You are on page 1of 8

Friday 14 March 2014

LP Psihosomatica!
I.

Boli cardiovasculare!

!
- reprezinta prima cauza de mortalitate la nivel mondial!
!
Factori etiologici:!
!

1) biologici: nivele crescute de colesterol, prezenta HTA (hipertensiune arteriala), diabetul
zaharat, insuficienta renala, obezitatea (indicele de masa corporala > 30)!
2) demografici: sexul (in special cel masculin. dar si femeile preponderent dupa menopauza,
la aproximativ 55 de ani), varsta inaintata, un istoric familial pozitiv pentru boli
cardiovasculare!

!

Factori comportamentali: comportament cu risc: fumat, consum de alcool, dieta inadecvata,
sedentarism!

!

Factori psihologici: depresia, izolarea sociala, emotiile negative (in special furia, ostilitatea,
agresivitatea etc.)!

!

Factori sociali: stressul psihic (reprezentat de evenimentele stressante majore), statusul socioeconomic scazut, care atrage dupa sine si o adresabilitate/accesibilitate scazuta la serviciile
medicale.!

!

Trasaturile psihocomportamentale cu risc (= trasaturi disimunogene): anxietate, depresie,
ostilitate, agresivitate, nervozitate!

!
1.
!-

Anxietatea!

poate aparea ca un impact psihosomatic al bolii, datorita anticiparii unor posibile complicatii
ale bolii!
- aparitia unor tulburari psihosomatice, de tipul tahicardiei, va determina focalizarea atentiei
pacientului asupra acestor simptome, care va conduce la aparitia starilor de anxietate, care
antreneaza si modificarile somatoviscerale ale anxietatii (tahicardie, creste tensiunea
arteriala, transpiratie, tremuraturi, tulburari digestive) care contribuie la exagerarea
simptomatologiei initiale!

!
2. Depresia!
!-

de obicei este o consecinta a bolii in orice fel de boala!

- depresia are un rol in declansarea bolilor cardiovasculare!
- un mecanism prin care depresia actioneaza este reprezentat de comportamentele la risc
(droguri, alcool, fumat, nu se va prezenta la medic dupa aparitia simptomelor), conducand la
un risc mai mare de aparitie a complicatiilor si in consecinta o rata a mortalitatii mai mare la
aceste persoane!

!
3. Ostilitate, agresivitate si nervozitate!
!antreneaza tahicardie si hipertensiune arteriala!
!
!
1

desconsiderarea gravitatii bolii pe care o au. cu eficienta mare la administrarea la 4-6 ore de la episod) si cea psihologica (convingerea pacientului sa mearga la medic la primele semne ale bolii)! . pacient care apeleaza la negarea.)! sa incerce scaderea greutatii! tratamentul medicamentos: !!!! ! Infarctul miocardic:! !- aparitia unei dureri care anunta episodul coronarian (brusca sau latenta. de aceea isi face probleme despre perceptia sa de catre ceilalti -> risc de boli cardiovasculare si complicatii mai frecvente in cazul preexistent de boala si un risc mai mare de deces. psihologul poate aplica o terapie de tip suportiv. afectivitate negativa.dupa 2-3 zile. nu se prezinta la medic)! ! 2) tipul D (inhibitie sociala. acestia necesitand convingerea ca urmarea tratamentului este optim pentru insanatosirea lor.o stare extrema de anxietate si depresie la debutul tratamentului medicamentos (senzatia iminenta de moarte.Friday 14 March 2014 ! ! Tipurile psihocomportamentale implicate in aparitia bolilor cardiovasculare:! ! 1) tipul A (workaholic. in plan material. o alta situatie este complacerea pacientului in boala sa -> obtinerea de beneficii prin prisma noului sau statut. “au vazut moartea cu ochii”). durerea si anxietatea scad. cu iradieri atipice)! . adopta frecvent comportamente cu risc. sa-i explica ca monitorizarea permanenta este defapt cheia succesului terapeutic. deoarece nu se prezinta la medic)! ! Boli cardiovasculare (boli cronice): HTA. a leziunilor de la nivelul miocardului! . oboseala. aceste sentimente au varful in prima si a 2a zi de spitalizare. pacientul poate interpreta aceste simptome ca anuntand eventuale complicatii ale bolii sale cardiace. minimalizarea. social dar si afectiv. rolul psihologului este de a-l informa pe pacient in legatura cu trairile ca sunt normale si ca nu prevestesc in vreun fel orice fel de complicatie. psihologul trebuie sa tina cont de modul in care pacientul isi percepe starea de boala (situatia unui pacient care isi accepta starea de boala si va depune tot efortul pentru respectarea tratamentului vs.in primele zile de spitalizare. sa ii asigure eficienta tratamentului. de sustinere asupra pacientului. incercand sa-l securizeze pe acesta (fazele prin care trece acesta fiind normale. din partea apropiatilor! 2 . izolare sociala->suport social scazut. boala coronariana (infarctul miocardic). experimenteaza trairi negative pe care nu le exteriorizeaza. dar ca apar tulburari de somn. are si o senzatie de astenie. colectionar de stressuri.din punct de vedere al interventiei terapeutice: interventia medicala (are intaietate. fiind direct proportionale cu gravitatea infarctului. dupa sperietura atacului de cord. insuficienta cardiaca! ! HTA:! !- se recomanda schimbarea stilului de viata (in primul rand prin schimbarea regimului igienodietetic)! sa combata sedentarismul! sa reduca din comportamentele de risc (fumat. asigurandu-l ca este “pe maini bune”. aceasta fiind perceputa ca fiind incomoda pentru pacient! . baut etc. dorinta de a fi acceptat si placut de ceilalti. se modifica starea de dispozitie a pacientului (incepe sa devina din ce in ce mai depresiv).

scaderea greutatii. trebuie menajat”). sentimentul de apartenenta la un grup)! contextul familial. cresterea compliantei terapeutice. aparitia sau agravarea unor alte simptome cardiovasculare.! II. invaliditate.! terapia se poate face individual sau in grup (acesta din urma oferind in plus suport social.se manifesta teama de anumite medicamente (preponderent terapia cu corticosteroizi. gestionarea stressului. ca il ajuta pe pacient sa isi accepte conditia cronica. inclusiv activitate sexuala (recomandata la o luna dupa infarct. scaderea anxietatii si depresiei. un alt demers vizeaza modificarea stilului de viata. tuberculoza pulmonara)! ! Bronhopatia cronic obstructiva:! ! . in cadrul bolilor cardiovasculare. precum cele legate de obezitate. se va schimba: frecvent. sa mananc” etc.)! . imunocompromitere etc. neputiinta. apare anxietatea legata de aparitia unui nou episod. aceasta atitudine genereaza la pacient insa sentimente de anxietate. osteoporoza. incurajare si feedback. comportamentale: cresterea progresiva a activitatii fizice in unitati specializate. al comportamentelor la risc.pacientii se sperie.se manifesta teama de modul administrarii medicamentelor (unii pacienti nu agreeza inhalatoarele! . tendinta partenerului pacientului este de hiperprotectie fata de acesta (“e bolnav. eticheta de “bolnav cardiac” care atarna spectrul mortii de constiina pacientului.costul tratamentului il poate determina pe pacient sa devina non-compliant (cu atat mai mult cu cat are un venit mai scazut)! 3 . sa evite sa se puna in situatii stressante).! inainte de externare. pacientii ajung si in faza de remisiune.Friday 14 March 2014 . pacientul ar trebui sa intre intr-o reabilitare vasculara (un ansamblu de proceduri ce presupune o antrenare a pacientului in activitati fizice si participarea acestuia la sedinte de consiliere/psihoterapie. cu convigerea acestuia ca renuntarea la acestea este benefica)! se aplica psihoterapie cognitiv-comportamentala (cognitiv: identificarea unor ganduri disfunctionale. se duc la doctori.). sa mai beau cat vreau. optimizarea stilului de viata al pacientului. de incapacitate (“nu mai sunt cum erau”) in comparatie cu activitatea pe care o putea desfasura inainte.cel mai frecvent determinant este fumatul! ! Astmul bronsic:! !- boala cronica. acesta putand genera un nou infarct)! efectele unei reabilitari cardiace si a interventiilor psihologice: scaderea duratei de spitalizare. instructiv al terapiei psihologice. psihologul si echipa care participa la reabilitarea cardiaca trebuie sa furnizeze explicatii si informatii. Boli respiratorii (astmul bronsic. ajutarea acestuia in reintegrarea mediului familial si socio-profesional. irationale legate de boala si modificarea acestora. disconfortul creat de boala (“nu mai pot sa fumez. scaderea complicatiilor. oferind contactul cu persoane care au mai intrat in contact cu boala care pot impartasi din experienta. au un episod de pierdere a starii lor de sanatate. asta inseamna din perspectiva psihologului.intr-un final. aici in mod paradoxal - - - ! ! se observa depresia ajungerii acasa. ce presupune o sumedenie de efecte secundare. in asa fel incat calitatea vietii sa fie cat mai buna). primesc tratamentul si sunt foarte atenti la durata crizei! . bronhopatia cronic obstructiva. se manifesta cel mai frecvent prin crize! .! nu trebuie sa se interzica pacientului in totalitate activitatea fizica. clarificari la intrebarile pe care le are pacientul -> rol educativ. cand sunt externati.

acestea fiind adaptate pentru fiecare pacient. un stil de viata dezordonat. certuri etc. apartenenta la grupuri sociale marginalizate.)! motivatia scazuta pentru tratament (depinde de varsta.se poate trata. contra carora masurile terapeutice sunt ineficiente! cel mai frecvent inaltnite simptome sunt: dureri abdominale. s-a constatat si asocierea unor comportamente patogenetice: obiceiuri alimentare proaste. astmul bronsic la copii poate sa fie declansat de conflicte familiale. cu prezentarea tardiva la medic. dar s-a remarcat prezenta unor trasaturi: anxietatea si alexitimia (aceasta influenteaza abilitatea indivizilor de a se adapta la situatiile stressante. BOLI DIGESTIVE! !!!!! 4 tulburari functionale gastro-intestinale = sindroame polimorfe care sunt impredictibile clinic. dar are mare potential de contagiozitate. educatia sanitara de baza etc. psihoterapii de relaxare (training autogen Schultz. hipnoza (incearca sa convinga pacientul sa abandoneze unele comportamente cu risc si sa accepte unele tratamente pe care nu le-ar fi acceptat anterior. ! . modalitati de crestere a compliantelor terapeutice). balonare. terapie familiala (existenta unor factori de tip “trigger” in familie care declanseaza boala. adolescentii tinzand spre noncomplianta. in special cei de etnie rroma. precum si explicarea tratamentului si riscul intreruperii acestuia (medicul ajuta la cladirea planului individual de self-management)! psihologul poate face psihoterapie cognitiv-comportamentala (induce eliminarea comportamentelor cu risc si inlocuirea acestora cu comportamente sanogenetice. cand pacientul nu are o balanta corecta in ceea ce priveste beneficiile si costurile tratamentului respectiv)! rolul social (adresabilitatea si accesibilitatea scazute la serviciile medicale. varsaturi! factori psihologici: stressurile majore sau cele mici si repetate favorizeaza aparitia tulburarilor si influenteaza evolutia unei boli deja instalate! nu se poate vorbi de un pattern psiho-comportamental care sa favorizeze evolutia bolilor. ex: folosirea inhalatorului). constipatie. cu consecinta de imunosupresie si permiterea dezvoltarii bacilului care cauzeaza TBC! .). oferindu-i informatii privind boala. stilul de viata sedentar)! . tendinta de minimalizare a bolii. la nivelul sau de educatie. acestea presupun frecvent exercitii de respiratie). cu simptome dizabilitante. consumul de alcool. o retea de suport social scazuta)! comorbiditatea psihiatrica (prezenta in acelasi timp a unor simptome de tip psihologic sau psihiatric): anxietatea si depresia! medicul are rol de instruire a pacientului.! ! ! Tuberculoza:! !- Friday 14 March 2014 poate fi cauzata de perioade de stress intens. o categorie la risc pentru TBC sunt cele defavorizate social (in special de etnie rroma)! ! Factori care influenteaza dezvoltarea bolilor respiratorii:! !- nivelul de informare al pacientului (capacitatea pacientului de a recunoaste boala.! ! III. diaree. inapetenta. greata.se recomanda terapia strict supravegheata.

anxietatea si depresia) joaca un rol important in dezvoltarea afectiunii! prezenta hipervigilentei a pacientilor fata de simptomele lor gastrointestinale. hipnoterapia si terapia cognitiv-comportamentala (cognitiv: identificarea si restructurarea convingerilor nefunctionale si inlocuirea lor cu ganduri alternative. desi stiu ce afectiune au. 5 .! pacientii pot beneficia de medicatie antidepresiva. panica)! crampele intestinale sunt extrem de dureroase. pacientii au tendinta spre izolare sociala.! abordarea terapeutica presupune tratament medical (de multe ori cu eficienta foarte scazuta) si psihologic. care desi bolnava. se adreseaza in mod special sensibilitatii la evenimentele stressante. toate acestea duc la o scadere a calitatii vietii. motilitatea intestinala defectuoasa. a restrictiilor impuse de acesta si a dependentei de aparatura). factorii genetici) si psihosociali (stressul. disfunctii ale colonului. asupra tendintei de izolare si retragere sociala. si anume asupra anxietatii si depresiei. repetate. medical se administreaza antidiareice si laxative (in functie de perioada)! boala nu se modifica.efect in plan psihologic: scade calitatea vietii (datorita limitarilor impuse de boala si datorita insasi tratamentului.! se practica terapiile de relaxare. ar fi deci de preferat o persoana. in cazul acestor pacienti. absenteismul la locul de munca.Friday 14 March 2014 . se recomanda ca pacientul sa identifice singur alimentele care ii fac rau si sa nu le mai consume. pacientul trebuie sa invete sa traiasca cu aceasta! psihologul se poate adresa simptomelor de ordin psihologic. apar insa tot felul de rasunete in plan psihosocial al bolii (anxietatea. conflictele marunte. acest stil de coping aduce cu el o monitorizare exagerata a simptomatologiei. rusine. creeaza un cadru de proliferare a simptomelor! mecanismul de coping direct centrat pe valoarea si monitorizarea simptomelor! mecanismul de coping de evitare a relatiilor sociale (sentimentul pe care il genereaza o astfel de afectiune sunt cele de invaliditate. fiind cronica. balonare.factorii biologici (gastroenteritele bacteriene. dar zilnice.stilul de coping este un alt factor psihologic (este mai frecvent tipul de coping direct. intarzie sau evita prezentarea la medic (un fel de negare a bolii). comportamental: trecerea de la un comportament evitant la unul la care se pune in diverse situatii sociale) si managementul stressului! ! IV. chiar si in absenta stimulilor (stressurile zilnice). stigmatizare. se insista pe regimul dietetic. nu respecta regimul alimentar descris). stressul la ei se manifesta prin niste modificari la nivel somatic. balonare! din punct de vedere psihologic exista pacienti care initial isi ignora sau minimalizeaza afectiunea. inflamatii la nivelul intestinului. aceasta ar actiona si asupra vigilentei crescute asupra propriilor simptome. perioade de diaree alternate cu perioade de constipatie (cateodata pentru mai mult de o saptamana). BOLILE RENALE! !- boli renale cronice (insuficienta renala cronica) -> functionare renala deficitara -> hemodializa sau dializa peritoneala -> dependenta persoanei de un anumit aparat! . altii care. un comportament impropriu in ceea ce priveste alimentatia si defecatia. se poate administra un supliment de fibre in dieta. greu de suportat. sentimentelor de invaliditate si rusine (de teama ca se vor murdari in public). depresia. sa nu acorde o importanta exagerata acesteia! ! ! SINDROMUL COLONULUI IRITABIL:! !- incidenta de 20% in populatia generala! . modificari de - - - - microflora.caracterizat prin dureri abodminale. nu exista niciun substrat organic! .factorii etiologici sunt neclari! . in ciuda afectarii vietii lor sociale. care poate duce la persistenta simptomelor.

nivel mare de anxietate si depresia -> influenteaza evolutia bolii si prognosticul! . un nivel crescut de stress. incurabilitate! depresia este generata in special de sentimentul de pierdere a sanatatii. se modifica rolurile sociale (ex: sotia sanatoasa va trebui sa preia din atributiile sotului. pacienti cu nivele mai mici de distress.! ! V. educatia sanitara a pacientului influenteaza adresabilitatea pacientului la medic! gradul de autonomie crescut al pacientului creste senzatia de dependenta de medic si de unitatea de dializa -> sentiment de insecuritate -> scade stima de sine a pacientului! pe langa tratamentul de substitutie (de dializa/transplant renal) se recomanda consilierea si psihoterapia. anxietate. pe modificarea perceptiei emotiei (spaima de boala cronica si terminala). brusc realizeaza ca sunt multe alte aspecte mai importante. a functionarii unui organ sau chiar a organului insasi. in functie de faza evolutiva a bolii! pacientii pot prezenta complianta terapeutica scazuta. sentimentul de inadecvare socio-profesionala (datorita limitarii timpului prin prisma dependentei de tratament). pasiva in fata acesteia. dureaza mai putin timp -> dependenta de aparat este diminuata ! anxietatea este generata de posibile complicatii. BOLI NEOPLAZICE! !- reprezinta a 3a cauza de deces la nivel mondial! . neglijate pana atunci. acceptarea bolii cronice dependente de unitatea de dializa.diagnosticul de boala neoplazica atrage de la sine statutul de “incurabil”! . furnizarea de informatii privind simptomele bolii si necesitatea prezentarii la medic si informatii privind decelarea unor posibile complicatii ale bolii. interventii de tip educational. furiei. sentimentul de “sabie deasupra capului”. persoane care persista in comportamente sau mecanisme de tip negare -> nivele mai mari de distress. mai diminuat decat in bolile neoplazice)! s-a constatat ca la dializa peritoneala.are un impact major in plan psiho-social -> nivel crescut de distress. ca si in alte boli. familiale! suportul social care vine din partea prietenilor de suferinta. frustrarii. fatalista.! venitul/statusul socio-economic. sau de teama ca s-ar putea la un moment ca dializa sa nu mai fie eficienta si sa necesite transplant sau ca nu mai exista alternativa.sunt boli cronice. cand vrea”. a capacitatilor de a face “ce vrea. alt motiv de depresie este generat de sentimentul de pierdere a controlului (rinichiul “controleaza” viata pacientului”). depresie)! 6 . permanent astfel de persoane trebuie sa isi modifice sau sa isi adapteze mecanismele de coping. depresiei. dar cu prognostic fatal si risc mare de deces! .in cazul diagnosticului de boala neoplazica. ar fi utila o psihoterapie familiala. aloca mai mult timp pentru ei si familie) sau acceptarea/adaptarea psihologica negativa (pacientul se resemneaza in fata bolii.! psihoterapia se centreaza pe dependenta de dializa si de anturaj (familie). exista 2 modalitati principale de coping: acceptarea/adaptarea psihologica pozitiva (pacientul accepta diagnosticul de boala si are capacitatea de a-i face fata. de pierdere a abilitatilor. deoarece boala unui individ afecteaza intreaga familie. pot aparea disfunctii ale activitatii sexuale. cu o atitudine. atrage o greutate suplimentara asupra sotiei sanatoase). ajutarea pacientului sa treaca peste fazele initiale de negare. cu afectiuni similare. cu efect asupra relatiilor din cuplu. pentru scaderea anxietatii. bolnavul se poate trata si acasa. isi schimba prioritatile in viata. in primul rand. neacceptare a gravitatii unei astfel de boli. datorita cronicizarii! factorul de suport social (in mod special familial) afecteaza dinamica populatiei respective.Friday 14 March 2014 - - - - comorbiditate psihiatrica (anxietate si depresie. unii considera boala ca fiind o provocare careia trebuie sa ii faca fata. care isi schimba modul de viata.

s-a constatat ca factorii comportamentali sunt importanti in aparitia bolilor neoplazice. metastaze) sunt des intalnite la pacientii neoplazici! tratamentul pentru o boala neoplazica este unul multidisciplinar si agresiv. greata. optimismul.! tratamentul este de cele mai multe ori chirurgical.! acordarea de consiliere in perioada de doliu (dupa moartea pacientului) este foarte importanta. dar prin tratament medical se poate asigura o rata mare de supravietuire. GRESITA)! radioterapia. dimensiunea tumorii. cu extirparea unei cantitati de tesut ce include si o parte sanatoasa. locusul de control intern etc. promovarea comportamentelor sanogenetice sunt deci extrem de importante in prevenirea aparitiei. partenerul fiind cel care furnizeaza in mare parte suport emotional partenerului.! cancerul este o boala cronica. sunt cei care preiau din responsabilitatile pacientului! fatigabilitatea (90% din persoanele cu diferite forme de cancer. ci mai degraba ca efect al bolii. deoarece acesta poate oferi suport emotional mult mai apropiat de ceea ce traieste pacientul. da sentimentul de apartenenta la un grup! se poate aplica si terapia de familie. cat si partenerul acestuia. pe cealalta cu tratamentul. trasaturile imunogene de personalitate (autoeficacitatea. toate acestea influenteaza evolutia bolii si duc la o izolare sociala! adaptarea la boala depinde de resursele financiare si de acccesul la o unitate medicala (adresabilitatea cat mai precoce la medic asigura o rata de supravietuire si o evolutie mai buna a bolii). teama de - - - - - - recidiva a bolii. prevenind “clacarea” acestuia. accesibilitatea la tratamente si investigatii de ultima ora! nivelul de cunostinte si de educatie medicala ajuta la intelegerea bolii. senzatie de gust metalic ce schimba perceptia asupra tuturor alimentelor pe care le mananca) acestea contribuind la scaderea calitatii vietii pacientului! psihologul nu trebuie sa lipseasca la sedintele de psihoterapie. cu conditia sa se construiasca un grup cu caracteristici asemanatoare (ex: aceeasi boala). PSIHOTERAPIA IN BOLILE PSIHOSOMATICE:! !- bolile psihosomatice sunt la intersectia factorilor biologici. operatia determina sentimentul pierderii integritatii fizice. iar lipsa pacientului nu trebuie inteleasa ca o lipsa de interes.! se prefera psihoterapia de grup. rezectii de siguranta. cu conditia depistarii precoce prin examene de tip screening! ! ! ! VI. un sentiment de vulnerabilitate in fata sortii dictate de boala. afectarea imaginii de sine. psihologici si sociali (modelul biopsiho-social Engel)! 7 . trebuia sa facem mai mult”)! in strainatate se pune accent foarte mare pe preventia primara si secundara (depistarea in stadiile precoce ale bolii) a neoplazmelor. determinata de locatia.impactul psihologic este prezent chiar si in perioadele de remisiune ale bolii. spectrul mortii care nu ii paraseste niciodata.Friday 14 March 2014 . aceasta da senzatia de neputinta. hormonoterapia si alte terapii au accentuate efecte secundare (caderea parului. pacientii vor trebui sa se confrunte pe de-o parte cu boala. apropiatii pacientului traind o senzatie de vinovatie (“nu am facut tot ce am putut. psihologul trebuie sa ajute in egala masura si bolnavul. urmele de toxicitate cutanata cu aspect de piele arsa. deoarece exista un nivel crescut de distress in ceea ce priveste partenerii bolnavilor de cancer. tendinta de a fi stigmatizate de persoanele sanatoase (cu propagarea ideii de contagiune a cancerului. atentia apropiatilor fiind indreptata complet asupra bolnavului in aceste situatii.) cresc convingerea persoanei in propria capacitate de a face fata bolii! suportul social (prin sprijinul prietenilor si familiei) sustin pacientul in cadrul rasunetului in plan psihologic. neajutorare) si durerea (70% din pacientii cu diverse forme de neoplasme.

rezolva probleme de tip “aici si acum”. recompensarea comportamentelor dorite! ! Obiectivele PTCgC in BPS:! !- ameliorarea modelelelor de gandire disfunctionale si a reactiilor afective dezadaptative! . ajustarea unor abilitati de coping.Friday 14 March 2014 .PTCgC este relativ scurta. promovare a sanatatii! .tehnica de inregistrare a gandurilor disfunctionale si a comportamentelor zilnice. cu cresterea compliantei terapeutice etc. cresterea compliantei terapeutice! . cu rol in modificarea comportamentelor cu risc si inlocuirea acestora cu comportamente sanogenetice! .reintegrarea socio-profesionala! ..prin cele 2 componente (cognitiva si comportamentala) se centreaza asupra modificarii gandurilor disfunctionale negative si inlocuirea cu unele pozitive.psihoterapia cognitiv-comportamentala are rol de educatie. este o forma de terapie decontata in Europa si SUA (momentan nu si in Romania).imbunatatirea abilitatilor de rezolvare a problemelor generate de boala! .modificarea stilului de viata. jocul de rol (“roleplaying”).! . tehnica de intarire pozitiva.cresterea calitatii vietii 8 . rationale. preventie si de optimizare.