You are on page 1of 25

5

LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA

A.

Definisi
Secara normal dalam rongga pleura terdapat cairan fisiologis 1
20 ml yang berfungsi sebagai sistem transmisi antara paru dan dinding
thoraks. Oleh karena berbagai sebab, diantaranya infeksi, infark paru dan
neoplasma / tumor, jumlah cairan tersebut bisa bertambah dan tertimbun
didalam rongga pleura yang di sebut efusi pleura. (Price dan Wilson,
1995).
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan
cairan dalam rongga pleura (Bahar, dikutip oleh Soeparman dan Waspadji,
1999).
Jadi kesimpulan penulis efusi pleura adalah suatu keadaan dimana
terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura melebihi 20 ml.

B.

Manifestasi klinis
Manifestasi klinik efusi pleura akan tergantung dari jumlah cairan
yang ada serta tingkat kompresi paru. Jika jumlah efusinya sedikit
(misalnya < 250 ml), mungkin belum menimbulkan manifestasi klinik dan
hanya dapat dideteksi dengan X-ray foto thorakks. Dengan membesarnya
efusi akan terjadi restriksi ekspansi paru dan pasien mungkin mengalami :
1. Dispneu bervariasi
2. Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder akibat penyakit
pleura

3. Trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi


4. Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)
5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena
6. Perkusi meredup di atas efusi pleura
7. Egofoni di atas paru-paru yang tertekan dekat efusi
8. Suara nafas berkurang di atas efusi pleura
9. Fremitus vokal dan raba berkurang
C.

Etiologi.
Efusi pleura adalah proses penyakit primer yang jarang terjadi
tetapi baiasanya merupakan penyakit sekunder akibat penyakit lain. Jadi,
penyebab efusi pleura merupakan penyebab kelainan patologi pada rongga
pleura yang bermacam- macam, menurut (Soeparman dan Waspadji, 1999)
adalah :
1.

Efusi pleura karena gangguan sirkulasi

2.

Efusi pleura karena virus dan mikroplasma

3.

Efusi pleura karena bakteri piogenik

4.

Efusi pleura karena tuberkulosa

5.

Efusi pleura karena kelainan intra abnominal

6.

Efusi pleura karena penyakit kolagen

7.

Efusi pleura karena neoplasma

Pembahasan dari ketujuh etiologi efusi pleura adalah sebagai berikut :


1.

Efusi pleura karena gangguan sirkulasi


a.

Gangguan Kardiovaskuler
Payah jantung (decompentatio cordis) adalah sebab terbanyak
timbulnya efusi pleura. Penyebab lain adalah perikarditis

konstriktiva,

dan

sindroma

vena

kava

superior.

Patogenesisnya adalah akibat terjadi peningkatan tekanan


vena sistemik dan tekanana kapiler dinding dada sehingga
terjadi peningkatan viltrasi pada pleura parietal.
b.

Emboli Pulmonal
Efusi pleura dapat terjadi pada sisi paru yang terkena emboli
pulmonal, keadaan ini dapat disertai infark paru ataupun
tanpa infark. Emboli menyebabkan menurunnya aliran darah
arteri pulmonalis, sehingga terjadi iskemia maupun kerusakan
parenkim paru dan memberikan peradangan dengan efusi
yang berdarah (warna merah).

c.

Hipoalbuminemia
Efusi

pleura

hipoalbuminemia

juga

dapat

seperti

terjadi

pada

pada

keadaan

sindroma

nefrotik,

malabsorbsi, atau keadaan lain dengan asites atau anasarka.


2.

Efusi pleura karena virus dan mikroplasma


Efusi pleura karena virus atau mikroplasma agak jarang. Bila terjadi
jumlahnyapun tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja.
Jenis- jenis virusnya adalah : ECHO Virus, Coxsackie group,
Chlamydia, Ricketsia dan Mikroplasma.

3.

Efusi pleura karena bakteri piogenik

Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari


jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang
yang melalui penetrasi diafraghma, dinding dada atau esofagus.
Bakteri yang sering ditemukan adalah bakteri aerob: streptococcus
pneumonia, streptococcus mileri, stafilococcus aureus, hemophillus
spp, E. Colli, Klebsiella, pseudomonas spp. Anaerob: bakteroides
spp, peptostreptococcus, fusobakterium.
4.

Efusi pleura karena tuberkulosa


Penyakit kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru
melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening.
Diagnosa utama berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam
cairan efusi (kultur) atau dengan biopsi jaringan pleura.

5.

Efusi pleura karena kelainan intra abnominal


a.

Sirosis hati
Efusi pleura dapat terjadi dengan penderita dengan
penderita serosis hati. Biasanya efusi pleura timbulnya
bersamaan dengan asites.

b.

Sindroma Meigh
Tahun 1937 Meigh dan cass mengemukakan penyakit
tumor pada ovarium (jinak atau ganas) disertai asites dan
efusi pleura. Dan patogenesis terjadinya efusi pleura ini
masih belum diketahui betul terjadinya. Bila tumor ovarium

tersebut dibuang efusi pleura dan asitesnya segera


menghilang.
c.

Dialisis Peritonial
Efusi pleura dapat terjadi selama dan sesudah dilakukannya
dialisis peritonial. Efusi ini terjadi pada salah satu paru atau
bilateral.

6.

Efusi pleura karena penyakit kolagen


a.

Lupus eritematosus
Pleuritis adalah salah satu gejala yang timbul belakangan
pada penyakit lupus eritematosus sistemik (SLE).

7.

b.

Artritis rheumatoid (RA)

c.

Skleroderma

Efusi pleura karena neoplasma


Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang
pleura dan pada umumnya menyebabkan efusi pleura. Efusi pleura
karena neoplasma biasanya unilateral tetapi bisa juga bialteral karena
obstruksi saluran getah bening, adanya metastasis menyebabkan
pengaliran cairan dari rongga peritonial ke rongga pleura via
diafraghma.
Jenis- jenis neoplasma yang dapat menyebabkan efusi pleura adalah:
a. Mesotelioma
Adalah tumor primer yang berasal dari pleura.

10

b. Karsinoma Bronkus
Jenis karsinoma ini adalah yang terbanyak menimbulkan efusui
pleura.
c. Neoplasma Metastatik
d. Limfoma Malignum
Selain hal tersebut di atas, penyebab terjadinya efusi pleura
dapat dilihat dari jenis cairan yang tertimbun didalam rongga pleura:
a.

Transudat
Transudat adalah filtrate plasma yang mengalir menembus dinding
kapiler yang utuh.
Terjadinya penimbunan transudat dipleura karena beberapa hal,
misalnya : gagal jantung kiri, sindrom nefrotik, obstruksi vena
kava superior, asites pada sirosis hati.

b.

Eksudat
Eksudat adalah ekstravasasi cairan kedalam jaringan, dimana cairan
ini dapat terjadi karena adanya infeksi, infark paru, dan neoplasma/
tumor.

D.

Patofisiologi
Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu. Sehingga terbentuknya
cairan pada satu sisi pleura akan melebihi absorbsi oleh pleura lainnya.
Biasanya hal ini terjadi oleh karena meningkatnya tekanan kapiler sistemik
(lebih dari 120/80 mmHg), meningkatnya tekanan kapiler pulmoner (lebih

11

dari 25/10 mmHg), menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura


(kurang dari 25 mmHg), menurunnya tekanan intra pleura.
Sedangkan eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk
melalui membran kapiler yang permeabel abnormal dan berisi protein
yang berkonsentrasi tinggi. Terjadi perubahan permeabilitas membran
adalah karena adanya peradangan pada pleura. Protein yang terdapat pada
cairan pleura kebanyakan berasal dari cairan getah bening. Kegagalan
aliran protein getah bening ini akan menyebabkan peningkatan konsentrasi
protein cairan pleura sehingga menimbulkan eksudat.
E.

Pathway
(Terlampir)

F.

Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan medis dan laboratorium
1. Pemeriksaan Radiologi
Pada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300
cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa
penumpukkan kostofrenikus. Pada effusi pleura sub pulmonal, meski
cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis

tampak tumpul,

diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dilakukan dengan


foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan
memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit.

12

2. Biopsi Pleura
Biopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura dengan
melalui biopsi jalur percutaneus. Biopsi ini digunakan untuk
mengetahui adanya sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit
(biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor pleura).
3. Pemeriksaan Laboratorium
Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan
antara lain :
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :
Transudat

Eksudat

Kadar protein dalam effusi 9/dl

<3

>3

Kadar protein dalam effusi

< 0,5

> 0,5

Kadar LDH dalam effusi (1-U)

< 200

> 200

Kadar LDH dalam effusi

< 0,6

> 0,6

< 1,016

> 1,016

Kadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam serum


Berat jenis cairan effusi
Rivalta

Negatif

Positif
Disamping

pemeriksaan

tersebut

diperiksakan juga cairan pleura :

diatas,

secara

biokimia

13

Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakitpenyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma

Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan


metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).

b. Analisa cairan pleura


-

Transudat

: jernih, kekuningan

Eksudat

: kuning, kuning-kehijauan

Hilothorax

: putih seperti susu

Empiema

: kental dan keruh

Empiema anaerob

: berbau busuk

Mesotelioma

: sangat kental dan berdarah

c. Perhitungan sel dan sitologi


Leukosit 25.000 (mm3):empiema
Banyak Netrofil

: pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB


paru

Banyak Limfosit

: tuberculosis, limfoma, keganasan.

Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan


jamur
Eritrosit

: mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3


cairan tampak kemorogis, sering dijumpai
pada pankreatitis atau pneumoni. Bila
erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan
infark paru, trauma dada dan keganasan.

14

Misotel banyak

: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa


disingkirkan.

Sitologi

: Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan


dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang
lebih terdeteksi karena akumulasi cairan
pleura

lewat

mekanisme

obstruksi,

preamonitas atau atelektasis.

d. Bakteriologis
Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah
pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter.
Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya
dapat menunjukkan yang positif sampai 20 %.
G.

Penatalaksanaan.
1. Thorako centesis
Jarum ditusukkan ke rongga interkostal sekitar permukaan atas dari iga
bawah. Cairan yang dialirkan tidak lebih dari 100 ml atau kurang jika
pasien menunjukkan tanda-tanda respiratori disstres.
2. Water seal drainage (WSD)
Pemasangan selang untuk mengeluarkan cairan yang ada pada rongga
pleura. Pemasangan pada intercosta 5 bagian dada yang mengalami
efusi pleura.

15

H.

Komplikasi
1. Tuberculosis
2. Dispnea
3. Kanker

I.

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d menurunnya ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
2. Ketidakseimbanga

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

b/d

peningkatan metabolism tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak


nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen
3. Nyeri b/d tindakan drainase
4. Gangguan rasa nyaman b/d batuk yang menetap dan sesak nafas serta
perubahan lingkungan
5. Resiko infeksi
6. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan, dyspneu setelah aktivitas
7. Deficit perawatan diri
J.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif


Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara

NOC :
NIC :
Respiratory status :
Airway Management

Buka jalan nafas,


Ventilation
Respiratory status :
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
Airway patency
bila perlu
Vital sign Status

Posisikan pasien
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
untuk
memaksimalkan
batuk efektif dan
ventilasi
suara nafas yang

16

per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : <
25 atau > 60

Usia 1-4 :
< 20 atau > 30

Usia 514 : < 14 atau > 25

Usia >
14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan

Dewasa
volume tidalnya 500 ml
saat istirahat

Bayi
volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh

bersih, tidak ada


sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan
alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Berikan
bronkodilator
bila
perlu
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2

Terapi Oksigen

Bersihkan
mulut, hidung dan
secret trakea

Pertahank
an jalan nafas yang
paten

Atur
peralatan oksigenasi

Monitor
aliran oksigen

Pertahank
an posisi pasien

Onservasi

17

Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

adanya tanda tanda


hipoventilasi

Monitor
adanya kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat
adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk,
atau
berdiri
Auskultasi
TD
pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR,
sebelum,
selama,
dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor
suara
paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing
triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,

18

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi

NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital
sign

NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien.
Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C
Berikan
substansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan
makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana membuat
catatan
makanan
harian.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang kebutuhan

19

- Kurang berminat terhadap


makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan
:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitor
adanya
penurunan
berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah
aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor
interaksi
anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
dan
tindakan
tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor
kadar
albumin,
total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan

20

Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,

konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik
papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Lakukan pengkajian
Pain control,
nyeri
secara
Comfort level
komprehensif
Kriteria Hasil :
termasuk
lokasi,
Mampu mengontrol
karakteristik,
durasi,
nyeri
(tahu
frekuensi,
kualitas
penyebab
nyeri,
dan
faktor
presipitasi
mampu
Observasi
reaksi
menggunakan
nonverbal
dari
tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi

Gunakan
teknik
untuk mengurangi
komunikasi
nyeri,
mencari
terapeutik
untuk
bantuan)
mengetahui
Melaporkan bahwa
pengalaman
nyeri
nyeri
berkurang
pasien
dengan

Kaji kultur yang


menggunakan
mempengaruhi
manajemen nyeri
respon nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala, Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
intensitas, frekuensi
Evaluasi
bersama
dan tanda nyeri)
Menyatakan
rasa
pasien
dan
tim
kesehatan
lain
nyaman
setelah
tentang
nyeri berkurang
ketidakefektifan
Tanda vital dalam
kontrol nyeri masa
rentang normal
lampau
Bantu pasien dan
keluarga
untuk
mencari
dan

21

penurunan interaksi dengan


orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri
untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan
pasien
tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter

22

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma

tentang jenis obat,


dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan
atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari
satu
Tentukan
pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik
pilihan,
rute
pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan
nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan
analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
(efek
samping)

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection
Control
Knowledge
: (Kontrol infeksi)
Bersihkan
Infection control
lingkungan setelah
Risk control
dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari Pertahankan teknik
isolasi
tanda dan gejala
infeksi
Batasi pengunjung
Mendeskripsikan
bila perlu
proses
penularan Instruksikan
pada
penyakit,
factor
pengunjung
untuk

23

Kerusakan jaringan dan


peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan
peristaltik)
Penyakit kronik

yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya
,
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat

mencuci tangan saat


berkunjung
dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan
baju,
sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
Ganti
letak
IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai
dengan
petunjuk umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan
intake
nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu

Infection
Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan
gejala
infeksi
sistemik dan lokal
Monitor
hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung

24

Intoleransi aktivitas b/d fatigue


Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :

NOC :
Energy
conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai

terhadap
penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong
masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk
minum
antibiotik
sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan
kultur
positif

NIC :
Energy Management
Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
Dorong anak untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap

25

a. melaporkan secara verbal


adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

keterbatasan
Kaji adanya factor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek

26

Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual
Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC :
Self care : Activity
of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan
klien
untuk
perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu
untuk
kebersihan
diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan
bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari
yang
normal
sesuai

27

kemampuan
yang
dimiliki.
Dorong
untuk
melakukan
secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak
mampu
melakukannya.
Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan
aktivitas
rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

28

Daftar Pustaka

Nurarif, amin huda dan kusuma hardhi. 2013. Aplikasi asuhan


keperawatan berdasarkan diagnos medis dan NANDA. Mediaction

Jones, Janice dan Brenda fix. 2009. Perawatan kritis. Erlangga : Jakarta.

29

Pathway.
Trauma thorak, gagal jantung kongestif,
hipoproteinema, TBC, Ca paru

EFUSI PLEURA
Kolaps

Kurang informasi

Penurunan
ekspansi paru

Kurang
pengetahuan

Pasien
menjadi
tergantung

Gangguan
jalan nafas

Pemasangan WSD

Pola nafas tidak


efektif

Jalur luka
Penghentian
nafas

Gangguan
pertukaran gas

Suplai
oksigen turun

Perdarahan
Oksigen
jaringan
turun

Resti
infeksi

Syock hipovolemik

Produksi energi
turun

Reseptor nyeri
Kelemahan fisik
Nyeri

Gangguan volume
cairan
Intoleransi
aktivitas