You are on page 1of 10

REFLEKSI KASUS

SEORANG BAYI LAKI-LAKI DENGAN ASFIKSIA BERAT DAN CAPUT
SUCCADENUM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
FADHLI RIZAL MAKARIM
01.210.6151
Pembimbing:
dr. Catharina Rini Pratiwi, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN Nama : Fadhli Rizal Makarim NIM : 01. Demak Pembimbing dr. Mei 2015 Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab.210.A BAB I . Sp. Catharina Rini Pratiwi.6151 Fakultas : Kedokteran Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA ) Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian : Ilmu Kesehatan Anak Judul : SEORANG BAYI LAKI-LAKI ASFIKSIA BERAT DAN CAPUT SUCCADENUM Demak.

IDENTITAS 1. CM : 10. Identitas Penderita Nama penderita : By.1.LAPORAN KASUS 1.11. S.2. Identitas Orang Tua Penderita Nama Ayah : Tn. Keluhan utama : Bayi tidak dapat menangis ketika lahir 2.2.E Umur : 28 tahun Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Mejosari Karanganyar 2. 2. kirman dari Bidan karena telah melewati masa kehamilan belum .1.E Umur : 0 hari Jenis kelamin : Laki-laki No. P Umur : 32 tahun Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Alamat : Mejosari Karanganyar Nama Ibu : Ny.00 terhadap ibu penderita yang dilakukan di ruang Perinatologi serta didukung catatan medik. S.63 Bangsal : Perinatologi Tanggal Masuk : 27 April 2015 Tanggal keluar : 30 April 2015 1. Ny. Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien datang pada hari Minggu. 26 April 2015 ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak. ANAMNESIS Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 29 April 2015 jam 10.

riwayat haid teratur. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Bougenville RSUD Sunan Kalijaga Demak. Keesokan harinya. lama haid 7 hari. dan ibu mengakui malas untuk makan tetapi masih mau minum susu untuk ibu hamil.4. lingkar kepala 34 cm. Kemudian dilakukan induksi persalinan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke 2 bulan ibu mengalami mual muntah sehari 3-5 kali. Riwayat trauma saat hamil disangkal. berat badan lahir 3600 gram. dan kemajuan persalinannya lambat. Kulit ketuban pecah 30 menit sebelum melahirkan.merasakan perutnya mulas dan kencang-kencang. Kemudian bayi dirawat di ruang perawatan bayi resiko tinggi (Peristi). hingga akhirnya pasien melahitkan secara spontan di VK pada pukul 19. 2. terdapat kesulitan bernafas pada bayi.30. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. pada pagi hari.4. dan panjang badan 48 cm. Sesaat setelah lahir bayi tidak menangis. Selama hamil ibu belum mendapat suntikan. Mulai usia kehamilan 5 bulan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan.3. pasien baru merasakan kencang kencang. tidak membawa buku ANC. lingkar dada 34 cm. hamil postterm 44 minggu. 2. Riwayat Pertumbuhan Bayi . Periksa kehamilan di bidan sebanyak 8 kali dan mendapat imunisasi tetanus. Obat – obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk ibu hamil. APGAR score 3-5-7. longgar. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat sejak usia kehamilan 3 bulan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. terdapat lilitan tali pusat satu kali. dan juga caput suksadenum  2. Lahir bayi laki-laki ini lahir dari ibu G2P1A0. 28 tahun. riwayat perdarahan dan trauma disangkal. plasenta lahir lengkap.

5.5. PEMERIKSAAN FISIK AYAH/WALI 1 27 tahun - IBU/WALI 1 23 tahun KB suntik tiap 3 bulan .6 Riwayat Sosial Ekonomi Ibu menggunakan JAMKESDA 3.6. Imunisasi Hepatitis B Riwayat Perkawinan dan Keluarga Berencana Perkawinan ke Umur saat menikah Riwayat pemakaian KB 2. Riwayat Perkembangan Bayi Belum dapat dinilai 2. Riwayat Imunisasi : 0 bulan (usia 3 hari) Imunisasi Polio : Belum mendapatkan imunisasi polio 2.Kesan : kehamilan postterm (44 minggu dan berat badan bayi sesuai untuk masa kehamilan (3600 gram) 2.

pectus ekscavatus (-) areola payudara datar dengan tidak ada tonjolan (+) Paru-paru o Inspeksi : Simetris. Telinga : Normotia (+). Suhu : 36. Reflek cahaya pupil (N). tidak mudah dicabut. sekret (-/-). Hidung : Simetris. retraksi suprasternal (-) intercostal (+) subcostal (+) pernafasan thorakoabdominal (+). tampak sesak (+) Kepala : Mesocephale (+) caput suksadenum (+) sutura melebar (-) fontanela menonjol (-) Rambut : Hitam. palpebra simetris. o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama. gnatoskizis (-).Tanggal 28 April 2015. irama regular. pukul 10. o Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru o Auskultasi : Suara dasar : vesikuler . pembesaran kelenjar (-/-) leher pendek (-) Badan : lanugo banyak di punggung (+) Thorax : Simetris. hipersalivasi (-) sianosis (-) Leher : Simetris. merintih.1ºC (aksila) Frekuensi Nafas : 52 x / menit Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : gerakan kurang aktif. warna kulit kemerahan pecah pecah tampak vena. bentuk sempurna (+) kembali sempurna (+) . Mata : Epicantus melebar (-). secret (-). dalam keadaan statis dan dinamis.00 WIB di Ruang Bougenville Status Present o o Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 1 hari Berat Badan : 3600 gram Panjang Badan : 48 cm Tanda Vital Nadi : 132 x / menit. pupil bulat isokor Ø 2 mm. low set ear (-). Lidah besar (-). retraksi (+). nafas cuping hidung (-/-) Mulut : Palatolabioskizis (-).

ronkhi (-) Jantung o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak o Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V. turgor kulit kembali cepat (+). pekak sisi (-). rugae sedikit (+). tidak melebar.laki (+). : Timpani. linea midclavicularis sinistra. massa (-). testis sudah turun (+) Ekstremitas Pemeriksaan Jari lengkap Rajah ekstremitas Superior +/+ +/+ Inferior +/+ +/+ Hanya lipatan 2/3 anterior -/- pada plantar -/- kongenital Akraldingin Oedem Capillary refill Sianosis Square window Arm recoil Scraf sign -/-/<2 -/Sudut pergelangan tangan 00 fleksi parsial <90° Siku berada di lebih prosesus -/-/<2 -/- Poplitea angle Heal to ear xyphoid - Sudut paha dan betis 900 Tumit tidak melebih Kelainan umbilikus Reflek primitif o Reflek moro : (+) . gallop (-). hepar dan lien tidak teraba. bising (-) Abdomen o Inspeksi : Datar o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Genitalia : Supel. nyeri tekan (-) . penis 3 cm.Suara tambahan : wheezing (-). Bunyi jantung I-II reguler . o Perkusi : Redup Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan o Auskultasi : Reguler. pekak alih (-) : Peristaltik (+) normal : laki. tidak kuat angkat.

o Tonic neck : (+) o Sucking reflek: (+) o Rooting reflek: (+) o Palmar reflek : (+) o Plantar reflek : (+) Ballard Score .

INITIAL PLAN 1. Neonatal Infection 7. 3. Makrosomia 2. Masalah Pasif Kesan sosial ekonomi kurang 2. DIAGNOSIS BANDING 1. Asfiksia berat 2. Subyektif :- Tanggal 29 April 2015 . Caput succadenum 28 April 2015 3. 1.700 48 159. Pemeriksaan laboratorium Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Nilai 17.Score : 49  kehamilan antara 42 – 44 minggu 4. Caput succadenum 3. Masalah Aktif Asfiksia berat Tanggal No 27 April 2015 1. Obs.6 21. Neonatal Infection 8. 1. Initial plan Diagnosis : a. Obs.000 5. DIAGNOSIS SEMENTARA 1. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin tanggal 28 April 2015 No. Hiperbilirubinemia 3. Neonatal 28 April 2015 Infection 6. 4. 2. Obs. DAFTAR MASALAH No.

sianosis. Jaga kehangatan . Initial plan Monitoring : . Obyektif :2. hipoglikemia . . PROGNOSIS Qua ad vitam = ad bonam Qua ad sanam = ad bonam Qua ad fungsional = ad bonam .b.Mengamati tanda tanda sindrom gangguan pernafasan. Gentamicin 2 x 8 mg  Inj.Mengamati keadaan umum dan tanda vital . Ca Glukonas 1 x 3. Cefotaxim 2 x 150 mg  Inj.Berat badan bertambah hanya dengan ASI.Mengamati tanda bahaya atau tanda infeksi berat . Initial plan Edukasi :  Menjaga kehangatan bayi dengan metode kanguru / kangaroo mother care yaitu dengan skin to skin contact.5 cc  O2 Headbox 7 lpm  PASI 3. Vit K 1 x 1  Inj. Initial plan Therapy  Infus D10% 12 tpm mikro  Inj. atau pemberian lampu belajar dengan lampu pijar 60 watt dengan jarak 60 cm (pantau suhu bayi)  Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan  Pantau suhu bayi dengan termometer  Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi  Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat  Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat  Melakukan kontrol ke dokter anak untuk memantau perkembangan dan pertumbuhan bayi 9.Mengawai tanda gangguan nafas. takipneu dan retraksi dinding dada 4.Mengamati tanda-tanda hipotermi.