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Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
Urologia
Fundamental
Editores
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
So Paulo
2010
10-07813
ndice para catlogo sistemtico
1. Urologia : Medicina 616.61
Editores
Editores Associados
Urologia
Fundamental
Prefcio
Prezado(a) colega,
A Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo sente-se honrada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental.
H dois anos, j sentamos a necessidade de nos aprimorar e aperfeioar, quando ento produzimos o Proteus, livro que complementava o
curso Proteus Intensivo, visando a atualizao e preparo dos colegas
prova do ttulo de especialista. Porm, o tempo nos mostrou que no
somente candidatos ao ttulo, mas profissionais de todas as idades, buscavam atualizaes e reciclagens contnuas.
Com os crescentes conhecimentos, novas informaes e tecnologias,
achamos necessrio uma nova publicao; mais ampla e completa, com
temas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologia
contempornea, sobretudo os tpicos exigidos no concurso para a obteno do TiSBU.
Convidamos autores com profundo conhecimento em suas reas de
atuao, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,
objetiva e de fcil leitura.
Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permanecer
atualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelncia.
Um agradecimento especial Bayer, pelo apoio e incentivo na realizao desta obra.
Urologia
Fundamental
Colaboradores
Adilson Prando
Chefe do Departamento de Radiologia do
Hospital Vera Cruz, Campinas (SP)
Adriano Fregonesi
Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Alexandre Crippa
Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina.
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e
do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP)
Alexandre Den Julio
Preceptor de Ensino da Disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Amilcar Martins Giron
Professor Livre-docente. Diviso de Urologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP)
Antnio Antunes Rodrigues Jnior
TiSBU. Mdico Assistente do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP).
Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia
e de Anatomia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto (USP)
Antonio Cardoso Pinto
TiSBU. Professor Assistente Doutor do
Departamento de Morfologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Fabio Lorenzetti
TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp.
Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM
Fernando Almeida
Professor Livre-docente e Chefe dos Setores
de Disfuno Miccional e Urologia Feminina da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
de Medicina (Unifesp/EPM). Ps-doutorado pela
Universidade da Califrnia em Los Angeles (UCLA)
Flvio Eduardo Trigo Rocha
Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da
Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP)
Francisco Tibor Dnes
Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de
Uropediatria do HC-FMUSP, Diviso de Clnica
Urolgica
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Gilmar de Oliveira Garrone
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica
da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de
Medicina
Giuliano B. Guglielmetti
Residente do 5 ano de Urologia da Diviso de
Urologia do HC-FMUSP
Herval Penalva Gomes
Mdico Residente do Servio de Urologia
do HSPE-FMO
Homero Gustavo de Campos Guidi
Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual
de Campinas. Mdico da Fundao Faculdade de
Medicina
Hudson de Lima
TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do
Ncleo de Urologia Geritrica (NUGEP) da Unifesp
Joo Leo e Souza Neto
Mdico Urologista Estagirio do Setor de Cirurgia
Uretral da Unifesp/EPM. Mdico Urologista do Servio
de Urologia do Hospital Universitrio de Taubat
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Sumrio
SEO I Anatomia, Fisiologia e Semiologia
Captulo 1
Anatomia Cirrgica dos Tratos Urinrio e Genital.....17
Antonio Cardoso Pinto, Jos Rafael Maca
Captulo 2
Anatomia e Fisiologia da Mico.................................29
Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano
Captulo 3
Semiologia Urolgica...................................................37
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano Andr Simes
Captulo 4
Avaliao de Hematrias..............................................47
Jos Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Mrcio Nbrega de Jesus
Captulo 6
Urologia
Fundamental
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Inferior e rgos Genitais...................65
Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni
Captulo 7
Captulo 9
Disfunes Sexuais.......................................................87
Archimedes Nardozza Jnior
12
Captulo 11
Transplante Renal.......................................................107
Roni de Carvalho Fernandes
Captulo 13
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria......................................127
Antonio Corra Lopes Neto
Captulo 15
Cncer de Rim............................................................141
Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani
Captulo 16
Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151
Antnio Antunes Rodrigues Jnior, Rodolfo Borges dos Reis
Captulo 18
Cncer Invasivo de Bexiga.........................................163
Marcus Vincius Sadi, David Jacques Cohen
13
Captulo 19
Cncer de Pnis..........................................................171
Antonio Carlos Lima Pompeo
Captulo 20
Cncer de Testculo.....................................................179
Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Jnior
Captulo 22
Hiperplasia Prosttica Benigna..................................195
Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti
Captulo 23
Cncer de Prstata Localizado...................................205
Stnio de Cssio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos
Captulo 24
Cncer de Prstata Localmente Avanado................215
Marcos Francisco DallOglio, Alexandre Crippa
Captulo 25
Cncer de Prstata Avanado.....................................221
Renato Panhoca, Mrio Henrique Bueno Bavaresco
SEO IX Armazenamento e
Esvaziamento Urinrio
Captulo 26
Avaliao Urodinmica..............................................229
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Captulo 27
Bexiga Neurognica...................................................239
Flvio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes
Captulo 28
Bexiga Hiperativa.......................................................251
Rogrio Simonetti Alves
Captulo 29
Incontinncia Urinria de Esforo.............................259
Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes
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Captulo 30
Fstulas Urogenitais...................................................267
Fernando Gonalves de Almeida, Joo Paulo Zambon
Captulo 32
Doenas Sexualmente Transmissveis.......................281
Julio Jos Mximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi
Captulo 33
Tuberculose Geniturinria.........................................291
Douglas Otto Verndl, Sidney Glina
Captulo 34
Trauma Geniturinrio................................................297
Jos Cury, Giuliano B. Guglielmetti
Captulo 35
Urgncias Urolgicas: Escroto Agudo e Priapismo...309
Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis
Captulo 36
Reconstruo Urogenital............................................319
Srgio Flix Ximenes, Joo Leo e Souza Neto
SEO XI Pediatria
Captulo 37
Organognese Normal e Patolgica
do Trato Urogenital....................................................327
Wagner Jos Fvaro, Leonardo Oliveira Reis
Captulo 38
Obstruo da Juno Ureteropilica..........................341
Fbio Jos Nascimento, Alexandre Den Julio
Captulo 39
Megaureter.................................................................347
Ricardo Jordo Duarte, Francisco Tibor Dnes
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Captulo 40
Vlvula de Uretra Posterior........................................353
Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello
Captulo 41
Refluxo Vesicureteral..................................................359
Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado
Captulo 42
Complexo Extrofia e Epispdia..................................367
Amilcar Martins Giron
Captulo 43
Hipospdia..................................................................375
Antnio Macedo Jnior, Srgio Leite Ottoni
Captulo 44
Distopias Testiculares e
Malformaes Genitais..............................................383
Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori
Captulo 45
Tumores Geniturinrios da Criana...........................391
Beatriz de Camargo, Maria Lcia de Pinho Apezzato
Captulo 47
Biologia Molecular em Uro-oncologia.......................409
Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto
Captulo 48
Medicina Baseada em Evidncias..............................415
Otvio Clark, Luciana Clark
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Urologia
Fundamental
Captulo
Anatomia Cirrgica
dos Tratos Urinrio
e Genital
Urologia fundamental
Introduo
Rins so rgos pares situados no espao retroperitoneal e repousam na parede posterior do abdome.
O rim esquerdo maior que o direito comprimento
mdio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O
direito tem espessura mdia de 3,21 cm na regio do
hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo
rim, em geral o polo superior mais largo (mdia de
6,48 cm) que o inferior (mdia de 5,39 cm). Seus eixos
longitudinais so paralelos direo oblqua do msculo
psoas maior e os polos superiores so mais mediais e mais
posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se
anteriormente sobre o msculo psoas maior, ao passo
que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso
significa que os rins tm angulao entre 30 e 50
posterior ao plano frontal.
ENVOLTRIOS RENAIS
Cada rim envolvido por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez
envolvida pela fscia renal (fscia renal de Gerota).
Posteriormente, a fscia renal circundada por outra
camada de tecido adiposo, muito varivel em espessura,
chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas
da fscia renal fusionam-se fracamente ao redor do
ureter. Superiormente, as duas camadas da fscia renal
fundem-se acima da glndula suprarrenal e unem-se
fscia diafragmtica (Figura 1).
Figura 1 Viso superior dos envoltrios renais em seco
transversal (Netter FH, 1996).
Hilo renal
Rim
Seio renal
Gordura
perirrenal
Fscia
renal
Gordura
pararrenal
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Figura 2 Vista anterior mostra os ramos da artria renal com seus territrios de irrigao (Netter FH, 1996).
Ramo posterior
Ramo segmentar inferior
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Urologia fundamental
troncos em 25% dos rins estudados, por trs troncos
em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos
moldes estudados, todos estavam em posio anterior
pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em
posio posterior pelve renal.
Drenagem linftica
Drenagem linftica renal abundante e segue os
vasos sanguneos atravs das colunas renais para sair do
parnquima renal e formar grandes troncos linfticos
no seio renal. Vasos linfticos vindos da cpsula renal
e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no
seio renal, em associao a vasos linfticos da pelve e da
poro superior do ureter. Frequentemente, h dois ou
mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia
renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local
de disseminao de doena maligna renal.
O tronco linftico do rim esquerdo drena primariamente para linfonodos para-articos laterais
esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posteriores da aorta abaixo da artria mesentrica inferior at
a parte inferior do diafragma. Em geral, no ocorre
drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto
em estdio avanado de doena metasttica.
O tronco linftico direito drena primariamente
para linfonodos interaortocavais e linfonodos anteriores e posteriores veia cava inferior, estendendo-se
dos vasos ilacos comuns direitos at o diafragma.
Embora infrequente, linfticos oriundos do rim
direito podem drenar para linfonodos prximos ao
hilo renal esquerdo.
20
ANATOMIA DO URETER,
DA BEXIGA URINRIA E DO
TRGONO VESICAL
Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres
correm lateralmente s veias gonadais. Antes de
penetrarem na pelve ssea, cruzam anteriormente
os vasos ilacos. Na poro plvica, so acompanhados pela artria ilaca interna durante seu trajeto
inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se
ao espao retrovesical. No homem, so cruzados
pelos ductos deferentes ntero-superiores antes de
alcanarem a bexiga, lateral s vesculas seminais;
na mulher, essa poro dos ureteres penetra no
ligamento cervical lateral e situa-se numa pina
vascular constituda, acima, pela artria uterina e
abaixo, pela artria vaginal.
Vascularizao
A poro superior do ureter irrigada por ramos
da artria renal que emergem prximos do seio renal,
enquanto a poro inferior irrigada por ramos da
artria ilaca interna. Todos os vasos que chegam ao
ureter vm atravs de sua camada adventcia.
Bexiga
Tem funo de armazenar e de eliminar a urina.
Seu aspecto tetradrico tem teto, duas paredes
laterais e a base ou o assoalho e recoberta por
peritnio na parte superior, que continua como
lmina parietal anterior na face ventral.
A camada muscular lisa geralmente divide-se em
longitudinal interna, circular mdia e longitudinal
externa. Na regio superior, essas trs camadas
misturam-se e suas fibras podem mudar de direo
e de plano. Esse arranjo importante para permitir
boa complacncia e bom esvaziamento vesical. Na
regio do colo vesical, as trs camadas so bem
definidas e formadas por fibras mais finas que o
restante da bexiga. A camada mdia no homem
continua na direo da uretra prosttica at o nvel
do colculo seminal (verumontano) para formar
o esfncter pr-prosttico, muito rico em fibras
adrenrgicas, em nvel do colo vesical. Em sua
base, a regio de forma triangular formada pelos
Inervao
Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral
inervada pelas divises simptica e parassimptica
do sistema nervoso autnomo, enquanto o msculo
esfncter estriado da uretra inervado somaticamente
pelo ramo perineal do nervo pudendo.
Msculos do diafragma plvico so inervados por
nervos oriundos dos ramos primrios ventrais de S2 a
S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pudendo e pelo ramo perineal de S4. Msculos perineais
transverso profundo do perneo, bulbo-esponjosos,
isquiocavernosos, transversos superficiais do perneo
e esfncter estriado da uretra tambm so inervados
atravs do ramo perineal do nervo pudendo.
Neurnios pr-ganglionares parassimpticos para
inervao da bexiga urinria originam-se na coluna
intermdio-lateral do segundo, terceiro e quarto
segmentos da medula sacral. Seus axnios constituem
os nervos esplncnicos plvicos, fazendo sinapses
em gnglios localizados prximos ou no interior da
parede vesical.
Neurnios pr-ganglionares simpticos originamse na coluna intermdio-lateral da medula espinhal,
localizada entre o dcimo-segundo segmento torcico
e o segundo segmento lombar. Atravs dos nervos
esplncnicos lombares, seus axnios chegam ao plexo hipogstrico superior aps fazerem sinapses nos
gnglios mesentricos superior e inferior, em nvel
da terceira vrtebra lombar. Nervos hipogstricos,
com neurnios ps-ganglionares, chegam parede
vesical, onde inervam especialmente a musculatura
lisa dos vasos vesicais.
TESTCULOS E ESCROTO
Escroto uma bolsa de pele, de fscias e de
msculos, na regio genital, que abriga testculos,
epiddimos e elementos do funculo espermtico e
dividido em dois compartimentos independentes por
uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a
tnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que
contnua com as fscias perineal superficial e superficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a
EPIDDIMOS
rgos responsveis pela maturao, reserva
e transporte dos espermatozoides, so localizados
na face pstero-lateral do testculo homolateral.
Cada um deles apresenta uma poro superior dilatada (cabea), uma poro central (corpo) e uma
extremidade inferior afilada (cauda). Existem trs
ligamentos principais no testculo que unem, respectivamente, o polo superior do testculo cabea
do epiddimo, o polo inferior e o ducto deferente
cauda do epiddimo. Tais ligamentos so dobras da
poro visceral da tnica vaginal, sendo importantes
para fixao do testculo e do epiddimo.
A cabea e o corpo do epiddimo so supridos
pela artria epididimria, originada da artria tes21
Urologia fundamental
ticular. Trs artrias contribuem para irrigao da
cauda do epiddimo: epididimria, deferencial e
testicular. As principais veias testiculares juntam-se
e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linftica dos epiddimos feita por duas vias: linfticos
da cabea e do corpo, que drenam para linfticos
testiculares, e linfticos da cauda, que drenam para
linfonodos ilacos externos.
DUCTOS DEFERENTES
Ductos deferentes so a continuao dos ductos
epididimrios, ascendendo medialmente aos epiddimos, onde so circundados pelo plexo pampiniforme, elemento mais posterior e de consistncia
endurecida no funculo espermtico. Ao passar pelos
canais inguinais, curvam-se em torno das artrias
epigstricas inferiores e cruzam anteriormente as
artrias ilacas externas, voltando-se posterior e
inferiormente, cruzando os vasos ilacos externos
e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos
ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e
continuam em direo inferior sobre a face medial
das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dilatados e tortuosos, sendo denominados ampolas do
deferente. A irrigao arterial desses ductos feita
pelas artrias deferenciais, que so ramos das artrias
ilacas internas e a drenagem venosa feita por plexo
localizado ao redor deles.
VESCULAS SEMINAIS
Vesculas seminais tm formato alongado, piriforme, com uma extremidade superior alargada e uma
extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos
deferentes. Apresentam vrias cavidades em seu interior e grande parte de sua parede (80%) formada
por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se
poro da bexiga correspondente ao trgono vesical,
e posteriormente so separadas do reto pelo septo
retoprosttico. Lateralmente, relacionam-se ao plexo
venoso periprosttico.
Sua vascularizao arterial feita por ramos da
artria ilaca interna, principalmente pela artria do
ducto deferente e pelas artrias vesical inferior e retal
mdia, enquanto a drenagem venosa feita ao plexo
venoso periprosttico. A linfa da vescula seminal
22
DUCTOS EJACULATRIOS
Ductos ejaculatrios desembocam na uretra prosttica, em pequenos stios situados na parte anterior do
colculo seminal (veromontano), um em cada lado do
stio do utrculo prosttico.
PRSTATA
A prstata tem base, pice, face anterior e duas faces
nfero-laterais. Na parte superior, sua base contnua com
o colo vesical; na inferior, o pice da prstata repousa sobre
a fscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua
superfcie relaciona-se com a snfise pbica, separada dela
pela gordura extraperitoneal no espao retropbico. Posteriormente, relaciona-se intimamente com a superfcie
anterior do reto, separada dele pelo septo retoprosttico.
Nos ltimos anos, foi descrito que o tecido glandular
da prstata representa duas glndulas fusionadas numa
nica estrutura. Essas duas pores foram denominadas
zona central e zona perifrica.
A zona central consiste de uma poro de tecido
glandular circundando os ductos ejaculatrios e representa 20% da massa total de tecido glandular prosttico;
a perifrica a maior regio da prstata e sua massa
constitui cerca de 70% do total da massa glandular.
representada por uma fileira dupla de ductos que originam-se no recesso pstero-lateral da parede da uretra,
irradiando-se lateralmente. So laterais e posteriores e
no mantm relao anatmica com o colculo seminal.
A principal caracterstica anatmica da uretra,
situada cranialmente base do colculo seminal, a
presena de esfncter muscular cilndrico que circunda
a submucosa da uretra at a regio do colo vesical.
Assim, o desenvolvimento pleno dessas glndulas periuretrais abortado por seu confinamento e representa,
em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa
regio conhecida como zona de transio da prstata
e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal.
Finalmente, uma regio considervel da prstata,
denominada anterior, inteiramente no glandular,
formada principalmente por fibras musculares lisas. A
irrigao prosttica (artrias prostticas) origina-se da
Artria vesical
inferior
Ramo prosttico
Ramos uretrais
Ramos capsulares
PNIS
O pnis formado anatomicamente por trs corpos erteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se
encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas
erteis penianas.
Sua raiz formada por uma extremidade central
dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas pores
laterais, ramos ou pilares do pnis (dos corpos cavernosos). O bulbo do pnis, localizado no intervalo entre os
dois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma urogenital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e
envolvido pelos msculos bulbo-esponjosos. Os ramos
do pnis so formaes alongadas, intimamente aderidas
poro inferior do squio e do pbis, e revestidos pelos
msculos isquiocavernosos.
Abaixo da pele, observa-se a tela subcutnea, chamada
de fscia superficial do pnis. Inferior a ela encontra-se
uma continuao da fscia perineal profunda, fscia
profunda do pnis ou fscia de Buck, que forte e
membrancea e envolve os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso de pnis. Abaixo da fscia profunda encontra-se
um envoltrio fibroso denso, a tnica albugnea do pnis.
Artrias do pnis
O pnis irrigado pelas duas artrias pudendas internas,
ramos da artria ilaca interna. Depois de enviar vrios
ramos perineais, passa a ser chamada de artria comum do
pnis, que envia trs ramos: artria dorsal do pnis, artria
bulbo-uretral e a artria cavernosa a cavernosa fica no
interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral responsvel
pela irrigao do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal do
pnis fica entre a fscia de Buck e a tnica albugnea.
Veias do pnis
A drenagem venosa dos corpos erteis penianos originase em pequenas vnulas oriundas dos espaos perissinusoidais situados abaixo da tnica albugnea, que desembocam
nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda
do pnis, que desemboca no plexo periprosttico.
Drenagem linftica
Pele e prepcio drenam para linfonodos superficiais
da regio inguinal, situados acima da fscia lata. Glande
e restante do pnis drenam para linfonodos inguinais
profundos, situados profundamente na fscia lata, e
para linfonodos ilacos externos.
Nervos do pnis
Nervos dorsais do pnis, que so ramos do nervo
pudendo, inervam a pele e principalmente a glande.
Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbo
e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos do
pnis so ramos do plexo hipogstrico inferior, responsveis pela inervao autonmica do pnis, e inervam os
corpos erteis penianos.
Urologia fundamental
situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto , a parte
inferior da pelve ssea, que compreende o resto do lio, o
squio e o pbis, a cada lado do sacro e do cccix.
O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos
dois extremos, fixa-se no lio, entre as espinhas ilacas posteriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cccix,
de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquitica
e, como processo falciforme, segue pelo ramo do squio.
O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da
espinha isquitica margem do sacro e do cccix, diante
do ligamento sacrotuberal e por trs do msculo coccgeo.
Esses ligamentos transformam as incisuras isquiticas em forames isquitico maior e menor, separados
pela espinha isquitica e pelo ligamento sacrospinhal.
O forame isquitico maior quase preenchido pelo
msculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos
e vasos glteos superiores e pelo hiato inferior cursam
nervo isquitico, nervo e vasos glteos inferiores, nervo
cutneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral.
Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatrio
interno saem pelo forame isquitico maior, cruzam a face
gltea da espinha e entram pelo forame isquitico menor,
superior ao tendo do obturatrio interno.
A abertura inferior da cavidade plvica fechada pelo
diafragma plvico, constitudo principalmente pelo msculo levantador do nus e pelas fscias que o envolvem.
Na cavidade plvica, os msculos piriformes situam-se
pstero-lateralmente, fechando os forames isquiticos
maiores, e os msculos obturadores internos localizam-se
ntero-lateralmente, fechando os forames obturados sem,
entretanto, fazer parte do diafragma plvico.
Figura 4 Viso inferior dos diafragmas plvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am
1995;22(3):496).
Msculo
bulboesponjoso
Msculo transverso
profundo do perneo
Msculo
transverso
superficial
do perneo
nus
Msculo
isquiocavernoso
Uretra
Vagina
Centro
tendneo
do perneo
Msculo
levantador
do nus
24
Prepcio do clitris
Frnulo do clitris
Glande do clitris
Lbio maior
Meato ureteral externo
Lbio menor
Vestbulo da vagina
Urologia fundamental
fazendo sinapses em gnglios localizados prximos
ou no interior da vagina. Fibras simpticas e parassimpticas partem do plexo plvico e caminham
pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais,
acompanhando os vasos para os dois teros proximais
da vagina e do clitris.
Fibras nervosas somticas motoras, que se originam na coluna anterior da medula espinhal, em
nveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da
medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e
inervam os msculos bulboesponjosos e isquiocavernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos
inervam a regio perineal, bem como as paredes do
introito vaginal.
A descrio do clitris, feita por Kaplan, como um
pequeno boto de tecido localizado abaixo da snfise
pbica, reflete negligncia da literatura anatmica.
Ele no exibido como estrutura tridimensional,
mas como se fosse achatada contra a snfise pbica. O clitris um rgo ertil, similar ao pnis, e
origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o
tubrculo genital. composto por trs partes: glande
ou cabea (que se situa na poro externa), corpo ou
poro mdia e pilares ou ramos, sua poro interna.
Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do
clitris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os
ramos, de 9 a 11 cm. O clitris consiste de dois corpos
cavernosos fundidos medialmente, que se originam
bilateralmente dos pilares. A glande do clitris a
poro visvel e emerge aparentemente dos lbios
menores, que se bifurcam para formar o prepcio,
na parte superior, e o frnulo, na inferior (Figura 5).
Cada corpo cavernoso envolvido por espessa
estrutura de tecido conjuntivo (tnica albugnea),
que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por
trabculas de msculo liso e de fibras colgenas. A
tnica albugnea unilaminar na mulher, diferentemente da estrutura bilaminar encontrada no pnis.
Desse modo, nenhum mecanismo de resistncia
venosa existe e, durante a excitao sexual, ocorre
turgescncia clitoriana em vez de ereo. Os dois pilares do clitris originam-se da separao das pores
proximais do seu corpo, no perneo, e fixam-se na
poro medial dos ramos isquiopbicos.
O principal suprimento arterial do clitris advm
dos ramos clitorianos comuns da artria pudenda
26
GLNDULAS SUPRARRENAIS
Glndulas suprarrenais situam-se sobre os polos
superiores dos rins. Anteriormente glndula direita
est o segmento do lobo direito do fgado e a veia
cava inferior, enquanto anteriormente esquerda
encontram-se poro do estmago, pncreas e,
ocasionalmente, bao. Partes do diafragma ficam
posterior a ambas.
Essas glndulas so envolvidas pela gordura perinefrtica e separadas dos respectivos rins pela fscia
renal, que se delamina para envolv-la. A glndula
direita, com formato piramidal, em geral um pouco
menor que a esquerda que, com frequncia, atinge
o hilo renal e tem formato mais alongado.
A suprarrenal direita normalmente entra em
contato com a veia cava inferior, mas a esquerda
no h contiguidade com a parte abdominal da
aorta (Figura 6).
O suprimento arterial extenso e provm das artrias suprarrenal superior, mdia e inferior, que so,
respectivamente, ramos da artria frnica inferior,
aorta abdominal e da renal. Em contraste ao mltiplo
suprimento arterial, a drenagem venosa compreende
apenas uma veia, sendo que do lado direito curta e
quase imediatamente penetra na veia cava inferior,
enquanto esquerda caminha inferiormente para
entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).
Veia cava
inferior
Glndula
suprarrenal
esquerda
Veia suprarrenal
esquerda
Artria suprarrenal
superior
Veia
suprarrenal
direita
Artria suprarrenal inferior
(ramo da artria renal)
leitura recomendada
1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sistema urinrio aplicada urologia. In: Barata HS, Carvalhal
GF. (eds.). Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre:
Artmed; 1999. p.21-35.
2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Grays anatomia para
estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo
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1983.
4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbells
urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.
5. Pinto AC. Aspectos anatmicos da pelve feminina. Urol
Contemp. 2006;12:218-22.
27
Urologia
Fundamental
Captulo
Anatomia e
Fisiologia da Mico
Urologia fundamental
Introduo
A bexiga funciona como reservatrio para armazenamento e eliminao peridica da urina. Para que essas
funes ocorram adequadamente, necessrio que a
musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento
coordenado do tnus esfincteriano uretral durante a fase
de enchimento da bexiga e o oposto durante a mico.
A coordenao das atividades da bexiga e do esfncter
uretral envolve complexa interao entre os sistemas
nervosos central e perifrico e os fatores regulatrios
locais, e mediada por vrios neurotransmissores. As
propriedades miognicas e viscoelsticas da bexiga e da
uretra tambm so muito importantes para manuteno
da funo adequada de reservatrio da bexiga. A seguir,
descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e
fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em
detalhes mais aprofundados pode se referir bibliografia
recomendada no final do captulo.
ANATOMIA
A bexiga um rgo muscular oco, revestido internamente por epitlio transicional denominado urotlio.
Externamente ao urotlio encontram-se a lmina prpria e as camadas muscular lisa e adventcia. Lmina
prpria uma camada bem desenvolvida, ricamente
vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo
com abundncia de fibras elsticas. A camada muscular
prpria da bexiga (msculo detrusor) constituda por
fibras musculares lisas que formam feixes sem orientao definida, ramificam-se e renem-se livremente,
mudando de orientao e de profundidade na parede da
bexiga e entrelaando-se com outros feixes. Esse arranjo
sob a forma de malha complexa, sem formar camadas
distintas, permite que o detrusor possa contrair-se harmonicamente, comprimindo a urina em direo uretra
proximal durante a mico. O detrusor pode ser dividido
em duas pores com base nas diferenas regionais de
sua inervao simptica: 1) a poro localizada acima
dos orifcios ureterais, denominada corpo vesical, que
compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora
o trgono e o colo vesical.
Feixes musculares do detrusor so formados por
clulas musculares lisas que se organizam em fascculos
separados uns dos outros, de forma incompleta, por
septos de interstcio compostos por fibras elsticas e
30
colgenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detrusores so revestidos por fibras elsticas e colgenas, vasos
sanguneos e terminaes nervosas. Acredita-se que a
presena de fibras elsticas e colgenas revestindo os feixes musculares talvez seja responsvel pela manuteno
da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades
viscoelsticas, permitindo seu enchimento sem elevao
da presso vesical. Em nvel celular, cada clula muscular
lisa separada das outras por fibras colgenas.
INERVAO DA BEXIGA
O funcionamento da bexiga coordenado em
diferentes nveis do sistema nervoso central (SNC),
localizados na medula, na ponte e nos centros superiores por meio de influncias neurolgicas excitatrias e
inibitrias que se dirigem aos rgos do trato urinrio
inferior (TUI bexiga, aparelho esfincteriano e uretra)
e da aferncia sensitiva desses rgos. Perifericamente, o
TUI inervado por trs tipos de fibras: parassimpticas,
simpticas e somticas.
Inervao vesical parassimptica origina-se de neurnios localizados na coluna intermediolateral dos segmentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida atravs de
fibras pr-ganglionares pelo nervo plvico at os gnglios
no plexo plvico. Este localiza-se lateralmente ao reto
e d origem s fibras parassimpticas ps-ganglionares,
que se dirigem bexiga. Algumas fibras pr-ganglionares
passam pelo plexo plvico diretamente e fazem sinapse
com gnglios localizados na parede vesical.
Inervao eferente simptica origina-se de ncleos da
coluna intermediolateral da substncia cinzenta da T10
a L2 (segmento traco-lombar da medula) e direcionase atravs da cadeia simptica ao plexo hipogstrico
superior (pr-artico). A subdiviso caudal desse plexo
forma o nervo hipogstrico, que contm os eferentes
ps-ganglionares simpticos para a bexiga e a uretra.
Inervao da musculatura estriada do esfncter
uretral predominantemente somtica. Origina-se no
ncleo de Onuf, localizado no corno anterior de um
ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4).
Fibras somatomotoras originadas desse ncleo inervam
o esfncter uretral atravs dos nervos pudendos, sem
conexo com gnglios perifricos. H evidncias de que
o esfncter uretral tambm receba influncia simptica
e parassimptica a partir de ramos dos nervos hipogs-
Anatomia e
Fisiologia da Mico
FISIOLOGIA
Contrao vesical
Como a maior parte das funes do trato urinrio
inferior relaciona-se com contrao ou relaxamento de
sua musculatura lisa, importante rever o mecanismo
pelo qual isso ocorre. Vrias etapas do metabolismo
celular relacionam-se com gerao de fora na musculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas
pode ser alterada em diferentes condies patolgicas
e contribuir para causar anormalidades contrteis da
bexiga. Da mesma forma, todas so alvos potenciais de
tratamento farmacolgico. A seguir, uma breve descrio sobre os componentes celulares e os mecanismos
envolvidos no processo de excitao-contrao das
clulas musculares lisas.
Clulas musculares lisas tm formato de fuso com
5 a 50 mm de largura e at 0,5 mm de comprimento
e trs tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos
(miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina
31
Urologia fundamental
arranjados na forma de uma cadeia de dupla hlice.
A gerao de fora na clula muscular lisa se faz pela
interao entre os filamentos de actina e miosina, que
formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam
de maneira a causar contrao celular.
A seguir, descreveremos algumas etapas do metabolismo celular durante a contrao vesical:
A contrao da musculatura lisa vesical, assim como
a de outros msculos lisos, iniciada pela elevao da
concentrao intracitoplasmtica de clcio (Ca2+) no
citoplasma da clula muscular. Vrios estudos mostram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo
formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que
cataliza a fosforilao da cadeia leve de miosina, causando alteraes conformacionais da molcula de miosina
provocando contrao da fibra muscular e gerando fora.
Ca2+ citoplasmtico origina-se principalmente de
um reservatrio intracelular, o retculo sarcoplasmtico (RS). Ele armazenado no RS atravs de uma
bomba de clcio ATP-dependente, que transporta Ca2+
contra o gradiente de sua concentrao. Mensageiros
intracelulares so responsveis pela liberao do Ca2+
para o citoplasma atravs de canais especficos de Ca 2+.
Assim, acetilcolina liberada na terminao nervosa
parassimptica atua sobre receptores muscarnicos da
musculatura lisa vesical, provocando liberao de um
mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que
sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+.
Por sua vez, aumento na concentrao intracelular de
Ca2+ determina liberao ainda maior desse elemento
a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados
nas terminaes nervosas da eferncia parassimptica
sobre o TUI podem afetar a concentrao intracitoplasmtica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos
e promover ou potencializar a contrao vesical. Entre
eles, destaca-se o ATP.
Declnio na concentrao intracitoplasmtica de Ca2+
induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente
pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS.
O sistema nervoso parassimptico atua principalmente por meio da liberao de acetilcolina, que
estimula os receptores muscarnicos da parede vesical,
promovendo sua contrao. Em condies normais, tal
contrao ocorre apenas durante a mico; durante
a fase de enchimento, a estimulao parassimptica
permanece inibida. Na bexiga, h pelo menos cinco
subtipos de receptores muscarnicos, M1M5. Na
32
Anatomia e
Fisiologia da Mico
Controle esfincteriano
Esfncteres liso e estriado recebem inervao por
fibras simpticas e parassimpticas. Entre elas, somente a simptica parece ser importante funcionalmente
33
Urologia fundamental
para a continncia. Na base vesical predominam os receptores a, em especial a1. Sua estimulao promove
contrao do colo vesical, aumentando a resistncia a
esse nvel, bem como na uretra prosttica. Por outro
lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes,
resultando em diminuio de resistncia ao fluxo
urinrio. Em situaes patolgicas, como nos casos
de obstruo infravesical, parece haver aumento da
expresso de receptores a no corpo vesical e sua
estimulao poderia ser responsvel pelos sintomas
de enchimento apresentados por boa parte dos pacientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ao
dos alfabloqueadores para diminuio dos sintomas
desses pacientes. Esfncter estriado tem eferncia
somtica vinda do pudendo, que permite seu controle voluntrio.
Relaxamento esfincteriano durante a mico
um processo complexo e no totalmente conhecido.
Recentemente, estudos mostraram a importncia de
um mecanismo NANC mediado pelo xido ntrico,
que parece ser importante neurotransmissor envolvido
no relaxamento.
Alm dos receptores eferentes, relevante mencionar a transmisso aferente vesical. Em condies
normais ela feita por fibras mielinizadas de conduo rpida, denominadas Ad, que respondem
34
Anatomia e
Fisiologia da Mico
Figura 4 Aferncia vesical: fibras Ad respondem distenso vesical; fibras C respondem a estmulos nosciceptivos.
LEITURA RECOMENDADA
1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and
relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev.
2004;84(3):935-86.
2. Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity-underlying pharmacology and potential mechanisms. Int
J Clin Pract Suppl. 2006;(151):8-16.
3. Drake MJ. The integrative physiology of the bladder. Ann
R Coll Surg Engl. 2007;89(6):580-5.
4. Francis K. Physiology and management of bladder and
bowel continence following spinal cord injury. Ostomy
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5. Hanna-Mitchell AT, Birder LA. New insights into the pharmacology of the bladder. Curr Opin Urol. 2008;18(4):347-52.
6. Anderson KE, Hedlund P. Pharmalogic perspective on the
physiology of the lower urinary tract. Urology. 2002;60(Suppl 5A):13-20.
7. Blok BFM. Central pathways controlling micturation and
urinary continence. Urology. 2002;59(Suppl 5A):13-7.
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9. Lagou M, Gillespie JI, Hedlund P, Harvey IJ, Andersson KE,
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the isolates whole rat bladder. J Urol. 2006;175:771-6.
10. Andersson KE,Wein AJ.Pharmacology of the lower urinary
tract: Basis for current and future treatments of urinary
incontinence. Pharmacol Rev. 2004;56:581-631.
35
Urologia
Fundamental
Captulo
Semiologia Urolgica
Urologia fundamental
INTRODUO
A obteno da histria do paciente a base da
avaliao mdica e, portanto, urolgica, pois permite
estabelecer hipteses diagnsticas, orientando os exames
a ser requisitados. Anamnese completa e exame clnico
minucioso permitem direcionar a investigao para se
estabelecer o diagnstico preciso e com o mnimo de
exames subsidirios, ou seja, menor custo.
ANAMNESE
Afeces urolgicas, em sua quase totalidade, so
um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas
e podem ser agrupadas em sete grandes sndromes.
Distrbios miccionais
Necessitam de exata caracterizao para uniformizao de discusses e troca de informaes cientficas.
Disria: emisso de urina com diferentes graus de
desconforto. Na prtica, traduz-se por mico acompanhada de dor que, via de regra, referida no meato
uretral. Habitualmente, causada por inflamao em
decorrncia de infeco urinria, processos obstrutivos
ou inflamatrios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor
acentua-se ao final da mico, chamada estrangria e
geralmente sua origem vesical. A que ocorre no incio
da mico pode indicar acometimento uretral.
Polaciria: aumento da frequncia das mices, ou
seja, mices com intervalos menores que o habitual.
Frequentemente, associa-se eliminao de volumes
urinrios menores que os de hbito.
Poliria: aumento do volume urinrio, ou seja, da
diurese. Pode decorrer por mobilizao de edemas, diminuio do hormnio antidiurtico, diabetes mellitus e
at por desobstruo aguda das vias urinrias excretoras.
Oligria: diminuio da diurese. Pode ser decorrente
da falta de ingesto de lquidos, da formao de edemas
por processos inflamatrios, de estados hipovolmicos
e, em intoxicaes exgenas.
Anria: ausncia total de urina. A verdadeira decorre
de sofrimento renal ou pr-renal. Quando aplicado
para caracterizar casos nos quais h impossibilidade de
a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo anria
obstrutiva. Nesses casos, necessrio empregar remoo da causa ou estabelecimento de derivao do fluxo
urinrio, a montante do obstculo.
38
Semiologia Urolgica
Febre
Pode ocorrer em processos infecciosos localizados
em quaisquer parte do sistema geniturinrio, sendo
mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.
Habitualmente intensa, de incio sbito, podendo estar
acompanhada de calafrios e de tremores. Na infncia,
geralmente reflete acometimento do trato urinrio
superior e deve receber ateno especial pelo risco
imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de
cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem
indeterminada ou naquele com suspeita de infeco
urinria recomenda-se coleta de urina para exame antes
de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade
do quadro clnico exige ao imediata, com teraputica
emprica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori
para adequao da medicao. A tcnica de coleta deve
ser rigorosa para evitar interpretao equivocada dos
resultados. Quando associada a obstruo do trato
urinrio, pode refletir bacteremia, que pode evoluir
para quadro sptico, situao em que se discute o alvio
imediato da obstruo.
Dor
Dor proveniente do trato geniturinrio costuma ser
bastante intensa e normalmente associa-se a inflamao
ou a obstruo. Deve ser caracterizada quanto ao tipo
(contnua ou intermitente), localizao, irradiao,
intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou
de piora.
De maneira geral, dor decorrente de inflamao
contnua, ao passo que aquela oriunda de processo
obstrutivo tem carter em clicas.
Quanto localizao, aquela proveniente do rim
normalmente localiza-se no ngulo costovertebral
ipsilateral lateral ao msculo sacroespinhal e abaixo
da 12a costela. Essa dor atribuda distenso sbita
da cpsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ureter, regio umbilical e at aos genitais. Por estmulo
39
Urologia fundamental
reflexo ao plexo celaco, pode haver nuseas, vmitos e
diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente,
geralmente secundria obstruo, por distenso aguda e
aumento de sua peristalse. Suspeita do nvel de obstruo
pode se dar pela localizao da dor: quando de tero
superior, pode mimetizar dor renal; no tero mdio,
pode ser referida no quadrante inferior do abdome,
direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite)
e esquerda lembrando diverticulite. Obstruo do
tero distal produz sintomas de irritabilidade vesical;
nos homens, pode irradiar pela uretra at a glande e nas
mulheres, para os grandes lbios.
Na dor de origem vesical h desconforto suprapbico, intermitente nos quadros inflamatrios, que varia de
acordo com o grau de repleo vesical. A que se origina
na prstata habitualmente decorre de inflamao, de
edema e de distenso de sua cpsula, localizando-se
normalmente no perneo, embora possa ser referida
na rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente,
associa-se a sintomas miccionais, predominantemente
de armazenamento, podendo provocar reteno urinria.
Na puberdade, dor testicular costuma ter aparecimento sbito, acompanhada ou no de aumento no
volume do escroto, podendo ser causada por processos
infecciosos ou por toro do funculo espermtico.
Impe-se diagnstico diferencial, com frequncia difcil:
na dvida, menos grave operar uma orquiepididimite
do que no intervir numa toro.
Em geral, dor no pnis flcido secundria inflamao da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida
com maior intensidade no meato uretral.
Parafimose, anel prepucial que ocorre aps exteriorizao da glande, provoca ingurgitamento e edema,
dificultando ou impossibilitando a reduo da bolsa
prepucial. Dor no pnis em ereo geralmente relacionase a processos inflamatrios dos corpos cavernosos, como
na doena de Peyronie ou priapismo.
Tumor
Independentemente de sua localizao, se abdominal
ou genital, tem sempre grande importncia clnica. Em
adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital
so cistos, cnceres renais e hidronefroses. Palpao na
regio lombar, no hipogstrio e nos genitais particularmente importante para avaliao de tumores urolgicos.
Globo vesical palpvel quase sempre reflete reteno
40
Genitopatias
Malformaes atingem ambos os sexos, sendo mais
frequentes em meninos. Neles, as mais comuns so
fimose e hipospdias, que, quanto mais graves e acompanhadas de bifidez escrotal e de vcios de migrao testicular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambguo,
sugerindo estado intersexual.
Ectopias dorsais do meato fazem parte de um complexo de malformaes conhecido como anomalias extrficas, nos quais as epispdias e as extrofias representam
os graus mnimo e mximo, respectivamente.
Em adultos, leses genitais devem sempre levantar
suspeita de ser venreas, ou seja, de transmisso sexual.
Correto esclarecimento sobre os hbitos do paciente e de
suas parceiras, tempo de aparecimento da leso aps contato suspeito e tempo de evoluo so fundamentais, embora o exame clnico seja imprescindvel ao diagnstico.
Hipertenso arterial
Numa populao de hipertensos, apenas um pequeno contingente de interesse do urologista: os portadores
de hipertenso renovascular e de feocromocitoma, que
sero abordados em captulos especficos neste livro.
EXAME CLNICO
Informaes obtidas na anamnese devem ser confirmadas e complementadas pelo exame clnico, que
deve ser realizado de maneira completa e minuciosa.
Com a anamnese, chave na avaliao do paciente,
devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por
meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta. As trs
primeiras so bsicas na prtica urolgica, enquanto a
ltima serve para avaliao de sopros abdominais, da
presso arterial e do ritmo cardaco. Existe tendncia
atual, to difundida quanto perversa, de se atribuir aos
exames complementares a responsabilidade exclusiva
no diagnstico de qualquer doena, mas o exame clnico permite ao urologista direcionar o diagnstico e
selecionar os mtodos propeduticos mais apropriados
para determinado caso.
Semiologia Urolgica
Avaliao geral
Fornece impresso inicial e deve focar as alteraes
cutneas (ictercia ou palidez) e o estado nutricional,
pois caquexia sinal frequente de doena neoplsica
maligna. Obesidade pode indicar doena endcrina,
como sndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia
pode ser indcio de hepatopatia, alcoolismo, tumores
adrenais ou de uso de hormnios femininos para tratar
neoplasia da prstata. Edema de membros inferiores
podem sinalizar obstruo linftica plvica ou retroperitonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatia
e o universal, hipoproteinemia, como em decorrncia
de sndrome nefrtica. A seguir, descrevemos o exame
clnico urolgico habitual e os principais achados
anormais dos diversos rgos do sistema geniturinrio.
Rins
Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por
musculatura, geralmente os rins no so palpveis no
adulto. O esquerdo, por ser mais alto, praticamente
impalpvel. Em pacientes magros, o polo inferior do rim
direito normal pode ser palpado ao final da expirao
profunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente palpado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os
demais dedos posteriormente, no ngulo costovertebral.
Punho-percusso da loja renal (manobra de Giordano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser positiva em pacientes com distenso da cpsula renal por
obstruo ou por infeco. Todo paciente com queixa
de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais
de irritao de razes nervosas ou de dor osteomuscular.
Ureteres
No so palpados, exceo feita quando extremamente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia
da musculatura abdominal, como na sndrome de
Prune-belly.
Bexiga
Em adultos, no pode ser avaliada por palpao ou
por percusso, a menos que contenha urina em quantidade superior a 300 ml. Pode ser visvel e palpvel em
crianas ou em pacientes magros como uma tumorao
mediana infraumbilical. Percusso mais sensvel que
Genitais masculinos
O pnis deve ser examinado em toda sua extenso,
j que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande
e no prepcio em pacientes no circuncidados. Calibre
e posio do meato uretral so avaliados, identificandose estenose de meato, particularmente frequente em
pacientes submetidos a postectomia em tenra idade.
Localizao anmala do meato uretral ectopia: quando na face ventral, denomina-se hipospdia; na dorsal,
epispdia. Hipospdias podem ser acompanhadas de
outras alteraes ao exame fsico, destacando-se, pela
frequncia, ausncia de prepcio ventral, excesso de
prepcio dorsal (capucho), presena de corda fibrosa
ventral (chordee), escroto bfido e transposio penoescrotal. Chordee tem grande importncia clnica, pois
confere ventroflexo ao pnis ereto, podendo dificultar
ou impossibilitar o ato sexual. Se o tubrculo peniano
no tiver desenvolvimento adequado, pode haver agenesia peniana, ou graus variveis de micropnis. No
deve ser confundido com a sndrome adiposogenital,
na qual o panculo adiposo pr-pbico torna a haste
peniana relativamente mais curta. A pele de toda a regio genital deve ser examinada, procurando-se leses
compatveis com doenas sexualmente transmissveis. O
meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-se
leses neoplsicas ou inflamatrias. Por fim, palpa-se a
haste em toda sua extenso em busca de eventuais placas
na tnica albugnea, caracterizando doena de Peyronie
ou fibrose de outra origem. A uretra tambm deve ser
avaliada procura de clculos ou de tumores facilmente
identificados quando presentes na uretra peniana.
Urologia fundamental
elementos do funculo espermtico. A pele contm
folculos pilosos e glndulas sebceas, sendo, portanto, local frequente de infeces e de cistos. Os
testculos devem ser palpados com cuidado entre
as polpas digitais de ambas as mos; normalmente,
tm consistncia firme, algo elstica e superfcie lisa.
Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo
ou doena de Klinefelter. Qualquer rea endurecida
deve ser considerada tumor maligno at prova em
contrrio, ao passo que as massas no epiddimo so,
quase sempre, benignas. O cordo espermtico deve
ser examinado inicialmente com o paciente em posio ortosttica. Plexo venoso pampiniforme dilatado
e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada
com manobra de Valsalva. Epiddimo normal palpado na face posterior de cada testculo e a desconexo
epiddimo-testicular adquire importncia clnica em
consulta sobre infertilidade conjugal.
Durante o exame da genitlia, deve-se procurar por
hrnias, preferencialmente com o paciente em posio
ortosttica. Ausncia dos testculos denominada anorquia e exige reposio hormonal exgena. Quando se
identifica apenas um testculo na bolsa, situao chamada monorquia, geralmente impossvel localizar a
glndula ausente pelos mtodos diagnsticos habituais,
sendo necessrio indicar cirurgia por inguinotomia
convencional ou por laparoscopia. A malformao testicular mais frequente o vcio de migrao. Quando a
glndula no est na bolsa, mas num ponto qualquer de
seu trajeto habitual de descida, a anomalia chamada
de criptorquidia. Quando o testculo est fora do eixo
normal, denomina-se testculo ectpico. Condio
diversa quando o testculo habita a bolsa de forma
intermitente, sendo chamado retrtil ou migratrio.
42
o polegar encontra com o dedo mnimo. Toda a superfcie prosttica deve ser examinada, buscando-se reas
ou ndulos endurecidos, assimetria na consistncia dos
lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade,
bem como apagamento dos limites laterais da glndula,
alteraes sugestivas de carcinoma. Metade dos ndulos
detectados ao exame clnico maligna bipsia.
Processos inflamatrios da prstata podem ocorrer
em qualquer poca, sendo mais frequentes durante a vida
sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade.
Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado
geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais
irritativos ou mesmo reteno urinria. Na existncia
desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado,
sem massage-la. Pode estar com a consistncia diminuda,
quente e eventualmente com reas de flutuao que
podem corresponder a abscessos, condio que impe
tratamento mais agressivo.
Outra alterao diagnosticada ao exame clnico
a hiperplasia prosttica, situao em que a glndula
permanece com consistncia elstica, porm com
aumento de volume. Trata-se de condio frequentemente
diagnosticada aps os 50 anos de idade, no sendo, por si,
motivo para aprofundar investigao urolgica.
Genitais femininos
Devem ser sempre examinados como parte fundamental do exame clnico geral. Caso o mdico seja do
sexo masculino, prudente que esteja acompanhado de
enfermeira ou de outra profissional da rea da sade. A
paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta
antes do incio do exame, que deve ser realizado em
posio ginecolgica. Faz-se a inspeo da genitlia
externa e do introito vaginal, atentando-se para alteraes trficas, leses ulcerosas ou verrucosas e secrees
uretrais ou vaginais. Solicita-se paciente que realize
manobra de Valsalva, visando a identificao de cistocele
ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar
a continncia urinria. Depois disso, palpa-se a uretra,
buscando-se divertculos ou reas de endurecimento que
sugiram neoplasia.
Em meninas, deve-se atentar posio do meato
uretral, pois s assim se identificam distopias que podem
predispor a eventuais perdas urinrias. Ectopia ureteral
extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas
urinrias contnuas e com mices preservadas, fato que
Semiologia Urolgica
PROPEDUTICA
COMPLEMENTAR
Diversos mtodos podem ser empregados para esclarecer as hipteses diagnsticas formuladas por ocasio
da anamnese e do exame clnico. Didaticamente, so
divididos em trs grandes grupos: exames laboratoriais
clnicos, de imagem e instrumentais. Os dois ltimos sero
abordados em captulos especficos ao longo deste livro.
Urina
O exame chamado urina tipo I o mais simples e
o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacientes com queixa urolgica. Avaliao com fita reagente,
ainda mais fcil e rpida, incompleta por no incluir
aspectos bioqumicos e microscpicos do sedimento.
Coleta do material a ser examinado deve ser feita de
forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de
queixa do paciente.
No adulto masculino no circuncidado, o prepcio
deve ser retrado, a glande limpa com soluo antissptica e mantida nessa posio durante toda a mico,
evitando-se com isso contaminao com a flora cutnea.
A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se
a suspeita clnica for de uretrite, deve-se coletar o jato
inicial (primeiro jato) para se avaliar alteraes uretrais.
Mais frequentemente, a amostra obtida aps deprezar
o jato inicial (urina de jato mdio), evitando-se sempre o
contato do pnis com o recipiente. Quando o diagnstico presumtivo de infeco crnica, pode-se realizar a
coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). So elas:
1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados;
2) VB2 = urina do jato mdio;
3) EPS = secrees uretrais obtidas aps massagem
prosttica por via retal;
4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados aps a massagem prosttica.
Urologia fundamental
que pode predispor formao de clculos de estruvita,
coraliformes ou no. Por outro lado, pH urinrio cido
em pacientes com litase por cido rico e cistina, casos
em que a alcalinizao da urina importante passo
teraputico.
Glicose e corpos cetnicos: achado desses elementos na urina til no rastreamento de diabetes mellitus,
j que em situaes normais quase toda a glicose filtrada
reabsorvida nos tbulos proximais. Se a capacidade
de reabsoro menor que a quantidade filtrada, existe
glicosria, que s aparece quando a glicemia superior
a 180 mg/dl. Excreo urinria de corpos cetnicos
ocorre habitualmente na cetoacidose diabtica, na
gestao, em longos perodos de jejum ou na perda
rpida de peso corpreo.
Pigmentos biliares: filtrado urinrio normal contm pequena quantidade de urobilinognio, porm no
apresenta bilirrubina, exceto em condies nas quais
haja doena heptica de conjugao ou obstruo de
ductos biliares. Bilirrubina no conjugada insolvel
em gua, portanto, no excretada pelos rins mesmo
em condies patolgicas.
Clulas de descamao: habitualmente observadas
no sedimento urinrio, especialmente em mulheres, so
provenientes da poro distal da uretra e do trgono
(clulas escamosas) e do restante do trato urinrio
(uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais,
embora tenham maior significado clnico, pois sempre
refletem acometimento parenquimatoso.
Eritrcitos: a morfologia dessas clulas pode ser
determinada distinguindo-se as circulares das dismrficas. Esse dado tem grande importncia clnica,
uma vez que dismorfismo eritrocitrio sugere doena
glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e
das vias excretoras, geralmente cursam com glbulos
circulares, sem dismorfismo.
Leuccitos: podem estar presentes na urina normal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em
homens e 5 em mulheres. Quando em maior nmero,
geralmente refletem inflamao ou infeco do trato
urinrio. Tm grande significado clnico quando
degenerados e agrupados, denunciando pus (piria).
Leuccitos ntegros pode significar to somente irritabilidade da mucosa e no obrigatoriamente infeco.
Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral
em indivduos diabticos ou por contaminao de monilase vaginal, a Candida albicans. Quando presente
44
Sangue
Alm dos exames inespecficos (hemograma, glicemia
e uricemia), podem ser feitas avaliaes da funo renal,
marcadores tumorais, hormnios ou de metablitos de
catecolaminas. Funo renal pode ser estimada por meio
da quantificao de ureia e de creatinina, bem como por
determinao do clearance de creatinina e da gasometria
sangunea, com medidas dos nveis de bicarbonato e de
pH sanguneos.
Dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA)
tem grande importncia clnica e objeto de captulo
especfico neste livro.
Dosagens da frao beta da gonadotrofina corinica
humana e da alfa-fetoprotena tambm so imprescindveis em casos de tumores de testculo. Por fim, dosagem
hormonal importante em casos de disfuno ertil
e de infertilidade e em alguns tumores produtores de
catecolaminas. Todas essas situaes sero abordadas
em captulos especficos.
Esperma
Sua anlise fundamental na avaliao de infertilidade conjugal e eventualmente em doenas venreas.
Para sua obteno, alguns cuidados devem ser observa-
Semiologia Urolgica
LEITURA RECOMENDADA
1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient:
history, physical examination, and urinalysis. In: Wein
AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: SaundersElsevier; 2007.
2. Simes FA. Exame de vias urinrias e genitais masculinos.
In: Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica.
1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.
45
Urologia
Fundamental
Captulo
Avaliao de
Hematrias
Urologia fundamental
Introduo
Hematria ou existncia de clulas sanguneas na
urina sinal comum em mais de uma centena de doenas ou de condies sistmicas, sendo muito frequente
na populao geral (Tabela 1). Em muitos casos, o
primeiro sinal clnico. As principais etiologias variam
com a idade e as mais comuns so litases, infeces e
inflamaes da bexiga ou da prstata. Quando ocorre
em crianas, de forma isolada, geralmente transitria e
sem grandes consequncias. Em adultos, principalmente
acima de 50 anos de idade, h mais risco de estar relacionada a patologia maligna.
Hematria macroscpica j era considerada condio grave no Egito dos faras e na Grcia de Hipcrates, muitas vezes interpretada como um dos sinais
de ulcerao em bexiga. Atualmente, ainda causa
muita preocupao ao paciente e a seus familiares,
fazendo com que procurem imediatamente o mdico.
Hematria microscpica assintomtica geralmente
no indica doena significativa. Intensidade da hematria tambm no tem correlao com a gravidade da
patologia. Em muitos casos, episdica e desaparece
em duas a trs semanas. Em situaes especficas,
deve ser considerada resultante de doena com alta
48
Origem glomerular
Origem no glomerular
Glomerulonefrite primria
Glomerulonefrite ps-infecciosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Glomerulonefrite secundria
Necrose papilar
Nefrite lpica
Causas extrarrenais
Sndrome de Henoch-Schonlein
Sndrome hemoltico-urmica
Prpura trombocitopnica
Radiao
Sndrome de Alport
Hipertenso maligna
Exerccio fsico
Avaliao de
Hematrias
Classificao
Em funo do aspecto e do quadro clnico, pode
ser classificada como: micro-hematria, quando as
hemceas so detectadas somente por sedimentoscopia
urinria, ou macro-hematria, quando a colorao
da urina sugere existncia de sangue; assintomtica
ou sintomtica, quando associada a outros sintomas;
episdica (ou isolada), contnua ou intermitente,
quando durante o dia apresenta mices com colorao
normal; persistente ou transitria, quando permanece
por perodo superior ou inferior a trs meses; e recorrente, quando h intervalos de meses ou de anos entre
as remisses.
Na hematria sintomtica, sinais e sintomas auxiliam no diagnstico da doena de base. Nos casos
assintomticos, aumenta a dificuldade diagnstica e na
maioria no se identifica a causa. Estudos populacionais
com exames de urina observaram hematria assintomtica transitria em 12 a 16% e na maioria absoluta
no se identificou a origem. Em 3% da populao
observou-se micro-hematria persistente (superior a
trs meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificar
alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% a
origem era urolgica.
Macro-hematria pode ser inicial, total ou terminal.
Essa classificao permite suspeio do local anatmico.
Hematria inicial relaciona-se com alterao na uretra;
a terminal, com uretra prosttica ou com colo vesical; e
a total, com bexiga ou com trato urinrio superior. Para
essa classificao, utiliza-se a prova dos trs clices, mas
ela tambm classificada, em funo de sua origem, em
glomerular e no glomerular. As principais causas de
hematria glomerular so nefropatia da IgA, nefropatia
da membrana basal fina e sndrome de Alport. Dentre
as causas de hematria no glomerular, as mais comuns
so infeco do trato urinrio, calculose urinria e hiperplasia prosttica. Patologias benignas so muito mais
frequentes que tumores. Entre os tumores, cncer vesical
a principal causa de micro-hematria assintomtica.
Investigao diagnstica
Os objetivos da avaliao so: 1) reconhecer e confirmar o achado de hematria; 2) procurar identificar na
histria e no exame fsico uma possvel etiologia glomerular ou extraglomerular; 3) identificar se a hematria
transitria ou permanente; e 4) identificar pacientes com
maior risco para doenas significativas, principalmente
tumores (Tabela 2).
Aps extensa avaliao, em apenas 32% dos casos de
micro-hematria assintomtica em adultos foi possvel
diagnosticar a causa. Observa-se doena de importncia
clnica em 4% das micro-hematrias e em 21% das
Patologia
Associao
Teste sorolgico
Faringite e impetigo
ASLO
Glomerulonefrite da IgA
Infeces respiratrias
Endocardite
Hemocultura e C3 diminudo
Glomerulonefrite ps-estreptoccica
49
Urologia fundamental
macro-hematrias; apenas 10% relacionam-se a patologias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o
achado de micro-hematria assintomtica com a idade
do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o
diagnstico de tumores urolgicos muito raro, mas
aps essa idade a incidncia chega a 8%.
Testes laboratoriais
Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira
urina da manh, compreende a anlise qumica obtida
por fita reagente, anlise macroscpica e exame microscpico. um exame simples e rpido que permite
50
Avaliao de
Hematrias
Avaliao urolgica
completa
Indicada para todos os casos de macro-hematria
no glomerular. Mesmo pacientes com um nico episdio de macro-hematria devem ser avaliados devido
Tabagismo
Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino)
Histria anterior de hematria macroscpica
Antecedentes de patologias urolgicas (clculos e tumores)
Exposio ocupacional a qumicos ou a corante
Uso abusivo de anti-inflamatrio no hormonal
Sintomas irritativos vesicais
Antecedentes de irradiao plvica
Antecedentes de infeco do trato urinrio
Antecedentes de uso de ciclofosfamida
Urologia fundamental
Avaliao de
Hematrias
Figura 3 Ultrassonografia mostra leso vegetante em parede vesical. cistoscopia, leso nica, vegetante, com 2 cm de dimetro.
53
Urologia fundamental
com necessidade de embolizao (fstula ou tumores).
Nas suspeitas de malformaes arteriovenosas pode-se
realizar angiografia por TC ou RM (limitao: imagens
com depsito de clcio).
Acompanhamento
Aps diagnstico da origem e da causa da hematria,
institui-se o tratamento recomendado. No h consenso
quanto ao acompanhamento de hematria persistente de
causa desconhecida. Recomenda-se avaliao dos nveis
pressricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais
at a resoluo da hematria. Citologia urinria pode ser
realizada nos casos com alto risco. No h consenso sobre
a realizao de novos exames de imagem e cistoscopia
em pacientes assintomticos. Recomenda-se reavaliao
completa se houver aumentos significativos da hematria
(>50 cels), episdio de macro-hematria ou surgimento
de sintomas irritativos na ausncia de infeco.
Recomenda-se acompanhamento regular dos indivduos com hematria persistente por at trs anos se no
ocorrerem intercorrncias. Nesses casos, provavelmente
h algum grau de leso glomerular e, na maioria das
vezes, apresenta evoluo favorvel, no havendo indicao para bipsia renal. O risco de desenvolvimento
de cncer aps avaliao inicial muito baixo at 3%
em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos
de at 14 anos. Em mdia, esses tumores ocorreram aps
seis anos de seguimento.
Nos casos de micro-hematria assintomtica transitria, sem fatores de risco para ocorrncia de tumores,
54
Leitura recomendada
1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os
asymptomatic gross and microscopic hematuria in children.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5.
2. Chiong E, Gaston KE, Grossman HB. Urinary markers in screening patients with hematuria. World J Urol. 2008;26:25-30.
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6. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, Davis M, Feng C, Fender
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work-up for asymptomatic microhematuria. Urology.
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7. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson
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diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9.
8. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J,
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of adult haematuria: a systematic review. BJU Int.
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9. Trivedi D, Messing EM. Commentary: the role of cytologic
analysis of voided urine in the work-up of asymptomatic
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10. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults. Nat Rev Urol.
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Urologia
Fundamental
Captulo
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio
Superior e Adrenal
Adilson Prando
Daniel Lahan Martins
Urologia fundamental
INTRODUO
Mtodos diagnsticos por imagem, assim como todos
os outros campos da medicina, evoluram substancialmente
nos ltimos anos. Avanos tecnolgicos em ultrassonografia
(US), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia
magntica (RM) permitiram importante melhoria no
diagnstico por imagem em vrias reas da urologia. Se
no todas as indicaes tradicionais de urografia excretora
(UE) em adultos, a maioria tem sido substituda por TC
ou RM, pois esses mtodos nos trazem informaes adicionais, permitindo diagnstico mais preciso e adequado na
avaliao urolgica. Vantagens, como facilidade de acesso,
relativo baixo custo e no utilizao de radiao ionizante,
permitem que US seja considerada como timo mtodo
inicial na investigao por imagem em urologia.
Apesar de diversas particularidades que devem ser consideradas na investigao de cada caso, discutiremos qual
o algoritmo de abordagem por imagem ideal nas situaes
mais frequentes da prtica urolgica atual.
Infeco urinria
Infeces urinrias no complicadas, ou seja, que no
comprometem o estado geral do paciente, tm diagnstico
baseado em dados clnicos e eventualmente laboratoriais.
O papel dos mtodos de diagnstico por imagem mais
importante em infeces urinrias que comprometem o
estado geral ou esto associadas a outros fatores clnicos
(infeces complicadas), pois nessa situao deve-se afastar
a possibilidade de obstrues urinrias, de tumores, de alteraes anatmicas ou de outras condies que dificultem
a regresso do quadro infeccioso.
Em muitos casos, exames por imagem em quadros
infecciosos urinrios no complicados so normais.
Alteraes morfolgicas que podem surgir nessa
situao so basicamente aumento das dimenses renais,
alteraes texturais do parnquima renal, formao de
pseudotumores inflamatrios e espessamento parietal do
sistema coletor urinrio (pielo-ureterite). Complicaes,
como obstruo urinria ou abscessos perirrenais, devem
ser avaliadas detalhadamente para pronta interveno
urolgica, quando indicada.
US dos rins e das vias urinrias o mtodo de escolha
para crianas e mulheres grvidas. Permite deteco de
uronefrose com facilidade e, por vezes, possibilita o diagnstico de clculo urinrio obstrutivo (principalmente
56
quando ele est na juno ureteropilica ou ureterovesical). Embora US possa detectar abscessos perirrenais,
limitada para diagnstico de microabscessos intrarrenais.
Sua principal limitao seu uso em pacientes em mau
estado geral ou obesos.
TC com contraste endovenoso o mtodo mais sensvel para definir alteraes inflamatrias/infecciosas renais
e perirrenais. Alm de permitir facilmente o diagnstico
de litase em qualquer ponto do sistema coletor urinrio,
avalia a existncia e o grau de hidronefrose, pielonefrite
aguda, abscessos intrarrenais ou perirrenais e condies
inflamatrias de tecidos adjacentes (Figuras 1 e 2 ). Possibilita tambm minuciosa avaliao extraurinria e,
assim como a US, pode servir como mtodo para guiar
procedimentos minimamente invasivos auxiliares no
tratamento de infeces complicadas. Como exemplo,
podemos citar a drenagem percutnea guiada por imagem de pionefrose em pacientes toxemiados.
Figura 1 Pielonefrite aguda. A e B) TC ps-contraste
endovenoso, seces no plano coronal e na fase nefrogrfica
mostram reas hipodensas esparsas no parnquima do rim
direito (setas). Notar o aspecto em cunha da leso inflamatria
(base voltada para a cpsula renal).
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
Litase urinria
Urolitase problema comum na populao, com
prevalncia variando de 10 a 13%. Alm das condies clnicas do paciente, seu tratamento baseia-se
principalmente em fatores relacionados ao clculo
(dimenses, localizao e composio) e anatomia
do trato urinrio.
A sensibilidade do US na deteco de clculos
calicinais renais depende de seu tamanho e no de sua
composio, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais.
Clculos pequenos so problemas diagnsticos na US,
pois difcil distingui-los do seio renal ecognico. US
no precisa para determinar o tamanho dos clculos.
Embora radiografia simples do abdome, associada
a US dos rins e das vias urinrias, possa diagnosticar
grande parte dos clculos urinrios, TC helicoidal
mtodo de escolha na avaliao da urolitase, principalmente na vigncia de clica renal, atingindo sensibilidade e especificidade superiores a 95%. Clculos
renais relacionados ao tratamento com indinavir de
pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida
so radiotransparentes e consequentemente difceis
de ser visualizados na TC. A no ser em raros casos
no conclusivos, no h necessidade do uso de meio
de contraste endovenoso para essa avaliao. TC sem
contraste permite localizar e medir com preciso cada
clculo urinrio, alm de quantificar sua densidade,
fator diretamente relacionado ao planejamento teraputico em algumas situaes (Figura 3). Sabe-se que
clculos com valores de densidade maiores que 1.000
unidades de Hounsfield (UH) so mais resistentes
fragmentao.
At um tero das TC realizadas para pesquisa de dor
no flanco revelam achados no relacionados doena
renal e muitos explicam o quadro de dor abdominal.
Nessas situaes, por vezes h necessidade da complementao com meio de contraste venoso.
RM, embora tenha sensibilidade reduzida na deteco de clculos urinrios, pode ser utilizada como mtodo alternativo principalmente em gestantes. Caso no
Urologia fundamental
Massas renais
Massas renais csticas
Cerca de 60% das leses csticas renais detectadas
pelos mtodos de imagem so cistos simples. Na US,
cisto simples bem delimitado, tem paredes finas, contedo homogneo e anecoico, reforo acstico posterior
e eventualmente sombra acstica marginal criada pela
interface feixe acstico-parede do cisto. Emprego de
Doppler em cores fundamental tambm para anlise
complementar, pois til na caracterizao das leses
csticas renais. Leses vasculares (aneurismas e comunicaes arteriovenosas) podem simular leses csticas
simples ou complexas. Dessa maneira, toda leso cstica
renal, principalmente quando situadas no seio renal,
necessitam de avaliao complementar com Doppler em
cores. Cistos complexos detectados pela US necessitam
avaliao complementar com TC ou RM, com meio de
contraste endovenoso, para adequada caracterizao e
categorizao, de acordo com a classificao de Bosniak.
Na TC, cisto simples apresenta interface ntida com o
parnquima, tem paredes imperceptveis e sua densidade
varia de 0 UH a 20 UH. Cistos maiores que 1,5 cm
costumam ter densidade de 0-10 UH (Figura 4). Aps
injeo endovenosa do meio de contraste, o aumento de
atenuao do cisto maior que 1,5 cm de dimetro no
deve exceder 10 UH. Leses que apresentam aumento
da atenuao entre 10 a 15 UH ps-contraste so consideradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas
com US dirigida ou RM, com agente paramagntico,
para confirmao ou no da natureza cstica da leso.
Mais de dois septos finos internos ou cistos hiperdensos
(menores que 3,0 cm, com parte da leso projetando-se
Figura 4 Cisto cortical renal simples. A) TC sem contraste
endovenoso, seco axial. Notar formao hipodensa na face
posterior do mesorrim direito com densidade de gua (8 UH). B)
Na fase ps-contraste (nefrogrfica), observa-se que a leso no
apresenta impregnao significativa por contraste, passando
apenas para 10 UH. Cisto cortical simples, categoria Bosniak I.
58
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
Urologia fundamental
Figura 8 Carcinoma de clulas renais hiperecognico. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido
fortemente hiperecognico no polo superior renal. B e C) TC renal pr e ps-injeo endovenosa de contraste, respectivamente, mostra
que o ndulo hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase ps-contraste). O
aspecto macroscpico revelou tumor hemorrgico.
Figura 9 Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido fortemente hiperecognico
no polo inferior renal. B) TC renal sem injeo endovenosa de contraste revela ndulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor
gorduroso (densidade -85 UH).
60
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
Tumores uroteliais
(trato urinrio alto)
A maioria dos tumores primrios das vias coletoras
renais maligna, sendo mais frequentes do que nos ureteres, e correspondem a at 7% dos tumores primrios
renais. Carcinoma de clulas transicionais (CCT) o
tipo histolgico mais comum (90%), com tendncia a
multicentricidade (bilateralidade sincrnica em tumores pielocalicinais em 1 a 2%). Uma vez diagnosticado
tumor do trato urinrio alto obrigatrio o seguimento evolutivo desses pacientes, pois tumores na bexiga
podem se desenvolver metacronicamente em cerca de
40% dos pacientes.
Hematria (macro ou microscpica) a manifestao
clnica mais comum, podendo ou no estar associada a
perda de peso, massa palpvel ou dor lombar.
Existem diversas formas de apresentao por imagem
dos tumores das vias coletoras. Embora UE identifique
corretamente a maioria deles, esse mtodo pode perder
at 40% desses tumores. Quando faz o diagnstico,
o achado clssico de irregularidades calicinais e/ou
falhas de enchimento. Alm de detectar com maior
sensibilidade, TC e RM tambm permitem a realizao
do estadiamento dos CCTs. Urotomografia (Uro-TC)
o exame radiolgico de escolha para investigao de
paciente com hematria. Quando diagnosticados com
US, TC ou RM, CCTs pielocalicinais manifestam-se
por espessamento focal parietal urotelial ou por massa de partes moles ocupando o seio renal, e quando
causam obstruo infundibular, promovem ectasia dos
clices (Figura 11). Tumores maiores so mais invasivos
e apresentam alteraes parenquimatosas renais focais,
com padro de crescimento centrfugo, com contornos
renais mantidos. Quando maiores, apresentam-se como
grandes massas reniformes com extensa infiltrao
parenquimatosa, podendo ou no exceder os limites da
pelve renal (extenso transplvica).
Embora nefroureterectomia seja a forma clssica do
tratamento cirrgico desse tipo de tumor, avanos recentes e a possibilidade de resseco endoscpica parcial
naqueles tumores pequenos e no invasivos nos obriga a
estudar com detalhes cada caso, preferencialmente por
uro-TC ou uro-RM.
Diagnsticos diferenciais principais so tumores
mesodrmicos do trato urinrio, entidades raras que
se originam do tecido conjuntivo submucoso. Plipo
fibroepitelial o mais comum desses tumores e ge61
Urologia fundamental
Figura 11 Carcinoma de clulas de transio das vias excretoras renais. Urotomografia. A) seco axial mostra imagem discretamente
hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) seco axial ps-contraste endovenoso mostra que a leso fracamente vascularizada
(passando para 89 UH). C e D) reconstrues no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a leso tumoral infiltra o
infundbulo calicinal superior e causam amputao calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta).
Adrenal
A dificuldade encontrada no passado para investigao das adrenais, com exames como pneumoretroperitoneo, planigrafia etc., sugerindo o diagnstico apenas
pelo deslocamento das estruturas adjacentes, no acontece atualmente. Com o advento e o aprimoramento
da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos
leses adrenais cada vez menores e com acurcia elevada.
Embora US permita identificao de leses adrenais,
particularmente direita , TC mtodo de escolha para
sua adequada caracterizao. RM ideal para casos em
que a TC for inconclusiva ou para avaliao de crianas,
mulheres grvidas e de pacientes contraindicados ao
estudo tomogrfico.
Figura 12 Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada ps-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente.
Notar leso expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a glndula adrenal direita (seta).
62
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal
desimpregnao por contraste TC. Nesse estudo, avaliase a densidade da leso nos 1 e 15 minutos aps injeo
do meio de contraste endovenoso. Utilizando-se frmulas
especficas para clculo, conclui-se como adenoma pobre
em gordura se o ndice de desimpregnao absoluto for
maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contrrio, a leso
permanece indeterminada e podemos ento estud-la com
RM (tcnicas de chemical shift), quando mesmo leses
com baixo ndice de gordura podem ser detectadas.
Feocromocitomas so paragangliomas originados
nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem
manifestar-se com amplo espectro de achados por
imagem. A forma clssica, com ndulo fortemente hipervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nas
sequncias ponderadas em T2 na RM, ocorre apenas
em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta o
diagnstico. Associao com dados clnicos e laboratoriais fundamental ao diagnstico. Exame de medicina
nuclear (MIBG) til para confirmao diagnstica.
Carcinomas adrenais geralmente manifestam-se
como grandes massas slidas (maiores que 4 a 6 cm),
heterogeneamente impregnveis pelo meio de contraste,
podendo ter necrose central. Calcificaes ocorrem em
at 30%.
Figura 13 Adenoma adrenal pobre em lipdios. A) TC sem contraste endovenoso mostra leso slida homognea e bem definida na glndula
adrenal esquerda. A densidade da leso de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos aps incio da injeo de contraste,
respectivamente, mostram que a leso impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para
55 UH). D) ndice de desimpregnao por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lipdios.
63
Urologia fundamental
Metstases adrenais, com adenomas, representam a
maioria das leses adrenais. Metstases apresentam-se
geralmente com margens irregulares, textura heterognea
e com ndice de desimpregnao por contraste abaixo de
60%. Na maioria das vezes o paciente tem antecedentes
oncolgicos. Eventualmente, metstases adrenais so
bilaterais em virtude de sua propagao hematognica.
Outro achado importante que sugere malignidade em
ndulo adrenal e sem gordura macroscpica o aumento
de seu volume em exames seriados. Adenomas tendem
a se manter estveis em 12 meses. Desse modo, mesmo
que a leso tenha caracterstica tomogrfica de adenoma, mas cresa durante esse perodo, deve-se considerar
malignidade. Nessa circunstncia ou quando a leso
adrenal no tiver caractersticas tpicas por imagem,
bipsia percutnea da leso dirigida por imagem pode
ser executada.
64
LEITURA RECOMENDADA
1. Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores.
Urologia: diagnstico por imagem. So Paulo: Sarvier; 1997.
2. Prando A, Martins DL, Prando P. Diagnstico diferencial das
massas renais. In: Ferreira U, Campos RSM, Matheus WE,
editores. Proteus: palestras e reunies organizadas para
a preparao ao ttulo de especialista em urologia, SBU.
2 ed. So Paulo: Planmark; 2009.
3. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the
patient with flank pain and possible ureteral calculus.
Radiology. 2003;208:319-29.
4. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management
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5. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental
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imaging characterization. Radiology. 2008;249:756-75.
6. Martins DL, Baroni RH, Blasbalg R, Viana PCC, Bezerra ROF,
Donato Jr. F, et al. Avaliao por ressonncia magntica
dos tumores de adrenal com correlao histolgica. Radiol
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7. Bosniak MA. The current radiological approach to renal
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8. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses.
Radiology. 2005;236:441-50.
Urologia
Fundamental
Captulo
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Inferior
e rgos Genitais
Urologia fundamental
BEXIGA
Bexiga urinria pode ser avaliada por vrios mtodos
de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia,
passando pela ultrassonografia (US) e culminando com
os mtodos seccionais mais avanados, como tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica
(RM). Entretanto, importante salientar que diversas
leses vesicais, como processos inflamatrios e tumores
planos, podem no ser adequadamente caracterizados
pelos mtodos de imagem, sendo necessria a complementao com cistoscopia. A seguir, descreveremos
com maiores detalhes os mtodos de imagem mais
indicados nas doenas vesicais.
Trauma
Historicamente, cistografia foi utilizada na avaliao dos traumas vesicais por permitir a identificao
de extravasamentos de contraste aos espaos intra e
extraperitoneais. Entretanto, esse mtodo no permite
estudo da parede vesical ou de outros rgos.
Cistografia por TC tem sido preconizada em
substituio cistografia convencional em pacientes
com suspeita de trauma na bexiga. Na contuso
vesical (tipo 1) as imagens so normais. Na ruptura
intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra
contraste intraperitoneal em torno de alas intestinais,
entre pregas mesentricas e nas goteiras parietoclicas.
Tumores
Urografia excretora, embora classicamente
utilizada na deteco de cncer de bexiga, tem sensibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM tm
sido preferencialmente utilizadas para deteco e
para estadiamento dos tumores vesicais. Protocolos dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou
Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados
avaliando-se toda a via excretora, por causa de
tumores sincrnicos do trato alto, com contraste
endovenoso (Figura 1).
Figura 1 Imagens sequenciais de TC ps-contraste evidenciando diversas leses slidas polipoides na parede vesical, projetando-se para
o interior da luz, correspondendo a neoplasia de clulas transicionais.
66
Uro-TC com mltiplas fileiras de detectores (multislice) o mtodo de escolha na avaliao de pacientes
com hematria ou naqueles com leses vesicais identificadas US. Ela tem excelente resoluo espacial e
permite, num nico estudo, avaliao da leso e do
trato urinrio alto, alm do estadiamento locorregional
e a distncia.
Tumores geralmente so leses polipoides que se
projetam ao interior da luz vesical. Entretanto, podem
apresentar-se como leses planas, nesses casos de difcil
caracterizao aos mtodos de imagem. TC e a RM
permitem detectar a extenso extravesical dos tumores
(com vantagem para RM), porm nenhum dos mtodos
substitui cistoscopia com bipsia na identificao das
camadas parietais envolvidas. Recomenda-se que UroTC seja realizada antes da resseco por cistoscopia, pois
as alteraes decorrentes da bipsia podem prejudicar a
adequada avaliao da leso e seu estadiamento.
Processos inflamatrios
Em geral, processos inflamatrios e infecciosos
vesicais (cistites) no tm manifestaes radiolgicas
especficas, salvo quando acentuados ou crnicos. Algumas formas de cistites (cstica, glandular e eosinoflica)
requerem diagnstico patolgico.
Infeco de bexiga por tuberculose e esquistossomose costuma produzir espessamento da parede vesical
e ulcerao na fase aguda e deve ser suspeitada em pacientes imunocomprometidos ou procedentes de reas
endmicas. Tuberculose vesical crnica manifesta-se com
grande retrao e irregularidade dos contornos vesicais
e acentuada reduo na distensibilidade.
Algumas entidades inflamatrias, como pseudotumor inflamatrio, podem aparecer como massa polipoide, por vezes cursando com ulcerao e sangramento. J
endometriose vesical manifesta-se como massas submucosas na RM, com focos hemorrgicos e de fibrose. Essas
massas podem ser grandes e ter componente extravesical.
Diagnsticos de cistite ps-quimioterapia e cistite
actnica devem ser considerados quando houver antecedente clnico compatvel, uma vez que os sinais
radiolgicos so inespecficos. Doenas inflamatrias
extrnsecas, como doena de Crohn e diverticulite,
podem estar associadas com fstula bexiga. Para
todos esses casos, recomendam-se os mtodos axiais
(TC e RM).
Bexiga neurognica
Refluxo Vesicureteral
Avaliao diagnstica primria de refluxo vesicureteral (RVU) deve ser realizada por UCM, geralmente aps uma ou mais infeces do trato urinrio.
UCM deve ser utilizada para documentar existncia
de RVU, determinar seu grau e se o refluxo ocorre
durante mico ou durante enchimento vesical.
De acordo com o Internacional Reflux Study Committee, a classificao de RVU a seguinte: grau I:
apenas ureter; II: ureter, pelve e clices com frnices
normais; III: leve ou moderada dilatao ou tortuosidade do ureter e dilatao moderada da pelve renal;
IV: dilatao ou tortuosidade moderada do ureter e
dilatao moderada da pelve renal e do clice; completa obliterao do ngulo agudo dos frnices; V:
dilatao e tortuosidade do ureter, dilatao da pelve
renal e clices; impresses papilares no so mais visveis na maioria dos clices. As vantagens desse mtodo
incluem ainda identificao de achados associados,
como divertculos da bexiga (Figura 2).
Figura 2 Uretrocistografia miccional evidenciando refluxo
vesicureteral direita, at clices, sem significativa dilatao
do sistema coletor (grau II).
URETRA
Urologia fundamental
TC e RM) so teis para avaliar estruturas periuretrais.
UCR identifica leses traumticas, doenas inflamatrias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM
e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar
divertculos uretrais em mulheres, atualmente RM o
mtodo de escolha para esse fim por ser no invasivo
e ter excelente resoluo anatmica. RM tambm se
tornou a modalidade preferida no estadiamento local
dos tumores da uretra.
Trauma
Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classificado anatomicamente como anterior ou posterior.
Leso uretral posterior geralmente causada por uma
fora de esmagamento pelve e associa-se a fraturas
de bacia. Leso da uretra anterior geralmente causada por trauma isolado.
Leses da uretra posterior podem ser classificadas
em trs tipos com base em achados de UCR: na leso
tipo I, no h ruptura dos ligamentos puboprostticos,
enquanto na tipo II a uretra rompida acima do diafragma urogenital, que permanece intacto, e no h
extravasamento de contraste ao perneo. Na leso tipo
III a membrana uretral rompida, a leso estende-se
uretra bulbar por lacerao do diafragma urogenital,
sendo caracterizada na UCR por extravasamento de
contraste no s ao espao extraperitoneal plvico,
mas tambm ao perneo. Ruptura completa da uretra
membranosa do sexo masculino, que ocorre nas leses
tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga
para fora da pelve.
UCR indicada para todos os pacientes com
ferimentos penetrantes do pnis porque at a metade
desses pacientes tem leso uretral. RM til quando a apresentao clnica atpica, pois permite a
localizao exata da leso e a avaliao dos corpos
cavernosos.
Processos inflamatrios
Nas uretrites comuns (no complicadas), geralmente no so necessrios exames de imagem. Nos
casos em que h suspeita de complicaes, US pode
mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM so
teis para avaliar a extenso do abscesso periuretral e
as complicaes (como gangrena de Fournier).
68
Estenoses de uretra
Escroto agudo
Tumores
Testculos
US o exame mais indicado para identificao e caracterizao inicial de patologias testiculares e peritesticulares,
enquanto TC e RM so mais utilizadas no estadiamento
e no follow-up de neoplasias testiculares.
Tumores testiculares
Leses expansivas testiculares mais comuns so
tumores de clulas germinativas que acometem principalmente adultos jovens, sendo classificados em seminomatosos (cerca de 50% dos casos) e no seminomatosos
(outros 50%). No seminomatosos compreendem
tumor do saco vitelnico, coriocarcinoma, carcinoma
embrionrio e teratoma.
69
Urologia fundamental
PRSTATA
US o exame mais utilizado na avaliao rotineira
da prstata, em especial para estimar o peso glandular,
porm sua indicao mais importante a de guiar a
bipsia prosttica por via transretal. J RM o mtodo
de escolha para estadiamento locorregional de tumores
prostticos (preferencialmente com utilizao de bobina
endorretal ou em aparelho de 3 Tesla).
RM na avaliao do cncer
prosttico
Atualmente, RM com bobina endorretal (RMER)
o mtodo de escolha para estadiamento locorregional
do CP, com acurcia acima de 85% tanto em relao
extenso extracapsular quanto invaso de vesculas
seminais.
Figura 6 Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona perifrica prosttica basal direita (setas), com baixo
sinal em T2 (A), hipervascularizao (B) e restrio difuso das molculas de gua (C).
70
VESCULAS SEMINAIS E
DUCTOS DEFERENTES
Embora USG e TC possam ser utilizadas na avaliao das vesculas seminais, o mtodo mais indicado
a RM por permitir tima caracterizao das estrutura
ductal, das paredes e do contedo vesicular.
Hematospermia
RM o mtodo de escolha para avaliao de pacientes
com hematospermia recorrente/crnica, podendo ser rea
lizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite
anlise mais detalhada das vesculas seminais e da prstata,
porm no imprescindvel para avaliao de pacientes
com hematospermia). O contedo hemorrgico identificado com alto sinal nas sequncias ponderadas em T1.
Vesiculite crnica hemorrgica o achado mais
comum na RM de pacientes com hematospermia e
caracteriza-se por contedo hemorrgico nas vesculas
seminais e nos ductos ejaculatrios, geralmente associado
a espessamento parietal vesicular.
Tumores
Neoplasias malignas primrias das vesculas so muito
raras e adenocarcinoma a leso mais comum. RM o
exame prefervel para avaliao, embora US possa identificar aumento vesicular assimtrico, alm de guiar a
realizao da bipsia transretal para obteno de material
histolgico.
Tumores podem manifestar-se como massa retrovesical, com ou sem envolvimento prosttico, ou como
leso vesicular infiltrativa com realce semelhante ao
do cncer de prstata avanado. Critrios diagnsticos
incluem perda da arquitetura normal, aumento das
dimenses da vescula com baixo sinal nas imagens
ponderadas em T2 e obliterao do ngulo entre a prstata e a vescula comprometida. Pode haver extenso
prstata ou bexiga.
PNIS
Disfuno sexual
US com Doppler para avaliao da funo hemodinmica do pnis de pacientes com disfuno sexual
feita para determinar se existe doena arterial ou
se as veias so incompetentes. O pnis avaliado no
estado flcido e novamente depois de ereo induzida
pela injeo intracorporal de papaverina ou de frmaco
similar.
Medio da velocidade sistlica mxima nas artrias
cavernosas, aps injeo de papaverina, um indicador preciso da funo arterial. Assimetria do fluxo
nas artrias cavernosas tambm sugere certo grau de
insuficincia arterial. Em alguns casos, Doppler mostra
incompetncia venosa dorsal.
Trauma
US a tcnica inicial de imagem para avaliar pacientes com trauma de pnis, pois pode identificar a
anatomia normal e delimitar a natureza e a extenso
da leso, alm de avaliar a vascularizao peniana com
tcnicas de Doppler.
Por sua capacidade multiplanar e excelente contraste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta complementar para avaliao de pacientes com fratura
de pnis. Ela identifica a localizao e a extenso da
leso da tnica albugnea com preciso, o que a torna
particularmente til na determinao da necessidade
de interveno cirrgica, amplamente baseada na integridade da tnica. Leses associadas em estruturas
adjacentes (corpo esponjoso e uretra) tambm podem
ser identificadas.
Tumores
RM o mtodo de imagem mais preciso para
avaliao dos principais tipos de cncer do pnis, que
geralmente manifestam-se como leses solitrias, maldefinidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequncias
ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permitem melhor delineamento da margem do tumor e da
extenso s estruturas adjacentes. Tumores realam
mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 psgadolnio. TC no mostra claramente a extenso local
dos tumores, mas til na pesquisa de metstases e na
avaliao das complicaes ps-operatrias (Figura 7).
71
Urologia fundamental
Figura 7 Imagens de RM sagital ponderada em T1 ps-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa leso infiltrativa
envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pnis, com extenso ao escroto (setas). Anatomopatolgico confirmou carcinoma
espinocelular.
LEITURA RECOMENDADA
1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of
major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81.
2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Sesterhenn IA. Neoplasms of the urinary bladder: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80.
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BF Jr, Goldman SM. Imaging of urethral disease: A pictorial
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review. Radiographics. 2004;24:S195-216.
72
Urologia
Fundamental
Captulo
Princpios e
Aplicaes da Medicina
Nuclear em Urologia
Urologia fundamental
Introduo
Medicina nuclear caracteriza-se por fornecer informaes fisiolgicas por meio de imagens cintilogrficas.
O prprio princpio que permite a gerao de imagens
baseia-se exclusivamente nas propriedades funcionais
dos diferentes rgos que compem o corpo humano.
Mesmo com avano dos instrumentos de deteco, a
resoluo espacial dos mtodos cintilogrficos ainda
inferior obtida com mtodos estruturais de imagem,
como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Por isso, destacam-se a importncia
maior e a relevncia clnica das informaes quantitativas
funcionais fornecidas na avaliao das diversas patologias
renais. Um dos aspectos que reforam a indicao dos
mtodos cintilogrficos, especialmente em pediatria,
praticamente a ausncia de efeitos colaterais ou de desconfortos ao paciente, com baixa exposio radiao
ionizante. As imagens so produzidas com administrao
de diversos compostos marcados com radioistopos,
denominados radiofrmacos. Dentre os radioistopos
utilizados destaca-se o tecncio-99m, emissor de radiao
gama com grande disponibilidade e caractersticas fsicas
ideais para uso in vivo.
Biodistribuio e comportamento dinmico desses
traadores so representados nas imagens obtidas em
cmara cintilao, equipamentos que permitem detectar
a radiao emitida por compostos concentrados no(s)
rgo(s) do paciente.
Os exames variam conforme a particularidade que
se quer avaliar, obedecendo aos princpios da fisiologia
renal. As duas principais funes avaliadas com cintilografia so a glomerular e a tubular. Caso uma patologia
especfica comprometa as clulas tubulares, seleciona-se
um marcador de concentrao tubular e no de concentrao glomerular.
Na avaliao testicular e de refluxo vesicureteral, como
no existem marcadores que avaliam primariamente a
funo nesses rgos, empregam-se radiofrmacos que
analisam particularidades funcionais que caracterizam a
enfermidade em investigao.
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
Aplicaes
Hidronefrose e dilatao de vias
excretoras
Hidronefroses podem ser caracterizadas como
obstrutivas e no obstrutivas. Nas obstrutivas, a possibilidade de boa recuperao ou de interrupo da
perda de funo renal aps correo da obstruo torna
importante o diagnstico precoce dessa condio. Cintilografia renal dinmica permite avaliar a excreo do
radiofrmaco e sua variao aps o uso de diurticos,
alm do acompanhamento mais objetivo da funo
renal. Habitualmente, o parnquima renal apresenta
concentrao do radiofrmaco, eventualmente retardada e reduzida com preenchimento tardio das vias
excretoras dilatadas. O nvel da obstruo pode ser
estimado conforme o padro de dilatao observado.
Dilatao apenas do sistema pielo-calicial sugere estenose de JUP e dilatao de ureter acompanhada de
dilatao calicial sugere preferencialmente estenose
distal (juno ureterovesical, ureterocele e vlvula de
uretra posterior). Contudo, o diagnstico da etiologia
da obstruo melhor obtido pelos mtodos estruturais
de imagem.
Mesmo em casos sem obstruo pode haver reteno do radiofrmaco na rea de dilatao pelo simples
75
Urologia fundamental
aumento da capacidade volumtrica e consequente
estado hipotnico do sistema uroexcretor. Por esse
motivo, emprega-se o diurtico, que diferencia estase
Figura 1 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial esquerda. Nota-se bom esvaziamento
aps uso do diurtico com T1/2 de excreo inferior a 10 minutos.
Figura 2 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99mTc: obstruo da juno uretero-plica bilateral com dilatao e estase pielo-calicial
sem resposta satisfatria ao uso de diurtico bilateralmente.
76
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
Refluxo
Investigao inicial de refluxo vesicureteral
(RVU) em crianas com antecedentes de infeco
urinria, bexiga neurognica ou dilatao de vias
excretoras habitualmente realizada com uretrocistografia miccional (UCM). Alm de RVU, esse
mtodo permite detectar alteraes anatmicas
na bexiga e nos ureteres. Em at dois teros dos
pacientes, pode ocorrer sua regresso espontnea,
da a importncia do seguimento, em quem pode
ser empregada cistocintilografia direta ou indireta.
Outras indicaes dessa tcnica seriam para rastreamento de gmeos idnticos de crianas com refluxo
e controle ps-correo cirrgica.
Cistocintilografia direta tem menor dose de
radiao que a indireta, podendo ainda detectar
refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3).
Observa-se refluxo apenas no enchimento vesical em 25% dos casos, na mico em 35% e em
77
Urologia fundamental
Figura 3 Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral
bilateral com visualizao do ureter direita e do ureter e da
pelve renal esquerda.
Infeco
Cintilografia renal esttica com DMSA ou cintilografia cortical o mtodo de eleio no diagnstico
de infeco urinria alta, com maior sensibilidade que
ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite
aguda. O padro mais encontrado na pielonefrite aguda
so de reas de hipocaptao focal, mais frequentemente
nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, podendo, entretanto, haver dficit difuso de concentrao
do radiofrmaco (Figura 4).
Figura 4 Cintilografia renal esttica com DMSA-99mTc:
pielonefrite aguda com rea de hipocaptao focal no polo
superior do rim direito com ultrasonografia normal.
Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia
Alm do diagnstico de pielonefrite aguda, emprega-se cintilografia renal esttica de forma seriada
para pacientes com episdios prvios de pielonefrite
ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas
alteraes cicatriciais e variao de funo renal, auxiliando a conduta em crianas com leses crnicas.
Na pielonefrite crnica, observa-se rim de dimenses
reduzidas ou atrfico, com irregularidade de contornos por retraes corticais, alm da reduo de funo.
Cistocintilografia direta ou indireta pode ser
indicada em funo da frequente associao com
RVU. Entretanto para crianas do sexo masculino,
UCM sem dvida a primeira escolha por causa das
informaes anatmicas resultantes. Infeco tambm
pode estar associada a estase e/ou a obstruo por
outras afeces (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal
cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se
cintilografia renal dinmica.
Insuficincia renal/Transplantes
Hipertenso
Urologia fundamental
acometimento vascular aps administrao prolongada
de captopril, alm de relatos espordicos aps dose nica.
Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se
investig-lo com cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) (Figura 5). MIBG um anlogo da
noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131,
captado por tumores de linhagem neuroectodrmica,
como feocromocitoma e neuroblastoma. Avaliao cintilogrfica torna-se mais importante quando da localizao
extra-adrenal da doena.
Figura 5 Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocito
ma em adrenal esquerda.
LEITURA RECOMENDADA
Urologia
Fundamental
Captulo
Infertilidade
Masculina
Marcelo Vieira
Sidney Glina
Urologia fundamental
Introduo
Fator masculino tem a mesma importncia do
feminino, uma vez que a incidncia desses fatores
igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao
urologista avaliar o homem desde o incio do processo
para evitar retardo no diagnstico. Nosso papel
diagnosticar as causas tratveis, fazer o diagnstico
de causas genticas e orientar o melhor mtodo de
reproduo assistida (TRA) nos casos idiopticos,
com impossibilidade de tratamento especfico ou na
falha deste.
Introduo da tcnica de injeo intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova opo de
tratamento ao fator masculino grave da infertilidade
conjugal e gerou duas consequncias: a primeira foi a
reaproximao do urologista ao tratamento devido a
necessidade de utilizao de tcnicas de recuperao
de espermatozoides; a segunda, a desconsiderao do
tratamento especfico de doenas prevalentes e importantes para infertilidade masculina, como varicocele.
O urologista tem como objetivo, avaliar:
- o histrico sexual e reprodutivo do casal;
- antecedentes que prejudiquem a espermatognese,
como obstruo das vias eferentes ou alteraes
na fisiologia da ejaculao;
- fatores gonadotxicos;
- a qualidade seminal com diagnstico de azoospermia e oligozoospermia severa;
- a necessidade de investigao com exames complementares;
- diagnosticar alteraes perceptveis ao exame
fsico e;
- definir o tratamento.
Este captulo ter enfoque mais prtico, com o objetivo de padronizar a investigao do fator masculino
da infertilidade conjugal, definindo a propedutica
bsica e a necessidade de exames especficos e orientando as formas de tratamento.
Propedutica Bsica
Avaliar o histrico sexual e
reprodutivo do casal
Classificar a infertilidade em primria, sem ocorrncia de gravidez, ou secundria, quando o casal j
tiver filhos. As alteraes no hbito sexual podem
82
Antecedentes
Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar
diminuio da qualidade global do smen em relao ao homem normal. Aproximadamente 50% dos
homens com criptorquidia unilateral e 75% com bilateral tm concentrao espermtica com menos de
20 milhes/ml, mesmo tratados em fase adequada.
Orquite ps-caxumba no ps-pbere destri o
epitlio germinativo e reconhecida como causa de
infertilidade.
Doenas venreas, como gonorreia, podem obstruir o sistema ductal.
Antecedentes cirrgicos podem explicar alguns
casos de infertilidade, como leso dos ductos deferentes em crianas submetidas a herniorrafia.
Meninos submetidos a plstica Y-V do colo vesical
concomitante correo de refluxo vesicureteral
geralmente tm ejaculao retrgrada.
Sobreviventes de tratamento para neoplasia de
testculo apresentam sequelas da quimioterapia, da
radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal
que podem resultar em infertilidade. Alm disso,
60% dos pacientes com cncer testicular e 30%
dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam
espermogramas alterados pr-tratamento, indicando que a prpria neoplasia condiciona alterao da
espermatognese.
Fatores gonadotxicos
Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alterem a produo dos espermatozoides so chamados
de fatores gonadotxicos e podem estar presentes
na rotina por contaminao ambiental, prescritos
como tratamento mdico, envolvidos na atividade
profissional ou utilizados como drogas ilcitas.
So exemplos de agentes gonadotxicos: pesticidas, sulfasalazina, nitrofurantona, cimetidina, cafena, nicotina, lcool, maconha, tabaco, anabolizantes,
quimioterpicos, radioterapia e fontes de calor.
Infertilidade Masculina
Pnis
Posio do meato uretral
Curvatura/calcificao
Tamanho
Fimose
Escroto
Tamanho
Cordo inguinal/ Veias
(varicocele)
Presena de deferente
(agenesia)
Testculos
Dimenses (dficit hormonal)
Consistncia (tumores)
Posio (criptorquidia)
Epiddimos/consistncia
(agenesia, infeco)
Toque retal
Consistncia da prstata
(infeco)
Cisto mediano (obstruo)
Aumento das vesculas seminais (obstruo)
Volume ejaculado
2-5 ml
pH
7,2-8,0
Concentrao de
espermatozoides
20 milhes/ml
Motilidade A+B
>50%
Morfologia
Concentrao de leuccitos
<1 milho/ml
Urologia fundamental
centrifugada e novamente analisada. Encontro de espermatozoides no centrifugado estabelece o diagnstico
de criptozoospermia e essa informao deve vir expressa
no laudo do resultado, uma vez que tem valor prognstico para realizao de ICSI. Azoospermia pode ser
classificada como obstrutiva (espermatognese normal
com obstruo das vias eferentes) ou no obstrutiva
(alterao da espermatognese).
Exames complementares
A propedutica bsica determina a necessidade
de complementao da investigao com exames
adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia
do fator masculino.
Exames de imagem
Ultrassonografia: utilizada para medir o testculo
e diagnosticar situaes associadas infertilidade,
84
Definio do tratamento
Tratamento clnico
Hipogonadismo hipogonadotrfico: administrao de FSH 75 U trs vezes por semana, associado
a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliao,
da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testosterona aumente, mantm-se o tratamento por mais
dois meses e reavalia-se o espermograma.
Infeco: para bactrias gram-negativas utilizamse trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados.
Em todos os casos, a durao do tratamento deve ser,
no mnimo, por 4 semanas, devido ao difcil acesso
dos antibiticos ao ambiente prosttico.
Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidantes no foram efetivos, uma vez que os resultados in
vitro no se repetiram nos estudos clnicos realizados
em pequenas casusticas que mostraram taxa de gravidez variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos
parmetros seminais.
Ejaculao retrgrada: tratamento com medicamentos simpaticomimticos, alfaestimulantes
(efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina.
Na ausncia de ejaculao antergrada, indicam-se
recuperao de espermatozoides da urina e ICSI.
Infertilidade Masculina
Tratamento cirrgico
Tcnica
Preservao da artria
Hidrocele (%)
Recidiva (%)
Alto risco de
complicaes graves
Retroperitoneal
no
15-25
no
Inguinal
no
3-30
5-15
no
Laparoscpica
sim
12
5-15
sim
Inguinal microcirrgica
sim
no
85
Urologia fundamental
Inseminao intrauterina (IIU): concentrao
mnima de 5 milhes de espermatozoides/ml de smen,
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
Fertilizao in vitro (FIV): concentrao mnima
entre 1,5 e 5 milhes de espermatozoides/ml de smen,
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
ICSI: qualidade inferior ao mnimo indicado nas
tcnicas anteriores e azoospermia.
86
Tcnicas de recuperao de
espermatozoides
Leitura recomendada
Urologia
Fundamental
Captulo
Disfunes Sexuais
Urologia fundamental
DISFUNO ERTIL
Fisiologia e fisiopatologia da ereo
O processo de ereo tem por base o relaxamento
das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o
que permite maior fluxo sanguneo arterial aos espaos
lacunares, com concomitante vasodilatao das artrias
cavernosas. Distenso dos espaos lacunares, promovida
pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo venoso
subalbuginial contra a tnica albugnea, com consequente diminuio do fluxo venoso (mecanismo venoclusivo).
Presso intracavernosa eleva-se como resultante desse
mecanismo, promovendo a rigidez peniana.
xido ntrico o principal neurotransmissor perifrico que promove o relaxamento da musculatura lisa
dos corpos cavernosos, sintetizado pela enzima xido
ntrico sintetase. Ele atua sobre a clula muscular lisa,
promovendo aumento da concentrao intracelular de
GMP cclico, segundo mensageiro que induz dissociao do complexo actina-miosina, com diminuio
da concentrao intracelular de clcio e consequente
relaxamento das fibras musculares lisas.
Aspecto importante no processo de ereo peniana
a transmisso de informaes entre as clulas musculares
lisas por meio de conexes intercelulares conhecidas
como gap junctions, que permitem troca de ons clcio e
tambm de GMP cclico, o que explica a sincronizao
do relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos no processo de ereo.
Existem diversas reas do sistema nervoso central
associadas sexualidade. Em relao ereo peniana,
propriamente ao ncleo paraventricular, ncleos paragigantocelulares e hipocampo so as reas mais estudadas.
Diversos neurotransmissores centrais tm participao na
modulao da funo sexual e ertil. Os principais neurotransmissores excitatrios so dopamina, acetilcolina,
prostanoides, oxitocina e peptdeo vasointestinal (VIP).
Entre os neurotransmissores inibidores mais importantes, peptdeos opioides e endotelinas so relacionados
noradrenalina.
Habitualmente, o pnis permanece no estado de
flacidez, determinado pela manuteno da musculatura
lisa intracavernosa em estado de semicontrao. Provavelmente, esse estado resulta de trs fatores: atividade
miognica intrnseca, neurotransmisso adrenrgica
e fatores de contrao derivados do endotlio, como
prostaglandina F2-alfa e endotelinas.
88
Disfunes Sexuais
Diagnstico
Como a DE no doena que necessita obrigatoriamente de tratamento especfico, a modalidade
teraputica desejada pelo paciente, idade e condies
clnicas devem ser consideradas no plano propedutico.
Segundo tais tendncias, a proposio atual o emprego
da avaliao bsica, menos invasiva e de menor custo,
orientada pelas probabilidades de melhora do desempenho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos
medicamentos orais com ndices expressivos de respostas
teraputicas originou uma nova tendncia, que a de
incluir na avaliao inicial o teste de medicao oral
com a finalidade de se dimensionar a resposta j na
primeira visita.
O objetivo inicial do diagnstico distinguir DE
de origem psicognica, orgnica e mista. Sistematicamente, realizamos anamnese, exame fsico e exames
laboratoriais, como glicemia, perfil lipdico e dosagens
da testosterona e prolactina (quando houver queixas de
diminuio da libido ou nveis baixos de testosterona),
para todos os pacientes.
A histria clnica deve ser obtida de maneira criteriosa, com informaes sobre as situaes sexual, psicolgica, social e mdica. Deve ainda fornecer dados sobre
fatores de riscos, como hipertenso arterial, tabagismo,
drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi-
Tratamento
Tratamento da DE pode ser dividido em:
Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamento
oral) e/ou psicoterapia.
Segunda linha: autoinjeo intracavernosa.
89
Urologia fundamental
Terceira linha: implante de prtese peniana.
Tratamento oral
Inibidores da PDE5, que so vasodilatadores, agem
impedindo que essa enzima, presente no corpo cavernoso, transforme o GMP cclico em GMP, mantendo
o estado de ereo (Figura 1).
Inibidores da PDE5 so indicados na terapia
oral sob demanda em homens portadores de DE
de causa orgnica, psicognica e mista; nitratos so
contraindicados.
Sildenafila: inibidora da PDE5, apresentada
em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial
sugerida de 50 mg administrado pelo menos 1 hora
antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade
e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para
100 mg ou diminudas para 25 mg e a frequncia mxima recomendada de uma vez ao dia. Ingesto de
alimentos, ou de bebidas alcolicas em excesso prximo
da administrao de sildenafila pode interferir em sua
absoro. Sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 3 a 5 horas e seu efeito clnico pode se estender
por at 5 horas.
Tadalafila: inibidora da PDE5, apresentada em
comprimidos de 20 mg. A dose recomendada de
20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade
sexual. Sua concentrao plasmtica mxima obtida
Figura 1 Mecanismo de ao dos inibidores de PDES.
90
em torno de 2 horas e sua vida mdia de aproximadamente 17,5 horas. O efeito clnico pode se estender
por aproximadamente 36 horas. Ingesto de alimentos
ou de bebidas alcolicas no interferem na absoro e
na ao da medicao.
Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composio
qumica semelhante sildenafila. apresentada em
comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial recomendada de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos
antes da atividade sexual. Com base na eficcia e na
tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg
ou reduzida para 5 mg. A frequncia mxima recomendada de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasmtica
de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito clnico pode
se estender por aproximadamente 10 horas. Absoro
da vardenafila pode sofrer interferncia com ingesto
de alimentos e de bebidas alcolicas.
Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com propriedades farmacocinticas lineares nas doses de 40, 80 e 160
mg, indicando comportamento dose-dependente. Lanado
em 2007, tem uma molcula original desenvolvida inteiramente no Brasil. Sua ao se d aps 17 a 20 minutos e
seu tempo de durao de at 18 horas. Sua eficcia no
influenciada pela ingesto de alimentos ou de lcool.
Tratamento da DE psicognica est resumido na
Figura 2.
Disfunes Sexuais
Secundria
Primria
Terapia sexual
Psicoterapia individual
Terapia de casal
Terapia oral (eretognicos)
Antidepressivos e/ou ansiolticos
No resoluo
Resoluo
No resoluo
Alta
Urologista
Terapia intracavernosa
Bomba vcuo
Implante periano com
apoio psicoterpico
Prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcanando sucesso em 79% dos casos, independentemente
da etiologia. Alm disso, graas a sua rpida metabolizao intracavernosa, ocorrncia de priapismo
inferior a 1% e no frequente o aparecimento de
fibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglandina E1. Efeito colateral mais importante da PGE1
dor no local de sua aplicao, que ocorre em at
40% dos pacientes. De forte intensidade, essa dor
pode durar at 3 horas aps a aplicao e a principal
causa de abandono do tratamento. Com o objetivo
de aumentar o ndice de sucesso da autoinjeo e
reduzir o custo do tratamento, vrias associaes de
medicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada
atualmente, conhecida como Trimix, a associao
de PGE1, de fentolamina e de papaverina. Essa asso-
Resoluo
Alta
91
Urologia fundamental
a partir de 1973, Jonas introduziu as prteses maleveis,
utilizadas at hoje, que consistem num fio de prata
revestido por silicone. Esse modelo de prtese malevel
mais confortvel, conciliando ereo plena com bom
resultado esttico.
Quase simultaneamente, foram desenvolvidas
prteses penianas inflveis, que evoluram de forma
ainda mais marcante que as maleveis. Elas so constitudas por mecanismos hidrulicos contidos por
silicone. Os cilindros dessas prteses expandem-se em
dimetro e resultam em ereo plena. Existem dois
tipos de prteses inflveis, de dois ou de trs volumes.
As primeiras so compostas pelos cilindros e por um
reservatrio, que tambm funciona como bomba para
ench-los; nas segundas, reservatrio e bomba ficam
em compartimentos distintos.
A deciso do tipo de prtese a ser utilizado deve
se basear na patologia prvia, na experincia do cirurgio, nos hbitos e nvel socioeconmico do paciente.
O ndice de sucesso de implante de prteses penianas muito alto, atingindo 90% com as prteses
maleveis e 85% com as inflveis. As principais
complicaes so infeco e extruso das prteses.
Particularmente nas inflveis, existe ainda risco de
defeitos mecnicos, como perfurao dos cilindros,
da bomba ou do reservatrio, obstruo das conexes
do sistema, aneurisma dos cilindros e mau funcionamento da bomba.
DOENA DE PEYRONIE
Definio
Doena de Peyronie (DP) uma degenerao
estrutural, adquirida, fibrtica e multifocal da
tnica albugnea do pnis. Fibrose e formao de
placas, inclusive com calcificaes, pode resultar em
deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana,
evidentes principalmente durante a ereo. Pode haver
tambm dificuldade na penetrao vaginal e insatisfao no intercurso sexual, sendo, portanto, uma
causa de disfuno sexual. O diagnstico baseia-se no
relato de erees dolorosas, na curvatura peniana e
na palpao de ndulos no pnis. Estima-se que essa
afeco acometa 0,39 a 3,9% dos homens, podendo
chegar a 16% da populao masculina adulta, sendo
mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade.
92
Etiologia
Desde os primeiros casos descritos por Franois
Gigot de la Peyronie, em 1743, sua etiologia permanece indeterminada. Nessa patologia, nota-se desarranjo
localizado do tecido conjuntivo por causa de mudanas
na composio e na quantidade do colgeno na tnica
albugnea, com substituio do tecido elstico normal
por uma placa fibrtica que altera a anatomia do pnis,
com consequente alterao na funo ertil.
Existem inmeras hipteses para explicar a etiologia
da DP, dentre elas, deficincia de vitamina E, exposio
a medicamentos (propranolol e metotrexato), aumento
dos nveis de serotonina, predisposio gentica sugerida
pela associao com contratura de Dupuytren e antgeno
HLAB27, fatores autoimunes, produo de radicais livres,
alteraes citogenticas, instrumentao uretral e associao com outras doenas (diabetes, doena de Paget e gota).
Apesar de muitas teorias sugeridas, a mais aceita a
que DP seria o resultado final de traumas agudos e repetitivos ao pnis. Como consequncia, haveria delaminao das camadas da tnica albugnea, normalmente em
nvel do septo, com formao de hematomas, processo
inflamatrio, fibrose e at calcificao. Haveria, ento,
um desarranjo entre tecido de cicatrizao e matriz extracelular formados e quantidade de colgeno e matriz
extracelular reabsorvidos.
Quadro clnico
Pacientes portadores de DP podem apresentar qualquer combinao dos seguintes sintomas: curvatura
peniana, placa ou ndulo palpvel, ereo dolorosa e
DE. Essa afeco manifesta-se em duas fases. A fase
inflamatria aguda, normalmente autolimitada, com
durao de 6 a 18 meses, comumente caracteriza-se
por dor, curvatura peniana e formao de ndulo(s)
no pnis. A fase crnica marcada por mnima ou
nenhuma dor, estabilidade nas dimenses da placa e
da curvatura ou alteraes estruturais, mas a curvatura
residual geralmente est presente. DE est mais associada fase crnica. Histria natural da doena ainda
no foi bem caracterizada. Cerca de 13% dos pacientes apresentam resoluo completa em um ano aps
diagnstico, 40% apresentam progresso da doena e
47% ficam inalterados. Por caracterstica, a curvatura
peniana localiza-se ipsilateral placa, frequentemente
na regio dorsal, determinando inclinao ascendente
Disfunes Sexuais
Tratamento local
Tratamento
Ainda no h tratamento mdico padronizado e
estabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial
deve ser sempre clnico e conservador, principalmente
durante os primeiros 12 meses de evoluo. Nessa fase,
inflamatria ou aguda, quando a ereo dolorosa e na
qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivas
e instveis, que os pacientes devem ser considerados
para tratamento clnico. Embora a evoluo natural da
doena seja varivel, h relato de at 13% de resoluo
completa das placas aps algum tempo de evoluo.
Tratamento clnico
Embora existam descries de inmeros tratamentos no cirrgicos com graus de sucesso variveis, no
h um tratamento clnico padro a ser referendado
para DP. Faltam estudos randomizados, controlados,
prospectivos e duplo-cegos, com casusticas adequadas,
com qualquer forma de tratamento para essa patologia.
Classificam-se as opes teraputicas em sistmica (oral)
e local (intralesional).
Tratamento sistmico
Terapia local com injees intralesionais ou perilesionais uma alternativa disponvel, com 30 a 80% de
resultados benficos. Verapamil, antagonista dos canais
de clcio, foi a primeira terapia intralesional descrita na
literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas,
de acordo com a evoluo. Interferon alfa-2b tambm tem
sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.
Tratamento cirrgico
Urologia fundamental
boa opo para pacientes selecionados. Os melhores
resultados so obtidos quando o pnis longo, funo
ertil satisfatria, curvatura mnima e distal, e no existe
deformidade em ampulheta. As diferentes tcnicas
cirrgicas incluem procedimento de Nesbit (resseco de
segmentos naviculares da tnica albugnea com posterior
sutura), tcnica de Yachia (inciso longitudinal na tnica
albugnea com posterior sutura transversal) ou simples
plicaturas da tnica albugnea, sem nenhuma inciso.
As vantagens desse tipo de abordagem so mnimo
risco de DE por leso neurovascular, poder ser feita
sob anestesia local com ou sem sedao e facilidade na
realizao. Esses procedimentos associam-se a alta taxa
de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, alm
do encurtamento do pnis, queixa sempre relevante no
seguimento ps-operatrio.
Procedimentos de alongamento do lado cncavo so
considerados a melhor opo cirrgica para curvaturas
graves e/ou proximais, pnis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou em ampulheta.
A tcnica inclui inciso ou exciso da placa e colocao de enxerto. Apesar dos avanos nas tcnicas e nos
materiais para enxertia, ainda no se sabe qual o melhor
enxerto para tnica albugnea.O material para enxerto
deve ter as seguintes caractersticas: complacncia, boa
disponibilidade (vrios tamanhos), produzir pequena
morbidade, no prolongar muito o tempo operatrio,
baixo custo e baixo risco de transmisso de infeces e
antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo
menos, 10% acima do defeito na tnica albugnea para
compensar sua contrao. Diversos enxertos j foram
descritos, o que indica que no h um ideal, e entre eles
esto fscia temporal, dura-mter, veia safena, pericrdio
bovino, derme, pericrdio de cadver, fscia lata, dacron,
goretex e albugnea, entre outros.
O fator mais relevante quanto a esses procedimentos
parece ser a funo ertil pr-operatria, uma vez que
pode ocorrer piora das erees em homens que j referiam algum grau de DE antes da cirurgia. Exciso da
placa e do enxerto apresenta maior incidncia de DE
quando comparada com inciso e enxerto.Em pacientes
portadores de DE, sem resposta a tratamento especfico,
indica-se implante de prtese peniana. Podem ser utilizadas prteses semirrgidas ou inflveis.
Tratamento da placa, por inciso ou por exciso e
substituio por enxerto, reservado para curvaturas
muito significativas. Terapia por ondas de choque, que
94
tem sido proposta h algum tempo, no segue uma nica metodologia, no tem casustica adequada, avaliao
objetiva dos resultados, e no uma forma de medicina
baseada em evidncias. Por apresentar etiologia ainda
no bem compreendida e evoluo varivel, DP deve ser
sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto
, nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa para
controlar a dor e a curvatura peniana. Aps esse perodo, se
houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual,
indica-se cirurgia, mas s depois da confirmao de que
essa curvatura permaneceu estvel nos ltimos trs meses,
pois se pode perder o procedimento se a doena evoluir.
DISTRBIOS DO ORGASMO
E EJACULAO
Ejaculao rpida
Definio
Tratamento
Psicoterapia
Disfunes Sexuais
Droga
Dose
Paroxetina
20 a 40 mg
Fluoxetina
20 a 40 mg
Sertralina
50 a 100 mg
Citalopram
30 a 60 mg
Clomipramina
10 a 50 mg
Dapoxetina
30 a 60 mg
Ejaculao retrgrada
Definio
Urologia fundamental
vesical, a literatura pobre sobre tratamentos efetivos.
Portanto, a melhor conduta orientar o paciente e,
se ele necessitar dos espermatozoides para fertilizao,
usar algum mtodo de coleta.
Quando a etiologia farmacolgica, a conduta
a retirada do medicamento que produziu o quadro,
o que geralmente resolve o problema.
Nos casos de pacientes com doenas neurolgicas,
como trauma raquimedular, neuropatia autonmica
ou esclerose mltipla, o principal medicamento utilizado a imipramina, mas com resultados bastante
variveis. A resposta depender do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de
25 a 75 mg.
Anejaculao
Anejaculao pode resultar da no produo
do smen por agenesia das vesculas seminais e da
prstata, obstruo dos ductos ejaculatrios, ou por
extirpao cirrgica desses rgos (prostatovesiculectomia radical). Pode ser diagnstico diferencial da
ejaculao retrgrada. Se o paciente no tem os rgos
de produo do esperma, no h nada a ser feito. Se
anejaculao for um caso de ejaculao retrgrada,
s trat-la como tal.
Tratamento
96
DISTRBIO ANDROGNICO DO
ENVELHECIMENTO MASCULINO
Diagnstico
Com o envelhecimento, 20 a 30% dos homens
apresentam queda dos nveis de testosterona com repercusso clnica, caracterizando distrbio andrognico
do envelhecimento masculino (DAEM), cujos sinais
e sintomas, isolados ou associados, so diminuio da
libido, DE, diminuio da massa e da fora muscular,
aumento de gordura abdominal e visceral, diminuio da
densidade mineral ssea, alteraes cognitivas, alteraes
do humor, astenia e sonolncia. Esses sinais e sintomas
tambm podem aparecer em outras condies clnicas que
no DAEM, como depresso. Existem diversos questionrios para classificar e/ou diagnosticar DAEM, porm
com baixa especificidade e pouca aplicabilidade clnica.
Frequentemente, o exame fsico normal e raramente
encontram-se diminuio do volume testicular, prosttico,
dos pelos e aparecimento de ginecomastia.
DAEM fundamenta-se na presena de sintomas
clnicos associados reduo dos nveis plasmticos de
testosterona. Suas manifestaes clnicas so inespecficas
e comuns a diversas outras situaes mdicas, tornando a
dosagem da testosterona srica instrumento indispensvel
para confirmao do diagnstico.
At a quarta dcada de vida, o nvel plasmtico de
testosterona tem variao circadiana, apresentando valores
mais elevados no perodo matinal e mais baixo no perodo
noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para
dosagem do hormnio seja realizada no perodo matinal.
Testosterona circula no sangue, em quase sua totalidade, ligada a protenas sricas, principalmente globulina
ligadora de hormnios sexuais (SHBG) e albumina. Somente 2 a 3% da testosterona plasmtica livre de ligao
proteica. A livre e a ligada albumina conseguem unir-se
aos receptores teciduais de testosterona, que so alvo de
sua ao andrognica. Essas duas formas constituem o
que se denomina testosterona biodisponvel.
Homens entre a quarta e a stima dcadas de vida
apresentam tendncia de queda da testosterona total
em 1,6% ao ano, da testosterona biodisponvel em 2
a 3% ao ano e aumento da SHBG em 1,3% ao ano.
Valores normais de testosterona variam de acordo com
a metodologia empregada pelos laboratrios; definio
bioqumica de hipotestosteronemia em homens idosos
Disfunes Sexuais
ainda no foi claramente estabelecida. Utilizao de diferentes tcnicas resulta em faixas de normalidade bastante
variveis (Tabela 2). Esses diferentes mtodos de avaliao
no consideram outros parmetros que podem determinar
variaes nos nveis sricos do hormnio, como faixa
etria, grupo tnico, ndice de massa corprea e outros.
Tabela 2 Mtodos para avaliao dos nveis de testosterona
Mtodo
Valores normais
Eletroquimioluminomtrico
Radioimunoensaio
Tratamento
Indica-se reposio de testosterona quando sintomas
sugestivos de DAEM forem acompanhados de nveis
subnormais desse hormnio. As formas de tratamento
com testosterona diferem em vrios aspectos, incluindo
perfil de segurana, via de administrao, dosagem e
intervalo de uso. O objetivo da reposio hormonal
restabelecer os nveis sricos fisiolgicos da testosterona.
Terapia de reposio de testosterona (TRT) pode ser
feita pelas vias oral, bucal, transdrmica ou injetvel.
Todas as preparaes comercialmente disponveis de testosterona, com exceo dos derivados 17-alfa-alquilados,
so eficazes e seguras.
Formas orais
Formas transdrmicas
97
Urologia fundamental
braos e/ou do abdome, liberando o hormnio de
forma contnua por 24 horas; aproximadamente 10%
da dose aplicada absorvida para circulao sistmica.
Recomenda-se que o paciente lave as mos com gua
e sabo aps a aplicao, evitando contato indesejvel
com os olhos, e cubra a rea aps a secagem do gel, evitando contato com outras pessoas nas primeiras horas.
Gel de testosterona no deve ser aplicado na genitlia. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6
horas aps a aplicao para tomar banho ou nadar, a
realizao dessas atividades aps 1 hora da aplicao
parece no influir na absoro. Ocasionalmente, ocorre
reao inflamatria discreta no local da aplicao (3 a
5%), mas no h relatos de suspenso de tratamento
por esse motivo.
Para incio do tratamento, recomendam-se 5 g de
gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. Nveis
sricos de testosterona devem ser medidos 14 dias aps
o incio do tratamento e a dose pode ser aumentada
caso no se atinja o patamar desejado.
Adesivos tm apresentao de 5 e 10 mg de testosterona e a concentrao srica mxima obtida em 2 a
4 horas aps administrao. So aplicados na pele seca
e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos braos
e do escroto. Podem induzir irritao na pele e, em
alguns locais, ser de difcil fixao.
Nveis sricos normais de testosterona so atingidos
no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais
de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona absorvida aproximadamente 20% menor do que nos
mais jovens. No existem dados sobre uso de adesivos
de testosterona em pacientes com insuficincia renal
ou heptica.
Formas injetveis
Formas transmucosas
Disfunes Sexuais
Via
Medicamento
Dose/intervalo
Oral
Undecilato de testosterona
Subcutnea Implantes*
Buciclato de testosterona
Transdrmica Gel*
Gel de testosterona
hidroalcolica 5 a 10 mg/dia
Transdrmica Adesivo*
Testosterona
2,5 a 5 mg/dia
Transmucosa Bucal*
Testosterona
Intramuscular
steres de testosterona
Intramuscular
Cipionato de testosterona
Intramuscular*
Enantato de testosterona
Intramuscular*
Propionato de testosterona
Intramuscular
Undecilato de testosterona
mente nos membros inferiores. Com reposio de testosterona, houve melhora na densidade mineral ssea.
Embora a metanlise que enfocou funo sexual,
humor e cognio no tenha constatado alteraes
significativas com reposio de testosterona, ensaios
individuais mostraram-se favorveis, particularmente
libido. Com respeito cognio e ao humor, o grau
de evidncia tem sido aferido custa de ensaios clnicos
pequenos, da a necessidade de futuras publicaes
sobre essas questes.
Riscos e contraindicaes da
reposio hormonal
Literatura sobre TRT para homens com DAEM
carece de estudos a longo prazo. Isso dificulta a avaliao
de complicaes aps cinco ou dez anos da TRT.
Riscos cardiovasculares: ao dos andrgenos no
sistema cardiovascular controversa e aparentemente decorre de sobrecarga por aumento da reteno de sdio, de
lquidos e do hematcrito. Nveis sricos de testosterona
no limite inferior da normalidade em homens normais
aumentaram discretamente o risco cardiovascular. Entretanto, estudos randomizados e controlados com placebo,
mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares no
foi significativamente diferente entre os homens que
receberam placebo ou testosterona.
Hematcrito: testosterona estimula eritropoiese e
homens hipogondicos apresentam nveis de hemo99
Urologia fundamental
globina mais baixos que os normogondicos. Aumento
do hematcrito para mais de 50% foi o evento adverso
mais comum relacionado TRT. Anlise desses estudos
mostrou que homens que receberam testosterona tiveram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hematcrito
acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas
no h relato de fenmenos tromboemblicos relacionados terapia.
Lpides sricos: embora existam relatos na literatura
de que a TRT possa reduzir os nveis da lipoprotena de
alta densidade (HDL), isso no foi universal em estudos
randomizados e controlados com placebo.
Apneia do sono: anlise da literatura mostrou que
no existem evidncias de que reposio hormonal em
doses fisiolgicas desencadeie ou aumente significativamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um
estudo de curta durao, que usou doses suprafisiolgicas
de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento
de apneia do sono em idosos.
Genitais: TRT em homens com reserva testicular
pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposio
deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes
como clomifene e tamoxifen. Existem descries de
casos em que o incio da TRT desencadeou episdios
de priapismo com 250 mg mensais de enantato de testosterona intramuscular.
Efeitos sobre a prstata: estudo randomizado
e controlado sobre os efeitos da TRT em homens
hipogondicos, durante 12 meses, no mostrou aumento ou aparecimento de sintomas relacionados
hiperplasia prosttica.
Em metanlise randomizadas e placebo controladas,
o nmero de eventos prostticos (bipsias, diagnstico
de cncer de prstata, piora dos sintomas urinrios,
aumento do PSA e reteno urinria aguda) foi significativamente maior nos homens tratados com testosterona.
Entretanto, nenhum desses eventos analisados isoladamente foi significativamente mais frequente no grupo
que recebeu testosterona. Reposio com testosterona
provocou discreto aumento nos nveis de PSA (de 0,3
ng/ml por ano).
Reviso sistemtica da literatura que avaliou a relao
entre testosterona e cncer de prstata no mostrou que
TRT para hipogonadismo tenha aumentado o risco
para cncer prosttico ou tenha piorado a diferenciao
histolgica nos casos em que a neoplasia de prstata j
havia sido diagnosticada.
100
LEITURA RECOMENDADA
1. Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfuno ertil e
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Urologia
Fundamental
Captulo
10
Hipertenso
Renovascular
Urologia fundamental
Introduo
Doena renovascular pode ser definida como
aquelas situaes clnicas consequentes a obstrues
totais ou parciais de uma ou das duas artrias renais.
Hipertenso arterial sistmica, aqui chamada de hipertenso renovascular, e insuficincia renal crnica
por nefropatia isqumica so as manifestaes mais
importantes. Proteinria, hiper-reninismo e risco
aumentado da doena cardiovascular so associaes
frequentes. No Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP),
67% das obstrues das artrias renais foram de origem
arterosclertica, 19% de displasias fibromusculares e
14% de arterite primria da aorta. Causas raras foram
leses traumticas, luticas e malformaes congnitas.
Outras sries mostram nmeros um pouco diferentes,
com aterosclerose entre 80 e 90%, displasias fibromusculares entre 10 e 20% e arterites mais raras. Arterites
tm sido relatadas com maior incidncia no Brasil
e em pases do sudeste asitico do que na Europa e
na Amrica do Norte. Aterosclerose acomete mais
indivduos a partir dos 50 anos de idade, especialmente fumantes e dislipidmicos. Embora possa ser
encontrada em crianas, adultos jovens entre 20 e 50
anos de idade esto na faixa etria em que displasias
fibromusculares das artrias renais so mais diagnosticadas. Arterite primria da aorta doena de crianas
e de jovens, mais raramente de adultos abaixo dos 45
anos de idade. Todas as leses progridem com o tempo
e as ocluses totais so frequentes na aterosclerose e na
arterite primria da aorta. H trs tipos de displasias
fibromusculares: da camada ntima (10%), que evolui
com trombos frequentes; da mdia (80%), em que
tromboses so raras; e da advertcia ou periarterial
(10%), em que tromboses tambm so frequentes.
FISIOPATOLOGIA
O sistema renina-angiotensina-aldosterona um
mecanismo fisiolgico bem conhecido de controle da
presso arterial. O rim produz uma enzima chamada
renina, que atua sobre um substrato produzido no fgado
chamado angiotensinognio, produzindo angiotensina I, que
tem leve efeito hipertensor. Angiotensina I convertida
em angiotensina II por ao das enzimas de converso
produzidas em vrios rgos, principalmente rins e pul102
Hipertenso
Renovascular
SINTOMAS
No existe sintoma ou sinal patognomnico de
hipertenso renovascular. O que h so indicadores
clnicos de probabilidade: 0,2% nos pacientes com
hipertenso limtrofe, leve ou moderada no complicada e 5 a 15% nos pacientes com hipertenso grave
ou refratria, incio da hipertenso abaixo dos 30 ou
acima dos 50 anos de idade, assimetria de pulsos,
sopros abdominais ou lombares, insuficincia renal,
disfuno cardaca inexplicada, hipocalemia, fatores de
risco para aterosclerose e resposta exacerbada ao uso de
inibidores das enzimas da converso. Alm disso, 25%
em pacientes com hipertenso maligna com uso de trs
ou mais medicamentos, insuficincia renal, assimetria
renal ou elevao de creatinina aps administrao de
inibidores das enzimas de converso.
Essa ocorrncia tem explicao. Filtrao glomerular depende da presso de perfuso dos capilares
glomerulares, dada pela diferena entre as presses
das arterolas aferente e eferente. Na hipertenso
renovascular, ambas as arterolas ficam contradas e a
diferena se mantm. Entretanto, nesses pacientes a
administrao de inibidores de enzima de converso
seguida da diminuio de produo de angiotensina II, dilatao e aumento do fluxo da arterola eferente. Como
a arterola aferente no responde da mesma maneira
porque existe obstruo anatmica a montante, cai a
presso de perfuso glomerular, o rim filtra menos e a
creatinina sobe, s vezes a nveis de dilise.
DIAGNSTICO
Diagnstico das leses das artrias renais feito com
angiotomografia ou angiorressonncia. Arteriografia
at mais precisa, mas tem o inconveniente de ser mais
invasiva, sendo raramente necessria. H uma srie de
outros exames usados no passado que no tem mais lugar
atualmente, a no ser que estejam atrelados a protocolos
de pesquisa. A sensibilidade e a especificidade deles
bem menor que das angiotomografias ou das angiorressonncias. Alm disso, no fornecem a anatomia das
leses, portanto, no permitem definio de opes
teraputicas. So eles: urografia excretora minutada,
renograma radioisotpico, renina perifrica, renina das
veias renais, renina perifrica aps uso de captopril, renograma com captopril e ultrassonografia com Doppler.
Resumindo, suspeita-se de hipertenso renovascular
nos casos de hipertenso refratria, assimetria renal pela
ultrassonografia, hipertenso mais insuficincia renal e
necessidade de mais de trs medicamentos para controlar
a presso. O diagnstico realizado por angiotomografia
ou angiorressonncia.
TRATAMENTO
Diagnosticada hipertenso renovascular, isto ,
hipertenso arterial mais leses das artrias renais,
qual o melhor tratamento, clnico ou intervencionista?
Tratamento clnico com medicamentos cada vez mais
eficientes pode controlar a hipertenso por algum tempo,
mas no corrige a isquemia, que fatalmente provoca insuficincia renal, sendo progressiva na maioria dos casos.
Obstrues coronarianas, das artrias do sistema nervoso
central e mesmo das artrias perifricas acompanham-se
de maior gravidade quando h tambm obstruo das
artrias renais no corrigidas. O tratamento clnico fica
reservado a pacientes que no tenham condies cirrgicas, que no queiram ser operados ou quando no
houver tcnica capaz de corrigir as obstrues.
Tratamento intervencionista por meio de angioplastia mais atraente por ser mais fcil, menos invasivo e
no requerer anestesia geral. Desde sua introduo por
Grntzig, em 1972, tem evoludo com novos cateteres,
stents, novos stents e dois stents de tal forma que os ltimos resultados sempre so considerados melhores que
os anteriores, muitas vezes pelos mesmos autores que
j os consideravam bons. O grande bice que todos
103
Urologia fundamental
esses resultados tm sido reportados a curto prazo, em
geral menos de trs anos, e esse tempo muito pequeno
para controle de hipertenso arterial. Nossa experincia
pessoal mostra que a longo prazo os doentes submetidos
a angioplastia das artrias renais com ou sem stents, novos
stents, dois stents ou stents com antibiticos apresentam
recidivas significativas de estenoses e dos nveis iniciais
de hipertenso.
Recuperao da funo renal raramente vista pelos mtodos precrios que dispomos. O que foi dito
vlido para casos de aterosclerose e de arterite primria
da aorta de maneira quase absoluta. Casos de displasias
fibromusculares evoluem melhor a curto prazo (menos
de trs anos), mas a partir da recidivam com frequncia.
Angioplastias funcionam melhor em outros rgos que
suportam bem algum grau de isquemia e nos quais a
circulao colateral permite manter funo adequada.
Mesmo assim, pela facilidade so muito utilizadas. Dessa
forma, as revascularizaes tm sido reservadas casos de
angioplastia impossvel, falha, complicaes ou de recidivas, aneurismas, tromboses e a preferncia do paciente.
Possivelmente, isso ser revisto quando se conhecerem os
resultados a longo prazo. As tcnicas a serem utilizadas
dependem do caso, mas sero resumidas a seguir.
Enxerto aortorrenal com PTFE de 5 a 7 mm quando
as leses forem junto da aorta e houver coto nico de
artria renal distal leso (Figura 1). A parede da aorta infrarrenal deve ter local favorvel implantao do enxerto.
Enxertos de veia safena interna devem ser abandonados
porque do bons resultados iniciais (Figura 2), mas fatalmente evoluem para grandes dilataes aneurismticas.
Autotransplante renal quando as leses forem justa
hilares ou de ramos das artrias renais (Figuras 3 e 4).
Essas pequenas artrias podem ser anastomosadas entre
si em cirurgia extracorprea e o coto remanescente anastomosado preferencialmente artria ilaca interna ou
ilaca externa, se necessrio (Figura 5). Reconstruo
de leses intra-hilares com o rim in situ muito difcil,
por isso quase sempre acompanhada de maus resultados. Artria epigstrica profunda pode ser usada para
revascularizao de artrias polares no autotransplante.
Anastomose esplenorrenal uma opo do lado esquerdo quando as condies da aorta infrarrenal forem
ruins para enxerto (Figuras 6 e 7). fundamental que o
tronco celaco seja estudado e que no haja estenose dele
ou da artria esplnica. A desvantagem que a artria
esplnica tem paredes finas e quebradias e fluxo arterial
104
Hipertenso
Renovascular
105
Urologia fundamental
Nefrectomia de rins atrficos e praticamente sem
funo. No vale a pena ser revascularizados porque
mesmo que esses procedimentos sejam bem-sucedidos,
no h recuperao de funo (Figuras 12 e 13). H
melhora ou cura da hipertenso em 70% dos casos, sem
piora de funo renal global.
Figura 12 Obstruo da artria renal esquerda em rim
diminudo.
LEITURA RECOMENDADA
Figura 13 Autotransplante do rim diminudo: aspectos cirrgico
e angiogrfico.
Concluso
O cirurgio no deve esperar que todos os pacientes
que tiveram revascularizao bem-sucedida voltem a
ter presses arteriais normais. Os resultados devem ser
interpretados considerando-se que a hipertenso arterial
pode existir mesmo sem leso das artrias, por isso o
paciente pode continuar precisando de medicamentos.
Mesmo nesses casos, a revascularizao tem papel importante, prevenindo a piora progressiva da hipertenso
e a atrofia isqumica do rim. Para entender melhor o
comportamento aps revascularizao renal, enfatizamos
que h trs fases a partir do aparecimento da obstruo.
Na fase I, h aumento na produo de renina, de
angiotensina II e da hipertenso arterial. Tratamento da
obstruo ou uso de inibidores da enzima de converso
106
Urologia
Fundamental
Captulo
11
Transplante Renal
Urologia fundamental
Introduo
Avaliao do receptor
O paciente que apresenta insuficincia renal, dialtica
irreversvel ou em progresso acelerada geralmente
inscrito num programa de transplante em algum centro
nefrolgico, que o coloca na lista de espera pelo rgo
baseado em suas caractersticas sanguneas e em seu
painel imunolgico. Depois disso, realizam-se vrias
avaliaes multidisciplinares, incluindo nefrolgica,
urolgica, nutricional e psicolgica, alm da social.
Listadas na Tabela 1, esto algumas circunstncias que
podem impedir a entrada do paciente na lista e outras
que so permitidas, porm com ressalvas.
Tabela 1 Contraindicaes para transplante renal
Critrios relativos
Critrios temporrios
Critrios absolutos
Antecedente de m aderncia ao
tratamento
Obesidade mrbida
Sorologia + HIV
108
Transplante Renal
Teste de
histocompatibilidade
Sucesso do transplante renal depende da resposta
imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter
melhores resultados e diminuir a disparidade gentica
entre doador e receptor, o rgo doado deve ser encaminhado para um doente com perfil imunolgico
favorvel. Para essa avaliao fundamental o teste de
histocompatibilidade do sistema sanguneo ABO e do
antgeno humano leucocitrio (HLA). Com essas compatibilidades, a possibilidade de rejeio hiperaguda
diminuta.
Preparo do receptor
Se necessrio, o paciente a ser transplantado deve ser
dialisado um a dois dias antes do transplante com doador vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto.
Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com
1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebero medicamentos antilinfoctrios (OKT3 ou ATG),
obrigatria a correo da hiper-hidratao (se presente)
para preveno de edema agudo de pulmo.
Os exames laboratorias mnimos necessrios so
sdio, potssio, bicarbonato, hematcrito, creatinina
e provas de coagulao. Hematcrito, de preferncia,
no deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun-
Urologia fundamental
usa-se de trs a quatro sacos). O rgo, assim embalado,
ento colocado em recipiente trmico com gelo, onde
permanece at o momento do implante.
Tempo de isquemia quente o perodo entre a
parada da circulao sangunea do doador e o incio
da perfuso com a soluo de preservao resfriada;
tempo de isquemia fria o perodo entre a perfuso
e o restabelecimento do fluxo sanguneo no receptor.
Esses perodos podem interferir na recuperao da
funo do enxerto.
tcnica cirrgica
Receptores adultos
Anastomoses em
multiplicidade de artrias
a) Rins de doadores vivos
Figura 2
Transplante Renal
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Urologia fundamental
Figura 7
Figura 10
Figura 8
Anastomoses urinrias
Anastomoses uretervesicais podem utilizar tcnica
intra ou extravesical.
Intravesical
112
Transplante Renal
Extravesical
Suturas
Casos especiais
1. Transplante renal em crianas
Figura 12
113
Urologia fundamental
2. Comprometimento do trato urinrio baixo
3. Rins limtrofes
Figura 13
Complicaes
Vasculares
a) Arteriais
- Sangramento.
- Trombose.
- Estenose.
- Fstula arteriovenosa.
- Aneurisma da artria renal.
b) Venosas
- Sangramento.
- Trombose.
c) Linfticas
- Linforreia.
- Linfocele.
Vias urinrias
- Fstula urinria.
- Obstruo ureteral.
- Hematria.
- Refluxo vesicureteral.
- Infeco urinria.
Outras
- Ruptura do enxerto.
- Infeco da ferida operatria.
- Deiscncia de parede.
- Hrnia incisional.
Complicaes vasculares
So eventos srios que podem afetar a sobrevida
do enxerto e do receptor. A incidncia dessas complicaes pode chegar a 10%, porm mantm-se
prxima de 2% nos grandes centros transplantadores.
Trombose arterial
114
Transplante Renal
Trombose venosa
Estenose arterial
Fstula arteriovenosa
Ruptura renal
Linfoceles
Urologia fundamental
pois nem todas so sintomticas e muitas vezes ele
feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem
resoluo espontnea. O importante diferenci-la
de outros tipos de coleo, sendo necessrias puno
e anlise do lquido. Quando o lquido muito semelhante concentrao srica, confirma a linfocele
e a diferencia da urina (potssio alto), do hematoma
e do abscesso.
Mltiplas causas j foram analisadas em estudos
prospectivos e os fatores diretamente relacionados so
ligadura dos vasos linfticos do rim e da fossa ilaca e
menor nmero de rejeies agudas, o que diminui a
incidncia de linfocele.
Recentemente, levantaram outra possvel causa: o
tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel
(2004). Porm, Tondolo (2005) estudou trs grupos de
imunossupressores, padronizou a tcnica de ligadura dos
vasos linfticos e no encontrou diferenas significativas
para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos.
O tratamento de escolha das linfoceles com repercusso clnica (que exercem efeitos de massa comprimindo ureter, rim e/ou pedculo) a marsupializao
por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode
haver necessidade de realiz-la por cirurgia aberta.
Linfoceles sem infeco podem ser tratadas com medicamento recentemente estudado, o octreotide (anlogo da somatostatina), utilizado em quilotrax e em
ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor,
mas necessitamos de estudos com grupos maiores de
pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas
externamente logo aps diagnstico.
Complicaes ureterais
Fstula ureteral
Obstruo ureteral
Refluxo vesicureteral
Tratamento
Dividimos o tratamento em dois momentos, dependendo das condies do paciente e do local onde
est o rim, sempre objetivando atuar de forma definitiva e evitar muitas manipulaes. Atuao cirrgica
direta indicada quando as condies do paciente
e de infeco local esto sob controle, corrigindo a
fstula, a obstruo ou o refluxo. Atuao cirrgica
indireta indicada para melhorar as condies locais
e do paciente antes da correo definitiva.
Transplante Renal
Injees periureterais.
Endoscpica: dilatao com balo e ureterotomia (faca,
laser ou acucise).
Fstula ureterovesical
Fstula ureteral
Concluso
Atualmente, o transplante renal a melhor opo
teraputica para paciente com insuficincia renal
crnica, tanto do ponto de vista mdico quanto social
ou econmico. So poucas as contraindicaes para
esse procedimento. O nmero crescente de pacientes
em lista de espera por um rim, somado escassez de
rgos, exige que os cirurgies contornem quase todos
os tipos de alteraes anatmicas para utilizarem o maior
nmero de rins doados.
Sabemos que houve melhora significativa na sobrevida
do enxerto e do paciente. Os conhecimentos adquiridos
nos ltimos anos na imunologia, biologia molecular e
gentica contriburam para aumentar a compreenso
sobre os mecanismos envolvidos no reconhecimento e
no processamento de antgenos e sobre os detalhes da
ativao linfocitria, contribuindo para melhor elucida-
LEITURA RECOMENDADA
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117
Urologia
Fundamental
Captulo
12
Fisiopatologia e
Tratamento Clnico
da Litase Urinria
Valdemar Ortiz
Cludio Ambrogini
Urologia fundamental
Introduo
Doena litisica acomete o homem desde a antiguidade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados
arqueolgicos que confirmam a patologia em egpcios
que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da cincia
e o aumento do conhecimento em relao anatomia do
trato urinrio e fisiologia renal, diversas teorias foram
desenvolvidas a respeito da patognese dos clculos.
Aliado a isso, o advento de tcnicas analticas permitiu entender a ultraestrutura do clculo e sua composio. Embora a fisiopatologia da litase renal ainda
seja repleta de questes e no exista um processo nico e
universal de formao que se aplique a todos os clculos
e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa
soluo e se torna um clculo clinicamente evidente
parece ser semelhante.
Nucleao
a formao da menor unidade de um cristal, o
primeiro passo na formao de um clculo.
Agregao
o processo em que ocorre a juno dos cristais,
resultante de foras intermoleculares e que leva ao aparecimento de grandes partculas que podem ficar retidas
no sistema coletor.
Fsico-qumica da
formao do clculo
Saturao
Para haver a formao de clculo, a urina deve conter
uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as solues, a urina inclusive, existe uma quantidade mxima
de sal que se pode ser dissolvida numa soluo estvel.
A concentrao nesse ponto denominada de produto
de solubilidade termodinmico (Figura 1).
Quando a concentrao de um sal menor que o
produto de solubilidade, a soluo dita subsaturada
e nesse ponto no ocorre cristalizao desse sal nem a
formao de clculo.
Reteno
Para formao do clculo necessrio a reteno do
cristal. Se cristais que sofreram nucleao e agregao
forem eliminados com o fluxo urinrio, um clculo
clinicamente evidente no se formar.
Existem dois mecanismos propostos de reteno de
um cristal. Numa delas (hiptese da partcula livre), o
processo de nucleao ocorreria dentro da luz do tbulo.
Com deslocamento do cristal pelos tbulos renais, ocorre-
Soluo subsaturada
- Cristais no se formam
- Clculos podem dissolver
120
ut
o
Regio Metaestvel
Pr
od
Pr
od
ut
de
de
f
so
or
lu
bi
lid
ad
Soluo saturada
Regio instvel
Concentrao
- Formao do ncleo
- Agregao
- Crescimento
- Inibidores no so efetivos
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
Inibidores do crescimento
do clculo
Eventualmente, na urina encontram-se sais formadores de clculo em concentraes acima do ponto de saturao sem que ocorra cristalizao. Isso acontece por causa
de molculas que aumentam o produto de solubilidade
ou que diminuem a agregao e o crescimento do clculo.
Foram identificados inibidores da formao de clculos de oxalato de clcio e fosfato de clcio, embora
no sejam conhecidos inibidores especficos que afetam
a cristalizao do cido rico.
Dentre os diversos inibidores, citrato, magnsio
e pirofosfato so responsveis por 20% da atividade
inibitria.
Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato
de clcio e de fosfato de clcio por meio da reduo de
clcio inico disponvel, reduzindo sua precipitao, sua
agregao e seu crescimento.
Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e
eleva o ponto de saturao do oxalato de clcio. De forma
semelhante, pirofosfato altera a saturao do fosfato de
clcio, diminuindo sua cristalizao.
Glicoprotenas tambm so descritas como inibidoras, em particular nefrocalcina e protena de Tamm-Horsfall, sintetizadas nos tbulos renais e que diminuem a
agregao de cristais de oxalato de clcio monoidratado.
H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu
exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado.
Dentre elas esto matriz proteica, uropontin, fragmento
de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA
e glicosaminoglicanos.
Placa de Randall
Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo
para anlise detalhada da papila renal. Ele observou que
em 20% dos indivduos existia depsito de fosfato de
Urologia fundamental
Anlise papilar mostrou que o depsito de cristais
se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos
tbulos renais.
Em pacientes formadores de clculo de cistina e em
portadores de acidose tubular renal distal, que formam
clculos de fosfato de clcio, os depsitos ocorreram no
interior dos tbulos e no nas placas (Tabela 1).
Tabela 1 Composio e incidncia dos clculos
Hipercalciria
Hipercalciria idioptica
- Com normocalcemia
- Com hipercalcemia
Oxalato de
clcio
60
Hidroxiapatita
20
Brushita
Estruvita
Cistina
1-3
Indinavir
<1
122
Doenas granulomatosas
Neoplasia
Hipertiroidismo
- Com normocalcemia e
acidose metablica
Idioptica
Hipocitratria
cido rico
Incidncia
(%)
Composio
Hiperoxalria
- Dieta
- Entrica
Cirurgia baritrica
M absoro de gordura
- Hiperoxalria primria
Hiperuricosria
Tipo I
Tipo II
Dieta rica em purinas
Doenas mieloproliferativas
Diarreia crnica
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
Tratamento
Hiperparatiroidismo primrio
Calculose renal ocorre em 20% dos indivduos com
hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com
litase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se
somente numa glndula paratireoide.
Elevao dos nveis paratormnios aumenta reabsoro
tubular renal de clcio e maior produo de calcitriol, o que
provoca maior absoro intestinal de clcio. Nveis sricos
de clcio ficam elevados, os de fosfato, diminudos (PTH
resulta em menor reabsoro tubular) e paratormnio pode
estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior.
Hipercalcemia que no suprime adequadamente o PTH
altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. H elevao
no clcio urinrio e os clculos podem conter tanto oxalato
de clcio quanto fosfato de clcio.
O tratamento cirrgico, com remoo da glndula
afetada, o resulta em normalizao dos nveis de clcio e
de fosfato, com diminuio das recorrncias.
Doenas granulomatosas
Sarcoidose e outras doenas granulomatosas podem
provocar aumento de clcio srico e urinrio em 20 a
50% dos casos, respectivamente. Isso causado pelo
aumento na produo de calcitriol nos macrfagos
dos granulomas, que no so influenciados pelo PTH.
Com isso, ocorre aumento na reabsoro de clcio no
trato gastrintestinal e supresso do PTH. O tratamento
visa a supresso da produo do calcitriol com uso de
corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol.
Hipocitratria
Citrato um nion encontrado na urina, que se liga
ao clcio urinrio e forma um complexo solvel, o que
Hiperoxalria
Em mdia, metade do oxalato da urina proveniente
da dieta e metade da produo endgena. Hiperoxalria
pode resultar de aumento na absoro ou na produo.
Hiperoxalria da dieta
Urologia fundamental
Hiperoxalria primria
clculos infecciosos
Conhecidos desde a Antiguidade, foi no sculo
XIX que os clculos infecciosos tiveram sua composio qumica descrita como sendo de fosfato amonaco magnesiano ou estruvita. Representam 10%
dos clculos renais e 75% dos clculos coraliformes.
Tm como caractersticas seu potencial de morbidade
e de mortalidade, rpido crescimento e alta taxa de
recorrncia a partir de fragmentos residuais de tratamento incompleto.
Clculos infecciosos se formam quando o pH da
urina superior a 7,2 e h saturao de magnsio,
amnia e de ons fosfato. Urina humana abundante em clcio, magnsio de fosfato, porm no se
encontra amnia em concentraes suficientes para
precipitao da estruvita, que necessita de pH bsico
para cristalizar.
Urease, produzida por certas bactrias durante
episdio de infeco urinria, ocasiona uma cascata de
reaes qumicas que so pr-requisitos para formao
dos clculos infecciosos (Tabela 3).
Ureia, elemento normal da urina, primeiro
hidrolizada em amnia e em dixido de carbono na
presena de urease, elevando o pH urinrio. Em condies normais, o aumento do pH impede a formao
de mais amnia, mas por causa das aes da urease, ela
continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH.
(NH2)2CO + H20 2 NH3 + CO2
NH3 + H2O NH4 + OH
O ambiente alcalino provoca hidratao de dixido de carbono e formao de cido carbnico, que
dissociado em bicarbonato.
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3pH elevado ideal tambm para precipitao
de carbonato de clcio apatita e explica a tpica
coexistncia de cristais nos clculos coraliformes.
Urease tem sido encontrada em numerosas bactrias, fungos e parasitas, porm mais comum em
bactrias gram-negativas. Oitenta e sete por cento
das infeces relacionadas com clculos so causadas
pelo Proteus mirabilis.
Tratamento do clculo coraliforme sua completa
remoo para prevenir reaparecimento, perda da funo renal e infeco persistente. Eficcia e segurana
das tcnicas minimamente invasivas e endourolgicas
Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
Organismo
Geralmente
Ocasionalmente
Proteus rettgeri
Klebsiella pneumonia
Proteus vulgaris
Klebsiella oxytoca
Proteus mirabilis
Hemophilus parainfluenzae
Hemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Gram-negativo
Bordetella pertussis
Gram-positivo
Mycoplasma
Staphilococcus aureus
Staphilococcus epidermidis
Corynebacterium renale
Clostridium tetani
Mycoplasma
Ureaplasma urealyticum
Leitura recomendada
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
Campbell Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders;
2007.
2. Guidelines European Association of Urology 2010 edition
3. Guidelines American Urological Association Staghorn
Calculi - 2005
4. Urolithiasis Medical and Surgical Management - 2009,
Pearle M, Nakada.
125
Urologia
Fundamental
Captulo
13
Litotripsia
Extracorprea
e Tratamento
Cirrgico da Litase
Urinria
Urologia fundamental
INTRODUO
Litase urinria uma afeco muito frequente em
nosso meio. Muitas pessoas padecem de suas complicaes, como infeces, quadros dolorosos e at perda
de funo renal. Neste captulo, abordaremos apenas
as formas intervencionistas de tratamento da litase,
deixando a viso clnica para outra sesso.
Aps os anos 1980, o advento da endourologia transformou radicalmente o tratamento cirrgico de clculos
urinrios. O surgimento da litotripsia extracorprea e
de procedimentos endoscpicos menos invasivos mudou
o panorama, antes constitudo apenas por litotomias,
caracterizadas por incises cirrgicas, piores resultados
estticos e convalescenas mais prolongadas e dolorosas.
Avanos na cirurgia minimamente invasiva continuam
por meio de aperfeioamento das tcnicas, evoluo dos
equipamentos, disponibilidade de materiais endourolgicos auxiliares (cateteres, guias e sondas) e do desenvolvimento da laparoscopia. Assim, atualmente dispomos
de vrias alternativas para tratamento da litase urinria.
Devemos analisar cada caso e, luz dos conhecimentos
e da disponibilidade de equipamentos, oferecer a opo
que traga bons resultados com menor invasibilidade e
menor nmero de intervenes (Quadro 1).
Princpios fsicos
Durante a sesso, o clculo localizado no ponto
F2 (ponto de mira) com uso de ultrassonografia ou de
fluoroscopia. O gerador das ondas de choque pode ser
por meio de sistema eletro-hidrulico, eletromagntico
ou piezoeltrico. Os dois primeiros so os mais utilizados
atualmente (Figura 1). Essas ondas atravessam o meio
lquido (bolha) e a gordura do paciente (componente
lquido) e convergem para o clculo localizado no ponto
F2. A pedra fragmenta-se por mecanismo de fora na
superfcie do clculo que vence a coeso interna, por
gradiente de presso entre componente compressivo/
tensional e por cavitao. Se existir alguma interface
gasosa, a onda de choque no progride e no atinge o
ponto F2.
Figura 1 Mquina de litotripsia extracorprea.
LITOTRIPSIA EXTRACORPREA
POR ONDAS DE CHOQUE (LECO)
Histrico
Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resultados da LECO no tratamento de clculos renais,
com resultado de 88,5% dos casos livres de clculo,
utilizando uma mquina Dornier HM-2. Esse artigo gerou grande revoluo no meio urolgico, pois
tratava-se de um mtodo promissor para tratamento
da litase, com excelentes resultados iniciais e baixa
morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opo
para a maioria dos casos de litase urinria. Evoluo
128
Resultados
Os resultados da LECO dependem de alguns fatores
expostos no Quadro 2.
Quadro 2 Fatores que influenciam os resultados da LECO
Valor UHn
N. de pacientes
Taxa de
fragmentao
< 500
12
100 %
500 a 1.000
85,7%
> 1.000
11
54,5%
Localizao
Stone-free
(%)
Stone-free
(%)
Stone-free (%)
<10 mm
>10 mm geral
Ureter
proximal
90%
(85 a 93%)
68%
(55 a 79%)
82%
(79 a 85%)
Ureter
mdio
84%
(65 a 95%)
76%
(36 a 97%)
73%
(66 a 79%)
Ureter
distal
86%
(80 a 91%)
74%
(57 a 87%)
74%
(73 a 75%)
129
Urologia fundamental
Contraindicaes/Complicaes
Nos casos de gestao, coagulopatias, hipertenso
arterial no controlada, infeco urinria e obstruo
decorrente do clculo no se deve realizar LECO e
outra modalidade teraputica deve ser escolhida ou os
distrbios devem ser corrigidos previamente. Crianas
necessitam de proteo gonadal e pulmonar quando
possvel. Trata-se de procedimento seguro, mas podem
ocorrer algumas complicaes, como hematria macroscpica persistente, rua de clculos, prejuzo transitrio
da funo renal, eventos spticos, hematomas renais e
leses de rgos adjacentes. Questiona-se o surgimento
de diabetes e de hipertenso arterial ps-LECO, o que
ainda motivo de estudo e discusso.
NEFROLITOTRIPSIA
PERCUTNEA (NLP)
Histrico
O primeiro acesso renal percutneo para realizao
de nefrostomia foi descrito por Goodwin em 1955.
Fernstroem e Joahannson realizaram a primeira extrao
de clculo renal em 1976. A partir da dcada de 1980, o
mtodo foi sendo aprimorado, popularizado e tornou-se
rotineiro na prtica urolgica.
Indicaes
Por seu carter menos invasivo, LECO a opo mais
atraente para tratamento de clculos renais e a maioria
dos casos pode ser resolvida com esse mtodo. Quando
as caractersticas apontam para resultado ruim com
LECO, NLP uma opo interessante. O Quadro 3
expe as principais indicaes para NLP.
Quadro 3 Principais indicaes de nefrolitotripsia
percutnea
Tcnica cirrgica
Inicialmente, deve-se fazer um planejamento cirr130
Resultados
NLP a melhor opo de tratamento para clculos
coraliformes, conforme sugerido pelas diretrizes da
AUA/2005. Comparando-se os resultados dessa metanlise, NLP e LECO obtiveram, respectivamente,
78 e 54% de taxas stone-free e tratamento combinado
NLP+LECO alcanou 66% de pacientes livres de clculo. Se a anlise dos fragmentos mostrar que se trata
de clculo de estruvita, deve-se instituir antibioticoprofilaxia prolongada. Da mesma forma, clculos renais
maiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos
os resultados ruins da LECO.
Para clculos em divertculos calicinais os resultados
so excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos.
Alm disso, acesso percutneo permite fulgurao do
divertculo ou abertura de seu stio para evitar recidiva
do clculo.
Para litase em clice inferior, NLP tambm apresenta
resultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80
a 100% dos casos.
Complicaes
Apesar de ser um procedimento bem padronizado,
podem ocorrer complicaes e o cirurgio deve saber
como conduzi-las.
Sangramento
Pode ocorrer no intra ou no ps-operatrio e algumas medidas podem ser utilizadas. Puno adequada
no frnix do clice, dilatao pouco traumtica, no
perfurao da via excretora e suave movimentao do
nefroscpio diminuem o risco de sangramento. Davidorf et al. encontraram menor ndice de sangramento
e de transfuso ao se utilizar balo no processo de
dilatao em comparao aos dilatadores fasciais, embora tal achado no tenha sido confirmado por outros
autores. Se a dilatao progredir muito medialmente,
h aumento no risco de leso de pelve renal, que causa
lacerao de vasos hilares e sangramento. Lam et al.
mostraram que utilizao de materiais flexveis e outras punes minimizam o risco de sangramento, pois
evitam grandes angulaes e traes no parnquima
e no urotlio renal. Quando ocorre hemorragia no
intraoperatrio e de forma excessiva, algumas medidas
podem ser tomadas, como tamponamento do trajeto
com reposicionamento do Amplatz, colocao de balo
e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de
1% dos casos pode ser necessrio realizar angiografia
com embolizao seletiva. As principais causas de
sangramento tardio so pseudoaneurismas e fstulas
arteriovenosas. Perfurao da via excretora ocorre
durante dilatao do trajeto ou de fragmentao do
clculo. Lee et al. relataram incidncia de 7% em 582
casos analisados; suspeitando-se da leso quando se
visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Derivao urinria com duplo J e/ou nefrostomia promovem
cicatrizao do urotlio geralmente entre 3 a 4 semanas. Exame contrastado pode ser realizado aps esse
perodo para confirmar ausncia de extravasamento e
regenerao da via excretora, permitindo retirada das
derivaes urinrias.
Estenoses de infundbulo e ureter
mais frequente quando se realiza acesso intercostal, o que obriga a realizao de fluoroscopia no
intraoperatrio ou raio-X no ps-operatrio para
avaliar complicaes torcicas. Pneumotrax e hidrotrax tm sido relatados respectivamente em 0 a 4% e
0 a 8% das punes intercostais. Drenagem torcica
pode ser necessria em casos de grandes volumes ou
de prejuzos ao padro respiratrio.
Perfurao de clon
Ocorre em menos de 1% dos casos. TC properatria pode mostrar se o clon encontra-se retrorrenal, o que predispe sua leso. Nessas situaes, a
puno guiada por TC pode auxiliar. possvel
suspeitar dessa complicao no intraoperatrio
se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia,
sinais de peritonite ou sada de material fecaloide
pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-se
realizar tratamento conservador quando a leso for
retroperitoneal e o paciente estiver clinicamente
estvel. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomia
mobilizada para dentro do clon e instituem-se
antibitico de largo espectro e dieta especfica.
Aps dez dias, realiza-se exame contrastado pela
131
Urologia fundamental
nefrostomia e, se no houver fstula nefrocolnica,
retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento
conservador no evolui bem ou o paciente apresenta
sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal,
necessrio realizar abordagem cirrgica.
Leso duodenal
URETEROLITOTRIPSIA
RETRGRADA ENDOSCPICA (URS)
NEFROLITOTRIPSIA
RETRGRADA ENDOSCPICA
(RIRS retrograde intrarenal surgery)
Histrico
A primeira URS foi descrita em 1912 por Young,
que, com um cistoscpio 9,5 Fr, progrediu at a pelve
renal de uma criana com megaureter. Em 1977,
Goodman, utilizando um cistoscpio 11 Fr, fulgurou
um tumor em ureter distal. Em 1980, Prez-Castro
descreveu a utilizao de ureteroscpio longo (39 cm)
para inspecionar a pelve renal. Avano nas lentes e
menor calibre dos aparelhos e do canal de trabalho
permitiram a idealizao de probes e de litotridores
intracorpreos para fragmentao de clculos. Surgimento de ureteroscpios flexveis facilitou acesso
ao ureter superior e permitiu tratamento de clculos
dentro da pelve e dos clices renais (RIRS).
Indicaes
Evoluo e miniaturizao dos ureteroscpios ampliaram as indicaes de ureteroscopia. Atualmente,
existem vrias, como abordagem de neoplasias do trato
urinrio, remoo de corpo estranho, bipsia de leses
uroteliais, tratamento de estenoses ureterais e procedimentos diagnsticos para pesquisa de hematria e de
falhas de enchimento em exames contrastados. Mas, sem
132
Tcnica cirrgica
Inicia-se com uretrocistoscopia que permite, alm
de inspecionar a bexiga, introduzir um fio-guia no
meato ureteral a ser acessado. Uma alternativa a cateterizao do meato com cateter ureteral e realizao de
pielografia ascendente prvia introduo do fio-guia
para avaliar a anatomia a ser percorrida. prudente
o acompanhamento da progresso do fio-guia por
meio da fluoroscopia. Aps sua colocao, introduzse o ureteroscpio. No caso de dificuldade tcnica,
pode-se dilatar o meato com dilatadores, introduzir
um segundo fio-guia e aumentar a presso do fluxo
de irrigao. Na ureteroscopia flexvel, a utilizao de
bainhas permite fcil acesso ao ureter. Visualizado o
clculo, avalia-se o aspecto local (tamanho da pedra e
edema) para definir a extrao com Dormia ou fragmentao com litotridor, seguida da remoo. Ao final
do procedimento, o cirurgio avalia a necessidade de
cateter duplo J, mas no existe consenso quanto a sua
utilizao. Sua colocao aumenta a morbidade do
procedimento, decorrente do desconforto, mas geralmente previne clica renal no ps-operatrio. Alguns
estudos randomizados tentaram responder essa questo
e a concluso que procedimentos mais prolongados,
com realizao de litotripsia, edema local e fragmentos
residuais devem ser derivados com duplo J.
Resultados
Em 2007, com base em extensa anlise, a AUA e a
EAU idealizaram uma diretriz para tratamento de clculos ureterais. Os resultados de ureteroscopia nos diversos
segmentos e nas dimenses esto na Tabela 3.
Provavelmente, o motivo para os resultados inferiores
no tratamento de litase no ureter proximal a incapacidade de acessar esse segmento ureteral ou a ocorrncia
de push-up para o rim, que pode tornar o clculo inacessvel. Utilizao de ureteroscopia flexvel e de litotridor
Holmium laser elevam esses ndices, conforme resultados
Localizao
Stone-free (%)
Stone-free(%)
<10 mm
>10 mm geral
Ureter proximal
80%
(73 a 85%)
79%
(71 a 87%)
Ureter mdio
91%
(81 a 96%)
78%
(61 a 90%)
Ureter distal
97%
(96 a 98%)
93%
(88 a 96%)
Complicaes
Podem ocorrer no momento da introduo do
ureteroscpio ou na retirada do clculo e so classificadas em maiores e menores. As maiores so graves e
Localizao
N. de Pacientes
Tamanho
(Mdio-mm)
Sucesso (%)
1 procedimento
2 procedimentos
Clice superior
58
10,6 (4-35)
90
97
Clice mdio
30
11,1 (4-23)
90
93
Clice inferior
103
14,8 (3-40)
79
85
Pelve renal
37
20,5 (6-60)
78
95
Total
228
81
90
133
Urologia fundamental
convalescena e pior aspecto esttico sua indicao
foi rapidamente diminuda, principalmente em
centros que dispem de LECO e de tcnicas endourolgicas. Nesses locais, a realizao de litotomias
no ultrapassa 1 a 2% dos casos e se restringe a
falhas endourolgicas, anormalidades anatmicas,
cirurgias concomitantes, clculos ou via excretora
muito complexa e litase vesical.
LAPAROSCOPIA
A utilizao desse mtodo no tratamento de litase deve ser considerada como exceo. Aps falha
de tcnicas endourolgicas ou quando h indicao
de cirurgia aberta convencional, a laparoscopia
pode ser considerada. Tambm pode ser cogitada
quando existe outra patologia concomitante, como
estenose de JUP. A literatura apresenta vrias sries
com ndices de sucesso que variam de 90 a 100%
dos casos de litase ureteral.
CONSIDERAES FINAIS
Analisando as informaes acima descritas, seguem
abaixo algumas consideraes em relao ao tratamento
intervencionista da litase urinria:
- Avano endourolgico trouxe vrias alternativas
para abordagem intervencionista da litase.
- O objetivo do tratamento intervencionista da litase
deixar o paciente livre de clculos. Assim, com base
nas caractersticas do clculo e do paciente, deve-se escolher a opo teraputica que seja mais resolutiva, com
menor morbidade e menor nmero de procedimentos
auxiliares. Para tal, a avaliao completa pr-tratamento
visa obter informaes sobre o caso.
- Atualmente, TC o exame de escolha para diagnstico de litase urinria, atingindo 95% de sensibilidade,
98% de especificidade e 97% de acurcia. Permite localizar precisamente o clculo e mensur-lo, alm de avaliar
o coeficiente UH e a distncia pele-pedra. Urocultura
necessria para garantir a ausncia de infeco.
- A literatura apresenta vrios trabalhos sobre resultados e complicaes de cada mtodo nas diversas
situaes.
- Apesar da baixa incidncia de complicaes,
fundamental saber como evit-las e corrigi-las.
- A seguir, algumas sugestes de tratamento para
clculo renal e ureteral.
134
Litase renal
LEITURA RECOMENDADA
Urologia
Fundamental
Captulo
14
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
Urologia fundamental
INTRODUO
Tumores que acometem as glndulas adrenais no
crtex e na medula atingem reas de intensa atividade
endcrina, podendo ter expresso metablica expressiva.
Muitas vezes, so difceis de ser categorizados como
benignos ou malignos tanto do ponto de vista clnico
(por meio dos exames laboratoriais e de imagem) como
no prprio exame anatomopatolgico aps sua remoo
cirrgica. Alm dos tumores do tecido adrenal (cortical
e medular), outras leses tambm podem causar aumentos volumtricos da glndula. Para efeitos didticos,
neste captulo sero abordadas apenas doenas adrenais
de tratamento primariamente cirrgico.
Tumores do crtex
Classificados como funcionantes e no funcionantes, dependendo da manifestao endcrina estar ou no
presente, de maneira clnica ou laboratorial. De maneira
geral, tumores no funcionantes manifestam-se por
processo expansivo local, frequentemente como achados
de exames em pacientes assintomticos. Nesses casos,
o uso consagrou o termo incidentaloma. Entre 0,6
a 1,1% de exames radiolgicos abdominais realizados
por diversas indicaes evidenciam tumores adrenais
dos mais variados tipos. O que tambm ocorre em 1,4
a 8,7% das necrpsias.
Tumores funcionantes geralmente tm manifestao clnica decorrente da secreo de hormnios pela
camada cortical. Essa sntese se d a partir do colesterol
e os hormnios produzidos pelo crtex adrenal so
mineralocorticoides (aldosterona), corticosteroides
e hormnios sexuais. Expresso clnica da produo
hormonal anmala decorre do tipo de hormnio produzido; por sua vez, esse hormnio produto da camada
histolgica envolvida no processo tumoral.
produtor de aldosterona a hipertenso arterial sistmica com potssio e renina sricos baixos e aldosterona
alta, conhecido como hiperaldosteronismo primrio.
O quadro pode ser descrito como sndrome de Conn
em homenagem ao endocrinologista norte-americano
Jerome W. Conn, que descreveu seus achados clnicos
em 1955: hipertenso arterial sistmica, paralisia peri
dica, alcalose, hipocalemia e hipernatremia.
Hiperaldosteronismo primrio causa primria
da hipertenso arterial em cerca de 1% dos pacientes
hipertensos e pode ter adenoma cortical ou hiperplasia adrenal como causa. Classicamente, adenomas so
mais comuns (dois teros dos casos), especialmente em
pacientes jovens do sexo feminino. Costumam causar
nveis pressricos mais elevados e hipocalemia mais
acentuada. Podemos suspeitar de hiperaldosteronismo
primrio em pacientes hipertensos, com potssio srico
abaixo de 3,5 mEq/L, renina srica baixa e dosagens
elevadas, em urina de 24 horas, de aldosterona (>15
mcg) e de sdio (>40 mEq).
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
Tumores da medula
Medula da glndula adrenal formada por clulas
provenientes da crista neural, fazendo parte do sistema
nervoso perifrico simptico. Dessa forma, neoplasias
com origem na medula adrenal podem ser igualmente
encontradas em outros lugares do corpo onde haja gnglios simpticos, particularmente na cadeia para-artica.
Feocromocitoma
Urologia fundamental
arterial para vigilncia rigorosa dos parmetros pressricos. Recomenda-se que nitroprussiato de sdio e
norepinefrina estejam facilmente disponveis durante
todo o ato cirrgico.
Neuroblastoma
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Tumores de estroma,
vasos e nervos
So tumores raros, constituindo cerca de 1% dos
tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas,
miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas,
138
Hiperplasia cortical
Quando bilateral, condio rara. Est presente
em pacientes com sndrome de Cushing por tumores
hipofisrios produtores de ACTH, em que a produo
adrenal se d de maneira autnoma, ocorrendo hiperplasia difusa cortical. Nessa situao, as glndulas ficam
habitualmente aumentadas, com mltiplos ndulos
pigmentados ao exame macroscpico. Nesse caso, adrenalectomia bilateral a teraputica de eleio.
Hiperplasia cortical primria, micro ou macronodular, com quadro clnico de hiperaldosteronismo,
Cushing, virilizao ou feminizao tem tratamento
eminentemente clnico, raramente de interesse do
urologista.
Cistos e pseudocistos
Cistos so processos expansivos em uma ou em
ambas as adrenais, de tamanhos variados e que acometem mais mulheres que homens, numa proporo
de 3:1. Tm limites ntidos e no se impregnam com
contraste iodado. Sua densidade prxima da gua,
tendo distribuio homognea e correspondem de 4 a
22% dos incidentalomas.
Pseudocistos so leses bastante similares aos cistos,
porm com septos em seu interior, paredes espessas e
geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via
de regra, suas causas so benignas: infeces, evoluo
de hemorragias pregressas, abscessos ou degenerao de
neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma
de crtex adrenal em sua parede.
Infeces e abscessos
So leses uni ou bilaterais, de dimenses variadas
e assimtricas. Seu contedo geralmente heterogneo,
amorfo e com reas lquidas e de necrose. Histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e
sarcoidose so as entidades responsveis por esse tipo
de leso. Se o diagnstico no puder ser feito com testes
Patologias Cirrgicas
da Adrenal
Tumores metastticos
Adrenais so stios comuns de metstases neoplsicas,
perdendo em frequncia apenas para fgado e pulmes.
As leses so bilaterais em 50% dos casos e os tumores
primrios que mais metastatizam para elas so melanomas, tumores pulmonares, renais e de mama. O tratamento depende das caractersticas do tumor primrio.
De maneira geral, a resseco cirrgica das metstases
para adrenais indicada quando a metstase nica e
existe bom prognstico. Eventualmente, pode-se ressecar
a metstase em adrenal nos casos de tumor primrio
desconhecido para diagnstico anatomopatolgico.
Diagnstico laboratorial
Todos os pacientes portadores de tumores das
glndulas adrenais devem ser avaliados do ponto de
vista laboratorial, mesmo aqueles clinicamente no
funcionantes. A avaliao laboratorial visa a excluso
definitiva de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo,
de hipersecreo de hormnios sexuais e de aumento da
secreo de catecolaminas. Para tanto, devem ser dosados
hormnios sricos ou urinrios (Tabela 1). Alm disso,
hormnios podem servir como marcadores tumorais,
com sua normalizao indicando controle da doena
e sua persistncia ou recorrncia sugerindo atividade.
Tabela 1 Patologias cirrgicas da adrenal
Dosagem srica
-ACTH
-Cortisol aps dexametasona
-Andrgenos (testosterona, androstenodiona, dihidroepiandrostenodiona e
DHEA-S)
-Estradiol
-Atividade da renina
-Aldosterona
-Cortisol
-cido vanilmandlico (VMA)
-Metanefrinas
Estadiamento
Estadiamento clnico do carcinoma de adrenal, o
mais frequente dos tumores malignos primrios, pode
ser feito por meio do sistema TNM, que , todavia,
pouco til na maioria dos casos. Carcinoma adrenal
funcionante na maioria dos casos (70 a 80%) e tem
pssimo prognstico, com sobrevida de 19 a 30% em
cinco anos. A nica chance de cura a adrenalectomia
precoce. Estadiamento patolgico tem mais utilidade,
uma vez que a malignidade no pode ser definida
seno por invaso de rgos adjacentes e/ou metstases ganglionares ou a distncia. Os nove critrios
histopatolgicos preconizados por Weiss so os mais
difundidos para essa finalidade.
Tratamento cirrgico
Existe consenso de que todos os tumores corticais ou
medulares funcionantes devem ser removidos, visando
139
Urologia fundamental
o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente
marcantes decorrentes desses tumores. Com relao aos
tumores no funcionantes, bipsia no traz qualquer
benefcio. Primeiro, porque pode no ser representativa
da rea tumoral de maior gravidade; alm disso, deve-se
reafirmar a ausncia de critrios histopatolgicos confi
veis para caracterizao da malignidade ou no desses
tumores. Dessa forma, a nica contraindicao aceitvel
ao procedimento cirrgico para tratamento dos tumores
adrenais a falta de condies clnicas do paciente.
Os princpios de qualquer procedimento cirrgico
sobre a glndula adrenal com tumor so universais:
tumores devem ser extirpados com a menor manipulao possvel, evitando sua rotura e possvel implante
de clulas tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve
a neoplasia, com o peritnio parietal sobre a glndula
adrenal, deve ser retirado. Alm disso, recomenda-se
que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes
da manipulao direta da glndula ou do tumor, o que
especialmente recomendado nos casos de feocromocitoma suspeito ou confirmado.
At o incio da dcada de 1990, adrenalectomia de
glndulas tumorais era feita por meio de inciso ampla,
lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na
dcada de 1990, a videolaparoscopia ganhou fora
em virtude de melhores resultados ps-operatrios em
qualquer parmetro analisado: perodo de internao,
complicaes intra ou ps-operatrias, cura em tumores
malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia
laparoscpica considerada, atualmente, o mtodo de
eleio para abordagem cirrgica das adrenais.
Seguimento
Todos os pacientes operados precisam ser seguidos
por, no mnimo, cinco anos, por meio de exames de
imagens, especialmente TC do abdome, e de exames
140
LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental
Captulo
15
Cncer de Rim
Ubirajara Ferreira
Emerson Luis Zani
Urologia fundamental
Introduo
Neoplasias malignas do rim apresentaram incidncia
crescente ao longo das ltimas dcadas, numa mdia de
2% ao ano. Cncer renal em adultos corresponde a 2 a 3%
de todas as neoplasias malignas, com estimativa de cerca
de 57 mil novos casos nos Estados Unidos e quase 13 mil
bitos pela doena em 2009. o mais letal dos cnceres
urolgicos; tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes
morrem da sua doena, em contraste com 20% de mortalidade associada aos cnceres de prstata e de bexiga. Tumor
renal duas a trs vezes mais frequente em homens, sendo
mais prevalente dos 50 aos 70 anos de idade.
Cncer de rim pode ser espordico ou estar associado
a fatores gentico/hereditrios (como doena de VonHippel-Lindau e carcinoma renal hereditrio), insuficincia renal crnica, doena renal cstica adquirida e
esclerose tuberosa. Estima-se que 4% dos tumores so
hereditrios, geralmente multifocais, bilaterais e ocorrem
em pacientes mais jovens. Tabagismo um fator de risco
definitivo para cncer renal duplica a chance de desenvolvimento desse tumor e contribui com pelo menos
um tero de todos os casos. Outros fatores relacionados,
porm no esclarecidos definitivamente, incluem obesidade, hipertenso arterial, cdmio, derivados da gasolina
e de chumbo, irradiaes e teraputica com estrognios.
O aumento na incidncia dos tumores renais se
deve ao uso mais prevalente de ultrassonografia (US) e
de tomografia computadorizada (TC) para avaliao de
uma variedade de queixas abdominais ou gastrintestinais. No entanto, aumento dos diagnsticos de tumores
assintomticos no tem sido acompanhado de reduo
concomitante nas taxas de mortalidade.
CARACTERSTICAS CLNICAS
E PATOLGICAS
Sintomas
Mais de 60% dos casos de tumores renais so diagnosticados incidentalmente durante realizao de exames
de imagem. Naqueles sintomticos, as apresentaes
clnicas so variadas. Sinais e sintomas mais comuns so
hematria, dor lombar ou no flanco e massa palpvel;
associados ou no a outros menos especficos, como
emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertenso e
varicocele. Hematria macro ou microscpica o sinal
142
Estadiamento clnico
Estadiamento clnico do tumor renal comea com
histria clnica completa, exame fsico e uso judicioso
dos testes laboratoriais. Apresentao sintomtica,
perda de peso significativa (superior a 10% do peso
corpreo), dor ssea e performance status ruim sugerem doena avanada, assim como achados, ao exame
fsico, de massa palpvel ou linfadenopatia. Varicocele
no redutvel e edema de membros inferiores sugerem
envolvimento venoso.
US o mtodo de imagem mais empregado para
rastreamento de patologias renais. Seu papel principal
consiste em detectar leses parenquimatosas focais e
classific-las em trs categorias: definitivamente cisto
simples, definitivamente ndulo slido ou natureza
indeterminada.
TC possibilita a diferenciao entre cistos e ndulos slidos, alm de estadiar e auxiliar na programao
cirrgica dos tumores renais (Tabela 1). Ela fornece
informaes sobre extenso tumoral primria, envolvimento venoso, aumento de linfonodos locorregionais e
condies das glndulas adrenais e do fgado, alm da
funo e da morfologia do rim contralateral.
Ressonncia magntica (RM) pode ser utilizada
como exame complementar TC, alm de ser o mtodo de escolha para pacientes nefropatas crnicos ou
com alergia ao contraste iodado. Melhor indicada para
investigao de tumores com suspeita de invaso das
veias renal e da cava inferior.
Arteriografia renal seletiva fica reservada para casos
inconclusivos aps realizao de TC e de RM ou quando h necessidade de conhecimento especfico sobre a
vascularizao renal, como planejamento de nefrectomia
parcial (NP) em paciente com rim nico ou em tumores
prximos ao hilo renal.
Cncer de Rim
Classificao de Bosniak
Percentual de malignidade
Significado
Conduta
Observao
Provavelmente um cisto
simples
Observao
<10
Seguimento constante
40-60
Explorao cirrgica
80-100
Provavelmente tumor
Nefrectomia
Classificao e prognstico
Quanto s caractersticas patolgicas, 70 a 80%
dos tumores do parnquima renal so carcinomas
de clulas claras. Tumores papilares aparecem em 10
a15% dos casos e tumores cromfobos em cerca de
3 a 5%. O restante so tipos mais raros de neoplasia,
como tumores de ducto coletor (de Bellini) e no
143
Urologia fundamental
classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subtipos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso
ocorre, o prognstico reservado e mais de 80% dos
pacientes no sobrevivem em cinco anos.
Tumores renais tendem a apresentar crescimento
e invaso tecidual local, podendo disseminar-se por
via linftica ou hematognica. Linfticos acometidos
Tabela 2 Padro histolgico do carcinoma de clulas renais
(histitipos primrios)
Tipo tumoral
Frequncia
Prognstico
Clssico
(clulas claras)
70 a 80%
Intermedirio
Papilfero
(cromfilo)
10 a 15%
Favorvel
intermedirio
Cromfobo
3 a 5%
Favorvel
Ducto coletor
(Bellini)
1%
Desfavorvel
No classificado
1%
Desfavorvel
Estdio
Tx
T0
T1a
T1b
T2a
T2b
T3a
T3b
T3c
T4
Nx
N0
N1
N2
Mx
M0
M1
I
II
III
IV
144
Descrio
Cncer de Rim
Algumas variveis predizem sobrevida curta e incluem nveis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal,
baixos nveis de hemoglobina, nveis de clcio srico
corrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo
inferior a um ano do diagnstico original e o incio da
terapia sistmica, escore de Karnofsky de 70 ou menos
e dois ou mais stios de metstases em rgos.
No carcinoma de clulas renais, a estimativa de
sobrevida em cinco anos de 96% para pacientes com
doena estdio I, 82% para estdio II, 64% para estdio
III e 23% para estdio IV (Tabela 3).
TRATAMENTO
Tumores localizados
Nefrectomia radical
Urologia fundamental
dependncia de dilise para uma minoria de pacientes.
Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento
no risco de doena renal crnica, e esta, por sua vez,
correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares
e mortalidade aumentada.
Leses pequenas geralmente permitem NP sem
clampeamento do pedculo renal. Uma modificao
tcnica tambm foi descrita, utilizando clampeamento
do parnquima renal seletivo com auxlio de um ou de
dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa abordagem permite NP sem clampeamento do pedculo renal
e sem necessidade de hipotermia da superfcie renal,
no limitando o tempo cirrgico (Figura 1).
Figura 1 Clampes locados permitem controle adequado do
sangramento durante refrectomia parcial.
Quando clampeamento do pedculo renal for necessrio, preconiza-se a adoo de medidas para preservao da
funo renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de
isquemia quente no deve ultrapassar 30 minutos. Cirurgia de banco pode ser necessria em casos mais complexos.
NP tambm tem sido realizada por via laparoscpica.
No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas
tcnicas, verificou-se que a abordagem laparoscpica
esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a
maior nmero e a maior gravidade de complicaes
intraoperatrias e a ndices mais altos de complicaes
renais e urolgicas ps-operatrias. Portanto, o tratamento
padro realizar o procedimento por via aberta, pois NP
laparoscpica uma tecnologia em evoluo ainda restrita
a centros especializados. Os melhores casos para NP laparoscpica so tumores menores que 4 cm, exofticos e
localizados no polo inferior, que geralmente permitem a
cirurgia sem clampeamento do pedculo renal.
146
Cncer de Rim
Tumores metastticos
Tratamentos sistmicos na doena metasttica
Urologia fundamental
contemplavam protocolos de imunoterapia com interleucina-2 e interferon-alfa, mas os ndices de resposta
a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%,
com resposta fugaz.
Em 2005, a compreenso mais abrangente sobre as
bases genticas e moleculares do cncer renal ajudou
na descoberta de medicamentos que modificariam
completamente o panorama de seu tratamento sistmico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia
de clulas-alvo. Tais medicamentos atuam sobre protenas-chave na via metablica associadas ao gene de
Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF), com importante papel
na angiognese tumoral dessas neoplasias.
Taxas de respostas objetivas com essas medicaes
so superiores a 40%. Apesar de respostas completas
serem virtualmente inexistentes e da doena geralmente progredir aps perodo de resposta inicial,
esses medicamentos mostraram aumento das taxas
de sobrevidas especfica e global.
Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada
considera critrios de risco de progresso tumoral (Tabela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para
pacientes de risco baixo ou intermedirio contempla
sunitinibe ou bevacizumabe + interferon.
Tabela 4 Recomendaes de tratamento sistmico no
carcinoma renal metasttico (European Association of
Urology)
Tratamento
Primeira
linha
Segunda
linha
Grupo de risco
ou tratamento
prvio
Agente recomendado
Risco baixo ou
intermedirio
Sunitinibe
Bevacizumabe + IFN
(opo)
Risco alto
Temsirolimus
Falha a citocinas
Sorafenibe
Falha a inibidores
do VEGFR
Everolimus
Falha a
bloqueadores da
mTOR
Estudos clnicos
Cirurgia citorredutora para tumor de rim metasttico em pacientes selecionados melhora a resposta
ao tratamento sistmico com citocinas e a qualidade
de vida dos pacientes e tem funo no tratamento dos
sintomas locais.
Os poucos dados existentes com advento do uso da
terapia de alvo molecular indicam que, tambm nesse
cenrio, nefrectomia parece ser importante, oferecendo
melhores resultados.
Pacientes mais provveis de se beneficiarem da
nefrectomia antes da terapia sistmica so aqueles
com metstases pulmonares apenas, boas condies
prognsticas, bom performance status, ausncia de comorbidades significativas e doena primria ressecvel.
O melhor tratamento para metstases de carcinoma renal ainda a resseco cirrgica, quando
possvel, por promover aumento real de sobrevida.
Os melhores resultados so vistos em pacientes
jovens, sem comorbidades significativas e com NR
pregressa e em leses metastticas nicas de localizao pulmonar e de aparecimento tardio (assncronas
com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo
de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do
total daqueles com doena metasttica, a sobrevida
em cinco anos, aps resseco de metstases, pode
atingir 35 a 60%.
Cncer de Rim
SEGUIMENTO
Recentemente, esquemas diferentes de seguimento
tm sido propostos em funo dos diversos fatores
prognsticos, da opo cirrgica utilizada (NP ou NR) e
Risco
Intervalo de avaliao
Exames recomendados
Exames opcionais,
quando justificado
Todos
Exame fsico
Creatinina
Hemoglobina
Fosfatase alcalina*
Baixo risco
Semestral (2 anos)
Anualmente (2 a 5 anos)
(considerar > 5 anos em casos
selecionados)
Fosfatase alcalina*
TC abdominal
RX trax
Moderado
3 a 6 meses (2 anos)
Semestral (2 a 5 anos)
(considerar >5 anos se T3)
TC trax
Cintilografia ssea
Alto risco
3 meses (2 anos)
Semestral (2 a 5 anos)
Anual (a seguir)
TC trax
Cintilografia ssea
LEITURA RECOMENDADA
1. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B,
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149
Urologia
Fundamental
Captulo
16
Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter
Urologia fundamental
INTRODUO
Tumores uroteliais de pelve renal e de ureter so
raros e correspondem a aproximadamente 5% das
neoplasias uroteliais, e entre 5 a 7% das renais, sendo
17 vezes menos frequentes do que tumores de bexiga.
So mais comuns na sexta e stima dcadas de vida
e incidem trs vezes mais nos homens. Nos Estados
Unidos, ocorrem entre 0,69 a 0,73 casos por 100.000
habitantes e sua maior incidncia observada nos pases da regio dos Blcs, onde podem ser responsveis
por at 40% dos tumores renais. Acometem todo o
sistema coletor, porm so mais frequentes na pelve
que no ureter, onde h mais envolvimento distal,
seguido das pores mdia e proximal. Assim como
os tumores uroteliais de bexiga, tambm apresentam
caractersticas de recorrncia. Acometem ambos os
rins equitativamente, porm tendem a apresentar
recorrncias ipsilaterais, com apenas 3% de ocorrncias contralaterais. Podem acometer entre 3 a 5% dos
pacientes aps cistectomias ou cistoprostatectomias
radicais. Essa probabilidade aumenta com o tempo
de seguimento, chegando a 10% em 5 anos, 26% em
10 anos e 34% em 15 anos.
ETIOLOGIA
As causas dos tumores uroteliais altos aparentam
ser as mesmas dos tumores uroteliais de bexiga. Exposio a tabaco, analgsicos e agentes qumicos industriais, como derivados de indstrias de borracha e
de txteis. Infeces crnicas, inflamaes, obstrues
e clculos urinrios so relacinados a adenocarcinomas e carcinomas de clulas escamosas, tambm no
trato urinrio alto. Ciclofosfamida e cafena tm sido
associadas a essa neoplasia, assim como fatores hereditrios. Mltiplas resseces de tumores de bexiga
so descritas como fator de risco para acometimento
do trato urinrio alto. Aproximadamente 70% dos
pacientes com neoplasias uroteliais de pelve renal e
95% com neoplasias ureterais apresentaram resseces
prvias de neoplasias uroteliais de bexiga.
PATOLOGIA
Carcinomas uroteliais representam 90% dos
tumores do trato urinrio superior. A morfologia
152
DIAGNSTICO
Os principais sinais e sintomas dos tumores uroteliais do trato urinrio alto incluem hematria macroscpica em 60 a 75% dos pacientes, dor lombar em 30 a
40% e raramente massa palpvel. Sintomas sistmicos
podem incluir anorexia, perda de peso e dor ssea,
que geralmente esto associados a doena metasttica.
Falhas de enchimento visualizadas em exames
contrastados, como urografia excretora e tomografia
computadorizada (TC), so achados frequentes e
sugestivos. Exames complementares incluem estudos
citolgicos seletivos do trato urinrio alto, cistoscopias e uretero-pielografias retrgradas, particularmente indicadas para pacientes com azotemia e
alergia a contrastes radiogrficos. TC tambm pode
excluir causas secundrias, como clculos e cogulos
intraluminais (Figura 1).
Exames de imagem
TC, ressonncia magntica (RM) e tomografia
emissora de psitrons (PET-scan), associada ou
no a TC, tm sido utilizadas para diagnstico,
estadiamento e seguimento de neoplasias uroteliais,
incluindo tumores de pelve e de ureter (Figura 2).
Imagens de TC apresentam alto ndice de deteco,
Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter
Ureteroscopia diagnstica e
citologia onctica
Figura 2 Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hematria. A) TC axial sem contraste. B)
Imagem axial em fase nefrogrfica mostra massa em pelve com reforo precoce, porm menor que o visualizado no parnquima renal. C)
TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora
(Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005).
153
Urologia fundamental
a, que pode causar traumas e dificultar a visualizao da leso suspeita. Acesso ao ureter proximal e
pelve deve ser realizado com ureteroscpio flexvel.
Identificada a leso, faz-se bipsia com auxlio de
um basket extrator de clculos urinrios ou uma
pina de bipsia especfica. Realizadas sob viso
direta, essas bipsias concordam entre 90 a 92%
com o grau histolgico da pea cirrgica final aps
nefroureterectomia. Bipsia por escovao retrgrada pode ser uma alternativa e tem valor preditivo
positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de
154
TNM
Descrio
Tumor primrio
is
Carcinoma in situ
Tumor invade alm da camada muscular, tecido periureteral, gordura periplvica ou parnquima renal
Linfonodos regionais
Linfonodos no avaliados
Mettases a distncia
Meststeses presentes
TRATAMENTO
Nefroureterectomia radical
Considerada a cirurgia padro-ouro para neoplasias uroteliais do trato urinrio superior de alto grau
ou invasivas em pacientes com o rim contralateral
normal. Deve-se retirar a poro vesical ao redor
da implantao do ureter. Para tumores de baixo
grau e no invasivos, pode-se cogitar tratamentos
conservadores, mas nos de baixo grau extensos,
multifocais e recorrentes deve-se indicar nefroureterectomia radical.
A tcnica aberta deve incluir resseco do rim,
do ureter e da poro vesical periureteral com
aproximadamente 1 cm de extenso circundando a
implantao do ureter, incluindo nessa resseco a
gordura perirrenal, a fscia de Gerota e os linfonodos
perirrenais. Geralmente, o acesso cirrgico realizado
por uma combinao de incises, como lombotomia
ou subcostal, associada a Gibson ou mediana infraumbilical, podendo ser realizada totalmente por
via extraperitoneal.
Laparoscopia tem sido adotada como tcnica de
escolha em diversos centros, sem aparente prejuzo
do controle oncolgico. Por laparoscopia, realiza-se o
procedimento em dois tempos, com o primeiro tempo
reservado a nefrectomia radical laparoscpica, que
tambm pode ser realizada por retroperitoneoscopia,
e o segundo a resseco do ureter distal com o cuff
vesical periureteral. Diversas tcnicas so descritas
para realizao do segundo tempo, de resseces
endoscpicas da implantao ureteral resseco
via aberta. Na Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto, aps nefrectomia radical laparoscpica transperitoneal escolhemos a resseco aberta da poro
distal do ureter e cuff vesical, por acesso atravs de
Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter
Ureterectomia parcial
Pacientes com funo renal limtrofe e tumores
localizados na poro distal do ureter, mas com a
pelve e ureter proximal livres da doena podem se
beneficiar da resseco distal do ureter. O ureter
pode ser implantado com auxlio de bexiga psoica ou
flap de Boari. Resseces segmentares do ureter so
excees por fugirem do padro para indicao de
resseces endocpicas em pacientes com rim nico.
Resseces endoscpicas
Podem ser realizadas por ureteroscopia retrgrada
ou por nefroscopia percutnea. uma opo excelente para pacientes com rim nico, funo renal
debilitada e tumores pequenos ou de baixo grau.
Resseces com eletrodos podem ser utilizadas, mas
a preferncia atual so as resseces a laser.
As pelve-ureteroscopias retrgradas
Resseces percutneas
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia de escolha para neoplasias urotelias invasivas e metastticas est na combinao de
metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina
(MVAC). Remisses completas so raras, com durao de resposta limitada, determinando sobrevida mdia de 12 a 24 meses na doena metasttica. Estudos
mais recentes indicam que combinao de gencitabina
e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAC
em pacientes com neoplasias vesicais.
155
Urologia fundamental
Mesmo em neoplasias uroteliais de bexiga, que so
muito mais prevalentes que os tumores urotelias de
pelve e de ureter, ainda existem dvidas quanto ao uso
de quimioterapia adjuvante. Entretanto, resultados
recentes indicam que quimioterapia adjuvante pode
retardar recorrncias, justificando seu uso em pacientes de alto risco. Toxicidade do esquema GC inclui
granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, nuseas,
mucosite e celulite. Estudos randomizados ainda so
necessrios e, at o momento, uso de quimioterapia
adjuvante nos tumores uroteliais de pelve e de ureter baseia-se em extrapolaes dos dados obtidos de
tratamento de tumores de bexiga e de estudos com
baixo nmero de pacientes.
SEGUIMENTO
Seguimento das neoplasias do trato urinrio alto
deve ser individualizado, variando de acordo com
grau e estadiamento das leses e tipo de tratamento
inicial. Acometimento vesical frequente impe a
realizao de cistoscopias e de citologia onctica
urinria com intevalos trimestrais no primeiro ano,
semestrais no segundo e terceiro anos, e anuais a
partir de ento. A cada seis meses deve ser realizadas
endoscopias ipsilaterais e, a cada ano, pielografia
ascendentes contralaterais ou exames contrastados,
como urografia excretora ou TC.
Em pacientes sob alto risco de progresso, com
leses de alto grau ou elevado estadiamento, so
necessrios exames de reestadiamento periodicamente. Exame fsico, radiografia de trax e exames
laboratoriais, que incluem clcio, fosfatase alcalina,
enzimas hepticas, hemograma e funo renal,
principalmente se associados a quimioterapias, devem ser feitos a cada trs meses no primeiro ano, a
cada seis meses no segundo e no terceiro anos, e a
156
LEITURA RECOMENDADA
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cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract. Urol
Int. 2010;16:1-5.
Urologia
Fundamental
Captulo
17
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
Urologia fundamental
Introduo
Cerca de 70% dos tumores vesicais apresentam-se
como tumores PTa, PTis ou PT1 que, no passado,
eram classificado como superficiais. No entanto,
devido ao aspecto heterogneo desse grupo e ao
comportamento invasivo do PT1, a nomenclatura
superficial foi abandonada por muitos autores e
tem-se dado preferncia denominao especfica de
cada subgrupo: PTa, PTis e PT1.
Com relao epidemiologia, cncer de bexiga
a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato
genitourinrio e corresponde a aproximadamente
6% de todos os tumores malignos. Atualmente, a
quarta neoplasia mais prevalente no sexo masculino
e a oitava no feminino. Alm disso, mais frequente
na raa branca, mais comum em homens que mulheres (proporo 3:1), com maior incidncia na sexta
dcada de vida.
Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de recorrncia aps resseco completa do tumor, podendo
chegar a 90% caso no seja realizado tratamento
complementar intravesical.
Classificao dos
tumores de bexiga
Carcinoma urotelial
Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga
so carcinomas uroteliais, que difere do urotlio normal
por apresentar mais camadas epiteliais, alterao na maturao celular, nuclolos proeminentes e mais mitoses.
A forma de apresentao macroscpica do carcinoma urotelial pode ser papilfero (mais frequente), sssil,
infiltrativo (caracterstica maligna), nodular, misto e
carcinoma in situ.
No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS)
pode aparecer como rea de hiperemia e plana, ou frequentemente passar despercebido. Consiste em tumor
de clulas uroteliais pouco diferenciado e confinado ao
epitlio, podendo ocasionar sintomas de polaciria,
disria e urgncia miccional. Ultrassonografia (US) e
outros mtodos de imagem no conseguem identificar
CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os
melhores exames para diagnstico e acompanhamento
so cistoscopia, citologia urinria e bipsia vesical.
158
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma de bexiga representa menos
de 2% dos tumores vesicais e pode ser classificado em primrio, de uraco ou no uraco, e secundrio ou metasttico com etiologia de: reto,
estmago,endomtrio, mama, prstata e ovrio.
Em geral, adenocarcinomas ocorrem na cpula
vesical, so tumores pouco diferenciados e mais
frequentes em pacientes com extrofia vesical. Normalmente, so diagnosticados em estdio avanado,
com pior prognstico e sobrevida de 11 a 55% em
cinco anos.
Carcinomas de uraco so extremamente raros,
podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguinolenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal
palpvel. Em alguns casos, quando o tumor invade a
parede vesical, pode ocorrer hematria e eliminao
de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem
pior prognstico que no-uraco e podem apresentar
metstases precocemente para linfonodos ilacos
inguinais, omento, fgado, pulmes e ossos.
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
Classificao histolgica
No passado, carcinomas uroteliais eram representados pela classificao de Koss em graus 1, 2 e 3. Por
esse mtodo, quanto maior o grau, maior o padro de
indiferenciao celular.
Em 1998, uma nova classificao foi proposta pela
World Health Organization (WHO) e pela International Society of Urological Pathology (ISUP) e permanece
at os dias atuais. Entre outras mudanas, a principal
diferena foi o agrupamento dos tumores: grau l
carcinoma urotelial papilfero de baixo grau e graus
2 e 3 carcinoma papilfero de alto grau (Tabela 1).
Com relao ao prognstico, tumores de alto grau
apresentam maior possibilidade de recidiva e progresso
e, portanto, de piores prognsticos quando comparados
aos de baixo grau histolgico.
Tabela 1 Comparao da classificao histolgica da World
Health Organization (WHO) de 1973 e 2004
Grau 2: moderadamente
diferenciado
Etiologia
Agentes carcinognicos podem atuar de diversas
formas no DNA da clula urotelial, causando alteraes
genticas, descontrole nos mecanismos de proliferao
celular e apoptose, todos relacionados ao surgimento do
processo neoplsico.
Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo
o mais importante e o que apresenta maior relao
com aparecimento de cncer de bexiga. Alm disso,
fumantes apresentam risco quatro vezes maior para
desenvolvimento dessa doena, que est diretamente
relacionada ao tempo de tabagismo e quantidade de
cigarros consumidos.
Aminas aromticas e anilinas relacionam-se ao
cncer de bexiga em at 20% dos casos de carcinoma
urotelial de bexiga, com longos perodos de latncia.
Essa correlao pode ser observada, principalmente,
em trabalhadores de indstrias relacionadas a produtos qumicos aromticos, como corantes, borracha,
Estadiamento
Estadiamento histopatolgico determinado pela
profundidade de invaso tumoral da parede vesical e
depender da resseco transuretral (RTU) do tumor,
por via endoscpica, para seu diagnstico correto. Fragmentos de resseco superficiais e profundos devem ser
analisados separadamente (Quadro 1).
Tumor primrio T
TX: Tumor primrio no pode ser avaliado
0: Nenhuma evidncia de tumor primrio
Ta: Carcinoma papilar no invasivo (restrito a mucosa)
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor com invaso subepitelial (invaso da lmina
prpria)
T2: Tumor com invaso da muscular
pT2a: Superficial (metade interna)
pT2b: Profunda (metade externa)
T3: Tumor invade tecido perivesical
pT3a: Microscopicamente
pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical)
T4: Tumor invade qualquer dos rgos adjacentes
pT4a: Tumor invade a prstata, tero ou vagina
pT4b: Tumor invade a parede plvica-abdominal
Linfonodos regionais (N)
NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0: Nenhuma metstase para linfonodo regional
N1: Metstase linfonodos 2 cm
N2: Metstase linfonodos 5 cm
N3: Metstase linfonodos>5 cm
Metstases a distncia (M)
MX: Metstases a distncia no podem ser avaliadas
M0: Nenhuma metstase a distncia
M1: Metstases a distncia
159
Urologia fundamental
Ainda para estadiamento, recomenda-se sempre
radiografia de trax (RX) para investigao de metstases pulmonares. Em caso de leses suspeitas,
tomografia computadorizada (TC) de trax poder
complementar a RX.
Por causa da possibilidade de leso urotelial no
trato urinrio superior concomitante ser de 5%,
justifica-se sua investigao com exame de urografia
excretora ou TC de abdome. Atualmente, essa investigao tem sido restrita aos tumores grau 3 ou
de alto grau.
No caso de tumores invasivos, realiza-se sempre
TC abdominal completa para avaliao de acometimento muscular e/ou extravesical, pesquisa de
adenomegalia plvica e retroperitonial. Ressonncia
magntica (RM) no acrescenta informaes estes
casos e fica reservada para situaes de contraindicao da TC.
Fatores prognsticos
Os principais fatores relacionados com o prognstico
do tumor de bexiga so:
- grau histolgico;
- estadiamento;
- carcinoma in situ (CIS);
- multifocalidade (mais de trs leses);
- tamanho de leses (>3 cm);
- aspecto endoscpico da leso tumoral (sssil ou slido
pior);
- tempo de recidiva aps tratamento (menos de um ano,
pior prognstico);
- outros fatores menos importantes: invaso linfovascular, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais,
perfurao vesical durante RTU e invaso prosttica.
Tratamento
Resseco transuretral (RTU) de bexiga
A RTU o procedimento inicial de escolha para
diagnstico e tratamento das leses tumorais, sendo
indicada para todos os casos de tumores ou de leses
vesicais suspeitas. Re-RTU indicada para casos de
estdio PT1 e na ausncia de camada muscular prpria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas aps a
primeira resseco.
160
Tratamento complementar
intravesical, aps resseco
completa da leso
Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, vrios
agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje fazem
parte do arsenal teraputico para o carcinoma urotelial
de bexiga. Esses medicamentos podem ser divididos em
quimioterpicos e imunoterpicos.
Dentre o grupo de quimioterpicos, os principais so
mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomicina a que apresenta melhores resultados teraputicos,
com baixa incidncia de efeitos colaterais.
Utilizao de mitomicina C intravesical em dose
nica nas primeiras 24 horas aps RTU pode diminuir
as taxas de recidivas em leses de baixo grau e tem sido
amplamente utilizada com essa finalidade.
Dos imunoterpicos, bacilo Calmette-Gerin (BCG)
o agente de maior eficcia e preo mais acessvel, no
entanto, vrios relatos ressaltam seus efeitos colaterais.
BCG preparado a partir do Micobacterium bovis
atenuado e reduz de forma significativa as taxas de recidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em
pacientes com tumores superficiais de alto risco (Tabela 2).
Tabela 2 Risco de carcinoma urotelial
Risco
Definio
Baixo
Intermedirio
Alto
BCG pode apresentar efeitos colaterais, como febre, prostatite granulomatosa, pneumonite, hepatite, artralgia, hematria,
rash, obstruo ureteral, epididimite, bexiga contrada, abcesso
renal, septicemia e mesmo bito em casos mais graves. Em
1992, Lamm et al. mostraram taxa de efeitos colaterais abaixo
de 5% em 2.602 pacientes tratados com BCG.
Aplicao intravesical de BCG deve ser iniciada 30
dias aps RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por
aplicao. O melhor esquema de ataque ou de induo e
de manuteno ainda so controversos. Os mais utiliza-
Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1
Cistectomia
Cistectomia radical o tratamento mais eficiente
para tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns
autores tm preconizado sua indicao em tumores
superficiais de mau prognstico.
O principal argumento favorvel a essa indicao so
as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90%
para 50% se o tratamento radical for realizado antes da
recorrncia ou progresso tumoral.
No entanto, como os ndices de progresso desses
tumores de alto risco so de 25% com RTU + BCG,
cistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses
pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado,
so as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1
a 4%) associadas cistectomia, nos melhores centros
de tratamentos, que no so desprezveis e devero ser
levadas em conta com impacto na qualidade de vida.
Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical superficial est reservada a pacientes de alto risco aps segunda
falha no tratamento intravesical, sempre considerando
taxas de morbi-mortalidades relacionadas cirurgia.
Tpicos importantes do carcinoma de bexiga,
inclusive com grau de recomendao (baseado nos
guidelines da AUA e EUA):
I - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda rea suspeita
deve ser biopsiada (grau B).
II - Citologia urinria: citologia urinria tem papel importante na deteco de CIS e de tumores de alto grau (grau B).
III - Bipsias randomizadas: bipsias randomizadas de
reas normais so indicadas somente para pacientes de
alto risco (PT1 alto grau, tumores mltiplos, recorrentes
ou CIS) (grau C).
IV - Investigao do trato urinrio superior (TUS):
1) recomenda-se investigao do TUS somente para tumores
de alto grau ou PT1 (grau B) e na ausncia de tumores vesi-
Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP. (eds).
Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
2. Urologia oncolgica (COBEU): melhores evidncias para a
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Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP.
162
Urologia
Fundamental
Captulo
18
Cncer Invasivo
de Bexiga
Urologia fundamental
Introduo
Cerca de 40% dos tumores uroteliais de bexiga
so de alto grau, sendo que a metade deles se apresenta de forma msculo invasiva no diagnstico
inicial. Cistectomia radical o tratamento mais
eficaz para pacientes portadores de tumor urotelial
msculo-invasivo da bexiga, oferecendo sobrevida
cncer-especfica no quinto ano de 75 a 80% para
casos com doena restrita ao rgo.
Estadiamento
Estadiamento de cncer de bexiga baseia-se no
sistema TNMAJCC e determinado pelo grau de
invaso da parede vesical aps resseco endoscpica
(RTU) da leso (Tabela 1 e Figura 1).
Para estadiamento clnico-regional e a distncia
prefere-se tomografia computadorizada (TC) e/ou
ressonncia magntica (RM) do abdome superior e
da plvis. Ambas tm acurcia semelhante, ao redor
de 90%, para identificao correta do acometimento
da parede vesical e de linfonodos regionais. Alguns
estudos sugerem que RM superior para estadiamento dos tumores de cpula vesical, quando RTU
foi realizada em perodo inferior a 60 dias e para
tumores T3b - T4.
Urografia excretora tem baixo poder de deteco
de tumores invasivo de bexiga, mas pode ser til
em servios com poucos recursos, especialmente
quando existe obstruo da juno ureterovesical
pelo tumor. Ultrassonografia (US) do abdome e
suas variantes (US transretal e US transuretral) no
oferecem boa acurcia no estadiamento local dos
tumores vesicais invasivos e no devem ser utilizados
para essa finalidade.
Avaliao do trax importante e deve ser feita
com radiografia ou com TC de trax.
Deteco de metstases sseas com uso rotineiro da cintilografia baixa. Recomenda-se seu uso
apenas nos casos de dor ssea, elevao da fosfatase
alcalina ou nos tumores T3 e T4.
PET-CT no indicado para estadiamento local,
pois seu traador 18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem
excreo renal, dificultando a visualizao do tumor
vesical.
164
TNM
Descrio
Tumor primrio
T0
Ausncia de tumor
Tis
Carcinoma in situ
Ta
T1
T2
Invaso muscular
T2a
Invaso superficial
T2b
Invaso profunda
T3
T3a
Invaso microscpica
T3b
Invaso macroscpica
T4
T4a
T4b
Linfonodos regionais
N1
Linfonodo nico 2 cm
N2
N3
Linfonodos > 5 cm
Mettases a distncia
M0
Ausncia de metstases
M1
Meststeses presentes
Tratamento
Cistectomia radical
Cistectomia radical associada linfadenectomia plvica bilateral o tratamento padro para tumor de bexiga
msculo invasivo. Taxas de sobrevida cncer especfica
em cinco anos so de 80% na doena confinada, 60%
na doena extravesical completamente ressecada e 30 a
35% nos casos com linfonodos comprometidos.
Estudos dos ltimos anos mostram taxas de morbidade
e de mortalidade perioperatrias de 10% e 2%, respectivamente, comprovando o avano das tcnicas cirrgicas.
Figura 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia.
Elsevier, 2007).
Urologia fundamental
Deve-se evitar cistectomia radical com preservao da
cpsula prosttica e das vesculas seminais com intuito de
melhorar a preservao da funo ertil e da continncia
urinria. At o presente no existem estudos cientficos
controlados de boa qualidade que comprovem sua segurana oncolgica a longo prazo.
Cistectomia parcial
Com o avano das tcnicas cirrgicas, principalmente na realizao das derivaes urinrias ortotpicas e na
preservao da funo ertil, as vantagens da cistectomia
parcial para casos de tumores com invaso muscular da
bexiga tornaram-se menos bvias.
Indicao cirrgica de cistectomia parcial nos tumores invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes.
O percentual baixo se explica porque a doena, sendo
panurotelial, frequentemente multifocal na bexiga e
acomete a regio do trgono. Alm disso, existe sempre o
risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando
graves consequncias. Candidatos a esses procedimentos
devem preencher as seguintes caractersticas: ter tumor
nico <3 cm, margens cirrgicas negativas de 2 cm de
extenso, ausncia de carcinoma in situ, o tumor deve
estar localizado distante do trgono ou colo vesical e a
bexiga deve apresentar boa capacidade e complacncia.
No existem estudos adequados sobre o papel da QT
pr-operatria nem sobre o valor da linfadenectomia
associada cistectomia parcial.
Tabela 2 Caractersticas e resultados dos estudos RTOG para preservao vesical em tumores T2-T4
Estudo
RTOG
Desenho
neoadjuvante
Adjuvante
Consolidao
Respostas
completas
(%)
Sobrevida
global 5 anos
(%)
Sobrevida global 5
anos (com bexiga
preservada)
85-12
42
RTU
C + 40 Gy
C + 24 Gy
66
52
42
88-02
91
RTU + 2 ciclos
de CMV
C + 39,6 Gy
C + 25,2Gy
75
62
44
89-03
123
RTU + 2 ciclos
de CMV vs
RTU
C + 39,6 Gy
C + 25,2Gy
61 vs 55
49 vs 48
36 vs 40
166
Papel da QT neoadjuvante
e adjuvante
Cerca de 50% dos pacientes com cncer de bexiga
localmente invasivo apresentam micrometstases ao
diagnstico. Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas local e sistmica pode-se associar QT neoadjuvante
ou adjuvante.
Estudos randomizados com QT neoadjuvante
(metrotexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina MVAC) mostram maior sobrevida nesses casos, particularmente nos estdios T3. Duas metanlises mostraram
ganho de sobrevida global e cncer especfica de 5% e
de 9% em cinco anos, respectivamente.
O papel da QT adjuvante mais controverso.
Embora a grande vantagem dessa abordagem seja
no atrasar a cistectomia radical e de instituir o tratamento ps-operatrio somente para pacientes de alto
risco baseado no resultado anatomopatolgico, no
existem estudos randomizados que mostrem ganho
de sobrevida com essa teraputica. Vrios problemas
metodolgicos so encontrados nesses estudos com QT
adjuvante, que podem explicar a ausncia de resultados estatisticamente benficos; porm sabemos, que a
terapia adjuvante retarda o aparecimento de recidivas
locais e sistmicas, o que por si s, j significativo e
importante para os pacientes.
Fatores prognsticos
A capacidade para predizer quais tumores vesicais
invasivos apresentaro metstases a distncia ou recidivas plvicas est predominantemente relacionada
ao estadiamento TNM. Historicamente, os principais
fatores estudados so profundidade da invaso da
parede vesical, graduao histolgica, carcinoma in
situ, variantes histolgicas, multicentricidade e invaso
linfovascular.
Profundidade da invaso da parede vesical pelo
tumor reconhecido como o fator prognstico mais
importante. Pacientes com tumores pT2N0 tm sobrevida global de 78% em cinco anos, estatisticamente
superior a pacientes com tumores pT3N0 (58%) ou
pT4N0 (47%).
Idade avanada, status funcional ruim, carcinoma
in situ, tumores de alto grau, diferenciao escamosa
padro de crescimento invasivo versus nodular/trabecular, hidronefrose e invases perineural e vascular
Urologia fundamental
Dentre todos, anormalidades do p53 tm sido
relacionadas com pior prognstico tanto nos tumores
superficiais quanto nos invasivos da bexiga. Anlise de
138 publicaes retrospectivas com 3.764 pacientes
mostrou que p53 no fator prognstico independente. Aps mais de dez anos de pesquisas clnicas
com tumores vesicais, p53 no considerado como
marcador molecular til na prtica clnica.
Derivaes urinrias
Embora a cistectomia radical seja considerada o tratamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor
invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade
168
Urologia fundamental
impacto que esse tipo de reconstruo urinria tem com
a piora cognitiva dessa populao e qual a capacidade
fisiolgica do idoso para lidar com eventuais distrbios
hidroeletrolticos, comuns aps esses procedimentos.
Diminuio das funes cognitiva e fsica poderiam
prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando
em eventual necessidade de cateterismo e de irrigao
do reservatrio, aumentando as complicaes e o nus
socioeconmico.
O percentual de pacientes com reservatrios continentes que apresentam incontinncia urinria tambm
pouco estudado; e, seu tratamento complexo e de difcil
resoluo. Um estudo dinamarqus com 166 pacientes
submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda estavam usando algum tipo de proteo noturna aps trs
anos. Numa srie combinada de Hautmann e Studer
com mais de 1.300 pacientes, as taxas de incontinncia
urinria persistente aps um ano foram de 8% durante
o dia e de 20% noite. bem possvel que essas taxas
estejam subvalorizadas, pois esto baseadas no nmero
total de procedimentos realizados, e sabemos que um
nmero significativo de pacientes, falece precocemente
pela doena, a maioria portadora do pior quadro geral
e oncolgico.
Embora parea real que a prevalncia de incontinncia urinria em pacientes com neobexiga continente tem
sido subestimada pelos cirurgies, tambm verdade
que muitos pacientes aceitam algum comprometimento da continncia urinria em troca de no ter estoma
externo, para manter mico pela uretra e preservar sua
imagem corporal.
Dados cientficos atuais no permitem recomendaes seguras sobre qual o melhor tipo de derivao uri-
170
LEITURA RECOMENDADA
1. Kataja VV, Pavlidis N. ESMO guidelines task force. ESMO
minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol.
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Urologia
Fundamental
Captulo
19
Cncer de Pnis
Urologia fundamental
Introduo
Cncer de pnis neoplasia rara em pases desenvolvidos, contrariamente ao que ocorre em regies de
baixo padro socioeconmico. Nos Estados Unidos e
na Europa, carcinoma epidermoide de pnis (CEP)
representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem,
enquanto em alguns pases da Amrica do Sul e da
frica sua ocorrncia atinge nveis muito expressivos.
Na dcada de 1980, nas regies Norte e Nordeste do
Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos
em homens adultos e era a terceira neoplasia mais
frequente do trato geniturinrio, superada apenas
pelos tumores de prstata e bexiga.
A prevalncia desse cncer maior na sexta dcada de vida, sendo pouco encontrado em jovens
e raramente na infncia. Estudos epidemiolgicos
mostram que acomete com mais frequncia indivduos incircuncidados, portadores de fimose e com
ms condies de higiene e nutrio. Infeco por
certos subtipos de papilomavrus humano (HPV),
principalmente dos grupos 16 e 18, tambm tem sido
implicada na gnese tumoral, o que sugere que CEP
possa ser uma molstia sexualmente transmissvel.
Vrias entidades clnicas consideradas benignas,
como eritroplasia de Queirat, doena de Bowen,
leucoplasia, condiloma gigante ou doena de
Buschke-Lowenstein, esto relacionadas ao desenvolvimento de neoplasia peniana e so reconhecidas
como pr-malignas.
Histopatologia
O CEP representa cerca de 95% dos tumores malignos no pnis. Outras neoplasias, como melanomas e
sarcomas, so excees. Tumores metastticos ao pnis
tambm so muito raros, havendo relatos de casos
originados na bexiga, na prstata e no retossigmoide.
Microscopicamente, CEP constitudo por clulas
escamosas e forma tumoraes exofticas ou ulceradas
que infiltram em diferentes profundidades os tecidos
vizinhos. Sua graduao histolgica estabelecida de
acordo com grau de atipia celular, nmero relativo
de mitoses e presena de pontes intercelulares,
agregados queratnicos e necrose tecidual. Com base
nesses princpios, CEPs so classificados em trs
grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente
172
Histria natural
O comportamento biolgico do CEP tende a
ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de leso
exoftica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar
invasiva. Ocorre mais comumente na glande cerca da metade dos casos e no prepcio, mas pode
acometer a haste peniana e o escroto. Invaso uretral
no comum, sendo encontrada apenas em casos
avanados, como ocorre com auto-amputao peniana
por necrose tecidual.
Disseminao acontece predominantemente por
via linftica para linfonodos inguinais, plvicos e
periarticos. Comprometimento visceral raro, bem
como metstases por via hematognica. A progresso
da doena lenta, e pacientes no tratados em geral
morrem de complicaes, como infeco inguinal,
necrose e eroso dos vasos femorais.
Diagnstico
Paciente apresenta leso peniana com mau aspecto e
odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas
vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no convvio social e interferindo na qualidade de vida. Dor
e sintomas sistmicos so incomuns na apresentao
inicial, quando 70 a 80% tm doena restrita ao pnis. Envolvimento dos linfonodos inguinais visto
em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresentao
acompanha-se de metstases viscerais aos pulmes,
fgado ou aos ossos.
O diagnstico diferencial se faz com outras leses
penianas com comportamento biolgico distinto.
Estadiamento
Alm de orientar o tratamento, estadiamento tumoral fornece informaes sobre probabilidade de cura
e sobre o prognstico. Exame fsico criterioso pode
levantar suspeita sobre infiltrao tumoral e metstase
Cncer de Pnis
TNM
Descrio
Tumor primrio
TX
T0
Tis
Carcinoma in situ
Ta
T1
T2
T3
T4
Linfonodos regionais
NX
Linfonodos no avaliados
N0
N1
N2
N3
Mettases a distncia
MX
Metstase no avaliada
MO
M0
Ausncia de metstases
M1
Meststeses presentes
II
III
IV
173
Urologia fundamental
Tratamento
Tratamento de CEP deve ser individualizado,
baseando-se nas caractersticas da leso primria e no
estadiamento.
Leso primria: tratamento da leso peniana visa a
exrese completa do tumor com margem de segurana
de 1 a 2 cm (Figura 1).
Na penectomia parcial, a uretra deve ser seccionada com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que
diminui os riscos de estenose e retrao. Preservao
de segmento peniano que permita atividade sexual
satisfatria sempre desejvel, desde que no comprometa o resultado oncolgico da operao. Extenso
da exciso depender da localizao e da dimenso do
tumor. Leso pequena no prepcio pode ser tratada
por postectomia, porm o ndice de recorrncia de
30% e o seguimento clnico obrigatrio. Tcnica
de cirurgia microgrfica de Mohs constitui opo
relatada por alguns autores para tumores de pequenas dimenses. Inclui remoo da leso com exame
microscpico de cada camada retirada. Embora essa
tcnica preserve a haste peniana, o tamanho da leso
constitui fator limitante para sua aplicao. Leses 2
cm ou com histologia desfavorvel apresentam alto
ndice de recidiva.
A partir dos anos 1980, uma opo ao tratamento
cirrgico de leses pequenas e superficiais, tem sido o
uso da fotorradiao com laser (laser Nd YAG, 3 a 6
mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade
depende da preferncia do cirurgio, disponibilidade
174
Cncer de Pnis
Urologia fundamental
as doses necessrias de radiao, pelos riscos de linfedema,
ulceraes e de necrose. Radioterapia inguinal profiltica
parece no alterar o curso da doena e compromete a avaliao clnica dessa regio, inclusive aumentando os riscos
cirrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia
subsequente. Quando utilizada com inteno curativa em
pacientes com metstases linfonodais, apresenta resultados
Tumores metastticos
Pacientes com metstases a distncia devem ser tratados
com medidas sistmicas aps exrese cirrgica da leso
primria com finalidade paliativa ou mesmo higinica. No
h consenso sobre o melhor momento para se empregar
quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou
de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos.
Nossa experincia com a associao mitomicina C,
176
Cncer de Pnis
PROPEDUTICA
Conduta
Intervalo de tempo
1 ao 2 ano | 4 em 4 meses
2 ao 5 ano | 6 em 6 meses
Exame fsico
Laboratrio
US inguinal
Se suspeita clnica
Se suspeita clnica
Se suspeita clnica
US de abdome
CT abdominal
Se suspeita na US
Se suspeita na US
Se suspeita na US
RX de trax
Alternadamente
Alternadamente
Cintilografia ssea
Se dor ssea
Se dor ssea
Se dor ssea
Prognstico
Seguimento
Preveno
H muito tempo associa-se m higiene genital ao
desenvolvimento de CEP. Dificuldade de exposio
da glande, balanopostite de repetio e infeco pelo
HPV so consideradas situaes predisponentes e, nesse
contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo.
Recentemente, observou-se forte associao entre tabagismo e CEP, com incidncia desse tumor quase cinco
vezes mais alta entre fumantes, o que tambm justifica
uma poltica de combate ao fumo.
Leitura recomendada
1. Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal:
Socit Internationale dUrologie (SIU); 2009.
2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em UroOncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP, Medina
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resultados. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combate
ao Cncer, Ministrio da Sade; 1982.
177
Urologia fundamental
178
Urologia
Fundamental
Captulo
20
Cncer de Testculo
Urologia fundamental
INTRODUO
Neoplasia maligna de testculo doena rara,
com prevalncia global de 1 a 2%. a neoplasia
mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de
idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tratamento multimodal, atingindo at 96% de sucesso.
Incidncia de cncer de testculo tem aumentado
nos ltimos 40 anos, principalmente em naes
industrializadas com elevada densidade populacional. Abordaremos de maneira objetiva os principais
aspectos da neoplasia maligna testicular.
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia de cncer de testculo varia de acordo
com a regio estudada. Nos pases escandinavos
esto as maiores taxas: 5,3; 9,2 e 9,6/100 mil
habitantes na Sucia, na Dinamarca e na Noruega, respectivamente. H cerca de 30 anos, esses
pases apresentavam incidncia menores: 3,1; 7,0
e 4,5/100 mil habitantes respectivamente, o que
comprova aumento no nmero de novos casos de
neoplasia testicular em pases ocidentais. Em 1975,
os Estados Unidos apresentavam incidncia de
3,7/100 mil habitantes e segundo dados do SEER
(Surveillance, Epidemiology and End Results), esse
nmero aumentou para 5,7/100 mil habitantes
em 2001. No Brasil, a incidncia de 2,2/100 mil
habitantes.
Alm da variabilidade geogrfica, os dados
acima revelam que a raa branca (caucasiana) tem
maior risco de desenvolver esse tipo de cncer.
Tumores de clulas germinativas correspondem a
95% das neoplasias testiculares, sendo subdivididos em seminomatosos e no seminomatosos de
acordo com suas caractersticas histopatolgicas.
Seminomas so mais frequentes, totalizando 50%
das neoplasias de clulas germinativas.
Idade mdia no diagnstico de 34 anos,
sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44
anos. A maioria dos tumores seminomatosos so
diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os
no-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade.
O nmero de homens com diagnstico de cncer
testicular com menos de 50 anos de idade tem
aumentado nos ltimos 30 anos.
180
FATORES DE RISCO
Fatores de risco para desenvolvimento de cncer de testculo so criptorquidia, antecedente de
tumor testicular contralateral, histria familiar e
infertilidade ou subfertilidade. Outros fatores, como
microlitase testicular, vasectomia, trauma escrotal
e/ou testicular, hrnia inguinal e tabagismo so
apontados como de risco. No entanto, vrios estudos
conflitantes no mostraram relao direta entre esses
eventos e o risco de neoplasia testicular.
Criptorquidia
Criptorquidia a malformao genital mais comum na infncia, em que o testculo no descido
pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal.
Quando o testculo no se encontra no canal inguinal,
denominado de ectpico, sendo que a cavidade abdominal o principal stio dessa malformao. Sries
antigas relacionavam criptorquidismo a um risco at
40 vezes maior de cncer testicular. Estudos recentes
e mais criteriosos confirmaram essa correlao, porm
numa razo um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados
referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no
testculo ipsilateral ao criptorquidismo.
H duas teorias que tentam explicar a carcinognese do criptorquidismo: teoria in tero, que
Cncer de Testculo
Histria familiar
Avaliao familiar de portadores de cncer de
testculo evidencia a concordncia da transmisso
gentico-hereditria da neoplasia. Filhos de pais com
diagnstico de tumor testicular tm risco quatro vezes
mais alto de desenvolverem a doena. Quando analisamos irmos de portadores de cncer de testculo,
essa proporo sobe para oito vezes. Estudos tambm
mostram que indivduos naturais de regies com elevada prevalncia de cncer testicular no perdem esse
potencial carcinognico quando migram para reas de
baixa prevalncia. O contrrio tambm verdadeiro:
homens suecos que migraram para a Dinamarca (pas
com uma das maiores taxas de neoplasia testicular)
mantiveram o mesmo risco relativo de ocorrncia de
cncer de testculo registrado em seu pas de origem.
Infertilidade
Paralelamente ao aumento na incidncia de cncer
de testculo, observa-se aumento nas taxas de infertilidade e de subfertilidade nos pases ocidentais. Alguns
autores relatam que homens infrteis com espermogramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possibilidades de desenvolverem tumor testicular do que
indivduos da populao geral. Uma das dvidas dos
investigadores o papel da infertilidade na carcinognese testicular. A teoria da superexposio estrognica
(in tero) tem sido avaliada com estudos clnicos e seus
resultados so controversos, mas h documentao de
maior ndice de neoplasia testicular em filhos de mes
expostas a estrogenioterapia na gestao, associada
alteraes dos parmetros do espermograma.
CLASSIFICAO
HISTOPATOLGICA
Tumores de testculo apresentam uma diversidade
de tipos e de subtipos histopatolgicos, fundamentais para definio do tratamento e do seguimento,
associados aos estadiamentos clnico e laboratorial.
Tumores de clulas germinativas derivam de clulas
pluripotenciais do epitlio germinativo testicular,
podendo originar uma gama de tipos histolgicos.
A classificao mais utilizada e aceita foi a elaborada
pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2004
(Quadro 1).
181
Urologia fundamental
TRATAMENTO
Gonadoblastoma
Seminomas
Miscelnea
Sarcoma
Tumor carcinoide
Mesotelioma maligno
Tumor de linhagem linftica
Tumor de ducto e rete testis
Metstases
182
ESTADIAMENTO
No seminomas
Terapia primria de tumores no seminomatosos
tambm orquiectomia radical; tratamento adjuvante
mostrado na Tabela 5.
Cncer de Testculo
Estdio TNMS
Descrio
Ps-orquiectomia radical
pTx
pT0
pTis
pT1
Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo sem invaso vascular ou linftica; tumor pode invadir a tnica
albugnea, mas no a tnica vaginal
pT2
Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo com invaso vascular ou linftica ou extenso at a tnica vaginal
pT3
pT4
Avaliao clnica
Nx
Linfonodos no avaliados
N0
N1
N2
N3
Avaliao patolgica
(ps-linfadenectomia)
pN0
pN1
pN2
Metstases em mais de 5 linfonodos menores que 2 cm ou em menos de 5 linfonodos com dimetro entre
2 e 5 cm ou evidncia de extenso extragonadal
pN3
Mx
M0
M1
Metstases a distncia
M1a
M1b
Sx
S0
S1
DHL <1,5 vezes o VN, beta-HCH <5.000 UI/L e alfafetoprotena <4.000 ng/ml
S2
DHL 1,5-10 vezes o VN, beta-HCG entre 5.000-50.000 UI/L ou alfafetoprotena entre 1.000-10.000 ng/ml
S3
DHL >10 vezes o VN, beta-HCG >50.000 UI/L ou alfafetoprotena >10.000 ng/ml
183
Urologia fundamental
Estdio
0
I
Ia
Ib
Is
II
IIa
IIb
IIc
pTis
pT1-4
pT1
pT2-4
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
N0
N0
N0
N0
N0
N1-3
N1
N2
N3
Qualquer N
Qualquer N
N1-3
Qualquer N
N1-3
Qualquer N
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M1a
M0
M1a
M0
M1a
M1b
S0
Sx
S0
S0
S1-3
Sx
S0-1
S0-1
S0-1
Sx
S0-1
S2
S2
S3
S3
Qualquer S
III
IIIa
IIIb
IIIc
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
No seminomas
No seminomas
No seminomas
*VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica ; SLD = sobrevida livre de doena.
184
Cncer de Testculo
IIa e IIb
(baixo
volume)
IIc e III
IV
Observao vigilante
RDT
QT
- Seminomas so radiossensveis
- Utilizada para pacientes com
tumores de alto risco ou seguimento no confivel
Vantagens
- Taxa de cura >95%
- QT de resgate com alto ndice
de cura
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio de
70% dos casos
- Pode causar infertilidade (bem
menor para esquemas de RDT
atuais)
- Pode predispor a segunda
neoplasia maligna
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical.
185
Urologia fundamental
Estdio
I
(Em torno
de 30% tem
micrometstases
subclnicas aps
OR)
IIa
IIb e III
Observao Vigilante
QT
LDNRP
LDNRP seletiva (preserva ejaculao em quase 100% dos casos) o tratamento adjuvante
clssico para pacientes com tumores de alto
risco ou no confiveis para seguimento, se
normalizados os marcadores tumorais.
Pode ser realizada por via aberta ou laparoscpica.
Se os marcadores permanecerem elevados
aps OR, o tratamento padro a QT, sendo
ento contraindicada a linfadenectomia
Com linfonodos suspeitos nos exames
de imagem a LDNRP deve ser bilateral e
completa.
Em caso de linfonodos positivos (pN2-3),
indica-se tratamento complementar com
quimioterapia (BEP ou EP)
Vantagens
- Adequado estadiamento de retroperitneo
- Estadiamento e a nica maneira de tratar
teratoma, alm de curar de 60 a 81% dos
pacientes em estdio II (subestadiados em I)
- Nos pacientes submetidos a LDNRP, a recorrncia tumoral local rara (1% ou menos)
- Reduz custos com imagem
Desvantagens
- Ejaculao retrgrada
- No trata metstases oculta a distncia, principalmente nos pulmes (at 10% dos casos)
- QT primria indicada
quando persistir marcadores
tumorais elevados aps OR
- Opo nos casos de tumores
de alto risco
- QT primria o tratamento
padro. Tratamento desses
pacientes depende de fatores
prognsticos e da histologia
do tumor primrio
- So utilizados vrios esquemas de QT baseados em
cisplatina com 3 ou 4 ciclos
- Tratamento clssico a QT
primria (resposta completa
de 70 a 90%)
- Em baixo risco utilizase 4 ciclos de etoposide e
cisplatina (EP) ou 3 ciclos
IV
de BEP
- Caso haja necessidade,
QT de segunda e terceira
linhas com opo de altas
doses associado a transplante
autlogo de medula ssea
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical; LDNRP: linfadenectomia
retroperitoneal.
186
Cncer de Testculo
MASSAS RESIDUAIS
PS-QUIMIOTERAPIA
Deteco de massa residual se faz geralmente por
mtodos de imagem. O importante tentar predizer
clinicamente se existe doena em atividade, teratoma
ou fibrose residual ps-quimioterapia. Os mtodos
utilizados para isso incluem estadiamento inicial,
resposta ao tratamento e avaliao por exames de
imagem. PET-CT tem sido til na avaliao de
massas residuais ps-quimioterapia observadas na
tomografia convencional.
Vrios estudos mostram a importncia da resseco de massas residuais ps-quimioterapia para
tumores no seminomatosos. exceo de casos
selecionados, a normalizao de valores de marcadores tumorais pr-requisito para resseco. Quando
a indicao for de cirurgia, todos os stios devem
ser abordados se houver possibilidade de resseco
(retroperitnio, trax, pescoo etc). Quando h
reduo volumtrica da massa retroperitoneal em
torno de 90%, em geral no se observam clulas
germinativas viveis ou teratoma na massa retirada.
Associado ao seu papel inicialmente teraputico,
LDNRP ps-quimioterapia em pacientes com tumores de clulas germinativas fornece dados essenciais
ao prognstico e ao manejo futuro.
Na LDNRP as tcnicas de preservao de feixe
nervoso (nerve-sparing technique), que preservam
o mecanismo ejaculatrio em at 95% dos casos,
podem ser utilizadas na abordagem inicial do tratamento, ou na massa residual ps-quimioterapia,
dependendo das circunstncias clnicas e daquelas
encontradas no campo intraoperatrio. Com o
advento da cirurgia laparoscpica, inmeras publicaes avaliaram o papel e a efetividade da via
minimamente invasiva na disseco linfonodal do
retroperitneo nos tumores de testculo.
Incidncia de tumor vivel na massa ressecada
do retroperitneo varia de 5 a 15%, e as taxas de
teratoma de 25 a 60%, de acordo com volume tumoral pr-tratamento, histologia do tumor primrio
e esquemas quimioterpicos administrados antes da
cirurgia, sendo o restante apenas fibrose. .
O potencial biolgico do teratoma imprevisvel,
apesar de seu aspecto benigno histologia. Existem
benefcios significativos em sua completa resseco,
Urologia fundamental
ausncia de neoplasia residual, mesmo naqueles com
doena em vrios stios. Essa abordagem radical mostrou, ao longo dos anos, morbidade aceitvel, associada ao aumento da sobrevida global desses pacientes.
RELAO
ANATOMOPATOLGICO
VERSUS PROGNSTICO
Anlise anatomopatolgica deve ser detalhista.
Devem ser descritos lado, tamanho do tumor, invaso do epiddimo e da rete testis, cordo espermtico,
tnica vaginali e albugnea. Cotos proximal e distal
do cordo tambm devem ser analisados. Em caso
de dvida, marcadores imuno-histoqumicos podem
ser utilizados.
Os itens da patologia relacionados ao prognstico
de metstases so:
- Seminomas;
- Tamanho do tumor 4 cm;
- Invaso de rete testis (fator prognstico importante);
- Invaso vascular;
- No seminomas;
- Invaso vascular/linftica;
- Invaso peritumoral;
- Presena de carcinoma embrionrio >50%;
- Ausncia de teratoma maduro;
- Teratoma em <50%;
- Ausncia de tumor de saco vitelnico;
- Presena de coriocarcinoma;
- ndice de DNA (poliploidia).
CARCINOMA IN SITU
Carcinoma in situ (CIS) de testculo uma alterao pr-invasiva, precursora das neoplasias germinativas (exceto seminoma espermatoctico). Pode
progredir para neoplasia em at 50% dos pacientes
no tratados em 5 anos, e acomete 0,8% na populao
masculina. Em pacientes com carcinoma germinativo
de testculo, o risco de desenvolvimento de doena
no testculo contralateral em torno de 5%, sendo
similar prevalncia de CIS na mesma situao.
188
LEItura recomendada
1. Pompeo ACL, Sadi MV, Netto Jr NR, Clark O, Ferreira U,
Koff WJ. Cncer do Testculo. COBEU: Comit Brasileiro de
Estudos em Uro-Oncologia 2007;1:239-86.
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European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG):
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e controvrsias. Faria EF. PP 571-576.
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residual aps quimioterapia em tumores de clulas germinativas do testculo Uro-oncologia: dvidas e controvrsias.
Faria EF. PP 577-587.
Urologia
Fundamental
Captulo
21
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
Urologia fundamental
Introduo
Antgeno prosttico especfico (PSA) uma protease da famlia das calicreinassintetizada no epitlio
prosttico e excretada no fluido seminal. Sua funo
principal a liquefao do fluido seminal, por isso sua
concentrao no plasma normalmente pequena. Desde
sua descoberta, em 1979, e a aprovao pela FDA (Food
and Drug Administration), nos Estados Unidos, em
1986, at os dias de hoje, tornou-se ferramenta valiosa
para diagnstico precoce, tratamento e seguimento de
pacientes com neoplasia prosttica maligna.
Dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA2010) mostram que cncer de prstata (CP) a neoplasia maligna no cutnea mais comum que acomete o
homem brasileiro, com risco estimado para 2010 de 54
novos casos/100 mil habitantes. Hoje, na tentativa de se
diminuir a morbi-mortalidade especfica da doena, a
idade recomendada para a primeira determinao srica
do PSA, segundo a Associao Americana de Urologia,
a partir de 40 anos.
Emprego da dosagem do PSA trouxe benefcios ao
diagnstico precoce do CP, mas tambm controvrsias
sobre riscos de deteco excessiva (overdetection) e tratamentos desnecessrios (overtreatment) em virtude da
indolncia de alguns casos, condies que devem ser
discutidas com os pacientes (AUA, 2009).
FATORES RELEVANTES NA
AVALIAO DO PSA
O mecanismo de regulao hormonal das calicrenas
tem sido profundamente estudado. O gene regulador
do PSA relacionado aos andrgenos. Portanto, medicamentos que afetam a produo ou o metabolismo
dos andrgenos influenciam os nveis sricos do PSA.
Finasterida (nas doses de 5 mg ou de 1 mg ao dia) reduz o valor do PSA em 50% seis meses aps incio do
tratamento, enquanto dutasterida leva doze meses para
atingir tal reduo. Substncias que promovem castrao
qumica, como anlogos de LH-RH, provocam redues
drsticas nos nveis sricos do PSA em cerca de 90 dias.
Existem outras fontes de produo do PSA no corpo
humano, como glndulas parauretrais, tecido mamrio
normal ou neoplsico, lquido amnitico e raramente
algumas neoplasias ovarianas. Entretanto, as quantidades
produzidas nesses tecidos no conseguem alterar de for190
Procedimento
Atividade sexual
Cateterismo vesical
Cistoscopia
Exerccios
Variao diurna
Toque retal
Hemodilise
Aumento do
psa
Tempo mdio
at que o
Psa retorne
aos valores
iniciais
No
S altera o
PSA livre
Bipsia prosttica
6 semanas
Ejaculao
48 horas
Massagem prosttica
36 horas
Resseco prosttica
6 semanas
Reteno urinria
Sim
queda de
50% em 48
horas
Prostatite
1a 3 meses
na prostatite
aguda
Ultrassonografia (US)
transretal
48 horas
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
Etnia, idade e ndice de massa corprea (IMC) tambm podem influenciar o nvel srico do PSA. De modo
geral, homens negros sem CP tm nveis mais elevados
do PSA que os brancos, provavelmente refletindo maior
expresso por parte do tecido prosttico benigno, assim
como pacientes obesos tm nveis plasmticos menores,
o que explicado pela influncia estrognica que pode
at mascarar cncer clinicamente significativo na sua
fase inicial.
Risco de CP de prstata
0 a 0,5
0,6 a 1
1,1 a 2
2,1 a 3
3,1 a 4
6,6%
10,1%
17%
23,9%
26,9%
Velocidade do PSA
O conceito de variao dos valores sricos do PSA
durante determinado intervalo de tempo definido
como velocidade do PSA. De modo geral, homens
sem CP tm velocidade <0,10 ng/ml/ano. Carter et
al. mostraram que variao maior que 0,75 ng/ml/
ano relaciona-se com a presena de CP. Nesse estudo,
72% dos indivduos portadores de neoplasia prosttica
tiveram velocidade do PSA maior que 0,75 ng/ml/ano,
contra apenas 5% dos indivduos sem neoplasia. Esse
achado foi relevante quando os valores do PSA inicial
estavam entre 4,0 a 10 ng/ml. Entretanto, quando o
PSA est entre 2,5 a 4,0 ng/ml, Catalona et al. demonstraram que sua velocidade no deve exceder 0,4 ng/ml/
ano. Estudo realizado por DAmico et al. mostrou que
pacientes cujos nveis do PSA tiveram aumento superior
a 2 ng/ml no ltimo ano antes da prostatectomia radical ou da radioterapia apresentaram menor sobrevida
cncer-especfica e global aps sete anos de seguimento.
Densidade do PSA
Na tentativa de aumentar a sensibilidade e a especificidade do PSA para deteco de cncer prosttico, Benson
et al. introduziram o conceito de densidade do PSA (relao entre o valor srico do PSA e o volume prosttico
avaliado por US). Pacientes com valores do PSA entre 4,0
a 10,0 ng/ml, nos quais a densidade do PSA era maior
que 0,15, tiveram chance maior de desenvolver neoplasia
prosttica. Entretanto, tal fato no foi confirmado por
outros autores, que argumentaram ser difcil o clculo
preciso do volume prosttico com US e que prstatas do
mesmo tamanho tm diferentes volumes de componente
epitelial, responsvel pela produo do PSA.
O conceito de densidade do PSA referente zona
de transio prosttica, baseia-se no fato de a maior
parte do PSA produzido pelos pacientes portadores de
hiperplasia benigna de prstata resultar do aumento da
zona de transio. Esse mtodo tem mais sensibilidade
quando comparado com o descrito acima, mas ainda
no universalmente aceito por causa da dificuldade
de mensurar o volume da zona de transio com US.
191
Urologia fundamental
Ajuste do PSA pela idade
Volume prosttico aumenta com a idade, portanto,
os valores do PSA tendem a aumentar paralelamente.
O objetivo de separarmos os valores de corte do PSA
pela idade para indicarmos bipsia visa aumentar a
sensibilidade do teste (Tabela 3). Entretanto, alguns
estudos revelaram que os valores ajustados no aumentam o valor preditivo do PSA total, principalmente na
populao com mais de 60 anos de idade. A crtica mais
comum a esse mtodo o risco de no diagnosticarmos
tumores agressivos em pacientes idosos, assim como
diagnosticarmos tumores com baixa agressividade
biolgica em jovens.
Tabela 3 Valores normais do PSA de acordo com a idade
Idade (anos)
40 a 50
50 a 60
60 a 70
70 a 80
0,7
1,0
1,4
2,0
2,5
3,5
4,5
6,5
Isoformas do PSA
PSA que entra na corrente sangunea pode se
ligar a protenas plasmticas ou permanecer em
sua forma livre. PSA livre no tem propriedades
proteolticas, possivelmente inativado no epitlio
prosttico antes de cair na corrente sangunea e
representa aproximadamente 5 a 40% do total do
PSA detectvel.
Clulas prostticas malignas no produzem mais
PSA que as clulas benignas. Todavia, o PSA produzido
por clulas malignas no inativado antes de entrar
na corrente sangunea, logo, pode se ligar a protenas
plasmticas e ser mensurado. Essa a explicao para o
fato de portadores de neoplasia prosttica apresentarem
fraes menores do PSA livre.
A porcentagem do PSA livre o fator mais utilizado para selecionar pacientes que sero submetidos
a bipsia prosttica quando o valor do PSA total est
entre 4,0 a 10,0 ng/ml. Em 1998, Catalona et al.
utilizaram a relao PSA total/PSA livre e mostraram
que, selecionando o valor de corte em 25%, 95%
dos tumores foram diagnosticados e 20% de bipsias
desnecessrias foram evitadas. A Tabela 4 mostra a
probabilidade de aparecimento de tumor prosttico
de acordo com a frao do PSA livre.
192
PSAL/PSAT
Probabilidade de CP
25%
20%
15%
10%
8%
16%
28%
56%
PSA E ESTADIAMENTO
Dosagem do PSA total no pode ser usada isoladamente como fator preditivo da extenso tumoral na
glndula prosttica ou da presena de metstases, mas
fornece informaes importantes que podem ser usadas
no momento da deciso da teraputica a ser empregada.
Aproximadamente 80% dos tumores prostticos
esto confinados glndula quando os valores do PSA
so inferiores a 4,0 ng/ml. Quando o PSA est entre 4,0
a 10,0 ng/ml, 66% dos pacientes apresentam tumores
confinados, mas quando ele est acima de 10,0 ng/ml, a
chance de tumores sem extravasamento extraprosttico
de aproximadamente 35% .
Metstases ganglionares ocorre em cerca de 20%
dos pacientes com PSA >20 ng/ml e em 75% dos
pacientes com PSA >50 ng/ml.
Quanto mais alto o valor do PSA, maior a chance
de doena localmente avanada ou disseminada. Esse
fato tem grande impacto na deciso teraputica e no
prognstico da doena.
A realizao de rotina da cintilografia ssea (corpo
total) no necessria para estadiamento clnico de
pacientes assintomticos com PSA <20,0 ng/ml.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia
magntica (RM) deve ser considerada no estadiamento
do paciente com CP de alto risco, principalmente quando o PSA estiver >20,0 ng/ml, uma vez que em nveis
menores (<20 ng/ml) tais exames raramente so positivos
na busca de acometimento ganglionar.
PSA E SEGUIMENTO
PS-TRATAMENTO
Determinaes peridicas do PSA devem ser
realizadas para diagnstico da recidiva do CP aps
tratamento definitivo. Deteco precoce da recidiva
bioqumica requer tratamento complementar, embora
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)
Cirurgia
Aps prostatectomia radical espera-se, em mdia,
trs meses para que o PSA atinja nveis indetectveis
ou bem baixos (<0,04 ng/ml). Recidiva bioqumica
ps-cirrgica definida atualmente quando o valor do
PSA, aps atingir nveis indetectveis, volta a aumentar
e ultrapassa 0,20 ng/ml. Essa a nica situao na qual
a dosagem do PSA total 100% sensvel e especfica.
Recidiva bioqumica precoce (<6 meses) sugere
doena avanada (metasttica), enquanto aumento
tardio do PSA (>1 ano) sugere recidiva local. Quando
o PSA no atinge nveis indetectveis aps cirurgia,
devemos interpretar como presena de tecido prosttico
residual local ou metasttico. Muitas vezes, no se
consegue identificar, com mtodos de imagem, a
presena desse tecido residual local e tambm de
micrometstases.
Radioterapia
Aps tratamento radioterpico, inicialmente
h aumento no valor do PSA em virtude da lise
celular com sua liberao na corrente sangunea.
Em seguida, seus nveis plasmticos diminuem
paulatinamente, diferentemente do que acontece
aps tratamento cirrgico.
O ltimo consenso da American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), em 2009,
tambm utilizou o PSA para definir recorrncia
ps-radioterapia, definida como PSA nadir (nvel
srico mais baixo do PSA) ps-tratamento acrescido
de 2,0 ng/ml.
No existe consenso quanto ao valor mnimo que
o PSA deve atingir aps tratamento com radioterapia
externa, entretanto, aps braquiterapia, preconiza-se
que o valor do PSA no deva exceder a 0,7 ng/ml,
cinco anos depois do tratamento.
Hormonioterapia
PSA um bom marcador para seguir pacientes
portadores de neoplasia prosttica metasttica em
hormonioterapia. A resposta ao tratamento pode ser
avaliada utilizando o valor do PSA nadir em sete meses
aps incio do tratamento.
Pacientes com PSA nadir <0,2 ng/ml tm melhor
prognstico (sobrevida mdia superior a seis anos);
pacientes com PSA nadir >4,0 ng/ml tm prognstico
reservado (sobrevida mdia de um ano); e pacientes
com PSA entre 0,2 a 4,0 ng/ml tm prognstico intermedirio (sobrevida mdia de 44 meses).
Quimioterapia
Pacientes com declnio de 50% do valor do PSA
inicial quimioterapia, mantido ao menos por oito
semanas, tm maior sobrevida quando comparados
a pacientes nos quais a queda no nvel do PSA no
expressiva.
LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental
Captulo
22
Hiperplasia
Prosttica Benigna
Hudson de Lima
Fabio Lorenzetti
Urologia fundamental
Introduo
Hiperplasia prosttica benigna (HPB) condio
clnica frequente a partir da sexta dcada de vida,
sendo a neoplasia benigna mais comum no homem.
Manifestaes clnicas por crescimento benigno da
prstata provocam aparecimento de sintomas urinrios que geram impacto negativo na qualidade de vida
dessa populao. Estima-se em 30% a chance de um
homem, durante sua vida, necessitar tratar sintomas
decorrentes da HPB e, aproximadamente 10% de ser
submetido a tratamento cirrgico.
Epidemiologia
HPB um processo relacionado ao envelhecimento masculino, com prevalncia histolgica de
10%, 50% e 90% respectivamente aos 25, 60 e 80
anos de idade. Embora suas manifestaes clnicas
ocorram menos comumente que a HPB histolgica,
elas avanam com a idade. Aos 55 anos, cerca de 25%
dos homens apresentam sintomas de esvaziamento e
aos 75 anos, cerca de metade queixam-se de reduo
da fora e do calibre do jato urinrio.
Vrios estudos clnicos sobre a histria natural da
doena evidenciaram que os sintomas urinrios da HBP
so oscilantes, com perodos de piora e de melhora
espontnea. Entre 30 a 60% dos pacientes referem
melhora subjetiva dos sintomas quando reavaliados
num perodo de trs a sete meses aps a consulta inicial,
e; em cerca de um tero dos casos o quadro clnico
deteriorou, resultando em cirurgia.
Etiologia
Sua etiologia no totalmente conhecida, mas
parece ser multifatorial e estar sob controle endcrino.
Envelhecimento
Envelhecimento o principal fator de risco para
desenvolvimento da HPB e seus sintomas. Diversos
estudos mostram a relao entre idade e sua progresso, como no estudo de Olmsted County, no qual
13% dos homens entre 40 a 49 anos de idade apresentavam sintomas moderados a severos em comparao
aos 28% com idade superior a 70 anos.
196
Alterao hormonal
Embora o andrgeno testicular testosterona no
cause HPB, ele necessrio durante o desenvolvimento prosttico na puberdade e at no envelhecimento. Proliferao de clulas prostticas ocorre pela
ao intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT),
metablito ativo da testosterona. Converso de testosterona em DHT ocorre pela ao da isoenzima
5-alfa-redutase (5-AR), presente nos fibroblastos
do estroma e das clulas epiteliais basais. Estudos
em cadveres mostraram valores aumentados de
DHT no tecido prosttico examinado. Esses achados conduzem interpretao de que DHT estaria
intimamente associada HPB.
Sndrome metablica
Associao entre sndrome metablica e HPB
vem sendo muito estudada. Hammarsten foi o primeiro a mostrar que diabetes mellitus no insulino
dependente (NIDDM), hipertenso, obesidade
e baixos nveis de HDL so fatores de risco para
desenvolvimento da doena. Outro estudo com
250 pacientes suecos com HPB mostrou tambm
haver relao positiva com presso arterial diastlica
elevada, IMC acima de 30 e relao negativa com
os nveis de HDL. Concluram que HPB seria um
dos componentes da sndrome metablica, um conjunto de anormalidades metablicas relacionadas a
um defeito na recaptao da glicose e secundrias
hiperinsulinemia.
Inflamatrio
Nos ltimos anos, o papel da inflamao crnica tem
se destacado na patognese da HPB. Acredita-se que
o processo inflamatrio crnico induza o crescimento
fibromuscular prosttico. Nesse contexto baseado na
remodelao tecidual do processo inflamatrio, hipxia
resultante da maior demanda de oxignio exigida pela
inflamao tem papel importante na proliferao
celular da prstata. Em ambiente com menor taxa
de oxignio ocorre neovascularizao e aumento de
fatores de crescimentos endoteliais (FGF-7, FGF-beta,
FGF-2 e IL-2).
Gentico
Alguns estudos sugerem predisposio gentica
para HPB. Cerca de 50% dos homens com menos
de 60 de idade anos submetidos a cirurgia prosttica
apresentariam consistente herana autossmica dominante. Parentes do sexo masculino tm risco relativo
quatro vezes mais alto que a populao normal para
desenvolver a doena.
Fisiopatologia
Segundo McNeal, a prstata do adulto divide-se
anatmica e funcionalmente em trs zonas distintas:
perifrica, que corresponde a cerca de 75% do total da
glndula, regio de origem predominante do cncer;
197
Urologia fundamental
Quadro clnico
Classicamente, os sintomas da HPB dividem-se
em sintomas de armazenamento ou irritativos, que
incluem frequncia, urgncia e nictria, e; sintomas
de esvaziamento ou obstrutivos, representados por
reduo do calibre e da fora do jato urinrio, intervalo entre as mices inferior a 2 horas, esforo
ou demora em iniciar a mico, jato intermitente e
esvaziamento incompleto.
Jato urinrio fraco e intermitncia so sintomas
de altssima prevalncia em indivduos com HPB.
Resulta do aumento da resistncia uretral passagem
da urina, mas ocorre tambm em situaes onde a
fora contrtil vesical est comprometida. Podem ser
igualmente observados nas estenoses uretrais, patologias obstrutivas do colo vesical (como na doena de
Marion) e nas disfunes da musculatura detrusora.
Hesitncia o intervalo aumentado entre incio
do desejo miccional e ocorrncia efetiva do fluxo
urinrio. Nos indivduos normais esse intervalo
representa alguns segundos. Na HPB, normalmente
ocorre associada jato urinrio fraco, mas pode ser
desencadeada por estresse ou por ambiente desconfortvel (p.ex., banheiro pblico).
Esforo abdominal realizado voluntariamente
no intuito de aumentar a presso intravesical para
vencer a resistncia uretral. Ocorre onde existe dficit da contratilidade vesical com ou sem resistncia
aumentada, e em alguns pacientes, como simples
hbito miccional.
Gotejamento terminal pode ocorrer por permanncia de pequeno volume urinrio na uretra bulbar
ou por falha na manuteno da presso detrusora
durante a fase miccional.
Polaciria ou frequncia urinria aumentada podem ser definidas como mais de oito mices ao dia
e com intervalo menor que trs horas.
Nictria o nmero de mices ocorridas durante
o perodo normal de sono, refletindo esvaziamento
vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condies aumentam a diurese no perodo noturno, como aumento na ingesto hdrica, deficincia da
secreo de ADH, diabetes mellitus e inspido, ICC,
insuficincia venosa perifrica e uso de diurticos.
Urgncia e urgi-incontinncia urinria decorrem
de contraes involuntrias do detrusor. Refletem a
resposta da musculatura vesical obstruo crnica e a
198
Diagnstico
A Organizao Mundial de Sade e as principais sociedades e associaes urolgicas do mundo estabeleceram
a avaliao inicial mnima que quantifica os sintomas
urinrios por meio de um questionrio, de exame de urina
tipo I, da determinao do antgeno prosttico especfico
(PSA) e do exame de toque retal. O intuito foi estabelecer
um critrio global para avaliao de pacientes com HPB.
O questionrio analisa os sintomas relacionados ao
trato urinrio inferior (LUTS), cuja sigla legenda inglesa,
I-PSS, corresponde a international prostate score symptoms.
I-PSS tem sete questes e as respostas so quantificadas
de 0 a 5 de acordo com a frequncia com que a queixa
ocorre naquele paciente. Uma nica pergunta relativa
qualidade de vida (QV) respondida separadamente
no final, com notas variando de 0 a 6 (0 timo [sem
queixas] e 6 pssimo [queixas acentuadas]). De acordo
com os pontos decorrentes da soma dos sintomas irritativos e obstrutivos, os sintomas so catalogados em leves
(0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35), cabendo
o escore de 35 aos casos de reteno urinria. Os escores
so usados para planejar e acompanhar o tratamento. A
Tabela 1 mostra o I-PSS/QV.
Toque retal avalia tamanho e consistncia da prstata e existncia de ndulos ou mesmo de tecido muito
alterado, de consistncia ptrea, sugestiva de neoplasia
maligna da prstata. Exame de urina tipo I deve ser
realizado para descartar infeco ou hematria.
Determinao do antgeno especfico prosttico
(PSA) obrigatria na avaliao inicial. Com incluso
do PSA associado ao toque retal, houve aumento na taxa
de deteco de cncer da prstata. Os mtodos mais
utilizados para determinao do PSA referem como normal valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivduos abaixo
de 65 anos de idade. Como podem ocorrer resultados
diferentes de acordo com a tcnica utilizada na dosagem
Nenhuma
vez
Menos de
1 vez em
cada 5
Menos que
a metade
das vezes
Cerca de
metade
das vezes
Mais que
a metade
das vezes
Quase
sempre
Nenhuma
1 vez
2 vezes
3 vezes
4 vezes
5 ou +
vezes
ESPI=
timo
Satisfeito
Bem
Razovel
Descontente
Ruim
Pssimo
6
QV=
Diagnstico diferencial
Como sintomas relacionados ao trato urinrio infe199
Urologia fundamental
rior so inespecficos e ocorrem em grande nmero de
doenas, a Tabela 2 relaciona as principais molstias que
devem ser lembradas no diagnstico diferencial da HPB.
Tabela 2 Diagnstico diferencial da HPB
Patologias
vesicais
Patologias
prostticas
Patologias
uretrais
Cistites
infecciosas
Prostatites
Estenose uretral
Cistite actnica
Prostatodinia
Uretrites
Clculo vesical
Cncer da
prstata
Divertculo uretral
Cncer e bexiga
Infarto prosttico
Clculo uretral
Hiperatividade
vesical
Clculo
prosttico
Dissinergia
esfincteriana
Tratamento
Tratamento da HPB tem dois objetivos principais:
primeiro, aliviar as manifestaes clnicas do paciente;
segundo, corrigir as complicaes relacionadas ao crescimento prosttico. Consensualmente, pacientes com sintomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados
anualmente, enquanto aqueles com sintomas moderados
a severos (I-PSS >8) so inicialmente conduzidos com
terapia medicamentosa, sabendo-se que aqueles com
sintomas severos (I-PSS >19) evoluem ao procedimento
cirrgico em cerca de 30% dos casos.
Tratamento clnico
Seguimento clnico
Alfabloqueadores
Esse grupo de frmacos, o mais prescrito para tratamento de HPB, atua bloqueando os receptores alfa-1
adrenrgicos no msculo liso existente no estroma
200
Classificao
Posologia oral
Alfabloqueadores
1 de longa ao
Doxazosina
2, 4 ou 8 mg/dia
1A seletivo
Tansulosina
Alfuzosina
Finasterida
Dutasterida
5 mg/dia
0,5 mg/dia
Inibidores da 5-AR
Efeito colateral
Inibidor 5-AR
tipo 2
(finasterida)
Inibidor 5-AR
tipo 1 e 2
(dutasterida)
Disfuno ertil
3 a 4%
1 a 6%
Diminuio da
libido
4 a 5%
4%
Ejaculao tardia
4 a 5%
1 a 2%
Ginecomastia
1 a 2%
Terapia combinada
Fitoterpicos
Urologia fundamental
Tratamento minimamente invasivo
O tratamento considerado padro-ouro na HPB a
resseco transuretral da prstata (RTUP), sendo todos
os outros tratamentos comparados a ele. Entretanto,
como qualquer procedimento cirrgico, est associada
a considervel ndice de morbidade e de complicaes.
Em razo disso, nas ltimas dcadas novas opes de
tratamento tm sido desenvolvidas e empregadas com
intuito de apresentar resultados superponveis RTUP,
porm com menor tempo cirrgico, menor permanncia hospitalar, menores taxas de complicaes e menor
custo, conhecidos como terapias minimamente invasivas (TMI). Os principais tipos de TMI usados so:
Stents uretrais
Desenvolvidos a partir dos stents usados na angioplastia cardiovascular, so dispositivos introduzidos por
via endoscpica na uretra prosttica e existem dois tipos: temporrios e definitivos. Em geral, so recobertos
por urotlio cerca de 4 a 6 meses aps instalados. Sua
indicao seria para pacientes sem condies clnicas
para procedimentos anestsico e cirrgico. So pouco
utilizados em nosso meio devido seu alto custo e da
transitoriedade de seus resultados.
O princpio baseia-se no aquecimento da prstata acima de 45 C com cateter transuretral, formando necrose
de coagulao. Pode ser realizada com anestesia local e
sedao endovenosa. Obtm-se melhora no I-PSS e no
fluxo urinrio, porm no to efetiva como a RTUP,
comparado-se respostas subjetivas e parmetros objetivos.
Tratamento cirrgico
A cirurgia mais apropriada uma deciso tcnica
que depende do cirurgio com base em sua experin
cia pessoal, nas condies clnicas do doente e nas
disponibilidades existentes, que devem ser sempre
amplamente discutidas e ponderadas com o paciente. As principais indicaes cirrgicas para HPB so
mostradas no Quadro 1.
Tabela 5 Principais indicaes cirrgicas para HPB
202
RTUP uma das cirurgias mais realizadas em urologia e, a tcnica-padro no tratamento cirrgico da
HBP nos ltimos 30 anos. O nmero de procedimentos vem diminuindo nas duas ltimas dcadas como
reflexo da existncia de tratamento farmacolgico eficaz
e de maior conhecimento sobre suas complicaes e
suas limitaes. uma tcnica aplicada a prstatas de
dimenses inferiores a 60 g, embora sua execuo seja
operador-dependente.
Tem excelente expectativa de melhora sintomtica
do I-PSS (85 a 90%) e do fluxo urinrio (150%), mas
como qualquer procedimento, apresenta taxa considervel de complicaes. Como complicaes intra
e perioperatrias podemos citar risco de hemorragia
com necessidade de transfuso (4%) e sndrome psRTUP ou intoxicao hdrica, que resulta na absoro
intravascular de lquido de irrigao hiposmolar, provocando alteraes como hiponatremia, hipercalemia,
hemlise, convulses e coma (2%). Complicaes
tardias incluem disfuno ertil (4,2%), ejaculao
retrgrada (75%), incontinncia urinria (1%) e estenose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona
a taxa de retratamento (mdico e/ou cirrgico) de 7 a
12% em oito anos.
Prostatectomia aberta
Prostatectomia aberta realizada com inciso
abdominal infraumbilical e realiza-se enucleao do
adenoma por via transvesical suprapbica ou por via
retropbica (tcnica de Millin). reservada para prstata de maiores dimenses (acima de 80 g) e a tcnica
com melhores resultados a longo prazo nos parmetros
clnicos (95%) e no fluxo urinrio (200%), alm de
menor taxa de reinterveno (2%). No entanto, a
forma teraputica mais invasiva, acompanhando-se
Complicaes
Pacientes com HPB podem evoluir com complicaes, como reteno urinria, litase vesical, infeco urinria, insuficincia renal e hematria. Reteno urinria
ocorre em 2 a 10% dos casos e est implicada no apenas
com falncia grave do detrusor mediante obstruo,
mas tambm pode estar associada ingesto de alguns
medicamentos (anticolinrgicos, antidepressivos, ansiolticos e vasoconstritores nasais) ou com ocorrncia de
infartos na prstata ou de prostatite aguda. Nessas duas
ltimas situaes, o quadro de reteno temporrio,
no exigindo interveno cirrgica para sua resoluo.
Litase vesical est quase sempre associada obstruo prosttica, por isso tende a recidivar quando se
realiza interveno apenas para remoo de clculos
vesicais, sem cirurgia concomitante para alvio do processo obstrutivo.
Infeces urinrias recorrentes surgem em cerca
de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas
urinrios e, por vezes, desencadeando reteno urinria.
Essas infeces resultam de colonizao prosttica ou
de urina residual e podem provocar quadros de bacteremia, o que justifica a remoo da prstata nos casos
de infeco persistente.
Insuficincia renal obstrutiva (ps-renal) observada
em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses
casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta
seu diagnstico. Essa complicao obriga a realizao
de cirurgia, que deve ser executada aps um perodo de
sondagem vesical contnua. Esse cuidado promove melhora do quadro de insuficincia renal e, com isso, reduz
a morbidade cirrgica.
Hematria macroscpica surge em alguns pacientes
com hiperplasia prosttica por causa da ruptura de vasos
submucosos locais. Essa manifestao tende a ceder
espontaneamente, mas pacientes nessa situao devem ser
explorados cuidadosamente, j que hematria correlacionase com outras afeces, como tumores ou litase.
203
Urologia fundamental
LEITURA RECOMENDADA
1. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophisiology,
epidemiology and natural history of BPH. In: Walsh PC,
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204
Urologia
Fundamental
Captulo
23
Cncer de Prstata
Localizado
Urologia fundamental
Introduo
Anteriormente ao emprego do PSA, 70 a 80% dos
diagnsticos de cncer de prstata (CP) se davam por
sintomatologia. Nessa situao, os pacientes apresentavam doena avanada localmente (queixas urinrias,
dor plvica e uretero-hidronefrose) ou metasttica (dor,
anemia, caquexia, fraturas patolgicas e compresses
raquimedulares, entre outros). A partir do uso do marcador e da intensificao do diagnstico precoce nos
pases desenvolvidos, cerca de 80% dos casos de CP so
diagnosticados em fase inicial, subclnica, por vezes sem
leses palpveis ao toque retal (estdio T1c). Isso favorece as chances de cura e o emprego de monoterapias,
tratamentos menos invasivos ou mesmo seguimento
ativo em casos selecionados.
No Estado de So Paulo, em 2005, em estudo da
Sociedade Brasileira de Urologia seccional So Paulo,
76% dos casos correspondiam doena localizada,
16,6% doena localmente avanada e em 7,6% havia metstases a distncia. Paralelamente, nos Estados
Unidos, a partir de 2000, ocorreu declnio nas taxas de
mortalidade pela doena, que estavam estagnadas nas
ltimas quatro dcadas, equiparando-se a taxas de 1957.
Recentemente, tm atingido nveis da dcada de 1940.
Como podemos ver, a maioria dos casos de CP diagnosticados corresponde doena localizada, situao em
que a participao do urologista fundamental. Nessa
populao de pacientes portadores de tumores tratveis
e potencialmente curveis, o papel do especialista
selecionar as alternativas teraputicas mais adequadas,
considerando os efeitos colaterais e o risco de supertratamento de tumores pouco agressivos.
Desse modo, primordial quantificar a doena por
meio de seu adequado estadiamento, conhecer fatores
prognsticos que influenciaro a evoluo clnica de
cada caso e as respostas teraputicas, alm de ter uma
viso das modalidades de tratamento disponveis e suas
principais indicaes.
Epidemiologia
Cncer de prstata o tumor slido mais frequente
em humanos e um dos principais em mortalidade. Em
2009, nos Estados Unidos, estimou-se a ocorrncia de
192.000 casos novos e 27.000 mortes. Atualmente,
2.200.000 norte-americanos convivem com CP. Em
206
Classificao,
estadiamento e
grupos de risco
O primeiro passo diante do CP localizado mensurar a extenso da doena. Para pacientes com nveis
de PSA <20, Gleason escore igual a 6 e estdio igual a
T2a, o risco de metstases linfonodais e a distncia
menor que 3%, no sendo necessria a solicitao de
cintilografia ssea e de tomografia abdominal (TC) e
plvica. Pacientes com nveis de PSA >20 ng/ml ou
Gleason escore igual a 7 ou estdio igual a T2b ou com
suspeita clnica de metstases devem fazer cintilografia
ssea e TC de abdome e de plvis. Demais exames sero
necessrios se houver suspeita clnica (Figura 1). Os
mtodos de imagens disponveis na prtica clnica (TC,
ressonncia magntica [RM] e ultrassongrafia [US])
no apresentam acurcia satisfatria para deteco de
micrometstases linfonodais.
Os principais fatores prognsticos no CP localizado
so estdio clnico, escore de Gleason e nveis de PSA.
Com base nesses dados, vrias classificaes de risco
para recidiva clnica ou bioqumica foram criadas no
intuito de permitir uma viso geral dos casos. Simplificadamente, dividem-se os casos em risco alto, baixo e
intermedirio, conforme Tabela 1. De modo geral, casos
de baixo risco podem ser submetidos a monoterapia,
por meio de cirurgia e modalidades de RT podem ainda
ser submetidos a seguimentos clnicos ou a protocolos
de vigilncia ativa e interveno tardia. Casos de riscos
Cncer de prstata
Baixo risco
PSA < 20 ng/ml e,
Gleason escore 6 e,
Estdio T2a
Opes
teraputicas
Se suspeita clnica
Dor ssea
Cintilografia ssea
Raio X trax PA e Perfil
Tomografia de abdome e plvis**
Baixo risco
Risco intermedirio
Alto risco
Rastreamento (Screening)
Esse talvez seja um dos temas mais polmicos em
relao ao CP: a validade ou no do emprego de rastreamentos populacionais para sua deteco precoce. Embora
seja uma doena muito prevalente e com campanhas desse
mote possa ser diagnosticada precocemente, a comprovao de aumento de sobrevida e vantagem econmica
com rastreamento permanecem em aberto.
At 2009, no dispunhamos de estudos com nvel
de evidncias satisfatrias. Havia publicaes de casocontrole ou comparativos regionais (Canad, Europa e
regies dos EUA) com imperfeies metodolgicas que,
s vezes, favoreciam o emprego do PSA e de toque retal
para deteco precoce; em outras circunstncias ocorria
o inverso.
207
Urologia fundamental
Em locais como a provncia de Tyrol, na ustria,
campanhas de rastreamento populacional reduziram as
taxas de mortalidade em comparao com o restante do
pas e aumentaram a realizao de cirurgias preservadoras
de feixes neurovasculares, porm trata-se de um grupo
que foi tratado em centros de excelncia, no refletindo
a prtica habitual.
H dois grandes estudos randomizados em andamento: European Randomised Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC), com 168.000 homens em diversos pases europeus, e Prostate, Lung, Colon and Ovary (PLCO),
com 69.000 norte-americanos. Em ambos os estudos,
metade dos indivduos foi alocada para abordagem tradicional e metade foi inserida nos programas de screening
para CP.
No estudo norte-americano, os pacientes foram
rastreados por meio da dosagem de PSA e de toque retal
anuais, com nota de corte do PSA de 4,0 ng/ml. J no
ERSPC, indivduos foram submetidos a dosagens de PSA
a cada 3 anos, com nota de corte de 3,0 ng/ml e o toque
retal foi abolido. No estudo europeu, aps nove anos
de seguimento, o grupo rastreado apresentou sobrevida
cncer-especfica 20% superior aos indivduos no rastreados. Aps correes estatsticas, a diferena ficou em
31%, com tendncia de distanciamento das curvas a longo
prazo. Embora esse resultado tenha sido jubilado, revelou
a faceta indesejvel dos rastreamentos populacionais: risco
de superdiagnstico e de potenciais supertratamentos e
seus efeitos adversos associados. O estudo revelou que
para que fosse salva uma vida por CP seriam necessrios
tratamento de 48 indivduos e rastreamento de 1.410, o
que ainda no autoriza a recomendao corriqueira de
rastreamento pelas autoridades de sade.
No estudo americano PLCO, aps quase oito anos
de seguimento no se detectou diferenas estatsticas significativas de mortalidade entre os grupos. Ao contrrio
do que ocorre na Europa, nos EUA a dosagem de PSA
parte da prtica mdica habitual, o que interferiu nos
resultados desse estudo: no brao de indivduos aleatorizados para no ser rastreados, 42% j tinha se submetido
a pelo menos uma dosagem de PSA antes de entrar no
estudo (9%, a duas dosagens). Essa contaminao pode ter
interferido nos resultados, pois na verdade os portadores
de cncer deveriam ter sidos excludos previamente com
esses exames e, portanto, no grupo de prtica habitual
muitos j tinham sido indiretamente rastreados antes. No
ERSPC houve apenas 6% de contaminao.
208
Tratamento
Para tratamento do CP localizado, vrios fatores devem ser considerados alm dos dependentes diretamente
da neoplasia, como nveis de PSA, estadiamento e escore
de Gleason. Fatores dependentes do paciente em questo
devem ser considerados: idade e expectativa de vida,
comorbidades, prognstico, atividade e interesse sexual,
presena ou ausncia de obstruo urinria infravesical,
principalmente por hiperplasia prosttica associada,
perfil psicolgico e capacidade socioeconmica de aderncia ao seguimento ps-tratamento ou de se submeter
a observao clnica.
So candidatos a tratamento com intuito curativo
todos os pacientes com expectativa de vida mnima de
dez anos, nos estdios T1b/c e T2 e alguns casos T3
selecionados (doena localmente avanada). Nos casos
de estdio T1a (<5% do material ressecado na RTU de
prstata), s sero tratados pacientes com elevao de
PSA, alto grau de Gleason ou longa expectativa de vida
que no possam ou no desejam ser seguidos. Pacientes
mais velhos, com expectativa de vida reduzida ou com
comorbidades significativas podem ser observados, principalmente se portadores de neoplasias pouco agressivas.
tcnicas de preservao dos feixes neurovasculares, mtodo bastante seguro. Pode ser realizada por diversas vias,
cujas vantagens e desvantagens discutiremos adiante.
PR o mtodo preferencial principalmente para
pacientes mais jovens e com boa sade, tem maiores
taxas de disfuno sexual, na fase aguda, e baixos nveis
de incontinncia urinria grave e, reprodutvel em
nosso meio, pois seu aprendizado no requer materiais
cirrgicos especiais. Trata ainda obstruo infravesical,
se presente.
A maioria dos casos de CP localizado submetida a
cirurgia com preservao neurovascular. Resseco das
bandas unilaterais ocorre em 10% e bilaterais em <5%
das vezes. Embora com resultados similares, as abordagens por vdeo requerem longa curva de aprendizado
e devem ser realizadas por cirurgies experientes, sob
pena de maior ndice de margens positivas e maiores
complicaes na fase de aprendizado.
Recuperao da continncia urinria pode demandar
3 a 6 meses e da potncia sexual, cerca de 18 meses.
Pacientes jovens (abaixo de 65 anos) com boa potncia
prvia e submetidos a cirurgias preservadoras dos feixes
neurovasculares so melhores candidatos a permanecerem potentes. Reincio da atividade sexual deve ser
estimulado o mais precocemente possvel.
O principal mecanismo responsvel pela manuteno da continncia urinria o esfncter uretral estriado
ntegro, tendo preservao do colo vesical importncia
discutvel. Preservao das bandas neurovasculares pode
contribuir para melhor continncia ps-operatria. Nos
principais centros de tratamento, incontinncia grave
ocorre em menos de 3% dos pacientes tratados.
Estudo randomizado escandinavo, com cerca de 700
pacientes (70% com tumores palpveis), comparando
observao clnica versus realizao de PR, mostrou
melhor sobrevida especfica e livre de doena entre os
operados. No houve diferena em qualidade de vida.
Cirurgia apresentou maior toxicidade sexual e urinria e
pacientes observados tiveram maior ndice de resseces
endoscpicas para obstruo urinria e mais laminectomias por metstases. Foi o primeiro estudo controlado
que mostrou superioridade da cirurgia em comparao
observao (watchful-waiting) para tumores com significncia clnica.
A via de acesso para realizao da cirurgia desperta
muita discusso e fonte de muitas controvrsias. Podemos dizer que cada mtodo tem vantagens e desvan-
Urologia fundamental
viso em duas dimenses pode dificultar sobremaneira
a resseco da pea. Pode ser realizada intra ou
extraperitonial. Resultados oncolgicos e funcionais
que conhecemos provm de estudos mais recentes e
se assemelham cirurgia retropbica. Requer equipe
completa bem treinada e materiais adequados, tanto
permanente como descartveis.
Prostatectomia laparoscpica assistida por rob veio
encurtar sobremaneira a curva de aprendizado em comparao laparoscpica e torna o procedimento menos
rduo. Viso em terceira dimenso, magnificao da
imagem e operar na posio sentada no console, com
a possibilidade de fazer pequenas pausas, aumentam
sobremaneira o conforto e a segurana do procedimento. Tem tambm as vantagens de menor sangramento,
menor dor ps-operatria e menor tempo de internao.
No entanto, apesar de disponvel em nosso meio, essa
tecnologia s encontrada em poucos hospitais de grandes cidades do nosso pas. Alm disso, o equipamento
tem alto custo de aquisio e de manuteno, o que
torna difcil viabiliz-lo para a maioria das instituies
brasileiras. Resultados oncolgicos e funcionais a longo
prazo ainda no so bem conhecidos e muitos servios
no mundo esto passando pela curva de aprendizado.
Estudo comparando o resultado funcional de pacientes submetidos a PR retropbica e laparoscpica,
publicado por Dahl et al. em 2009, aponta para resultados funcionais semelhantes ao final de um ano nos
dois grupos. Outro estudo de Hu et al., comparando
PR retropbica versus s demais tcnicas minimamente
invasivas (laparoscpica e robtica) sugeriu ndice similar
de tratamentos complementares em virtude de margens
comprometidas e maior ndice de complicaes geniturinrias, incontinncia urinria e impotncia sexual nos
submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Como
vantagens, aconteceram menos transfuses, menos complicaes cirrgicas e menos estenoses, porm trata-se de
estudo retrospectivo com vrios pacientes no tratados
em centros de excelncia e com alguns problemas metodolgicos. Outras revises recentes da literatura europeia
e norte-americana no comprovam ainda superioridade
sobre a cirurgia aberta. Podemos considerar os resultados similares e devemos acompanhar os progressos das
tcnicas minimamente invasivas.
Cabe-nos, portanto, adequar a indicao da tcnica
cirrgica ao indivduo e ao meio em que se encontra.
Uma vez escolhido o mtodo, devemos nos esforar ao
210
Radioterapia (RT)
A moderna RT permite resultados similares em
termos de toxicidade sexual e urinria, em comparao
cirurgia, e maiores complicaes retais e entricas
(nveis aceitveis). Porm, menos reprodutvel, pois
depende de equipamentos de alto custo e de tecnologia
avanada. Estudos clssicos mostram que os ndices de
cura so proporcionais dose empregada. Os melhores
resultados so obtidos com doses superiores a 72 Gy
(em alguns estudos, 80 Gy), que s so obtidos com
segurana para os rgos adjacentes por meio da RT
conformada tridimensional (RT 3D). Com a RT de
intensidade modulada (IMRT), doses altas, como de
78 a 86,4 Gy, so possveis, o que pode ser importante
para casos de risco alto e muito alto. Mquinas obsoletas, alm de no atingirem doses teraputicas eficazes,
podem provocar complicaes actnicas severas. RT tem
melhor indicao para pacientes com mais de 75 anos
ou que tenham maior risco cirrgico, alm dos que no
desejam ser operados.
Pacientes com sintomatologia urinria prvia importante podem piorar significativamente com emprego de
RT, sendo necessrio tratamento prvio ou HT neoadjuvante para reduzir o volume glandular. Portadores de
retites e de doenas inflamatrias intestinais ou previa-
Braquiterapia (BT)
BT intersticial ou BT de baixa dose consiste no
implante de sementes radioativas, geralmente de
iodo-125, ouro ou paldio. Tem os atrativos de ser um
mtodo ambulatorial de baixa morbidade e com alguns
apelos de menor toxicidade sexual (no totalmente
comprovados), porm carece de melhores resultados
a longo prazo. No deve ser indicada para pacientes
com RTU ou prostatectomias transvesicais prvias, ou
com prstatas de grande volume (maiores de 40 g),
especialmente em pacientes com sintomas urinrios
obstrutivos, nem para casos de risco alto e muito alto.
Outras contraindicaes so colite ativa, irradiao
prosttica prvia e anticoagulao permanente. Alm
disso, um tratamento operador-dependente. Casos de
melhor indicao so de pacientes com idade avanada
e com neoplasias de baixo risco. Alteraes anatmicas
do arco pbico podem contraindicar sua realizao.
No seguimento de pacientes, importante ter
em mente que os sintomas do trato urinrio inferior
costumam durar cerca de quatro a cinco meses aps
o implante, o que corresponde ao perodo de maior
atividade das sementes. Alm disso, cerca de 35%
podem apresentar elevao do PSA em relao ao
nadir, que pode ocorrer durante os primeiros trs
anos do tratamento (mais comum aos 18 meses).
Esse fenmeno conhecido como PSA bounce e
parece no comprometer o resultado a longo prazo,
mas dificulta a identificao precoce de pacientes
com recidiva.
BT de alta dose menos popular, sendo realizada
com insero de agulhas radiotivas no perneo com
aplicao de duas doses dirias por poucos dias. A dose
mxima no tumor primrio de 25 Gy, necessitando
Observao (Watchful-waiting)
A proposta do watchful-waiting (WW) clssica
em algumas escolas e consiste em observar os pacientes
e apenas intervir quando houver progresso ou sintomatologia, devendo ser utilizada nos mais idosos ou
com comorbidades significativas e limitada expectativa
de vida (aps os 70 anos de idade, a chance de morrer
por outras causas cerca de nove vezes maior do que
de morrer de CP). Quando institudo, o tratamento
em geral no curativo, mas paliativo.
Em estudo comparativo randomizado de Holmeberg et al,, com quase 700 pacientes escandinavos
(70% dos quais com tumores palpveis-estdio pelo
menos T2, diferentemente de casos diagnosticados em
rastreamentos populacionais). Metade dos pacientes foi
observada e metade submetida a PR. Aos cinco anos
de seguimento, o grupo submetido a PR apresentou
menos meststases (p=0,03), menor progresso local de
doena (p<0,001) e mortalidade pelo CP 44% inferior
dos observados (4,4% versus 8,9%, respectivamente,
p=0,02). O grupo operado apresentou ainda menos
necessidade de laminectomias descompressivas ou RT
para metstases, porm apresentou maiores ndices
de disfunes sexuais e urinrias. Em contrapartida,
o grupo observado, alm de menor sobrevida especfica e livre de doena, teve ndices mais altos de
obstruo infravesical. Na anlise de 10 a 12 anos de
seguimento, os resultados ficaram inalterados e no
se verificou diferena quanto s taxas de sobrevida
global em nenhuma fase. Ambos os braos do estudo
foram avaliados quanto qualidade de vida, ansiedade,
depresso e a sensaes de bem-estar e no se detectou
diferenas significativas entre os grupos. Desse modo,
sabe-se que a observao tem resultados inferiores em
termos especficos da doena e no parece superior em
termos de qualidade de vida. Deve ser oferecida apenas
queles com expectativa limitada de vida.
211
Urologia fundamental
Observao vigilante (active
surveillance [AS])
Atualmente, por causa do diagnstico precoce e
do rastreamento em vrias regies, estima-se que 22
a 56% dos CP sejam superdiagnosticados. Pelo fenmeno conhecido como lead time bias, esse diagnstico
de doena subclnica antecipado em cerca de 10 a 12
anos em comparao ao diagnstico da doena clinicamente significativa. Desse modo, incrementa-se o risco
do supertratamento de tumores poucos agressivos ou
sem significncia clnica, produzindo efeitos colaterais,
considervel morbidade e custos elevados.
Assim, alguns grupos propem a observao vigilante, situao em que pacientes com tumores de baixo risco
de progresso, denominados tumores indolentes, no
so tratados radicalmente ad initio, mas acompanhados
ativamente. So submetidos a constantes avaliaes do
PSA, e toque retal (trimestrais), e a bipsias prostticas
intervalos regulares (a cada 12 a 18 meses). Se houver
progresso no toque, no grau de Gleason, na velocidade
de elevao de PSA desfavorvel ou na reduo do PSA
doubling time, os pacientes so encaminhados para tratamento radical, mantendo-se as taxas de controle de
doena similares s dos tratados de incio. A principal
filosofia dessa abordagem poupar pacientes com neoplasias pouco agressivas de supertratamento e, ao mesmo
tempo, evitar a perda de controle de casos significativos
que ocorreria se todos fossem submetidos ao WW.
Existem vrios protocolos, sendo que apenas 20 a
35% dos pacientes apresentam doenas que se enquadram nesses critrios e so selecionveis para AS. Em
geral, a maioria dos protocolos determina que sejam
pacientes com estdio T1c a T2, com nveis de PSA
inferiores a 10 a 15 ng/ml e com escores de Gleason
mximo de 6, em at 3 fragmentos, como menos de 30
a 50% de envolvimento de cada fragmento. Padres de
Gleason 4 e 5 so fatores de excluso. Alguns sugerem
densidade do PSA <0,15ng/ml/g. Um fator fundamental
para instituio do AS a aderncia do paciente a esse
estrito seguimento por longo prazo.
A maioria das sries de AS conhecidas tem tempo de
seguimento mdio muito curto, inferior a quatro anos.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes necessitaram sair da
observao e serem tratados. Os principais motivos de
sada da vigilncia foram reduo do PSA doubling time
em 20 a 25% e progresso do escore de Gleason em 4
212
Hormonioterapia (HT)
Alternativa para idosos ou para aqueles com expectativa de vida limitada, devendo-se ressaltar os efeitos
colaterais metablicos, musculoesquelticos, cardiovasculares, psquicos e sexuais. Na maioria das vezes, no
se trata de modalidade curativa, mas paliativa, podendo
desenvolver resistncia aps longos perodos de uso.
Crioterapia
Deve ser considerada investigativa. Apresenta alto
custo e morbidade uretral e retal (fstulas e estenoses)
significativa. Essas complicaes vm sendo reduzidas
com inovaes tcnicas recentes de aquecimento local.
Terapia focal
Na tentativa de abordagens menos agressivas,
tm-se investigado, em fases iniciais, abordagem com
tratamentos focais para leses localizadas, mas deve-se
deixar claro que se trata ainda de investigao cientfica
e no deve ser oferecida aos pacientes. Pesam contra
isso os fatos de CP geralmente ser doena multifocal e
bilateral, e o atual ndice elevado de subestadiamento
da doena ao diagnstico.
Leitura Recomendada
Qualidade de vida
Qualquer que seja a escolha teraputica (mesmo
que seguimento) a quase totalidade dos pacientes
no passa totalmente inclume pelo tratamento
e apresentar, por menor que seja, algum grau de
disfuno urinria e sexual (e talvez psquica) aps
tratamento do CP.
A maioria dos estudos de qualidade de vida mostra elevada satisfao entre pacientes tratados em
comparao aos observados. Mais de 80% afirmam
que repetiriam suas opes teraputicas, com menos
de 10% de arrependimentos. Vrios fatores, alm do
tumor primrio, interferem na escolha teraputica,
cabendo discusso individualizada em cada caso.
Porm, a maioria desses estudos apresenta vis e
so necessrias concluses definitivas. Questionrios
especficos sobre qualidade de vida, englobando vrios
aspectos de funes sexuais e urinrias, desconforto
urinrio e intestinal e de anlises subjetivas de
bem-estar e de sensao geral de sade tm sido
desenvolvidos, como o UCLA Prostate Index, da
Universidade da Califrnia, Los Angeles.
Em geral, pacientes submetidos a PR apresentam
piora do padro sexual e da continncia urinria
agudamente, com melhora tardia, e no apresentam
213
Urologia
Fundamental
Captulo
24
Cncer de Prstata
Localmente
Avanado
Urologia fundamental
Introduo
Apesar dos esforos para deteco precoce do cncer
de prstata (CP), atualmente pelo menos 10% dos homens so diagnosticados com doena localmente avanada (T3 Nx M0), com extenso extracapsular uni ou
bilateral (T3a) ou invaso das vesculas seminais (T3b),
configurando um subgrupo de pacientes com alto risco
de progresso (Figura 1) e de bito pela doena.
Figura 1 Estdio patolgico e progesso do CP (Fonte: Hull et
al. J Urol 2002;167:528-34).
Porcentagem
Escore de Gleason 8 a 10
PSA (ng/ml)
0 a 4,0
4,1 a 10,0
10,1 a 20,0
>20,0
0 a 25,0%
70
(53 a 84)
59
(47 a 71)
52
(38 a 65)
25,1 a 50,0%
64
(46 a 79)
52
(38 a 64)
43
(30 a 56)
45
(27a
63)
50,1 a 75%
48
(33 a 62)
40
(25 a 55)
42
(25a
61)
75,1 a 100%
33
(20 a 48)
24
(13 a 38)
24
(12a
42)
CP uma doena heterognea com diferentes caractersticas de comportamento, por isso define subgrupos
com alto risco de recorrncia aps tratamento local.
Historicamente, era inicialmente analisado com base
no estdio clnico por meio da extenso anatmica
da doena ao exame de toque digital da prstata.
Posteriormente, mltiplos mtodos foram propostos
para avaliar seu risco; com surgimento de nomogramas, como o de Partin, foi possvel incorporar outras
variveis, como valor de PSA, escore de Gleason da
bipsia e estdio clnico e patolgico. Tentando antecipar o comportamento do CP, foram desenvolvidos
algoritmos, utilizados largamente na prtica clnica,
para antever a recorrncia da doena aps cirurgia ou
radioterapia. Dados nacionais mostram que tumores
de alto risco apresentam probabilidade de doena extraprosttica em 58 a 76% dos casos (nomograma de
Crippa) (Tabela 1).
O potencial dessa anlise pr-tratamento consiste em
definir a estratgia mais apropriado a cada paciente. Para
simplificar a interpretao dos dados antes do tratamento
e tambm para prever a resposta teraputica das modalidades empregadas, DAmico props a estratificao de
grupos de risco em categorias, como mostra a Tabela 2.
216
Baixo
Intermedirio
Alto
PSA
<10 ng/ml
10 a 20 ng/ml
>20 ng/ml
Gleason
Estdio
T1-T2a
T2b
T2c-T3
Estadiamento local
Ressonncia magntica (RM) proporciona melhor visualizao e anlise da glndula prosttica,
com distino mais definida da anatomia para estadiamento local (Figura 2) e melhores possibilidades
para prever a extenso extracapsular e a invaso das
vesculas seminais com especificidade de 95%.
Figura 2 Invaso capsular prosttica.
Histria natural
Observao vigilante uma opo vivel em homens
acometidos pelo CP, sobretudo em tumores de baixo
risco. Contudo, os de alto risco, incluindo aqueles com
doena localmente avanada, apresentam maior proba-
Cncer de Prstata
Localmente Avanado
Observao
vigilante
n=348
Prostatectomia
radical
n=347
Mortalidade
por cncer
31
16
0,02
Metstase a
distncia
54
Progresso
local
108
35
40
0,03
<0,001
Tratamento
Hoje, o tratamento ideal reconhecidamente
multimodal. Em parte porque cirurgia ou radioterapia
aplicadas isoladamente tem sido insuficientes.
Prostatectomia radical
A maioria dos pacientes submetidos a tratamento
cirrgico categorizada como de alto risco com base
no valor do PSA e no escore de Gleason da bipsia.
Contudo, aps prostatectomia radical (PR), importantes informaes prognsticas so fornecidas por meio
do estadiamento definitivo e tambm das caractersticas
anatomopatolgicas do espcime cirrgico. Parmetros
patolgicos mais importantes, que aumentam o risco de
progresso do CP, incluem margens cirrgicas positivas,
extenso extracapsular (no confinado), envolvimento das
vesculas seminais e comprometimento linfonodal (Figura
3). Tratamento cirrgico exclusivo do CP estdio clnico
T3 bem documentado em sries atuais (Tabela 4) para
casos selecionados, mostrando evoluo satisfatria.
5 anos
10 anos
15 anos
Livre de
doena
85 a 90%
73 a 80%
67 a 73%
Cncer
especfica
95 a 98%
90 a 91%
79 a 84%
Margens positivas
H + PR
PR
Witjes
T2-3
27
46
<0,01
Solloway
T2b
18
48
<0,05
Hugosson
T1-T2ab
23
41
0,01
Goldenberg
T1-T2ac
27,7
64,8
<0,05
Van Poppel
T2b-T3
27,7
37,1
>0,05
217
Urologia fundamental
Radioterapia
Na PR, radioterapia adjuvante para pacientes com
doena residual mais efetiva quando existe baixa contagem de clulas na loja prosttica e as melhores indicaes
se restringem a margens cirrgicas positiva e extenso
extracapsular, devendo ser realizada precocemente.
Radioterapia de resgate ou de salvamento geralmente
realizada quando h recidiva bioqumica; nesses casos,
a resposta ao tratamento 20% inferior radioterapia
imediata. Aplicao radioterpica no leito cirrgico
proporciona evoluo livre de recidiva bioqumica de
50 a 88% em cinco anos.
Resultados da radioterapia adjuvante em pacientes
com CP de alto risco, categorizados como pT3N0,
mostram melhora na sobrevida livre de progresso bioqumica (Tabela 6). Melhora da sobrevida em 10 anos
de pacientes que receberam radioterapia ps-operatria
(74%), comparada aos que no foram irradiados (66%),
mostra diferena notvel.
Tratamento de pacientes com CP localmente avanado ou com tumores de alto risco base de radioterapia
ou de braquiterapia exclusiva parece inadequado, sendo
a adio de bloqueio andrognico muito apropriada nos
tumores estdio T3. O benefcio terico da deprivao
andrognica neoadjuvante reduzir o volume alvo e
tambm aproveitar o potencial efeito sinrgico citotxico
da radiao. Os melhores resultados da radioterapia para
tumores localmente avanados foram mostrados pelo
estudo de Bolla, que comparou radioterapia exclusiva
com radioterapia associada a bloqueio andrognico
antes de iniciar a radioterapia, e manteve por trs anos
(Figuras 4 e 5). Estudo de Stephenson et al., que avaliou
pacientes que receberam radioterapia de resgate por causa de recidiva bioqumica ps-PR, revelou que pacientes
com escore de Gleason <8 ng/ml, margens cirrgicas
Livre de progresso
N
Seguimento (anos)
PR + RxT
PR
PR + RxT
PR
Bolla
1.005
74%
53%
<0,0001
NS
NS
NS
Thompson
425
10
64%
35%
<0,001
NR
NR
NR
Wiegel
385
4,5
72%
52%
0,015
NS
NS
NS
Thompson
425
13
NR
NR
NR
59
48
0,023
218
Sobrevida global
Cncer de Prstata
Localmente Avanado
estudos para comparar radioterapia com supresso andrognica prolongada (>3 anos) e tambm para avaliar
PR seguida de radioterapia.
Apesar dos ltimos avanos no tratamento de CP,
necessrio melhorar as estratgias para identificar pacientes de alto risco e testar novas propostas teraputicas
para esses indivduos. Aperfeioamento da radioterapia,
dose ideal de radiao e novas abordagens sistmicas
podero tornar-se alternativas eficientes para pacientes
com CP de alto risco.
Leitura recomendada
1. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans
K, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial
22911). Lancet. 2005;366:572-8.
2. Cornud F, Oyen R. Role of imaging in the diagnosis and staging
of prostatic adenocarcinomas. J Radiol. 2002;83:863-80.
3. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H,
Venkatesan V, et al. Phase III trial of long-term adjuvant
androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytoreduction and radiotherapy in locally advanced carcinoma
of the prostate: the Radiation Therapy Oncology Group
Protocol 92-02. J Clin Oncol. 2003;21:3972-8.
219
Urologia
Fundamental
Captulo
25
Cncer de Prstata
Avanado
Renato Panhoca
Mrio Henrique Bueno Bavaresco
Urologia fundamental
Introduo
Clulas prostticas, normais e tumorais tm seu
metabolismo regulado pela ao dos andrgenos, principalmente testosterona e di-hidrotestosterona (DHT).
Os testculos so responsveis por 95% dos andrgenos
produzidos e a glndula adrenal pelos 5% restantes. A
maioria da testosterona srica encontra-se ligada a protenas circulantes (SHBG e albumina) e apenas 2 a 3%
encontram-se na forma livre, metabolicamente ativa,
que incorporada a clulas prostticas.
Uma vez no interior da clula, testosterona metabolizada em DHT pela enzima 5-alfa-redutase, um
metablito muito mais potente. A DHT liga-se aos
receptores andrognicos nucleares, ativando funes
celulares de crescimento.
O entendimento dos mecanismos hormonais de
controle do crescimento das clulas tumorais prostticas
nos fornece mltiplos alvos teraputicos e representam
o pilar do tratamento do cncer de prstata metasttico.
As informaes que se seguem esto baseadas no
protocolo de avaliao e de tratamento do cncer de
prstata avanado no Hospital do Servidor Pblico
Estadual (HSPE) de So Paulo.
Diagnstico de doena
avanada e recidiva
bioqumica
O adenocarcinoma de prstata avanado pode ser
detectado no momento do estadiamento inicial ou aps tratamento de cunho curativo, quando se configura a chamada
recidiva bioqumica caracterizada pela elevao do PSA.
Considera-se tumor de prstata avanado qualquer
tumor com metstase documentada (ssea, visceral
ou glanglionar), ou PSA elevado aps o tratamento
definitivo.
O estadiamento sistmico realizado conforme
exposto na Tabela 1. A solicitao dos exames segue as
seguintes regras:
Definio de recidiva:
Recidiva bioqumica elevao do PSA ocorrida
aps tratamento com intuito curativo, e interpretado como falha teraputica;
Aps prostatectomia radical temos duas definies:
Trs elevaes consecutivas de PSA (Associao
Americana de Oncologia Clnica);
222
Exame
Indicaes
Todos os paciente
Cintilografia ssea
(metstases sseas)
PSA > 20
Gleason > ou = 7
T3 -T4 ao toque
Tomografia
computadorizada de pelve
ou Ressonncia nuclear
magntica de pelve
(metstases linfonodais)
Cintilografia negativa
PSA > 20
Gleason > ou = 7
T3 - T4 ao toque
Ressonncia nuclear
magntica ssea
Bipsia ssea
(guiada por tomografia)
Qualquer elevao >0,2 ng/dl e confirmada com segunda mensurao >0,2 ng/dl (Consenso Europeu).
Aps o tratamento radioterpico a utilizao do
PSA para definir a presena de recidiva mais complexo, pois o PSA pode sofrer oscilaes ao longo do
tempo. Nessa situao, temos de obter o PSA nadir,
que o menor valor atingido aps a terapia, que ocorre
depois de 18 a 24 meses do tratamento. Mensuraes
subsequentes podem mostrar oscilaes acima ou
abaixo do nadir e a isso chamamos de efeito bounce.
Por essa razo, temos as definies:
- Trs elevaes consecutivas do PSA (ASTRO)
ps-RT exclusiva;
- Nadir + 2 ng/dl (consenso de Phoenix) ps-RT
+ hormnio neoadjuvante.
Local da recidiva
A diferenciao, se a recidiva da doena local ou sistmica, tem implicaes no manejo desses pacientes pela
possibilidade de terapia de resgate. Os principais fatores
que determinam que seja mais provvel de a recidiva ser
sistmica aps cirurgia so Gleason > ou = 7, invaso
de vesculas seminais, PSA detectvel antes de um ano
da cirurgia, tempo de duplicao do PSA <10 meses e
acometimento linfonodal.
Aps o tratamento radioterpico, a definio
muito controversa do local da recidiva. Vrios critrios tem sido aplicados na tentativa de diferenciar
Tratamento da doena
avanada
O foco da discusso no ser as terapias de resgate aps recidiva bioqumica, mas aos tratamentos
de controle e de suporte dados aos pacientes nessa
situao de doena incurvel
Classe
Indicaes
Orquiectomia
subcapsular bilateral
Cirrgico
1 linha
Anlogos GH-RH
Gosserrelina
Triptorelina
leuprolida
Bloqueadores de
receptor perifrico
no-hormonal
Bicalutamida
Flutamida
Nilutamida
Vantagens
Tratamento definitivo
(baixa adeso ao tratamento
medicamentoso) indicao
principal nos quais o
seguimento seja impossvel
Desvantagens
Deformativa
Efeito psicolgico negativo
Todos os pacientes
Possibilidade intermitncia
1 linha
Necessidade do uso de
antiandrognicos prvios
fenmeno hiperestimulao
Custo elevado
Custo elevado
223
Urologia fundamental
(Continuao) Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA
Classe
Indicaes
Vantagens
Bloqueadores de
receptor perifrico
hormonal
Acetato de
ciproterona
Todos os pacientes
Grande disponibilidade
Uso via oral com custo reduzido
Bloqueio
andrognico mximo
(BAM)
Anlogo ou
orquiectomia +
antiandrognicos
Doena agressiva?!!!
Ganho de sobrevida?!!!
Estrgeno
Dietiletilbestrol
Cetoconazol
Efeitos cardiovasculares
Menor sobrevida quando utilizado
em BAM
Custo elevado
224
Desvantagens
Hepatotoxicidade
Fluxograma 1
Hormonioterapia
Orquiectomia
Bloqueio perifrico
Anlogo LHRH
Estrgeno
Bloqueio perifrico
Retirada do bloqueio
Ciproterona
Estrgeno
Retirada do bloqueio
Hormnio-resistncia
Libido
deprimida
Potncia
deprimida
Ginecomastia
Edema
Ondas de calor
Osteoporose
Orquiectomia
++++
++++
++
++++
++++
LHRH
++++
++++
++
++++
++++
Estrgenos
++++
++++
++++
+++
Ciproterona
++++
++++
++++
+++
Antiandro-genes
++++
++++
++++
+++
Complicaes da TPA:
Ondas de calor: causadas principalmente pela
orquiectomia e por anlogos LHRH, podem ser de
intensidade variada, chegando a necessitar de tratamento especfico.
As principais drogas utilizadas para esses casos so
dietilestilbestrol (1 mg/dia) e ciproterona 50 mg/dia,
ambos semelhantes quimicamente aos hormnios
femininos que justificam sua ao.
Perda da libido e disfuno ertil: todas as
TPA levam a essas duas situaes. Utilizao de AA
(bicalutamida 150 mg/dia) pode ser escolhida pela
menor incidncia desses efeitos e pela manuteno
da testosterona srica normal.
A utilizao de medicamentos para facilitar a
ereo, como inibidores de fosfodiesterase tipo 5,
de muito pouca valia.
Ginecomastia e mastalgia: o aumento doloroso
das mamas particularmente intenso com uso de
dietiletilbestrol e de AA. Esses ltimos mantm a
Urologia fundamental
Doena hormnio-refratria
Definio de hormnio-refratariedade
Nessa ocasio, as manipulaes hormonais no mostram qualquer benefcio, mas sua manuteno (em pacientes que no foram orquiectomizados) justifica-se pela
manuteno de clones tumorais hormnio-sensveis.
Fluxograma 2
Dor generalizada
Estrgeno
Manuteno
Dor localizada
Radioterapia antlgica
+
Avaliao radiolgica*
Quimioterapia
No
Controle da dor
Sim
Melhora
* Caso haja acometimento de ossos longos Classificao de Mireis para avaliar cirurgia ortopdica profiltica.
226
Dessa forma, a presuno de sua ocorrncia e a correo da leso ssea mediante cirurgia tem como principais
objetivos: alvio da dor, restaurao da habilidade de
caminhar, preservao da estabilidade e da funo do
membro, aumento da sobrevida e recuperao ssea.
Algumas situaes configuram alto risco para fratura
patolgica a saber:
- 50% de perda do crtex/avaliado em qualquer
incidncia;
- Avulso do trocnter menor indica fratura iminente
de fmur (leso >2,5cm);
- Classificao de MIRELS 1989 (Clin Orthop
1989) (Tabela 5).
A pontuao dessa classificao indica o tratamento
provvel que merecer a leso em avaliao: entre 4 e 7
pontos observao ou radioterapia e acima de 8 pontos
provvel conduta cirrgica (avaliao do ortopedista).
Tabela 5
4 parmetros:
Parmetros
Localizao anatmica
Grau de dor
Caracterstica radiolgica da leso
% dimetro sseo acometido
Pontos
Local
MMSS
mmii
Peritrocantrica
Dor
Leve
Moderada
Funcional
Rx
Blstico
Misto
Ltico
% dimetro
<1/3
1/3-2/3
>2/3
Droga
Referncia
Achados principais
Mitoxantrona + prednisona
Mitoxantrona + hidrocortisona
(Estudo fase III)
Petryak, - 2004
Eisenberger, - 2004
Paclitaxel + estramustine
Estudo fase III
Docetaxel a cada 3 semanas
Docetaxel semanal
Mitoxantrona a cada 3 semanas
todos + prednisona
227
Urologia fundamental
Analgsicos
Adjuvantes
dipirona
antidepresssivos
Analgsicos comuns
paracetamol
diclofenaco
piroxican
Anti-inflamatrios
amitriptilina
12,5-50 mg/dia
nortriptilina
10-50 mg/dia
fluoxetina
20 mg/dia
sertralina
50 mg/dia
anticonvulsionantes
8/12 horas
cetoprobeno
carbamazepina
clonazepan
codena
tramadol
Opioides fortes
dimorf
ms long
oxicodona
30-50 mg - 12 horas
Opioides fracos
100-200 mg - 8 horas
diazepan
5-10 mg - 12 horas
bromazepan
midazolan
7,5-15 mg/dia
corticosteroides
prednisona
10-60 mg/dia
Recomendaes: Sempre a via oral preferencial; Deve ser evitada a via intramuscular; Opcionalmente utiliza-se a via subcutnea
Medicaes de proteo gstrica devem ser avaliados (anticidos/Bloq H2/Bloq H*). Titulao da dose at a resposta desejada
OMS nvel de analgesia utilizado
nvel o
No usam
nvel 1
nvel 2
nvel 3
nvel 4
228
Terapias de suporte
LEITURA RECOMENDADA
Urologia
Fundamental
Captulo
26
Avaliao
Urodinmica
Urologia fundamental
Introduo
O exame urodinmico (EU) o mtodo propedutico de eleio para anlise funcional do trato urinrio
inferior (TUI). Ele nos permite avaliar o comportamento
vesical durante seu enchimento, e esvaziamento e, consequentemente, obter uma amostra do ciclo de mico
do paciente. Apesar das importantes informaes que
podem ser obtidas atravs desse exame, certos fatores
(p. ex., uso dos cateteres uretral e retal, infuso de soro
fisiolgico em poucos minutos e urinar na frente a estranhos) podem interferir nos resultados obtidos, logo,
crucial correlacionar os achados urodinmicos com
a histria clnica, o dirio miccional e o exame fsico.
Ao iniciar o EU, devemos ter em mente o que se est
procurando e quais as possveis hipteses para explicar
as queixas relatadas pelo paciente.
A seguir, apresentaremos um resumo das etapas e
interpretaes bsicas do exame. Pormenores tcnicos e
controvrsias no sero abordados e para conhecimento
pleno do assunto, recomendamos a leitura de manuais de
urodinmica, como o publicado em 2007 pela Sociedade
Brasileira de Urologia.
Urofluxometria
A medida do fluxo urinrio corresponde ao produto
entre contratilidade detrusora e resistncia uretral. Essa
etapa do EU muito importante, visto que o momento
em que menos se interfere na mico habitual do doente.
Apesar de sua simples realizao, alguns preceitos
devem ser seguidos. O local precisa ser adequado e
higinico e, na medida do possvel, manter a privacidade do paciente. A bexiga deve estar confortavelmente
cheia (evitar grandes replees vesicais), com o volume
mnimo necessrio de 150 ml. Inicia-se a urofluxometria
quando o doente manifestar vontade de urinar. A posio
deve ser a habitual do paciente (em p ou sentado). Ao
trmino, durante a sondagem uretral para a realizao das
demais fases do EU (cistometria e estudo presso/fluxo),
mensura-se o resduo urinrio ps-miccional (RM).
Os principais dados a serem aferidos so o fluxo
urinrio mximo (Qmx) e mdio (Qave), o volume
urinado (VU), o RM e o aspecto da curva. Destacam-se
esse ltimo e o Qmx. De maneira geral, Qmx maior
que 15 ml/s considerado normal e inferior a 10 ml/s,
alterado.
230
Cistometria
Uma das fases do ciclo da mico o enchimento
vesical. Nela, a bexiga encontra-se em repouso e o
mecanismo esfincteriano ativo, possibilitando armazenamento de urina a baixas presses.
A cistometria permite avaliar a capacidade vesical,
complacncia, a sensibilidade da bexiga e a atividade
detrusora. Consiste no registro da presso intravesical
durante administrao de soro fisiolgico, em temperatura ambiente, por meio de sonda uretral.
A velocidade de infuso da soluo salina pode
interferir no comportamento vesical e nos achados da
cistometria e recomenda-se que ela no seja superior
a 100 ml/minuto ou a 10% da capacidade vesical
esperada para idade por minuto em crianas. Em indivduos com traumatismo raquimedular desejvel que
a velocidade seja lenta (inferior a 50 ml/minuto) pelo
risco de disreflexia autonmica (resposta inadequada
do sistema nervoso simptico ao estmulo parassimptico, que pode resultar em taquicardia, sudorese e
hipertenso arterial).
Avaliao Urodinmica
F2
37.5
25.0
mVsec
12.5
0
00:00.00
00:12.00
00:24.00
0:36.00
00:48.00
01:00.00
t(mm:ss:dd)
231
Urologia fundamental
medida que se procede o enchimento vesical,
avalia-se a sensibilidade. Esse item de carter bastante
subjetivo, j que leva em conta a percepo do paciente,
a ansiedade, a velocidade de infuso do soro e a interpretao do prprio examinador. Pode-se considerar a
sensibilidade aumentada quando rapidamente o doente
relata desejo miccional e diminuda quando mesmo com
bexiga repleta, no h relato de vontade considervel
para urinar; ou alterada, nas ocasies em que ocorrem
relatos de desconforto abdominal ou de dor suprapbica.
Denomina-se capacidade cistomtrica mxima
(CCM) o volume mximo suportado pelo indivduo
ou quando, por algum motivo, o paciente comea a
apresentar escape de urina durante enchimento vesical.
Em neuropatas, com alteraes da sensibilidade vesical,
a CCM considerada no momento em que comeam
a ocorrer perdas urinrias e no deve ultrapassar 500
ml (volume mximo a ser infundido na cistometria). A
CCM considerada normal quando fica entre 350 a 500
ml no adulto. Em crianas, pode-se utilizar a seguinte
frmula para clculo: (16 x idade) + 70.
A bexiga um reservatrio que deve reter grandes
volumes a baixas presses. Isso chamado de complaFigura 4 Cistometria normal.
232
Avaliao Urodinmica
233
Urologia fundamental
Estudo presso/fluxo
Consiste na medio simultnea da presso abdominal e vesical e do fluxo de urina durante a fase
miccional. Embora estudo presso/fluxo (EFP) possa ser
empregado em variadas afeces do TUI, homens com
esses sintomas associados hiperplasia benigna prosttica
constituem sua maior indicao clnica.
O EFP inicia-se aps repleo adequada da bexiga
e relato de desejo miccional. Cateter uretral (6 - 7 Fr.)
usado para medir presso vesical (Pves) e balo retal
para monitorar a abdominal (Pabd). Presso detrusora
obtida subtraindo-se Pabd da Pves (Pdet = PvesPabd).
O paciente deve urinar em sua posio costumeira, como
foi relatado na urofluxometria.
EFP baseia-se na relao entre amplitude da contrao detrusora (Pdet) e fluxo urinrio. O detrusor
responde resistncia uretral, elevando a Pdet com
intuito de permitir o esvaziamento adequado. possvel,
portanto, avaliar a contratilidade e realizar o diagnstico
diferencial entre OIV e falncia detrusora.
De maneira geral, considera-se obstruo quando a
Pdet superior a 40 cm H2O e o Qmx inferior a 12
ml/s. Hipocontratilidade reconhecida quando a Pdet
menor que 30 cm H2O e o Qmx, de 12 ml/s. Contudo,
234
Avaliao Urodinmica
Obstruo severa
Obstruo moderada
Obstruo leve
No obstrudo
235
Urologia fundamental
Presses de perda
O conceito de presso de perda foi cunhado por
McGuire e constitui uma das maiores contribuies
prtica do EU. Inicialmente, preciso estabelecer que
existem dois tipos de presso de perda que buscam avaliar
situaes diferentes e sero analisados a seguir.
Consideraes finais
Procuramos retratar aqui os aspectos mais importantes do EU. No entanto, questes especficas e
menos comuns, como eletromiografia, perfil pressrico
uretral e videourodinmica no foram abordados.
Eletromiografia tem sua aplicao para anlise de algumas situaes, como dissinergismo ou incoordenao
detrusor-esfincteriana. Videourodinmica um recurso
que permite a avaliao radiolgica concomitante e pode
Avaliao Urodinmica
LEITURA RECOMENDADA
1. Drach GW, Layton TN, Binard WJ. Male peak urinary flow
rate: relationships to volume voided and age. J Urol.
1979;122(2):210-4.
2. Jorgensen JB, Jensen KM. Uroflowmetry. Urol Clin North
Am. 1996;23(2):237-42.
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten
U, et al. The standardisation of terminology of lower
urinary tract function: report from the Standardisation
Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
237
Urologia fundamental
238
Urologia
Fundamental
Captulo
27
Bexiga Neurognica
Urologia fundamental
Introduo
Bexiga neurognica (BN) um termo criado
para descrever disfunes vsico-esfincterianas que
acometem portadores de doenas do sistema nervoso
central ou perifrico. Embora muitos acreditem que
esse termo no seja apropriado, ele foi consagrado
graas a seu uso h vrios anos na literatura mdica.
Portadores de BN podem ter alteraes do padro
miccional normal nas fases de enchimento vesical/
reservatrio e na de esvaziamento vesical.
O termo BN engloba desde alteraes mnimas,
como alterao da sensibilidade vesical, at situaes
complexas, como dessinergia vsico-esfincteriana com
comprometimento do trato urinrio superior. Podem
tambm assumir vrias formas, como aumento de
presso intravesical, esvaziamento vesical incompleto,
inabilidade de iniciar ou de interromper a mico e
incontinncia. Portanto, em pacientes portadores de
neuropatias e de sintomas do trato urinrio inferior
(STUI) associados ou no a infeces do trato urinrio
(ITUs), deve-se aplicar uma abordagem sistemtica
abrangendo todos os aspectos da disfuno miccional.
Normalmente, em portadores de BN essa abordagem
inclui avaliao urodinmica, que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional.
O termo BN tem sido utilizado para pacientes
peditricos, nos quais a disfuno decorre de patologia
neurolgica congnita (mielomeningoceles, agenesia
sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com
doenas neurolgicas que provocam STUI, como
trauma raquimedular, Parkinson, esclerose mltipla,
diabetes etc.
Para entendermos completamente as disfunes
miccionais que acometem portadores de doenas
neurolgicas fundamental uma breve reviso de
conceitos relacionados fisiologia da mico.
Fisiologia da
mico normal
Didaticamente, podemos dividir a mico em
duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo
de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico
propriamente dita.
Essas duas fases envolvem funes basicamente
opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento
240
Bexiga Neurognica
FASES DA MICO
Enchimento vesical
Durante a fase de enchimento, uma pessoa normal apresenta complacncia adequada (presso deve
variar pouco com o aumento do volume de urina),
estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do
detrusor), tnus esfincteriano adequado com reforo
durante episdios de esforo fsico e sensibilidade
adequada.
Esvaziamento vesical
Durante a mico ocorre contrao coordenada do
detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo
gerando mico com bom fluxo, baixa presso e resduo
desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime
receptores da parede vesical, provocando desejo miccional. Centro pontino da mico responsvel pela
organizao e pela coordenao dos eventos da mico.
A contrao detrusora decorre da estimulao parassimptica associada supresso da atividade simptica
sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado.
Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical,
afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando
o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante
inibio dos centros corticais sobre o centro pontino
da mico e a mico ocorre quando essa inibio
suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da
mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a
inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reflexos
somticos e autonmicos atuam nos centros corticais
superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibitrios, garantindo controle total e voluntrio da mico.
De forma sucinta, poderamos dizer que o controle
neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Figura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a
ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante
relaxamento vesical durante armazenamento de urina e
controle voluntrio da mico a segunda, denominada
ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, responsvel pelo sinergismo vsico-esfincteriano; e a terceira
ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel
pelo ato reflexo da mico. importante conhecer essas
trs alas para entender como o nvel de leso neurolgica determina um padro vsico-esfincteriano mais
provvel. Entretanto, outros fatores, como leses associadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes
etc., podem induzir padres miccionais diferentes do
esperado para determinada doena, tornando o exame
urodinmico de suma importncia para portadores de
disfunes miccionais de origem neurognica.
241
Urologia fundamental
DISFUNES MICCIONAIS
NEUROGNICAS NA INFNCIA
Meningomielocele (MMC) e
lipomeningocele (LMC)
Bexiga Neurognica
Malformaes anorretais
Anomalias do trato urinrio ocorrem em at 20%
dos pacientes com malformaes anorretais. Em anomalias associadas s da coluna lombossacra a incidncia
ainda maior, chegando a 72%. Em 30% dos casos a
malformao anorretal associa-se a disrafismo espinhal.
Alm disso, pacientes submetidos a cirurgias reconstrutivas, como as de Pea, podem desenvolver distrbios
miccionais em virtude de leso dos nervos plvicos.
Embora o padro vesical mais comum nesses pacientes
seja de arreflexia detrusora associada ou no a dficit
de complacncia, o exame urodinmico fundamental
para exata caracterizao do distrbio miccional.
Bexiga neurognica no
neurognica (BNNN) (sndrome de
Hinman)
Bexiga neurognica no neurognica o grau mximo de incoordenao vsico-esfincteriana em criana
no decorrente de causa neurolgica conhecida. Avaliao urodinmica geralmente mostra como padro uma
obstruo em nvel do esfncter estriado, lembrando dissinergismo vsico-esfincteriano observado em portadores
de bexiga neurognica. Em decorrncia do dissinergismo
vsico-esfincteriano, crianas com BNNN urinam com
altas presses e podem evoluir com deteriorao da
bexiga, refluxo vesicureteral e hidronefrose obstrutiva.
Avaliao e tratamento de crianas com sndrome
de Hinmann visam primariamente preservao do trato
alto e, secundariamente, melhora da continncia urinria. Avaliao radiolgica e urodinmica realizada em
todos os pacientes, monitorados com maior ou menor
agressividade de acordo com a severidade de sua condio.
As alternativas teraputicas geralmente incluem anticolinrgicos e cirurgias de ampliao vesical associados a
drenagens peridicas atravs de cateterismo intermitente.
DISFUNO MICCIONAL
NEUROGNCIA NO ADULTO
Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso
raquimedular melhorou dramaticamente aps se
conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de
leso do trato urinrio causados por essa patologia.
243
Urologia fundamental
Geralmente, insuficincia renal e outras complicaes infecciosas do trato urinrio eram as maiores causas
de mortalidade de pacientes com leso raquimedular,
resultando em mortalidade de cerca de 50% nos primeiros cinco anos aps a leso. A partir da dcada de
1950, a disfuno vesical comeou a ser aventada como
a principal responsvel pelo comprometimento renal
nos pacientes com leso raquimedular.
O aumento da presso vesical associado ao esvaziamento ineficaz da bexiga predispe dilatao do
trato urinrio superior, a infeces do trato urinrio ou
obstruo funcional dos ureteres, podendo comprometer a funo renal. Portanto, preservao da funo
renal o principal objetivo do tratamento urolgico de
pacientes com LRM. O objetivo secundrio e temos
controle da continncia urinria, permitindo melhor
readaptao social do paciente. Monitorao peridica
e criteriosa desses pacientes permite diagnstico precoce
das complicaes urolgicas e pode prevenir a instalao
de danos irreversveis s funes renal e vesical. Outros
avanos teraputicos importantes foram progressos no
tratamento das infeces urinrias e da litase renal e
vesical, bem como introduo do cateterismo intermitente.
Fisiopatologia: no traumatismo raquimedular
ocorre interrupo parcial ou total da comunicao
entre o centro sacral da mico e os centros pontinos
e enceflicos responsveis pelo sinergismo vsicoesfincteriano e pelo controle voluntrio da mico,
provocando graus variveis de disfuno miccional.
Imediatamente aps a leso medular, estabelece-se
uma condio denominada choque medular. Esse termo refere-se abolio repentina de diversas influncias inibitrias e excitatrias sobre os motoneurnios
da medula, resultando em estado de hipoatividade, de
flacidez ou de arreflexia, com consequente reteno
urinria que geralmente dura de 2 a 6 semanas.
Aps a fase de choque medular estabelece-se o
padro miccional definitivo, que nem sempre corresponde ao que seria esperado pelo nvel da leso
neurolgica subjacente.
Leses suprassacrais: ocorre interrupo das vias,
comunicando os nveis sacrais da medula com a ponte e, consequentemente, com os centros superiores.
Ocorre perda do controle voluntrio da mico. Alm
disso, por causa da interrupo da influncia pontina,
deixa de ocorrer coordenao entre contraes vesical
244
Detrusor
Funo detrusora normal: a bexiga deve acomodar volumes progressivos de urina sem aumento
significativo de sua presso. No devem ocorrer
contraes detrusoras involuntrias. A mico s
ocorre espontaneamente se houver contrao detrusora mantida e de adequada magnitude que pode ser
interrompida voluntariamente. Tais caractersticas
permitem conferir bexiga o diagnstico urodinmico de uma bexiga estvel.
Hiperatividade detrusora: durante a fase de
enchimento/reservatrio, uma bexiga que apresente
contraes involuntrias ou que apresente elevao
progressiva da presso chamada de hiperativa. A bexiga que apresenta relao volume-presso inadequada, de tal forma que a presso vesical eleva-se rpida
e inadequadamente com pequenos volumes de urina
(m acomodao), chamada de pouco complacente.
Hipoatividade detrusora: nessa situao, a be-
Bexiga Neurognica
Funo uretral
Mecanismo normal de fechamento uretral: normalmente, o mecanismo esfincteriano mantm a uretra
fechada durante todas as atividades. Durante a mico
voluntria os esfncteres liso e estriado (proximal e distal)
relaxam de forma a permitir livre passagem de urina.
Durante contraes involuntrias da bexiga, o esfncter
proximal (liso) relaxa e a continncia passa a depender
da contrao voluntria do esfncter externo (estriado).
Fechamento uretral hiperativo: esse padro
o de um esfncter que no relaxa ou contrai involuntariamente durante a mico. Pode ocorrer num
dos dois esfncteres citados. Contrao esfincteriana
involuntria durante a contrao vesical chamada
de dessinergismo vsico-esfincteriano.
Fechamento uretral incompetente: incompetncia
do mecanismo de fechamento uretral pode ocorrer por
causas neurognicas, traumticas, degenerativas e outras.
Sensibilidade vesicuretral
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tenso e
contrao) ou exteroceptiva (dor, tato e temperatura) um fenmeno inteiramente subjetivo. O termo
normal, hipersensibilidade utilizado para descrever
a sensibilidade da bexiga.
ABORDAGEM INICIAL DO
PACIENTE COM LESO
RAQUIMEDULAR
Aspectos urolgicos
As principais causas de TRM em nossos pacientes
so ferimentos por arma de fogo, acidentes automobilsticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades
recreacionais (principalmente mergulho).
At que o paciente esteja estabilizado hemodinamicamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga
para garantir seu esvaziamento e monitorar a diurese.
importante a fixao do cateter com fita adesiva em
Cateterismo intermitente
Cateterismo intermitente estril foi introduzido
por Guttman e Frankel em 1966. Lapides introduziu o
cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como
forma de esvaziamento vesical por pacientes com diversas
condies urolgicas. Essa tcnica contribuiu muito
para diminuir a morbidade associada ao uso crnico
de cateteres uretrais, alm de melhorar a qualidade de
vida dos pacientes.
Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F
para adultos, de forma a minimizar o traumatismo uretral. Cateterismo realizado pela enfermagem at que
o paciente se familiarize com o mtodo. Inicialmente,
realizado com intervalos de 4 a 6 horas, de forma a no
permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo
ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a
diurese. A ingesto de lquidos deve ser controlada de
forma a impedir diurese abundante. Vrios estudos mostraram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de
pacientes com TRM. Ele permite esvaziamento rtmico
da bexiga sob baixa presso, ao contrrio de modalidades como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento
da presso vesical at que ela supere a presso vesical.
Alm disso, possibilita esvaziamento vesical completo,
evitando urina residual e reduzindo a probabilidade
de alcanar o volume limite para deflagrar contraes
vesicais reflexas, bem como a exposio da bexiga e do
trato urinrio superior a presses elevadas.
Desreflexia autonmica
Desreflexia autonmica (DA) uma sndrome
potencialmente fatal bem conhecida dos mdicos
envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Representa uma descarga simptica exacerbada deflagrada
por estmulos aferentes especficos, que pode acometer
pacientes vtimas de leses medulares acima da T6.
245
Urologia fundamental
Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertenso
arterial severa, sudorese, vasodilatao cutnea e facial e
congesto nasal. Pode ser letal, pois a hipertenso severa
pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia
uma alterao comum, mas taquicardia ou arritmia
podem ocorrer.
Quando cranial ao nvel de T6, a leso neurolgica
acima da eferncia esplncnica simptica, causando
perda do controle supraespinhal inibitrio da inervao
traco-lombar simptica. Ocorre em 30 a 80% dos pacientes com leso supra T6, sendo mais frequentes nos
pacientes com leso cervical do que torcica. Geralmente, aparece nos primeiros seis meses aps leso medular,
mas pode ocorrer muitos anos depois.
A DA uma complicao sria do TRM e o reconhecimento e tratamento imediatos so fundamentais
para diminuir sua morbidade. Remoo do fator desencadeante a primeira medida a ser tomada. Deve-se
colocar o paciente em posio sentada e afrouxar suas
roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou verificar o
bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina
na dose de 10 mg SL o medicamento de escolha para
tratamento da hipertenso associada crise. Medidas
anti-hipertensivas adicionais podem ser necessrias nos
casos mais severos.
ABORDAGEM UROLGICA
DO PACIENTE COM LESO
RAQUIMEDULAR:
LONGO PRAZO
O tratamento da disfuno vesical em pacientes com
TRM no deve se basear somente em dados clnicos, mas
tambm laboratoriais, radiolgicos e urodinmicos. A
sintomatologia muito imprecisa como indicadora do
padro de comportamento vsico-esfincteriano e das
complicaes urolgicas. Exames urodinmicos constituem a melhor alternativa para estudar funcionalmente
o trato urinrio inferior. Avaliao radiolgica do trato
urinrio deve ser realizada na fase inicial aps choque
medular e periodicamente para detectar possveis complicaes urolgicas.
Atravs da urodinmica possvel determinar e classificar o tipo de disfuno miccional e identificar fatores
de risco, como dessinergismo vsico-esfincteriano e m
complacncia vesical. Pacientes com leso medular podem apresentar algum grau de recuperao neurolgica
246
por vrios meses aps trauma em decorrncia de regenerao da leso, devendo-se evitar qualquer procedimento
irreversvel antes de um ano do trauma.
Durante o perodo inicial de investigao urolgica,
procuramos manter nossos pacientes em CIL. Pacientes
que no possam realizar autocateterismo por dficit
motor ou recusa, geralmente so mantidos com cateter
uretral de demora, tomando-se cuidado de completar sua
investigao o mais rpido possvel. Realizada a avaliao urolgica, podemos determinar o tipo de alterao
vsico-esfincteriana e elaborar um plano teraputico.
Alm da avaliao clnica-urodinmica, nossa avaliao
inicial compreende exames laboratoriais (creatinina srica e hemograma e urina I e urocultura) e radiolgicos
(US e uretrocistografia). Esses exames so importantes
como referncia futura para acompanhamento urolgico, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento
de complicaes urolgicas.
No planejamento urolgico, um aspecto fundamental definir se determinado paciente pode ser mantido
em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habilitados a realizar o CIL possvel oferecer continncia
urinria com riscos bastante reduzidos de complicaes
do trato urinrio superior. Raciocinando em cima da
classificao funcional ou da Sociedade Internacional
de Continncia, a bexiga de um paciente com TRM
(na fase enchimento/reservatrio) pode ser arreflexa
ou hiper-reflexa. No caso de arreflexia, geralmente a
capacidade e a complacncia vesicais so grandes, sendo
candidatos ideais para CIL. Para pacientes com padro
de hiperatividade detrusora, podemos lanar mo de
diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria
nos mostra que determinado paciente passa a apresentar
CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, pode-se
restringir a hidratao do paciente e realizar cateterismo
antes que ele atinja esse volume; o momento certo para
esse cateterismo pode ser determinado com basea na diurese diria desse paciente. Quando se solicita ao paciente
a realizao de cateterismo vesical por mais de seis vezes,
alm de se aumentar os riscos de trauma uretral ocorre
diminuio da aderncia do paciente ao tratamento.
Objetivando manter um nmero de quatro cateterismos
ao dia, alm da restrio hdrica pode-se adotar o uso de
medicaes anticolinrgicas, visando elevar o volume necessrio para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450
ml), dando ao paciente a autonomia desejada. A toxina
botulnica tambm muito eficaz para esses pacientes,
Bexiga Neurognica
Outras causaS de
disfunes micconais em
adultos
Existem diversas doenas neurolgicas que se
acompanham de disfuno vesical com ou sem
incontinncia urinria: AVE, Parkinson, esclerose
mltipla, diabetes etc. Doenas neurolgicas podem
afetar as vias de controle miccional no sistema nervoso
247
Urologia fundamental
de leso cortical, mas no existe correlao definida
entre o local da leso cerebral e o resultado do exame
urodinmico.
A dessinergia detrusor-esfincteriana rara aps
AVE, mas alguns pacientes apresentam pseudodissinergia com contrao voluntria do esfncter externo
no momento da contrao detrusora involuntria, na
tentativa de evitar perdas, que no deve ser confundida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes
apresentam condies como HPB, hiperatividade
detrusora com alterao da contratilidade ou diabetes
com disfuno vesical preexistente.
O tratamento da disfuno vesical ps-AVE geralmente feita por meio de anticolinrgicos e mais
recentemente, nos casos mais refratrios, de toxina
botulnica tipo A.
Os pacientes que apresentam reteno urinria
ps-AVE podem ser utilizados sonda vesical de demora, que deve ser substituda por CIL assim que
possvel. Em casos de homens com hiperplasia benigna de prstata obstrutiva e indicao cirrgica o
tratamento deve ser postergado por seis meses a um
ano at a estabilizao da funo vesical. CIL tambm
indicado nos casos de hipcontratilidade ou obstruo infravesical sem condio cirrgica.
Doena de Parkinson
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e
stima dcadas de vida, sendo uma das doenas neurolgicas que mais causam disfuno miccional. Mais
de metade dos portadores de doena de Parkinson
apresenta disfuno miccional com sintomas de frequncia, urgncia e urgi-incontinncia ou obstrutivos,
como hesitncia, sensao de esvaziamento vesical
incompleto ou reteno urinria.
A correlao entre sintomas urinrios e achados
urodinmicos fraca por causa da natureza crnica
progressiva da doena, com adaptao do paciente
ao padro miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos
pacientes masculinos portadores de Parkinson tm
obstruo infravesical pela hiperplasia prosttica,
sendo difcil determinar qual a contribuio da hiperplasia ou do Parkinson na gnese dos sintomas.
A avaliao urodinmica geralmente mostra hiperatividade detrusora devido perda de impulsos
inibitrios normais da substncia negra ao centro
248
pontino da mico. Pode haver bradicinesia do esfncter externo, dificultando o incio da mico, assim
como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar
perdas urinrias. Contudo, ocorrncia de dessinergia
vsico-esfincteriana rara.
Geralmente, o tratamento da disfuno miccional
de pessoas com Parkinson feita com anticolinrgicos.
Em pacientes portadores de obstruo infravesical por
hiperplasia prosttica, anticolinrgicos podem piorar
o quadro obstrutivo por diminuir a fora da contrao
detrusora, chegando at a reteno urinria. Muitas
vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variveis
e at cateterismo intermitente, visando melhora no
esvaziamento vesical.
Outro risco considervel em portadores de doena
de Parkinson a ocorrncia de incontinncia urinria
ps-resseco endoscpica da prstata, que atinge 20%
desses pacientes contra 1% da populao normal.
Bexiga Neurognica
Diabetes
Disfuno vesical neurognica ocorre dez anos
ou mais aps o incio da doena decorrente de neuropatia perifrica e autonmica por desmielinizao
segmentar. Cistopatia diabtica foi encontrada em 27
a 85% dos pacientes estudados.
Classicamente, encontramos diminuio da sensao
de enchimento vesical com aumento do intervalo miccional e esforo abdominal para mico com jato urinrio fraco, podendo evoluir para reteno urinria. Outro
achado comum hiperatividade detrusora, que provoca
sintomas de urgncia, polaciria e urgi-incontinncia.
O exame urodinmico a nica maneira de determinar o tipo de alterao do trato urinrio inferior.
Podemos encontrar diminuio da sensao de enchimento vesical, aumento da capacidade, diminuio da
contratilidade, grande volume residual e at arreflexia
detrusora.
O tratamento baseado no achado urodinmico:
mico programada nos casos de alterao da sensibilidade, CIL quando houver alterao da contra-
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ. Pathophysiology and categorization of voiding
dysfunction. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr, Wein
AJ (eds). Campbells Urology. 7. ed. Philadelphia: WB
Saunders; 1998. p.917.
2. Bauer SB. Neurogenic dysfunction of the lower urinary
tract in children. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr,
Wein AJ (eds). Campbells Urology. 7. ed. Philadelphia:
WB Saunders; 1998. p.2019-54.
3. Cass AS, Luxenberg M, Johnson CF, Gleich P. Incidence
of urinary tract complications with myelomeningocele.
Urology. 1985;25:374.
4. McGuire EJ, Cespedes RD, OConnell HE. Leak-point pressures. Urol Clin North Am. 1996;23:253.
5. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, Silecchia A,
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Trigo-Rocha FE, Bruschini H, et al. Voiding dysfunction in
patients with Parkinsons disease: impact of neurological
impairment and clinical parameters.Neurourol Urodyn.
2009;28(6):510-5.
249
Urologia
Fundamental
Captulo
28
Bexiga Hiperativa
Urologia fundamental
introduo
Em 2002, a Sociedade Internacional de Continncia definiu que bexiga hiperativa (BH) uma sndrome
caracterizada pelos sintomas de urgncia urinria com
ou sem incontinncia de urgncia, geralmente acompanhada de aumento na frequncia miccional e nictria,
sem causa local ou metablica.
Avaliar rigorosamente os sintomas fundamental
ao diagnstico apurado. Muitos casos exigiro medidas
diagnsticas complementares, como dirio miccional
(DM), exames laboratoriais e de imagens, e avaliao
urodinmica para descartar doenas que justifiquem
os sintomas.
Epidemiologia
BH pode afetar ambos os sexos em qualquer faixa
etria e a incidncia cresce com aumento da idade.
Estima-se que a prevalncia atinja mais de 30%
dos indivduos com mais de 75 anos de idade. Em
adultos com mais de 40 anos de idade em torno de
16% em ambos os sexos. Incontinncia urinria de
urgncia observada em mais de um tero dos casos,
predominando nas mulheres. Nos Estados Unidos,
o National Overactive Bladder Study (NOBLE) encontrou prevalncia de 16,9% para mulheres e de
16% para homens. Nestes, predominou BH seca,
ou seja, sem perda urinria, enquanto nas mulheres
predominou BH com incontinncia urinria, tambm chamada de BH mida. Observou-se aumento
na prevalncia de BH com incontinncia com aumento da idade em ambos os sexos. Na Europa, em
adultos acima dos 40 anos de idade a prevalncia
foi de 15,6% em homens e 17,4% em mulheres. O
maior estudo epidemiolgico j realizado sobre BH
(EPIC study) incluiu 19.165 pessoas com mais de
18 anos em cinco pases. A prevalncia global de
BH foi 12,8% nas mulheres e 10,8% nos homens.
Incontinncia urinria de urgncia estava presente
em 3,9% das mulheres e em 1,8% dos homens.
Existem poucos estudos de BH na infncia. Na
Coreia, a avaliao de crianas de 5 a 13 anos encontrou 16,6%.
No Brasil, foi realizada pesquisa na cidade de Porto
Alegre com 846 indivduos entre 15 e 55 anos que responderam a questionrio autoaplicvel. A prevalncia
252
Fisiopatologia
Existem vrias teorias que tentam explicar hiperatividade do detrusor, ou seja, presena de contraes
vesicais involuntrias durante a fase de enchimento
vesical, que podem ser detectadas no estudo urodinmico. Essa alterao est presente em cerca de metade
dos casos de BH. Acredita-se que possa haver mais de
um fator causal na maioria deles. As principais causas
da BH seriam:
- Diminuio da resposta inibitria do sistema
nervoso central: em condies normais, os centros suprapontinos exercem inibio do arco reflexo da mico
e essa inibio pode ser aumentada voluntariamente
medida que o enchimento vesical progride. Doenas
neurolgicas, como AVE, podem reduzir o controle
inibitrio suprapontino e impulsos aferentes de baixa
intensidade, como pequeno enchimento da bexiga,
podendo gerar contraes vesicais involuntrias.
- Hipersensibilidade acetilcolina (ACh): tambm chamada de teoria miognica, defende que
alteraes morfolgicas do detrusor tornam exageradas
respostas contrteis mediada pela ACh. Hipertrofia
do detrusor, presente em condies como obstruo
infravesical e envelhecimento, pode induzir hipxia
crnica e formao de reas de denervao. Essas reas
apresentam maior sensibilidade a neurotransmissores,
como a ACh, e podem ser a origem de contraes
involuntrias.
- Alteraes do urotlio: mais que barreira de
revestimento protetor, urotlio e tecidos suburoteliais
contm receptores e neurotransmissores que participam
da modulao da atividade de armazenamento e de
esvaziamento vesical. Foram encontrados receptores
para ACh, purinas, bradicinina, neurotrofinas e norepinefrina no urotlio. Estiramento do urotlio parece
ser o fator desencadeante da ativao desses receptores
Bexiga Hiperativa
Diagnstico
Anamnese
O diagnstico de bexiga hiperativa essencialmente clnico. Alm da anamnese, pode ser muito til a
realizao de DM (ver abaixo). Na avaliao inicial,
essencial coletar dados que afastem outros diagnsticos
potencialmente responsveis pelos sintomas. Definio
de BH deixa explcita a condio de no haver uma
causa local identificvel que possa ser responsvel pelos
sintomas. As mais comuns so infeco urinria, obstruo infravesical (hiperplasia prosttica nos homens e
ps-cirurgia para correo de incontinncia urinria em
mulheres), carcinoma in situ de bexiga e litase vesical.
Anamnese deve conter perguntas, como presena de
disria, hematria, dor no hipogstrio, jato urinrio
fraco, hesitao miccional e gotejamento terminal, entre
outras. Queixa de urgncia (desejo repentino de urinar
difcil de ser segurado) determinante para diagnstico
de BH e deve ser caracterizada adequadamente. Muitos
pacientes referem a necessidade de ir imediatamente
ao banheiro ou a perda urinria certamente ocorrer.
Essa sensao diferente da percebida por indivduos
normais que voluntariamente adiam a mico e progressivamente tm o desejo aumentado at que surja a
sensao de urgncia.
Urgncia miccional em geral provoca aumento no
nmero de mices, ou seja, aumento da frequncia
miccional. Aceita-se como normal o nmero de oito
mices em mdia durante o dia, porm esse nmero
sofre interferncia do clima e da ingesto hdrica. importante valorizar mudana no padro miccional e relato
de aumento no nmero de mices diurnas e noturnas.
Sintomas relacionados doenas neurolgicas devem ser pesquisados: tremores, alteraes da marcha,
perda de fora nos membros, perda do equilbrio e
dficit cognitivo. Para mulheres, devem-se incluir
perguntas sobre incontinncia urinria de esforo que
podem estar associadas incontinncia de urgncia,
alm de questionar antecedentes obsttricos e queixas
de prolapso genital.
Nos antecedentes patolgicos, perguntar sobre
diabetes, acidente vascular enceflico e insuficincia
cardaca; doenas com elevada prevalncia e que
podem influenciar o comportamento do sistema urinrio. No esquecer do uso crnico de medicamentos
com ao direta ou indireta no trato urinrio, como
diurticos, sedativos, hipnticos, alfabloqueadores, e
valorizar tambm antecedentes de cirurgias no trato
urinrio, procedimentos de grande porte ou radioterapia na pelve e cirurgias neurolgicas.
recomendvel utilizar um questionrio de
qualidade de vida para melhor avaliao do impacto
causado ao indivduo pelos sintomas urinrios. Os
questionrios validados em nosso meio so Kings Health Questinnaire (KHQ) e International Consultation
on Incontinence Questionnaire (ICQ-SF).
Exame fsico
No existe alterao caracterstica de BH e o exame fsico pode ser totalmente normal. Sua realizao
fundamental para afastar outras doenas eventualmente relacionadas aos sintomas. Nos homens,
exame digital da prstata pode revelar aumento da
glndula e possvel obstruo infravesical. Globo vesical distendido e palpvel traz a mesma informao.
Nas mulheres, exame ginecolgico permite avaliar
o assoalho plvico e mostrar distopias dos rgos
plvicos, atrofia genital ou vulvo-vaginites. Com a
bexiga cheia, um teste de esforo pode evidenciar
incontinncia urinria.
Edema dos membros inferiores pode estar associado insuficincia cardaca e redistribuio de
lquidos com repouso noturno pode gerar nictria.
Exame neurolgico resumido pode praticamente
afastar disfuno miccional neurognica. Devem
ser pesquisadas alteraes da marcha, equilbrio,
sensibilidade perineal, tnus do esfncter anal e de
reflexo bulbocavernoso.
253
Urologia fundamental
DM
Formulrio preenchido pelo paciente, no qual
ele anota informaes sobre seu comportamento e
sintomas relacionados com o trato urinrio. uma
importante ferramenta de avaliao dos sintomas do
trato urinrio inferior (STUI), pois fornece dados
quantificveis e objetivos que podem servir como
parmetros para anlise da intensidade e da evoluo
dos sintomas diante de um tratamento institudo, com
custo mnimo.
No existe um DM padro e cada instituio costuma aplicar um formulrio mais adequado s caractersticas de sua populao de pacientes. De modo geral, o
DM deve ser dividido em perodos diurno e noturno,
conter anotaes sobre frequncia das mices, episdios de incontinncia e eventos associados perda
urinria, como tosse ou sensao de urgncia. Volume
de cada mico e quantidade de lquido ingerido tambm podem ser anotados. O nmero de absorventes
trocados em razo da incontinncia urinria outra
informao que pode estar contida no DM.
O perodo de preenchimento do DM varivel,
podendo durar de 2 a 7 dias. DMs de trs dias so
comparveis aos de sete dias e tm menos falhas de
anotaes, por isso preconiza-se a realizao do DM
de trs dias, consecutivos ou no. Informaes obtidas
na anamnese variam substancialmente nas anotaes
no DM e a explicao pode ser que, diante de uma
pergunta direta, o paciente tem poucos segundos
para responder com preciso. A ansiedade gerada na
consulta, aliada ao desconforto causado pela STUI,
pode estimular respostas exageradas. Ao fazer anotaes em papel, a ateno sobre os sintomas aumenta
e as queixas subjetivas so transformadas em dados
mensurveis. Um estudo comparativo entre as informaes da anamnese e as do DM mostrou que metade
dos pacientes superestima a frequncia das mices
diurnas, enquanto a concordncia nas mices noturnas atinge 93%.
A anlise exclusiva de dois parmetros do DM,
volume urinado e frequncia das mices, pode sugerir
relao com determinadas condies clnicas, como se
seguem:
- Frequncia aumentada e volumes normais nas
mices: caracteriza poliria, habitualmente provocada
por aumento na ingesto de lquidos ou eventualmente
causada por doenas metablicas.
254
Exames laboratoriais
Em grande parcela de pacientes, ausncia de fatores causais no segura apenas com os parmetros
da anamnese, do exame fsico e do DM, surgindo
a necessidade de se afastar outras doenas antes de
estabelecer o diagnstico definitivo.
Anlise laboratorial mnima deve incluir exame
de urina tipo I e urocultura com antibiograma para
afastar infeco urinria. Urina tipo I exame de
baixo custo que fornece informaes relevantes e
pode detectar hematria, leucocitria, proteiria,
glicosria, cetonria e nitritos redutores. Pode sugerir doenas do urotlio e ser complementada com
citologia urinria.
Em indivduos jovens saudveis e sem antecedentes familiares importantes, anlises sanguneas
podem ser dispensveis. Para todos os outros,
hemograma completo, dosagem de ureia, de creatinina e de glicose so teis para afastar distrbios
metablicos e da funo renal.
Exames de imagem
Indicados em casos selecionados para excluir doenas que cursam com STUI. As mais frequentes so
hiperplasia prosttica em homens com mais de 50
Bexiga Hiperativa
anos, prolapso genital nas mulheres, tumores, clculos de bexiga, disfuno vesical neurognica causada
por acidente vascular enceflico, Parkinson, esclerose
mltipla, etc.
Ultrassonografia por via suprapbica um mtodo eficaz para avaliao da bexiga e da prstata. Pode
estudar a parede, o interior, a capacidade e o formato
da bexiga, alm de estimar resduo ps-miccional e
volume da prstata.
Ressonncia magntica o melhor mtodo para avaliar prolapso genital em mulheres. Descida do tero e da
bexiga e eventual angulao da uretra so identificadas.
Avaliao urodinmica
Exame mais completo para avaliao do comportamento funcional do trato urinrio inferior. Na
investigao de BH, ele deve ser indicado quando
houver doena neurolgica, resduo ps-miccional
elevado, cirurgia prvia no trato urinrio inferior e
falha no tratamento da bexiga hiperativa
Urodinmica pode evidenciar alteraes no fluxo
urinrio, resduo ps-miccional, complacncia do detrusor, contrao de mico, capacidade cistomtrica
e sensibilidade vesical.
Fluxometria a fase no invasiva do exame e avalia
a relao do volume eliminado (ml) por unidade de
tempo (s). Paciente com BH pode ter dificuldade de
armazenar volume suficiente para fluxometria confivel, ou seja, no mnimo 150 ml.
Cistometria na fase de infuso representa a fase
mais importante para avaliao, mas cistometria normal no afasta diagnstico de BH. O paciente pode
apresentar urgncia sensitiva, representada pelo desejo
intenso de urinar sem aumento da presso intravesical.
Na bexiga hiperativa, metade dos casos apresenta hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes vesicais
involuntrias na cistometria.
Uretrocistoscopia
Exame endoscpico do trato urinrio inferior
deve ser realizado nos casos de hematria ou quando
o exame citolgico da urina mostrar alteraes.
Deve ser complementado com bipsia da bexiga
para afastar carcinoma in situ, que pode cursar com
sintomas de urgncia, polaciria e nictria.
Marcadores biolgicos
A possibilidade de identificar um marcador
biolgico para diagnstico de bexiga hiperativa foi
aventado em 2005 por Kim et al., que observaram
mudana na expresso do fator de crescimento neural
(NGF) na urina de homens com sintomas de BH.
As pesquisas prosseguem na busca de um marcador
seguro para diagnstico dessa patologia.
Tratamento
Tratamento conservador a primeira linha de
conduta para BH e divide-se em medicao oral,
reabilitao do assoalho plvico e terapia comportamental. A associao desses tratamentos parece ser
mais efetiva que cada um isoladamente, principalmente em mulheres.
Terapia comportamental
Conjunto de aes que incluem mudanas de
hbitos, de dieta e de comportamento frente aos sintomas de BH. Evidncias da influncia da dieta na BH
so fracas, mas a maioria dos especialistas sugere evitar
bebidas alcolicas, gaseificadas ou com cafena. Diminuir a quantidade de lquidos noite pode ajudar no
controle da nictria. Evitar obesidade, sedentarismo
e tabagismo. Constipao intestinal deve ser tratada,
pois sabe-se da influncia que impactao fecal pode
ter no funcionamento do trato urinrio inferior.
Treinamento vesical uma tcnica de mico programada, ou seja, de tentar urinar antes de atingir o
volume vesical que desencadeia a urgncia. Tambm
til tentar inibir a urgncia com mudanas de posio
antes de procurar o banheiro. O objetivo aumentar
progressivamente o intervalo entre as mices. Tentar
manter o intervalo de uma hora inicialmente e aumentar em 15 minutos por semana, at conseguir o
controle ideal, de 2 a 3 horas entre as mices.
Urologia fundamental
funes de contrao e relaxamento. As tcnicas mais
usadas so exerccios plvicos e eletroestimulao.
Nos exerccios plvicos o uso de biofeedback
essencial para demonstrar ao indivduo como contrair e relaxar corretamente a musculatura, utilizando para isso equipamento com recursos visuais ou
auditivos. Os resultados podem ser avaliados aps
oito semanas e, se positivos, os exerccios devem ser
mantidos indefinidamente. Estudos sobre exerccios
do assoalho plvico concentram-se no tratamento da
incontinncia urinria de esforo, mas os resultados
para BH so controversos.
Eletroestimulao utiliza eletrodos vaginais para
mulheres e anais para homens, com corrente eltrica
de baixa frequncia (at 12 Hz) que estimula, por
via aferente, o nervo pudendo e inibe o detrusor.
Esquemas de 10 a 20 sesses, 2 a 3 vezes por semana
podem trazer resultados satisfatrios para aproximadamente 60% dos casos. Existem poucos estudos
sobre a manuteno dos resultados a longo prazo e
alguns questionam eletroestimulao como monoterapia. Muitos autores defendem a terapia combinada,
associando exerccios perineais, biofeedback, cones
vaginais e eletroestimulao.
Ausncia de efeitos adversos, baixo custo, resultados razoveis e possibilidade de associao com
medicao oral tornaram reabilitao do assoalho
plvico medida de primeira escolha no tratamento
de BH. Suas limitaes so aderncia a longo prazo
e os eletrodos vaginais e anais, que podem trazer
desconforto em casos raros.
Tratamento medicamentoso
Estmulo dos receptores muscarnicos ps-ganglionares do detrusor pela acetilcolina , em ltima
anlise, responsvel pela contrao vesical. Agentes
anticolinrgicos atuam nos receptores muscarnicos
inibindo a contratilidade do detrusor e so os medicamentos mais usados na BH. Cinco tipos de receptores
muscarnicos so bem conhecidos (M1 a M5) e na
bexiga encontramos os tipos M2 e M3, sendo o ltimo
o mais importante na contrao do detrusor. Outros
stios ricos de receptores muscarnicos so glndulas
salivares, lacrimais e sudorparas e sistemas digestivo,
cardiovascular e nervoso central.
Efeitos adversos de medicao anticolinrgica
derivam de sua ao pouco especfica sobre receptores
muscarnicos e destacam-se boca seca, obstipao
intestinal e confuso mental.
Os principais medicamentos anticolinrgicos so:
- Oxibutinina: primeira medicao a ser usada em
grande escala, tornou-se referncia para comparao
com outros medicamentos. Age nos receptores M1,
M3 e M4 e tambm tem propriedades anestsicas e
antiespasmdicas. Seu principal efeito adverso a
xerostomia e pode provocar alteraes cognitivas por
causa da passagem pela barreira hematoenceflica, o
que restringe sua utilizao em idosos. Sua dose deve
ser titulada e aumentada progressivamente. Apresentao de liberao lenta reduz picos plasmticos e
diminui efeitos adversos.
- Tolterodina: ao mais intensa no detrusor do
que nas glndulas salivares. Ainda assim, boca seca
seu efeito adverso mais comum. Existe na forma de
liberao imediata ou lenta e os resultados na BH so
comparveis oxibutinina.
- Darifenacina: medicao de uso recente em
nosso meio, que atua nos receptores M3. Penetra
pouco a barreira hematoenceflica, aspecto til especialmente em idosos.
- Solifenacina: antimuscarnico com ao nos
receptores M2 e M3, que mostrou boa eficcia em
estudos clnicos e dever estar disponvel no Brasil
em breve.
- Trospium: amina quartenria que no atravessa
a barreira hematoenceflica. Afinidade para receptores
M1 e M3. No est disponvel em nosso meio.
- Fesoterodina: alguns estudos mostraram efeito
superior tolterodina. No disponvel no Brasil.
Bexiga Hiperativa
Neuromodulao
Mtodo que consiste no estmulo de razes nervosas
com eletrodos colocados por puno percutnea no
forame de S3 ligados a gerador instalado no subcutneo. Seu mecanismo de ao no completamente
conhecido. O resultado pouco previsvel e a princpio
instala-se um gerador externo como fase de teste antes
da colocao do eletrodo definitivo no subcutneo. O
custo elevado limita seu uso em nosso meio.
Cirurgia
Tratamento de ltima escolha na BH refratria.
As tcnicas procuram ampliar a capacidade vesical e a
mais utilizada a cistoplastia com segmento intestinal
de leo detubulizado. Os resultados so razoveis, mas
podem surgir complicaes, como excesso de muco na
urina, formao de clculos no reservatrio e reteno
urinria.
Leitura recomendada
1. Teloken C, Caraver F, Weber FA, Teloken PE, Moraes JF,
Sogari PR. Overactive bladder: Prevalence and implications in Brazil. Eur Urol. 2006;49:1087-92.
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overactive bladder: An update of a systematic and metaanalysis. Eur Urol. 2008;54:543-62.
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257
Urologia
Fundamental
Captulo
29
Incontinncia
Urinria de Esforo
Urologia fundamental
introduo
A Sociedade Internacional de Incontinncia (ICS)
define incontinncia urinria como qualquer perda
involuntria de urina. Incontinncia urinria de esforo
(IUE) definida como perda involuntria de urina durante esforo, prtica de exerccio, ao tossir ou espirrar.
Incontinncia urinria de urgncia perda de urina
precedida de urgncia miccional, geralmente associada
a polaciria e a nictria. Incontinncia urinria (IU)
pode causar grande impacto na qualidade de vida de seus
portadores, alterando o convvio social, familiar e sexual.
Epidemiologia
Prevalncia da incontinncia urinria varia conforme
as definies e as variveis estudadas. As severidades
dos sintomas, idade e sexo so alguns dos parmetros
estudados que determinam resultados muito diferentes.
Estudos revelam que a prevalncia da IUE em mulheres
entre 45 a 60 anos varia de 25 a 35%, que pode ser
parcialmente explicada pelos diferentes tipos de questionrios aplicados, pelas amostras populacionais distintas e
pela falta de uniformizao nas definies dos sintomas.
Prevalncia de incontinncia significativa, definida
como um ou mais episdios semanais de perda urinria,
situa-se entre 5 a 8% da populao com incontinncia.
No estrato etrio acima dos 60 anos as mulheres tm probabilidade duas vezes superior aos homens de sofrerem incontinncia; em populaes de idosos institucionalizados,
pode atingir cerca de 40 a 80 % dos pacientes (Tabela 1).
Tabela 1 Incidncia de incontinncia por idade
Prevalncia
30 a 60 anos
>60 anos
Etiologia
Em qualquer idade, continncia urinria depende da
integridade anatmica e fisiolgica do aparato vsicoesfincteriano, assim como da existncia de estado mental
normal, mobilidade, destreza e motivao. Esses ltimos
atributos so comuns na populao jovem, mas raros
entre idosos. Alm disso, em alguns casos so os nicos
responsveis pela incontinncia.
260
Suporte anatmico e
assoalho plvico
Assoalho plvico pode ser didaticamente dividido em regies: pelve ssea, rgos genitais internos e externos, diafragmas urogenital e plvico e
Incontinncia
Urinria de Esforo
Mecanismos de
continncia urinria
Esfncter liso
Esfncter
estriado
Msculo
levantador de
nus
Fibras
musculares
lisas
Inervao
simptica
Fibras de
contrao lenta
(tipo I)
Tripla inervao
Fibras de
contrao
rpida
(tipo II)
Inervao
somtica
Mecanismo proximal
Durante o enchimento vesical a musculatura lisa
entre o detrusor e o anel trigonal se contrai e fecha o colo
vesical. Durante a mico, essas fibras so responsveis
pelo afunilamento do colo vesical. Essa contrao mediada por fibras alfa-adrenrgicas do sistema simptico
do nervo hipogstrico (fibras de T11 a L2).
Mecanismo de continncia
do tero uretral mdio
Mecanismos de sustentao
das vsceras plvicas
O hiato do levantador o espao entre os feixes
musculares de cada lado da pelve e permite a passagem
da uretra e da vagina ao perneo. A placa do levantador
Urologia fundamental
Mecanismo de continncia
intrnseco
Composto por quatro elementos: mucosa uretral, submucosa uretral, tecido elstico de parede
uretral e envoltrio muscular liso periuretral. As
fibras elsticas contribuem com reforo passivo ao
fechamento uretral, que perdido com o tempo
com a diminuio da ao estrognica, tendo piora
principalmente aps menopausa.
Avaliao
Anamnese
Histria clnica de pacientes com incontinncia
urinria extremamente importante. As caractersticas
dos episdios de perdas urinrias devem ser investigadas
para que se possa caracterizar o tipo de incontinncia
urinria. Pacientes com perdas exclusivas sob esforo
sero ento diferenciadas daquelas com urgncia miccional e urgi-incontinncia, esses ltimos caractersticos
de bexiga hiperativa. Associao de IUE + incontinncia
de urgncia nos permite categorizar a paciente como
portadora de incontinncia mista. Diversos outros dados
devem ser obtidos na histria e incluem severidade das
perdas, necessidade de uso de absorventes, interferncia
do problema na qualidade de vida, antecedentes obsttricos e ginecolgicos, doenas neurolgicas prvias ou
concomitantes, cirurgias plvicas extirpativas, antecedente de radioterapia, status hormonal e tratamentos
anteriores para IU.
Importantssimo ainda ressaltar a necessidade e o
valor do uso do dirio miccional em pacientes com
IU e disfunes miccionais. Esse instrumento deve
ser preenchido por um perodo de 48 a 72 horas, traz
informaes fundamentais para entendimento das
dimenses da incontinncia e, mais do que isso, nos
permite identificar problemas que no so passveis de
diagnstico de qualquer outra forma. Dirio miccional
torna objetivas e quantifica queixas subjetivas, como
polaciria, nictria, episdios de urgncia e de perdas
urinrias. Avaliao precisa do volume miccional diurno
e noturno, por sua vez, permite diagnstico de poliria,
que muitas vezes pode confundir o mdico que trata
pacientes com sintomas miccionais e IU.
Outro ponto fundamental na anamnese a avaliao
do impacto dos sintomas na qualidade de vida. Estu262
Exame fsico
Tambm traz informaes preciosas ao diagnstico e ao planejamento teraputico de pacientes com
IU. Comprovao de perdas urinrias, avaliao da
presena e da quantificao de prolapsos genitais e
nvel de estrogenizao da mucosa genital devem ser
obrigatoriamente averiguados.
Exame neuro-urolgico bsico, que inclui avaliao
da sensibilidade perineal e anal, do reflexo bulbocavernoso e do tnus do esfncter anal nos permite ter uma
ideia da integridade das vias neurolgicas responsveis
pela inervao dos rgos e do assoalho plvicos.
Pad test
Utilizado principalmente como ferramenta de
estudos clnicos, permite deteco e quantificao de
perda urinria sem definir a causa da incontinncia
urinria. A ICS cita o pad test como ferramenta opcional de investigao na avaliao de rotina de IU.
Urina I
Deve ser realizada em todas as pacientes para
excluir anormalidades como hematria, piria etc.
Avaliao do resduo
ps-miccional
Recomendado na avaliao inicial de IU e no
seguimento aps tratamento, pode ser mensurado
por ultrassonografia ou por cateterismo vesical e
deve ser avaliado vrias vezes devido a variaes que
podem ocorrer.
Avaliao urodinmica
Seu papel na investigao de pacientes com IUE
vem sendo amplamente debatido nos ltimos anos.
Incontinncia
Urinria de Esforo
Esse questionamento passou a ocorrer em decorrncia da inconsistncia de resultados dos estudos que
avaliaram a vantagem na realizao urodinmica
previamente ao tratamento da IUE.
Certamente, aquisio de conhecimentos sobre
fisiologia e fisiopatologia da IU e das disfunes
vesicais deve-se, em grande parte, aos estudos com
emprego de urodinmica desenvolvidos nas ltimas
trs dcadas.
Por ser a nica forma de avaliao das dinmicas
vesical e esfincteriana, imagina-se que sua utilizao
traga informaes importantes sobre as disfunes
uretro-vesicais e, por consequncia, facilite a tomada de deciso sobre a teraputica a ser instituda.
Como mencionado anteriormente, alguns autores sustentam que a deciso baseada em urodinmica no interfere positivamente nos resultados dos
tratamentos institudos para pacientes com IUE.
Outros estudos mostram que ela til e pode melhorar os resultados da teraputica instituda. No
lgico acreditar que dados sobre a fisiopatologia
da doena no sejam teis na tomada de decises
teraputicas. Sabemos ainda que, do ponto de vista
metodolgico, concluses confiveis sero obtidas
apenas com estudos comparativos, controlados e
com nmero adequado de pacientes. Anlises superficiais de sries de casos no controladas e sem
poder estatstico necessrio trazem apenas mais
nebulosidade sobre o assunto. At que a literatura
apresente estudos com a devida qualidade, fundamental que o urologista use seu conhecimento e
seu bom senso para indicar e avaliar a necessidade
de urodinmica no pr-tratamento de indivduos
incontinentes.
Sabe-se que ocorrncia de hiperatividade detrusora um fator de risco de insucesso em pacientes com incontinncia urinria mista, quando
submetidas a tratamento cirrgico da IUE. Outros
fatores de risco, identificveis pela urodinmica, so
disfuno esfincteriana intrnseca (baixas presses
uretrais de fechamento ou baixas presses de perda
sob esforo) e dficit de contratilidade do detrusor
na fase de esvaziamento vesical. Nesse ltimo caso,
o risco que se coloca o de dificuldade de esvaziamento vesical, resduo ps-miccional ou reteno
urinria ps-operatria.
Apesar de no se saber quantas pacientes desenvolvero IUE aps correo do prolapso, grande parte dos
urologistas concorda que algum procedimento para
incontinncia deve ser realizado no mesmo tempo
cirrgico. Debate-se qual seria o melhor procedimento
anti-incontinncia nessa situao. Groutz et al. relataram
100% de pacientes secas em um ano de seguimento
aps uso de TVT concomitante ao reparo do prolapso.
Classificao
Incontinncia urinria pode ser classificada de diversas formas. Geralmente, a classificao da IUE visa
categorizar o quadro de acordo com sua gravidade e pressupe uma diferena na abordagem teraputica. Leses
esfincterianas normalmente so situaes mais graves
e com quadros clnicos mais severos, enquanto leses
263
Urologia fundamental
anatmicas cursam com perdas menos importantes e,
teoricamente, mais simples de ser tratadas (Tabela 3).
Tabela 3 Classificao da IUE
Blaivas
Raz
Tipo I Anatmica
Tipo II Anatmica
Tipo III
Esfincteriana
Tratamento
O tratamento da IUE pode ser feito com medicamentos, fisioterapia do assoalho plvico ou cirurgia.
A fisioterapia do assoalho plvico visa a melhora
da funo muscular do assoalho plvico e pode ser
realizada com diversas tcnicas teraputicas. Utiliza-se
a cinesioterapia com ou sem o auxlio de biofeedback,
eletroestimulao e os cones vaginais. Estudos bem conduzidos realizados nos ltimos anos demonstram que a
fisioterapia pode ser uma forma eficaz de tratamento se
realizada com tcnica adequada. Obviamente, os ndices
de cura so tanto maiores quanto mais leve for a incontinncia e por essa razo, atualmente, as indicaes de
tratamento fisioteraputico so as incontinncias leves
e moderadas.
Tratamento medicamentoso
Tratamento cirrgico
Classicamente, incontinncia urinria por hipermobilidade uretrovesical foi tratada com recolocao
do colo vesical e da uretra proximal em sua posio
anatmica (retropbica). As cirurgias de colpofixao
abdominal ou vaginal tm o objetivo de corrigir distopia ou hipermobilidade do colo vesical e mais de
uma centena de variaes tcnicas foram propostas
com essa mesma finalidade. As tcnicas mais conhecidas e utilizadas incluem colpofixaes abdominais
de Marshall-Marchetti-Krantz e de Burch, colpofixaes vaginais de Kelly e suspenses endoscpicas de
Pereyra, Gittes e Raz. Muitas foram abandonadas por
causa dos maus resultados a mdio e a longo prazos
que ofereciam. Atualmente, a tcnica que ainda utilizada por promover bons ndices de cura e resultados
durveis a cirurgia de Burch.
Disfuno esfincteriana intrnseca pode ser tratada
com cirurgias de suporte uretral com faixas (slings),
injees suburetrais de substncias de preenchimento
ou com implante de esfncter urinrio artificial. Slings
propostos no nicio do sculo XX, popularizaram-se
no meio urolgico no final da dcada de 1970 aps
modificaes tcnicas introduzidas por McGuire.
No final da dcada de 1990, Ulmsten props o
uso de sling sinttico colocado sob a uretra mdia e
revolucionou o tratamento da IUE. Anteriormente
utilizado apenas para casos de IU severa e por leso
esfincteriana, os slings passaram a ser utilizados para
todos os tipos de IUE com resultados excelentes e
durveis. Introduo de sling sinttico tornou a cirurgia mais simples e mais rpida, com uniformidade de
resultados ao redor do globo (Tabela 4).
Atualmente, slings sintticos de uretra mdia
so as tcnicas de escolha para tratamento da IUE
e podem ser implantados pela via retropbica ou
transobturadora. Essa ltima, proposta recentemente
por Delorme, tem a vantagem de evitar a passagem de
agulhas pelo interior da pelve, reduzindo assim o risco
de complicaes, como perfurao de vasos e de vs-
Incontinncia
Urinria de Esforo
Tabela 4 Taxas de cura aps correo cirrgica de IUE com sling sinttico
Autor
(n)
Tempo
Cura
Tipo
50
36 meses
86%
Retropbico
36
12 meses
97%
Retropbico
32
17 meses
91%
Transobturatrio
50
12 meses
86%
Transobturatrio
Leitura recomendada
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Griffiths D,Rosier
P,et al. The standardization of terminology of lower urinary
tract function: report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. Neurourol
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4. Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Tensionfree vaginal tape (tvt) for the treatment of occult stress
urinary incontinence in women undergoing prolapse repair:
265
Urologia
Fundamental
Captulo
30
Fstulas Urogenitais
Urologia fundamental
Introduo
Fstulas geniturinrias so conhecidas desde os primrdios da humanidade sendo uma condio associada
qualidade vida extremamente insatisfatria do ponto
de vista socioemocional. Estudos arqueolgicos identificaram fstulas em mmias da corte real egpcia h
cerca de 2.500 anos, sendo que o primeiro tratamento
realizado com sucesso foi descrito na Sua, no final do
ano de 1600, por Fatio.
Didaticamente, fstulas urogenitais (FUGs) podem
ser divididas em fstulas vesicovaginais (FVVs), fstulas
ureterovaginais (FUVs), fstulas vesicuterinas (FVUs) e
fstulas uretrovaginais (FURVs). Dentre todas as FUGs,
FVVs so as mais comuns, com incidncia que varia
entre 0,3 a 2%.
Diagnstico precoce e tratamento adequado tm
como objetivos a correo e a reconstruo do trato
geniturinrio, bem como o retorno das pacientes s suas
atividades habituais.
Etiologia
Em pases desenvolvidos, cirurgias ginecolgicas
so o principal fator etiolgico, enquanto nos pases
pobres e em desenvolvimento assistncia inadequada
ao trabalho de parto ainda a causa predominante.
Dentre as cirurgias ginecolgicas, histerectomia (HT)
responsvel por 75% dos casos. FVVs ps-HT so mais
comuns aps HT laparoscpica (2,2/1.000), seguidas
pela via abdominal (1,0/1.000) e vaginal (0,2/1.000).
Estima-se que 1% das HTs por neoplasia e 0,1%
decorrentes de leses benignas, como miomas, possam
evoluir com algum tipo de FUG. Os principais fatores
de risco so presena de cesrea prvia, endometriose
e radioterapia plvica. Outras causas de FGU incluem
cirurgias gastrintestinais, neoplasias, doenas inflamatrias intestinais, corpo estranho e doenas autoimunes.
FUVs tm a HT como principal fator etiolgico,
sendo mais comuns aps procedimentos radicais.
Concomitncia entre FVV e FUV pode ocorrer em
10 a 25% dos casos. Procedimentos endourolgicos
e traumas urolgicos podem associar-se s FUVs, que
so raras e suas principais etiologias so assistncia
inadequada ao trabalho de parto e acretismo placentrio. Placentas acretas podem infiltrar a parede vesical
posterior e dificultar o procedimento cirrgico. FURVs
so rarssimas e associam-se com traumas uretrais e
268
Quadro clnico
O principal sintoma a incontinncia urinria
pela vagina, que pode surgir imediatamente ou vrias
semanas aps trauma cirrgico ou obsttrico. Fstulas
decorrentes de radioterapia podem surgir vrios anos
aps exposio radiao. Intensidade da perda urinria
relaciona-se diretamente ao dimetro e localizao do
trajeto fistuloso. Tamanho dos orifcios fistulosos diretamente proporcional intensidade das perdas urinrias.
FVVs so as mais comuns dentre as FUGs. Em geral,
surgem aps HT por causa de leso vesical no reconhecida no momento da cirurgia. Com leso vesical ocorre
formao de urinoma, que drena vagina cerca de 10 a 15
dias aps a cirurgia. FVVs com grandes orifcios fistulosos
associam-se com perdas urinrias contnuas e insensveis e;
muitas vezes a paciente no apresenta mico (incontinncia total). Fstulas menores podem permitir que a paciente
acumule alguma quantidade de urina no interior da bexiga
e consequentemente apresente mico. FVVs ps-cesrea
geralmente associam-se a grandes orifcios fistulosos e seu
diagnstico e tratamento precoces podem proporcionar
melhor qualidade de vida s pacientes.
FUVs tm incidncia que varia entre 0,5 a 1%,
sendo mais comuns aps HTs radicais por neoplasias.
Cirurgias ginecolgicas so responsveis por aproximadamente 50% das leses ureterais. Outras causas incluem
outras cirurgias plvicas, ureteroscopia com litotripsia
intracorprea e traumas. Clinicamente, FUVs podem
estar associadas a dor lombar, leo prolongado, febre,
sepse, urinoma, oligria, anria e elevao de creatinina
no ps-operatrio. Diagnstico precoce importante,
pois facilita o tratamento e melhora o prognstico.
Aps drenagem vagina, FUV unilateral ocasiona perda urinria contnua, porm a mico est preservada
devido ao enchimento vesical pelo ureter contralateral.
Casos bilaterais so extremamente raros e, nesses casos,
a paciente no tem mico espontnea.
Devemos suspeitar de FVU sempre que existir perda
urinria intermitente pela vagina com ou sem hematria.
A causa mais comum de FVU cesrea; outras causas
incluem neoplasias, infeces, traumas obsttricos e cirurgias plvicas. FUVs podem apresentar-se de maneira
variada, sendo classificadas de acordo com a sada do
fluxo menstrual: tipo I (sndrome de Youssef); amenorreia
Fstulas Urogenitais
e hematria cclica sem perda urinria; tipo II; menstruao preservada, hematria cclica e episdios constantes
ou peridicos de incontinncia; tipo III; menstruao
preservada, ausncia de hematria cclica e episdios
constantes ou peridicos de incontinncia.
Em FURVs prximas do colo vesical a perda de urina
pode ser contnua, enquanto nas uretrais distais a incontinncia urinria intermitente, insensvel e geralmente
ps-miccional. Graas proteo oferecida pelo pbis,
leses uretrais so incomuns.
Diagnstico
Exame fsico deve ser minucioso na avaliao de mulheres com suspeita de FUG. Devem-se tentar identificar
o orifcio fistuloso vaginal, sua localizao, tamanho,
integridade da mucosa vaginal, sinais de infeco local
e a presena de corpo estranho intravaginal. Nos casos
em que no se consegue identificar orifcio fistuloso,
indica-se teste com infuso de azul de metileno uretral.
Outra alternativa a utilizao de antisspticos urinrios
como piridium ou sepurin, que associam-se alterao
da colorao da urina, facilitando sua visualizao nos
casos de perdas urinrias.
Cistoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de FUG. O exame identifica local,
tamanho e relao com orifcios ureterais. Nas FUGs
suspeitas de malignidade e ps-radioterapia, bipsia da
fstula obrigatria.
Cistografia pode ajudar na identificao das FUVs,
das FVVs e das FVUs, entretanto esse exame depende da
experincia do tcnico e tem alto ndice de falso-negativo, principalmente em fstulas com pequeno dimetro.
Em pacientes com suspeita de FVU, nos quais outros exames no foram conclusivos, histerografia pode
ajudar no diagnstico. Histeroscopia o melhor exame
para identificao das FVU e possibilita a realizao de
bipsias nos casos suspeitos de malignidade.
Concomitncia entre FVVs e FVUs pode ocorrer em
20 a 25 % dos casos. Tomografia com reconstruo do trato
urinrio e urografia excretora tm como objetivo avaliar o
trato urinrio superior e as condies dos ureteres. Caso
esses exames no sejam conclusivos, indica-se a realizao
de pielografia ascendente antes da interveno cirrgica.
Recentemente, descreveu-se a utilizao de ultrassonografia (US) transvaginal com 100% de sucesso no
diagnstico de FUV. Esses resultados so superiores aos
da cistoscopia e da uretrocistografia, que tm sensibilidades de 93% e 60%, respectivamente. Apesar dos bons
resultados, mais estudos necessitam ser realizados para
determinar o papel da US no diagnstico das FUGs.
Ressonncia magntica tambm um bom mtodo na
avaliao diagnstica.
Tratamento conservador das FUGs
269
Urologia fundamental
putico, fatores como tamanho, localizao, presena
de infeco associada e necessidade de realizao
de outros procedimentos devem ser considerados
(Figura 1).
Concluses
Diagnstico precoce necessrio para que se faa um
planejamento teraputico adequado. A via cirrgica de
acesso no tratamento das FUGs depende da experincia
do cirurgio e a primeira interveno a mais importante. O objetivo principal no tratamento proporcionar
qualidade de vida satisfatria s pacientes.
Fstulas Urogenitais
Leitura recomendada
1. Derry DE. Note on five pelves of women of the eleventh
dynasty in Egypt. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1935;42:4903.
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from Jos, Nigeria. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1011-9.
5. Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A. Laparoscopic
vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction.
Urology. 2005;65:163-6.
271
Urologia
Fundamental
Captulo
31
Infeco Urinria
Urologia fundamental
INTRODUO
Apesar do grande nmero de publicaes a respeito
de infeco urinria, o tema continua sendo alvo de
grande interesse na rea mdica. Como decorrncia de
sua prevalncia e de seu impacto, vrias especialidades
mdicas esto relacionadas infeco urinria, cabendo
ao urologista integrar e coordenar os fatos. Nas ltimas
dcadas, inmeros pesquisadores tm se dedicado ao assunto, procurando entender melhor sua epidemiologia,
patognese, preveno e tratamento e, com isso, grandes
avanos foram atingidos.
Infeco urinria pode ser definida como colonizao bacteriana da urina, que resulta em infeco das
estruturas do aparelho urinrio do rim ao meato uretral. Infeco em estruturas adjacentes, como prstata,
vesculas seminais e epiddimos, pode ser includa nessa
definio por estar em intimamente ligadas.
Excluem-se do tema as doenas sexualmente transmissveis por constiturem grupo de patologias com
caractersticas prprias, diferentes das infeces do
trato urinrio. Outra afeco de carter infeccioso no
englobada a tuberculose urinria, que pelos mesmos
motivos tratada em captulo parte.
de bacteriria, de 4 a 7%, como tambm maior gravidade e risco de pielonefrite. Essas complicaes so
mais frequentes no terceiro trimestre da gravidez e o
melhor perodo para verificao de possvel bacteriria
na 16 semana.
Das patologias clnicas associadas, a mais importante
o diabetes, que tem maior incidncia ligada infeco (20%), como tambm aumento da probabilidade
de complicaes. A maior prevalncia de pielonefrite
pode estar relacionada inadequada mobilizao dos
leuccitos em direo rea infectada, como tambm
isquemia secundria doena microvascular. No raras
vezes, pielonefrite no diabtico evolui para abscesso
renal ou perirrenal, mesmo na ausncia de patologias
obstrutivas do trato urinrio.
Figura 1 Epidemiologia da infeco urinria (Modificado do
conceito original a Jewetz).
Prostatismo
INFECO SINTOMTICA
Infncia
Prescola
Vida sexual
Gravidez
Cateter
EPIDEMIOLOGIA
Infeco do trato urinrio (ITU) pode ocorrer em
ambos os sexos e tem prevalncia variada, de acordo
com a faixa etria e as situaes individuais em relao
idade e ao sexo. Variaes epidemiolgicas acontecem em
decorrncia de vrios fatores: flora bacteriana habitual
de reas anatmicas especficas, fatores antibacterianos e
iatrognicos (sondagens) e doenas associadas congnitas
e adquiridas (diabetes).
Na infncia, assumem caractersticas importantes as
alteraes urolgicas associadas ITU, como malformaes obstrutivas, que podem ser encontradas em 2 a
10%, e refluxo vesicureteral, em 20 a 30% das crianas
com ITU (Figura 1).
Na idade adulta, em mulheres o incio da atividade
sexual tem papel importante, indicando relao estreita
entre esses dois eventos. Outros fatores associados so
pH vaginal, ausncia de lactobacilos vaginais e vaginites
bacterianas. Ainda em relao ao sexo feminino, no
gestacional ocorrem modificaes anatomofuncionais
do aparelho urinrio que resultam em maior incidncia
274
10%
8%
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
6%
4%
2%
0
10
15
20
Idade
25
30
60
70
BACTERIOLOGIA URINRIA:
FATORES DE VIRULNCIA
MICROBIANA
Infeces do trato urinrio podem resultar da invaso
de qualquer agente agressor, como bactrias, fungos,
vrus e agentes especficos. Encontramos prevalncia
acentuada em relao s bactrias gram-negativas, dentre elas, especificamente, a Escherichia coli (Quadro 1).
Interao entre as clulas do hospedeiro e determinantes bacterianos uma rea de intensa pesquisa e pode
ser expressa por aquilo que se denomina de virulncia
de determinado agente agressor e sua capacidade de
produzir infeco.
Infeco Urinria
Quadro 1 Etiologia
79%
11%
3%
2%
2%
2%
3%
Escherichia coli
Staphylococus saprophyticus
Klebsiella sp
Proteus mirabilis
Enterococcus faecalis
Outros
Vrios
PATOGNESE
Infeco urinria desenvolve-se fundamentalmente por via ascendente, sempre em decorrncia do desequilbrio entre virulncia bacteriana e as chamadas
defesas naturais do organismo. Analisamos os fatores
envolvidos na maior ou menor virulncia. Entende-se
por defesas naturais, quelas existentes no aparelho
urinrio em situaes fisiolgicas normais destinadas
a prevenir infeces. Podem ocorrer fatores de risco
intrnsecos e extrnsecos que mudam as condies dessas defesas. Assim, a mucosa vesical rica em mucina,
o que dificulta a aderncia bacteriana, porm alguns
fatores podem alterar a existncia dessa substncia,
mudando a defesa natural. Algumas mulheres podem
ter aumento na receptividade das clulas do epitlio
periuretral e da vaginal para bactrias do grupo
coliforme, o que aumentar a populao bacteriana
e, consequentemente, o risco de infeco urinria.
Fatores de risco exercem importante papel na patognese da infeco urinria. Destes, destacam-se por
sua prevalncia o incio da atividade sexual no sexo
feminino e principalmente a instrumentao urolgica teraputica ou propedutica (Figura 3).
Figura 3 Patognese da infeco urinria.
FATORES DE DEFESA
FATORES PREDISPONENTES
Membrana externa
Hidratao
Virulncia
Antgeno O
Fluxo urinrio
Risco externo
Mecanismo vesical
antibacteriano
Dinmica urinria
alterada
Membrana slida
Equilbrio
Membrana citoplasmtica
Cpsula
Normalidade
Infeco urinria
275
Urologia fundamental
DIAGNSTICO
Infeco urinria pode se manifestar clinicamente de
vrias formas, dependendo do setor comprometido do
aparelho urinrio e a intensidade dessas manifestaes
tambm ser varivel, de acordo com fatores associados, variando de quadros totalmente assintomticos
(bacteriria assintomtica) at septicemias graves. Em
algumas situaes, observam-se ITU graves, em que a
sintomatologia pode no refletir a gravidade clnica,
como em crianas at dois anos de idade, gestantes e
idosos. ITU mais simples costumam ser chamadas de
no complicadas (cistite aguda), enquanto infeces
que comprometem o estado geral ou associam-se a
outros fatores clnicos so chamadas de complicadas
(pielonefrites). Inmeras situaes clnicas podem estar
associadas infeco urinria ou simular seu quadro
clnico (Tabela 1).
Tabela 1 Fatores que podem estar associados
infeco urinria
Infecciosos
Tumores
carcinoma de bexiga
adenocarcinoma de prstata
Corpos
estranhos
litase
Quimioterapia
rgos vizinhos
(tero, bexiga, prstata)
Radioterapia
pelves
Imunolgicos
Cistites especficas
cistite intersticial
cistite eosinoflica
276
Infeco Urinria
- Primrias: aquelas que atingem indivduos teoricamente normais e sem fatores de risco prvios. O exemplo
tpico a blastomicose.
- Secundrias: tambm denominadas oportunistas, so as que mais nos interessam do ponto
de vista prtico. Destas, destaca-se a candidase,
provocada pela Candida albicans, e responsvel
por 90% das infeces por fungos. denominada
oportunista por se desenvolver em pacientes com
funo fagocitria deprimida, decorrente de vrias
causas que incluem disfunes metablicas, doenas crnicas, terapia imunodepressora ou esteroide.
Diferenciao de colonizao e infeco ainda no
est esclarecida. Alguns consideram a existncia de
Candida na urina como patognica, independentemente da contagem, enquanto outros acreditam
que a colonizao existe com contagens superiores
a 15 mil/ml. Infeco do trato urinirio alto por
Candida pode ser causada de forma ascendente
direta ou por infeco disseminada.
A teraputica pode ser resumida na Tabela 2.
Tabela 2 Tratamento da candidase
rgo
Droga
Dose
Durao
Epiddimo
ketoconazole
400 mg/dia
1 ano
nistatina
creme tpico
cotrimazole
oral
ketoconazole
oral
nistatina
100.000
unidades
intravaginal
14 dias
miconazole
100 mg
intravaginal
7 dias
cotrimazole
100 mg
intravaginal
7 dias
ketoconazole
400 mg 14
dias aps 100
mg/dia
6 meses
anfotericina B
50 g/ml/40
ml irrigao
4-14 dias
miconazole
50 g/ml/40
ml irrigao
5 dias
fluconazole
200 mg/dia
14 dias
anfotericina B
1 gm/dia EV
Pnis
(balanite)
Vagina
Bexiga
Rim
TRATAMENTO
A finalidade do tratamento eliminar bactrias
da urina. Vrias modificaes tm sido introduzidas,
fundamentadas principalmente na pesquisa de novos
agentes teraputicos, como fluorquinolonas, que atuam
inibindo uma enzima bacteriana (DNA girase) associada
replicao bacteriana. Ao lado da erradicao bacteriolgica, necessrio conhecer a epidemiologia e os
fatores predisponentes. Esquematicamente, destacamse caractersticas do hospedeiro, natureza biolgica do
micro-organismo agressor, conhecimento da histria
natural e eficcia medicamentosa.
Os trs primeiros fatores j foram discutidos, restando
a anlise e discusso do aspecto medicamentoso. Indicao
teraputica baseia-se na interao hospedeiro-bactria,
traduzida pelas inmeras formas de manifestaes da
ITU. Em relao ao agente antimicrobiano, algumas
caractersticas so importantes: absoro, metabolismo
e mecanismo de excreo renal, taxa de fluxo urinrio,
cintica de mico e distribuio medicamentosa
Atualmente, as quinolonas destacam-se como
agentes de primeira escolha para tratamento de ITU
e existem sete derivados quinolnicos: ciprofloxacina,
norfloxacina, enoxacina, gatifloxacina, levofloxacina,
lomefloxacina e ofloxacina.
Cistites agudas
o grupo mais frequente de ITU. Tradicionalmente, os tratamentos sempre foram de 7 a 10 dias.
Com o advento das quinolonas difluoradas e de outros
agentes, novos esquemas, como dose nica ou trs dias,
tm sido introduzidos entretanto, questionado por
outros. Como exemplo, podemos citar o uso de lomefloxacina, quinolona difluorada, com rpida absoro
e meia-vida prolongada, associada boa erradicao
bacteriolgica. A utilizao de esquema teraputico em
dose nica tambm tem sido proposto (fosfomicina,
trometamol, amoxicilina).
As grandes vantagens desses novos esquemas seriam
diminuio dos efeitos colaterais, maior aderncia,
menor influncia sobre a flora bacteriana vaginal e
custo menor. Com o advento de novos agentes antimicrobianos, so teis tambm em procedimentos
urolgicos invasivos, como cistoscopias, dilatao
uretrais e exames urodinmicos.
277
Urologia fundamental
Pielonefrites agudas
Representam quadros infecciosos de maior gravidade, requerendo, em algumas circunstncias, internao
hospitalar. Atualmente, o arsenal farmacolgico
suficiente para total erradicao da infeco, devendose empregar esquemas teraputicos com durao mais
prolongada (7 a 14 dias). Nesses casos, tambm tm
importncia as quinolonas difluoradas, principalmente
as que podem ser administradas por via parenteral, pois
podem simplificar o tratamento, com tima aceitao e
bons resultados. Situaes que potencialmente podem
agravar o quadro infeccioso no devem ser esquecidas,
como gestao, crianas at dois anos, diabetes e idosos,
em que a necessidade de tratamento mais agressivo se
impe, s vezes com necessidade de hidratao parenteral, e eventuais tratamentos cirrgicos para tratamento
de complicaes infecciosas como abcessos.
O mecanismo de ao dos principais agentes antimicrobianos pode ser resumido na Tabela 3.
Tabela 3 Mecanismo de ao dos principais agentes
antimicrobianos
Droga
Mecanismo
de ao
Resistncia
Beta lactams
(penicilina, cafalosporina, aztreonam)
Inibio da
sntese da
parede celular
da bactria
Produo de beta
lactamase
Aminoglicosdeo
Inibio da
sntese proteca
do ribossomo
Produo
de enzimas
modificadoras do
aminoglicosdeo
Quinolonas
Inibio da
DNA-girase
da bactria
Mutao
da girase da
bactria
Nitrofurantona
Inibio
do sistema
enzimtico de
varias bactrias
Desconhecida
SMT-TMT
Antagonista do
metabolismo
bacteriano
Diminui o folato
Vancomicina
Inibio da
sntese da
parede celular
da bactria
Alterao
enzimtica
do peptidoglicam
Bacteriria assintomtica
Sua teraputica ainda controversa. Estudos
prospectivos e randomizados no mostraram que278
Profilaxia antimicrobiana
Em inmeras situaes, a ITU passa a apresentar
incidncia de carter repetitivo por eventual manuteno de determinados fatores predisponentes, associada
exposio constante de contaminao, como tambm
em momentos em que algum ato mdico represente
maior prevalncia da infeco urinria. Nessas condies, podemos utilizar agentes antimicrobianos
com doses e perodos de manuteno variveis, como
tambm agentes variados que atuem na preveno do
episdio infeccioso.
Antimicrobianos so utilizados para anomalias
geniturinrias congnitas ou adquiridas associadas
infeco e para procedimentos urolgicos para
diagnstico e tratamento, como bipsia transretal
de prstata, prteses urinrias, procedimentos endoscpicos do trato urinrio inferior, litotripsia,
perodo gestacional com histrico infeccioso, ITU de
repetio na mulher (trs ou mais episdios ao ano),
bacteriria assintomtica no perodo de gestao e
procedimentos urolgicos.
Nos ltimos anos, alguns outros agentes mostraram
efetividade na eventual preveno na recidiva de infeco urinria no complicada na mulher. Atualmente,
o mais importante o suco da substncia cranberry
(vaccinium macrospore), que tem como mecanismos
de ao diminuio da aderncia bacteriana s clulas
uroepiteliais e acidificao urinria. Tem como inconveniente o fato de no ser bem tolerada pelas pacientes.
Infeco Urinria
Cistite
(disria, polaciria)
Pielonefrite
(disria, polaciria, febre, dor lombar)
Urina tipo 1
Cultura/ Antibiograma
Urina tipo 1
cultura/ antibiograma
imagem
Tratamento
3 dias, 7dias
Cura
Tratamento
hidratao parenteral - 10 a 14 dias
Falha
Cura
Falha
Controle (urina I)
Tratamento
(cura)
Controle (urina I)
Tratamento
Cura
Controle (recidiva)
Cura
Controle (recidiva)
Profilaxia
- antibitico
- cranberry
- vacina
LEITURA RECOMENDADA
1. Sobel JD, Kaye D. Host factors in the patrogenesis of urinary
tract infections. Am J Med. 1984;76:122-30.
2. Berg VB, Johansson SB. Age as a main determinant of renal
functional damage in urinary tract infection. Arch Dis Child.
1983;58: 963.
3. Sheinfield J, Shaefer AJ, Cordon-Cardo C, Rogatko A, Fair
Explorao urolgica
279
Urologia
Fundamental
Captulo
32
Doenas
Sexualmente
Transmissveis
Urologia fundamental
INTRODUO
Doenas sexualmente transmissveis (DSTs) caracterizam-se pela transmisso preferencial por meio do
ato sexual. Historicamente, um captulo muito antigo
da medicina que, durante muitos sculos, constituiu
um flagelo para a humanidade pela falta de tratamento
adequado, notadamente se considerarmos sfilis como
prottipo dessas doenas. Infeco sifiltica foi uma das
principais doenas de grandes morbidade e mortalidade
na civilizao por sua disseminao sua extenso e gravidade na evoluo natural s fases secundria e terciria.
Nos dois ltimos sculos, s quatro molstias clssicas
acrescentaram-se alguns tipos de hepatite e de infeces
por protozorios e virais, como vrus da imunodeficincia
humana (HIV) e papilomavrus (HPV). Quando nos referimos a populao de risco em DST, melhor diferenciarmos aqueles com muito risco para contra-las, uma vez
que todos os adolescentes e os adultos sexualmente ativos
esto expostos. Maior preocupao ocorre com a grande
precocidade no incio das atividades sexuais verificada no
mundo todo nas ltimas dcadas, fruto de grandes modificaes nos meios social, familiar, cultural e econmico.
Acrescentem-se ainda os graves problemas representados
pelo trfico humano sexual, intrinsecamente relacionado
com outras atividades criminosas, pornografia, pedofilia e
desvios sexuais, alm de prostituio e de turismo sexual,
com matizes geogrficos muito complexos.
No Brasil, as disparidades so muito grandes. Estatsticas apontam maior incidncia de algumas DSTs na Regio
Nordeste e ainda focos urbanos importantes de doenas
com repercusses mais srias, como no Recife, onde esto
um dos maiores ndices mundiais de infeco pelo HPV e
altssima incidncia de cncer de colo uterino, maior que o
cncer de mama, mais prevalente como cncer ginecolgico
nas outras regies do Brasil e do mundo.
Em relao ao HPV, h maior incidncia na raa
negra, enquanto em povos e em pases que praticam
circunciso em massa sua incidncia pfia. Usurios
de drogas injetveis podem contrair hepatite B, C, HIV,
sfilis e HTLV.
Aumentos cclicos de uma ou de outra DST so
verificados em funo da descontinuidade de campanhas
pblicas de educao, fato que tem sido verificado no
caso do HIV entre homens que fazem sexo com homens
(MSM, do ingls men who have sex with men) nas faixas
mais jovens no atingidas por campanhas, como as
282
ABORDAGEM SINDRMICA
Consiste no diagnstico da DST mesmo sem condies para realizar exames especficos da etiologia. Permite
instituio de tratamento efetivo e rpido.
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Corrimento vaginal
Exames especficos
- HPV: genitoscopia (auxlio de alguma magnificao
para exame da genitlia altamente recomendvel face ao
tamanho das leses, incluindo dermatopatias que devem
ser diferenciadas, muitas vezes pela morfologia e pelas
283
Urologia fundamental
Adaptao do Manual
de Controle
das DST. Ministrio da
Sade Braslia, 2006
SIM
NO
Diplococos gram-negativos
intracelulares presentes?
SIM
NO
Tratar s clamdia
Aconselhar, oferecer Anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite
B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
SIM
NO
Tratar
herpes
genital
Tratar
sfilis e
cancro mole
284
NO
SIM
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Verrugas visveis
Peniscopia/colposcopia
com bipsia disponvel
NO
SIM
Programar tratamento
HPV
TRATAMENTOS
1.Cauterizao
Qumica (5FU, ATA,
Podofilina e Podofilotoxina)
Eletrocauterizao
Laser
Criocauterizao
2.Imunoterapia
Imiquimod
Timomodulina
Outros
MOLUSCO
OUTRAS CAUSAS
1.Autolimitada
2.Curetagem
3.Cauterizao
Qumica (5FU, ATA
Podofilina e
Podofilotoxina)
Eletrocauterizao
Laser
Criocauterizao
Outros
Orientar de acordo
com o diagnstico
Agente Etiolgico
Poxvrus
Perodo de
Incubao
1 semana a 6 meses
Quadro Clnico
Diagnstico
Clnico
Bipsia
Tratamento
Autolimitada
Curetagem
Laser
TCA ou podofilotoxina
ppulas umbilicadas
aspecto em cebola
285
Urologia fundamental
Quadro 2 Sfilis
Agente Etiolgico
Classificao
Perodo de incubao
4 dias
Quadro
Clnico
Primrio ou
cancro duro
Secundria
Latente
Terciria
Primria
Secundria
Aps 50 dias
Terciria ou
Primria
eritromicina ou doxiciclina
Diagnstico
Tratamento
Secundria
Terciria
286
Agente Etiolgico
Perodo de
Incubao
Quadro Clnico
lceras mltiplas tiplas dolorosas, borda e fundo irregular; gnglio e formao de fstulas
em 50% dos casos; cancroide, cancro venreo, cavalo e cancro de Ducrey
Diagnstico
Tratamento
Azitromicina
1 g dose nica VO
Ceftriaxona
1 g dose nica IM
Tianfenicol
5 g dose nica VO
Ciprofloxacina
3 dias
Tetraciclina
15 dias
Sulfametoxazol e trimetropim
10 dias
Eritromicina
7 dias
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Agente Etiolgico
Perodo de
Incubao
Desconhecido
Quadro Clnico
Diagnstico
Citologia
multinucleao e balonizao celular
Bipsia
corpsculos de incluso
Sorologia (imunofluorescncia direta e imunoperoxidase indireta)
Tratamento
Agente Etiolgico
Perodo de
Incubao
Entre 3 e 30 dias
Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
Doxiciclina
21 dias
Eritromicina
21 dias
Sulfametoxaxol/trimetroprim
Tianfenicol
14 dias
21 dias
Quadro 6 Donovanose
Agente Etiolgico
Perodo de
Incubao
Quadro Clnico
lcera de borda plana e hipertfica; podem ser mltiplas, confluentes, em espelho evoluindo
para vegetaes
No h denite, ocorre em dobras e regio perianal, geralmente unilateral
Diagnstico
Bipsia
corpsculos de Donovan (colorao de Wrigty, Giemsa ou Leishman)
Sorologia: reao de fixao de complemento
Tratamento
Doxiciclina
mnimo de 3 semanas
Sulfametoxazol/trimetroprim
mnimo de 3 semanas
Ciprofloxacina
at a cura
Tianfenicol granulado
at a cura
Eritromicina
mnimo de 3 semanas
287
Urologia fundamental
Quadro 7 Uretrites no gonoccicas
Agente Etiolgico
Perodo de
Incubao
Quadro Clnico
Diagnstico
Cultura
PCR
Imunofluorescncia direta
Elisa
Tratamento
Azitrocimicina
1 g VO dose nica
Doxiciclina
100 mg VO 12 em 12 horas 7 dias
Eritomicina
500 mg 6 em 6 horas 7 dias
Agente Etiolgico
Neisseria gonorrhoeae
Perodo de
Incubao
2 a 5 dias
Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
288
Agente Etiolgico
Papilomavirus humano
Perodo de
Incubao
Quadro Clnico
Diagnstico
Clnico
Genitoscopia, oroscopia, anuscopia etc
Bipsia (histologia e biologia molecular)
Tratamento
Custicos tpicos
(TCA, podofilina e podofilotoxina)
Imunoterapia
(interferon, imiquimod e timomodulina)
Cirurgia
(exrese, cauterizao eltrica, criocauterizao e laser)
Doenas Sexualmente
Transmissveis
CONSIDERAES FINAIS
DSTs tm cura.
Tratamento precoce e adequado reduz os ndices
de HIV em 42%.
importante que os mdicos tenham treinamento
para diagnstico e para tratamento adequado e pensem no diagnstico sistemtico de DSTs.
A populao deve ser continuamente informada
sobre DSTs, principalmente os jovens.
A notificao importante para obtermos dados
estatsticos que gerem planejamento e prioridades em
sade pblica adequados nessa rea.
Controle farmacolgico acesso por receiturio
deve ser estendido a essa rea.
Tratamento por meio de abordagem sindrmica
apresenta resultados semelhantes aos do tratamento
etiolgico.
Coquetis tm proporcionado controle adequado
da infeco pelo HIV, permitindo aos pacientes melhor qualidade de vida e maior sobrevida.
Uso de preservativo fundamental para preveno.
LEITURA RECOMENDADA
1. Rosenblatt A, Guidi HGC. Human papillomavirus a
practical guide for urologists. Berlim: Springer Verlag,
Heidelberg; 2009.
2. Manual de preveno das DST/HIV/Aids em comunidades
populares. Srie Manuais n 83. Braslia: Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade; 2008. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_prevencao_hiv_aids_comunidades.pdf. Acesso em: 13 jul. 2010.
3. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis DST. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil.
Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia, DF: Programa
Nacional de DST e Aids; 2006.
4. World Health Organization sexually transmitted and other
reproductive tract infections. A guide to essential practice.
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5. Carvalho JJM. Manual prtico do HPV: papilomavrus humano. So Paulo: Instituto Garnet; 2004.
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So Paulo: Instituto Garnet; 2003.
7. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually
transmitted disease treatment guidelines 2002 MMWR Recomm Rep. 10:51:1041 e edies subsequentes facilmente
acessveis no site http://www.cdc.gov./std/treatment.
8. Carvalho JJM, Oyakawa N. 1o Consenso Brasileiro de HPV.
So Paulo: BG Cultural; 2000.
289
Urologia fundamental
290
Urologia
Fundamental
Captulo
33
Tuberculose
Geniturinria
Urologia fundamental
Introduo
Figura 1 Calcificaes.
Epidemiologia
O Brasil passou da 16 para a 18 posio no
ranking dos 22 pases com maior projeo de incidncia de tuberculose no mundo. A taxa por 100 mil
habitantes/ano caiu de 50 para 48 casos, de acordo
com o relatrio do Controle Global da Tuberculose
(Tbc) de 2009, lanado pela OMS.
Pacientes com HIV e contato prvio com o bacilo
tm 10% de possibilidade de desenvolver doena
ativa a cada ano, ao contrrio de indivduo soro
negativo, que de 5 a 10% durante toda a vida.
Em pases em desenvolvimento, segunda forma
mais frequente, correspondendo de 15 a 20% dos
pacientes com Tbc.
Transmisso e
desenvolvimento da
doena
O contato inicial sempre por via respiratria,
com proliferao do bacilo e formao do complexo
primrio de Ghon (gnglio satlite) e disseminao
hematognica aos diversos rgos. Essa fase perdura por quatro semanas, sendo a multiplicao do
patgeno inibida pela imunidade celular retardada.
Transmisso sexual por contgio direto rara e
deve haver soluo de continuidade na pele e/ou na
mucosa. Reativao dos focos pulmonares e metastticos ocorre em situaes de imunossupresso, como
com uso de alguns medicamentos (corticosteroides
e quimioterpicos), HIV, transplantes, diabetes,
doenas debilitantes (neoplasias) e insuficincia
renal crnica. A cura se processa com cicatrizao
e calcificao de intensidades variveis (Figura 1).
292
Microbiologia
O Micocacterium tuberculosis no tem cpsula
verdadeira ou flagelo sendo, portanto, imvel,
estritamente aerbio e de crescimento lento, com
tempo duplicao de 15 a 20 horas (o tempo de
duplicao da Escherichia coli de 20 minutos).
Outras micobactrias raramente causam doena
geniturinria, sendo descritos casos de epididimite
por Micobacterium xenopi. Essas micobactrias atpicas tm tendncia a resistncia, sendo de valor o
emprego do antibiograma nesses casos.
No caso de achados dessas micobactrias atpicas em exames de cultura, sem alterao do trato
geniturinrio, recomenda-se conduta expectante e
culturas peridicas para descartar contaminao ou
infeco real pelo M. tuberculosis.
Tuberculose renal e
ureteral
Ocorre por reativao de um foco metasttico
localizado no crtex, prximo aos vasos sanguneos
que circundam o glomrulo. Acometimento renal
bilateral ocorre em 20%.
Granulomas formados (clulas multinucleadas de
Langhans circundadas por linfcitos e fibroblastos)
podem evoluir para cura com fibrose ou calcificao
(24%) ou se coalescerem, originando necrose
caseosa que pode, por sua vez, drenar para uma
papila ou uma clice, estabelecendo assim as
formas lcero-caseosas ou lcero-cavitrias que
disseminam bacilos urina. As cavidades so
geralmente pequenas e as calcificaes contm
bacilos viveis em 28% dos casos.
Tuberculose Geniturinria
Exames complementares
PPD (derivado proteico purificado): indica
contado com o bacilo, mas no necessariamente
doena ativa.
Urina tipo I: pH cido, leucocitria e hematria
(50% dos casos).
Uroculturas: geralmente negativas, podendo ter
infeco bacteriana concomitante em 20% dos casos.
Bacterioscopia para bacilo lcool-cido resistente (BAAR): detecta o bacilo quando h pelo menos
5.000 a 10.000 col/ml (sensibilidade de 29%).
Cultura da urina no meio de Lweinstein-Jensen
(espera de 6 a 8 semanas): devem ser realizadas no
mnimo trs amostras de urina com sensibilidade
de 80 a 90%.
Reao de cadeia de polimerase (PCR) na urina:
sensibilidade de 96%.
Radiografias simples: Rx de trax evidencia o
293
Urologia fundamental
Figura 3 UGE na Tbc renal.
Tratamento
Clnico: para leses renais pequenas e sem obstruo com uso de isoniazida (INH) 400 mg/dia,
rifampicina (RMP) 600 mg/dia e pirazinamida 2
g/dia (PZA) por quatro meses e INH e RMP por
quatro meses. Acompanhamento do trato urinrio
alto deve ser sempre feito para detectar obstrues
da via excretora, que podem aparecer durante
tratamento para fibrose aps cura das leses. Para
tanto, deve ser realizado US a cada dois meses e,
aps tratamento, com 3, 6 e 12 meses. No caso
de resistncia a medicamentos, o tratamento
orientado com antibiograma deve ser prolongado
por 18 a 24 meses, podendo ser utilizados outros
medicamentos, como etambutol e, mais raramente,
estreptomicina.
Nefrectomia parcial: indicada quando uma
leso polar calcificada no responder quimioterapia (QT) aps seis semanas ou quando houver
progresso da calcificao. No deve ser indicada
na ausncia de calcificao.
Nefrectomia total: indicada para casos de
excluso funcional (fazer sempre ureterectomia
concomitantemente) e de doena extensa com
hipertenso arterial.
Obstruo da JUP: passagem de duplo J ou
nefrostomia, em sua impossibilidade, at o trmino
do tratamento. Aps retirada do duplo J ou se na
vigncia de nefrostomia a pielografia descendente
mostrar persistncia da obstruo da JUP, deve-se
realizar pieloplastia com preferncia tcnica de
Anderson-Hynes (Figura 5).
Estenose do ureter mdio (rara): se for pequena,
anastomose trmino-terminal e para as extensas,
reconstruo com segmento intestinal ou ureterostomia entubada de Davis.
Figura 5 Pieloplastia pela tcnica de Anderson-Hynes.
Tuberculose Geniturinria
Tuberculose vesical
Secundria Tbc renal, com leses inicialmente
eritematosas perimeatais evoluindo para granulaes
bolhosas que envolvem o trgono, ocultando os
meatos. Pode ocorrer uma forma aguda de cistite
difusa. Ulceraes podem ocorrer durante o processo
e a cicatrizao tem aspecto radiado e por vezes com
retrao do meato ureteral, resultando em estenose
da JUV ou em refluxo vesicureteral. Pode ocorrer
intensa fibrose vesical com reduo da capacidade,
com ou sem refluxo e calcificao da prstata e de
vesculas seminais.
O quadro clnico varia de sintomas irritativos
leves a sintomas de cistite intensa. O diagnstico
laboratorial o mesmo da Tbc reno-ureteral. Uretrocistografia para pacientes com sintomas obstrutivos
e/ou irritativos pode revelar estenose uretral (rara
pela Tbc) bexiga de pequena capacidade. Cistoscopia pode ser realizada para afastar diagnstico
de neoplasia vesical ou de cistite intersticial. Nesse
caso, pode ser feita cultura da bipsia vesical (sensibilidade de 46%).
Tratamento clnico se faz com esquema trplice
por seis meses, e no quadro de cistite aguda grave
pode ser associada estreptomicina e corticosteroide
nas primeiras quatro semanas.
Em pacientes com diminuio da capacidade
vesical, pode ser realizada ampliao vesical com
segmentos intestinais desde que o paciente no seja
psiquitrico (pode ser necessrio cateterismo) e no
tenha enurese ou urgi-incontinncia. Nesses casos,
derivao urinria externa a melhor soluo.
Urologia fundamental
Tuberculose e
infertilidade
Geralmente, de etiologia obstrutiva a nvel do
epiddimo, deferente e duto ejaculador; e raramente por destruio testicular, porque normalmente
unilateral. Tratamento deve ser cirrgico, com
resseco dos dutos ejaculadores, vaso-epiddimo
anastomose e raramente vaso-vaso anastomose (geralmente, obstrues do deferente so mltiplas).
Na falha do tratamento cirrgico, aventar tcnicas
de fertilizao assistida.
Tuberculose genital
a manifestao mais rara da Tbc. O acometimento se d preferencialmente por via hematognica
ou transmisso local pelo contato sexual com mulheres contaminadas ou fmites. Raramente a mulher
contaminada sexualmente pelo smen. Geralmente,
manifesta-se como lcera superficial de glande e
excepcionalmente surge tumorao por cavernosite com ou sem ulcerao e fistulizao, podendo
haver acometimento uretral. O diagnstico feito
296
LEITURA RECOMENDADA
1. Ludwig M, Velcovsky HG, Weidner W.Tuberculous epididymo-oechitis and prostatites. A case report. Andrologia.
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2. Aslan G, Doruk E, Emekdas G, Serin MS, Direkel S, Bayram
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Urologia
Fundamental
Captulo
34
Trauma
Geniturinrio
Jos Cury
Giuliano B. Guglielmetti
Urologia fundamental
Introduo
Segundo o IBGE, a principal causa de morte em
jovens o traumatismo externo, que tambm a terceira principal causa de morte na populao brasileira
em geral. Aproximadamente 3 a 10% dos indivduos
vtimas de trauma tero leso no trato geniturinrio,
com mais acometimento do rim, seguido da bexiga,
uretra e ureter, respectivamente.
Trauma geniturinrio representa 10% de todos os
traumas no servio de emergncia do HC-FMUSP e
o rim o rgo mais envolvido por traumas fechado
e penetrante. Traumas de ureter e de bexiga so mais
raros, pois as leses de bexiga representam menos de
2% das leses abdominais que requerem cirurgia e,
em geral, associam-se a traumas de alta energia e com
outras leses severas concomitantes. Leses de ureter
por violncia externa ocorrem em menos de 4% dos
traumas penetrantes e menos de 1% dos contusos. Leses de uretra, por sua vez, so quase sempre associadas
a fraturas do anel plvico; ocorrem em 4 a 14% das
fraturas de bacia e esto associadas a leses vesicais em
10 a 17% dos casos.
Atendimento ao politraumatizado deve seguir as
orientaes das diretrizes do ATLS (Advanced Trauma
Life Support). importante que o mdico que realiza
o atendimento inicial reconhea os sinais associados
leses do trato geniturinrio que exijam investigao
mais cuidadosa. Nesses casos, acompanhamento do
atendimento e propedutica diagnstica devem ser
realizados com a participao do urologista para guiar
as decises teraputicas subsequentes.
Trauma renal
Etiologia
O rim o terceiro rgo mais lesado no trauma
abdominal, superado apenas pelos traumas esplnicos e hepticos. Oitenta a noventa e cinco por
cento das leses traumticas dos rins so causados
por trauma abdominal fechado, sendo o restante
por ferimentos penetrantes. Dessas, 90% so leses
menores, como contuses renais ou laceraes de
parnquima menores que 1 cm. Em relao a ferimentos renais penetrantes, a maioria apresenta
leso grave que necessita de explorao cirrgica,
298
Apresentao clnica
O sintoma mais frequente de trauma renal a
hematria, embora 25 a 50% dos pacientes com
leso de pedculo renal ou de juno pieloureteral
possam no apresent-la. Todos os pacientes com instabilidade hemodinmica e hematria (microscpica
ou macroscpica) ou com hematria macroscpica
devem ser suspeitos e necessitam de prosseguimento
com investigao especfica, pois at 12,5% podem
apresentar leso renal importante. Em contrapartida,
somente 0,2% dos adultos com hematria microscpica apresentam leso renal significativa. Crianas
podem apresentar trauma renal significativo mesmo
com hematria microscpica, portanto merecem
ateno (sedimento urinrio com mais de 50 hemcias
por campo indica estudo radiolgico).
Outros sinais, como dor ou hematoma em flanco,
leso de fgado ou de bao, e; fratura de costelas inferiores ou do processo transverso de vrtebras lombares
tambm podem estar associadas a traumas renais. Qualquer paciente com ferimento penetrante em flancos ou
cuja trajetria inclua a regio paravertebral abdominal
pode apresentar leso renal associada.
Trauma Genitourinrio
Diagnstico
Classificao
Trauma renal
Estabilidade
hemodinmica
Instabilidade
hemodinmica
Tratamento
Cirurgia + explorao
retroperitonial ou PIV
single shot
Hematria
microscpica
Adultos
Hematria
macros
cpica
Observao
Mecanismos
de
desacelerao
Crianas
> 50
hemcias
por campo
Tomografia computadorizada
helicodial com fase
contrastada precoce + tardia
Urologia fundamental
cavidade abdominal para pesquisa de leses associadas. Tratamento conservador deve incluir internao
hospitalar em unidade de terapia intensiva, repouso
e acompanhamento de perto com seguimento clnico
e exames de imagem, quando indicados.
As nicas indicaes absolutas de explorao
cirrgica de trauma renal so instabilidade hemodinmica, hematoma perirrenal pulstil ou em expanso
e sangramento persistente.
Extravasamento urinrio isolado de lacerao
de parnquima (grau IV) ou por ruptura de frnice
pode ser tratado conservadoramente, com resoluo espontnea em 87% dos casos. Quando ocorre
desvitalizao de mais de 20% do parnquima renal
associado lacerao e/ou extravasamento urinrio,
aumenta o ndice de complicaes com tratamento
conservador. Nesses casos, pode-se adotar tratamento
cirrgico. Leses de artria segmentar associadas
lacerao do parnquima renal resultam tambm em
grande rea de desvitalizao renal (geralmente superior a 20%). Essas leses tm resoluo mais rpida
e melhor desfecho quando tratadas cirurgicamente e
com nefrectomia.
Outra modalidade diagnstica e teraputica minimamente invasiva que ganhou destaque nos ltimos
anos na abordagem do trauma renal contuso grave
a arteriografia associada embolizao arterial ou
com colocao de stents. Existem tipicamente duas
situaes em que a embolizao pode ser usada: no
sangramento arterial na fase aguda da leso e no
sangramento tardio. Na fase aguda, TC mostra um
blush de contraste na fase arterial, que sugere leso
vascular. Na fase tardia, em geral o sangramento
ocorre 10 a 14 dias aps a leso inicial. Nessa fase, o
hematoma comea a sofrer lise, destamponando reas
de sangramento. nesse perodo que ocorre tambm
a formao de pseudoaneurismas. Embora no trauma
renal grau V possam ocorrer sangramentos macios
com risco de vida que exigem explorao, sangramentos mais leves podem ser tratados, na maioria
das vezes, de maneira conservadora e no causam
instabilidade hemodinmica. Isso ocorre porque a
maioria das laceraes renais tipicamente radial e
paralela s artrias interlobares. por isso que muitas
vezes os rins partidos em pedaos aps traumas de
alta energia, mantm concentrao normal do meio
de contraste (Figura 3).
300
Complicaes
As principais complicaes do trauma renal so
urinoma, abscesso perirrenal, sangramento e fstula
arteriovenosa. Extravasamento urinrio tem resoluo
espontnea em 87 a 95% dos casos, no entanto, nova
TC com fase excretora deve ser realizada 36 a 48 horas
aps o trauma para avaliar sua persistncia. Caso o
extravasamento persista, pode ser tratado com colocao de cateter duplo J. Sangramento renal tardio pode
ocorrer em 13 a 25% dos traumas renais grau IV ou V
e geralmente manejado com sucesso com embolizao
por meio de arteriografia.
A sntese do trauma renal est no Quadro 2.
Quadro 2 Consideraes finais
- Pensar em trauma renal quando houver hematria macroscpica ou microscpica com instabilidade hemodinmica.
- Crianas podem apresentar leses renais mesmo com
hematria microscpica.
- A tomografia computadorizada com duas fases o melhor
exame para a investigao radiolgica do trauma renal estvel.
- O tratamento conservador vivel em 98% dos casos.
- Arteriografia com embolizao uma opo minimamente invasiva e que pode poupar o rgo em pacientes que
necessitam de interveno.
Trauma ureteral
Etiologia
Leso ureteral traumtica rara e frequentemente
ocorre no intraoperatrio, mais como leses iatrog-
Trauma Genitourinrio
nicas (80%) do que como leses externas (20%), e;
representam menos de 1% das leses geniturinrias
traumticas por causas externas.
Sua causa principal causa so os ferimento penetrantes; os provocados por arma de fogo so responsveis por 90% deles (Figura 4). Leses viscerais
associadas so comuns, acometendo principalmente
intestino delgado (39 a 65%), clon (28 a 33%) e
rim (10 a 28%). Mortalidade pode chegar a 33%.
Leso por trauma fechado extremamente incomum e mais vista em crianas com anormalidades
congnitas do trato urinrio, como hidronefrose
secundria estenose da juno ureteropilica.
Avulso da juno ureteropilica pode ocorrer aps
trauma contuso com hiperextenso da coluna e em
traumas associados desacelerao. Em geral, esses
pacientes no apresentam hematria e o diagnstico
da leso pode ser extremamente difcil. Leses ureterais iatrognicas podem ocorrer aps diversos procedimentos cirrgicos, como histerectomia (54%),
cirurgia colorretal (14%), cirurgia plvica de ovrio
e de bexiga (8%), cirurgias vasculares abdominais
(6%) e nas ureteroscopias (2%).
Figura 4 Leso ureteral aps ferimento com arma de fogo.
Apresentao clnica
Cerca de 25 a 45% das leses penetrantes de ureter
no apresentam nem mesmo hematria microscpica.
A manifestao clnica pode ser peritonite, caso haja
extravasamento de urina cavidade peritonial, ou formao de tumorao e dor local se o extravasamento for
dirigido ao retroperitnio. Em ambas as situaes pode
haver febre e infeco secundria.
Em casos de obstruo urinria bilateral, secundria
ligadura ou angulao dos ureteres (trauma iatrognico),
o paciente cursar com anria no ps-operatrio imediato.
Quando a obstruo ocorre apenas em um dos lados, situao mais frequente, pode ocorrer dor na regio lombar
e no flanco ipsilateral e, em alguns casos, leo paraltico,
nuseas, vmitos e febre. Fstula urinria que se exterioriza
Diagnstico
O exame radiolgico padro-ouro para diagnstico
de leso traumtica de ureter a pielografia retrgrada.
Esse procedimento permite no somente diagnosticar
mas tambm quantificar a extenso da leso. No entanto,
mais demorada, obriga a colocao do paciente em
posio de litotomia, sendo necessria a presena do
urologista para sua realizao. TC tambm permite avaliao das leses ureterais. preciso lembrar, no entanto,
da realizao de cortes mais tardios para avaliao das
vias excretoras (15 a 20 minutos ps-contraste), sendo
tambm o melhor exame para avaliao do retroperitnio, identificando e quantificando hematomas e
colees. Pielografia ascendente obrigatria sempre
que no houver contrastao do ureter, para descartar
leses ureterais.
Com fstulas, as dosagens de creatinina e de eletrlitos podem diferenciar o diagnstico de outras secrees.
Administrao de azul de metileno 1 a 3 ml injetados
na pelve ou injeo endovenosa de uma ampola de
furosemida, um recurso til para sua identificao
no intraoperatrio. Urografia excretora single shot pode
ser realizada para avaliao dos ureteres, sobretudo nos
casos de instabilidade hemodinmica, embora no tenha
a mesma acurcia que a pielografia ascendente nem a
mesma sensibilidade da TC.
Classificao
- Grau I: Hematoma; contuso ou hematoma sem
desvascularizao;
- Grau II: Lacerao; <50% de transeco;
- Grau III: Lacerao; >50% de transeco;
- Grau IV: Lacerao; transeco completa com
desvascularizao <2 cm;
- Grau V: Lacerao; avulso com >2 cm de desvascularizao.
Tratamento
Tratamento definitivo das leses ureterais varia
de acordo com sua topografia e sua extenso. Leses
301
Urologia fundamental
puntiformes, angulaes ureterais e at transeces
parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com
cateter ureteral por tempo prolongado (duplo J).
Esse procedimento pode ser definitivo para alguns
pacientes, enquanto para outros se faz necessrio
algum outro tipo de interveno cirrgica.
Leses que comprometem o tero superior do
ureter podem ser conduzidas com anastomose trmino-terminal espatulada (T-T) do segmento lesado.
No trauma da juno ureteropilica, frequentemente
em crianas, anastomose T-T ureteropilica tambm
o tratamento de escolha. Leses no tero mdio
ureteral, acima da bifurcao dos vasos ilacos, ou
seja, o chamado ureter lombar, tambm apresenta
bons resultados com a anastomose T-T.
Quando o segmento lesado for extenso, o procedimento anteriormente descrito toma-se invivel. Assim,
pode-se lanar mo da anastomose do coto proximal
do ureter lesado lateralmente ao ureter contralateral,
procedimento conhecido como transuretero-uretero
anastomose. Outra forma de conduzir essas leses a
interposio de um segmento de intestino delgado entre
o ureter proximal e a bexiga. Menos realizado devido
ao alto ndice complicaes, o autotransplante renal
com translocao do rim rea plvica e reimplante
ureterovesical, tambm uma alternativa para casos de
leses extensas do ureter.
Nos ferimentos por projteis de arma de fogo, o
ureter sofre comprometimento de sua vascularizao
junto leso, que pode variar em extenso de acordo
com a energia e o calibre do projtil. Ureter tem
aparncia normal no intraoperatrio, mas evolui com
necrose do coto. Portanto, deve-se realizar desbridamento do coto ureteral para que a anastomose seja
feita com boa vascularizao e vitalidade dos tecidos.
Leses do ureter plvico abaixo da bifurcao dos
vasos ilacos so melhores conduzidas com reimplante
ureterovesical. Simples reanastomose entre os cotos
ureterais tem elevado ndice de complicaes, como
fstulas e estenoses. Existem vrias tcnicas de reimplante, dando-se preferncia quela com a qual o cirurgio
esteja mais familiarizado. Nesse procedimento, fundamental que no haja tenso no local da anastomose.
Muitas vezes, quando o segmento ureteral lesado for de
maior extenso, necessrio mobilizar e fixar a bexiga ao
msculo psoas, tcnica conhecida como bexiga psoica. A
via urinria deve ser drenada e o ureter cateterizado por
302
Complicaes
Taxa de complicaes aps reparo de leso traumtica de ureter de 25%, sendo fstula urinria
prolongada a mais frequente, podendo apresentar-se
como urinoma, abscesso ou peritonite. Colocao
de dreno junto anastomose no momento da cirurgia previne essa evoluo, alm de permitir seu
diagnstico precoce. Complicaes tardias incluem
estenose ureteral e duplo J retido com calcificao.
Diagnstico tardio de leses ureterais est associado a maior nmero de complicaes e a maior
dificuldade no tratamento.
O Quadro 3 sumariza os aspectos importantes
da leso ureteral.
Quadro 3 Consideraes finais
Trauma vesical
Etiologia
Leso de bexiga incomum no trauma devido sua
posio dentro do anel plvico, ficando protegida de
ferimentos penetrantes e de traumas fechados. Leso
traumtica de bexiga ocorre em 1,6% dos traumas
abdominais fechados e associada fratura de pelve
em 80 a 95% dos casos. Ruptura de bexiga extraperitonial causada por leso direta de espculas sseas do
anel plvico fraturado, enquanto as intraperitoneais
so por compresso da cpula vesical, distendida
pela urina, contra as paredes abdominal e plvica.
Rupturas extraperitoniais correspondem a 55% das
Trauma Genitourinrio
leses de bexiga, seguidas pelas intraperitoneais (38%)
e pelas mistas (5 a 8%) (Figura 5).
Figura 5 A) Leso extraperitonial de bexiga; B) Leso
intraperitonial de bexiga.
Apresentao clnica
Os principais sinais que sugerem leso de bexiga so
fraturas de bacia associadas a hematria macroscpica.
Cerca de 13 a 50% dos pacientes com fratura de bacia e
hematria macroscpica tero ruptura de bexiga. J nos
pacientes com fratura de bexiga e hematria microscpica, a incidncia somente 0 a 1%. Emoutra anlise,
dos pacientes com diagnstico de leso traumtica da
bexiga, 77 a 100% tinham hematria macroscpica e
85 a 100%, fratura de bacia.
Outros sinais clnicos que podem indicar leso
vesical so dor suprapbica, incapacidade de urinar,
cogulos intravesicais, baixo volume urinrio, grandes traumas perineais, lquido livre intraperitonial,
distenso abdominal, leo paraltico e aumento de
ureia e creatinina srica.
Diagnstico
Vtimas de trauma com fratura de bacia e hematria macroscpica tm indicao absoluta para
realizar cistografia. Outras indicaes relativas de
estudo radiogrfico da bexiga incluem fratura isolada
de bacia, hematria macroscpica isolada e sinais
clnicos sugestivos de leso vesical.
O exame de escolha para identificar leso vesical
a cistografia retrgrada, com acurcia de 85 a 100%.
Inicialmente, realiza-se uma radiografia simples do
abdome em posio ntero-posterior para verificar a fratura plvica. A seguir, uma soluo salina com contraste
diluda a 30% deve ser instilada no interior da bexiga,
previamente esvaziada, atravs de cateter urinrio. O
Classificao
Leses no penetrantes, contusas ou fechadas:
contuso, ruptura extraperitonial, ruptura intraperitonial e leso mista.
Leses penetrantes.
Tratamento
Tratamento clssico para leso extraperitoneal
de bexiga o conservador, por meio de sondagem
vesical de demora por dez dias associada a antibi
ticos. Com isso, cerca de 85% das leses vesicais
esto cicatrizadas no momento da retirada da sonda
de Foley. Alguns autores, entretanto, questionam
o tratamento conservador, apontando alto ndice
de complicaes e alegando que seriam considerados candidatos ao tratamento conservador apenas
pacientes com ruptura extraperitoneal nica e
pequena, com urina estril e com diagnstico
precoce da leso.
Pacientes com mltiplas leses, hematria macia,
leso prxima ao colo vesical, grande leso nica ou
grande quantidade de cogulos intravesicais deveriam
ser submetidos a tratamento cirrgico para reparo da
leso. Entretanto, em nossa experincia, o tratamento
conservador da ruptura extraperitoneal tem grande
ndice de sucesso, mesmo para casos complexos. Re303
Urologia fundamental
servamos o tratamento cirrgico para casos especiais,
como leses vesicais associadas a fragmentos sseos
intravesicais, fraturas plvicas expostas, perfurao de
reto ou quando o paciente for submetido a qualquer
outro procedimento cirrgico, desde que no se encontre
instvel hemodinamicamente.
Explorao cirrgica da ruptura extraperitoneal realizada mediante inciso suprapbica longitudinal. Devese fazer o reparo da ruptura por via transvesical aps
abertura da bexiga na cpula. Cistostomia suprapbica
pode ser utilizada, devendo-se exterioriz-la por contraabertura no espao extraperitonial. No conveniente
a explorao de hematomas plvicos durante a cirurgia.
Retirada da sonda de Foley deve ser feita somente aps
cistografia de controle que no mostre extravasamento
de contraste. Caso persista extravasamento, ela deve ser
mantida, repetindo-se a cistografia aps trs semanas de
sondagem vesical.
Em relao ruptura intraperitoneal, o tratamento
clssico a cirurgia. Atravs de uma inciso longitudinal
mediana realiza-se inicialmente a inspeo da cavidade
abdominal antes de se abordar a leso vesical. Geralmente, a leso encontra-se na cpula, por ser a regio
mais frgil do rgo. Se necessrio, deve-se ampliar a
leso para melhor acesso a todas as paredes da bexiga.
Qualquer leso extraperitoneal concomitante deve
ser corrigida sendo conveniente utilizar antibiticos.
Controle radiolgico por meio de cistografia deve ser
realizado no dcimo dia PO e, se no houver extravasamento, retira-se a sonda.
Videolaparoscopia para tratamento de leses
traumticas vesicais opo vivel e estabelecida. Sua
vantagem est em realizar rfia vesical por abordagem
minimamente invasiva, sua limitao est no tratamento de leses abdominais associadas. Em fraturas
instveis da bacia necessria a presena do ortopedista
para adequada fixao ssea.
Complicaes
As complicaes so geralmente secundrias ao diagnstico tardio da leso vesical. Extravasamento urinrio
no tratado pode provocar uroascite, leo paraltico,
sepse, peritonite e abscesso. Leses de colo vesical podem
cursar com incontinncia urinria, fstula persistente ou
estenose e, em geral, so de difcil tratamento.
Podemos resumir o Trauma vesical no Quadro 4
304
Trauma uretral
Etiologia
As leses de uretra podem ser divididas em anterior
e posterior. A maioria das leses anterior so causadas
por trauma perineal que comprime a uretra contra o
pbis e a forma mais comum conhecida como queda a
cavaleiro. Esse tipo de leso encontrado em 10 a 15%
das fraturas de pnis. Leses de uretra posterior quase
sempre associam-se a fraturas de bacia e a traumas de alta
energia, consequentemente so geralmente associadas a
leses de outros rgos plvicos ou abdominais.
Existe leso associada de bexiga em 10 a 20 % dos
pacientes com leso de uretra posterior e fratura de
bacia. Homens pr-puberes tm mais risco de leso de
colo vesical por causa da prstata de pequena dimenso.
Leses de uretra em mulheres so extremamente raras
e geralmente associadas a traumas de alta energia com
fraturas de bacia e laceraes vaginal e retal.
Apresentao clnica
Sinais indicativos de leso na uretra incluem sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou perineal,
prstata elevada ou deslocada que no pode ser palpada
no toque retal, reteno urinria aguda caracterizada
por globo vesical palpvel com ou sem espculas sseas
associadas e urgncia miccional com incapacidade de
esvaziar a bexiga.
Sangue no meato uretral (uretrorragia) o sinal mais
importante de leso na uretra. Em geral, fratura plvica
tambm pode ser identificada no exame fsico. Toque
retal pode revelar hematoma plvico com a prstata
deslocada superiormente, embora em alguns casos um
hematoma tenso lembre a prstata no exame fsico.
Trauma Genitourinrio
No se observa deslocamento superior da prstata se os
ligamentos puboprostticos e o diafragma urogenital
permanecem ntegros. No caso das leses de uretra
anterior, em geral existe uma histria de queda ou de
instrumentao uretral. Pacientes se queixam de dor
perineal e um hematoma perineal em asa de borboleta
frequentemente est presente. Com extravasamento de
urina tambm pode ocorrer edema sbito do perneo.
O hematoma pode ficar restrito haste do pnis quando
a fscia de Buck est ntegra. Quando ela se rompe, o
hematoma contido pela fscia de Colles, estendendose ao escroto, perneo e at parede abdominal. No
diagnstico tardio pode ocorrer infeco local e sepse.
Diagnstico
Pacientes com suspeita de ruptura de uretra devem
ser inicialmente submetidos a uretrografia retrgrada.
Existem diversos mtodos para realizao desse exame.
Em nosso servio, utilizamos uma sonda de Foley 14 F,
a introduzimos 1 a 2 cm na fossa navicular e insuflamos
o balo com 1 a 2 ml. Utilizamos contraste iodado a
30% e o injetamos gentilmente na uretra em fraes
de 10 ml. Radiografias estticas em decbito lateral so
aceitveis, mas exame sob viso fluoroscpica fornece
mais informaes. Extravasamento de contraste com
ausncia de delineao da uretra proximal e da bexiga
indica ruptura completa de uretra, enquanto extravasamento com chegada de contraste at a bexiga traduz
leso parcial (Figura 6).
Classificao
Classificao da leso traumtica uretral unificada
segundo Goldman et al.:
-Tipo I: Alongamento e distrao uretral sem ruptura;
-Tipo II: Leso parcial ou total de uretra na juno
membrano-prosttica acima do diafragma urogenital;
-Tipo III: Leso parcial ou total combinada, anterior
e posterior, com leso associada de diafragma urogenital;
-Tipo IV: Leso de colo vesical com extenso para
uretra prosttica;
-Tipo V: Leso parcial ou total de uretra anterior
isolada.
Tratamento
Em casos de ruptura da uretra peniana deve-se
tentar, cuidadosamente, passar a sonda uretral Foley
14 F, seguida de estudo radiolgico, para confirmar o
posicionamento correto da sonda na bexiga. A sonda
mantida por 14 dias quando se realiza uretrografia com
injeo de contraste na uretra em torno dela. Nos casos
de insucesso da tentativa inicial de sondagem, pode se
tentar novamente por via endoscpica.
Dos pacientes submetidos a realinhamento retrgrado aps diagnstico, 57% no precisaro de nenhuma
outra interveno no futuro. Se no for possvel sondagem vesical nem com cistoscpio, pode se realizar
cistostomia, mantida at o desaparecimento do extravasamento local. Leses penetrantes e de uretra associadas
fratura de pnis devem ser exploradas cirurgicamente.
Fazemos explorao cirrgica nas leses mais proximais
por acesso perineal, enquanto nas distais utilizamos
circunciso e desenluvamento peniano.
Nos casos de leses de uretra bulbar, o tratamento
controverso. Na maioria das leses h inclinao
explorao cirrgica imediata. Em rupturas parciais,
cateterismo vesical por 7 a 14 dias tem altos ndices de
sucesso. Para a ruptura completa, advogamos explorao
cirrgica imediata. A leso acessada por perineotomia,
anastomose dos cotos uretrais, sobre cateter 16 F ou 18
F, deixado por no mnimo 14 dias. Em ferimentos por
arma de fogo de alta velocidade, cistostomia suprapbica
e reconstruo tardia entre seis semanas e trs meses
podem ser adotadas.
Em leses de uretra posterior do tipo I, ou seja,
em que h apenas estiramento da uretra sem ruptura,
o tratamento deve ser cateterismo vesical por cinco
305
Urologia fundamental
dias. Para ruptura parcial ou completa da uretra
posterior o tratamento controverso. Nas parciais
pode se tentar sondagem cuidadosa por urologista
experiente. Alguns autores questionam, entretanto,
que tal manobra possa converter uma transeco
incompleta em completa. Nesses casos, a opo
seria a tentativa de sondagem sob viso, com auxlio de cistoscpio flexvel. Nas rupturas completas
a abordagem pode incluir realinhamento fechado
pelo cateterismo uretral combinado, realinhamento cirrgico imediato ou realizao de cistostomia
suprapbica com reconstruo tardia da uretra. A
conduta clssica e mais simples a realizao de
cistostomia suprapbica isolada sem manipulao da
rea traumatizada. A justificativa para tal conduta a
de que manipulao imediata da bexiga e da prstata
aumenta os riscos de impotncia (56%) e de incontinncia (21%), dificultando a reconstruo posterior.
De fato, estudos prvios mostraram que realizao do
realinhamento aberto (cirrgico) imediato apresenta
taxas de incontinncia e de impotncia superiores aos
da reconstruo tardia (Quadro 5).
Realinhamento fechado pelo cateterismo uretral
combinado tem ganhado espao e se tornou o tratamento padro inicial para trauma de uretra posterior
em muitos servios. Cateterismo combinado, antergrado e retrgrado auxilia na cicatrizao local e
pode evitar desenvolvimento posterior de estenose,
complicao inevitvel quando realizamos apenas
cistostomia. Tal mtodo apresenta taxa de incontiQuadro 5 Fluxograma para abordagem teraputica de
traumatismo uretral
Complicaes
As mais comuns so estenose de uretra, disfuno
ertil e incontinncia urinria. Independentemente do
protocolo de tratamento utilizado, o paciente deve ser
orientado sobre a alta probabilidade de ser submetido
a mltiplas cirurgias.
O Quadro 6 resume nosso pensamento nas leses
uretrais.
Quadro 6 Consideraes finais
- A presena de sangue no meato uretral o sinal mais importante relacionado a leso traumtica uretral.
- Todo paciente com suspeita de leso uretral deve ser submetido a uretografia retrgrada.
- Sondagem vesical s cegas pode piorar o trauma uretral e
transformar leses parciais em leses completas.
- Leses de uretra anterior devem ser corrigidas primariamente
se no for possvel o realinhamento endoscpico.
- Leses de uretra posterior devem ser corrigidas aps 6 a 12
semandas caso no seja possvel o realinhamento primrio.
Uretra anterior
Uretra posterior
Trauma genital
Etiologia
Sondagem vesical
com ou sem
uretroscopia
Sem sucesso
Abordagem cirrgica
com anastomose
primria
306
Sondagem vesical
(endoscopia simples
ou combinada)
Sem sucesso
Cistostomia e
reconstruo tardia
Trauma Genitourinrio
se traumatizada. A principal causa de fratura de pnis
devido trauma durante o intercurso sexual, mas h
outras etiologias, como autopunio, frequente em
pases orientais, ferimentos penetrantes e mordidas
de animais.
Traumatismos fechados do escroto, por sua vez,
podem produzir ruptura do testculo por meio de leses esportivas, agresses ou acidentes motociclsticos.
Rupturas testiculares no so comuns, o que se deve,
em parte, a sua mobilidade e resistncia da tnica
albugnea. Alguns autores acreditam que o mecanismo
de ruptura relaciona-se com a compresso do testculo
contra o pbis. O escroto vulnervel a vrios tipos de
leses, inclusive avulses, que acometem principalmente
motociclistas e operadores de mquinas industriais.
Ferimentos penetrantes no escroto so comuns e uma
das principais causas ferimento por arma de fogo,
causado por disparo acidental da arma engatilhada presa
na cintura.
Apresentao clnica
Fratura de pnis apresenta-se com dor aguda no
pnis, perda sbita da ereo associada a edema e hematoma volumoso peniano; s vezes, o paciente relata
um estalo correspondente ruptura da tnica albugnea.
Em 10 a 15% dos casos existe leso associada de uretra
peniana, mais comum quando ocorre fratura dos dois
corpos cavernosos e que geralmente se apresenta com
uretrorragia associada (Figura 7).
Em relao ao trauma testicular, o exame fsico de
difcil interpretao, geralmente com grande edema e
hematoma local, o que dificulta o reconhecimento das
estruturas internas; raramente a descontinuidade da
tnica albugnea pode ser palpada.
Diagnstico
Diagnstico da fratura de pnis clnico, sem necessidade de exames complementares. US pode auxiliar
mostrando descontinuidade da tnica albugnea em
casos duvidosos. Caso haja sinais de leso de uretra
associada, pode se realizar uretrocistografia retrgrada.
Na suspeita de trauma testicular, a US com Doppler
de grande valia, pois mostra ruptura da tnica albugnea
e avalia o fluxo sanguneo, o que define o tratamento
a ser institudo.
Tratamento
Tratamento de fratura de pnis consiste na rfia da
tnica albugnea, abordada atravs de inciso subcoronal
com desenluvamento do pnis. Esse procedimento tem
baixa morbidade e a maioria dos pacientes evolui com
potncia sexual preservada (98,6%). Cerca de 80%
evoluem com disfuno ertil se no forem submetidos
a tratamento cirrgico, principalmente se houver atraso
superior a 24 horas para a abordagem, pois aumentam
as chances de fibrose com deformidade peniana. Outros
traumatismos penianos fechados, sem ruptura da tnica
albugnea, podem ser tratado com compressas de gelo e
analgesia. Laceraes ou avulses de pele so submetidas
a desbridamento, a circunciso, quando necessrio,
e a fechamento primrio do defeito. Tratamento de
ferimentos penetrantes de pnis consiste basicamente
em rfia da tnica albugnea, irrigao abundante e
antibioticoterapia, com excelentes resultados.
307
Urologia fundamental
Amputao de pnis pode ser resultado de traumatismo genital importante, decorrente de automutilao
ou provocada por ato de vingana. No pronto-atendimento, deve-se manter o segmento peniano amputado
imerso em soluo gelada de Ringer lactato, antibitico
e heparina, considerando-se que o tecido peniano
torna-se invivel aps 2 horas de isquemia quente. A
conduta inicial a reconstruo peniana por meio de
microanastomoses vasculares e nervosas do feixe dorsal
e anastomose uretral, da tnica albugnea e da pele.
Usando-se essa tcnica microcirrgica, a possibilidade
de preservao da potncia sexual maior. No sendo
possvel reconstruo anatmica, deve-se desbridar ou
ressecar o tecido desvitalizado e, a seguir, tratar o coto peniano pela reflexo do prepcio dorsal sobre um excesso
de uretra, reconfigurando-se, assim, o neomeato uretral.
Nas leses testiculares, o ato operatrio costuma
revelar leso transversa da tnica albugnea e extruso
dos ductos seminferos necrticos, que devem ser desbridados, seguindo-se, ento, o fechamento do defeito
na tnica. Caso haja perda de tecido da tnica albugnea
que no permita o fechamento primrio do testculo,
utiliza-se enxertia de tecido autlogo, como tnica vaginal, com fechamento do testculo e preservao do rgo.
Prteses, como Dacron ou PTFE, como substitutos da
tnica albugnea mostraram alta taxa de infeco, com
necessidade de orquiectomia tardia, portanto no devem
ser utilizadas (Figura 8).
Figura 8 A) Ferimento testicular com arma de fogo;
B) Reconstruo com preservao testicular.
308
possvel realizar sutura com tenso, que progressivamente cede at que se obtenha resultado esttico satisfatrio.
Quando a perda da pele escrotal for extensa, os testculos
podem ser posicionados na virilha ou no subcutneo
da coxa at que a regenerao dos tecidos escrotais seja
adequada para permitir o fechamento. Pode-se optar pela
aplicao de enxertos de pele para casos de ferimentos
razoavelmente limpos, aps cuidadosa seleo.
As consideraes finais do Trauma Genital esto
sintetizadas no Quadro 7.
Quadro 7 Consideraes finais
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP.
Campbells urology. 7. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.
2. Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgncias em urologia. So
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Urologia
Fundamental
Captulo
35
Urgncias
Urolgicas: Escroto
Agudo e Priapismo
Adriano Fregonesi
Leonardo Oliveira Reis
Urologia fundamental
Introduo
So duas as caractersticas fundamentais que identificam o deus mitolgico Priapo: a primeira, seu carcter
agrrio. Priapo uma divindade cuja tarefa principal
cuidar de hortas e de jardins. Os romanos colocavam
a esttua pintada em vermelho e com seu enorme pnis (phallus) em jardins e vinhedos como uma espcie
de espantalho para assustar intrusos, para combater
mau-olhado e tambm para assegurar fecundidade; a
segunda, seu carter itiflico (rgos genitais desproporcionalmente grandes em relao ao corpo), com certeza
produto da juno de um falo primitivo a um corpo
de menor tamanho. Assim como qualquer deus, Priapo tinha poderes e arma, tal qual Zeus (deus do raio),
Poseidon (tridente), Atena (lana), Thor (martelo) etc.
Atribua-se a essa arma seu falo, pois relatos mitolgicos
informam que Priapo no admitia que outro ser vivo
macho tivesse o pnis maior que o seu. O aspecto grotesco
que essa unio provocava fazia dele o deus da sexualidade
mais frontal e direta, em oposio sensualidade de Vnus
e de Cupido.
Esse Deus deu origem ao termo priapismo, descrito
como ereo prolongada, persistente e por mais de 4 horas,
geralmente dolorosa e sem estmulo sexual. Tipicamente,
apenas os corpos cavernosos so afetados.
De maneira geral, afeco rara e uma emergncia
mdica. Diagnstico tardio e o proletar a detumescncia
podem ser responsveis por necrose e fibrose dos corpos
cavernosos, com consequente disfuno ertil, na maioria
das vezes no responsivo a tratamentos convencionais.
Classificao
Pode ser classificado em dois tipos, baseado na fisiopatologia:
Doena falciforme
Hemoglobinopatia de Olmsted
Talassemia
Leucemias
Policitemia
Farmacoterapia intracavernosa: papaverina, Trimix, Bimix,
alprostadil etc.
Antipsicticos: clorpromazina
Antidepressivos: trazodone
Drogas: cocana
Doenas neoplsicas: pnis, uretra, prstata, bexiga, rins,
testculos
Nutrio parenteral hiperlipdica
Pacientes em hemodilise usando eritropoietina
Tratamento com heparina
Doenas neurolgicas: trauma raquimedular
Anestesia geral ou regional
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
Priapismo recorrente
Variante do priapismo de alto fluxo. O paciente
queixa-se de erees prolongadas recorrentes no relacionadas a estmulo sexual. Geralmente, acontece quando o
paciente est dormindo ou pela manh. Na maioria das
vezes o indivduo apresenta alguma discrasia sangunea,
mais notadamente, anemia falciforme.
Diagnstico
O diagnstico de priapimo clnico. A histria
tem muito valor, assim como antecedentes pessoais,
principalmente no que se refere s doenas de base,
a medicamentos em uso e a traumas prvios ereo
indesejada. Diferenciao entre fluxos baixo e alto pode
ser feita com base em dados clnicos e confirmado por
exames laboratoriais e de imagem.
No priapismo de baixo fluxo a ereo vigorosa, rgida
e dolorosa; no de alto, menos vigorosa, tende a ser apenas
tumescncia e no causa dor. No alto fluxo, o paciente
refere antecedente de trauma; no de baixo, alguma doena
de base ou medicao usada anteriormente ereo.
Ao exame fsico, deve-se dar ateno especial aos
genitais e ao perneo. Palpao do pnis revelar rigidez
importante dos corpos cavernosos no priapismo venoso e
bem menos intenso no arterial. A glande geralmente no
est trgida e o perneo ou mesmo o pnis pode evidenciar
hematoma sugestivo de trauma.
Exames laboratoriais so muito importantes. Visto
que algumas doenas hematolgicas podem levar
a essa afeco, hemograma completo, eletroforese
de hemoglobina deve ser realizada sempre que se
suspeitar de doena falcilorme ou de talassemia, no
entanto, por no se tratar de exame realizado na urgncia, serve apenas para investigar o paciente depois
que o episdio de priapismo for resolvido. Pode-se
avaliar o esfregao do sangue numa lmina e verificar
se existem hemcias falcizadas.
Gasometria do sangue puncionado do corpo cavernoso define o tipo de priapismo. No de baixo fluxo, o
sangue escuro e muito viscoso, e no de alto fluxo,
vermelho rutilante.
No priapismo de baixo fluxo o pH baixo, geralmente
abaixo de 7,25. PO2 fica abaixo de 30 mmHg e PCO2
fica acima de 60 mmHg. No priapismo arterial, PO2
fica acima de 90 mmHg, PCO2 menor que 40 mmHg
e pH acima de 7,40.
Avaliao por imagem pode ser realizada com ultrassonografia (US) colorida duplex se no for atrasar o
tratamento e comprometer a ereo futura do paciente.
No priapismo venoso, a velocidade de fluxo das
artrias cavernosas baixa ou ausente. No entanto, no
priapismo arterial a velocidade de fluxo normal ou alta.
Alm disso, US pode evidenciar fstula ou pseudoaneurisma secundrio ao trauma, confirmando o diagnstico
de priapismo de alto fluxo. Importante realizar US com
o paciente em posio ginecolgica, para boa inspeo e
exame da regio perineal.
Arteriografia peniana tambm pode ser utilizada
para diagnstico, geralmente associada ao tratamento do
priapismo de alto fluxo com embolizao da fstula ou
pseudoaneurisma.
Tratamento
Priapismo de baixo fluxo
Priapismo venoso considerado uma sndrome de
compartimento e deve ser tratado o mais precocemente
possvel para evitar complicaes tardias. Prvio ao
tratamento propriamente dito, aconselha-se que se
anestesie a haste peniana em sua base e o nervo dorsal
do pnis. Um escalpe 19 deve ser inserido num dos
corpos cavernosos. Esta insero pode ser transglandar
(procedimento de Winter) ou lateralmente na haste
peniana. Sangue extrado para anlise visual e para
gasometria. Esvaziamento dos corpos cavernosos e
lavagem exaustiva com soro fisiolgico podem trazer
benefcios na detumescncia. Associao da lavagem
com alfa-adrenrgicos pode ter resultados superiores
quando comparado apenas lavagem com soro. Vrios simpatomimticos foram e so utilizados, como
epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, efedrina e metaraminol.
Associado ao tratamento local do pnis, a doena
de base deve ser tratada concomitantemente. Em
pacientes com anemia falciforme deve-se hidratar
adequadamente, tratar possveis episdios infecciosos,
311
Urologia fundamental
alcalinizar, fazer aporte de oxignio e, em alguns casos,
at mesmo transfundir o indivduo para diminuir o
nmero de hemcias falcizadas.
Fenilefrina um agente agonista alfa-1 seletivo que
promover contrao da musculatura lisa do corpo
cavernoso, podendo liberar veias emissrias, drenagem do sangue represado e resoluo do priapismo.
A vantagem da fenilefrina seu metabolismo rpido,
sua ao seletiva nos receptores alfa e o fato de no
agir nos receptores beta, por isso os riscos de efeitos
cardiovasculares deletrios com uso desse frmaco so
menores. No entanto, prudente monitorar frequncia cardaca e presso arterial do paciente.
Dose recomendada de fenilefrina de 100 a 200
microgramas por injeo intracavernosa, podendo
ser repetida a cada 5 a 10 minutos at o mximo de
1.000 microgramas.
Tratamento mais invasivo deve ser utilizado quando, apesar de medidas clnicas e penianas, como lavagem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimtico
por horas, no se alcana detumescncia.
O objetivo do tratamento cirrgico a drenagem
do sangue no interior dos corpos cavernosos ao corpo esponjoso ou at mesmo ao sistema venoso do
paciente.
Com relao ao shunt cavernoso esponjoso, ele
pode ser proximal ou distal. Proximal mais fcil e
tem menos complicaes. Existem vrias formas de
realiz-lo, de perfurao da glande e do corpo cavernoso com agulha de bipsia do tipo Trucut (procedimento de Winter) at abertura da glande e seco
da parte distal dos corpos cavernosos (procedimento
de Al-Ghorab). Mesmo assim pode no ocorrer destumescncia e nesse caso, a opo o shunt proximal.
Uma das formas de realizar essa fstula por meio da
abordagem proximal dos corpos cavernosos e anastomosar ao corpo esponjoso (Quackels). Existe at
a possibilidade de drenar o sangue cavernoso veia
safena (Grayhack), procedimento este realizado em
ltima instncia devido ao risco maior de complicaes, como embolia pulmonar.
O urologista deve esclarecer o paciente sobre os riscos da disfuno ertil ao realizar esses shunts. Riscos
so maiores para shunts proximais do que para distais.
Prtese peniana pode ser uma forma de tratamento do priapismo e da possvel disfuno ertil
de difcil resoluo que poder instalar-se no futuro.
312
Priapismo recorrente
O objetivo evitar priapismo e suas indesejveis
manifestaes, principalmente disfuno ertil. Vrios
medicamentos so utilizados para esse fim, por via
sistmica ou local; basicamente alfa-adrenrgicos e
agentes hormonais.
Alfa-adrenrgicos, fenilefrina, etilefrina ou outros
podem ser utilizados atravs de injeo intracavernosa
sempre que houver ereo prolongada.
Agentes hormonais no devem ser utilizados
em pacientes que ainda no atingiram maturao
sexual plena, nem a estatura adulta, pois esse tipo de
tratamento pode ter efeito contraceptivo e fechar a
placa epifisria.
Baclofen, digoxina e terbutalina tambm podem
ser utilizados como preventivos em pacientes com
priapismo recorrente. Inibidores da fosfodiesterase-5
esto sendo utilizados experimentalmente com base
na teoria de que priapismo seria uma disfuno do
mecanismo de relaxamento relacionado com a fosfodiesterase-5.
Concluses
Priapismo uma condio rara e deve ser encarada
como emergncia, podendo resultar em disfuno
ertil se o tratamento for protelado. Numa sociedade
litigiosa, pode ser motivo para demandas mdico legais. Portanto, tratamento imediato do priapismo de
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
Leitura recomendada
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ESCROTO AGUDO
A sndrome clnica de escroto agudo geralmente acomete homens jovens. No entanto, nosso conhecimento
sobre essa condio relativamente recente. Toro do
cordo espermtico foi reconhecida como entidade clnica
h 150 anos e toro do apndice testicular, h 75 anos.
Dor aguda escrotal com ou sem inchao e eritema em
criana ou em adolescente deve ser sempre reconhecida
como emergncia. O diagnstico diferencial de suma
importncia para escroto agudo (Quadro 1) e algumas
dessas condies no so emergncias. Diagnstico e
Toro testicular
A mitologia grega descreve deuses atacando homens
com setas para causar a doena, que naqueles tempos
talvez fosse a explicao para dor sbita de toro do
cordo espermtico. Em 1776, Hunter mencionou um
caso tpico de toro testicular. Um jovem de 18 anos
de idade, sem qualquer dor ou leso anterior, com dor
violenta no testculo esquerdo aps patinao no gelo
por algumas horas; mais tarde, em 1777, o mesmo
evento ocorreu do lado direito. Vrias semanas depois
o testculo diminuiu de tamanho.
Sabemos agora que esse paciente estava na idade
tpica para aparecimento de toro do cordo espermtico e que profilaxia da toro contralateral subsequente
deveria ter sido considerada. Sabemos tambm que
atividades dinmicas como ciclismo, natao, paraquedismo e patinao no gelo podem provocar toro do
cordo espermtico. Em 1922, Sellheim salientou que
aumento nos movimentos de rotao elevam o risco de
toro testicular.
Na realidade, o que comumente chamamos
de toro do testculo resulta da toro do cordo
espermtico, que compromete a irrigao sangunea
testicular. O nmero de voltas determina a quantidade
de insuficincia vascular, mas geralmente h uma
janela de 4 a 8 horas antes de ocorrer leso isqumica
313
Urologia fundamental
significativa que afete a morfologia testicular e a
produo espermtica a longo prazo.
Toro testicular verdadeira emergncia cirrgica, e
mesmo queo quadro clnico se estenda alm do perodo
de 4 a 8 horas, o tratamento cirrgico imperativo. No
existe um mtodo diagnstico para predizer a viabilidade
do testculo.
Podem ocorrer dois tipos de toro testicular:
- Extravaginal: resulta da toro proximal da tnica
vaginal. Ocorre no perodo perinatal durante a descida
do testculo e antes da acomodao da tnica vaginal no
escroto, permitindo assim que tnicas e testculo girem
sobre o seu pedculo vascular.
- Intravaginal: tnica vaginalis adere aos tecidos
circunvizinhos por volta da sexta semana de vida. Toro intravaginal ocorre alm do perodo perinatal por
causa da fixao anormal do testculo e do epiddimo
dentro da tnica vaginal. Normalmente, a tnica adere
no epiddimo e na superfcie posterior do testculo, o
que os fixa ao escroto e os impede de torcer. Se a tnica
vaginal adere em posio mais proximal do cordo espermtico, testculo e epiddimo podem rodar livres no
314
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
Toro perinatal
Toro perinatal envolve eventos pr e ps-natais e
315
Urologia fundamental
a diferena entre os dois importante, embora s vezes
possa ser difcil determinar clinicamente.
Toro pr-natal apresenta-se classicamente ao nascimento como massa dura no hemiescroto, geralmente
com pele escurecida e fixao da pele massa, caracterstica de infarto do testculo secundrio toro.
Toro ps-natal resulta em inflamao aguda,
incluindo eritema e sensibilidade local. Antecedente
de escroto normal no parto sugere evento agudo. A
diferena importante, pois toro ps-parto requer
explorao emergencial, distoro e fixao.
Se houver qualquer dvida sobre o momento da
toro, explorao rpida o melhor caminho, a no
ser que condies mdicas tornem anestesia geral muito
arriscada. US com Doppler colorido pode ser til em
casos duvidosos.
Em pacientes com diagnstico de toro pr-natal e
infarto presumido do testculo, explorao cirrgica no
indicao de rotina e as taxas de salvamento so nfimas. No entanto, muitos, talvez alimentados pelo medo
de litgio, indicam tratamento cirrgico para corrigir o
lado contralateral, evitar toro assncrona potencial e
garantir o diagnstico correto, j que teratoma testicular
ou mecnio/sangue em saco hernirio pode apresentar
os mesmos resultados.
Abordagem inguinal mais adequada quando se suspeita de diagnstico alternativo. Explorao contralateral
realizada atravs de uma inciso transversa escrotal com
a colocao do testculo na bolsa entre a fscia espermtica externa do escroto e da camada dartos. Essa tcnica
menos traumtica para desenvolvimento das gnadas
e provavelmente proporciona melhor fixao.
Simulando condies
de toro testicular
- Inflamao: inflamao do testculo e do epiddimo
no adulto normalmente atribuda a epididimite bacteriana ou a orquiepididimite, que se estende da bexiga
e da uretra de forma retrgrada, especialmente na pspuberdade em homens sexualmente ativos. muito raro
em crianas, mas geralmente dado como diagnstico
impreciso generalizado no ambiente de dor escrotal na
ausncia de toro testicular.
- Toro do apndice testicular: toro do apndice do
testculo ou do epiddimo causa comum de dor escrotal
aguda, muitas vezes confundida com epididimite aguda
316
Urgncias Urolgicas:
Escroto Agudo e Priapismo
Urologia fundamental
Apesar da raridade da sobreposio de diagnsticos,
prpura de Henoch-Schnlein e toro do testculo
foram relatados em associao.
- Edema escrotal idioptico: a sndrome caracteriza-se
por espessamento e eritema do escroto, em geral sem
envolvimento dos testculos. Prurido pode estar presente,
mas a condio geralmente no dolorosa.
US mostra fluxo sanguneo testicular normal. Outras
causas devem ser procuradas para afastar celulite de uma
infeco adjacente (inguinal, perirretal ou uretral). Sem
dvida, muitos casos de dermatite de contato, picadas
de insetos e pequenos traumas recebem esse diagnstico.
A evoluo normalmente favorvel e anti-histamnicos ou esteroides tpicos podem gerar alvio considervel dos sintomas. Ocasionalmente, administram-se
antibiticos por via oral nos casos de suspeita de celulite.
- Outras causas: outras causas menos comuns de escroto agudo que devem ser consideradas incluem hrnia,
hidrocele, abuso sexual ou outros traumas e neoplasia.
Normalmente, histria e exames fsico e de imagem (se
necessrio) podem diferenciar edema escrotal de toro
testicular.
Concluso
A dor aguda escrotal em crianas ou adolescentes
deve sempre ser tratada como emergncia. Embora
318
Leitura Recomendada
1. Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC Bykpamuku N. Clinical
predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur
J Pediatr Surg. 2004;14(5):333-8.
2. Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, Freud E, Grozovski
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acute scrotum in children: a retrospective study of 172
boys. Pediatr Radiol. 2005;35(3):302-10.
3. King P, Sripathi P. The acute scrotum. In: Ashcraft KW,
Holcomb GW, Murphy JP. (eds.). Pediatric Surgery. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.717-22.
4. McAndrew HF, Pemberton R, Kikiros CS, Gollow I. The
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children. Pediatr Surg Int. 2002;18(5-6):435-7.
5. Mor Y, Pinthus JH, Nadu, et al. Testicular fixation following
torsion of the spermatic cord: does it guarantee prevention
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8. Reis LO. The bedrock of daily practice on urology and evidence-based medicine. Actas Urol Esp. 2009;33(10):1054-6.
Urologia
Fundamental
Captulo
36
Reconstruo
Urogenital
Urologia fundamental
Introduo
Reconstruo urogenital tem como objetivo principal restabelecer o adequado esvaziamento do trato urinrio inferior. A disfuno miccional um dos grandes
problemas urolgicos, com impacto na qualidade de
vida. Ato miccional, que para a populao normal
uma simples necessidade, torna-se um verdadeiro sacrifcio para portadores de determinadas leses genitais,
necessitando das mais variadas manobras para completo
esvaziamento vesical, quando no requer uso de cateteres
ou de derivaes. No raramente nos defrontamos com
alteraes do trato urinrio superior que podem provocar
falncia vesical ou insuficincia renal crnica. Entre as
vrias complicaes do trato urinrio com possibilidade
de reconstruo cirrgica, destaca-se a estenose de uretra
com grande prevalncia e diversidade de apresentao.
Relatos de tratamentos da estenose de uretra remontam
aos egpcios h 4.000 anos e muito pouco foi alterado at
meados do sculo passado. Seu tratamento nos dias de
hoje ainda um desafio, porm com elevada satisfao
do paciente quando bem-sucedido.
Suprimento vascular
Definio
Estenose de uretra o estreitamento de qualquer
segmento uretral, de etiologias traumticas, inflamatria
ou idioptica, que compromete o esvaziamento vesical
em diversos nveis at a interrupo completa.
Epidemiologia
No se conhece a incidncia da estenose de uretra,
pois muitos pacientes com sintomas leves, como infeco
urinria de repetio, no so diagnosticados. Estima-se
que seja de 1/10 mil homens aos 25 anos de idade e para
cada mil homens aos 65 anos, com maior acometimento
na raa negra. Na mulher, rara e associada principalmente a complicaes toco-ginecolgicas.
Classificao
A uretra pode ser dividida em dois segmentos: anterior e posterior. A anterior composta pela navicular,
peniana ou pendular e bulbar, sendo envolvida pelo
tecido esponjoso nos segmentos peniano, bulbar e
320
Trauma uretral
A uretra pode ser lesada por diferentes mecanismos.
Didaticamente, podemos dividir em leses externas,
como traumas fechados ou penetrantes, e leses internas,
como as iatrognicas durante instrumentao da uretra
ou por introduo de corpo estranho.
Leso da uretra anterior geralmente ocorre por trauma direto por causa da maior exposio desse segmento.
Em alguns casos, ela no imediatamente percebida e
apresenta-se tardiamente em forma de estenose. Trauma
fechado, fratura peniana, queda a cavaleiro (Figura 2) e
leses iatrognicas so as causas mais frequentes.
Leso da uretra posterior associa-se a trauma de
maior magnitude, como fraturas de bacia, que em cerca
Reconstruo Urogenital
Etiologia
II
III
Ruptura incompleta
IV
Tratamento
O tratamento da leso uretral depender de sua
classificao e localizao. Nas leses parciais de uretra
anterior a opo a passagem de sonda uretral, sempre
orientada por endoscopia; se no for possvel, realiza-se
cistostomia, que sempre uma boa opo, pois desvia
a urina do local lesionado e evita manipulao uretral.
Cerca de 50% dessas leses tm recanalizao satisfatria
no seguimento tardio.
Leses de uretra posterior so mais complexas, muitas vezes associadas a outras leses que requerem cirurgias
emergenciais, sendo cistostomia a melhor opo inicial.
Realinhamento endoscpico primrio, realizado nos
primeiros dias ps-trauma, recomendado se o local
oferecer aparelhagem necessria, como cistoscpios
rgidos, flexveis e fluoroscpia. Ele pode diminuir a
incidncia de estenose cirrgica em 50%.
Realinhamento primrio cirrgico no mais re-
Fisiopatologia
Ainda no se conhece totalmente a patologia da
estenose de uretra. A descontinuidade total ou parcial
da uretra pelo trauma, com consequente cicatrizao e
fibrose da uretra, facilmente compreensvel. Nas demais situaes, mudanas no epitlio uretral e no tecido
esponjoso subepitelial formam cicatrizes e consequente
estreitamento da luz uretral. Aps leso tecidual, clulas
fagocticas infiltram o local, promovendo resposta inflamatria e resultando em depsito de tecido fibroso.
rea de estenose agrava-se pela perda da integridade da
mucosa uretral, que em muitos casos apresenta dficit
do aporte vascular, contribuindo para formao de uma
camada subepitelial de espongiofibrose, cuja extenso
difcil de ser estabelecida.
Quadro clnico
Diminuio progressiva do jato urinrio a principal
queixa de paciente com estenose de uretra, acompanhada de gotejamento terminal e sensao de resduo
ps-miccional, inclusive com episdios de reteno
urinria aguda.
Muitas vezes, apresenta infeco urinria de repetio
321
Urologia fundamental
e hematria episdica. Irritabilidade vesical pode ocorrer
por causa do regime de alta presso miccional; em casos extremos pode surgir fstula urinria por isquemia,
infeco e at abscesso periuretral. Volume ejaculado
tambm diminui, algumas vezes com dor s ejaculaes
e hemospermia.
No raramente, o paciente com estenose de uretra
no tem queixa alguma por achar que aquele jato fino
e demorado normal, sempre foi assim, at que seja
necessrio instrumentao uretral por algum motivo
(cirurgia, internao etc), quando se constata a leso.
Como decorrncia de trauma complexo (fraturas de
bacia, laceraes perineais e leses penetrantes) a uretra
pode ficar totalmente obstruda e o paciente apresentar
algum tipo de derivao, como cistostomia.
Diagnstico Diferencial
Durante investigao da estenose de uretra, devese afastar qualquer outra causa de obstruo do trato
urinrio inferior, como patologias prostticas e vesicais.
Investigao
Inicial: diagnstico inicial da estenose de uretra
bem objetivo. Histria clnica muito caracterstica, j
descrita no quadro clnico. Questes sobre ocorrncia
de algum evento prvio instalao do quadro, como
manipulao uretral, trauma ou uretrite, podem sugerir
o diagnstico.
Exame fsico acrescenta muito pouco, uma vez que
a topografia da patologia muitas vezes no acessvel.
Palpao da uretra pode evidenciar segmento espessado
ou endurecido. Leses inflamatrias, como o lquen ou balanite xertica, podem sugerir leso da uretra peniana com
aspecto esbranquiado muito caracterstico (Figura 3).
Complementar: fluxometria livre um exame de
fcil realizao com resultado bem sugestivo e pode
preceder qualquer exame de imagem. Em adultos, o
fluxo normal deve ser acima de 15 ml/s, com a curva
em forma de sino (Figura 4). Quando essa curva
substituda por outra achatada e longa (Figura 5)
com fluxo menor que 10 ml/s, devemos suspeitar
de estenose uretral, principalmente em pacientes
jovens. Uretroscopia pode ser realizada, no s para
diagnstico, como para deciso sobre o tratamento,
pois fornecer dados sobre as condies da mucosa,
alm da extenso da leso.
Para confirmao do diagnstico de estenose de
uretra necessrio realizar exames de imagens.
Uretrocistografia retrgrada e miccional ainda
o padro-ouro (Figura 6). O exame realizado por
meio da infuso lenta de contraste iodado pela uretra,
observando-se sua progresso at a bexiga, conhecida
como fase retrgrada. Aps enchimento, registra-se a
mico do paciente fase miccional. Para diagnstico,
fundamental o cuidado durante a realizao das duas
fases, alm da ateno aos detalhes, como extenso da
leso, para programao teraputica.
Figura 4 Fluxo normal.
322
Reconstruo Urogenital
Ultrassonografia (US) no o exame inicial para
diagnstico, mas de grande ajuda como avaliao
pr-operatria, pois fornece informaes importantes sobre espongiofibrose e extenso real da leso.
O exame realizado com lidocana em gel ou soro
fisiolgico como contraste ecogrfico da uretra
(Figura 7).
Ressonncia magntica (RM) tem sido utilizada
com mais frequncia nos ltimos anos. Sua realizao
no fundamental, porm fornece dados preciosos,
principalmente nas leses de uretra posterior psfratura de bacia, quando muitas vezes no temos
informaes sobre a uretra prosttica (Figura 8).
Figura 6 Uretrocistografia.
Tratamento
O tratamento da estenose de uretra deve ser realizado em pacientes sintomticos, com fluxo abaixo de 10
ml/s. Estenoses menos importantes, com fluxo entre 10
a 15 ml/s podem ser acompanhadas clinicamente, com
avaliao peridica da sintomatologia, anlise urinria
e imagens do trato urinrio.
O tratamento pode ser dividido em diversas modalidades de acordo com aspecto, localizao e etiologia de
cada estenose, alm de dados referentes s condies do
paciente. Dilatao, uretrotomia interna e uretroplastia
com ou sem utilizao de enxertos ou de retalhos so os
mtodos disponveis no momento, cada um com suas indicaes e suas limitaes, que sero elucidadas a seguir.
Dilatao uretral
Urologia fundamental
Uretrotomia interna
Por sua simplicidade, uretrotomia interna o
procedimento mais realizado pelo urologista para
tratamento da estenose de uretra. Descrita inicialmente por Sachse, em 1974, tornou-se a primeira
opo de escolha. Sua indicao, assim como a da
dilatao, limitada. Taxa de sucesso para estenoses
curtas varia de 39 a 73%, resultados que diminuem
com o seguimento tardio dependendo das caractersticas da estenose. Num seguimento de cinco anos,
variou de 77% de sucesso para estenoses bulbares
menores que 1 cm, para 18% em estenoses da uretra
peniana maiores que 1 cm.
A tcnica consiste em incisar o anel estentico
com faca de Sachse, a frio. Pelas caractersticas anatmicas da uretra, o ideal realizar a inciso s 12
horas na uretra bulbar e s 5 horas e s 7 horas na
uretra peniana. de suma importncia evitar lesar a
mucosa uretral normal prxima leso, manobra que
pode aumentar a rea de espongiofibrose e dificultar
futura uretroplastia.
Aps o procedimento, moldar a uretra com sonda
de Foley no muito grossa (16 F ou 18 F) por 7 a
14, dependendo da extenso da inciso. A grande
questo at quando indicar uretrotomia antes de
partir para uretroplastia aberta. A orientao que
a segunda recidiva da estenose ps-uretrotomia
forte indicador de que devemos partir para um
procedimento mais definitivo.
A nica situao em que os resultados da uretrotomia se aproximam dos da uretroplastia (77%
versus 95%) na estenose bulbar menor que 1 cm,
que a rigor deveria ser a nica indicao.
Uretroplastia anastomtica
Uretroplastia anastomtica o melhor tratamento
para estenose de uretra. A possibilidade de remoo completa da regio estentica, com reaproximao de duas
extremidades saudveis de uretra, o ideal, com ndice
de sucesso de at 100%, entretanto esse procedimento
s pode ser realizado em estenoses curtas de 1 a 2 cm
da uretra bulbar (Figura 9).
Nas estenoses mais longas da uretra bulbar, de 2 a 4
cm, pode-se utilizar a tcnica de uretroplastia estendida,
associando a tcnica anastomtica com uso de enxerto.
324
Reconstruo Urogenital
325
Urologia fundamental
Em estenoses penianas, preferimos o posicionamento
dorsal do enxerto ou o procedimento estagiado pelas
caractersticas da uretra peniana.
Derivaes urinrias
Em alguns casos, trauma genital ou leso uretral torna
a reconstruo extremamente complexa ou at mesmo
impossvel. Recidivas da estenose com intensa espongiofibrose reduzem o suporte vascular, aumentando a rea
de retrao e limitando o tecido vivel. Nesses casos, h
necessidade de confeco de derivaes urinrias para
esvaziamento vesical completo e satisfatrio. As vantagens
de reservatrios urinrios continentes so evidentes em
comparao s ostomias midas em relao qualidade de
vida dos pacientes. Existem vrios tipos de derivaes e de
reservatrios e em nosso servio, iniciamos pelo princpio
de Mitrofanoff; quando ele no possvel, optamos pelo
conduto eferente de cateterizao cutnea Monti.
Descrita pelo urologista francs Paul Mitrofanoff, essa
tcnica utiliza o apndice cecal como canal para cateterizao e para esvaziamento vesical. importante que o
apndice seja acoplado a um reservatrio de baixa presso,
com ureteres protegidos por mecanismo antirrefluxo, e
que o paciente consiga esvaziar completamente o reservatrio. Promovendo uma trao no pice do apndice,
possvel expor sua base e dissecar seu suprimento vascular.
O coto apendicular tratado como apendicectomia.
A base suturada cpula vesical e o pice cicatriz
umbilical ou parede abdominal. Confeco de uma
vlvula continente possvel com sutura da parede vesical adjacente anastomose com o apndice. Quinze por
cento dos casos pode evoluir com estenose (tratamento
conservador), que na maioria das vezes poderia ser evitada
com inverso da pele no local do implante do conducto.
Quando o apndice no est presente (10% dos casos)
ou no possvel sua utilizao (extenso ou espessura
insuficiente e apendicectomia prvia), o conducto ileal
afilado pode ser a soluo.
Segmento intestinal tubularizado transversalmente
Monti pode ser obtido com isolamento de segmento
intestinal de 2,5cm de intestino delgado ou clon destubularizados com incises longitudinais a 0,5 cm da
insero do mesentrio. O conduto confeccionado com
sutura contnua sobre um cateter de 12 F. Em alguns casos
pode ser necessrio um segundo segmento intestinal para
extenso do conducto.
326
Recentemente, Macedo et al. descreveram uma tcnica de construo de reservatrio urinrio continente de
cateterizao cutnea, incorporando o princpio de Mitrofanoff e utilizando segmento ileal nico. Para confeco
do reservatrio, utiliza-se segmento ileal de 30 a 40 cm
isolados a 10 a 15 cm do leo terminal. Detubularizao
realizada com inciso no bordo contramesentrico do
segmento isolado at sua metade, onde confeccionado
um retalho de 3 cm que ser transformado no conducto
eferente de cateterizao. Os bordos so aproximados
com sutura contnua, com a opo de reconstruo de
novo reservatrio ou da anastomose cpula vesical para
sua ampliao.
concluso
Cirurgia para correo de estenose de uretra deve ser
bem indicada. Procedimentos paliativos e incompletos
podem aumentar a gravidade do quadro, dificultando
o tratamento definitivo.
Nunca iniciar uretroplastia com somente uma proposta. Proponha duas ou mais possibilidades e decida
no intraoperatrio, de acordo com os achados.
LEITURA RECOMENDADA
Urologia
Fundamental
Captulo
37
Organognese Normal
e Patolgica do Trato
Urogenital
Urologia fundamental
Introduo
Pronefro
SISTEMA URINRIO
Rim e ureter
Figura 1 Representao esquemtica do desenvolvimento do sistema urinrio (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Pronefros
degenerado
Proneiros
Gonada
indiferenciada
Mesonefros em
degenerao
Tecido
metanfrico em
diferenciao
Tbulos do
mesoneiros
Incio da
quarta semana
6.a semana
8.a semana
Tecido
mesonfrico
indiferenciado
Cloaca
Boto ureteral
Seio urogenital
328
Reto
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 2 Fases progressivas de diferenciao dos nfrons (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Tecido
metanfrico
6 semanas
Formao
vesicular
Tbulos em
ramificao
8 semanas
Conexo entre
o lbulo coletor
e o nfron
9 semanas
Tbulos
contornados
Cpsula de
Bowman
11 semanas
13 semanas
329
Urologia fundamental
Metanefro
real migrao em sentido ceflico, mas tambm ao crescimento diferencial na parte caudal do corpo. No incio
do perodo de ascenso (7-8 semanas), o rim desloca-se
superiormente sobre a bifurcao arterial e gira 90 graus.
Seu lado convexo volta-se lateralmente. Aps essa etapa,
a ascenso continua at que ele atinja sua posio final.
Certos aspectos dessas trs entidades do desenvolvimento do sistema urinrio devem ser considerados:
a) tubo nfrico constitui-se em tubo do pronefro e
desenvolve-se a partir da unio das extremidades dos
tbulos pronfricos; b) subsequentemente, esse tubo
pronfrico serve como ducto mesonfrico e d origem
ao ureter; c) tubo nfrico atinge a cloaca por meio do
crescimento independente em sentido caudal; d) ureter
embrionrio um desenvolvimento do tubo nfrico,
embora os tbulos do rim se diferenciem do blastema
metanfrico adjacente.
Anomalias dos rins e ureteres
Essas anomalias muitas vezes ocorrem em conjunto. Por exemplo, rins fundidos so sempre ectpicos e
rins ectpicos ou fundidos so anormalmente rodados.
Podem ser completamente assintomticas, mas quando aparecem os sintomas urinrios, invariavelmente
resultam de drenagem urinria prejudicada que pode
causar hidronefrose ou dor, podendo ser complicados
por infeco ou por nefrolitase.
Rotao anormal: durante a ascenso do metanefro
para uma localizao lombar, a pelve renal gira 90 graus
a partir de uma posio anterior para uma medial. A
falha da pelve em assumir orientao medial ou posio
posterior exagerada ou mesmo posio lateral, corresponde a um espectro de anormalidades conhecidas como
anomalias de rotao. A mais frequente a no rotao
ou rotao medial incompleta, resultando em localizao
anterior da pelve e do ureter.
Ectopia renal: falha do rim em posicionar-se corretamente na fossa renal conhecida como ectopia renal. A
forma mais comum a localizao inferior dos rins, chamada de rim plvico (Figura 4). O rim pode ter formato
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 3 Desenvolvimento da bexiga, da uretra e do seio urogenital. Diferenas entre os sexos masculino e feminino (modificado de
Moore KI. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).
Canal vesicuretral
Tubrculo genital
Membrana
urogenital
Mesonefro
Poro
plvica do
seio urogenital
Metanefro
Poro
flica do
seio urogenital
Gnada
Mesonefro
Mesonefro
Metanefro
Metanefro
raco
Reto
Ureter
Bexiga urinria
Ducto mesonfrico
Ureter
Poro plvica
do seio urogenital
Bexiga urinria
Tuba uterina
Rim
Rim
Testculo
Ovrio
Ureter
tero
Clitris
Vagina
Pnis
Ducto
deferente
Uretra peniana
Urologia fundamental
Fuso renal: rim em ferradura a forma mais
comum de fuso renal (Figura 4). a fuso na linha
mdia de duas massas metanfricas distintas, cada qual
com sua pelve e seu ureter. relativamente comum
(1:4002.000), com predominncia no sexo masculino.
Fuso ocorre normalmente por meio de seus polos inferiores. Rim em ferradura ectpico e geralmente situado
anterior aorta e veia cava inferior. Ocasionalmente, a
fuso ocorre posterior veia cava inferior ou posterior
aorta e veia cava inferior. Ureteres e pelves so sempre
anteriores, por isso comum que obstrues ocorram,
resultando em formao de clculos e em infeco. Fuso
parcial associa-se ectopia cruzada, em que o polo superior de um rim funde-se com o superior do outro rim
em sigmoide. Fuso completa uma anomalia muito
rara, conhecida como rim em bolo. A maior preocupao
sua distino de tumor.
Figura 4 Anomalias do rim e do ureter (Ellis H. Clinical
anatomy. 11. ed.; 2006).
Rim cstico
Rim em ferradura
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Apesar disso, a unidade excretora desenvolve-se de maneira normal, podendo formar um glomrulo funcionante.
Acmulo de urina nos tbulos contorcidos promove sua
dilatao e gradualmente formam-se cistos revestidos por
epitlio cbico. Esses cistos so geralmente encontrados no
crtex renal e podem ser to numerosos a ponto de permanecer uma quantidade insuficiente de tecido renal. s vezes,
um ou mais cistos so encontrados perto da pelve renal.
Doena policstica infantil autossmica recessiva,
revelando-se no perodo perinatal (fcies de Potter). Tem
sido associada hipoplasia pulmonar e leso heptica
grave. Evolui geralmente para morte rpida. No entanto,
um nmero crescente dessas crianas tem sobrevivido graas
hemodilise e aos transplantes de rim. Esses rins contm
mltiplos cistos, de pequenos a grandes, que causam insuficincia renal grave. Cerca de 90% dos rins displsicos
resultam de obstruo do trato urinrio durante a formao
do rim. Doena policstica em adulto mais frequente,
sendo autossmica dominante, tem igual incidncia em
ambos os sexos e aparece clinicamente na idade adulta.
Bexiga e uretra
Extrofia: causada pelo fechamento mediano incompleto da parte inferior da parede anterior do abdome e da
parede anterior da bexiga. Resulta do desenvolvimento
anormal da membrana cloacal. Ser abordada em detalhes
em outro captulo desta obra.
Extrofia cloacal muito rara e sua base biolgica
similar extrofia vesical, mas nessa condio todo o corpo
infraumbilical se rompe. Todas as vsceras, incluindo o
fgado, podem ficar fora da parede abdominal.
Duplicao da bexiga urinria: duplicao completa
muito rara e consiste de duas unidades com mucosa e
com elementos musculares completos. Cada uma recebe o
ureter do seu prprio lado e drena numa uretra duplicada.
Na maioria dos casos, essa anomalia acompanhada por
duplicao do tero e da vagina. Em quase 50% dos casos
o intestino grosso e as vrtebras lombares podem ser duplicados. Na duplicao parcial, a bexiga pode ser dividida
coronal ou sagitalmente por uma parede completa, de
modo que cada unidade recebe o ureter do seu prprio
333
Urologia fundamental
lado. Duplicao parcial difere da completa, pois as duas
unidades comunicam e drenam numa uretra comum.
Cisto e fstula do raco: quando a luz do raco
persiste em sua extenso total, possvel eliminar urina
pela cicatriz umbilical. Essa anomalia recebe o nome de
fstula uracal (Figura 5). Se apenas uma rea conserva
sua luz, a atividade secretora de seu revestimento produz
uma dilatao cstica que recebe o nome de cisto uracal
(Figura 5), que no de natureza maligna, mas tende a
aumentar e se encher de fluido.
Figura 5 Anomalias do raco (Bostwick, Chen. Urologic
surgical pathology. 2. ed.; 2008).
tem 44 autossomos e 2 sexuais, XX. Ambos os cromossomos X so ativos nas clulas germinativas. A gnese do
ovrio normal depende da presena de 2 cromossomos X e
da ausncia do cromossomo Y. Normalmente, o segundo
cromossomo X inativado precocemente em todos os
tecidos extragondicos. Diferenciao dos ductos genitais
femininos e da genitlia externa requer que apenas o nico
cromossomo X restante seja ativo no sentido de orientar a
transcrio na clula. Se uma anormalidade da meiose ou
da mitose produz indivduo com apenas um cromossomo
X e sem cromossomo Y (caritipo XO), o fentipo ainda
ser feminino, apesar das gnadas serem defeituosas.
Gnadas
Fistula
uracal
Cisto
uracal
SISTEMA GENITAL
Diferenciao sexual um processo complexo que
envolve muitos genes, inclusive alguns que esto nos
cromossomos autossmicos. O complemento cromossmico do sexo masculino normal de 44 autossomos
e 2 sexuais, X e Y. A chave para dimorfismo sexual o
cromossomo Y, que contm o gene SRY (regio determinante do sexo no cromossomo Y). Esse gene, localizado na parte distal do brao curto do cromossomo Y
(Yp11), codifica o fator determinante testicular (TDF,
do ingls testis-determining factor), que determina o
desenvolvimento do sexo masculino; em sua ausncia,
o desenvolvimento feminino estabelecido. Assim, o
cromossomo Y determinante: sem ele, impossvel o
desenvolvimento dos testculos e de um padro genital
masculino. Apesar de essencial para desenvolvimento do
sexo masculino, no suficiente para que se observe a
masculinidade completa. Virilizao dos ductos genitais
e da genitlia externa exige receptores aos hormnios
andrognicos, codificados por genes no cromossomo XO
complemento cromossmico do sexo feminino normal
334
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Testculo
Figura 6 Diferenciao das gnadas indiferentes em testculos e em ovrios. (Moore KL. Embiologia clnica. 2. ed.; 1978).
Clulas germinativas primordiais
Medula suprarrenal
Crtex
suprarrenal
Ducto mesonfrico
Tbulo
mesomtrico
Ducto paramesonfrico
Medula
Cordo sexual primitivo
Crtex
Intestino posterior
DESENVOLVIMENTO
DOS TESTCULOS
GONADAS INDIFERENCIADAS
aY
Infl
ci
un
infl Sem
un
cia
Y
DESENVOLVIMENTO
DOS OVRIOS
Epitlio germinativo
Cordo seminfero
(padro cordo sexual
primitivo)
Ducto mesonfrico
Tbulo mesonfrico
Tnica
albugnea
Clula
germinativa primordial
Ducto
paramesonfrico
Tbulo seminfero
Septos
testiculares
Mesrquio
Dctulo deferente
Reto ovaril
em degenerao
Tbulo e ducto
mesonfricos
em degenerao
Folculo
primordial
Dctos epididimrios
Nvel da
seco F
Rota
testis
Tuba uterina
Ducto paramesonfrico
em degenerao
Estroma ovariano
Espermatognia
Clulas
sustentaculares
de Sertoli
Ovognia
Clula folicular
335
Urologia fundamental
cordes testiculares passam a ser constitudos por clulas
germinativas primitivas envoltas por clulas de sustentao
que finalmente se convertem nas clulas de Sertoli. Os
cordes permanecem macios at a puberdade e ao atingir
a maturidade sexual, adquirem um lmen, formando os
tbulos seminferos. Quando canalizados, eles se unem
aos tbulos da rede testicular que, por sua vez, desembocam nos dctulos eferentes. Esses dctulos, originados dos
tbulos excretores do sistema mesonfrico, desembocam
no ducto mesonfrico ou de Wolff, que no sexo masculino
passam a receber o nome de ductos deferentes (Figura 6).
Clulas intersticiais de Leydig, provenientes do mesnquima original da crista gonadal, posicionam-se entre
os cordes testiculares. Elas se desenvolvem logo aps a
diferenciao desses cordes. Por volta da oitava semana
de gestao, comeam a produzir testosterona, de modo
que o testculo passa a influenciar a diferenciao sexual
dos ductos genitais e da genitlia externa.
Ovrio
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 7 Transformao do sistema genital diferenciado nos sistemas masculino e femnino (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Tubos mesonfricos
INDIFERENCIADO
(8 semanas)
Gnadas
indiferenciadas
Tubos de Mller
Testculo
primitivo
Seio
urogenital
Ovrio
primitivo
Tubo de
Mller fundido
Boles que
formaro as
vesiculas seminais
HOMEM
(10 semanas)
MULHER
Tubos mesonfricos em
degenerao
Tubrculo de
Mller
Ndulo sinovaginal
Vesculas seminais
Tuba de Falpio
Tubo ejaculatrio
Prstata
Ovrio
Canal
deferente
tero
AO NASCIMENTO
Epdimo
Vagina
Testculo
Gubernculo
337
Urologia fundamental
externa se diferencie normalmente.
No sexo feminino, ductos mesonfricos comeam a
regredir com 10 a 11 semanas de gestao, pois ovrios no
secretam testosterona. Ductos paramesonfricos continuam se desenvolvendo e se diferenciam nas tubas uterinas
(extremidades superiores), no tero, no colo uterino e no
tero superior da vagina (extremidades inferiores) (Figura
7). Com 18 a 20 semanas de gestao essa diferenciao
se completa e no requer hormnio ovariano.
Organognese Normal e
Patolgica do Trato Urogenital
Figura 8 Desenvolvimento da genitlia externa nos sexos masculino e feminino (Moore KL. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).
Tubrculo genital
Tubrculo genital
Prega
urogenital
Membrana cloacal
Eminncias
labioescrotais
Pregas urogenitais
Estdios indiferenciados
Eminncia labloescrotal
% &
Falo
idntico
Membrana urogenital
Glande peniana
em desenvolvimento
Ectoderma
Endoderma
&
Membrana anal
Pregas
urogenitais fundidas
Prega
urogenital
Sulco uretral
Placa da
glande
Glande
clitoriana em
desevolvimento
Sulco uretral
Eminncias labioescrotais
fundidas
Perneo
nus
Sulco
uretral
Glande peniana
Prega
urogenital
fundida
Sulco
uretral
Escroto
Uretra peniana
nus
Corpo cavernoso
Prepcio
Orifcio
uretral externo
Uretra peniana
Glande
clitoriana
Lbio menor
Lbio maior
Comissura
lateral
posterior
Monte pubiano
Clitris
Corpo do pnis
Escroto
Corpo esponjoso
Rafe peniana
(linha de fuso das
pregras urogenitais)
Vestbulo da vagina
Rafe escrotal
(linha de fuso das
eminncias labioescrotais)
Orifcio
uretral
Hmen
Comissura
labial
posterior
339
Urologia fundamental
urogenital originam o vestbulo da vagina, no interior da
qual se abrem a uretra, a vagina e os ductos das glndulas
vestibulares maiores (Figura 8).
Migrao das gnadas
Criptorquidismo, ectopia testicular, hipospdias e epispdias sero abordados em captulos especficos (Figura 9).
Figura 9 Criptorquia e ectopia testicular.
Normal
Anel inguinal
superficial
Criptorquidia
Escroto
Ectopia
Normal
Testculos
LEITURA RECOMENDADA
1. Bostwick D, Chen L. Urologic surgical pathology. Philadelphia:
Mosby; 2008.
2. Ellis H. Clinical anatomy. UK: Blackwell Publishing; 2008.
3. Moore KL. Embriologia clnica. In: Sistema urogenital: sistemas
urinrio e genital. Rio de Janeiro: Interamericana; 1978.
4. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clnica. In: Sistema
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5. Sadler TW, Langman J. Langman: embriologia mdica. In:
Sistema urogenital Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
6. Silva FAQ. PROTEUS (Palestras e reunies organizadas para
a preparao ao ttulo de especialista em urologia. In: Organognese normal e patolgica do trato urinrio e genital.
So Paulo: Planmark; 2009.
7. Smith DR. Urologia geral. In: Embriologia do sistema geniturinrio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
Urologia
Fundamental
Captulo
38
Obstruo da Juno
Ureteropilica
Urologia fundamental
Introduo
Obstruo congnita da juno ureteropilica
(JUP) pode ser definida como restrio ao fluxo
urinrio da pelve em direo ao ureter que, se no
for tratada, pode provocar deteriorao progressiva
da funo renal.
Essa condio persiste como desafio clnico por
causa da impossibilidade de se determinar qual paciente apresenta obstruo e qual ser beneficiado
por terapia intervencionista, no havendo exame
subsidirio que defina objetivamente esse parmetro.
Epidemiologia
Acomete todos os grupos peditricos, com incidncia de 1 caso/1.500 nascimentos, com predominncia no sexo masculino, especialmente no perodo
neonatal, quando a prevalncia chega a ser de 2:1
em relao ao sexo feminino. Ocorre mais frequentemente no lado esquerdo, sendo bilateral em at
40% dos casos.
Observamos aumento na incidncia no perodo
neonatal por causa do maior nmero de diagnsticos
antenatais aps introduo de ultrassonografia (US)
de rotina, com segundo pico mais tardiamente, na
adolescncia, com aparecimento de sintomas.
Obstruo de JUP a causa mais comum de
hidronefrose antenatal, correspondendo a at 48%
dos casos de dilatao do trato urinrio, superando a
incidncia de rim multicstico displsico, seu principal diagnstico diferencial.
Patognese
Existem algumas correntes de investigao etiolgica para tentar elucidar o mecanismo da obstruo
congnita da JUP, como embriognica, anatmica,
funcional e histolgica.
Na maioria dos casos de estenose congnita de
JUP, a doena causada por fatores intrnsecos, como
segmento ureteral aperistltico, pregas mucosas obstrutivas, plipos ureterais e raramente por estenose
verdadeira do ureter. Dentre os fatores extrnsecos,
destaca-se vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP, que pode ser a nica causa da obstruo
ou existir associado a um fator intrnseco.
342
Apresentao clnica
Perodo antenatal e neonatal: antes da utilizao
de US pr-natal os neonatos eram diagnosticados com
estenose de JUP por meio de palpao de massa abdominal, sendo geralmente assintomticos. Em casos de
pacientes com rim nico ou com JUP bilateral pode
eventualmente ocorrer oligoidrmnio, azotemia, distrbio hidroeletroltico ou oligoanria. Urosepse pode ser
a manifestao inicial, embora com menor frequncia.
Crianas em fase pr-escolar, adolescentes e adultos: os principais sintomas so dor abdominal ou lombar
episdica, geralmente desencadeada ou agravada por
ingesta hdrica abundante e acompanhada de nuseas
ou de vmitos. Hematria pode ser observado aps
trauma, possivelmente por ruptura de pequenos vasos
da mucosa da via excretora.
Diagnstico
O rim pode ser visualizado entre as 16 a 18 semanas de gestao, perodo no qual quase a totalidade
do lquido amnitico de urina, mas exame a partir da
28 semana mais sensvel para deteco de alteraes
do trato urinrio.
Na US obsttrica, devemos avaliar o dimetro
ntero-posterior da pelve e valores acima de 4 a 5 mm
no segundo trimestre de gestao ou acima de 5 a 7 mm
no terceiro trimestre podem indicar a patologia. Outros
parmetros devem tambm ser avaliados nesse exame,
alm de dilatao pilica, como espessura do crtex
renal, sua ecogenicidade, cistos corticais e dilatao
infundbulo calicial associada. Esses dados ultrassonogrficos esto padronizados na classificao da Sociedade
Internacional de Urologia Fetal e nos permitem avaliar
a gravidade da doena.
Se o dimetro for maior que 20 mm no perodo
antenatal, denota-se maior risco de necessidade de correo cirrgica ps-natal. Alm disso, devemos avaliar
lateralidade, severidade da dilatao, ecogenicidade dos
rins, associao de dilatao ureteral, volume vesical, sexo
e volume de lquido amnitico.
Obstruo da
Juno Ureteropilica
Ultrassonografia
Exame padro para diagnstico de hidronefrose
na infncia, pois tem ampla disponibilidade, pouco
invasivo e no utiliza radiao ionizante, o que o torna
ideal para realizao de exames seriados.
Devemos considerar caliectasia, espessura do parnquima renal, sinais de displasia renal (pela determinao da ecogenicidade do parnquima renal e pelo
aparecimento de cistos corticais), dilatao do ureter,
anlise da espessura e esvaziamento da bexiga, propiciando avaliao global do trato urinrio e auxiliando
no diagnstico diferencial com outras patologias,
como RVU, megaureter e vlvula de uretra posterior.
Sua realizao de forma seriada mostra controle
evolutivo das alteraes previamente diagnosticadas, podendo com isso predizer a possibilidade de
obstruo ao ser comparanda com outros exames ou
com o rim contralateral. No consegue diagnosticar
a obstruo, to pouco determinar a possibilidade de
piora da hidronefrose ou de sua regresso espontnea.
amplamente a urografia excretora, pois permite a quantificao da funo renal diferencial, alm de estimar a
velocidade de depurao, podendo ser realizado a partir
da quarta semana de vida.
Padronizao da tcnica imprescindvel para interpretao dos resultados, para reprodutibilidade e para
seguimento fidedigno dos pacientes. Deve-se assegurar
hidratao adequada com infuso de soluo salina
endovenosa, na proporo de 15 ml/kg de peso, 30
minutos antes da infuso do diurtico, seguida de manuteno com 4 ml/kg/h durante o procedimento. A dose
recomendada de furosemida de 1 mg/kg para crianas
no primeiro ano de vida e de 0,5 mg/kg s demais at
a dose mxima de 40 mg. Como o volume vesical tem
influncia na velocidade de depurao do radiofrmaco
pelo rim, deve-se realizar cintilografia com o paciente
sondado ou realizar outra imagem aps mico.
Cintilografia renal para aferio da taxa de filtrao
glomerular e de sua depurao atravs do sistema coletor
e da via excretora. Para isso, utilizamos radiofrmacos
como o DTPA, que exclusivamente filtrado pelo
glomrulo, estimando a taxa de filtrao nos primeio e
terceiro minutos aps sua infuso endovenosa. Atualmente, o radiofrmaco preconizado para neonatos com
imaturidade renal o MAG3, excretado pelo tbulo
contorcido proximal e que apresenta valores mais acurados da funo renal.
O tempo para infuso do diurtico pode variar e
ser administrado antes do radiofrmaco, concomitante
a ele ou aps 15 a 20 minutos. Em qual momento, foi
administrado diurtico para avaliao adequada da curva
de depurao do radiofrmaco.
Para anlise correta da curva de drenagem, devemos considerar a funo renal e a drenagem gravitacional da urina e ter certeza de que a bexiga est
vazia. Basear-se no padro da curva para diagnosticar
obstruo medida simplista para uma condio complexa. Dficit de drenagem associado dilatao da
via excretora no significa necessariamente obstruo.
Devemos realizar exames seriados para comprovar
prejuzo funo renal diferencial ou piora na curva
de depurao do radiofrmaco para indicarmos o
tratamento cirrgico.
A curva de depurao do radiofrmaco aps diurtico
e T1/2 (tempo necessrio para eliminao de 50% do
radiofrmaco) pode indicar obstruo ou apenas estase
quando est alterada.
343
Urologia fundamental
Em casos com suspeita de acometimento cortical
renal, podemos utilizar o radiofrmaco DMSA, que
possibilita melhor visibilizao de cicatrizes renais,
auxiliando na indicao para tratamento intervencionista. Determinao da funo renal diferencial permite
diagnosticar assimetria de funo, funo ipsilateral
diminuda (geralmente <40%) ou decrscimo da funo
renal ipsilateral no seguimento (geralmente >10%),
sugestivos de obstruo e utilizados para indicar tratamento cirrgico.
Para avaliarmos um estudo cintilogrfico renal, devemos considerar grau de maturao renal, proporo
corporal, funo renal diferencial, capacidade da pelve,
reabsoro tubular, tempo e efeito do diurtico, efeito
da gravidade e grau de enchimento vesical.
Urografia excretora
Fornece mais detalhes anatmicos que os exames
precedentes, permitindo alguma avaliao funcional da excreo renal de cada lado, embora fornea
parmetros considerados menos objetivos que o
renograma radiosotpico (diminuio ipsilateral na
concentrao do contraste e retardo ipsilateral na
excreo).
pouco utilizada em neonatos, j que nessa faixa
etria no h boa contrastao renal pelo fato de a
urina ser marcadamente hipotnica, alm de ser difcil
obter preparo intestinal adequado, e pelo risco de
reaes alrgicas e de nefrotoxicidade pelo contraste.
Exposio a maior radiao ionizante e a contrastes
iodados so fatores que devem ser considerados na
indicao desse exame.
344
Pielografia ascendente
Tem pouca indicao como exame pr-operatrio
por causa da invasividade e do risco de contaminar
um sistema potencialmente obstrudo. Se indicado
no mesmo ato cirrgico da pieloplastia, em poucas
situaes pode auxiliar no planejamento cirrgico,
definindo anatomia e posio da JUP (e melhor via
de acesso), extenso da estenose e estenose em outros
pontos do ureter em crianas menores, estenose mais
longas e estenoses mltiplas so mais frequentes.
Estudo fluxo-presso/teste de
Whitaker
Realizado por meio da colocao de uma sonda na
pelve renal e outra na bexiga para se aferir a diferena
de presso no sistema, durante infuso de lquido na
pelve renal, a uma velocidade pr-estabelecida.
Padronizado para adultos, carece de padronizao
faixa peditrica. Por sua invasividade e pela grande
faixa de valores duvidosos, pouco utilizado.
Pacientes com funo renal muito deprimida,
especialmente quando operados ou submetidos anteriormente a nefrostomia, podem ser os que mais
se beneficiem, pois so casos em que renograma e
urografia so menos conclusivos.
Uretrocistografia miccional
Deve ser realizada em casos com suspeita de associao com RVU, podendo ocorrer concomitante
com estenose de JUP em at 14% dos casos.
Tratamento
Tratamento da estenose de JUP realizado em
pacientes com obstruo sintomtica, diagnosticada
por dor lombar intermitente ou infeco urinria febril recorrente. Em pacientes assintomticos realizase seguimento peridico para deteco precoce de
alteraes secundrias uropatia obstrutiva, como
piora da funo renal global (rim nico ou doena
bilateral), comprometimento progressivo da funo
renal unilateral, aumento no dimetro ntero-posterior da pelve pela US ou ainda hidronefrose grau
III ou IV, segundo a classificao da Sociedade de
Urologia Fetal.
Obstruo da
Juno Ureteropilica
Pieloplastia desmembrada
descrita por Anderson-Hynes em 1949, at hoje
tem grande aplicabilidade por causa da possibilidade de
preservao do vaso anmalo, da exciso do segmento
ureteral estentico e da reduo da pelve renal, quando
necessrio. Pode ser realizada por lombotomia clssica,
laparotomia subcostal anterior ou lombotomia posterior, que a via de acesso preferida para tratamento em
neonatos.
Pieloplastia desmembrada consiste na identificao
da JUP, na resseco da poro ureteral acometida e na
sutura ureteropilica espatulada associadas derivao
urinria com cateter duplo J ou, menos frequentemente,
nefrostomia, e finalmente no posicionamento de dreno
laminar. Tipo de drenagem ps-operatria (intubada
interna ou externa e drenagem externa) matria de
controvrsia at hoje, sendo que alguns cirurgies utilizam rotineiramente apenas drenagem externa.
Contudo, sugere-se que a utilizao de derivao
urinria nessas cirurgias diminuam a incidncia de
extravasamento e de formao de urinoma aps reparo
da obstruo. Complicaes ps-operatrias precoces
so infrequentes, porm pode haver fstula urinria
prolongada.
Conduta expectante a melhor maneira de se conduzir uma perda discreta, mas se for persistente, pode
ser tratado endoscopicamente pelo posicionamento de
cateter duplo J. Se a fstula urinria for acompanhada
de sinais de alarme, como febre, dor lombar e hidronefrose progressiva, realiza-se drenagem com nefrotomia
percutnea para descompresso renal.
Pacientes sem melhora da funo renal no psoperatrio, com declnio no tempo de depurao do
radiofrmaco ou ainda com piora da hidronefrose e da
funo renal devem ser submetidos a nova pieloplastia
Pieloplastia desmembrada
videolaparoscpica
Pieloplastia desmembrada laparoscpica tem a mesma taxa de sucesso da tcnica aberta, ultrapassando 95%.
Pode ser realizada por via transperitoneal ou retroperitoneal e sua curva de aprendizado relativamente longa
por causa da necessidade de anastomose ureteropilica.
Seu objetivo reduzir a morbidade relacionada
lombotomia, com recuperao mais precoce, menos
tempo de internao e menor utilizao de analgsicos.
Crianas abaixo dos dois anos de idade tm boa
tolerncia via lombar posterior, no justificando a
realizao de procedimentos minimamente invasivos.
Pieloplastia laparoscopica pode ser assistida por robtica
para facilitar a sutura ureteropilica, expandindo a factibilidade da tcnica minimamente invasiva para mais urologistas sem experincia em laparoscopia reconstrutiva.
Endopielotomia
Inciso ureteral endoscpica que pode ser realizada
anterogradamente por puno percutnea ou retrogradamente por ureteroscopia.
O sucesso da endopielotomia varia de 50 a 95% e
inferior ao da pieloplastia aberta. Essa variao na taxa
de sucesso ocorre principalmente por causa da seleo
dos pacientes candidatos ao tratamento endourolgico.
Pacientes com obstrues longas, hidronefrose de
grande monta, comprometimento importante da funo renal e vasos anmalos tm piores resultados com
endopielotomia, sendo fatores preditivos negativos para
sucesso do tratamento.
Deve ser realizada lateralmente JUP em virtude
da menor incidncia de vascularizao nessa topografia,
estendendo-se 1 cm distal a obstruo e de 1 a 2 cm
proximal a obstruo, at que a gordura perirrenal seja
visualizada.
Falha no tratamento ocorre no primeiro ano na
maioria dos pacientes e nesses casos a pieloplastia aberta
no apresenta dificuldades, podendo se realizar ainda
nova tentativa endoscpica.
345
Urologia fundamental
Endopielotomia um procedimento seguro e sua
principal complicao a hematria macroscpica,
por vezes necessitando de transfuso sangunea ou interveno. Outras possveis complicaes decorrem da
tentativa de acesso renal percutneo em clices mdios
ou superiores.
Endopielotomia retrgrada pode ser realizada por
ureteroscopia, com inciso lateral na JUP de forma
anloga ao procedimento antergrado, seguido de dilatao do segmento excisado com balo, com posterior
posicionamento de cateter duplo J. Sua taxa de sucesso
semelhante endopielotomia antergrada, eliminando
a necessidade de nefrostomia.
Existe ainda a possibilidade de se realizar endopielotomia retrgrada com balo Acucise, dotado de ala
monopolar de 3 cm que permite inciso e dilatao do
segmento estentico concomitantemente. preciso
certificar se h extravazamento de contraste aps o
procedimento para assegurar boa taxa de sucesso.
Endopielotomia para tratamento de estenose de
JUP primria em crianas permanece controverso,
principalmente em razo do alto sucesso conquistado
pela pieloplastia clssica, que tem baixa morbidade e
pode ser realizada por pequena lombotomia. Entretanto, pode ser indicada para crianas que tiveram
insucesso na pieloplastia ou para adultos.
Seguimento
Sucesso do tratamento significa reduo da hidronefrose associada estabilizao ou melhora da
funo renal diferencial pela cintilografia, com queda
no tempo de depurao do radiofrmaco. Em casos
previamente sintomticos, espera-se resoluo do
quadro lgico no ps-operatrio.
Em pacientes submetidos a nefrostomia possvel
obter imagem da anastomose em torno do 14 dia de
ps-operatrio por meio de pielografia descendente,
que mostrar integridade da via excretora e permitir
retirada da nefrostomia.
Caso tenha sido derivado com cateter duplo J, deve
permanecer de 2 a 6 semanas, sendo retirado a seguir.
Estudo ultrassonogrfico deve ser realizado aps
seis semanas do procedimento ou aps retirada do
cateter para avaliar a dilatao do trato urinrio.
Cintilografia renal pode ser realizada aps um ano
346
Concluses
Estenose de JUP a causa mais frequente de obstruo do trato urinrio superior, mas as indicaes
cirrgicas permanecem controversas, sobretudo para
paciente assintomtico com rim contralateral normal.
Os exames mais utilizados para diagnstico so
US e renograma radioisotpico, mas padronizao
da tcnica e parmetros analisados so essenciais
para evitar erros de interpretao.
Nos casos com indicao de cirurgia, a tcnica
aberta oferece excelentes resultados, embora atualmente haja uma tendncia de refinar o procedimento
com uso de tcnicas menos invasivas, particularmente a via laparoscpica.
Apesar disso, o urologista deve dominar diversas tcnicas cirrgicas e vias de acesso, escolhendo
as mais convenientes de forma individualizada, de
acordo com caractersticas especficas de cada caso.
LEITURA RECOMENDADA
1. Carr M, El-Ghoneimi A. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick
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the ureteropelvic junction in children. Campbell-Walsh
Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
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Urologia
Fundamental
Captulo
39
Megaureter
Urologia fundamental
Introduo
O termo megaureter foi utilizado pela primeira
vez por Caulk, em 1923, para descrever o caso
de uma mulher com ectasia ureteral distal sem a
proporcional dilatao da pelve renal. Refere-se
a um ureter anormal por apresentar dilatao e
eventual tortuosidade. Associa-se a essa condio
algum fator obstrutivo funcional ou mecnico ao
fluxo de urina. Conceitualmente, pode se dizer
que ureteres com calibre de 7 mm ou mais so
considerados dilatados.
Classificao
Megaureter pode ser primrio, relacionado a alteraes congnitas do prprio ureter, ou secundrio,
relacionado a anormalidades obstrutivas da bexiga ou
da uretra (Tabela 1). Megaureter primrio classificado em obstrutivo, refluxivo e no obstrutivo, no
refluxivo. O primrio obstrutivo tem como causa um
segmento ureteral distal com disfuno peristltica
em consequncia de anormalidades histolgicas.
Segundo estudos, adinamismo ureteral relacionase a alteraes na composio e na distribuio das
fibras musculares e de colgeno da parede ureteral,
contrapondo-se teoria clssica de anomalia ganglionar descrita por Caulk em 1923. Alm de adinamismo, h ntida diminuio do calibre ureteral nesse
segmento (Figura 1). Dependendo da extenso do
segmento ureteral dilatado, o megaureter pode ser
classificado em segmentar ou completo (Figura 2).
Megaureter obstrutivo secundrio relaciona-se a
doenas da bexiga ou da uretra que comprometem o
ureter. Urina que no flui adequadamente a jusante
da bexiga fica represada e gera presses elevadas,
dilatando o ureter. Os exemplos mais frequentes
dessas situaes so bexiga com disfuno neurognica, vlvula de uretra posterior e estenoses de colo
vesical ou de uretra.
348
Obstrutivo
Refluxivo
No refluxivo, no obstrutivo
Primrio
Intrnseco
nica anormalidade
Idioptico
Secundrio
Bexiga neurognica
Vlvula uretra posterior
Poliria
Infeco
Megaureter
Diagnstico
349
Urologia fundamental
pica, embora mais sensvel para identificar RVU, no
documenta eventuais alteraes anatmicas da bexiga
e da uretra.
Estudo renal radioisotpico dinmico, potencializado por diurtico, oferece informaes importantes
do trato urinrio superior, quantificando a funo e
documentando a dinmica de esvaziamento de cada
rim. O agente mais utilizado em nosso meio o cido dietilneletriaminopentaacido (TC-99m DTPA).
Apesar das vantagens sobre urografia excretora, muitas
variveis interferem com aquisio e interpretao dos
seus resultados. Por isso, importante a padronizao
do exame com relao a variveis de hidratao da
criana, momento de administrao do diurtico e
aquisio das curvas de tempo-atividade. Alm disso,
TC-99m DTPA no utilizado no primeiro ms de
vida porque nessa fase, a criana apresenta baixos ndices de filtrao glomerular; sendo o MAG3 considerado
mais adequado para esse perodo.
Urografia excretora, embora auxilie sobremaneira
na avaliao de detalhes anatmicos ureterais, tem seu
uso cada vez mais restrito nessa faixa etria, devido a
forte dose de radiao associada.
Apesar de til em casos indefinidos pelos exames
anteriores, prova urodinmica do trato urinrio superior (prova de Whitaker) tem aplicao limitada por
seu carter invasivo. realizada por meio de puno
percutnea da pelve renal e de infuso contnua de 10
ml por minuto de soluo salina, instalando-se sonda
vesical para drenagem da soluo. Presses intrapilicas
so monitoradas, sendo que valores acima de 14 cm de
H2O so consideradas como sugestivas de obstruo.
Tratamento
Baseado nos exames acima, possvel diagnosticar e
classificar o megaureter, estabelecendo-se a estratgia de
tratamento. Embora dependa de sua etiologia, sabe-se
de antemo que o tratamento inicialmente clnico, havendo indicao de cirurgia em casos de dor persistente,
infeco recorrente, hematria e piora da funo renal,
o que ocorre entre 9,6 a 28% dos casos.
Megaureter obstrutivo primrio sem refluxo tem
tratamento inicialmente conservador, que consiste
em manter profilaxia antibitica e aguardar resoluo
espontnea ou pelo menos postergar a interveno
cirrgica para idade mais favorvel, superior a 12 me350
Megaureter
ureteral realizado pelas tcnicas de Leadbetter-Politano,
Cohen, Lich-Gregoir ou de Pakin.
Sucesso do tratamento cirrgico ocorre entre 75
a 95% dos casos. Entre as complicaes ps-operatrias mais frequentes inclui-se obstruo do ureter
reimplantado por edema. Colocao de cateter de
longa permanncia (duplo J) por 2 a 3 meses pode
solucionar esses casos. Outra complicao possvel
a isquemia do segmento reimplantado, que pode evoluir para estenose e exigir nova abordagem cirrgica.
Persistncia de RVU descrita em aproximadamente
5% dos casos, mas pode ter resoluo espontnea em
at seis meses. Nos casos de persistncia do refluxo,
injeo subureteral de substncias especficas pode
ser uma alternativa.
Concluso
O emprego rotineiro do US antenatal revelou elevada incidncia de megaureter. A maioria dos casos tem
resoluo espontnea com tratamento clnico, contudo;
nas crianas com indicao cirrgica, a cura obtida em
at 95% dos pacientes.
Leitura recomendada
1. Hellstrom M, Hjalmas K, Jacobsson B, Jodal U, Oden A.
Normal ureter diameter in infancy and childhood. Acta
Radiol. 1985:26:433-9.
2. Brown T, Mandell J, Lebowitz RL. Neonatal hydroneprosis in
the era of sonography. ARJ Am J Roentgenol. 1987;148:959.
3. King LR. Megaloureter definition , diagnosis and management. J Urol. 1980;123:222-3.
4. Khoury A , Bagli DJ. Reflux and megaureter In: Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). CampbellWalsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
p.342381.
5. Wicox D, Mouriquand P. Management of megaureter in
children. Eur Urol. 1998;98:73-8.
6. Joseph DB. Ureterovesical junction anomalies megaureters. In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD (eds). Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.34758.
7. Berrocal T, Lopes-Pereira P, Arjonilla A, Gutierrez J.
Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in
children: Embryologic, radiologic and pathologic features.
Radiographics. 2002;22(5):1139-64.
8. Peters CA, Mandell J, Lebowitz RL. Congenital obstruction
megaureters in early infancy: Diagnosis and treatment. J
Urol. 1989;142:641.
9. Hendren WH. Megaureter. In: ODonnell B, Koff SA (eds).
Pediatric urology. 3. ed. Oxford: Butterworth Heinemann;
1997. p.430-9.
10. McLellan DL, Retik AB, Bauer SB, Diamond DA, Atala A, Mandell J, et al. Rate and predictors of spontaneous resolution
of prenatally diagnosed primary nonrefluxing magaureters.
J Urol. 2002:168:2177-80.
351
Urologia
Fundamental
Captulo
40
Vlvula de Uretra
Posterior
Samuel Saiovici
Luiz Figueiredo Mello
Urologia fundamental
Introduo
Vlvula de uretra posterior (VUP) a causa mais
comum de obstruo uretral congnita em crianas, com
incidncia de 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos, e de 2 a
8 novos casos em unidades de referncia em urologia
peditrica por ano.
Caracteriza-se por estrutura membranosa com origem na mucosa do assoalho da uretra prosttica, junto
ao veromontano, insero distal anterior e oblqua em
relao ao eixo longitudinal e abertura de tamanho
varivel, relacionado ao grau de expresso da doena.
O termo vlvula implica em obstruo num nico
sentido, no caso ao fluxo urinrio antergrado, sem dificuldade de instrumentao retrgrada. A classificao
proposta por Young vem sendo desafiada, porm ainda
no abandonada, com proposio de renomeao das
VUP como COPUM (do ingls, congenital obstructive
posterior urethral membranes ou membranas obstrutivas
congnitas da uretra posterior).
A possibilidade de diagnstico antenatal, de interveno fetal e de necessidade de avaliao urolgica em
berrio, alm de associao com displasia renal em graus
variveis, refluxo vesicureteral, patologia vesical, disfuno miccional e insuficincia renal, tornam a VUP, em
sua apresentao clnica e em sua abordagem teraputica,
um verdadeiro desafio ao urologista.
Histrico
Morgagni, em 1717, foi o primeiro a descrever a
condio de vlvula uretral, reconhecida posteriormente
por Langenbeck, em 1802. Budd, em 1840, Pickard, em
1855, e Tolmatschew, em 1870, publicaram disseces
em necropsias de pacientes com vlvula. Atribuem-se a
Tolmatschew e a Bazy, em 1903, os primeiros estudos
sistemticos da anomalia.
Em 1912, Young foi o primeiro a diagnosticar VUP
endoscopicamente e tratou o paciente de maneira suprapbica com cistostomia. Posteriormente, utilizou
a abordagem perineal, por meio de rotura forada da
vlvula com sondas. Em 1915, realizou o primeiro tratamento endoscpico bem-sucedido em adulto, utilizando
aparelho com modificaes por ele idealizadas; em 1920,
empregou a mesma tcnica numa criana.
Randall, em 1921, tratou um doente com cauterizao transuretral, forma mais utilizada at hoje.
O crescente nmero de casos diagnosticados deve-se
354
Embriognese e
etiopatogenia
Acredita-se que VUP estaria associada interao
de mltiplos genes de pequeno efeito, como tem sido
descrito em outras anomalias urolgicas relacionadas ao
desenvolvimento do ducto mesonfrico.
Existem vrias teorias embriolgicas para explicar
o aparecimento das VUPs, como serem estruturas
mllerianas, representarem desenvolvimento exagerado
das pregas normais, serem resqucio da membrana urogenital, serem produto da juno anormal entre ducto
ejaculatrio e utrculo prosttico e ainda de serem fuso
do colculo seminal com a poro anterior da uretra. A
teoria mais aceita a de insero anormal e persistncia
mais distal dos ductos de Wolff (Stephens).
Classificao
Em 1919, Hugh Hampton Young et al. classificaram as VUPs em trs tipos, com base em achados de
necropsia, admitindo como parmetros sua localizao
em relao ao veromontano e seu aspecto. Atualmente,
aceitam-se apenas as do tipo I (95% dos casos) como
VUP, em funo da obstruo num nico sentido e
da posio em relao ao veromontano, j descritos.
As do tipo II e III representam hipertrofia das pregas
coliculares proximais ao veromontano (comum em obstruo distal) e estenose congnita da uretra (diafragma
transverso ao plano uretral distal ao veromontano, com
obstruo nos dois sentidos (antergrado e retrgrado),
respectivamente.
A classificao de Young vem sendo questionada em
face da instrumentao prvia, da visibilizao endoscpica inadequada e da distoro de peas de necropsia.
Dewan et al. propuseram a unificao de terminologia
para obstrues uretrais como COPUM.
Anatomia patolgica e
fisiopatologia
VUPs so membranas delgadas formadas por
tecido conjuntivo fibroso, com pequena quantidade
Apresentao clnica
Uretero-hidronefrose bilateral em fetos do sexo
masculino, associada bexiga espessada e constantemente cheia, caracteriza o aspecto ultrassonogrfico
antenatal do diagnstico de VUP. Oligo-hidrmnio
evolutivo revela a gravidade da insuficincia renal
fetal. Atualmente, em 60 a 80% dos casos realiza-se
diagnstico pr-natal. VUP seria a nica uropatia
obstrutiva passvel de tratamento intrauterino com
algum benefcio estimado. Porm displasia renal j
estabelecida no momento do diagnstico e seu eventual tratamento, alm das complicaes maternas e
fetais, restringem a abordagem antes do nascimento.
Nos casos de suspeita diagnstica antenatal e de
confirmao ps-natal de comprometimento bilateral
Ascite urinosa, divertculo vesical e refluxo vesicureteral macio em unidade renal displsica so formas de
apresentao clnica chamadas de pop off (protetoras)
uni ou bilateralmente do trato urinrio superior.
355
Urologia fundamental
Tratamento de
neonato com VUP
Avaliao global do neonato necessria, com especial
interesse nas funes pulmonar (hipolasia associada) e
renal (displasia varivel) e possvel infeco. Confirmada
a suspeita de obstruo infravesical (VUP), a abordagem
inicial deve ser de drenagem vesical com cateter uretral
fino (4 ou 6) sem balo e previso de curta permanncia.
Habitualmente, a passagem de cateter uretrovesical retrgrado no oferece dificuldade, sendo rara a necessidade
de cateter suprapbico.
A creatinina srica nos primeiros dias de vida reflete
os nveis maternos, sem indicar a real avaliao da funo
renal do recm-nascido. necessria dosagem seriada por
7 a 10 dias aps desobstruo vesical para indicao real
e prognstico.
Para meninos nascidos a termo, com peso e funes
normais e ausncia de infeco, deve-se considerar o
tratamento primrio da VUP. Novos equipamentos endoscpicos mudaram a abordagem dos neonatos, sendo
possvel a utilizao de eletrodos ou de alas de resseco
sob viso direta, com pequeno risco de leso uretral.
No passado, muitas crianas eram tratadas com cauterizaes sem visibilizao e dirigidas por radioscopia ou
com derivao externa vesical (vesicostomia), enquanto
aguardavam crescimento e aumento do dimetro uretral
para permitir tratamento endoscpico.
Para doentes com uretras de pequeno dimetro, infeco urinria ou septicemia, distrbio hidroeletroltico
e insuficincia renal indica-se vesicostomia.
Em neonato com insuficincia renal grave ou sua manuteno aps vesicostomia, pode ser indicada derivao
supravesical (pielostomia ou ureterostomia cutnea).
dimetro uretral reduzido ou na ausncia de equipamento endoscpico infantil (comum em nosso meio). Para
resseco, ablao ou cauterizao, independentemente
do termo, podem ser utilizados eletrodos, fibras, alas ou
ganchos de resseco com correntes de baixa voltagem
(resseco ou cauterizao) ou a laser.
Cauterizao das vlvulas pode ser realizada nas posies de 4 e 8 horas, de 5 e 7 horas, anteriormente na
de 12 horas ou ainda nas 3 posies. O objetivo no a
remoo completa de tecido, apenas sua destruio para
permitir bom fluxo urinrio, pois a leso trmica tardia
causada pela corrente eltrica costuma ser maior que a
inicialmente evidenciada no intraoperatrio (Figura 2).
O colo vesical geralmente hipertrofiado secundariamente
no deve ser ressecado ou fulgurado (como no passado)
pela possibilidade de provocar incontinncia urinria.
Nos casos de derivao vesical ou supravesical prvia,
desderivao deve ser concomitante ao tratamento de
VUP. Cateterismo vesical deve permanecer por 1 a 3
dias, permitindo a passagem precoce de urina no local,
diminuindo os riscos de estenose.
Complicaes do tratamento endoscpico de VUP
so raras, principalmente ablao incompleta e estenose.
Observao da mico por parte dos familiares substitui a
avaliao do fluxo em neonatos e em lactentes. Controle
uretrocistogrfico dispensvel na avaliao das crianas
desde que no haja distrbio miccional ou reteno
vesical.
Tratamento de VUP
Historicamente, a destruio das vlvulas era realizada
de maneira aberta ou com longos perodos de cateterismo de demora, com complicaes inaceitveis. Outras
tcnicas sem a visibilizao direta, como utilizao de
ganchos, de bales, de cateteres e de valvultomos com
ou sem auxlio de radioscopia, so apenas referncias na
literatura, sem valor atualmente como tratamento de VUP.
Tratamento da vlvula pode ser realizado por acesso retrgrado (mais comum) ou antergrado (via vesicostomia
ou cistostomia primria) em crianas de baixo peso e com
356
Antibioticoprofilaxia
USG renal
UCM
Criana
termoestvel
Ablao de vlvula
Criana prematura
uretra de pequeno
dimetro
Criana
instvel
Ablao de vlvula
Estima-se que a creatinina srica ao final do primeiro ano de vida menor que 1,0 mg indique bom
prognstico e que, quando acima desse valor, poderia
evoluir para insuficincia renal crnica. Dosagem de
renina plasmtica tambm teria valor prognstico.
Dilatao persistente do trato urinrio superior
incomoda muito a pediatras e a nefrologistas, mas
na maioria dos casos, podemos evidenciar que ela
tem relao com o grau de distenso vesical, isto
, sem obstruo com a bexiga vazia e obstruo
varivel com a bexiga cheia, dependente, portanto,
de complacncia vesical. So raros os casos em que
h necessidade de abordagem cirrgica da juno
ureterovesical por obstruo. Quando eventualmente
poderamos caracterizar tal necessidade, na maioria
dos casos ampliao vesical a melhor soluo.
Perda urinria fator de mau prognstico, ocorrendo por poliria secundria leso renal e por baixa
complacncia vesical.
Vesicostomia
Bexiga de vlvula
USG renal
UCM
Funo renal urodinmica
Ablao de vlvula
+ desderivao
Seguimento
ps-tratamento e
fatores prognsticos
Aps tratamento das VUPs e desderivao espera-se
melhora anatmica e funcional do trato urinrio.
Alguns fatores contribuem para avaliao da evoluo
da doena e indicam prognstico, evidenciando que
em alguns casos devemos observar mais atentamente e
atuar no sentido de retardar a piora e a evoluo para
insuficincia renal crnica.
Refluxo vesicureteral desaparece ou melhora em
dois teros dos casos e habitualmente no requer correo. Refluxos de alto grau associados displasia renal
tambm podem desaparecer e, interessante lembrar da
possibilidade de utilizao do urotlio dessa unidade,
se necessrio em ampliaes vesicais.
357
Urologia fundamental
intermitente. Hipertonia tambm pode ser aliviada temporariamente com utilizao de toxina
botulnica. Nos casos de pior evoluo clnica com
comprometimento renal e poliria secundria, devemos lembrar da hiperdistenso noturna, sugerida
por Koff, e da necessidade de cateterismo noturno
intermitente ou de demora.
Ampliao vesical deve ser realizada quando houver dificuldade de controlar clinicamente a piora da
funo e da dilatao renal ou quando j instalada,
como pr-operatrio ao transplante renal.
Evoluo da doena a longo prazo depende do comportamento e do tratamento das complicaes vesicais.
Figura 4 Algoritmo do tratamento e do seguimento psablao da vlvula (Saiovici S, et al.Projeto Diretrizes, AMB
e CFM, 2006).
USG renal
Funo renal
UCM
Urodinmica
insuficincia renal e
transplante
Mesmo com diagnstico e com possibilidade de
desobstruo uretral precoce, acompanhamento e
tratamento vesical aps ablao de VUP e diminuio
das derivaes supravesicais e das cirurgias em juno
ureterovesical, em cerca de 30% das crianas ainda se
evidencia piora gradativa e evoluo para insuficincia renal
crnica. A incidncia de insuficincia renal crnica aps 10
a 15 anos do diagnstico inicial varia de 10 a 21% e pode
atingir 51% aos 20 anos de idade.
Avaliao inicial apropriada, tratamento adequado
e seguimento multidisciplinar podem ajudar a evitar ou
postergar a necessidade de transplante renal ou melhorar
a sobrevida do enxerto.
Resultados tardios de crianas ou de adolescentes submetidos a transplante renal, tendo como causa inicial uropatia obstrutiva VUP, parecem no diferir de outras sries
por causas no obstrutivas de insuficincia renal crnica.
LEITURA RECOMENDADA
1. Dewan PA. Congenital obstructing posterior urethral
membranes (COPUM): Further evidence for a common
morphologicaldiagnosis. Pediatr Surg Int. 1993;8:45-50.
Melhora da dilatao
Desaparecimento RVU
sem ITU
Bexiga de
vlvula
Evoluo desfavorvel
Nova derivao
urinria
358
Tratamento
clnico
Seguimento
urolgico e
nefrolgico
Ampliao
vesical
8. Parkhouse HF, Barratt TM, Dillon MJ, Duffy PG, Fay J, Ransley PG, et al. Long-term outcome of boys with posterior
urethral valves. Br J Urol. 1988;62:59-62.
9. Zaontz MR, Firlit CF. Percutaneous antegrade ablation
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urethras: an alternative to urinary diversion. J Urol.
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10. Biewald W, Schier F. Laser treatment of posterior urethral
valves in neonates. Br J Urol. 1992;69:425-7.
Urologia
Fundamental
Captulo
41
Refluxo
Vesicureteral
Urologia fundamental
Introduo
Classificao
Uretrocistografia miccional (UCM) ainda o principal exame complementar no diagnstico e na classificao do RVU. A classificao proposta pelo International
Reflux Study Committee aceita universalmente como
padro-ouro (Figura 1) e a gravidade do refluxo determinada em graus de I a V.
Diagnstico
Apresentao clnica mais comum em crianas com
RVU na forma de ITU, que pode ou no ser acompanhada de febre, cuja constatao se faz por meio do exame
de urina I e de urocultura.
Ultimamente, houve aumento no nmero de pacientes diagnosticado a partir de investigao neonatal. Uma
reviso sistemtica recente mostrou que RVU pode ser a
causa primria de hidronefrose antenatal em 15% dos casos.
Na ltima dcada, foram considerveis a evoluo e a
modificao nas indicaes dos exames complementares
para diagnstico de RVU. Questionamentos sobre o real
papel dos antibiticos na profilaxia das infeces urinrias
Etiologia
RVU pode ser classificado em primrio e secundrio.
O primrio refere-se anomalia congnita da juno ureterovesical e o secundrio seria decorrente de obstruo
Contraste atinge
apenas o ureter
360
Grau
II
Contraste atinge a
pelve e clices sem
dilatao
Grau
III
Grau
IV
Contraste promove
leve ou moderada
dilatao da pelve
ou clices
Tortuosidade do
ureter e dilatao
da pelve renal e
clices
Grau
V
Dilatao severa do
ureter, pelve e
clices. Perda
das impresses
papilares
Refluxo Vesicureteral
Uretrocistografia
miccional (UCM)
UCM utiliza iodo como meio de contraste e permite
a classificao de RVU e a avaliao da anatomia vesical e
uretral (Figura 2). Como refluxo pode ser um fenmeno
Figura 2 UCM mostra RVU direito com refluxo intrarrenal e
divertculo paraureteral.
361
Urologia fundamental
intermitente, principalmente em pacientes sem dilatao ureteral, o exame deve ser sempre realizado com
acompanhamento fluoroscpico, sendo aconselhvel
pelo menos trs enchimentos vesicais, antes de excluir
o diagnstico de RVU.
Do ponto de vista prtico, esse exame deve ser
realizado fora do perodo infeccioso, em vigncia de
profilaxia antimicrobiana. A principal crtica UCM
relaciona-se exposio da criana radiao ionizante.
Tareen et al. (2006) mostraram que a dose de radiao
durante fluoroscopia de trs minutos aproxima-se da
mesma quantidade de radiao de duas tomografias
computadorizadas de pelve com contraste, uma e meia
tomografia abdominal total sem contraste, 60 raio-x
simples de abdome, 600 cistografias radioisotpicas ou
dez anos de radiao indireta ocupacional.
Por outro lado, definitivamente, a principal vantagem
da uretrocistografia sobre a cistografia radioisotpica
relaciona-se com o detalhamento anatmico oferecido
pela UCM. Alm disso, o sistema de graduao vigente
de RVU baseia-se na uretrocistografia e a maioria dos
centros de pesquisa utiliza essas informaes para estabelecer condutas. Portanto, UCM ainda o principal
exame para diagnstico e para avaliao inicial de RVU.
Cistografia radioisotpica
direta e indireta
Cistografia radioisotpica pode substituir a radiolgica para diagnstico ou no acompanhamento de
pacientes com RVU. Nesse mtodo, infunde-se um
traador radioisotpico (geralmente cido dietiltriaminopentactico [DTPA]) pela uretra e obtm-se as
imagens durante enchimento e esvaziamento vesical
atravs de uma gama cmara.
As vantagens do mtodo radioisotpico so menor
exposio radiao e manuteno da sensibilidade
e da especificidade no diagnstico, semelhantes
UCM. Porm, como mencionado anteriormente, sua
desvantagem est na pouca definio de imagem, no
permitindo avaliao anatmica da bexiga e da uretra
ou mesmo classificao adequada de RVU (Figura 3).
Esse mtodo de escolha durante acompanhamento
clnico ou na avaliao aps tratamento cirrgico.
Cistografia radioisotpica indireta oferece o atrativo da
possibilidade de diagnstico de RVU sem necessidade
de cateterizao uretral, mas estudos mostram que a taxa
362
Refluxo Vesicureteral
Ultrassonografia do trato
urinrio superior
US de suma importncia na avaliao renal,
substituindo a urografia excretora como mtodo inicial
de avaliao do trato urinrio superior nos pacientes
portadores de RVU, mas ainda que esteja normal, no
afasta o diagnstico de RVU.
Quando realizada por radiologista experiente, permite obter informaes importantes como tamanho
renal, hidronefrose, alterao da ecogenicidade e reas
de adelgaamento do parnquima renal. Alm disso,
permite avaliar anormalidades ureterais e vesicais. Para
deteco de cicatrizes renais, US tem baixa acurcia,
principalmente em pequenas leses focais. Calado et al.
(2002) mostraram sensibilidade de 66,6% e especificidade de 84,6% da US na deteco de cicatrizes renais
em pacientes portadores de RVU, quando comparada
com cintilografia renal com DMSA.
Cintilografia renal
Estudo cintilogrfico com cido dimercaptosuccnico (DMSA), alm de avaliar a funo tubular,
mostra a arquitetura renal, permitindo identificao de
Outros exames
Atualmente, urografia excretora tem papel limitado na avaliao e no acompanhamento de pacientes
portadores de RVU. Outro exame que no faz parte
da avaliao rotineira desses pacientes a cistoscopia.
Estudo urodinmico pode ser utilizado em crianas
com suspeita de refluxo secundrio por vlvula de
uretra posterior, bexiga neurognica e disfuno miccional grave.
Novas abordagens
Recentemente, alguns autores propuseram novo
algoritmo para diagnstico de RVU denominado
top-down approach. Nessa abordagem, uma criana
com sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite aguda
(infeco urinria febril) deve realizar DMSA, como
exame inicial, para confirmar acometimento renal.
363
Urologia fundamental
Figura 5 Curvas de Kaplan-Mier com intervalos de confiana
de 95% mostram a probabilidade de resoluo espontnea de
RVU de acordo com o grau (Zerati Filho et al., 2007).
1,0
1
2
3
4
5
0,9
0,8
Probabilidade
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
Tratamento
Embora RVU seja uma das doenas mais frequentes
na infncia, ainda hoje h muitas dvidas na escolha da
melhor forma de tratamento. Poucas patologias levantam
tantas controvrsias sobre seu manuseio como a RVU,
cujas principais modalidades teraputicas so tratamentos clnico, cirrgico (convencional ou laparoscpico)
e endoscpico.
Tratamento clnico
Tratamento clnico foi proposto como alternativa correo cirrgica e baseia-se no fato de que
na maioria das crianas a resoluo do refluxo
espontnea durante a fase de crescimento. Existem
alguns princpios bsicos que norteiam os diferentes
esquemas de tratamento clnico para RVU, sendo o
principal deles a utilizao de antibiticos em baixas
doses (profilaxia).
De acordo com a Associao Americana de Urologia (AUA), RVU desaparece espontaneamente em
90% dos casos no grau I e em 80% no grau II aps
cinco anos, independentemente da idade do diagnstico ou ao fato de ele ser unilateral ou bilateral.
No grau III, a resoluo espontnea mais frequente
em pacientes de menor idade e nos casos unilaterais,
sendo de 60% nos casos unilaterais diagnosticados
no primeiro ano de vida e de apenas 10% nos casos
bilaterais e em idade superior a seis anos. Portadores
de grau IV tiveram resoluo espontnea de 45% nos
casos unilaterais e de 10% nos bilaterais. Em nosso
meio, Zerati Filho et al. (2007) realizaram estudo
com 511 crianas tratadas clinicamente e observaram
resultados semelhantes quanto resoluo espontnea
de RVU (Figura 5).
364
0,0
0
100
200
300
Tempo (meses)
Refluxo Vesicureteral
determinam a probabilidade de resoluo anual de RVU,
fato de extrema importncia na escolha do tratamento,
particularmente com advento do tratamento endoscpico.
Tratamento cirrgico
Atualmente, RVU pode ser corrigido com cirurgia
aberta pelas tcnicas convencionais e com cirurgias
laparoscpica e robtica.
Correo de RVU no implica, necessariamente,
na interrupo dos episdios infecciosos urinrios nem
na estagnao imediata do processo de nefropatia de
refluxo, eventualmente em instalao. O objetivo da
cirurgia impedir que a urina infectada ascenda ao trato
urinrio superior, reduzindo assim a probabilidade de
novos episdios de pielonefrite.
Indicao de tratamento cirrgico do RVU individualizada e inclui principalmente:
- ITU apesar de profilaxia antibitica;
- No aderncia ao tratamento clnico;
- Altos graus (IV e V), principalmente com alteraes renais;
- Piora da funo renal ou aparecimento de novas
cicatrizes;
- Associao com outras anormalidades, como divertculo paraureteral ou duplicidade pieloureteral
completa.
Correo cirrgica de RVU baseia-se em alguns
princpios, principalmente na criao de um tnel submucoso longo, com comprimento quatro vezes maior
que o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so empregadas
para esse fim e podem ser divididas em tcnicas extravesicais (Gregoir-Lich), intravesicais (Politano-Leadbetter
e Cohen) e combinadas (Psoas-Hitch).
Os resultados so satisfatrios com todas as tcnicas
disponveis (acima de 95% de sucesso) e a escolha
feita de acordo com dimetro do ureter refluxivo, bilateralidade do RVU, idade do paciente no momento da
cirurgia e preferncia do cirurgio. A recuperao pscirurgia rpida e os pacientes devem ser mantidos com
antibioticoprofilaxia por trs meses adicionais ao evento
cirrgico, quando, ento, realiza-se uretrocistografia para
comprovar o sucesso da cirurgia.
Como a cirurgia aberta convencional, a laparoscpica
tem elevado ndice de sucesso, mas ainda assim, no
bem-aceita. Provavelmente por causa de sua curva de
Tratamento endoscpico
Tratamento endoscpico, baseado na injeo submucosa inframeatal de diversas substncias, apresenta resultados satisfatrios. Diversas substncias foram propostas
como material para injeo, dentre elas teflon, colgeno,
condrcitos, polidimetilsiloxane e copolmero de dextranmero/cido hialurnico (a mais utilizada atualmente).
Dentre as vantagens desse mtodo, destaca-se a baixa morbidade por se tratar de procedimento ambulatorial. Por
outro lado, resultados a longo prazo e seleo do grau de
RVU para se indicar esse mtodo ainda so controversos.
Routh et al. publicaram recentemente uma reviso
sistemtica sobre injeo endoscpica de copolmero de
dextranmero/cido hialurnico no tratamento de RVU.
Os autores mostraram que o sucesso do mtodo, quando
aplicado indiscriminadamente a qualquer grau de refluxo, da ordem de 77%, com grande variao entre os 47
estudos analisados. Em casos de graus mais elevados (IV
e V), justamente os de indicao cirrgica mais comum
atualmente, a eficincia diminui para aproximadamente
50%. Por outro lado, por sua baixa morbidade, injeo
endoscpica pode vir a ser considerada como boa opo
para pacientes com refluxos menos intensos (I, II e III),
cujos pais no desejem prosseguir com antibioticoterapia
profiltica por perodo prolongado.
365
Urologia fundamental
(2003) realizaram uma metanlise com oito estudos clnicos envolvendo 859 crianas, comparando tratamento
clnico com tratamento cirrgico. Eles mostraram que
no h qualquer diferena significativa com relao ao
aparecimento de novas leses e/ou de progresso das
antigas nos dois grupos de tratamento.
Com o advento dos conceitos da medicina baseada em
evidncias (MBE), a eficcia da profilaxia antibitica e da
cirurgia na preveno de infeces urinrias em crianas
portadoras de RVU passou a ser questionada. O grupo
Cochrane realizou reviso sistemtica para avaliar a eficcia dos tratamentos clnico (com profilticos) e cirrgico
em pacientes com RVU. Os autores concluram que no
existem evidncias que os tratamentos sejam eficazes na
preveno de infeces urinrias e de cicatrizes renais.
A partir desses dados, estudos controlados e randomizados para avaliar o papel da profilaxia no RVU
foram iniciados em diversas partes do mundo, inclusive
no Brasil. Recentemente, quatro estudos randomizados
compararam a profilaxia com antibitico versus nenhum
tratamento na preveno de infeces em portadores de
RVU. Em todos eles no houve diferena significativa
na ocorrncia de novas infeces urinrias ou de aparecimento de cicatrizes renais (Roussey-Kesler et al., 2008;
Garin et al., 2006; Pennesi et al., 2008; Calado, 2010).
Em nosso meio, Calado realizou um estudo duplocego, randomizado, controlado com 107 meninas portadoras de RVU, divididas em dois grupos: 54 receberam
antibitico profiltico (nitrofurantona) e 53 receberam
placebo. As crianas foram acompanhadas a cada dois meses at os dois anos de seguimento. Entre as que receberam
antibitico profiltico, a incidncia de ITU foi de 35,2%
(19 crianas); entre as que receberam placebo, foi de
32,1% (17 crianas). No foram encontradas diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos em relao
recorrncia de ITU. Tambm no foi encontrada diferena significativa no aparecimento de cicatrizes renais: 2
(3,7%) das 54 pacientes em profilaxia apresentaram nova
cicatriz renal versus 3 (5,7%) das 53 tratadas com placebo.
Embora cada um desses quatro estudos mencionados
apresente alguma falha metodolgica, o fato de nenhum
deles confirmar a eficcia da profilaxia na preveno de
infeces urinrias, sugere que se esse efeito existir, deve
ser de pequena intensidade. Com isso, conclui-se que
grande nmero de crianas precisa ser tratado para que
alguma delas se beneficie da profilaxia.
Entretanto, em recente publicao sueca, Brandstrm et al. realizaram um estudo prospectivo com trs
366
LEITURA RECOMENDADA
1. Calado AA. Eficcia da antibioticoprofilaxia na preveno
de infeces urinrias e cicatrizes renais: estudo duplocego, randomizado, placebo controlado. Tese (Doutorado).
So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So
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2. Cooper CS. Diagnosis and management of vesicoureteral
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3. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE,
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and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics.
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7. Routh JC, Inman BA, Reinberg Y. Dextranomer/hyaluronic
acid for pediatric vesicoureteral reflux: Systematic review.
Pediatrics. 2010;125(5):1010-9.
8. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G,
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Brazilian children: a 30-year experience. Int Braz J Urol.
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J Urol. 2010 Jul;184(1):292-7.
Urologia
Fundamental
Captulo
42
Complexo Extrofia
e Epispdia
Urologia fundamental
Introduo
Extrofia vesical e epispdia so malformaes raras e
complexas e constituem um defeito de linha mdia que
envolve a parede abdominal infraumbilical, incluindo
pelve, trato urinrio e genitlia externa. Frequentemente,
comprometem a parede abdominal inferior e podem
afetar o aparelho gastrintestinal terminal. A incidncia
da extrofia vesical varia entre 1/30.000 a 1/50.000
nascimentos, sendo 2,3 at 6:1 nascimentos vivos mais
comuns no sexo masculino. Risco de recorrncia familiar
extremamente raro, 1:100.
Epispdia uma forma menor e mais rara das anomalias extrficas, com incidncia de 1:117.600 em meninos
e 1:481.000 em nascimentos femininos.
Existem vrias citaes relacionando a participao
gentica na embriognese, principalmente enfocando
questionrios aos familiares. Assim, com o objetivo
de identificar fatores genticos e no genticos que
poderiam contribuir para risco de extrofia-epispdia,
232 famlias com a patologia foram estudadas, sendo
colhidas 440 amostras de DNA; 163 famlias fizeram
anlise molecular. Houve associao significativa com
idade avanada dos pais, mas nenhuma evidncia relacionada idade gestacional, ao tabaco, ao lcool ou a
drogas. Foram detectadas somente duas anormalidades
cromossmicas e nenhuma alterao molecular. Outro
estudo parecido envolvendo 214 famlias mostrou que
somente duas tiveram recorrncia da patologia. Nesse
estudo europeu, somente 16,4% de mulheres seguiram
recomendao de suplementao pr-concepcional de
cido flico.
Embriognese
O complexo extrofia vesical-epispdia parte
integrante do largo espectro de anomalias extrficas,
correspondendo a diferentes graus do mesmo defeito
embriolgico. Acredita-se que o defeito bsico seja
falha na penetrao do folheto mesodrmico entre os
folhetos ecto e endodrmico da membrana cloacal,
descrito como efeito em cunha. responsvel pela
distase, pelo alargamento da linha alba e pela onfalocele. Pode ocorrer instabilidade da membrana cloacal,
que se desintegra precocemente, expondo as vsceras
plvicas na parede abdominal inferior. Dependendo
da poca e da velocidade com que ocorre a deiscncia
368
da membrana cloacal (ou infraumbilical), instalamse diversas variedades extrficas. Falha na fuso dos
tubrculos pode determinar duplicao no genital
masculino ou feminino. Em 1964, Muecke relatou o
primeiro experimento com sucesso para dar suporte a
essa teoria. Por meio de manipulao microcirrgica
de ovos fertilizados de galinha, foi possvel induzir o
espectro extrofia-epispdia em 13% dos casos.
Em 1996, o grupo do John Hopkins Hospital
descreveu um modelo experimental em ovelhas
gestantes, criando cirurgicamente a extrofia vesical
clssica e nasceram filhotes com parede vesical exposta em continuidade com a parede abdominal.
Foi o primeiro modelo reproduzindo extrofia vesical
em animal de grande porte, til para estudos e para
desenvolvimento de tcnicas cirrgicas.
Epispdia
Menos frequente que extrofia, classificada conforme a posio do meato uretral: balnica, peniana e
peno-pubiana no sexo masculino (Figura 3). Diagnstico
em meninas pode passar despercebido; a caracterstica
da genitlia externa clitris-bfido visvel apenas
ao exame mais minucioso. Epispdias representam 30%
de todas as anomalias extrficas (Figura 4).
Reconstruo cirrgica
Os objetivos da reconstruo cirrgica da extrofia vesical visam obter continncia urinria,
369
Urologia fundamental
manuteno da funo renal e do trato urinrio
superior, reconstruo da genitlia externa e da
parede abdominal, objetivando a normalidade da
vida social e sexual.
O tratamento deve ser individualizado, baseado
em parmetros clnicos, radiolgicos e urodinmicos.
Pacientes cuja capacidade vesical (volume e complacncia) no foi obtida, exige ampliao vesical e/ou
reservatrios continentes, que em nosso meio so
realizados com segmentos de ala intestinal.
Reconstruo cirrgica da extrofia vesical pode
ser feita numa etapa ou em estgios.
corpos, onde mais fcil sua identificao, prosseguindo em direo ao dorso do pnis. Modificamos
a confeco da uretra, mantendo fixa a placa uretral
na extremidade da glande, seguindo os princpios
propostos por Cantwell-Ransley. O tecido esponjoso
deve permanecer junto placa uretral para preservar
a irrigao sangunea; os feixes neurovasculares so
identificados lateralmente na fscia de Buck sobre
os corpos cavernosos.
A separao da placa uretral dos corpos cavernosos prossegue em direo ao tecido prosttico, permitindo mobilizao posterior da prstata; os corpos
cavernosos so liberados dos ramos descendentes do
squio, permitindo alongamento peniano e rotao
medial dos corpos cavernosos sobre a futura neouretra. A placa uretral tubulizada adquire posio ventral no pnis, em continuidade com a cistorrafia, e a
unidade bexiga-uretra colocada profundamente na
cavidade plvica, abaixo da snfise pubiana, fato que
pode provocar continncia urinria. Glandoplastia
confere o efeito cosmtico final do pnis (Figura 7).
O pnis recoberto por pele adjacente ou com
prepcio ventral. Coloca-se sonda vesical com cateter
uretral multiperfurado de silicone por perodo de 10 a
Reconstruo em estgios
Consta de trs etapas cirrgicas: cistorrafia e abdominoplastia, reconstruo do colo vesical para obteno
de continncia urinria e uretroplastia ou clitoroplastia
Primeiro estgio Cistorrafia e abdominoplastia:
o fechamento da bexiga feito sem nenhuma tentativa
de se obter continncia urinria. Bexiga extrfica ento
transformada em epispdia incontinente. O objetivo do
procedimento permitir, simultaneamente, o desenvolvimento da capacidade volumtrica e funcional da bexiga
e proteger a mucosa vesical de infeces e de alteraes
metaplsicas e de consequente fibrose muscular. Esse
B
371
Urologia fundamental
Figura 9A e 9B Aspecto final da abdominosplatia.
Faixa central
de mucosa
Msculo
desnudado
de mucosa
Exciso de
mucosa
Tubo
uretro-trigonal
B
da continncia urinria. A bexiga, com capacidade
vesical mnima superior a 80 cm3, distendida com
soro fisiolgico para facilitar a disseco por meio de
inciso mediana longitudinal hipogstrica; disseca-se
amplamente as faces anterior e laterais da bexiga junto
ao colo. A bexiga aberta por inciso longitudinal at
o colo vesical, expondo-se o trgono. Ureteres geralmente so reimplantados bilateralmente com trajeto
submucoso cranial, liberando o trgono vesical para tubulizao. So feitas duas incises longitudinais laterais
ao trgono, desde a uretra, estendendo-se cranialmente
na base da bexiga at ultrapassar os meatos ureterais
originais. Delimita-se, assim, um retngulo na parede
posterior da bexiga de 2x4 cm; lateralmente, ressecase a mucosa, permanecendo uma faixa de mucosa
central de 1cm de largura por 4 cm de comprimento;
a mucosa tubulizada ao redor de sonda uretral n 6
ou 8 (Figura 10).
O msculo fechado sobre o tubo de mucosa, com
pontos separados; o objetivo construir um tubo muscular com funo esfincteriana (Figura 11). Completa-se
o fechamento da bexiga com pontos separados e cistostomia, como drenagem urinria. Depois da retirada
372
Sonda
uretral
Catter
ureteral direito
Catter
ureteral esquerdo
Resultados
A partir de 1980, 81 pacientes com extrofia vesical
clssica foram tratados com reconstruo em estgios na
Unidade de Urologia Peditrica do Hospital das Clnicas
de So Paulo. A faixa etria variou de 1 a 17 anos, sendo
63 do sexo masculino e 18 do feminino; 3 pacientes
perderam o seguimento ambulatorial.
Cistorrafia neonatal foi feita em 12 recm-nascidos
e, nesse perodo, o fechamento da parede abdominal foi
realizada pela simples aproximao da snfise pubiana,
dada a maleabilidade ssea, dispensando a rotao de
retalhos hipogstrios de pele e de aponeuroses.
Reconstruo do colo vesical foi utilizada no trata-
35,3%
Fstula vsico-cutnea
7,3%
Anria obstrutiva
2,4%
Pielonefrite aguda
4,8%
373
Urologia fundamental
Reteno urinria aguda parmetro de bom
prognstico para continncia urinria; todos pacientes
com tal complicao temporria ficaram continentes.
Cistostomia permanece por tempo prolongado, abrindo
e fechando, estimulando a mico.
Complicaes tardias: 11,2% de unidades ureterais
com refluxo vsicureteral, 7,5% de unidades evidenciaram obstruo ureterovesical, 12,1% de pacientes
desenvolveram obstruo do tubo uretrotrigonal e 17%,
litase vesical. Esses dados so igualmente citados nos
centros de referncia de tratamentos de extrofia vesical.
Avaliao urodinmica tardia realizada somente com
25 pacientes, pela dificuldade de sondagem uretral, evidenciou perfil pressrico uretral com amplitude mdia
de 89,3 cm/H2O e tubo uretral com extenso de 2,6 cm.
Complacncia vesical estava comprometida em todos os
pacientes, em graus variveis; sete deles submeteram-se
a enterocistoplastia por alteraes importantes da complacncia vesical.
Epispdia
Concluses
Reconstruo de extrofia vesical em estgios parece
374
ser a melhor opo de tratamento atual, com altas possibilidades de obteno de continncia urinria (73,1%),
mnima deteriorao renal e reconstruo adequada e
muito satisfatria da parede abdominal e dos genitais
externos. Esse procedimento deve ser o tratamento
inicial de pacientes com extrofia vesical e, se possvel,
iniciado no perodo neonatal.
Entretanto, a experincia acumulada em hospital
universitrio e de referncia, como o nosso, propicia condies para avanos e uso de novas tecnologias. Os ltimos
11 pacientes com extrofia vesical, do sexo masculino,
foram reconstrudos numa nica etapa e com resultados
promissores. Isso factvel e tem poucas complicaes,
facilita disseco do colo vesical, da uretra posterior e da
prstata e predispe o desenvolvimento da capacidade
vesical. Refluxo vesicureteral e continncia urinria aguardam o crescimento da criana para definio. Para futuro
prximo, estamos com projeto que envolve ampliao
vesical com bexiga cadavrica, utilizando a matriz acelular.
Leitura recomendada
1. Boyadjiev SA, Dodson JL, Radford CL, Ashrafi GH, Beaty TH,
Mathews RI, et al. Clinical and molecular characterization
of the bladder exstrophy-epispadias complex: analysis of
232 families. BJU Int. 2004;94(9):1337-43.
2. Gambhir L, Hller T, Mller M, Schott G, Vogt H, Detlefsen
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tratamento da incontinncia urinria por meio da tubulizao uretrotrigonal. Tese (Livre-Docncia). So Paulo:
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8. Leadbetter GW Jr. Surgical correction of total urinary
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10. Braga LH, Lorenzo AJ, Bgli DJ, Khoury AE, Pippi Salle JL.
Outcome analysis of isolated male epispadias: single center
experience with 33 cases. J Urol. 2008;179(3):1107-12.
Urologia
Fundamental
Captulo
43
Hipospdia
Urologia fundamental
Introduo
Hipospdia um defeito congnito do pnis que
resulta em desenvolvimento incompleto da uretra
anterior, do corpo cavernoso e do prepcio. Clinicamente, o meato uretral hipospdico no causa
defeito significativo. Hipospdia tambm associa-se
curvatura peniana e pode resultar em infertilidade
secundria por dificuldade de ejaculao; no tem
associao com aumento no risco de infeco urinria.
Sua incidncia de 1/250 nascimentos e acomete 14%
dos irmos do sexo masculino.
Na maioria dos casos, sua etiologia desconhecida.
Pesquisas mostram pequena porcentagem de pacientes
com alguma anormalidade hormonal.
Classificao
Hipospdias so classificadas de acordo com a
localizao do meato uretral, no considerando a
ocorrncia de curvatura peniana (chordee). A classificao se refere posio do meato uretral depois
da retificao do pnis ou da correo do chordee
no momento da cirurgia, sendo ilustrada com suas
respectivas incidncias (Figura 1).
Figura 1 Classificao e indidncia das hipospdias (Modif.
de Baskin).
Glandar
Coronal e
subcoronal
Distais ou
anteriores
(50%)
Peniana distal
Mdio peniana
Mediais
(20%)
Peniana proximal
Penoescrotal
Escrotal
Proximais ou
posteriores
(30%)
Tratamento
O nico tratamento para hipospdias a correo
cirrgica do defeito anatmico. O fato de existirem
mais de 300 operaes diferentes na literatura, atesta
que no existe tcnica nica para todas as formas.
Reparo inicial bem-sucedido pode ser executado na
maioria dos pacientes. Entretanto, diante de insucesso
inicial ou mesmo repetitivo, esses pacientes experimentam no somente estigmas fsicos pelas genitlias,
com anormalidades uretral e esttica, mas tm ainda
o problema da mico (necessitam sentar para urinar).
Pacientes com hipospdias tambm podem ter dificuldades com a sexualidade e o desenvolvimento de
relacionamentos pessoais. O objetivo do tratamento
cirrgico a reconstruo de um pnis sem curvatura,
com reposicionamento do meato tpico e aspecto satisfatrio da glande, de forma que o fluxo da urina seja
dirigido para frente, o intercurso sexual seja normal e
ocorra ejaculao apropriada do smen.
So cinco os pontos bsicos para o resultado bemsucedido das correes das hipospdias (Quadro 1).
Quadro 1 Passos para o sucesso na correo das hipospdias
Perineal
Perineal
Anomalias associadas
Testculo criptorqudico e hrnia inguinal so as
anomalias mais comuns associadas s hipospdias,
com incidncia de aproximadamente 9%. Essa pre376
3. Meatoplastia e glanduloplastia
4. Escrotoplastia
5. Reconstruo esttica da pele
Hipospdia
Hipospdias anteriores
Tratamento de hipospdias anteriores depende da
preferncia cultural da famlia da criana. Muitos pacientes no tm defeito funcional da curvatura peniana
significativa e podero ter mico com jato reto. Consequentemente, o objetivo de colocar o meato em sua posio normal, dentro da glande, pode ser essencialmente
esttico. O resultado precisa ser o mais perfeito possvel.
O padro atual a cirurgia ambulatorial, tipicamente
sem a necessidade de cateteres uretrais. A tcnica escolhida depender da anatomia do pnis hipospdico. Os
procedimentos mais comuns so avano meatal com
glanduloplastia (MAGPI), aproximao da glande
(GAP), Mathieu, flip-flap, modificao de Snodgrass ou
uretroplastia por inciso da placa tubularizada.
MAGPI foi descrita em detalhe e suportou o teste
do tempo (Figura 2). O procedimento de GAP
aplicvel para um subconjunto pequeno de pacientes
com hipospdias anteriores, que tm sulco glandar
largo e profundo (Figura 3). Eles no tm uma ponte do tecido glandar que deflexiona o jato urinrio,
como visto em pacientes que seriam tratados mais
apropriadamente com MAGPI. Na GAP, a abertura
larga da uretra inicialmente tubularizada, seguida
por glanduloplastia formal.
Uretroplastia com inciso da placa tubularizada
Snodgrass preliminar e suas modificaes, conhecidas
tambm como procedimento de Thiersch-Duplay,
podem ser aplicadas a pacientes com sulco glandar profundo e placa uretral larga para hipospdias penianas,
distais e proximais (Figura 4).
Historicamente, se o sulco uretral no fosse adequado
para tubularizao in situ, o procedimento alternativo,
a seguir, seria Mathieu ou retalho com pedculo vascularizado (Figura 5).
Recentemente, o conceito de inciso na placa uretral
com tubularizao subsequente e fechamento secundrio, introduzido por Snodgrass, revolucionou as cirurgias
das hipospdias. Resultados a curto prazo foram excelentes e esse procedimento excessivamente popular. Um
aspecto atraente o meato, criado com inciso dorsal da
377
Urologia fundamental
Figura 2 Procedimento de MAGPI.
Tratamento de
hipospdias posteriores
Duckett popularizou o conceito de preservao da
378
placa uretral, que agora prtica padro para hipospdias mais complexas. A placa uretral serve como parede
uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do
prepcio interno cria a uretra ventral. Experincia extensiva mostrou que a placa uretral raramente a causa da
curvatura peniana. Esse conhecimento foi adquirido pela
resseco repetitiva da placa uretral, com realizao de
ereo artificial, sem constatao de ganho na correo
da curvatura peniana.
Experincias adicionais mostraram que a placa
uretral parece ser mais flexvel e aplicvel e que os procedimentos com sua preservao conduzem a menores
complicaes, como fstulas ou estenose da anastomose
proximal. Os conceitos de preservar e de elevar a placa
uretral, expondo os corpos cavernosos com a ideia de
que o chordee poderia ser liberado, no se confirmaram.
De fato, estudos anatmicos cuidadosos mostraram
que h extensa rede de vasos sanguneos que suprem a
Hipospdia
Urologia fundamental
transformando uma hipospdia mdio peniana em
peno-escrotal, por exemplo. Nesses casos, a correo
clssica ser por meio de tcnicas com retalhos pediculados tubularizados ou em dois estgios, com importante
ndice de complicaes, necessitando realizar um novo
procedimento cirrgico.
Aceitando o desafio de melhorar o panorama desses
casos e buscando melhores resultados prticos, Macedo
et al. desenvolveram uma tcnica de correo desses
grandes defeitos num nico procedimento, alcanando
timos resultados iniciais e oferecendo atraente opo de
reparo para essas hipospdias (Figura 7). O procedimento em si consiste em, aps a seco da placa e correo
do chordee, criar novo leito uretral com enxerto ventral
de mucosa oral (Passo 1), seguido da confeco de uretra
dorsal com retalho onlay de prepcio interno (Passo 2).
Aps a construo da neouretra, ela protegida e reforada por retalho pediculado de tnica vaginal testicular
(Passo 3). Aplicao desse procedimento como primeira
interveno, em perodo apropriado para essa correo
(6 meses a 1 ano de vida), mostra ndices de complicaes semelhantes ao de outras tcnicas para hipospdias
proximais (20 a 30%) e em sua casustica, permitiu
que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com
apenas um procedimento, invertendo, assim, a clssica
proporo de mais de 80% da necessidade de correo
por mltiplas cirurgias para esses tipos de hipospdias.
Reparo de hipospdias
em dois estgios
Quando substituio circunferencial extensa
requerida na uretroplastia (p. ex., prefere-se liberao
ventral do chordee com alongamento uretral a procedimento dorsal de Nesbit ou a substituir cicatriz uretral
em casos de balanite xertica), a opo clssica o procedimento de dois estgios, utilizando retalho dermal.
O advento da mucosa oral, como substituto uretral,
revolucionou o manejo desses casos. Ao contrrio da
mucosa da bexiga, que obrigatoriamente mida e
consequentemente tem de ser usada como tubo num
estgio e mantida afastada do meato, a mucosa oral
um material mais robusto e pode ser deixada exposta
ao ar por longos perodos. Por isso, pode ser usada para
uretroplastia em dois estgios, da mesma maneira que
um retalho de pele de maior espessura. Aguardando
de 4 a 6 meses entre as cirurgias, o enxerto tem a
380
Hipospdia
Primeiro Estgio:
Para pacientes com cirurgia prvia ou com hipospdias severas, Bracka descreveu um reparo em dois
estgios de enxerto livre de mucosa oral. No primeiro
estgio, o pnis retificado e a uretra cicatricial
rejeitada (Figura 8A a D). A mucosa oral colhida
da regio jugal ou do lbio inferior e enxertada no
leito preparado. Durante o primeiro estgio, as asas
da glande so mobilizadas na preparao para criao
de uma glande e de um meato cnico durante o segundo. Sutura extensiva do enxerto executada para
impedir que ocorra hematoma sob a mucosa oral. O
enxerto fixado com curativo. No segundo tempo,
uretroplastia empreendida ao menos seis meses aps
o primeiro estgio. No segundo estgio, a mucosa oral
adicional aparada fora da glande, ajustando-se acima
um fechamento da glande em dois planos (Figura 8E
a I). A mucosa oral rolada na uretra nova e o tecido
subcutneo usado para cobertura secundria. Bracka
relatou resultados promissores para reoperaes complexas, bem como hipospdias proximais iniciais graves
com abordagem em dois estgios.
Complicaes e resultados
Complicaes principais das cirurgias de hipospdia
so fstulas, estenoses uretrais, meato retrusivo ou proximal, curvatura residual e anormalidades cosmticas.
Essas complicaes podem ser evitadas pelo seguimento
das cinco etapas de reparo das hipospdias (Quadro 1).
Concluses
Correo e reconstruo das hipospdias permanecem como um dos campos mais desafiadores da urologia
peditrica. A era moderna da cirurgia das hipospdias
viu grandes avanos tcnicos. No futuro, esperamos
que estudos anatmicos, pesquisas bsicas e inovaes
cirrgicas continuem a melhorar os resultados.
Segundo Estgio:
E
Leitura recomendada
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds).
Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders;
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381
Urologia
Fundamental
Captulo
44
Distopias Testiculares
e Malformaes
Genitais
Gilmar Garrone
Riberto Liguori
Urologia fundamental
Introduo
Distopia testicular o posicionamento congnito
do testculo fora do escroto, por falha de sua migrao
a partir de seu local de origem embrionria abdominal
at a bolsa testicular. Como sinonmias existem os
termos criptorquidia ou criptorquidismo e os testculos so denominados distpicos, criptrquidos ou
criptorqudicos.
Incidncia
Isoladamente, distopia testicular compromete cerca
de 3% dos meninos nascidos a termo. Destes, cerca
de 70% tm descenso testicular espontneo at um
ano de idade, quando apenas aproximadamente 1%
dos meninos apresentam criptorquidia, valor que se
manter para a puberdade e a vida adulta.
Existe certa caracterstica familiar, com incidncia
entre os pais da ordem de at 4%. H alguma predominncia do lado direito e pode ser bilateral em cerca
de um tero dos casos. Criptorquidia tem prevalncia
maior (de at 30,3%) em meninos pr-termos, pequenos para a idade gestacional, nascidos com baixo
peso e gmeos.
Classificao
I - Quanto possibilidade do testculo criptorqudico
ser ou no palpvel:
I.a.Testculos palpveis: 80 a 90% dos casos.
I.b.Testculos no-palpveis: podem ter uma das
seguintes condies.
I.b.1.Localizao intra-abdominal (cerca de 30%
desses casos).
I.b.2. Estar no canal inguinal mas no ser palpado,
como em testculos de pequenas dimenses em
crianas obesas (cerca de 25% destes casos).
I.b.3. Testculo ausente (cerca de 45% desses casos):
- Agenesia testicular com ausncia de vasos
deferentes;
- Displasia testicular grave com hipotrofia
gonadal acentuada;
- Testculo evanescente atrofiado por
complicaes vasculares, como toro do
funculo espermtico.
384
Morbidades relacionadas
I. Deficincia da espermatognese: provavelmente pela
ao da temperatura mais elevada nas regies extraescrotais ou em decorrncia de fatores congnitos
intrnsecos gnada.
II. Degenerao maligna: 40 vezes maior nos testculos criptorqudicos comparada da populao
normal; seminoma o tumor mais frequente.
Correo da criptorquidia no elimina maior risco
de acometimento tumoral, mas permite melhor
observao da gnada para diagnosticar alteraes
de forma ou de volume mais precocemente.
III. Toro do funculo espermtico: h maior chance
de ocorrer.
IV. Efeitos estticos e psicolgicos negativos.
V. Hrnias inguinais.
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
Causas de migrao
e de distopia testicular
Sabe-se que, para ocorrer migrao gonadal
adequada deve existir completa conformao das
paredes abdominais, para gerar adequada presso
intra-abdominal, produo e ao eficientes da MIS
(substncia inibidora das estruturas mllerianas);
fatores endcrinos sexuais ligados normalidade do
eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal; ao trfica
do nervo leo-inguinal; estmulo determinado pela
integridade epididimria; influncia trfica do gubernculo; e descendina, fator parcrino sintetizado pelo
testculo e que influencia o desenvolvimento inicial
do gubernculo.
Contudo, apesar do conjunto dessas teorias, persistem falhas na explicao das fases da migrao testicular
e suas irregularidades para justificarem os diferentes
casos de distopias testiculares.
Avaliao da
distopia testicular
I. Dados de anamnese
- Existncia de antecedentes familiares;
- Referncia materna ao uso de esterides no perodo
gestacional;
- Antecedentes cirrgicos inguinais.
II. Exame fsico
- Realizado com a criana calma, em posio supina,
sentada ou de ccoras, em ambiente aquecido,
devendo ter o mdico os dedos lubrificados para
palpao testicular.
III. Condies especiais
- Sndromes que se associam criptorquidia: Prunebelly, Kallman, etc.
IV. Exames de imagem
- Quando no se consegue a palpao testicular, mas
com acurcia global de apenas 40%.
Ultrassonografia (US) bom mtodo para detectar testculos canaliculares, no palpados por
obesidade do paciente, ou intra-abdominais, junto
ao anel inguinal interno. Demais testculos intraabdominais dependem da experincia do examinador e da conformao corprea do paciente.
Tomografia computadorizada (TC) mais sensvel que a US para deteco de testculos intraabdominais, mas por ser mais dispendioso e utilizar
radiao ionizante, tem pouca indicao clnica.
Ressonncia magntica (RM) mais eficaz para
testculos de localizao inguinal e pouco para
testculos intra-abdominais. Seu custo elevado e
a necessidade de anestesia para crianas reduzem
sua indicao.
Exames angiogrficos arteriografias e flebografias
seletivas so exames de complexidade tcnica e
morbidade elevada para crianas pequenas, sendo
muito pouco indicados.
V. Exames laboratoriais
Avaliao cromossmica indica-se quando no for
possvel identificar ambos os testculos e na associao
hipospdia, pois a probabilidade de intersexualidade
de at 50%.
Estudos hormonais solicitados quando no se
identificarem ambos os testculos e o caritipo for masculino para excluir a possibilidade de anorquia bilateral.
- Dosagem de FSH basal: se estiver muito aumentado sugere anorquia.
- Dosagem de testosterona: feita antes e aps estmulo com HCG, mostrar elevao hormonal
aps administrao da gonadotrofina nos casos de
presena testicular. Entretanto, pode no se elevar
em testculos displsicos.
- Dosagens de MIS e de inibina: positividade sugere
presena testicular, mas ainda no fazem parte dos
exames disponveis na clnica mdica habitual.
Conclui-se que em testculos no palpados e no
identificados com mtodos de imagem, bem como
com avaliaes hormonais muitas vezes inconclusivas,
a explorao cirrgica necessria, evitando-se manter
uma gnada que poder ser detectada tardiamente, caso
ocorra degenerao maligna.
Tratamento
Posicionamento do testculo no escroto, que deve ser
realizado logo aps a criana completar um ano de vida.
Recentemente alguns autores preconizaram a cirurgia
mais precocemente, ao redor de seis meses.
385
Urologia fundamental
Objetivos
Prevenir alteraes tissulares que provoquem infertilidade; melhorar o controle de alteraes relativas
malignidade; reduzir riscos de toro do funculo espermtico e de traumas; tratar afeces associadas (hrnias
presentes em at 90% dos casos); correo esttica; e
prevenir problemas psicolgicos.
Tipos de tratamento
tcnica de FowlerStephens (seco dos vasos espermticos), desde que se observe circulao sangunea adequada
pelos vasos deferenciais. Os resultados adequados dessa
cirurgia variam entre 74 a 95% para pr-pubianos. As
complicaes em percentuais aproximados so: impossibilidade de se posicionar o testculo no escroto, 10%;
atrofia gonadal por leso vascular, 7%; ascenso tardia
do testculo, 3%; leso deferencial e leso do nervo
lio-inguinal, 1%.
Figura 1 Orquidopexia sub-drtica por via inguinal.
Tratamento hormonal
Indicaes para testculos extracanaliculares e retrteis.
Contraindicaes para testculos ectpicos, recmnascidos e pacientes ps-puberais.
Medicamentos: hormnio liberador da gonadotrofina (GnRH): libera LH pela hipfise, que estimular as
clulas de Leydig a produzirem testosterona, que dever
promover o descenso testicular. Tem a vantagem de ser
administrada por via nasal, mas no disponvel no Brasil.
Liberado na Europa, no tem a aprovao da Food and
Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos. Sua
eficcia pode atingir at 60% dos pacientes.
Gonadotrofina corinica (HCG): atua diretamente
sobre as clulas de Leydig para produzir testosterona.
Administrado por via intramuscular na dose de 1.500
UI/m2 uma ou duas vezes por semana, sem ultrapassar
a dose total de 15.000 UI, sob o risco de provocar soldaduras epifisrias ou alteraes histolgicas testiculares
inapropriadas. Os resultados tambm atingem sucesso
de at 60%, embora a taxa de reascenso testicular aps
tratamento seja de 25%.
Efeitos adversos: pilificao escrotal, aumento peniano, erees frequentes, aumento do peso corporal e
do apetite e agressividade.
Tratamento cirrgico: Padro-ouro para todos os
casos, principalmente quando no houver indicaes
para tratamento hormonal, ou este tiver falhado e, para
todos os casos com hrnia associada. Denomina-se orquidopexia ou orquipexia. No existe contraindicao
urolgica para esse tratamento.
Cirurgia aberta (Figura 1): Realizada por inguinotomia, tem o cordo espermtico dissecado e liberado
com o testculo. Caso no haja mobilidade suficiente
para posicionar o testculo no escroto, a gnada dever
ser colocada em posio mais caudal possvel para abordagem em segundo tempo cirrgico, ou emprega-se a
386
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
MALFORMAES GENITAIS
Fimose
Incapacidade de realizar a retrao do prepcio,
impedindo exposio da glande (Figura 3).
Consideraes
Cinquenta por cento dos recm-nascidos retraem o
prepcio at o final do primeiro ano de vida e 89% at
os trs anos. Incidncia de fimose entre os 6 a 7 anos
de idade de 8% e de apenas 1% entre 16 a 18 anos.
Figura 5 Prepcio redundante.
Diagnstico
Feito pelo exame fsico. Devem-se diferenciar os diagnsticos de fimose, de aderncia balanoprepucial (Figura 4)
e de prepcio redundante (Figura 5).
Tratamento
Tratamento clnico com esteroides tpicos mostram
eficincia de aproximadamente 60%. Devem-se evitar
manobras foradas de retrao prepucial.
Tratamento cirrgico, denominado postectomia,
deve ser considerado eletivamente para casos de fimose
persistente aps os trs anos de vida.
Crianas com balanopostites recorrentes ou ITU de
repetio com anomalia do trato urinrio, tm indicao
de tratamento cirrgico em qualquer idade.
Para prepcios malformados a cirrgica esttica.
No h indicao de tratamento cirrgico rotineiro
da fimose para preveno de cncer de pnis.
Urologia fundamental
Micropnis
Criana com pnis morfologicamente normal,
porm com suas estruturas de dimenses reduzidas
e com comprimento inferior a dois e meio desviospadro abaixo da mdia esperada para a idade (Figura
6). Recm-nascidos a termo devem ter comprimento
peniano de no mnimo 1,9 cm.
Figura 6 Micropnis.
Tratamento
Com o endcrino pediatra, o tratamento realizado a
reposio andrognica. O objetivo oferecer testosterona
suficiente para crescimento peniano sem comprometimento sseo: enantato de testosterona 25 mg/ms IM
por trs meses. Se houver insensibilidade ao tratamento
andrognico, converso sexual controversa e deve ser
discutida com os familiares precocemente.
Consideraes
As causas mais comuns so idiopticas; secreo
inadequada do hormnio liberador da gonadotrofina
(GnRH), hipogonadismo hipogonadotrfico; falncia
dos testculos na produo da testosterona, hipogonadismo hipergonadotrfico.
Diagnstico
Baseia-se na medida do comprimento peniano,
que deve ser comparado com nomogramas padronizados. Deve-se dar especial ateno aos obesos e
o exame da genitlia deve ser completo, inclusive
com localizao e palpao dos testculos. Devem-se
pesquisar causas hormonais centrais (hipotalmica/
hipofisria) e testiculares. A investigao deve ser
realizada at a idade de um ano.
Exames complementares
Caritipo, avaliao da funo testicular antes
e aps estimulao com HCG, glicemia, cortisol,
funo tireoidiana e RM de crnio para avaliar a
integridade do eixo hipotlamo-hipofisrio.
388
Consideraes
Muitas vezes, associa-se hipospdia, epispdia e
displasia do corpo cavernoso (Figura 7).
Diagnstico
Curvatura isolada observada apenas quando submetida a ereo. Condio rara, observada em apenas 0,6%.
Distopias Testiculares
e Malformaes Genitais
Tratamento
LEITURA RECOMENDADA
1. Francis X, Schneck M, Bellinger F. Abnormalities of the
testes and scrotum and their surgical management. In:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, et al (eds). Campbells urology. 8. ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2002.
2. Bloom DA. Symposium: What is the best approach to the
nonpalpable testis? Contemp Urol. 1992;4:39.
Tratamento
Tratamento cirrgico, indicado quando a curvatura
maior que 60. A tcnica mais comum a da exrese
de eventual componente de retrao do corpo cavernoso
associada plicatura do corpo cavernoso na parte contralateral concavidade da curvatura.
3. Canavese F, Lalla R, Linari A. Surgical treatment of cryptorchidism. Eur J Pediatr. 1993;152(suppl 2):S43.
4. Grasso M, Buonaguidi A, Lania C, Bergamaschi F,Castelli
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Philadelphia: WB Saunders; 2007.
389
Urologia
Fundamental
Captulo
45
Tumores
Geniturinrios da
Criana
Beatriz de Camargo
Maria Lcia de Pinho Apezzato
Urologia fundamental
INtroduo
Nos ltimos anos, o prognstico das crianas portadoras de cncer melhorou significativamente. Esse
progresso no aconteceu somente graas ao desenvolvimento de novos medicamentos, de radioterapia mais
efetiva e de melhores tcnicas cirrgicas, mas tambm
abordagem multidisciplinar envolvendo vrios especialistas para promover tratamento adequado em cada
especialidade, sem se esquecer de considerar as caractersticas do tumor e da criana. Tumores geniturinrios
que ocorrem na criana e no adolescente podem ser
originrios do rim, do testculo, da prstata, da bexiga,
da vagina e da suprarrenal. Tumor de Wilms ou nefroblastoma o tumor renal mais frequente. Tumores
testiculares podem ser malignos ou benignos e os originrios na prstata, na bexiga e na vagina geralmente
vm da musculatura esqueltica e correspondem aos
rabdomiossarcomas (RMSs). Neuroblastoma o tumor
originrio da suprarrenal mais frequente, mas tambm
pode ocorrer carcinoma adrenal.
TUMORES RENAIS
Tumores renais representam 5 a 10% dos cnceres
na infncia. Dentre eles, 95% so embrionrios, denominados nefroblastoma ou tumor de Wilms. Existe
uma pequena variao geogrfica na incidncia desses
tumores, sendo mais raro no Japo e em Singapura e
apresentando incidncia maior na Escandinava, em
alguns pases da frica e no Brasil.
Diagnstico
A suspeita diagnstica comea no exame fsico
e geralmente aparece como massa regular no flanco
preenchendo a loja renal, podendo ultrapassar a linha
mdia. A criana geralmente encontra-se em excelente
estado geral e a massa palpada pelos prprios familiares ou em exame peditrico de rotina. Exames hematolgico e bioqumico e anlise de sedimento urinrio
tipo I devem ser realizados. aconselhvel verificar
a excreo urinria de catecolaminas (HVA, VMA e
DOPA) para excluir diagnstico diferencial de massa
de suprarrenal, o neuroblastoma. Ultrassonografia (US)
abdominal deve ser o primeiro exame solicitado. Ele
permite caracterizar a origem da massa, sua consistn392
Tratamento
Tratamento do tumor de Wilms um exemplo de
sucesso resultante da associao de esforos de equipes
multidisciplinares integradas aos grupos cooperativos
nos Estados Unidos e na Europa. O National Wilms Tumor Study (NWTS) foi fundado em 1969 e atualmente
registra mais de 80% dos casos estimados nos Estados
Unidos. Estudos da Socit Internationale dOncologie
Pdiatrique ou Sociedade Internacional de Oncologia
Peditrica (SIOP) tiveram incio em 1971, com a colaborao de diversos pases da Europa.
O Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento do
Tumor de Wilms (GCBTTW) foi formado em 1978.
Durante o primeiro estudo, registrou 25% dos casos
estimados de tumor de Wilms no Brasil e mostrou que
possvel organizar um grupo cooperativo em nosso
pas com a colaborao de diversos profissionais da
rea, interessados no progresso da oncologia peditrica.
De modo randmico, mostramos a possibilidade de
reduzir o custo do tratamento utilizando dose nica de
actinomicina D. A sobrevida livre de doena em quatro
anos foi semelhante em ambos os braos teraputicos.
As crianas que receberam tratamento com dose nica
de actinomicina D fizeram 1.921 visitas hospitalares a
menos que aquelas que receberam o regime com doses
fraccionadas.
Cirurgia
Como na maioria dos tumores slidos que aparecem
na faixa etria peditrica, cirurgia fundamental no tratamento de nefroblastoma. Deve-se realizar nefrectomia
do lado acometido por via abdominal. Todo o cuidado
deve estar voltado para resseco completa do tumor,
sem ruptura, pois se ela ocorrer, o tumor passa a ser
Tumores
Geniturinrios da Criana
classificado como estdio III, com indicao de radioterapia abdominal para seu controle local. Amostragem
ganglionar deve ser realizada para adequado estadiamento do tumor, mas no se indica linfadenectomia
propriamente dita.
Com as modernas tcnicas de imagem atualmente
disponveis, explorao do rim contralateral para excluir
bilateralidade no tem mais a importncia anteriormente atribuda e no mais indicada. Trombo em
veia renal ou em veia cava inferior deve ser ressecado
com o tumor. Nos caso de extenso at o trio, pode ser
necessria a colaborao de equipe de cirurgia cardaca e
de circulao extracorprea. Trombos aderidos ao vaso
so considerados de estdio III. Cinco a dez por cento
dos tumores de Wilms so bilaterais ou metacrnicos
ao diagnstico.
Para tumores bilaterais indica-se cirurgia conservadora com nefrectomias parciais ou mesmo enucleaes,
com intuito de preservar a funo renal. Metstases
pulmonares que no desaparecem completamente aps
quimioterapia devem ser ressecadas. Indica-se radioterapia pulmonar para completar o controle da doena.
Baixo risco
Risco
intermedirio
Alto risco
Estdio
I
Actinomicina
+
vincristina
Actinomicina
+
vincristina +
adriamicina
Estdio
II
Actinomicina
+
vincristina
Actinomicina
+
vincristina
+adriamicina
5
medicamentos
+
Radioterapia
Estdio
III
Actinomicina
+
vincristina
Actinomicina
+
vincristina +adriamicina
5
medicamentos
+
Radioterapia
Prognstico
Atualmente, 90% das crianas so curadas e o
objetivo manter as altas taxas de sobrevida com a
menor morbidade possvel, identificando os 10% que
ainda no curamos para intensificar o tratamento.
Em relao aos estadiamentos clnico, cirrgico e
histolgico, crianas nos estdios I e II tm sobrevida em torno de 90%, enquanto aquelas nos estdios
III e IV tm 70%. Muitos dos fatores prognsticos
correlacionam entre si e se modificam de acordo com
a evoluo do tratamento. Os dois fatores prognsticos mais importantes do tumor de Wilms ainda so
estdio e histologia. Esse tumor caracteriza-se por
sua enorme diversidade histolgica. Classicamente,
descrito como tumor embrionrio trifsico no
qual clulas blastematosas, mesenquimais e epiteliais
esto presentes em propores. Esses trs elementos
parecem recapitular vrios estgios da embriognese
renal normal. Anaplasia foi descrita como o fator
prognstico mais importante. Essa alterao, definida
por Beckwith, apresenta trs caractersticas: figuras
mitticas anormais tri/multipolares, aumento nuclear
superior a trs vezes com relao s clulas adjacentes
e hipercromasia nuclear.
393
Urologia fundamental
Atualmente, acredita-se que o local da anaplasia
mais importante do que sua quantidade. Denominase anaplasia difusa, considerada de pior prognstico,
quando no localizada e/ou quando ultrapassa a cpsula
tumoral. Aparece em vasos intra ou extrarrenais, no seio
renal, em locais de transposio capsular, em gnglios
ou em outros locais metastticos. Anaplasia ocorre em
5% dos casos e administrao de quimioterapia properatria no altera sua identificao. Ela corresponde
a reas mais resistentes quimioterapia e no necessariamente agressividade tumoral.
muito importante saber que tumores mais diferenciados tm prognstico melhor, porm no so quimiossensveis e muitas vezes no respondem quimioterapia
pr-operatria. Isso no significa que tenhamos de
agredir os pacientes com tumores que no responderam
quimioterapia com agentes mais txicos, pois provavelmente no teremos melhor resposta. Sabe-se que tipos
histolgicos com predomnio de epitlio e de estroma
no respondem bem quimioterapia por serem mais
diferenciados. Tumor com predomnio blastematoso
geralmente responde melhor aos agentes quimioterpicos, mas a persistncia de blastema aps quimioterapia
significa resistncia e pior prognstico. Esses dados
sugerem que tumores viveis com predomnio de clulas
epiteliais ou estromais apresentam melhor prognstico
e podem ser candidatos a reduzir o tratamento. Tumor
com predomnio blastematoso aps administrao de
quimioterapia sugere falta de resposta, pois o componente blastematoso geralmente mais quimiossensvel
e, portanto, necessita de tratamento mais agressivo. A
SIOP props nova classificao baseada nesses dados,
que ser utilizada no novo protocolo.
Estadiamento
Estadiamento sempre clnico, cirrgico e patolgico (Quadro 1) e os fatores importantes para isso so:
- Seio renal: infiltrao do seio renal deve ser sempre
considerada estdio II.
- Ruptura tumoral: atualmente, qualquer ruptura
localizada no flanco ou disseminada no peritnio
deve ser considerada estdio III. No h distino
entre ruptura localizada ou disseminada como havia
anteriormente.
- Qualquer bipsia prvia considerada estdio III.
- Gnglios linfticos: qualquer localizao positiva deve ser considerada estdio III; para estdio
I os linfonodos devem ser examinados e negativos.
Falta de amostra de linfonodos prejudica o estadiamento e nunca deve ser considerado estdio I
(exceo: quando recebe tratamento pr-operatrio
com quimioterapia).
- Aps tratamento quimioterpico: linfonodos
necrticos e/ou com alteraes quimioterpicas
devem ser considerados positivos. importante
distinguir linfonodos inflamatrios de necrticos
e/ou com alteraes induzidas pela quimioterapia.
Atualmente, anlises moleculares so muito investigadas. Inmeras anormalidades cromossmicas so
associadas a pior prognstico nos tumores de Wilms,
porm nenhuma foi utilizada para estratificar o tratamento. Essas anormalidades incluem perda do alelo
nas regies dos cromossomos 16q, 1p, 22q, mutao
ou expresso da protena p53, atividade da telomerase,
ganho do 1q, expresso do TRKb e alguns genes de
resistncia a mltiplos medicamentos. Observou-se
perda da heterozigose no cromossomo 16q em 17%
Estdio I - Tumor limitado ao rim completamente extirpado, superfcie da cpsula renal intacta
Estdio II - Tumor estende-se alm do rim, mas completamente extirpado. Existe extenso regional: penetrao atravs da cpsula
renal nos tecidos perirrenais. Vasos extrarrenais podem estar infiltrados ou conter trombos soltos, no aderentes e totalmente retirados.
Nenhum gnglio pode estar comprometido
Estdio III - Tumor residual confinado ao abdome; um dos seguintes itens pode ocorrer:
- linfonodos comprometidos no hilo, cadeias periarticas ou outros
- ruptura tumoral tanto localizado como disseminada
- implantes peritoneais
- vasos com mbolo tumoral aderente a ntima, no totalmente ressecado
- tumor no completamente ressecado
- bipsia prvia
Estdio IV - Mettases hematognicas (pulmo, fgado, osso e crebro)
394
Tumores
Geniturinrios da Criana
TUMORES DE ADRENAL
Neuroblastoma o tumor de suprarrenal mais frequente na criana, enquanto carcinoma de suprarrenal
bem mais raro. Neuroblastoma pode desenvolver-se
em qualquer local do sistema nervoso simptico e sua
incidncia mais comum no abdome, na glndula
suprarrenal ou em gnglios simpticos retroperitoniais.
Cerca de 30% surgem nos gnglios cervicais, torcicos
ou plvicos.
Tratamento
A cirurgia o tratamento de escolha sempre que a
doena for localizada e o tumor for passvel de resseco. um tumor altamente sensvel a quimioterapia,
administrada para torn-lo ressecvel e eliminar focos
metastticos; mas a recidiva frequente. Quimioterapia
com quatro agentes (cisplatina, doxorrubicina, vincristina e ciclofosfamida) o esquema mais utilizado.
Transplante autlogo de medula ssea a opo teraputica recomendada pacientes com doena avanada
que responderam bem quimioterapia inicial e tiveram
seu tumor primrio ressecado.
Estadiamento
Prognstico
TUMORES TESTICULARES
Tumores testiculares so raros na infncia, correspondendo a 2% dos tumores slidos. Embora tumores
na adolescncia assemelhem-se aos tumores que ocor-
Diagnstico
395
Urologia fundamental
Estdio 1
Tumor localizado confinado rea de origem, completamente ressecado, com ou sem restos microscpicos,
linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos
Estdio 2A
Tumor unilateral com resseco incompleta, linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos
Estdio 2B
Tumor unilateral com resseco completa ou incompleta, linfonodos ipsilaterais positivos e contralaterais
histologicamente negativos
Estdio 3
Tumor ultrapassando a linha mdia com ou sem linfonodos regionais ou tumor unilateral com linfonodos
contralaterais positivos ou ainda tumor de linha mdia com linfonodos bilaterais positivos
Estdio 4
Estdio 4S
Tumor primrio como definido nos estdios 1 ou 2 com disseminao restrita ao fgado, pele e/ou
medula ssea
Pescoo
Juno crvico-torcica
Trax
Traco-abdominal
Abdome/pelve
Qualquer localizao
Envolvimento/infiltrao de rgaos/
estruturas adjacentes
396
Estdio L1
Estdio L2
Estdio M
Estdio Ms
Tumores
Geniturinrios da Criana
Diagnstico
Um fator predisponente importante a criptorquidia. Risco de cncer testicular estimado em 10 a 50
vezes mais alto se houver criptorquidia. Localizao do
testculo tambm importante: o risco de malignidade
em testculo abdominal seis vezes maior que em testculo com localizao inguinal.
Tratamento
Tratamento sempre cirrgico por via inguinal. Nunca
se deve efetuar orquiectomia por via escrotal. Em criana,
a incidncia de comprometimento de linfonodos retroperitoneais rara, no se justificando linfadenectomias
profilticas de rotina. Os principais marcadores biolgicos
so alfafetoprotena e a betagonadotrofina. Tumores com
elementos do saco vitelino produzem esses marcadores.
Atualmente, indica-se quimioterapia para tumores com
disseminao local e/ou a distncia. Os medicamentos
mais utilizados so cisplatina, etoposide, bleomicina e
vinblastina. Tumores paratesticulares so geralmente de
origem mesenquimal, denominados RMSs paratesticulares.
TUMORES DE
BEXIGA E DE PRSTATA
RMSs so tumores que ocorrem na bexiga e na
prstata de crianas. Dentre esses, 20% tm localizao
geniturinria. So sarcomas de partes moles originrios
da musculatura esqueltica. a forma mais comum de
sarcoma de partes moles em criana e em adultos jovens,
correspondendo a aproximadamente 4 a 5% de todas
as malignidades na infncia, com incidncia anual de
5,3 milhes de crianas menores de 15 anos de idade.
Diagnstico
O pico de incidncia visto na infncia precoce,
com mediana de idade ao diagnstico de cerca de
cinco anos. Meninos so mais afetados que meninas.
Fatores genticos podem ter papel importante, como
mostra a associao entre RMS e sndrome de cncer
familiar (Li Fraumeni), anormalidades congnitas
Prognstico
Prognstico de crianas com RMS localizado
melhorou dramaticamente desde a introduo do tratamento multimodal coordenado. As taxas de cura
melhoraram de 25% no incio da dcada de 1950,
quando quimioterapia com diversos medicamentos
foi recomendada pela primeira vez, para aproximadamente 70% nos anos mais recentes. Abordagem
multimodal com cirurgia, quimioterapia e radioterapia necessria para tratamento do RMS. O
tempo ideal e intensidade dessas trs modalidades
de tratamento devem ser planejados de acordo com
fatores prognsticos e efeitos tardios do tratamento.
Dependendo do tipo histolgico, existem duas formas principais de RMS: subtipo embrionrio (que
corresponde a aproximadamente 80% dos casos)
e o subtipo alveolar (15 a 20%). Fatores de risco
mais importantes so estdio, stio e histologia. A
localizao bexiga/prstata considerada de pior
prognstico e a paratesticular de melhor prognstico. Tamanho do tumor tem impacto prognstico
semelhante ao encontrado nos sarcomas de partes
moles. Mais recentemente, a idade foi reconhecida
como fator preditivo de sobrevida. Crianas com
menos de dez anos tm resultado pior.
Ainda em relao ao prognstico importante
ressaltar que uma avaliao precisa necessria para
garantir que pacientes com bom prognstico no sejam supertratados e para identificar os que requerem
abordagem mais agressiva: histologia, estadiamento
(grupo IRS), envolvimento linfonodal, stio, tamanho tumoral e idade do paciente so identificados
como fatores prognsticos maiores.
Regimes de quimioterapia baseados em combinaes VAC (vincristina, actinomicina D e
ciclofosfamida) ou IVA (ifosfamida, vincristica e
adriamicina) parecem igualmente eficazes e podem
ser considerados como regime de referncia para
a maioria das crianas com RMS.
O tratamento local parte fundamental do tratamento de RMS, mas as vantagens e as desvantagens
da cirurgia agressiva e/ou radioterapia devem ser
397
Urologia fundamental
Estadiamento
Tratamento
Patologia
Estdio ps-cirrgico
Tabela 5 Estratificao de risco para crianas e para adolescentes portadores de rabdomiossarcoma no metasttico
Grupo de
risco
Subgrupo
Patologia
Estdio
ps-cirrgico
Stio
Estdio
linfonodal
Tamanho
e idade
Baixo risco
Favorvel
N0
Favorvel
Favorvel
N0
Desfavorvel
Favorvel
II, III
Favorvel
N0
Favorvel
II, III
Desfavorvel
N0
Favorvel
Favorvel
II, III
Desfavorvel
N0
Desfavorvel
Favorvel
I, II, III
N1
Desfavorvel*
I, II, III
N0
Desfavorvel
I, II, III
N1
Risco padro
Alto risco
Risco
muito alto
398
Tumores
Geniturinrios da Criana
Estdio linfonodal (de acordo com a classificao TMN, ver apndice A1 e A5)
Leitura recomendada
1. de Camargo B, Franco EL, for the Brazilian Wilms Tumor
Study Group. A randomized clinical trial of single-dose
versus fractionated-dose dactinomycin in the treatment
of Wilms tumor - results after extended follow-up. Cancer.
1993;73:3081-6.
2. Weirich A, Leuschner I, Harms D, Vujanic GM, Troger J, Abel
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and study SIOP-9/GPOH. Annals Oncology. 2001;12:311-9.
3. Grundy PE, Breslow NE, Li S, Perlman E, Beckwith JB, Ritchey
399
Urologia fundamental
400
Urologia
Fundamental
Captulo
46
Laparoscopia
Urolgica
Urologia fundamental
INTRODUO
A ideia de explorar a cavidade abdominal por meio
de instrumentos endoscpicos centenria. Foi descrita
pela primeira vez pelo mdico alemo Kelling, em
1901, cuja tcnica compreendia insuflar, por meio de
puno percutnea com agulha, ar ambiente filtrado
no abdome de ces anestesiados e, a seguir, introduzir
na cavidade peritoneal um cistoscpio de Nitze. Ele
chamou seu mtodo de celioscopia, vislumbrou suas
potencialidades em medicina, mas no descreveu
sua aplicao em seres humanos. Em 1910, o sueco
Jacobeus, utilizando essencialmente a mesma tcnica,
foi o primeiro a realizar laparoscopia e toracoscopia
em seres humanos. Ressaltou a relativa inocuidade do
procedimento e dois anos depois, descreveu os achados
clnicos de 115 pacientes.
Aos poucos, a tcnica laparoscpica foi se desenvolvendo na Europa graas a pequenas contribuies
de diversos mdicos, de engenheiros e de alguns
acontecimentos fortuitos. O hngaro Janus Veress
desenvolveu uma agulha com ponta retrtil, hoje
conhecida universalmente como agulha de Veress,
para provocar atelectasia pulmonar sem risco de lesar
o parnquima pulmonar. Sua inteno era tratar tuberculose pulmonar, mas sua inveno passou para a
histria porque algum interessado em laparoscopia
percebeu sua grande utilidade e a trouxe para o campo
da interveno laparoscpica.
Em 1952, os franceses Fourestier, Gladu e Valmire
desenvolveram um novo mtodo de transmisso de luz
atravs de uma haste de quartzo, o que no s melhorou
muito a qualidade de iluminao, mas reduziu drasticamente os riscos de leses trmicas e eltricas que o
sistema, at ento em uso, promovia, que era o do bulbo
incandescente na extremidade do endoscpio. No mesmo ano, Hopkins e Kapany, na Inglaterra, introduziram
a fibra ptica para endoscpios e um novo sistema de
lentes. Essas duas contribuies europeias forneceram as
ferramentas que faltavam ao estabelecimento de todas
as tcnicas endoscpicas, notadamente a laparoscopia.
O alemo Kurt Semm, engenheiro e mdico, deu
contribuies to extraordinrias laparoscopia a partir
dos anos 1970, que talvez merea o ttulo de pai da
laparoscopia moderna. Ele desenvolveu o insuflador
automtico de gs carbnico (CO2), hoje universalmente utilizado, bisturis eltricos, pinas de hemostasia
402
Laparoscopia Urolgica
foram feitas recentemente, o que revela o amadurecimento da laparoscopia urolgica em nosso meio.
PRTICA LAPAROSCPICA
Consideraes gerais
Princpios pr-operatrios:
A cirurgia laparoscpica atingiu alto nvel de desenvolvimento, principalmente em funo dos avanos
ocorridos com instrumentao. Equipamentos laparoscpicos podem ser classificados essencialmente em materiais do sistema de insuflao, sistemas ticos, trocartes e
instrumentos cirrgicos auxiliares. O equipamento bsico consiste de monitor e de cmera de vdeo, insuflador
automtico de CO2, fonte de luz, videocassete, pticas
de 5 a 10 mm, agulha de Veress, cnula de Hasson,
trocartes de calibres variados, pinas retas e curvas, portaagulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador
e bisturi eltrico. Antes de iniciar o procedimento esses
materiais bsicos devem ser vistoriados. fundamental
que, na sala, a caixa completa de materiais para cirurgia
esteja aberta para o caso de eventual necessidade de
converso imediata do procedimento.
O armrio de laparoscopia deve ser colocado em frente
ao cirurgio, distante cerca de 60 cm da mesa operatria
e abrigar essencialmente o monitor, o aparelho de insuflao, a fonte de luz, a cmera e o sistema de gravao e
de documentao do procedimento. Esses equipamentos
devem ser dispostos em posies estratgicas no armrio
vertical, de modo que o cirurgio monitore as variaes
de presses intracavitrias durante o procedimento.
Para procedimentos mais elaborados, pode ser
necessrio instrumental mais especfico, como bisturi
ultrassnico, laser, hidrodissector e uma infinidade de
outros instrumentos que a indstria vem produzindo
incessantemente, alguns absolutamente dispensveis no
s por serem inteis, mas principalmente caros.
- Posicionamento do paciente: para cirurgias no
retroperitnio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia,
403
Urologia fundamental
bipsia renal etc.) a posio depende da via de acesso.
Para acesso retroperitoneal, o paciente fica em decbito
lateral total (90), como que para lombotomia. O cirurgio fica ao lado do auxiliar e ambos ficam de frente
para o dorso do paciente. Para acesso transperitoneal, o
paciente fica em decbito dorsal com 30o de inclinao
em relao ao plano horizontal. Cirurgio e auxiliar
ficam de frente para a cicatriz umbilical do paciente,
com o monitor do lado oposto (Figura 1 e 2).
O paciente fica em decbito dorsal horizontal com
404
Laparoscopia Urolgica
de acidentes e de leses vasculares ou viscerais durante
o processo de dilatao (Figura 4).
Figura 4 - Obteno do acesso para retroperitoneoscopia: a)
criao do espao por digito disseco romba; c) introduo
dos trocartes sob controle ttil; d) m. psoas nico ponto de
referncia do espao retroperitoneal.
Insero dos trocartes: o primeiro trocarte, geralmente de 5 mm ou de 10 mm, deve ter a ponta retrtil para
evitar acidentes de puno. Ao ser inserido no abdome,
nele se introduz uma ptica de calibre correspondente.
Os demais trocartes, em nmeros e calibres dependentes
da necessidade de cada procedimento e da preferncia do
cirurgio, so inseridos sob viso direta, distantes pelo
menos 10 cm uns dos outros (para no haver cruzamento
de pinas) e todos apontados regio a ser dissecada. Alm
do trocarte da tica, de dois a cinco podem ser inseridos,
dependendo da complexidade da cirurgia e da experincia
do cirurgio (Figura 5).
Figura 5 Pontos de referncia para obteno do acesso
laparoscpico: a) cirurgias do retroperitoneo alto por via
transperitoneal; b) cirurgias do retroperitoneo alto por
retroperitoneoscopia; c) cirurgias plvicas. sicionamento para
cirurgia da regio plvica.
Procedimentos especficos
Cirurgias renais
Doenas benignas
405
Urologia fundamental
frectomia de doador renal factvel por via laparoscpica. O caso ideal para ser operado por laparoscopia o de
doador do rim esquerdo j que a veia renal esquerda
mais longa, com artria renal nica e hbito corporal normal. Alguns autores recomendam as seguintes
medidas para proteo do enxerto: operar o mximo
de tempo possvel com presso de pneumoperitneo de
10 mmHg, evitando presses superiores a 15 mmHg;
evitar excesso de energia trmica se possvel utilizar
bisturi ultrassnico; retirar manualmente o enxerto,
em vez de utilizar dispositivo extrator; administrar 2
doses de manitol a primeira ao incio da disseco
arterial e a segunda antes de rebater medialmente o rim;
administrar furosemida; e reduzir o pneumoperitneo
para 0 mmHg por 5 a 10 minutos antes da ligadura
da artria renal.
Cncer renal
Laparoscopia Urolgica
sivamente diagnstica e mostra, com segurana, a
inexistncia de testculos na cavidade abdominal. Nos
restantes, alm da identificao precisa das gnadas,
possvel a complementao teraputica parcial ou total
por tcnica laparoscpica, com sucesso equivalente
cirurgia aberta, porm com evidentes vantagens no
aspecto cosmtico e de recuperao ps-operatria.
Cncer de testculo: linfadenectomia retroperitoneal laparoscpica em homens portadores de cncer de
testculo est bem documentada. Sua principal indicao para estadiamento da doena especialmente
em pacientes com tumores de clulas germinativas
no seminomatosos estdio I, para evitar terapias
adjuvantes desnecessrias. Pode ser realizada tambm
para tratamento de massas linfonodais residuais aps
ciclos de quimioterapia.
A grande vantagem da abordagem laparoscpica
a menor morbidade em comparao linfadenectomia
retroperitoneal aberta. No entanto, so procedimentos
muito difceis do ponto de vista tcnico. Leses vasculares so as principais complicaes, de modo que a
equipe deve estar preparada para sua correo. O tempo
operatrio maior do que a cirurgia convencional, mas
os pacientes recuperam-se mais rapidamente.
Glndulas adrenais
LEITURA RECOMENDADA
1. Castilho LN, Mitre AI, Simes FA, Arap S. Laparoscopia
urolgica. Campinas: LPC Comunicaes; 2000.
2. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH,
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Urologia
Fundamental
Captulo
47
Biologia Molecular em
Uro-oncologia
Urologia fundamental
INTRODUO
Alteraes marcantes vm ocorrendo na rea de
pesquisa biomdica, e; cada vez mais, a nfase tradicional de gene-gene vem sendo substituda por estudos de
transcritos do RNA, de protenas e de suas associaes.
Em grande parte, essa mudana se deve ao desenvolvimento do projeto Genoma Humano e a novas tcnicas
de anlise biomolecular. Do ponto de vista do DNA,
ser possvel analisar mutaes, identificar indivduos
suscetveis a elas e detectar perda de heterozigocidade ou
amplificao de determinado gene durante o desenvolvimento de uma neoplasia. Alm disso, anlise protemica
permitir determinar o perfil de expresso proteico de
todas as clulas, suas interaes, suas estruturas subcelulares e sua regulao de sua ativao.
A cada dia, inmeros trabalhos so publicados. Neste
captulo, discutiremos algumas aplicaes da biologia
molecular em uro-oncologia.
CNCER DE PRSTATA
No cncer de prstata, a biologia molecular proporciona uma oportunidade para que se desenvolvam novos
mtodos de preveno, deteco e de tratamento. A evoluo dessa neoplasia est ligada ao de andrognios nos
receptores nucleares do epitlio prosttico normal e resulta
na expresso de genes-alvos por mecanismo dependente de
ligante. Receptor andrognico (RA), presente nas clulas
secretrias luminais, e andrgenos testiculares, como
testosterona e 5--di-hidrotestosterona, so responsveis
pela regulao do desenvolvimento, do crescimento e
da manuteno funcional da glndula prosttica. Esses
efeitos so mediados pelo RA nuclear, responsvel por
regular a transcrio de genes sensveis ao andrgeno. Na
ausncia de testosterona, o RA fica inativo e associa-se a
protenas que so liberadas com a presena do hormnio,
permitindo ao receptor sofrer fosforilao e, consequentemente, alteraes conformacionais necessrias para sua
translocao. Por sua vez, o complexo receptor-ligante,
no ncleo, sofre dimerizao e liga-se a sequncias especficas do DNA, chamadas elementos responsveis ao
andrognio. A subsequente transcrio do DNA requer
interao do RA com outras protenas reguladoras da
transcrio e coativadores, agentes necessrios para estabilizar o gene regulado e determinar a taxa de transcrio.
Comprovou-se esse achado com o fato de, na presena
410
Genes regulados pelos andrgenos tm como similaridade uma ou mais sequncias de ligao ao RA (ARE,
ARR, HRE) com locais de controle (Spl, CCAAT e NF1), indutores (Ets, AP-1, NF-B) e fatores de transcrio
especficos do tecido. Assim, a expresso de genes regulados pelos andrgenos envolve interaes coordenadas da
protena do receptor e de outros fatores de transcrio.
No contexto do cncer de prstata, o gene regulado pelo
andrgeno mais estudado o promotor do antgeno
prosttico especfico (PSA). Diversas vias, que incluem
AP-1 e AMPc, tambm podem potencializar e induzir a
expresso desse antgeno. Em grande parte dos tumores,
inicialmente sua produo andrgeno-dependente e
sofre grande declnio aps castrao qumica ou cirrgica.
Entretanto, na ausncia do andrgeno, o tumor invariavelmente progride para uma doena castrao-resistente e
um sinal precoce a elevao do PSA que, eventualmente,
pode atingir nveis mais altos do que aqueles encontrados
antes do tratamento.
Biologia Molecular
em Uro-oncologia
CNCER DE PNIS
A etiologia do cncer de pnis, apesar de pouco
conhecida, considerada como multifatorial (Figura
3). Sabe-se que falta de higiene e fimose so fatores importantes envolvidos em sua carcinognese. Investiga-se
a relao do cncer de pnis com doenas sexualmente
transmissveis, entre elas, infeco pelo papiloma vrus
humano (HPV) a mais conhecida e a mais estudada.
411
Urologia fundamental
Figura 3 Patognese molecular do cncer de pnis.
Diversos estudos mostraram o DNA do HPV, principalmene subtipos 16 e 18, em amostras de pacientes
submetidos a penectomia. O mecanismo pelo qual o HPV
promoveria a oncognese parece ser mediado por dois
genes virais, E6 e E7, que se ligam e inativam produtos
de genes supressores de tumores, como p53 e pRb (gene
do retinoblastoma), ambos responsveis pelo controle
negativo da proliferao celular.
Em neoplasias positivas e negativas para HPV,
diversos eventos moleculares foram evidenciados (Tabela 1). Em ambos os casos, a via mais alterada a do
p14ARF/MDM2/p53 e/ou do p16INK4a/ciclina D/Rb.
Sugerem-se que esses eventos sejam marcadores tardios
de carcinognese peniana, incluindo invaso, metstase
e angiognese.
Genes supressores
tumorais
Oncogenes
Categoria
412
Protooncogene
Categoria
Protooncogene
Ligao ao
GTP
c-ras
Superfcie
celular
caderina E
Ativadores
da transcrio
myc
N-myc
L-myc
Ncleo
p53
p21
p16
Reguladores
do ciclo
celular
ciclina D
CDK4
Inibidores
da apoptose
BAX
bcl-2
CNCER DE RIM
Etiologia do carcinoma de clulas renais (CCR)
desconhecida, mas estudos observaram casos em que
exposio a agentes qumicos (nitrosaminas e cdmio),
vrus (LTV) e tabaco poderiam estar envolvidos.
Fatores hereditrios certamente explicam alguns
casos de adenocarcinoma renal. Na sndrome de von
Hippel-Lindau ocorre perda do gene supressor do tumor
(gene VHL), localizado no brao curto do cromossomo
3 (3p25). Em 40% desses casos de perda do gene VHL
surge o carcinoma de clulas claras (CCC), que em geral
mltiplo e bilateral (Tabela 2 e Figura 4). Perda do
Biologia Molecular
em Uro-oncologia
Tipo
histolgico
Clulas claras
Papilar
Cromfobo
Medular
Incidncia
Achados
70 a 80%
Mutao p53
Expresso do c-erbB1
Deleo do
cromossomo 3p
Perda do gene VHL
10 a 15%
Trissomia do
cromossomo 7 e 17
Perda do cromossomo Y
Ativao do protooncogene MET
4 a 5%
Monossomia dos
cromossomos
1, 2, 6, 10, 13, 17
Mutao do p53
0,4 a 2,6%
Perda do cromossomo Y
Alterao dos
cromossomos 6p8p, 13q,
21q
Monossomia dos
cromossomos 18 e 21
Expresso do c-erbB1
mutaes no protoncogene MET, localizado no cromossomo 7q, que codifica uma protena transmembrana (c-MET) que interage com fatores de crescimento.
Tumores papilares tipo 2 tm relao com mutaes
no gene fumarato hidratase, provocando ativao do
HIF. Mutao ou perda do gene supressor de tumor
localizado no brao curto do cromossomo 17 induz a
sndrome de Birt-Rogg-Dube, caracterizada por fibrofoliculomas cutneos, leiomiomas uterinos, cistos pulmonares e pneumotrax espontneo, alm de tumores
renais, muitas vezes mltiplos e bilaterais.
Outra via que parece estar desregulada na gnese do
CCR a do mTOR, que tem papel crtico na progresso
celular da fase G1 fase S por meio de estmulo de sntese
proteica por fosforilao de reguladores translacionais,
como a quinase S6.
CNCER DE BEXIGA
Diversos genes e diversas alteraes genticas foram
relacionados ao desenvolvimento e progresso do cncer
de clula transicionais (CCT), como mutaes nos genes
HRAS, FGFR3, MDM2 e outros.
Genes relacionados s protenas controladoras da fase
G1 (p16, p14ARF, p53 e ciclina D) tambm esto alterados
no cncer de bexiga. Alm disso, diversas regies com
expresso de genes supressores de tumores e com reas de
deleo foram identificadas por meio de anlise por perda
de heterozigosidade e de hibridizao genmica. Uma potencial via de desenvolvimento do cncer de bexiga e a perda
do controle da fase G1 so mutaes, e por inativaes de
genes controladores desse fenmeno. Duas vias, da p53 e
da protena relacionado ao retinoblastoma (pRb), esto
relacionadas a esse processo, regulando a leso ao DNA e
o controle da sinalizao mitognica.
Outra via importante relacionada a da INK4A/ARF,
com suas duas protenas, p16 e p14ARF. Numa via, a p16
inibe a atividade da ciclina dependente de quinase (CDK),
que age fosforilando a pRB. Essa fosforilao provoca
transcrio do fator E2F1, que leva transcrio de genes
necessrios para progresso fase S. Na segunda via, a
p14ARF causa super-regulao nos nveis da p53, que induz
parada do ciclo celular na fase G1 ou ainda apoptose por
meio da p21/WAF, inibidor da CDK. Estabilizao da p53
via p14ARF est relacionada MDM2, uma protena que
promove degradao da mesma via ubiquitinao.
413
RNA
cido ribonucleico
DNA
cido desoxirribonucleico
RA
EGF
Receptor andrognico
Fator de crescimento epidrmico
IGF
KGF
PSA
AP-1
Ativador da protena 1
AMPc
Her-2
AKT
MAPK
PI-3K
Fosfoinositide 3-quinase
GSK3-
Bcl2
HPV
Rb
CADM
CCR
LTV
Vrus da laringotraquete
VHL
von Hippel-Lindau
CCC
HIF
VEGF
mTOR
CCT
FGFR
CDK
LEITURA RECOMENDADA
1. Di Lorenzo G, Autorino R, De Laurentiis M, Cindolo
L,DArmiento M,Bianco AR, et al. HER-2/neu receptor in
prostate cncer development and progression to androgen
independence. Tumori. 2004;90:163-70.
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Urologia
Fundamental
Captulo
48
Medicina Baseada
em Evidncias
Otvio Clark
Luciana Clark
Urologia fundamental
Introduo: Em busca do
inalcanvel
Nosso processo de deciso
A pergunta que mais aflige todos os mdicos : Essa
conduta trar mais benefcios que malefcios para meu
paciente?. O tempo todo o mdico toma decises que
podem ser cruciais evoluo de seu paciente. Essas decises deveriam sempre ter como base a cincia mdica,
frequentemente no o que ocorre.
No af de responder suas dvidas, muitas vezes o
profissional utiliza informaes coletadas de terceiros,
como a opinio de algum especialista famoso. Procura
ainda fontes inadequadas, como artigo de reviso escrito
por algum de uma grande instituio, um livro ou
algumas vezes o material promocional do fabricante de
um produto mdico. Todas essas fontes, como veremos
adiante, so opinativas e com enorme potencial de vis.
Na medicina, existe uma longa lista de intervenes que
nunca se mostraram efetivas e que, no entanto, foram adotadas como rotina na prtica clnica. O contrrio tambm
verdadeiro: intervenes comprovadamente benficas
que no foram adotadas e permanecem no esquecimento.
A seguir, descrevemos dois casos clssicos.
Desde 1973, o conhecimento cientfico acumulado
por meio de estudos clnicos randomizados, j permitia saber com segurana que a estreptoquinase salvava
vidas de pacientes com infarto agudo do miocrdio.
Entretanto, somente na dcada de 1990, quase 20
anos depois, esse tratamento passou a ser utilizado no
cotidiano mdico.
O contrrio aconteceu com dopamina para tratamento de choque. Estudos comprovam que no
h diferenas na sobrevida ou na evoluo entre usar
placebo ou dopamina nessa situao clnica, essa ainda
largamente utilizada.
Outro estudo avaliou se havia correlao entre as
recomendaes dos grandes especialistas na rea de
cardiologia, expressa na forma de artigos de reviso, de
captulos de livro e de conferncias, com as evidncias
cientficas disponveis. Infelizmente, verificou-se que
essa correlao no existia. Em alguns casos, os especialistas recomendavam que se utilizassem intervenes
que no funcionavam ou eram prejudiciais; em outros,
deixavam de recomendar intervenes que realmente
funcionavam.
416
Urologia fundamental
O que necessrio
para se praticar MBE?
MBE requer do mdico novas habilidades, muitas
das quais no foram ensinadas na faculdade e outras que
realmente precisam ser desenvolvidas. Sua prtica requer:
Definio clara de quem o paciente e qual
a situao clnica envolvida. Essa a habilidade de
construir a pergunta clnica adequada, que veremos
adiante.
Conduo de uma busca eficiente na literatura, utilizando as bases de dados informatizadas, como Medline.
Para isso, preciso algum grau de familiaridade com a
informtica e com o uso da internet.
Conhecimentos bsicos de metodologia cientfica
para determinar, em cada estudo clnico, quais so os
melhores desenhos metodolgicos, as principais fontes
de tendenciosidades e quais critrios utilizar para avaliao crtica da qualidade da publicao. Aqui, entram
as habilidades que normalmente teramos adquirido
durante as aulas de epidemiologia e de bioestatstica,
disciplinas pouco apreciadas durante a graduao.
Compreenso da validade interna e externa de um estudo cientfico e capacidade de aplic-lo a um paciente ou
a um sistema de sade. Novamente, precisaremos recorrer
aos conhecimentos de epidemiologia e de estatstica.
Qual a vantagem
de se praticar a MBE?
J existe comprovao cientfica de que pacientes tratados de acordo com protocolos baseados em evidncias,
tm melhor evoluo que aqueles tratados com base em
protocolos baseados em consenso.
para respond-la. Tcnicas relativamente simples e repetio frequente do processo, tornam essa etapa mais
efetiva para encontro de artigos adequados.
Uma vez encontrada a informao, necessrio
avali-la criticamente para determinar sua validade, sua
importncia e sua aplicabilidade a um paciente individual ou ao cenrio clnico.
O preceito fundamental da MBE que existe uma
hierarquia da qualidade de informaes, que funo
da metodologia usada no estudo.
Na Figura 1, mostramos uma classificao simplificada de evidncias para estudos de tratamento, chamados
de nveis de evidncias. Uma classificao completa e
mais complexa pode ser obtida no Centre for EvidenceBased Medicine, de Oxford.
Figura 1 Nveis de evidncias.
Urologia fundamental
Exerccio: Elabore perguntas clnicas de acordo com o mtodo PICO. Veja o exemplo:
P
Paciente ou problema
Interveno
Comparao
Outcomes (desfechos)
LEITURA RECOMENDADA
1. Guyatt G, Rennie D. Users Guide to the Medical Literature - a Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 1 ed.
Chicago-IL: AMA Press; 2002.
2. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC.
A comparison of results of meta-analyses of randomized
control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268(2):240-8.
3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt.
BMJ. 1996;312(7023):71-2.
4. Haynes RB, Sackett DL, Gray JM, Cook DJ, Guyatt GH.
Transferring evidence from research into practice: 1. The
role of clinical care research evidence in clinical decisions.
ACP J Club. 1996;125(3):A14-6.
5. Guyatt GH, Haynes B, Jaeschke RZ. EBM: Principles of
Applying Users Guides to Patient Care 2000 [cited 2008
420
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