You are on page 1of 12

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH
BAB I
PRESENTASI KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. SL
: Perempuan
: 23 Tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: kadipaten kulon KPI/34 RT 015/004 kraton YK
: 658932
: 4 Mei 2015 , pukul 14.30 WIB
: 4 Mei 2015 , pukul 14.45 WIB

Dokter yang merawat

: dr. Tri Sudaryono, Sp.B

Dokter Muda : Deasy Echa Sagita

Tanggal 5 Mei 2015 (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
: benjoan di langit-langit mulut
Keluhan Tambahan
: sakit untuk menelan dan mengunyah, sakit tenggorokan, nafsu makan
berkurang
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh terdapat benjolan di langit-langit mulut. Benjolan pertama kali diketahui
2 minggu yang lalu. Awalnya pasien merasa tenggorokannya sakit untuk menelan, kemudian
kakak kandung pasien berinisiatif melihat tenggorokan pasien, tenggrokan didapatkan meradang
dan ditemukan benjolan di langit-langit mulut pasien. Terdapat bercak putih didalam mulut.
Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berbahan pengawet seperti mie instan, sosis dll.
Pasien juga mengaku sering menggunakan penyedap rasa pada makanan seperti royco. Pasien
tidak merokok dan tidak minum-minuman alkohol. Pasien menggosok gigi sehari 2x saat mandi.
Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi. Tidak demam, tidak berdarah dan tidak nyeri.
2. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
alergi disagkal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga yang Diturunkan
Tidak terdapat riwayat serupa di keluarga.
1

kuning (-). Pasien menggosok gigi sehari 2x saat mandi. Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi. ibu rumah tangga. Tidak demam.5 . Overweight: 25-29. biru (-) : sesak nafas (-). SL Umur : 23 Tahun Ruang Kelas : Bugenvile : III A. tak tampak lemas. Kesadaran : CM. nyeri tulang (-). pilek (-). Ringkasan Anamnesis Seorang wanita berusia 23 tahun. isi dan tegangan : teraba kuat dan teratur : 20 x/menit : 36. STATUS GENERALISATA KU : Pasien sadar. kejang (-). pucat (-).5-24. mengi (-) : sulit untuk menelan. sosis dll. Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Pencernaan Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum : penurunan kesadaran (-). Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berbahan pengawet seperti mie instan. tidak berdarah dan tidak nyeri. berdebar-debar (-). Pasien tidak demam. nyeri otot (-). GCS 15 (E5 V4 M6) Kesan Gizi : BMI : 18.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH 4. hitam (-) 5. pusing (-). Diagnosa kerja : Tumor Palatum PEMERIKSAAN JASMANI Nama : Ny. muntah (+). demam (-) : nyeri dada (-).9) Tanda utama Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/70 mmHg : 67 x/menit. Pasien juga mengaku sering menggunakan penyedap rasa pada makanan seperti royco. terpasang infus di tangan kiri.67 kg/m2 (Normal: 18. Terdapat bercak putih didalam mulut. posisi berbaring. diare (-). BAB (-) LD (-) : BAK (+) normal : gerakan bebas (+). datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan pada langit-langit mulut dan baru diketahui sejak 2 minggu yang lalu. Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman alkohol. : gatal (-).3 ° C Antropometri Berat badan : 49 kg Tinggi badan : 162 cm 2 . mual (+). batuk (-). Pasien mengeluh sulit menelan makanan dan sakit tenggorokan.

tidak ada kelainan Ekstremitas TUNGKAI Kanan Kiri Gerakan Bebas Bebas LENGAN Kanan Kiri Bebas Bebas 3 . bising jantung (-) suara napas : vesikuler (+/+) suara napas tambahan : ronki (-/-). napas cuping hidung (-) Telinga : discharge (-). Mata : edema palpebra -/-. nyeri tekan (-). wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding dada sejajar dinding perut. bercak putih di dalam mulut. bibir sianosis (-). massa tumor (-). isokor Mulut : massa(+) di langit-langit mulut. nyeri tekan tragus (-) Leher : pembesaran tiroid (-). benjolan (-). pupil bulat. mukosa bibir basah. sikatrik (-) : peristaltik (+) normal : 12 kali/menit : timpani pada seluruh kuadran abdomen : supel. JVP tidak meningkat. konjungtiva anemis -/-. batas jantung normal. rhinorrea (-). pembesaran limfonodi (-). hepar dan lien tidak teraba Genitourinaria : Perempuan. sklera ikterik -/-. eksoftalmus -/-. kesan pembesaran jantung (-) S1-S2 reguler. vokal fremitus hemithorak kanan = hemithorak kiri sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Jantung Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis tidak teraba dan tidak kuat angkat redup. reflek cahaya +/+.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH PEMERIKSAAN FISIK Kepala : mesocephal. Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Paru simetris kanan dan kiri. serumen (-). faring hiperemis (+) Hidung : deviasi septum (-). rambut warna hitam sebagian putih dan distribusi merata. sikatrik (-/-) ketinggalan gerak (-). retraksi (-/-).

tampak bercak putih di dalam mulut Palpasi : Nyeri tekan (-). berbentuk bulat lonjong. diameter ± 0. Fisiologis Turgor Udem Tremor halus jari-jari tangan Normal Eutrofi (+) Baik (-) Normal Eutrofi (+) Baik (-) Normal Eutrofi (+) Baik (-) (-) Normal Eutrofi (+) Baik (-) (-) B. nyeri lepas (-). perabaan benjolan teraba keras. STATUS LOKALISATA Regio : palatum Inspeksi : Tampak benjolan pada langit-langit mulut.5-1 cm 4 .FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH Tonus Trofi Ref.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH 5 .

Pemeriksaan darah rutin (tanggal : 4 Mei 2015) PARAMETER HASIL Hematology Automatic Leukosit 7.0-18.54 Hemoglobin 12.4 MCH 26.6 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.4 12.3 MCV 84.2-5.9 Trombosit 275 Differential Telling Mikroskopis Basofil 0 Eosinofil 0 Netrofil staf 0 Netrofil segment 64 Limfosit 34 Monosit 2 Penunjang Waktu perdarahan 2’25” 8’10” Waktu penjendalan Patobiokimiawi Glukosa sewaktu 88 NILAI NORMAL UNIT 4. Pemeriksaan Patoimunologis tanggal 4 Mei 2015 PARAMETER HbsAg HASIL Negatif (-) METODE Imunochromatography 6 .9 MCHC 31.9 Eritrosit 4.1 Hematokrit 38.6-10.0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 % % % % % % Slide Aglutinasi <6 <12 Menit Menit 85-140 mg/dl 2.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH C.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH D. DIAGNOSA KERJA : Tumor Palatum E. PENATALAKSANAAN : Operatif : insisi F. PROGNOSIS : Dubia ad bonam 7 .

Setengah dari semua kanker palatum durum adalah karsinoma sel skuamosa (SCCs) seperti terlihat pada gambar dibawah ini. Tumor palatu adalah suatu pertumbuhan jaringan abnormal yang terjadi pada daerah palatum. ANATOMI Palatum memisahkan rongga mulut dari rongga hidung dan sinus maksila. dan palatum molle. palatum mole merupakan bagian dari orofaring. Arteri descendig palatine dari arteri maksilaris internal memberikan pasokan darah. Hubungan antara 2 permukaan mukosa palatum durum dan palatum mole adalah jaringan ikat.pembuluh darah. Foramen ini menyediakan jalur bagi tumor untuk menyebar. Jaringan tersebut dapat tumbuh pada daerah palatum durum. PENDAHULUAN Neoplasma atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Anatomi palatum dibagi menjadi dua yaitu palatum durum ( bagian dari rongga mulut) dan palatum mole (bagian dari orofaring). Kanker palatum mole menyumbang sekitar 2% keganasan kepala dan mukosa leher.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH BAB II DASAR TEORI 1. serat otot. aponeurosis. Gambar. Mukosa palatum mulut tersusun dari epitel skuamos pseudostratified. Anatomi palatum 8 . Kanker palatum mole menyumbang sekitar 2% dari keganasan kepala dan mukosa leher. Secara anatomis. Setengah dari kanker palatum durum adalah karsinoma sel skuamosa (SCCs). termasuk kanker kelenjar ludah. pembuluh limfatik dan kelenjar ludah minor. Neurovaskularisasi palatum berasal dari foramen palatina. Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (maligna) atau jinak (benigna). sarkoma dan melanoma. Saraf sensorik dan secretomotor dari cabang ( V – II ) rahang atas dari saraf trigeminal. yang terletak di sebelah medial gigi molar ketiga. Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor palatum. Nonsquamous sel kanker. 2.

atau celah orbita bagian bawah. trigonum retromolar. 3. Refleks kornea yang menghilang menrupakan indikasi dari perluasan tumor ke dasar tengkorak melalui foramen rotundum. palatum mole berfungsi untuk memisahkan orofaring dari nasofaring selama menelan dan berbicara. foramen ovale. Faktor-faktor lain.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH Secara fungsional. Perluasan ke foramen sphenopalatina dapat mengakibatkan hypostasis palatal. Mixed tumor 8940/3 7 Pleomorphic carc 8941/3 8 Melanoma maligna 8720/3 9 Lymphoma maligna 9590/3-9711/3 9 . namun. Trismus. Perluasan ke arah posterior melibatkan palatum mole. Pada lesi yang luas sampai ke nasofaring. palatum durum.carc 8200/3 4 Ameloblastic carc 9270/3 5 Adenolymphoma 8561/3 6 Mal. tidak ditemukan bukti yang meyakinkan. alveolar inferior atau superior.M 1 Squamous cell carcinoma 5070/3 2 Adecarcinoma 8140/3 3 Adenoid cyst. Tipe histologi NO TIPE HISTOLOGI ICD. dan pangkal lidah. namun hubungannya dengn kanker palatum durum tidka jelas. ETIOLOGI Hubungan yang kuat teradpat antara konsumsi tembakau dan alkohol dengan SCC dari rongga mulut dan palatum mole. PATOFISIOLOGI Anamnesis dan pemeriksaan fisik membantu untuk menilai sejauh mana perluasan tumor. maloklusi. dan obat kumur. 4. Perluasan SCC palatum durum terjadi pada sampai dengan 70% dari lesi. Untuk mencegah regurgitasi nasofaring dan mencegah udara keluar ke dalam hidung saat berbicara. Keterlibatan kelenjar getah bening menjadi perhatian khusus dalam SCC. dan rasa sakit adalah gejala invasi otot pterygoideus. kebersihan mulut yag buruk. otitis media umum terjadi. Hampir setengah dari pasien datang dengan perluasan tumor termsuk oropharynk. Amesthesia pada ginggiva mungkin menunjukan invasi perineural. Keterlibatan mandibularis dari nervus trigeminus dapat bermanifestasi sebagai hypesthesia sepanjang mandibula atau pengecilan otot-otot temporalis atau masseter. speeti gigi palsu yang tidak sesuai. yang terlibat dalam SCC rongga mulut merupakan salah satu etiologi. dengan insufisiensi velopharyngeal dan hypernasal. Perluasan tumor pada dasar hidung terjadi secara langsung melalui palatum mulut. Hypesthesia palatum menunjukkan keterlibatan saraf trigeminal di foramen sphenopalatina atau perpanjangan fosa pterygopalatine. KLASIFIKASI TUMOR PALATUM A. iritasi mekanis. Ini merupakan indikasi keterlibatan fosa infratemporal.

malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas rongga mulut ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi. Bila gambaran patologis menunjukan suatu rabdomiosarkoma. Pada semua T3 dan T4. laringektomi. Jika terdapat metastasis pada kelenjar getah bening leher. Tumor yang besar masih dapat ditangani dengan pembedahan namun harus disusul dengan radioterapi.T2) dapat diterapi dengan radioterapi atau pembedahan dengan hasil yang sama. Defek yang terjadi harus ditutup dengan flap transposisi. Keadaan ini sangat mempengaruhi kualitas hidup penderita karena adanya gangguan bicara menetap dan trakeostomi.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH Sebagian besar kanker rongga mulut berasal dari mukoa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skuamosa dengna diferensiasi baik. Pada beberapa keadaan dianjurkan untuk melakukan glosektomi total. Derajat Diferensiasi GRADE KETERANGAN G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi jelek G4 Tanpa diferensiasi = anaplastik 5. diseksi leher harus dilakuakn. kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. jelek atau anaplastik. pembedahan memberi hasil yang lebi baik. Tumor palatum durum dengan mudah dapat melibatkan tulang rahang atas.T4). Tiga terapi yang tersedia ( mode terapi) adalah operasi. Untuk tumor besar (T3. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang. sedangkan tumor yang lebih besar diterapi dengan kemoradiasi dan bila gagal dilakukan pembedahan. fibrosarkoma. khususnya ukuran. diseksi leher harus dilakukan. terapi radiasi dan kemoterapi. Sebagian besar tumor memerlukan dua mode terapi dan dalam tumor yang sangat ganas bahkan tiga mode terapi. kecuali terdeteksi dini. pilar tonsil. Tumor T1 dan T2 dapat ditangani engan pembedahan atau radioterapi. dna dengan demikian bisa sangt sulit untuk mengobati). dan reseksi sebagian mandibula seklaigus. 10 . Stadium awal tumor tonsil. Tumor pangkal lidah stadium awal (T1. lokasi. dna penyebaran tumor. B. Tumor palatum mole dapat dengan mudah menyebar ke jaringan yang berdekatan dan sampai ke dasar tengkorak ( daerah yang memiliki banyak saraf dan pembuluh darah. PENATALAKSANAAN Pilihan pengobatan untuk kanker tergantung pada tumor palatum. palatum mole dapat diterapi dengan radioterapi atau pembedahan.

Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman alkohol. 25 Juni 2015 Diperiksa dan disahkan oleh. Pasien juga mengaku sering menggunakan penyedap rasa pada makanan seperti royco. Operasi dapat dilakukan dengan metode insisi.5 – 1 cm. dr. sosis dll. tidak berdebar-debar. Pasien tidak demam.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH BAB III PEMBAHASAN Berdasarkan anamnesis didapatkan data-data bahwa pasien dengan keluhan benjolan pada langit-langit mulut dan baru diketahui sejak 2 minggu yang lalu. Terdapat bercak putih didalam mulut. Pasien menggosok gigi sehari 2x saat mandi. Penatalaksanaan kasus tumor palatum pada pasien ini yang paling tepat adalah dengan terapi operatif. B 11 . karena pasien ini sudah mengalami gangguan dalam menelan. Tidak demam. tidak berdarah dan tidak nyeri. BAK baik lancar. Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi. Pasien mengeluh sulit menelan makanan dan sakit tenggorokan. Tri Sudaryono. sehingga memenuhi kriteria indikasi operatif. Sp.Pemeriksaan fisik menunjukkan benjolan pada region palatum berukuran θ 0. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berbahan pengawet seperti mie instan. berwarna jernih dan BAB lancar tidak ada keluhan. tidak berkeringat banyak. Yogyakarta.

2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. R. A. Grace. 12 . 2011. Borley. Guyton. Japaries W. Sjamsuhidrajat. Wim De Jong. Fisiologi Kedokteran.. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. 3.FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH DAFTAR PUSTAKA 1. 2007. 4. Buku Ajar Onkologi Klinis. P. Desen. 2011. Hall.. EGC: Jakarta. . Erlangga Medical Series: Jakarta. EGC: Jakarta 2. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. N. R. W.