You are on page 1of 92

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN
Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:
1
Obat Utama
2
Obat Tambahan

Definisi Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tin
Nasional untuk obat Program Rujuk Balik
Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta
Contoh: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT

A. OBAT UTAMA
No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS
Anti Diabetes OraL
1

Akarbose
1
2

2

Glibenklamid
1
2

2

Gliklazid
1
2
3

3

Glimepirid

No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
1
2
3
4

4

Glipizid
1
2

No.
5

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Glikuidon

1
6

Metformin
1
2

Anti Diabetes Parenteral
1

Human insulin* :
a)
b)
1

2

3

2

Analog insulin* :
1

2

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan 3 .No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI Anti Hipertensi 1 Amlodipin 1 2 2 Atenolol 1 2 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 1 4 Diltiazem 1 2 3 5 Doksazosin 1 2 6 Hidroklorotiazid 1 7 Imidapril 1 2 .No.

No. 8 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. 1 2 .

9 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. 1 14 Nifedipin 1 2 3 15 Perindoprilarginin .No. 1 2 10 Kaptopril 1 2 3 11 Klonidin 1 12 Lisinopril 1 2 3 13 Metildopa Selektif untuk wanita hamil.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan 1 16 Propranolol 1 17 Ramipril 1 2 3 .No.

1 2 19 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.No. 1 2 20 Verapamil 1 2 OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG Anti Angina Atenolol 1 1 Diltiazem HCl 2 1 3 Gliseril trinitrat 1 2 3 4 Isosorbid dinitrat 1 . 18 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

4 No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan 2 Anti Aritmia Amiodaron 1 1 Digoksin 2 1 .

ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). Pasien yang menderita recent myocardial infarction. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI). 1 Obat untuk Gagal Jantung Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensa 1 1 . Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Propranolol 1 3 2 Verapamil 4 Untuk aritmia supraventrikuler 1 Anti Agregasi Platelet Asam asetilsalisilat (asetosal) 1 1 2 2 Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan 2 Digoksin 2 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia 1 Furosemid 3 1 .1 No.

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Kaptopril 1 4 2 3 Karvediol 5 Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 1 Spironolakton 6 1 Ramipril 7 1 2 OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA Anti Asma Aminofilin 1 1 2 2 Budesonid 1 2 3 Budesonid-formoterol ( .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan 1 2 .No.

4 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Deksametason 1 5 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1 2 6 Ipratropium bromida 1 7 Metilprednisolon 1 2 8 Salbutamol 1 2 3 4 5 6 9 Teofilin 1 2 3 10 Terbutalin 1 11 Kombinasi: .No.

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Salmeterol 25 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 12 kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 .

Tidak untuk jangka panjang 1 2 Tiotropium Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 1 2 OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY 1 Fenitoin Na 1 2 2 Fenobarbital 1 2 .No. 13 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 Antitusif 1 Kodein 1 2 3 Espektoran 1 N-asetil sistein 1 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) 1 Ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.

3 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Karbamazepin 1 2 4 Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1 2 3 4 5 .No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Imunosupresan 1 Hidroksi klorokuin Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 1 2 2 Klorokuin phosphat Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 1 2 Kortikosteroid 1 Metilprednisolon 1 2 2 Prednison 1 Analgesik Non Narkotik 1 Asam mefenamat 1 2 2 Ibuprofen 1 2 3 4 3 Natrium diklofenak 1 .No.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan 2 Viatamin dan Mineral 1 Kalsium karbonat 1 2 Kolekalsiferol (vitamin D3) 1 2 .No.

1 2 3 4 Trifluoperazin 1 OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE 1 2 Asam asetilsalisilat (asetosal) 1 2 Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan .No. b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction. OBAT TAMBAHAN No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA Antipsikosis 1 Haloperidol 1 2 3 2 Klorpromazin 1 3 Risperidon a. 1 B. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).

No. 1 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Piridoksin (vitamin B6) 1 2 2 Sianokobalamin (vitamin B12) 1 3 Tiamin (vitamin B1) 1 .No.

4 Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Asam asetilsalisilat (asetosal) 1 2 5 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a) b) c) 1 2 .No.

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN epan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari: Obat Utama Obat Tambahan si Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan da nal untuk obat Program Rujuk Balik si obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi h: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT AT UTAMA Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS iabetes OraL Akarbose tab 50 mg tab 100 mg Glibenklamid tab 2.5 mg tab 5 mg Gliklazid tab MR 30 mg tab SR 60 mg tab 80 mg Glimepirid .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan tab 1 mg tab 2 mg tab 3 mg tab 4 mg Glipizid tab 5 mg tab 10 mg .

penfill cartridge ) Analog insulin* : rapid acting inj 100 UI/mL (kemasan vial. Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin. cartridge disposible . penfill cartridge ) Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. mix insulin inj 100 UI/mL (kemasan vial. short acting inj 100 UI/mL (kemasan vial. cartridge disposible . long acting . cartridge disposible . cartridge disposible .Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Glikuidon Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat. penfill cartridge ) Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. penfill cartridge ) Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. tab 30 mg Metformin tab 500 mg tab 850 mg iabetes Parenteral Human insulin* : Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. intermediate acting inj 100 UI/mL (kemasan vial.

cartridge disposible . penfill cartridge ) Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. penfill cartridge ) . mix insulin inj 100 UI/mL (kemasan vial.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan inj 100 UI/mL (kemasan vial. cartridge disposible .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI ipertensi Amlodipin tab 5 mg tab 10 mg Atenolol tab 50 mg tab 100 mg Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi tab 5 mg Diltiazem tab 30 mg kaps SR 100 mg kaps SR 200 mg Doksazosin tab 1 mg tab 2 mg Hidroklorotiazid tab 25 mg Imidapril tab 5 mg tab 10 mg .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab 150 mg tab 300 mg .

tab SR 20 mg tab SR 30 mg Perindoprilarginin . tab 8 mg tab 16 mg Kaptopril tab 12.5 mg tab 25 mg tab 50 mg Klonidin tab 0.15 mg Lisinopril tab 5 mg tab 10 mg tab 20 mg Metildopa Selektif untuk wanita hamil.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab sal 250 mg Nifedipin kaps 10 mg Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.

5 mg tab 5 mg tab 10 mg .Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan tab 5 mg Propranolol tab 10 mg Ramipril tab 2.

5 mg kap SR 2.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab 40 mg tab 80 mg Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. tab 80 mg tab 160 mg Verapamil tab 80 mg tab 240 mg UNTUK PENYAKIT JANTUNG ngina Atenolol tab 50 mg Diltiazem HCl tab 30 mg Gliseril trinitrat tab sublingual 0.5 mg kap SR 5 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg .

25 mg .Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan tab 10 mg ritmia Amiodaron tab 200 mg Digoksin tab 0.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI). Pasien yang menderita recent myocardial infarction. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). tab 75 mg untuk Gagal Jantung Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi tab 2.5 mg . Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Propranolol tab 10 mg Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid tab 40 mg Verapamil Untuk aritmia supraventrikuler tab 80 mg gregasi Platelet Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tab 100 mg Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan tab 5 mg Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia tab 0.25 mg Furosemid tab 40 mg .

25 mg Spironolakton tab 25 mg Ramipril tab 5 mg tab 10 mg UNTUK PENYAKIT ASMA sma Aminofilin tab 150 mg tab scored 200 mg Budesonid serbuk ih100 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut ih 200 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut Budesonid-formoterol (fixed combination) .Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Kaptopril tab scored 12.5 mg tab scored 25 mg tab 50 mg Karvediol Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik kaps 6.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan inh 80/4.5 mcg a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia> 6 tahun b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri .5 mcg Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia > 6 tahun Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri inh 160/4.

5 mg Kombinasi: .1% Ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Deksametason tab 0. SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis) Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg + rotahaler Teofilin tab 100 mg tab 150 mg tab SR 300 mg Terbutalin tab 2.5 mg Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut aerosol ih 100 mcg/puff Cairan inh 0. Tidak untuk jangka panjang inh 20mcg/puff Metilprednisolon tab 4 mg tab 16 mg Salbutamol tab 2 mg tab 4 mg lar ih 0.5 % sir 2 mg/5 mL aerosol 100 mcg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK.

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Salmeterol 25 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut inh 50 mcg/puff kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut inh 100 mcg/puff .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut inh 250 mcg/puff sif Kodein tab 10 mg tab 15 mg tab 20 mg toran N-asetil sistein kaps 200 mg UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) Ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang inh 20 mcg/puff Tiotropium Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller kaps 18 mcg + handihaller kaps 18 mcg. refill UNTUK PENYAKIT EPILEPSY Fenitoin Na kaps 50 mg kaps 100 mg Fenobarbital tab 30 mg tab 100 mg .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Karbamazepin tab 200 mg sir 100 mg/5 mL Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) tab sal 250 mg tab sal 500 mg tab SR 250 mg tab SR 500 mg sir 250 mg/5 mL .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS osupresan Hidroksi klorokuin Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus tab 200 mg tab 400 mg Klorokuin phosphat Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus tab 150 mg tab 250 mg osteroid Metilprednisolon tab 4 mg tab 8 mg Prednison tab 5 mg esik Non Narkotik Asam mefenamat kaps 250 mg kaps 500 mg Ibuprofen tab 200 mg tab 400 mg sir 100 mg/5 mL sir 200 mg/5 mL Natrium diklofenak tab 25 mg .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan tab 50 mg min dan Mineral Kalsium karbonat tab 500 mg Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0.5 mcg .25 mcg kaps lunak 0.

5 mg tab 5 mg Klorpromazin tab 100 mg Risperidon Monoterapi schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat tab 1 mg tab 2 mg tab 3 mg Trifluoperazin tab 5 mg UNTUK PENYAKIT STROKE Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tab 100 mg Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. tab 75 mg AT TAMBAHAN Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan . Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).5 mg tab 1.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA sikosis Haloperidol tab 0. Pasien yang menderita recent myocardial infarction. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tab 25 mg Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg .

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Asam asetilsalisilat (asetosal)
tab 80 mg
tab 100 mg
Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.
kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
tab sal 10 mg
tab sal 20 mg

ngkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium

atau mengurangi efek samping akibat obat utama.

Peresepan Maksimal

90 tab/bulan
60 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan

Peresepan Maksimal
60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan

Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis Insulin hingga 20 IU/hari. Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis Insulin hingga 20 IU/hari. Dalam kondisi tertentu.Peresepan Maksimal 90 tab/bulan 60 tab/bulan Dalam kondisi tertentu. .

Dalam kondisi tertentu. . Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat Peresepan Maksimal melakukan penyesuaian dosis Insulin hingga 20 IU/hari.

Peresepan Maksimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 60 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan 90 tab/bulan 90 tab/bulan 90 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 90 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 60 tab/bulan 90 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 90 tab/bulan 60 tab/bulan 30 tab/bulan 60 tab/bulan 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 90 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 90 tab/bulan 30 tab/bulan .

Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun 30 tab/bulan .Peresepan Maksimal 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 30-60 tab/bulan 30-60 tab/bulan Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.

Peresepan Maksimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 30 kaps / bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan Asma persisten berat : 2 tbg/bulan Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan Asma persisten berat : 2 tbg/bulan .

Peresepan Maksimal Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bulan persisten berat : 3 tbg/bulan Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOK berat : 3 tbg/bulan Asma .

Peresepan Maksimal 1 tbg / 1 bulan 1 tbg/bulan Asma persisten ringan-sedang. SOPT : 1 tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bulan 1 x sebulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 1 tbg/bulan 2 tbg/bulan .

Peresepan Maksimal 1 tbg/bulan 1 tbg/bulan 1 x setahun 30 tab/bulan 90 kaps/ bulan .

Peresepan Maksimal 90 tab/ bulan 60 tab/bulan 60 tab/bulan 5 btl/bulan 5 btl/bulan .

Peresepan Maksimal 1 btl/kasus 1 btl/kasus .

/ bulan .Peresepan Maksimal 90 tab.

Peresepan Maksimal 90 tab / bulan 90 tab / bulan 90 tab / bulan 90 tab / bulan 60 tab/bulan 60 tab/bulan 60 tab/bulan 60 tab/bulan 30-60 tab/bulan 30-60 tab/bulan Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun Peresepan Maksimal .

Peresepan Maksimal Peresepan Maksimal 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan .

Peresepan Maksimal 30 .60 tab/bulan 30 tab/bulan 30 tab/bulan .60 tab/bulan 30 .