You are on page 1of 32

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10.Risiko infeksi
11.Intoleransi aktivitas
12.Kerusakan integritas kulit
13.Kecemasan
14.Takut
15.Penurunan curah jantung
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif
20.Defisit perawatan diri
21.Risiko gangguan integritas kulit
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23.Nyeri akut
24.Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26.Risiko trauma
27.Risiko Injury
28.Mual
29.Diare
30.Konstipasi
31.Gangguan pola tidur
32.Retensi urin
33.Kerusakan integritas jaringan
34.Gangguan body image
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36.Kelelahan

(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas
tidak
efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan
nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus,
adanya benda asing di
jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif
atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi
dan
irama nafas

Pola Nafas tidak efektif

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
 Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal

NOC:

Intervensi
 Pastikan kebutuhan oral /
tracheal
suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt,
metode………
 Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
K
 eluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
A
 uskultasi suara nafas, catat
adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
M
 onitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
A
 tur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
M
 onitor respirasi dan status
O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
J elaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NIC:

berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas
vital
- Respirasi: < 11 – 24
x /mnt

 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Vital sign Status
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
………..pasien
menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan
kriteria
hasil:
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Gangguan Pertukaran
gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan
perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:

NOC:
 Respiratory Status :
Gas
exchange
 Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
 Respiratory Status :
ventilation
 Vital Sign Status

Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
K
 eluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
A
 uskultasi suara nafas, catat
adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab
A
 tur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
M
 onitor respirasi dan status
O2
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret
Trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
K
 eluarkan sekret dengan
batuk atau

Inhalasi) A  uskultasi bunyi jantung. kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è AGD abnormal è pH arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Barikan pelembab udara A  tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan M  onitor TTV. catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator . penggunaan otot tambahan. -…………………. kussmaul. jumlah. biot A  uskultasi suara nafas. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemo nstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memeliha ra kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. cheyne stokes.è sakit kepala ketika bangun è Dyspnoe è Gangguan penglihatan DO: è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è sianosis è warna kulit abnormal (pucat. retraksi otot supraclavicular dan intercostal M  onitor suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hiperventilasi. seperti dengkur M  onitor pola nafas : bradipena. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif.amati kesimetrisan. -…………………. AGD. irama dan denyut jantung NIC : K  aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga . takipenia. M  onitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada. Suction. mampu bernafas dengan mudah. elektrolit dan ststus mental O  bservasi sianosis khususnya membran mukosa J elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. interpretasi terhadap NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health suction A  uskultasi suara nafas.

tidak mengetahui sumbersumber informasi.elevasi tubuh bagian atas . pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan J elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat NIC:  Monitor tingkat kesadaran.informasi yang salah. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih .Peningkatan tekanan dalam lambung .penurunan tingkat kesadaran . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.menurunnya fungsi sfingter esofagus NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. kondisi. dengan cara yang tepat G  ambarkan proses penyakit. perilaku tidak sesuai Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Risiko Aspirasi DO: . dengan cara yang tepat.peningkatan residu lambung . dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat D  iskusikan pilihan terapi atau penanganan D  ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. G  ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.

aktivitas yang berlebih . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten.  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik: ………………………. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. Nutritional status: Adequacy of nutrient b.penyakit/ trauma . Nutritional Status : food and Fluid Intake c.pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.NGT . kelembaban membran mukosa)  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan . Hb. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. mudah bernafas. NOC: a.Penurunan motilitas gastrointestinal Hipertermia Berhubungan dengan : . suhu.gangguan menelan . tidak irama. Weight Control banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.. nadi.dehidrasi DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mudah.peningkatan metabolisme . frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan..Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek ..

Kehilangan volume cairan secara aktif .  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. kemerahan.Bising usus berlebih . dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Rontok rambut yang berlebih . psikologis atau ekonomi. total protein. hipertonik papila lidah dan cavitas oval NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat M  onitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Denyut nadi lemah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: .  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema. nadi adekuat..Nyeri abdomen . rambut kusam. hiperemik.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat.Muntah . DS: .Kurang nafsu makan .Kejang perut .  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.. .Konjungtiva pucat ..Diare .Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

jika diperlukan M  onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . osmolalitas urin ) M  onitor vital sign M  onitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.HMT meningkat . Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas.Kelemahan Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : .Kehilangan berat badan secara tiba-tiba .Haus DO: .Perubahan status mental ..Penurunan turgor kulit/lidah . Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:  Terbebas dari edema. dyspnoe/sesak nafas. Hb.Peningkatan denyut nadi. BJ urine normal.Membran mukosa/kulit kering . asites) K  aji lokasi dan luas edema M  onitor masukan makanan / cairan M  onitor status nutrisi . defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena tekanan darah ortostatik ). Hmt . penurunan volume/tekanan nadi . Elastisitas turgor kulit baik. CVP .Konsentrasi urine meningkat . osmolalitas urin.Temperatur tubuh meningkat .  Tekanan darah.Pengisian vena menurun . albumin. membran mukosa lembab. Hmt .Mekanisme pengaturan melemah . edema. penurunan tekanan darah.Penurunan urine output . total protein ) M  onitor vital sign setiap 15menit – 1 jam K  olaborasi pemberian cairan IV M  onitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) D  orong keluarga untuk membantu pasien makan K  olaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk A  tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu M  onitor intake dan urin output setiap 8 jam NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan M  onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . anaskara  Bunyi nafas bersih.DS : . tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan iramapernapasan dalam batas normal  Elektrolit. distensi vena leher. orthopnoe. suara nafas abnormal (Rales atau tindakan keperawatan selama…. efusi. nadi.

..... pleural effusion Oliguria.. tekanan kapiler paru...Malnutrisi .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. trauma jaringan.... gangguan peristaltik) Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi jugularis. sarung tangan sebagai alat pelindung G  anti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum G  unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:.......  Memelihara tekanan vena sentral. azotemia Perubahan status mental. M  onitor berat badan M  onitor elektrolit M  onitor tanda dan gejala dari Odema NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan G  unakan baju...... kegelisahan.Prosedur Infasif .............Penyakit kronik ..... kecemasan Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : ... ...Malnutrisi .... M  onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan....Peningkatan paparan lingkungan patogen ....crakles).Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit.....Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . panas.. gastrointestinal.Imonusupresi . penekanan respon inflamasi) .. Leukopenia... output jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan..... genitourinaria dalam batas normal NOC :  Self Care : ADLs  Toleransi Berikan diuretik sesuai interuksi K  olaborasi pemberian obat: .. kecemasan atau bingung NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun...Imunosupresi . drainase M  onitor adanya luka D  orong masukan cairan D  orong istirahat A  jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi K  aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ..

DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas . sesak nafas. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. iskemia aktivitas  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipa si dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. diaporesis. DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. disritmia. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secaramandiri  Keseimbang an aktivitas dan istirahat  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. pucat.Kelemahan menyeluruh Ketidakseimb angan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

dimensi.Perubahan status cairan .Berhubungan dengan dengan perkembangan .Kelembaban . vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan . kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Defisit imunologi .Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: .Immobilitas fisik .warna cairan.Kelembaban kulit .Perubahan status metabolik . kedalaman luka.Radiasi . jaringan nekrotik.Tonjolan tulang . sosial dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi. emosi..Substansi kimia . hidrasi.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : . restraint) .Usia yang ekstrim . granulasi.Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Perubahan pigmentasi . temperatur.Gangguan pada bagian tubuh . tandatanda infeksi lokal.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan sirkulasi . kekurusan) .Obat-obatan Internal : .Hipertermia atau hipotermia .Perubahan status nutrisi (obesitas. elastisitas. tekanan. formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukka n pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukka n terjadinya proses penyembuhan luka  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. karakteristik.Perubahan sensasi .

Iritabilitas .Kesulitan bernafas . kelelahan . ancaman kematian.Menggunakan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) G  unakan pendekatan yang menenangkan N  yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien J elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis...Gangguan tidur .. RR . bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. cemas NOC : . perubahan konsep diri. mulut kering .takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . Krisis situasional. tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi D  engarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan D  orong pasien untuk mengungkapkan perasaan.Memiliki informasi untuk mengurangi takut .Gemetar . NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk ..Bingung . ekspresi wajah..Diare. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. persepsi K  elola pemberian obat anti cemas:.Insomnia .Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan.Anoreksia.Sulit berkonsentrasi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup.Takut .Kontak mata kurang .Berfokus pada diri sendiri .Nyeri perut .Bloking dalam pembicaraan . mual. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: . perubahan status kesehatan.Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi...Kontrol kecemasan .. denyut nadi. Stress..panik. komplikasi DM.. kebutuhan injeksi secara mandiri.Penurunan TD dan denyut nadi . ketakutan.Kurang istirahat ..Peningkatan TD.. penurunan kepercayaan diri.

nadi.Kelelahan . stroke volume.Aritmia. RR.Penurunan denyut nadi perifer .Perubahan warna kulit .Kulit dingin dan lembab . persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor balance cairan  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD. bradikardia . sebelum.Mengontrol respon takut Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung.Batuk. fatigue. bunyi dan . bunyi jantung S3/S4 . mulut kering. tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru. kontraktilitas jantung.Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran . pre load dan afterload. suhu. selama. respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas. nadi. mual. kemampuan menyelesaikan masalah.Peningkatan/penurunan JVP .Oliguria. diare. takikardia. dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. perifer.DO : Penurunan produktivitas. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah.Kecemasan NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring.Palpitasi. Nadi. oedem . peningkatan kewaspadaan.Distensi vena jugularis . DO/DS: . pucat. anoreksia. perubahan tanda-tanda vital tehnik relaksasi . mengidentifikasi obyek ketakutan.Nafas pendek/ sesak nafas . kaplari refill lambat . kemampuan belajar. duduk. muntah.

Hipervolemia. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT. Hipoventilasi.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia.Nyeri dada . PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan .Sesak nafas DO . inotropik.AGD abnormal .Aritmia NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekana n systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan NIC :  Monitor nyeri dada (durasi. gangguan transport O2. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. gangguan aliran arteri dan vena DS: . warna. penurunan konsentrasi Hb.

Perubahan perilaku . nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis . ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelah an yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekana n systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komuni kasi jelas  Menunj ukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein.Gangguan status mental .Perubahan reaksi pupil .  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. anti koagulan. nitrogliserin. pandangan kabur. Hipoventilasi. penurunan konsentrasi Hb. kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik.Perubahan respon motorik . Hipervolemia.Penggunaan otot-otot tambahan Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Kesulitan menelan . ukuran pupil. gangguan transport O2. gangguan aliran arteri dan vena DO .Abnormalitas bicara  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung. AGD. vasodilator dan diuretik. ketajaman. kontrol stimulasi lingkungan) NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD.Retraksi dada . sodium..Kapilare refill > 3 dtk . kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia.Kelemahan atau paralisis ekstrermitas .Bronko spasme .

perut . Ca. jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster . sianosis.Bising usus turun/ tidak ada mengalami NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. Hipoventilasi. Cl. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekana n systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Ganggu an mental. warna.Mual DO . penurunan konsentrasi Hb. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membra n mukosa lembab  Hemato NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Distensi abdominal . gangguan aliran arteri dan vena DS: . gangguan transport O2. K.Nyeri . Hipervolemia. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.

orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na.Oliguria/ anuria . TD ortostatik. total protein. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. Hipervolemia. Cl. RR dan BB  Kaji BUN. Ca. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN.Pulsasi arterial tidak teraba Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : krit dalam batas normal NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekana n systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. oedem. gangguan transport O2.Warna kulit pucat . serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. Creat pH.Hematuria . Ureum. albumin. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi NIC : Self Care assistane : ADLs . Creat. Hipoventilasi. TD. denyut perifer.Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. BUN. penurunan konsentrasi Hb. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membra n mukosa lembab  Hemato krit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal NOC :  Self care : Activity of NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa.Penigkatan rasio ureum kreatinin . Mg. HMT. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. gangguan aliran arteri dan vena DO . dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. K.

Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : .Tissue Perfusion:perifer . ketidakmampuan untuk makan. DO : ketidakmampuan untuk mandi.penurunan atau kurangnya motivasi.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. nyeri. kerusakan persepsi/ kognitif. ketidakmampuan untuk berpakaian. hambatan lingkungan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes .Hipertermia atau hipotermia .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.Status Nutrisi .  Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. berpakaian.Substansi kimia .Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. restraint) NOC : . kerusakan neuromuskular. kelemahan dan kelelahan. kecemasan.  Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. tekanan. berhias. kerusakan muskuloskeletal.Kelembaban udara . NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya . toileting dan makan. ketidakmampuan untuk toileting Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Dorong untuk melakukan secara mandiri.

Ekskresi dan sekresi Internal : .Defisit imunologi .Perubahan pigmentasi .Berhubungan dengan dengan perkembangan . mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .Perubahan status nutrisi (obesitas.Kelembaban kulit . sepanjang NOC :  Nutritiona l Status : food and Fluid Intake  Nutritiona l Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.Usia yang ekstrim .Immobilitas fisik .Perubahan sirkulasi .Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . kekurusan) .Obat-obatan . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengiden tfifikasi tingkah laku kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: .  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Radiasi ..Perubahan status metabolik .Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial. latihan.Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Perubahan sensasi .Tulang menonjol . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan .Psikogenik kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .

Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam dibawah kontrol klien  Memodifi kasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penuruna n berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggun akan energy untuk aktivitas sehari hari BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat .hari) .

Posisi untuk menahan nyeri .Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. kimia. Setelah dilakukan karakteristik... nadi dan dilatasi pupil) . menemui orang lain dan/atau aktivitas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . sulit atau gerakan kacau. dan faktor presipitasi Pasien tidak mengalami  Observasi reaksi nonverbal nyeri.Respon autonom (seperti diaphoresis.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Tingkah laku distraksi. relaksasi. farmakologi: frekuensi dan tanda nyeri) napas dala.Laporan secara verbal DO: .Terfokus pada diri sendiri . frekuensi. contoh : jalan-jalan. perubahan nafas.Gangguan tidur (mata sayu. kerusakan jaringan DS: . tinfakan kualitas keperawatan selama …. tampak capek.Tingkah laku ekspresif pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan NOC : NIC :  Pain Level.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali . fisik. normal  Tingkatkan istirahat Tidak mengalami  Berikan informasi tentang gangguan tidur nyeri seperti penyebab nyeri. dan menemukan dukungan mampu menggunakan  Kontrol lingkungan yang tehnik nonfarmakologi dapat untuk mengurangi nyeri.  Lakukan pengkajian nyeri  pain control. secara  comfort level komprehensif termasuk lokasi. dengan kriteria dari hasil: ketidaknyamanan M  ampu mengontrol  Bantu pasien dan keluarga nyeri untuk mencari (tahu penyebab nyeri. distraksi. kerusakan proses berpikir. psikologis). aktivitas berulang-ulang) . menyeringai) .Tingkah laku berhatihati . mempengaruhi nyeri seperti mencari bantuan) suhu ruangan. perubahan tekanan darah. durasi. intensitas. M  elaporkan bahwa pencahayaan dan kebisingan nyeri  Kurangi faktor presipitasi berkurang dengan nyeri menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri manajemen nyeri untuk M  ampu mengenali menentukan intervensi nyeri  Ajarkan tentang teknik non (skala. M  enyatakan rasa kompres nyaman hangat/ dingin setelah nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk Tanda vital dalam mengurangi nyeri: rentang …….

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri . menangis.Gangguan aktifitas . perubahan berat badan) Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : . injuri neurologis. perubahan posisi tubuh .Takut untuk injuri ulang DO: .Gangguan metabolisme sel . merintih. artritis) DS: . hipersensitif.Pengobatan .Anoreksia .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .Atropi otot .Perubahan pola tidur . nafas panjang/berkeluh kesah) ... nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….(contoh : gelisah.Kurang support lingkungan . iritabel.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker. masase punggung) NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai .Kelola anti analgetik .Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat ..Respon simpatis (suhu dingin.Kehilangan integritas struktur tulang .Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi..Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Terapi pembatasan gerak .Jelaskan pada pasien penyebab nyeri ....Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan NIC : Pain Manajemen ..Kelelahan . waspada. ..Keterlembatan perkembangan ..

Keterbatasan ROM .dengan usia . penglihatan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .Kerusakan kognitif .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor . kontrol dan atau masa .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler .Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. tidak digunakan.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. deconditioning .Kerusakan persepsi sensori .Penurunan waktu reaksi .Kesulitan merubah posisi .Keterbatasan motorik kasar dan halus . nyeri .  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan NOC : K  nowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang .Depresi mood atau cemas . kecepatan.Tidak nyaman.Keengganan untuk memulai gerak .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Penurunan kekuatan otot.Gaya hidup yang menetap. kesulitan memulai langkah pendek) .Malnutrisi selektif atau umum DO: .Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan.

klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.pasien terbebas dari trauma fisik Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal .menurun. bangunan dan atau perlengkapan. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. kurangnya edukasi keamanan.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. tangan-mata. penurunan koordinasi otot. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit .Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Manusia atau NOC : Risk Kontrol Immune status Safety Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. mode transpor atau cara perpindahan. penurunan sensasi taktil. NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.

NOC:  Comfort level  Hidrasil  Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan NIC : Fluid Management . jenis makanan. nutrien: vitamin. contoh : leukositosis/leukopenia .Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. berhubungan dengan mobilitas) Mual berhubungan dengan: .Biokimia.penyedia pelayanan) .Psikolgik (orientasi afektif) . .Perubahan faktor pembekuan.Mal nutrisi .Monitor status hidrasi .Thalassemia.Pengobatan: iritasi gaster. toksin  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Disfungsi efektor . .Monitor status nutrisi . fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) .  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Perkembangan usia (fisiologik. mikroorganisme) .Kimia (obatobatan:agen farmasi. polutan) Internal . .Sickle cell . racun.Trombositopeni .Disfugsi gabungan . kosmetik. obat kemoterapi.Pencatatan intake output secara akurat .Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. .Bentuk darah abnormal. bahan pengawet.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. distensi gaster. nikotin.Penurunan Hb.Hipoksia jaringan . psikososial) . alkohol. kafein.Imun-autoimum tidak berfungsi.

Penigkatan reflek menelan .Evaluasi jenis intake makanan . takut. radiasi. urin output normal.Situasional: efek dari medikasi.psikologis: stress dan cemas tinggi ..Menyatakan mual / sakit perut keperawatan selama …. makanan per NGT . volume. kontaminasi.Kelola pemberian anti emetik.Kejang perut DO: . toksin. penyakit oesofagus / pankreas. Uremia). 1 jam sesudah dan selama makan .Urgensi . vital sign adekuat) . DS: .. iritasi.Nyeri perut . HCT normal Diare berhubungan dengan .Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat .Bising usus hiperaktif NOC: Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. tumor intra abdominal.Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare ..Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal .Hipersalivasi .Anjurkan untuk makan pelanpelan . . mukosa oral sebagai indikator dehidrasi .Fisiologis: proses infeksi.Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu .Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) ... panas.Biofisika: gangguan biokimia (KAD. cemas. NIC : Diare Management . tidak ada rasa haus yang abnormal.Berikan terapi IV kalau perlu .Lebih dari 3 x BAB perhari . frekuensi dan konsistensi feses . penyalah gunaan alkohol. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal Hidrasi baik (membran mukosa lembab.Monitor turgor kulit.. parasit DS: . TD.Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses . tidak panas.. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi halhal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik.Batasi minum 1 jam sebelum.Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet .Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap .Situasional: faktor psikologis seperti nyeri. vital sign normal. penyalah gunaan laksatif..Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual .Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi . inflamasi. hematokrit dan urin output dalam batas normaL (Kelembaban membran mukosa.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna. nyeri jantung. malabsorbsi.

opiat. antidepresan.Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap . privasi o Psikologis: depresi. besi. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB .Nyeri kepala NOC: Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. overdosis laksatif. stress emosi.Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien . gangguan mental o Farmakologi: antasid. sedatif. abses rektum. tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus .Perasaan tekanan pada rektum .Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . penurunan motilitas gastrointestnal.Ketegangan perut .Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi .Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis . NSAID. perilaku makan yang buruk DS: .Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan . hemoroid. gangguan neurologis.Anoreksia . dehidrasi.Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat yang tepat NIC : Manajemen konstipasi .Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama .diuretik.Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal. obstruksi pasca bedah.Nyeri perut . Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. kalsium karbonat. intake serat dan cairan kurang. obesitas. antikonvulsan. antikolinergis.

gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur.Sering flatus .Feses dengan darah segar . takut. Fisiologis : Demam.Bising usus hipo/hiperaktif .Perubahan pola BAB .Teraba massa abdomen atau rektal .Distensi abdomen . posisi. kecemasan.Mual .Muntah Gangguan pola tidur berhubungan dengan: .Kolaburasi pemberian obat tidur . DS: . kelelahan. pola aktivitas. urgensi urin.Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) . depresi.Peningkatan tekanan abdominal .Psikologis : usia tua.Lingkungan : kelembaban.Defekasi dengan nyeri DO: . stimulan).Bangun lebih awal/lebih lambat .Penurunan frekuensi BAB .Feses keras .Penurunan volume feses .kebisingan. mual.Feses berwarna gelap . .Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat . medikasi (depresan. kurangnya privacy/kontrol tidur.Ciptakan lingkungan yang nyaman .Penurunan kemempuan NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement . pencahayaan.Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : .Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur . kesendirian. agen biokimia.Perkusi tumpul .. suhu tubuh.

Monitor intake dan output . iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. medikasi).Monitor aktivitas dan . hambatan reflek.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar .fungsi .Monitor penggunaan obat antikolinergik .Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. keterbatasan pengetahuan. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. radiasi.Penurunan proporsi tidur REM .Kateterisaai jika perlu .Sediakan privacy untuk eliminasi .Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . hematuria. faktor mekanik (tekanan.Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. defisit cairan.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .Bladder terasa penuh DO : .Monitor derajat distensi bladder . spingter kuat DS: . kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda NIC : Urinary Retention Care .blockage.Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur . perubahan bau dan konsistensi urine) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care .Jaga kulit agar tetap bersih dan kering .Monitor tanda dan gejala ISK (panas.kurangnya nutrisi. .Distensi bladder .Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. . kerusakan mobilitas fisik.Disuria .Terdapat urine residu . gesekan).Urin output sedikit/tidak ada Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali .Monitor kulit akan adanya kemerahan . faktor suhu NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Inkontinensia tipe luapan .

tanda-tanda infeksi lokal. pengobatan (pembedahan. vitamin .Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril .Monitor frekuensi mengkritik dirinya .(suhu yang ekstrim) DO : . subkutan) infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis).Jelaskan tentang pengobatan. penyakit. kemajuan dan prognosis penyakit . formasi traktus . perawatan.Cegah kontaminasi feses dan urin . granulasi.Hindari kerutan pada tempat tidur NIC : Body image enhancement . radiasi) DS: .Monitor status nutrisi pasien .Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan . jaringan nekrotik. karakteristik.Observasi luka : lokasi.Depersonalisasi bagian tubuh . kognitif/persepsi (nyeri kronis).warna cairan.Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya .Dorong klien mengungkapkan perasaannya . krisis situasional.Kerusakan jaringan (membran mukosa.Fasilitasi kontak dengan individu lain .Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP.Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka .Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka . kultural/spiritual. kedalaman luka. trauma/injury.Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu . dimensi. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan mobilisasi pasien . kemoterapi.Perasaan negatif tentang tubuh NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. integumen.Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat .

Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : . depresi. keterbatasan pengetahuan. stress .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan .Monitor dan catat pola dan .. cahaya.Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan NOC:  Activity Tollerance  Energy Conservation  Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Lingkungan: kelembaban. defisit support sosial DS: .Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan NIC : Self Modification assistance .Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien . pucat.psikologis: kecemasan.Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh . diaphoresis. tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) .Sediakan informasi tentang penyakit. suhu .Bagian tubuh tidak berfungsi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi.Hargai pengetahuhan pasien . gaya hidup yang membosankan. kehilangan kekuatan.Hargai alasan pasien .Kehilangan bagian tubuh .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan.Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi. komplikasi dan pengobatan . konflik keluarga.Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit.Percepatan gejala-gejala penyakit Kelelahan berhubungan dengan . komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan . dispneu. kebisingan.Situasi: Kejadian hidup interaksi sosial dalam kelompok kecil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. disritmia. .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : . kelelahan pasien teratasi dengan NIC : Energy Management .

gangguan tidur.Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi  Mempertahankan interaksi sosial  Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi jumlah tidur pasien .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas .Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca.yang negatif.Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur .Monitor pemberian dan efek samping obat depresi . malnutrisi. kondisi fisik yang buruk.Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas .Psikologis: Anemia. . DS: .Tidak tertarik pada lingkungan .Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .Kelelahan . mendengarkan musik) .Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan .Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi .Monitor intake nutrisi .Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan . status penyakit.Meningkatnya komplain fisik .Kurang energi .Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya .Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit .Penurunan kemampuan .Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: .Gangguan konsentrasi .Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan .