SINDROAME

CORONARIENE
ACUTE

Definitie
- Sindromul coronarian acut este manifestarea clinica a
fazei acute a bolii coronariene ischemice

Clasificare
1. Sindroame coronariene acute
fara supradenivelare de segment ST:
- Angina instabila
- Infarct miocardic acut
2. Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST

Fiziopatologie

1. aterotromboza cu obstructie din lumen

2. spasm cu obstructie din lumen
3. placa de aterom
4. obstructie prin restenoza dupa angioplastie
5. inflamatie arteriala cu tromboza

6. cresterea nevoilor de O2 : tahicardie, febra,

tireotoxicoza, anemie

Angina instabila
(AI)
Clasificarea Braunwald:
Severitatea:
Clasa I: Angina de novo sau angina de efort
agravata
Clasa II: Angina de repaus, nu in ultimele 48
ore
Clasa III: Angina de repaus in ultimele 48 ore

Angina instabila
(AI)

Clasificarea Braunwald:

Circumstantele de aparitie:
A. Angina secundara- de cauza
extracarddiaca (tahicardie, febra,
tireotoxicoza, anemie)
B. Angina primara fara cauze
extracardiace
C. Angina postinfact- in primele 2
saptamani post infarct miocardic

Angina instabila
(AI)

Clasificarea Braunwald:

Intensitatea tratamentului: sub care apare

angina
1. Fara tratament de angina stabila
2. Cu tratament de angina stabila

3. Cu tratament maximal antiischemic

Angina instabila
(AI)

Clasificarea Braunwald:
Exemplu:

Angina instabila clasa III B

Angina de repaus, aparuta in ultimele 48 ore,

sub tratament de angina stabila
Angina instabila clasa I A 1
Angina secundara (ex fibrilatia atriala), fara
tratament de angina stabila

Manifestari clinice
DURERE

Durata > 20 min (10 min)

Localizare:
Retrosternala
Precordiala
Interscapulara
In umeri, in brate
Epigastrica
Torace anterior drept
Mandibula

Manifestari clinice
Alte manifestari:
Transpiratii
Anxietate
Paloare
Tahicardie
Zgomot 3 sau 4 prezent

Electrocardiograma normala

Electrocardiograma normala

ECG normala

ECG SCA fara ST

ST subdenivelat

ECG normala

ECG SCA fara ST

T negativ

- ECG:

Angina instabila
(AI)

- subdenivelare ST > 1mm asociaza

obstructie semnificativa in 85% cazuri
SCA risc inalt
- supradenivelare ST > 1mm
- angina Printzmetal - SCA risc inalt
- T negativ - SCA risc mic

Angina instabila
(AI)

Teste biologice:

- CK-MB normal

- troponina T, I - normal
- Proteina C reactiva de inalta
sensibilitate (hs CRP) poate creste

Angina Prinzmetal

(angina
vasospastica)

Atacuri de ischemie: repetate, severe, prelungite

cauzate de spasm pe artere subepicardice

- cazuri au obstructie fixa 50-70%

-angina in repaus
-diagnostic: coronarografie si spasm confirmat
coronarografic prin hiperventilatie,
acethylcolina)
- complicatii: IMA, aritmii severe, MS

Infarct miocardic acut fara supradenvelare ST

(NSTEMI)
Clinic:
- similar cu angina instabila
Ecg:

- subdenivelare ST >1mm in cel putin 2

derivatii
- tulburari de ritm si conducere

Teste biologice:
- CK-MB creste in < 15% cazuri
determinare cost ineficienta
- troponina T, I cresc constant

- hs CRP poate creste

- fibrinogen poate creste
- IL6 , mieloperoxidaza pot creste

Ecocardiografia
Scintigrafie de perfuzie miocardica

- informatii diagnostice
- hipokinezie, akinezie, diskinezie
- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS

- informatii prognostice
- zone multiple hipokinezie, akinezie,
diskinezie
- FE% scazuta

Rezonata magnetica cu gadolinium

Valoare in diagnosticul imagistic al IM

Captare tardiva subendocardica
STEMI sau NSTEMI
IM mic

Evaluarea riscului in angina

instabila
Indicatori de risc crescut:
ischemie recurenta
durere retrosternala recurenta
modificari in dinamica de segment ST pe ECG (,
tranzitorie)
angina post IMA
Diabet zaharat
markeri pozitivi: CK-MB, TnT sau TnI, BNP sau
NT-pro BNP
Instabilitate hemodinamica
Aritmii majore (fibrilatie, tahicardie ventriculara)

Obiectivele tratamentului
Stabilizarea leziunii acute coronariene
Tratamentul ischemiei reziduale
Preventia secundara pe termen lung

Masuri generale de tratament

Internare
1. repaus, sedare
2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor
asociati : HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare

- continua ECG
- teste enzimatice

Tratament antiagregant plachetar:

aspirina 325mg/zi
clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi
75mg/zi,

se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass

antagonisti receptori IIb/IIIa iv
la pacientii cu indicatie de reperfuzie
interventionala

Tratament specific
Tratament anticoagulant

5 +/- 2 zile

Heparina nefractionata sub APTT 2-2,5 x

valoarea normala,

sau
Heparina cu greutate moleculara mica

Enoxaparina
- 1mg/kg la 12 ore
Inhibitor selectiv de factor Xa
Fondaparina 2,5 mg/zi

Tratament specific
Betablocante
Bisoprolol 2,5-20 mg/zi
Metoprolol succinat 25- 200 mg/zi
Nebivolol, Betaxolol ICC, HTA
Antagonisti de calciu:
Diltiazem 90-360 mg/zi

Verapamil 120-240 mg/zi

Tratament specific
Inhibitori de enzima de
conversie
Cresc supravietuirea
Reduc remodelarea de VS
Intarzie evolutia spre insuficienta
cardiaca
- Ramipril 2,5-20 mg
- Perindopril 2,5-10 mg
- Enalapril 2,5-40 mg

Tratament specific
Nitrati:
- nitroglicerina pev 5-10 g/min pana la disparitia
durerii anginoase

- nitrati retard: isosorbid dinitrat, mononitrat 20-180

mg/zi
nu cresc supravietuirea, cresc calitastea vietii, se

administreaza numai pe perioada de durere anginoasa

Strategie de investigatie si terapie

risc inalt
admis UC

risc intermediar

risc mic

admis pentru
monitorizare la pat

pacient extern

stabilizare medicala
( heparina, aspirina, nitroglicerina,
betablocante, Ca blocante daca e cazul
blocanti IIbIIIa (risc inalt)
Strategie
invaziva precoce

conservatoare precoce
Ischemie recurenta

coronarografie
PTCA, CABG
functie de date

Teste de efort,
imagistica

Strategie
risc inalt

fara risc inalt

continua terapie medicala

Infarctul miocardic acut cu

supradenivelare ST (STEMI)
Manifestari clinice
DURERE
Durata > 20 min (10 min)
Localizare:
Retrosternala
Precordiala
Interscapulara
In umeri, in brate
Epigastrica
Torace anterior drept
Mandibula

Examen fizic
-

Transpiratii
Anxietate
Paloare
Tahicardie/bradicardie
Initial HTA(raspuns adrenergic la durere), ulterior
nomo-/hipotensiunesoc cardiogen
Febra 4-8 ore 4-5 zile
Tahipnee/bradipnee soc cardiogen
Zgomot 3 sau 4 prezent
Suflu sistolic mitral insuficienta mitrala
parasternal ruptura sept

Tesutul muscular striat cardiac normal

Infarctul Miocardic

Infarct miocardic acut

Tesut de infarct miocardic 3-5 zile

Enzime de citoliza miocardica

Creatinkinaza
Forme electroforetice:
CK-MM,
CK-MB
( la 4-8h de la debutul infarctului),
CK-BB.

Indexul relativ
(raportul CK-MB/CK total)->5% (infarct
miocardic)

Enzime de citoliza miocardica

Mioglobina
-indicator al reperfuziei miocardice, se
elibereaza in ser dupa aprox. 1-3h
-Nivelul seric se coreleaza cu suprafata
infarctului.
Troponine: I si T
la 3h de la debutul durerii.
TnT- marker prognostic mai bun decat
TnI(Studiul GUSTO-II)
dg. microinfarctelor

Enzime de citoliza miocardica

Mieloperoxidaza
Enzima eliberata din
leucocitele activate, ce
genereaza O2 reactiv.
Marker al inflamatiei
miocardice si detectarii
evenimentelor coronariene
la pacientii cu durere
toracica.

Infarct miocardic acut aspect ECG

Unda Q de necroza
Supradenivelare de segment
ST leziune subepicardica
Unda T negativa ischemie
subepicardica

ECG normala

ECG normala

IMA anteroseptal

ECG normala

IMA anterior intins

ECG normala

IMA inferior

ECG normala

IMA inferopostero-lateral

ECG normala

IM inferior vechi

Ecocardiografia 2D
Scintigrafie de perfuzie miocardica

- informatii diagnostice
- hipokinezie, akinezie, diskinezie
- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS

- informatii prognostice
- zone multiple hipokinezie, akinezie,
diskinezie
- FE%

Ecocardiografia Doppler

Regurgitare mitrala,
Regurgitare tricuspidiana
Ruptura sept interventricular
Ruptura perete liber ventricular
Pericardita epistenocardica

Complicatiile IMA
-

Insuficienta ventriculara stg

Soc cardiogen
Ruptura de perete liber
Anevrism, Pseudoanevrism de VS, VD
Ruptura de sept interventricular
Insuficienta mitrala/tricuspidiana acuta prin
ruptura de muschi papilar/ cordaje
- Tulburari de ritm si conducere

Tulburari de ritm si
conducere
Extrasistole ventriculare

Tulburari de ritm si
conducere

Extrasistole ventriculare

Tulburari de ritm si
conducere
Ritm idioventricular accelerat

Tulburari de ritm si
conducere
Tahicardie ventriculara

Tulburari de ritm si
conducere
Fibrilatie ventriculara

Tulburari de ritm si
conducere
Bradicardie sinusala

Tulburari de ritm si
conducere
Bloc atrioventricular grad I

Tulburari de ritm si
Bloc atrioventricularconducere
grad II Mobitz I (cu perioade
Wenckebach)

Tulburari de ritm si
conducere
Bloc atrioventricular grad II Mobitz II

Tulburari de ritm si
conducere
Bloc atrioventricular grad III

Tratamentul IMA cu
supradenivelare de
segment ST

Obiectivele tratamentului:
Stabilizarea leziunii acute coronariene
Tratamentul ischemiei reziduale
Preventia secundara pe termen lung

Masuri generale de tratament

Internare
1. repaus, sedare
2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor
asociati : HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare

- continua ECG
- teste enzimatice

Tratamentul IMA cu
supradenivelare de
segment ST

Terapie de reperfuzie interventionala

- Durere < 12 ore cu ST sau BRS nou aparut
- In primele 90 min de la debut durere
- La pacientii in soc cardiogen
- Dupa esecul trombolizei la pacientii cu IMA intins reperfuzie interventionala de salvare

Terapie de reperfuzie chirurgicala

Tratamentul IMA cu
supradenivelare de
segment ST

Tratament trombolitic

- Streptokinase 1,5 mil unitati/30-60 min

- Alteplase 15 mg iv bolus + 50 mg/30 min + 35
mg/60 min
- Reteplase 10 U bolus+ 10 U bolus la 30 min
interval
- Tenecteplase doza unica iv
30 mg< 60 kg
35 mg 60-70 kg
40 mg 70-80 kg
45 mg 80-90 kg
50 mg > 90 kg

Tratament antiagregant plachetar:

aspirina 325mg/zi
clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi
75mg/zi,

se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass

antagonisti receptori IIb/IIIa iv
la pacientii cu indicatie de reperfuzie
interventionala

Tratament anticoagulant

5 +/- 2 zile
Heparina nefractionata sub APTT 2-2,5 x
valoarea normala,

sau
Heparina cu greutate moleculara mica

Enoxaparina 1mg/kg la 12 ore

Inhibitor -selectiv de factor Xa
Fondaparina 2,5 mg/zi

Betablocante
Bisoprolol 2,5-20 mg/zi
Metoprolol succinat 25- 200 mg/zi
Nebivolol, Betaxolol ICC, HTA

Antagonisti de calciu:
Diltiazem 90-360 mg/zi
Verapamil 120-240 mg/zi

Inhibitori de enzima de
conversie
Cresc supravietuirea
Reduc remodelarea de VS
Intarzie evolutia spre insuficienta
cardiaca
- Ramipril 2,5-20 mg
- Perindopril 2,5-10 mg
- Enalapril 2,5-40 mg

Nitrati:
- nitroglicerina pev 5-10 g/min pana la disparitia
durerii anginoase
- nitrati retard: isosorbid dinitrat, mononitrat 20-180
mg/zi

- nu cresc supravietuirea,
- cresc calitatea vietii,
- nu se administreaza in absenta durerii anginoase !

Profilaxie secundara

Modificarea stilului de viata:

- renuntarea la fumat,
- antrenament fizic, nu sedentarism
- dieta mediteraneeana
- suplimentare cu 1g omega 3 acizi grasi
polinesaturati

Control glicemic optim la pacientii diabetici

Profilaxie secundara
Controlul tensiunii arteriale
Valori tinta recomandate in tratamentul
HTA
TA < 140/90 mm Hg la toi pacienii hipertensivi exceptie
TA < 130/80 mm Hg - diabetici
- risc nalt i foarte nalt
- condiii clinice asociate
accident vascular cerebral,
infarct miocardic,
disfuncie renal,
proteinurie
reducerea riscului CV pe termen lung
tratamentul HTA naintea afectrii de organ

Profilaxie secundara
Controlul lipidic
LDL c < 100 mg/dl
HDL c >40 mg/dl, non HDL-c <130mg/dl
colesterol < 175 mg/dl
trigliceride < 150 mg/dl
Statine:
+ stabilizare/ reducere volum placa ATS la doze mari
- atorvastatin 10- 80 mg/zi
- simvastatin 20-80 mg/zi
- rosuvastatin 10-20 mg/zi
Fibrati reducere nivel seric trigliceride
- fenofibrat 160 mg/zi