect sau incomplet tratată. articulaţiilor interapofizare şi discului intervertebral. Asia. hernia este fie consecinţa acestei migrări a nucleului. McKenzie descrie un sindrom postural. Europa) sub de numirea de “diagnoza si terapie mecanica”. fără să existe o hernie francă. atunci e posibil sa identificati alte miscari si pozitii care. Bazându-se pe tipul de mişcare deficitară (flexie sau extensie) se prescriu mobilizări şi exerciţii adecvate. După McKenzie. În acest caz suferinţa este determinată de afectarea muşchilor.

Acest program foloseşte o serie de exerciţii progresive. Regimul exerciţiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient. se impune restaurarea cât mai completă a mobilităţii.lordoza în timpul poziţiei de aşezat şi prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului în timpul activităţilor zilnice. este agravarea ei în poziţia aşezat. menite să localizeze şi în cele din urmă să elimine durerea pacientului. 2. Tipic pentru programul McKenzie este corecţia oricărei deplasări laterale şi exerciţii de extensie pasivă. Un studiu comparativ (din SUA). care să favorieze mişcarea nucleului pulpos spre regiunea centrală a discului. astfel încât să se formeze o cicatrice care să protejeze de protruzii ulterioare. cu eficienţă atât în durerea cronică cât şi în cea acută. Între cauzele de CLBP (cronic low back pain – durere cronică a părţii inferioare a spatelui). Programul McKenzie Este un complex de exerciţii. La pacienţii tineri. încorporând numai acele mişcări care determină neutralizarea simptomelor. Pacientul trebuie să se reţină de la orice activităţi şi poziţii care cresc presiunea intradiscală sau cauzează presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea înainte. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului şi apoi menţinerea structurii posterioare a discului. Pacienţii aleg postura hiperlordotică pentru aşi diminua durerea. De îndată ce protruzia pare a fi stabilizată. Ea se defineşte ca durerea ce se agravează în flexia susţinută a coloanei lombare. Exerciţiile pasive şi mobilizările articulare sunt indicate atunci când există limitare de mobilitate. este mai ales durerea cauzată de elementele anterioare. Fractura corpului vertebral şi prolapsul discului intervetebral sunt cauze ce produc durerea cauzată de elementele anterioare. unde această durere este cel . şi ameliorare prin ridicarea în picioare. cea care se pretează la aplicarea protocolului McKenzie. exerciţii cu flexie). Caracteristică durerii cauzate de elementele anterioare. găseşte protocolul McKenzie de două ori mai eficient în calmarea durerii lombare decât tracţiunile şi şcoala spatelui. Există argumente că această corecţie poate duce la refacerea (vindecarea) discului.

factorul major este scurtarea (fixarea adaptativă a ţesuturilor moi a segmentului motor. pentru că reduc sarcina pe discul intervertebral. că principiul de hiperextensie. articulaţiilor interapofizare şi discului intervertebral. nu are pierdere de mobilitate sau arc dureros. justificând eficienţa deosebită a programelor de acest tip. Metoda Mckenzie se imparte in 3 componente fundamentale:  diagnostic mecanic  tratament mecanic  tratament profilactic. în afara cazurilor de traumatism. . Diagnosticul mecanic este si el impartit in 3 categorii: sindrom postural.  de obicei vor dezvolta deranjamente si vor favoriza traumatismele. În acest caz suferinţa este determinată de afectarea muşchilor. Sindromul postural este caracterizat prin deformarea mecanică a ţesuturilor moi. ligamentelor.mai frecvent întâlnită. Dintre acestea. pentru pacienţii cu dureri cauzate de elementele anterioare. durerea este părodusă în poziţii şi nu la mişcări. Tratamentul postural consta in corectarea posturii sau pozitiei ce cauzeaza simptomatologia (pozitia din sezand. promovat de Cyriax şi McKenzie. cauzând deformarea şi pierderea jocului articular). sindrom de deranjamente. exerciţiile în extensie sunt cele care. sindrom de disfunctii. culcat dorsal) si incurajeaza cresterea activitatii pentru a obtine un stil de viata echilibrat intre activitate si inactivitate. fasciei. dispare la mişcări uşoare. Iată deci. ortostatism. dar persistenta simptomelor denotă că ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate si functionalitate.  initial pacientul descrie simptome de leziune. - bolnavul nu prezintă deformări. În sindromul postural avem următorul tablou: - bolnavi în general sub 30 de ani. pare logic din punct de vedere biomecanic. duc la remisiune. sedentari. care poate duce la durere şi disfuncţie. are un caracter intermitent. Tabloul clinic al disfunctiilor este următorul:  de obicei persoane de peste 30 de ani. ca rezultat al stresului postural prelungit. de cele mai multe ori. poziţia aşezat este deficitară şi poate fi dureroasă.

 dacă postura nu se corectează disfuncţia va determina o scurtare adaptativă. La examinare observăm o proastă postură.  durerea poate să persiste după examinare.  durerea este episodică semănând cu cea din deranjamente. cu o functionalitate asimetrică. dar să dureze doar cât timp durează stretchingul nu si după o perioada de timp. Tratamentul disfunctiilor determinate de greseli posturale ce cauzează dureri cuprinde:  corectarea pozitiei pacientului.  dacă apare durerea si ea se mentine în timp. redoarea vertebrală înaintează cu vârsta.  durerea trebuie să apară. pierderea extensiei cu usoară reducere a lordozei. câteva întinderi din 2 în 2 ore. iar extensia din decubit nu este tolerată.  recorectarea posturii după 24 de ore.  kinetoterapeutul ajută pacientul să efectueze stretchingul care însă trebuie continuat de către pacient.  dacă nu se realizează un progres atunci nu se merge cu întinderea până la amplitudinea optimă sau există perioade de repaus prelungite.  durerea trebuie să scadă în 24 de ore. dar numai pentru o scurtă perioadă de timp. Sindromul de deranjamente consta in miscarile repetate care modifica localizarea si comportamentul durerii. dar de obicei dispare după o perioadă de repaus. durerera fiind accentuata in timpul miscarii .  durerea se datorează pierderii de amplitudini de miscare si prin întinderea tesuturilor moi contracturate. se reduce amplitudinea si/sau frecventa stretchingului. durerea apare la sfârsitul amplitudinii de miscare si de obicei dispare atunci când se revine în pozitie relaxată.  se poate înregistra o pierdere a flexiei în timp ce coloana lombară rămâne în usoară lordoză.

fără deformări Tipul IV. La examinare observăm deformările (spinele lombare sunt turtite. Fără deformări.durere centrală sau simetrică lombară cu sau fără durere în fesă sa coapsă cu cifoză lombară Tipul III.durere unilaterală sau asimetrică pe lombă.  deranjamentul poate fi declansat de o întindere bruscă sau de o flexie puternică (ridicarea din flexie)..-durere unilaterală sau asimetrică pe lombă. La examenul clinic constatăm: Tipul I.. întotdeauna pierderea miscărilor si functiei.  frecvent apare după ora prânzului. pacientii cu dureri intermitente.cu durere extinsă sub genunchi şi deformare scoliotică de natură sciatică . Tipul VI.  durerea este în fazele initiale constantă. cu deformare scoliotică lombară Tipul V. cu sau fără durere în fesă şi/sau coapsă. cu sau fără durere în fesă sau coapsă. cifoză lombară.  recidive în antecedente. deplasare laterală sau scolioză lombară).Deranjamentele (împărtite în 7 tipuri) sunt cauzate de deformările mecanice a tesutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne si prezintă următorul tablou:  bolnavi între 25 si 55 de ani.  progresiv apare durerea antalgică cu limitarea miscărilor (a doua zi dimineata bolnavul nu se poate da jos din pat). frecventă mai mare la bărbati. iar schimbările de pozitie pot ajuta temporar.durere centrală sau simetrică în lombă fără durere în fesă sau coapsă şi fără deformări Tipul II.. au de obicei un deranjament minor.  dificultăti de găsire a unei pozitii confortabile pentru somn.  ridicarea în ortostatism din asezat.durere unilaterală sau asimetrică de lombă cu sau fără durere în fesă şi /sau coapsă. de obicei agravează simptomele.. cu durere sub genunchi. cu sa fără durere în fesă şi/sau coapsă.durere unilaterală sau asimetrică pe lombă. prin testele de miscare se pot pune în evidentă deviatiile si pot produce/creste durerile..

Tratamentul mecanic consta in progresia fortei mecanice care incepe cu miscarile propri ale pacientului si cand e necesar se continua mobilizari si manipulari efectuate cu ajutorul kinetoterapeutului.  practicarea cat mai mult a activitatii fizice. Tipul I: deplasare minoră.durere simetrică sau asimetrică în lombă cu sau fără durere în fesă şi/sau coapsă. la extensia coloanei durerea să nu iradieze spre periferie. dacă nu există înbunătăţire în 24 de ore.  mentinerea arcului de miscare. flexia din ortostatism. Tratamentul deranjamentului depinde de tipul de deranjament si anume posterior.. decubit ventral 5 minute (nu se mobilizează în primele 24 de ore). se încurajează lordoza efectuându-se 5o-6o pe zi. Tipul IV: se reduc deformările şi se schimbă poziţia coloanei astfel încât durerea să se centralizeze. Tipul VI: exerciţii blânde sub tracţiune. din decubit ventral extensia coatelor şi menţinerea 5 minute. prevenirea recidivelor si agravarea problemei.Tipul VII.si de prezenta sau absenta deformarii acute. minimă interferenţă la extensia maximă. anterior. dacă nu se înregistrează îmbunătăţire se va trece la exerciţiile pe flexie. după 3-5 zile pacientul trebuie să sesizeze că deranjamentul a cedat (exceptând decubitul lateral). Tipul V: se caută recâştigarea flexiei fără apariţia durerilor nervului sciatic. stabilizare unei functionalitati. Dacă este posibil. se aplică manipulări. Tipul II: se aplatizează cifoza mai întâi.  instructiuni si sfaturi ergonomice. Scopul tratamentului: eliminarea durerii. antero-lateral.  interpretarea semnalelor de avertisment si actiune. Tipul III: pernă sub stomac şi se reajustează extensia la intervale de 5 minute. apoi se extinde coloana. . în primele două faze se reduce şi se menţine apoi deranjamentul urmat de funcţionalitate şi profilaxie. cu deformare lordotică lombară accentuată. postero-lateral. Tratamentul profilactic include:  instructiuni si sfaturi de postura.

Tipul VII: autotratament pe principiul flexiei. Scopul exercitiilor este de a elimina durerea.Exercitiile sunt simple si se pot executa lejer si acasa. recuperarea miscarilor cu amplitudini normale. Exercitiile privesc imbunatatirea structurii si functionalitatii tesuturilor moi. Exemple de exerciţii (vezi ultimul seminar!!!) ŞCOALA SPATELUI Ce este şcoala spatelui? . a reinvatarii si mentinerii unei posturi corecte.

• Purtaţi încălţăminte confortabilă. • Scaunul de la maşină trageţi-l în faţă pentru ca genunchii să fie cel puţin în linie cu şoldurile. fese. • Căutaţi poziţia “înaltă” cu “tragerea bărbiei înăuntru şi în jos”. • In orice poziţie menţineţi curburile coloanei. precum si în educatie/complianta) . • Folosiţi un pat tare şi dormiţi în decubit lateral cu genunchii îndoiţi sau în decubit dorsal cu pernă sub genunchi. • Este eficienta pentru angajatii cu durere lombara cronica sau recurenta. • Conduceţi cu ambele mâini pe volan • In aşezat folosiţi un suport lombar (rol) • In aşezat ambele picioare să fie în contact cu solul (genunchii la nivel cu şoldurile). • Menţineţi în timpul activităţilor coloana într-o poziţie echilibrată (aşa zisa poziţie neutrală). prin oferirea de informatii despre anatomia si functionarea spatelui.• “Scoala“spatelui se face cu ajutorul unui grup educational. având un spaţiu minim în zona lombară şi cervicală. • Corectaţi-vă postura la un perete prin atingerea lui cu occiputul. • In ortostatism prelungit ridicaţi câte un MI pe o scăriţă. călcâie. Indicaţii: • Ridicaţi obiectele doar până la nivelul pieptului. zona dorsală . • Corectaţi-vă poziţia pelvisului. cu tocuri joase . . • Se învata exercitii izometrice pentru muschii abdominali si programe de activitati fizice. mecanica si postura (Suedia). • Programele de educare a spatelui îmbunatatesc capacitatea functionala si starea de sanatate a pacientilor cu durere lombara cronica. • Este mult mai eficienta daca se asociaza cu un program comprehensiv de reabilitare (eficacitatea este crescuta când se asociaza cu tratamentul durerii si al disfunctiei fizice. • Sprijiniţi-vă de spătar.

– Nu staţi într-o poziţie prea mult timp. • Pentru obiectele pe care nu le putem apuca sau nu ne putem apropia aşa bine de ele ca metodă alternativă ridicăm prin întinderea şoldurilor. fesierii şi muşchii coapsei (pentru ridicarea greutăţilor în loc de utilizarea paravertebralilor). – Nu depărtaţi şezuta de spătar. genunchii uşor îndoiţi. – Nu folosiţi tocuri înalte sau pantofi cu talpă înaltă la mers prelungit. descărcând de greutate coloana lombară . coloană drepte). în special a MI ce oferă posibilitatea de efectuare mai uşoară a mişcărilor. • La scaune fără spătar sprijiniţi –vă greutatea corpului cu antebraţele pe masă. – Nu creşteţi greutatea corpului. . • Antrenaţi-vă pentru a nu pierde forţa musculară ce menţine cele trei curburi.• Păstraţi mobilitatea articulară nu doar în coloană ci în toate articulaţiile. cu menţinerea coloanei în poziţie neutrală (cap. cei mai importanţi muşchi sunt abdominalii. Contrandicaţii: – Nu vă răsuciţi trunchiul când vă ridicaţi.