KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa

: Julian Leonard Sumampouw

NIM

: 11.2014.024

Tanda Tangan :

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Benyamin Tambunan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Sulawesi, 31-12-1961

Suku bangsa

: Sulawesi

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SD

Alamat

: Jl. Kali Baru no.43

Tanggal masuk RS

: 08-05-2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamneis dan Alloanamnesis Tanggal: 9-5-2015 Jam: 15.00 WIB
Keluhan Utama:
BAB hitam sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 2 hari SMRS. Pasien mengatakan BAB
berwarna hitam seperti aspal dengan konsistensi kental,lengket, sebanyak sehari sekali. Tidak
ada darah segar dan lendir saat BAB. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, nyeri dirasakan terus
menerus. Pasien juga mengaku merasa mual. Pasien menyangkal adanya muntah. Pasien

mengaku buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang
mengkonsumsi serat.
Sejak satu hari SMRS pasien keluhan yang dirasakan sama, dan nyeri perut ulu hati
dirasa semakin berat sehingga keluarga memutuskan untuk ke RSUD Koja keesokan harinya
untuk mendapatkan penanganan lanjut.
Pasien juga mengaku sudah lama kurang lebih 8 tahun mengkonsumsi obat meloxicam
yang di dapat dari dokter spesialis saraf untuk keluhan nyeri di pinggang. Pasien memiliki
riwayat hipertensi, namun pasien sering berobat secara teratur. Riwayat kencing manis dan
riwayat penyakit hati disangkal oleh pasien.
Penyakit Dahulu (Tahun)
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/saluran kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-)Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influensa

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(+) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh darah

(-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-)Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

(-) Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur

Jenis

Kakek

(tahun)
-

Kelamin
Laki-laki

Nenek

Ayah

87

Hubungan

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Meninggal

Perempuan

Meninggal

Laki-laki

Meninggal

Ibu

80

Perempuan

Meninggal

Saudara 1

Laki-laki

Sehat

Saudara 2
Saudara 3

Perempuan
Laki-laki

Sehat
Sehat

Anak 1

30

Laki-laki

Sehat

Anak 2

27

Perempuan

Sehat

Anak 3

24

Laki-laki

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
v
v
-

Tidak
-

Hubungan

Ayah
Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya ( + ), bila tidak ( - )
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

( -) Sianosis

( -) Lain-lai
Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

( -) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(+) Tinja berwarna ter (Hitam)

(+) Nyeri perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria

(-) Kencing nanah

( -) Stranguria

(-) Kolik

( -) Poliuria

(-) Oliguria

( -) Polakiuria

(-) Anuria

( -) Hematuria

(-) Retensi urin

( -) Kencing batu

(-) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Haid
( -) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur

(-) Nyeri

(-) Gejala Klimakterium

( -) Gangguan Haid

(-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

( -) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / hiper esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

(-) Tato

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: - Kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: - Kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 65 Kg

( Bila pasin tidak tahu dengan pasti )

Tetap

: (-)

Turun

: (+)

Naik

: (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah Bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis

(+) BCG

(+) Polio

(+) Tetanus

(+) Campak

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali sehari

Jumlah / Hari

:1-1/2 piring

Variasi / Hari

: Variasi

Nafsu makan

: menurun

Kesulitan

:-

(+) DPT

Pendidikan
(+) SD

(-) SLTP

(-) Universits

(-) SLTA

(-) Kursus

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

:-

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 166 cm

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Berat badan

: 65 kg

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Suhu

: 36,5 oC

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 24 x/menit, torako - abdominal

Keadaan gizi

: cukup

Sianosis

: tidak ditemukan

Udema umum

: ttidak ditemukan

Cara berjalan

: normal

Mobilitas (Aktif / Pasif)

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.

Alam perasaan

: biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.

Proses pikir

: wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

:-

Jaringan parut

:-

Pigmentasi

:-

Pertumbuhan rambut : merata

Pembuluh darah

:-

Suhu raba

: hangat

Lembab / kering

: lembab

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: normal

Ikterik

:-

Lapisan lemak

: merata

Edema

:-

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tenang

Simetri muka

: simetris

Rambut

: merata, hitam

Pembuluh darah temporal

: teraba

Exophthalmus

:-

Enopthalmus

:-

Kelopak

: normal

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: Anemis

Visus

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan mata

: normal

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio konjungae

Nystagmus

:-

Mata

:-

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran : utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: +/+

Perdarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: kering, tidak pucat

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan

Bau pernapasan: tidak khas

Gigi geligi

: utuh, karies -

Trismus

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir : Normal

Lidah

: tidak tampak kotor

: Tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H2O
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi Trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simeris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah

: Spider nevi (-)

Buah dada

: Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan
Inspeksi
Palpasi

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis.

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis.

Kiri

Tidak ada benjolan

Taktil fremitus simetris
Nyeri tekan (-)

Kanan

Tidak ada benjolan

Taktil fremitus simetris
Nyeri tekan (-)

Perkusi
Auskultasi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Kanan

Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri.

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midclavicula kiri

Perkusi

: Batas atas

: sela iga III garis parasternal kiri.

Batas kiri

: sela iga VI 1 cm garis medial linea midclavicula kiri.

Batas kanan : sela iga IV garis parasternal kanan.

Auskultasi

: BJ I dan II reguler, murmur (-) , gallop ()

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi.

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi.

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi.

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi.

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi.

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi.

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi.

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi.

Perut
Inspeksi
Palpasi

: datar, simetris, sikatriks -, benjolan -.

Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati

: tidak teraba teraba

Limpa

: tidak teraba teraba

Ginjal

: ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

:-

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+)

Refleks dinding perut

: (+)

Colok dubur (atas indikasi)

Tonus spingter ani normal, mukosa licin, tidak terdapat benjolan, sarung tangan tidak ada darah.
Alat kelamin (atas indikasi)
Laki-laki
Penis

Perempuan
: (-)

Genitalia eksterna

: (-)

Skrotum

: (-)

Testis

: (-)

Fluor albus/darah

: (-)

Anggota gerak
Lengan
Kanan

Kiri

Tonus :

Normotonus

Normotonus

Massa :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan:

Aktif

Aktif

Kekuatan:

+5

+5

Edema :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain:

Ptekie (-)

Ptekie (-)

Otot

Tungkai dan kaki

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot (tonus dan massa):

Normotonus

Normotonus

Sendi

Eutrofi

Eutrofi

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

+
Tidak dilakukan
+
-

+
Tidak dilakukan
+
-

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Labaroratorium tanggal 8-5-2015
HEMATOLOGI
Hb

8,8 g/dL

Leukosit

7,01/L

Hematokrit

25,6%

Trombosit

211.000/ L

KIMIA KLINIK
Gas Darah + Elektrolit
ELEKTROLIT
Natrium (Na)

: 127 mEq/L

Kalium (K)

: 3.74 mEq/L

Klorida (Cl)

: 100 mEq/L

Glukosa Sewaktu POCT

: 163 mg/dL

Ureum

: 17 mg/dL

Kreatinin

: 0,75 mg/dL

D. RINGKASAN
Seorang pria berusia 53 tahun datang dengan buang air besar berwarna hitam, disertai
nyeri perut ulu hati sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku selama hampir 8 tahun mengkonsumsi
obat meloxicam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, pada palpasi perut
terdapat nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan tonus spingter
ani normal, mukosa licin, tidak terdapat benjolan, sarung tangan tidak ada darah. Pada
pemerikasaan laboratorium didapatkan Hb: 8,8 g/dL, Ht: 25,6%.

E. MASALAH
1. Melena ec suspect Gastropati OAINS
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Melena ec suspect Gastropati OAINS
Melena merupakan buang air besar hitam seperti aspal yang berasal dari saluran cerna atas.
Penyebab tersering pecahnya varises esophagus, diikuti gastritis erosive, tukak peptic, dan
sebab lainnya.
Dipikirkan Melena ec suspect Gastropati OAINS. Dimana penyebab dari gastropati yang
terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung. Berdasarkan
pengakuan pasien adanya riwayat pengunaan obat meloxicam selama 8 tahun. Namun selain
itu dapat dipikirkan kemungkinan-kemungkinan lain antara lain melena ec gastritis erosive ec
helicobacter pillory, melena ec hipertensi portal ec sirosis hati, melena ec rupture vena
esophagus, melena ec tukak peptic, melena ec keganasan.
Dipikirkan kemungkinan lain melena ec gastritis erossiva ec helicobacter pillory, untuk
mendukung diagnosis ini dapat dilakukan pemeriksaan urea breath test untuk mendeteksi
kuman H. pillory.
Dipikirkan kemungkinan melena ec hipertensi portal ec sirosis hati, diagnosis ini dapat
disingkirkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada pasien ini gejala-gejala sirosis hati
tidak ditemukan, namun dapat dikaji ulang dengan pemeriksaan penunjang USG dan
pemeriksaan serologi seperti HbsAg dan anti-HCV untuk melihat adakah infeksi sebelumnya
yang menyebabkan terjadinya sirosis hati.
Dipikirkan kemungkinan melena ec keganasan, diagnosis ini dapat disingkirkan dengan
endoskopi dan biopsy jaringan jika pada endoskopi didapatkan massa.
Rencana Diagnostik:
-

USG Abdomen

Endoskopi dan Biopsi

Urea Breath Test

HbsAg

Anti HCV

Rencana pengobatan:
-

ivfd NaCl 0,9% 12ttm

PRC 300cc/hari, target hb > 10
omeprazole 2x 20mg i.v
sucralfat 4x 15cc
asam traneksamat 3x1 amp.
Diet DL 1 cair 6x 150-200cc

Rencana Edukasi:
-

Tirah baring

makan secara teratur dan tidak terlambat makan

hindari makanan asam, pedas, berbumbu tajam.

hindari kopi, tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum jamu-jamuan.

memberikan informasi tentang penyebab dari keluhan utama pasien.

G. PROGNOSIS

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam