[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

]

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO
Facultad de medicina y nutrición
GASTROENTEROLOGÍA I
“HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO”

Alumna:
Alejandra Franco Amaya
Titular de la materia:
Dr. Jesús Francisco Rutilio Martínez Curiel

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[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO]

INDICE
Definición…………………………………………………………………………...…....3
Etiología y epidemiología……………………………………………………………...3
Factores de riesgo……………………………………………………………………...8
Síntomas………………………………………………………………………………….8
Valoración diagnostica, pronostica y tratamiento inicial……………………..…9
- Confirmación de la hemorragia digestiva alta y
colocación de sonda nasogástrica………..…………………………....10
- Valoración y corrección de la alteración hemodinámica……………..11
- Corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación…..11
- Otras medidas previas a la gastroscopia………………………………...12
- Gastroscopia: valoración diagnóstica y terapéutica inicial………..…13
- Valoración pronostica………………………………………………………..13
Tratamiento endoscópico y tratamiento médico…………………………………15
- Tratamiento endoscópico……………………………………………...……16
-Tratamiento médico………………………………………………………..….17
Tratamiento del fracaso inicial e indicaciones quirúrgicas…………………….17
Situaciones especiales…………………………………………………………….….18
Profilaxis secundaria……………………………………………………………….….18
Recomendaciones terapéuticas……………………………………………….…….20
Bibliografía…………………………………………………………………………...….21

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1. Etiología de hemorragia digestiva alta Página 2 . Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas.225 pacientes. La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Otros: Hemosuccus pancreaticus ( hemorragia del conducto pancreático) y hemobilia (hemorragia en las vías biliares) Según los datos publicados por la Sociedad Americana de Endoscopia digestiva. las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son los encontrados en la tabla 1 1: Cuadro Nro. Las causas más comunes de tubo digestivo alto. sx de Mallory-Weis. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en patología digestiva ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA. duodenopatia hipertensiva portal.  cáncer. fistula aortoduodenal. ulcera péptica. gastropatía hipertensiva portal. duodenitis grave. enfermedad de Dieulafoy. esofagitis péptica. aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. estomago en sandía. según el órgano afectado son:  Esofagicas: varices. ulceras  esofágicas medicamentosas o infecciosas Gástricas: Gastritis erosiva. angiomas.  enfermedad de Dieulafoy. cáncer. Duodeno: úlcera péptica.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO DEFINICIÓN. sobre un estudio multicéntrico realizado a 2.

pero sigue siendo una causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa. La Página 2 . Según Fernando Galindo en su artículo: Hemorragia digestiva publicado en el 2009 podemos encontrar la frecuencia para las causas de hemorragia de tubo digestivo alto en la tabla numero 22: Cuadro Nro.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] Se deduce de estos datos que la enfermedad ulcerosa constituye la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta. 2. aunque la incidencia puede disminuir cuando la terapia de erradicación del Helicobacter pylori llegue a su máximo uso y se impongan los antiinflamatorios inhibidores específicos de la COX2. Causas de hemorragia digestiva alta Úlcera gastroduodenal La úlcera gastroduodenal era la primera causa de hemorragia. antes del advenimiento de los bloqueantes de la secreción ácida. siendo responsable de casi la mitad de los episodios de sangrado.

La internación de estos pacientes es más corta que en el grupo I (alrededor de 3 días). La hemostasia con tratamiento médico en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). 3. Se establecen 3 grupos: I. Caudro Nro. y solo un 10% lo requieren. IIB con coágulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. Clasificación de Forrest diagnóstica y pronostica de la úlcera gastroduodenal En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento endoscópico es factible tienen un índice de resangrado elevado y de necesidad de tratamiento quirúrgico. Tiene como finalidad primera el control de la hemorragia y si Página 2 . Si el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor. Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se efectúa tratamiento médico deben estar internado varios días (= o> 5 días) por la gran posibilidad de resangrado. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de hemorragia reciente serán tratados por su úlcera sin necesidad de internación. La existencia de un vaso visible también puede realizarse en forma más precisa con ecodopler. La necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido considerablemente.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] clasificación de Forrest (tabla 3)es útil porque tiene correlación con la terapéutica y la posibilidad de resangradro. En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso visible. II y III.

Varices esofágicas. La denominación de gastritis hemorrágica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor parte de los casos. porque no hay un verdadero proceso inflamatorio. le sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes graves. Esta incidencia se incrementa hasta el 90% de pacientes con seguimiento a largo plazo. La hemostasia directa en úlceras duodenales se efectúa a través de piloroplastia y de gastrotomía en las gástricas. tratar la patología. La mortalidad de la cirugía por ulcera gastroduodenal sangrante postratameinto endoscópico (22%) se mantiene elevada. Hay tendencia general a ser conservadores. El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodneal consiste en vagotomía generalmente troncular o superselectiva. El sangrado por várices es el último paso en una cadena de eventos que es iniciada por el incremento de la presión portal. El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esófagogástricas. La gastrectomía distal se efectúa cada vez menos. La formación de várices es una complicación casi segura en cirrosis hepática. haciendo la hemostasia directa de la úlcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes con úlceras crónicas y condiciones favorables.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] está indicado y las condiciones del paciente son aceptables. seguido del crecimiento y desarrollo de las varices y éstas finalmente sangran4. La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente no están afectados. alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves 3. las várices están presentes en el 40% de los pacientes compensados asintomáticos. La asociación con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y más cuando se tiene una estrechez duodenal. Las erosiones gástricas provocan hemorragias y una de las causas más frecuente es la ingesta de AINE. Lesiones agudas de la mucosa gástrica. Ya desde el momento del diagnóstico. es la principal complicación de la hipertensión portal y representa una causa frecuente de muerte o trasplante de hígado en pacientes con cirrosis. Erosiones. La mayor parte de las Página 2 .

[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] hemorragias gástricas por erosiones responden al tratamiento médico. Los hallazgos pueden ir desde la observación de una laceración limpia. También se utiliza el tratamiento angiográfico con infusión intraarterial de vasopresina o embolización. Se describe esta lesión como originada en un vaso arterial de calibre importante. reflujo gastroesofágico pueden preceder a vómitos más intensos que producen el síndrome. Se considera como causa de hemorragia entre el 0. Generalmente es una úlcera pequeña con la mucosa restante bastante conservada 7. Esta permite hacer procedimientos para detener la hemorragia. a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado activo o vaso visible. En un número muy reducido. Úlcera o lesión de Dieulafoy Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4. dado el número de erosiones y sólo puede tener éxito en erosiones aisladas. con menor frecuencia. el esófago. Afecta la región de la unión esofagogástrica afectando al estómago y. como la inyección de epinefrina o la electrocoagulación. Nauseas. comprimiendo la mucosa cuya erosión lleva a la hemorragia. Rara vez requieren de tratamiento quirúrgico. y en pocos casos puede llegar a ser importante con melena y repercusión hemodinámica. la hemorragia es incontrolable y se requiere de tratamiento quirúrgico resectivo Síndrome de Mallory-Weis Se trata de una lesión traumática penetrante longitudinal del esófago inferior producida por el aumento súbito de la presión abdominal. siendo exitoso en un porcentaje importante de casos (11).5 al 17% según diferentes series.5% pero es mayor si se consideran los pacientes mayores de 65 años (10%) 6. muy superficial. siendo más frecuente en varones5 La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80 a 90%). vómitos no hemáticos. El diagnóstico presuntivo se efectúa con los antecedentes y se confirma con la endoscopía. Estas lesiones Página 2 . La terapéutica endoscópica es infructuosa. habitualmente producidos por vómitos. La recurrencia hemorrágica es menor al 5%.

Aproximadamente el 50% de las hemorragias de tubo digestivo alto se presentan con hematemesis. dependiendo su forma de presentación del débito de la hemorragia y de la localización de la lesión sangrante. La hematemesis. Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales. Esta puede ser rojo brillante u Página 2 . estomacal o de la porción proximal del intestino delgado. La hemorragia generalmente es masiva y recurrente. aspirina) Antecedentes personales de úlcera. anticoagulantes.) y la colocación de bandas en casos recurrente 10. Por último resta el tratamiento quirúrgico en alrededor del 10% de los casos11. Estas dos manifestaciones constituyen prácticamente la base del diagnóstico y casi se superponen con la definición clínica del síndrome (10). Algunos casos se han tratado con embolización por arteriografía. La ecoendoscopía puede ser útil su empleo en hemorragias de origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial superficial en la zona afectada. La endoscopía contribuye al diagnóstico pero puede ser también negativa. aunque también pueden encontrarse en duodeno y esófago distal8. alteraciones de la coagulación). En intestino delgado y colon es infrecuente 9. ocurre en el sangrado esofágico. FACTORES DE RIESGO Edad > 60 – 65 años Patología concomitante (cirrosis hepática.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo pero en estómago son más frecuentes en cuerpo y parte alta. El tratamiento local por vía endoscópica logra el control de la hemorragia (escleroterapia. etc. Sangrado anterior. Ingesta de alcohol SINTOMAS La HTDA suele manifestarse por hematemesis y/o melena. electrocoagulación.

por el acido clorhídrico. fétidas y pastosas. radiólogos intervencionistas. Las medidas iniciales de manejo son las que se desarrollan a continuación. cirujanos. atribuyéndose al efecto de tampón de la sangre sobre el ácido (10.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] oscura (en grumos de café) secundaria a la reducción. debilidad o sequedad de boca (10) VALORACIÓN DIAGNÓSTICA. aún aguda abundante. maniobras como la colocación de una sonda naso gástrico para examinar el contenido gástrico. la hemorragia de tubo digestivo alto cursa sólo con síntomas que sugieren hipovolemia: síncope (casi siempre al ponerse de pie).15). sudoración. no se exterioriza en el curso de las primeras horas y el paciente puede presentarse únicamente con hipotensión. o incluso con signos de shock de causa no evidenciada. gastroenterólogos. La sangre del duodeno o yeyuno debe permanecer hasta por 8 horas para tornar las heces negras (10). palidez.15). Página 2 .1) Se recomienda que el manejo de la HTDA se realice a partir de la aplicación de protocolos específicos y con un manejo “multidisciplinar” (con equipos formados por especialistas en urgencias. sensación de mareo. Está presente en el 70% de las hemorragias de tubo digestivo alto y en un tercio de las hemorragias de tubo digestivo alto. “como petróleo”) aparecen cuando hay más de 150ml de sangre en el tracto gastrointestinal por un periodo prolongado de tiempo. el tacto rectal y el enema pueden evidenciar la hemorragia digestiva (10. la pérdida hemática. especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería). Con frecuencia (1 de cada 5 pacientes). PRONÓSTICA Y TRATAMIENTO INICIAL (fig. En tales circunstancias. El color del vómito o del material aspirado no puede ser usado para diferenciar un sangrado arterial de uno venoso (10) La melena (heces negras. La desaparición de la epigastralgia con el inicio de la hemorragia ha sido descrita como muy característica en los enfermos con úlcera péptica. de la Hb a hemantina. En algunas ocasiones.

En todo caso. en caso de duda. la evidencia sobre la utilidad de la sonda nasogástrica no es concluyente. Algunos estudios sugieren. que un aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico: puede predecir una mayor probabilidad de recidiva. no debe utilizarse de forma sistemática. Sin embargo. Sin embargo. por lo que. Nro. 1. Por ello. Valoración diagnostica y pronostica inicial Confirmación de la hemorragia digestiva alta y colocación de sonda nasogástrica En la mayoría de casos. puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica que permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemáticos. el sondaje nasogástrico no ha demostrado ser útil ni para la monitorización de la recidiva ni para la limpieza del estómago previa a la endoscopia. el 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen alto y la manifestación inicial puede ser una rectorragia. quedando su colocación a criterio del médico. tanto la hemorragia como su origen alto serán evidentes (hematemesis asociadas o no a melena).[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] Fig. e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. además. si se Página 2 . Por ello.

el riesgo de recidiva y la existencia de sangrado activo. las guías internacionales recomiendan Página 2 . etc. debe retirarse tras valorar el aspirado gástrico. En pacientes inestables se recomienda la colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos a la vez se obtiene una muestra para analítica (hemograma. expansores de volumen. se completará la anamnesis y la exploración física y se procederá a practicar una gastroscopia urgente. la estabilización hemodinámica mediante perfusión de soluciones cristaloides. enfermedad coronaria o hemorragia aguda.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] utiliza. palidez. El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por vía intravenosa dependerán de la situación clínica de cada paciente.. la corrección precoz de la hipotensión reduce significativamente la mortalidad. bioquímica incluyendo urea. En consecuencia. y la corrección de la anemia mediante derivados hemáticos deben ser las primeras medidas terapéuticas en pacientes inestables. En ausencia de hipoperfusión tisular. oliguria. el grado de repercusión hemodinámica. desencadenadas por la hipovolemia. es necesario realizar una endoscopia alta como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica. con sangrado duodenal y píloro continente). Corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación La indicación de transfusión se establecerá en función de varios factores como la comorbilidad de base. determinando la presión arterial y la frecuencia cardíaca y valorando los signos y síntomas de compromiso hemodinámico (sudoración.) En casos graves está indicada la monitorización hemodinámica. Una vez estabilizado el paciente. incluso si el aspirado nasogástrico es normal. ej. La causa más importante de muerte en pacientes con HTDA son las complicaciones de su patología cardiovascular de base. función hepática y renal y coagulación) y pruebas cruzadas. Valoración y corrección de la alteración hemodinámica En todo paciente con HTDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusión hemodinámica. El aspirado gástrico puede ser normal incluso en casos de HTDA activa (p. Por ello.

Este rango de hemoglobina sería también aplicable a los pacientes con hemorragia activa. el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Sin embargo.51.5-3). Al reducir la necesidad de tratamiento endoscópico. intervalo de confianza del 95%: 0. aunque puede ser útil en pacientes seleccionados. el número de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de cirugía. se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. cirugía o mortalidad.30-0.88). Página 2 . Se recomienda corregir los trastornos de la coagulación (mediante la utilización de plasma o crioprecipitados) en pacientes con alteraciones de la coagulación o tratados con anticoagulantes. En este caso. esta medida no reduce la estancia hospitalaria. Es posible aplicar terapéutica endoscópica cuando el INR está en dicho rango sin que aumente el riesgo de recidiva. No hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulación en pacientes con cociente internacional normalizado (INR) en el rango terapéutico (1.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] indicar transfusión con una cifra de hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Puede utilizarse también con el objetivo de mejorar la visualización en pacientes en los que la endoscopia inicial no fue diagnóstica debido a la presencia de abundantes restos hemáticos. Otras medidas previas a la gastroscopia La administración de un procinético (normalmente eritromicina) antes de la endoscopia comporta una disminución de la necesidad de repetir la gastroscopia (odds ratio: 0. sin embargo. Esta medida. no debe retrasar la gastroscopia. El tratamiento previo a la gastroscopia con perfusión de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar terapéutica endoscópica. Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. únicamente si presentan valores de anticoagulación supraterapéuticos. Por ello no se recomienda su uso sistemático. Por ello se recomienda la administración sistemática de IBP inmediatamente después del ingreso y antes de la endoscopia.

fácil acceso al hospital y adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] Gastroscopia: valoración diagnóstica y terapéutica inicial Para el manejo adecuado de la HTDA es necesario disponer de gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de hemostasia endoscópica. Las más conocidas son las de Rockall (cuadro 4) y la de Blatchford (cuadro 5). Por otro lado. En general. La escala de Blatchford utiliza datos clínicos y de laboratorio. Permite la estratificación del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscópico de los pacientes de alto riesgo. Como instrumento de soporte para la estratificación se recomienda el uso de escalas pronósticas. Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad. inestabilidad hemodinámica. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica. estabilidad hemodinámica. Una puntuación de cero en la escala de Blatchford permite identificar un pequeño subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que podrían ser dados de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente. ausencia de enfermedades graves. En pacientes con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación puede ser necesario diferir la endoscopia. Valoración pronostica Tanto antes como después de la endoscopia se debe realizar una valoración pronóstica. es necesario ingresar a los pacientes de Página 2 . Hb < 80 g/l y recuento de leucocitos > 12 x 109/l. Es necesario también disponer de profesionales de enfermería experimentados para la preparación y asistencia en la endoscopia terapéutica. mientras que la escala de Rockall incluye también variables endoscópicas. la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Los criterios para el alta precoz son: úlcera de base limpia o mancha de hematina. La endoscopia muy precoz (< 12 h) podría inducir estancias más cortas y costes más bajos y reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave.

se recomienda un ingreso mínimo de 72 h. Cuadro Nro. hemorragia activa en al momento de la endoscopia.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] mayor gravedad que son fundamentalmente aquellos con estigmas endoscópicos de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscópico. en especial si presentan inestabilidad hemodinámica y/o hemorragia activa persistentes. 5. Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscópico son: a) clínicos: edad avanzada. y b) endoscópicos: causa del sangrado (la úlcera péptica presenta un peor pronóstico que las erosiones gastroduodenales o el síndrome de Mallory-Weiss). Debe valorarse el ingreso de los pacientes con hemorragias más graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de sangrantes. especialmente hemorragia pulsátil y la localización en la cara posterior de bulbo o porción alta de la curvatura menor gástrica. Escala de Rockall Página 2 . comorbilidad grave y shock hipovolémico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este período. úlceras de tamaño superior a 2 cm.

Nro. 5. Escala de Blatchford TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Y TRATAMIENTO MÉDICO (fig. 2) Fig.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] Cuadro Nro. 2. Tratamiento endoscópico y tratamiento medico Página 2 .

En caso de coágulo adherido (Forrest IIb) se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en función de la lesión subyacente. La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a partir de los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por Forrest (tabla 9-3). la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad. Finalmente. Página 2 . La utilización de un second-look endoscópico a las 12-24 h de la endoscopia inicial puede ser útil en pacientes con alto riesgo de recidiva tras el tratamiento endoscópico. el 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica. Sin embargo. se recomienda tratamiento mediante inyección a su través. su uso sistemático no resulta coste-efectivo. respectivamente) el tratamiento endoscópico reduce significativamente la probabilidad de recidiva.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] Tratamiento endoscópico El 80% de las HTDA cede de forma espontánea. Así. en pacientes con sangrado activo y en aquellos con vaso visible no sangrante (Forrest I y IIa. por lo que debe restringirse a pacientes seleccionados. ante una úlcera limpia o con mancha de hematina (Forrest III) no está indicado tratamiento endoscópico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%). siendo esta última uno de los principales determinantes de la mortalidad. Si no se desprende el coágulo. Sin embargo.

No se recomienda su uso en ningún caso en la HDA no varicosa. el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica). Además. La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrágica y puede iniciarse inmediatamente después del tratamiento endoscópico también en pacientes de alto riesgo. como mínimo. Cuando este tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva. En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la dieta. tanto la eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas técnicas dependen de la Página 2 . Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica. La dosificación recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusión intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h. Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estándar por vía oral durante. Debe administrarse un IBP a dosis estándar por vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica) y debe también plantearse el alta hospitalaria precoz. La arteriografía podría presentar una menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada. debe plantearse la realización de una angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante o de cirugía de manera inmediata. es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o líquida durante las primeras 24-48 h por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente o la cirugía. la necesidad de cirugía y la mortalidad. TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRÚRGICAS En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento endoscópico está indicada la valoración conjunta con el cirujano y la realización de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscópico.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] Tratamiento médico Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP. Sin embargo. en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por vía intravenosa. Tras la terapia endoscópica. si existe un riesgo muy alto de recidiva.

duodenitis o gastritis erosiva. se deberá recurrir a la arteriografía o a la cirugía. Finalmente. la suspensión prolongada del tratamiento antiagregante provoca un aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la patología cardiovascular de base. Por otro lado. Respecto de la infección por H. en los pacientes en los que las pruebas iniciales Página 2 . Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible y como máximo a los 7 días de haberlo suspendido. debe investigarse y tratarse la infección en todos los pacientes con HDA por úlcera péptica.[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] experiencia del radiólogo y/o cirujano. que las pruebas para H. PROFILAXIS SECUNDARIA (fig. sin embargo. esta baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estómago y/o al uso de IBP. puede valorarse la angiografía en pacientes que recidivan tras la cirugía. Entre otras posibles causas. ya que tanto el tratamiento endoscópico como el farmacológico son igualmente efectivos: en los casos en que no sea posible el tratamiento endoscópico o éste se demuestre ineficaz. la curación de la infección reduce de manera muy marcada las tasas de recidiva hemorrágica. cirugía y embolización arterial se consideran actualmente equivalentes y la elección debe realizarse en función de la disponibilidad y de la experiencia previa del equipo. pylori realizadas durante la endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de resultados falsamente negativos (hasta un 30%). Por ello. SITUACIONES ESPECIALES Aunque la evidencia al respecto es más limitada.3) El diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori. Así mismo. el manejo de la hemorragia en pacientes con otras causas de HTDA es similar a la descrita para la úlcera. Por ello. en caso de fracaso de la arteriografía está indicado el tratamiento quirúrgico. Hay que tener en cuenta. pylori y la adecuada gastroprotección en pacientes que requieren tomar AINE. Por ello. en los pacientes que requieren tomar ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas o clopidogrel.

evitando 2 semanas antes los IBP y los antibióticos 4 semanas antes. La prueba debe realizarse en condiciones óptimas. una posible estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento empírico de la infección en todos los pacientes con HTDA por úlcera péptica. Profilaxis secundaria Página 2 .[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] (histología o test rápido de la ureasa) resulten negativas debe repetirse una nueva prueba: generalmente un test del aliento con urea marcada con 13C a las 4-12 semanas de la hemorragia. Esta estrategia ha sido recomendada por las guías de práctica clínica en nuestro medio y puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso. En caso de que se detecte la infección deberá realizarse tratamiento y comprobar la curación de la infección. también se recomienda comprobar la ausencia de infección tras el tratamiento. 3. pylori en los pacientes con úlcera péptica en nuestro medio (habitualmente > 90%). Nro. Fig. Dada la alta prevalencia de infección por H.

[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO] RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Página 2 .

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